LE DEMENZE

Le DEMENZE rappresentano un insieme di patologie (Malattia di Alzheimer, Demenza Vascolare, Demenza frontotemporale, Demenza a Corpi di Lewy) caratterizzate da lento e graduale deterioramento delle capacità cognitive (memoria, attenzione, linguaggio, pensiero), riduzione dell’autonomia funzionale con scadimento delle qualità di vita, disturbi comportamentali, con necessità, nelle fasi più avanzate, di assistenza quotidiana continua.

• Prevalenza del 5% in soggetti > 64aa

• La prevalenza raddoppia approssimativamente ogni 5 aa di età, almeno tra i 65 e gli 85aa

• La prevalenza specifica per classi di età è intorno all’1% nei sogg di età compresa tra i 65 e i 69aa, e arriva al 40% nel gruppo di età tra gli 85 e gli 89aa

• In Italia la demenza interessa il 5.3% degli uomini ultrasessantacinquenni ed il 7.2% delle donne > 65aa.

STUDIO ILSA (ITALIAN LONGITUDINAL STUDY OF AGING)

INCIDENZA:

• 1% TASSO MEDIO ANNUALE NEGLI UOMINI CON ETA’>

65 ANNI

• 1,3% TASSO MEDIO ANNUALE NELLE DONNE CON ETA’>

65 ANNI

• 3% TASSO MEDIO ANNUALE NEI SOGG > 85aa

NELLE DONNE AUMENTA L’INCIDENZA DI MALATTIA DI ALZHEIMER

NEGLI UOMINI AUMENTA L’INCIDENZA DI DEMENZA VASCOLARE

96.000 NUOVI CASI DI DEMENZA IN ITALIA OGNI ANNO

EPIDEMIOLOGIA

• PREVALENZA DI DEMENZA:

• 5% della popolazione >65 aa

• 30-50% popolazione >85 aa

• F>M (2:1): ↑ incidenza nelle

• donne dopo la menopausa

CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE

Cause di demenza secondaria nell’anziano

• PATOLOGIE INTRACRANICHE • -idrocefalo normoteso • -tumori cerebrali • -ematoma subdurale

• PATOLOGIE ENDOCRINE • -ipo/ipertiroidismo • -ipo/iperparatiroidismo • -ipo/ipercorticosurrenalismo

• PATOLOGIE INFETTIVE • -neurolue • -encefalopatie prioniche • -encefaliti virali • -ascessi cerebrali

Cause di demenza secondaria nell’anziano

• STATI CARENZIALI • -ipovitaminosi B12 • -deficit di acido folico • -deficit di niacina

• CAUSE TOSSICHE • -alcoolismo • -farmaci • -intossicazioni da metalli pesanti (mercurio, arsenico, tallio)

• DISTURBI METABOLICI

Farmaci che possono causare disturbi cognitivi nell’anziano

• Antibiotici beta-lattamici (a dose molto alte, in corso di insuff renale) • Antidepressivi triciclici • Antiepilettici • Antistaminici H1 e H2 • Antiparkinsoniani • Antipsicotici • Benzodiazepine • Betabloccanti (non comune) • Calcioantagonisti • Corticosteroidi (segnalati per dosaggi di prednisone 60-100 mg/die) • Digossina (segnalati casi singoli) • FANS (particolarmente con indometacina) • Fluorochinoloni • Anticolinesterasici • SSRI • Oppiodi

IDROCEFALO NORMOTESO

TRIADE CLINICA:

1. Disturbi della

marcia

2. Declino cognitivo

3. Incontinenza

urinaria

EMATOMA SUBDURALE CRONICO

Alterazioni della MEMORIA

• Iniziale compromissione della memoria episodica con difficoltà ad apprendere e mantenere nuove informazioni

• Nella fase intermedia compaiono deficit della memoria remota ed autobiografica e della memoria semantica (conoscenze comuni, significato delle parole)

• Tardivi sono i deficit della memoria procedurale

Alterazione dell’ATTENZIONE

• Iniziale difficoltà nell’attenzione divisa tra più compiti, poi in quella sostenuta; in seguito il paziente appare sempre meno attento all’ambiente fino al totale estraneamento

Alterazione dell’ASTRAZIONE

• I deficit si manifestano con ridotta capacità di sintesi, difficoltà a cogliere il significato di espressioni astratte (per es proverbi) o di somiglianze e differenze tra concetti; in seguito compare l’autocoscienza del proprio stato di malattia e anche della propria persona

Alterazioni del LINGUAGGIO

• Inizialmente si riscontra occasionale difficoltà nel ritrovare le parole (anomie), il discorso si fa meno articolato e la fluenza spontanea diminuisce

• Nella fase intermedia il linguaggio diventa ripetitivo, con un progressivo deterioramento semantico e lessicale e presenza di parafasie semantiche e poi fonemiche

• Nella fase terminale l’eloquio diventa incoerente, appaiono ecolalia e palilalia; il pz non è più in grado di comprendere il linguaggio sia scritto che parlato

Alterazione della PRASSIA

• Precocemente si riscontrano difficoltà nell’abbigliamento, nelle attività domestiche più complesse, nella guida dell’automobile

• In seguito compare difficoltà nell’utilizzare oggetti di uso comune

• Frequente è anche l’aprassia costruttiva che determina incapacità a copiare figure geometriche

Alterazioni della GNOSIA

• Nelle fasi iniziale si riscontrano difficoltà a riconoscere oggetti e situazioni

• In seguito il pz non riconosce i volti di persone familiari (prosopoagnosia), parti del proprio corpo (somatoagnosia), la propria immagine riflessa nello specchio

DEMENZA DI ALZHEIMER

DEMENZA DI ALZHEIMER 5050--60% delle demenze60% delle demenze

98% MALATTIA 98% MALATTIA SPORADICASPORADICA Il 2% Il 2% èè di tipo di tipo familiare (FAD)familiare (FAD)

a trasmissione autosomica dominante con penetranza a trasmissione autosomica dominante con penetranza completa.completa.

I pricipali tipi di FAD sono causati da mutazioni su:I pricipali tipi di FAD sono causati da mutazioni su:

Cromosoma 1: gene PSCromosoma 1: gene PS--2: 2:

FAD tardivo (etFAD tardivo (etàà media 65media 65--90 anni), evoluzione lenta90 anni), evoluzione lenta

Cromosoma 14: gene PSCromosoma 14: gene PS--1: 1:

FAD precoce (etFAD precoce (etàà media 35media 35--56 anni), evoluzione rapida56 anni), evoluzione rapida

Cromosoma 21: gene APP (precursore Cromosoma 21: gene APP (precursore betabeta--amiloideamiloide))

• MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI): compromissione della memoria con risparmio delle altre funzioni cognitive, tale da non interferire con le attività quotidiane.

• Il 15% dei pz con MCI progredisce ad Alzheimer Disease entro 1 anno

• Il 70% entro 4-5 anni

FATTORI DI RISCHIO PER AD SPORADICO:

ACCERTATI PROBABILI

Età avanzata

Familiarità per demenze

S.di Down

Ridotto livello di scolarità

Iperomocisteinemia

Allele ApoE4 Mutaz. del gene dell’α2-macroglobulina

Traumi cranici contusivi

Ipotiroidismo

Sesso femminile

Ipertensione

Diabete

Ipercolesterolemia

Depressione ad esordio tardivo • FATTORI PROTETTIVI: • uso di antiossidanti (vit E, vit A, ecc) • uso di estroprogestinici dopo la menopausa • Allele ApoE2 • Agenti anti-infiammatori

Meccanismo di formazione delle placche

Cascata amiloidogenica

Proteina precursore dell’amiloide

Beta amiloide

Meccanismo di formazione della neurofibrille

• Recentemente è stato dimostrato che la presenza delle neurofibrille è necessaria perché si esplichi la neurotossicità della βamiloide

Quadri patologici della malattia di Alzheimer

• Atrofia cerebrale • Placche neuritiche extracellulari con un nucleo centrale

di amiloide • Ammassi neurofibrillari intracellulari formati dal

deposito della proteina tau • Perdita neuronale e sinaptica specialmente nei neuroni

colinergici, in modo particolare nei neuroni della base e nell’ippocampo

• Angiopatia amiloide • Reagenti di fase acuta e reazione infiammatoria

localizzata

Several Different Pathogenic Events May Contribute to Synaptic Dysfunction in Alzheimer’s Disease

Different A assembly forms may mediate diverse cytotoxic effects, including decreased synaptic efficacy, distortion of axonal pathways, shrinkage

of dendritic arbors, activation of microglia, free radical release, and inflammatory changes. The cartoon depicts the distortion of axonal trajectories

observed within amyloid plaques and the periplaque activation of astrocytes, resulting in the release of various cytokines (Ck), and microglia,

resulting in the generation of superoxide radicals (O2.). Disruption of synaptic efficacy by diffusible, low-n oligomers of A is depicted as a decrease

in normal transmission at synapses (green cloud) due to the presence of A dimers and trimers in the cleft that can contact synaptic plasma

membranes. All A species are shown in red, with amyloid plaques shown as an interwoven mass of fibrils and soluble A dimers and trimers depicted

as stacked W-shaped structures (suggesting their sheet-rich structure).

IPOTESI EZIOPATOGENETICHE

• predisposizione genetica

• teoria colinergica

• teoria metabolica

• teoria tossica

PREDISPOSIZIONE GENETICA

• Mutazioni dei geni coinvolti nella formazione delle placche sono causa delle FAD:

• APP (cr 21): prot trasmembrana, precursore della β-Amiloide • PRESENILINA 1 (cr 14) e PRESENILINA 2 (cr 1): regolano la gamma-secretasi

aumentando la produzione di Aβ-42, isoforma che tende maggiormente ad aggregarsi.

• Nelle forme sporadiche si parla di suscettibilità genetica conferita dal corredo allelico dei geni per:

• ApoE(cr 19) e ApoE-Receptor (cr 6): l’ApoE4 lega con >affinità la β-Amiloide rendendola più insolubile; l’ApoE2 stabilizza i microtubuli

• α2-macroglobulina (cr 12): lega la β-Amiloide favorendone la rimozione

APOLIPOPROTEINA E (APOE)

•proteina di trasporto e metabolismo cellulare

•unica tra le lipoproteine a sintesi cerebrale

•meccanismi di riparazione neuronale

•precipitazione e aggregazione delle placche di

beta-amiloide

APOLIPOPROTEINA E (APOE)

gene su cromosoma 19, di cui esistono 3 forme

alleliche:

•ε3 80-85% popolazione generale

•ε4 10-12% popolazione generale

•ε2 5-8% popolazione generale

•la forma allelica ε4 e’ un fattore di rischio certo per

AD

frequenza ε4 4 volte > in AD sia familiare che sporadica (40-

45%)

80% dei soggetti con AD familiare

64% dei soggetti con AD sporadica

Apolipoproteina E (APOE)

studio su 234 soggetti appartenenti a 12 famiglie con AD tardivo

(1993)

allele ε4

• aumenta rischio di AD di 2.84 per ogni allele (2 alleli ε4,

rischio 8 volte superiore)

• anticipa l’eta’ di esordio della malattia (senza ε4, 84.3; con un

allele ε4 75.5; con due alleli ε4 68.4)

• diminuisce la sopravvivenza (senza ε4, 84.9; con un allele ε4

78.8; con due alleli ε4 78.1)

TEORIA COLINERGICA

• Dati autoptici mostrano atrofia del nucleo basale del Meynert, da cui originano fibre colinergiche che si proiettano alla cx, in particolare ai lobi tempo-parietali e all’ippocampo

• In pz con AD si sono rilevati ↓Ach, Nor, DA, ↓somatostatina, CRH

TEORIA METABOLICA

• Riduzione del metabolismo energetico e del consumo di glucosio in aree chiave di AD. Corrisponde a riduzione dell’attività enzimatica di piruvato deidrogenasi e fosfofruttochinasi.

• Non si sa se è un evento primario fisiopatologico o conseguenza di malattia.

TEORIA TOSSICA

• Tox esogeni:

• Si accumulano nel cervello AD: Alluminio, Rame, Ferro, Zinco (concausa o effetto della malattia?)

• Tox endogeni:

• radicali liberi: deficit di SOD, catalasi.. in AD?

• L’accumulo di beta-amiloide provoca aumento dei radicali liberi.

Il percorso per la diagnosi e la valutazione della demenza

• Identificare la demenza: • - Storia clinica • Valutazione dello stato mentale • Esame generale e neurologico • Valutazione dello stato funzionale, della depressione, dei sintomi non

cognitivi

• Definire l’eziologia della demenza: • Esami di laboratorio (routine ematochimica, ormoni tiroidei, vitamina B12

e ac folico, VDRL) • Test Neuropsicologici • TC encefalo / RMN encefalo • Puntura Lombare (opzionale) • Neuroimaging funzionale (opzionale) • EEG (opzionale)

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

• La valutazione deve rispettare i principi della multidimensionalità, ossia valutare i seguenti domini:

• Funzioni cognitive

• Stato funzionale

• Sintomi non cognitivi e depressione

• Comorbilità somatica

• Stress del caregiver

Valutazione dello stato mentale

• Valutazione dello stato cognitivo: MMSE, test neuropsicologici

• Valutazione dei sintomi psichici e del comportamento: NeuroPsychiatric Inventory, Geriatric Depression Scale, Cornell Scale

• Valutazione dello stato funzionale: BADL (Basic Activity of Daily Living), IADL (Instrumental Activity of Daily Living)

Punteggio max 30/30

Declino cognitivo lieve:

MMSE 21-23

Declino cognitivo

moderato: 11-20

Declino cognitivo severo:

<10

L’approccio al paziente richiede:

• Definire obiettivi realistici:

• Ottimizzazione delle funzioni cognitive

• Controllo dei disturbi del comportamento

• Ottimizzazione dello stato funzionale

• Trattamento delle patologie concorrenti

• Prevenzione o trattamento delle complicanze

• Definizione dei problemi sociali, etici, legali

• Definizione degli interventi di tipo sociale ed ambientale

DIAGNOSI: RMN

• Per escludere patologie potenzialmente responsabili della demenza (es idrocefalo normoteso, ematoma subdurale)

• “soglia diagnostica” dell’atrofia

• Inizialmente l’atrofia è a carico delle strutture temporali mesiali (ippocampo, giro paraippocampale ecc)

• Successivamente atrofia diffusa

Strumenti diagnostici nell’AD:

– RM ENCEFALO: atrofia del lobo temporale mediale (perdita di volume dell’ippocampo, della corteccia entorinale, dell’amigdala)

– BIOMARKER NEL LCR: - bassi livelli di Aβ1-42 – - concentrazione di tau

totale – - concentrazione di fosfo-

tau

– PET: ridotto metabolismo del glucosio nelle regioni temporo-parietali bilaterali

La PET nella Demenza di Alzheimer

La PET fornisce informazioni di tipo fisiologico, a

differenza di TAC e RMN che invece forniscono

informazioni di tipo morfologico del distretto

anatomico esaminato.

Con l'esame PET si ottengono mappe dei processi

funzionali all'interno del corpo.

DEMENZA CON CORPI DI LEWY (DLB)

• Responsabile di circa il 20% di tutti i casi di demenza

• Seconda causa di demenza neurodegenerativa dopo l’AD •

• I CORPI DI LEWY sono inclusioni intracitoplasmatiche costituiti principalmente da fibrille di α-Synucleina, proteina implicata nella produzione delle vescicole sinaptiche.

• • Sono situate: • - in nuclei sottocorticali (Sost. Nera, Locus Coeruleus, Sost

innominata e nucleo dorsale del Vago) • - in aree limbiche (amigdala, corteccia del gingolo ed entorinale) • - negli strati profondi delle corteccia temporale e frontale.

DEMENZA CON CORPI DI LEWY (DLB)

• Quadro clinico caratterizzato da • Demenza con deficit esecutivi, attentivi e di percezione visuo-spaziale (meno

colpita è la memoria), fluttuanti nel 50-75% dei casi • Parkinsonismo 25-50% (di tipo acinetico-rigido)* • Allucinazioni visive • Andamento fluttuante

• Altamente predittivi di DLB, se presenti, sono l’ipersensibilità ai neurolettici e disordini del sonno REM

• Frequenti cadute a terra, si possono associare disturbi disautonomici •

• * Se la demenza insorge entro un anno dal parkinsonismo viene definita

DLB, altrimenti si parla di demenza associata al m. di Parkinson

DEMENZA FRONTOTEMPORALE

• Terza causa di demenza degenerativa • Responsabile del 2-9% dei casi di demenza • Esordio tra i 40-60aa • Caratterizzata da:

• Disturbi comportamentali + disturbi del linguaggio • • Precoci disturbi comportamentali (disinibizione, perdita del controllo sociale, iperoralità,

stereotipie, difficoltà di giudizio) • Alterazioni dell’affettività (apatia, disinteresse, ipocondria, somatizzazioni, depressione, ansietà) • Precoci disturbi del linguaggio (con riduzione e stereotipie)

• La memoria, in particolare la capacità di memorizzare e richiamare materiale verbale e non verbale,e le capacità visuo-spaziali sono spesso preservate nelle prime fasi di malattia

Classificazione delle demenze frontotemporali

SINDROME SINTOMI PRINCIPALI AREA CEREBRALE COLPITA

Demenza frontale Alterazioni della

personalità e del

comportamento

Orbitofrontale bilaterale

Afasia progressiva

non fluente

Linguaggio esitante, non

fluente ma comprensione

conservata

Perisilviana sinistra

Demenza

semantica

Afasia fluente con anomie,

comprensione alterata

Lobi temporali (sinistro o

bilaterale) nelle regioni

anteriore e inferolaterale

Sn 85% sp 99%

(Neary et al, 1998)

DEMENZA VASCOLARE

• è responsabile del 15-20% dei casi di demenza, e rappresenta la seconda causa di demenza

DEMENZA VASCOLARE

• Demenza prodotta da lesioni vascolari ischemiche multiple di tipo:

• - multi-infartuali (ossia multiple lesioni corticali)

• - lesioni ischemiche a carico di singole aree • strategiche per determinate funzioni

cerebrali • - multiple lesioni ischemiche più di tipo • sottocorticale (leucoaraiosi)

• CLINICA • Esordio improvviso (forme post-ICTUS) o graduale (forme vascolari

subcorticali) • Decorso a scalini • Fluttuazioni della sintomatologia • Compromissione di funzioni esecutive e attenzione, con rallentamento

psicomotorio (forse per interruzione dei circuiti fronto-subcorticali). Depressione e abulia. La memoria è più risparmiata che nell’AD

• Segni neurologici focali, precoce incontinenza

• DIAGNOSI di DEMENZA VASCOLARE • Diagnosi di demenza con test neuropsicologici: • MMSE + tests per le funzioni esecutive (EXIT25, CLOX) • Lesioni vascolari alla RMN o segni neurologici focali • Esclusione di altre cause di demenza

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DV E AD

• Per differenziare le due demenze

• si può usare il

• punteggio ischemico

• di Hachinski:

• >7Demenza vasc probabile

• <4AD probabile

• 5-6forma mista?

TERAPIA DEL DECLINO COGNITIVO

ANTICOLINESTERASICI

FARMACO DOSAGGIO SOMMINISTRAZIONI

GIORNALIERE

DONEPEZIL

(Aricept, Memac)

5-10 mg/die 1

RIVASTIGMINIA

(Exelon, Prometax)

3-12 mg/die 2

GALANTAMINA

(Reminyl)

8-24 mg/die 2

Farmaci anticolinesterasici: caratteristiche comuni

• EFFETTI POSITIVI

• Funzioni cognitive: miglioramento nel 30-50% dei sogg trattati

• Stato funzionale: rallentamento del declino

• Sintomi neuropsichiatrici: ritardo nell’insorgenza dei disturbi e miglioramento dell’apatia

• EFFETTI COLLATERALI

• gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, anoressia. Sono dose-dipendenti, evitabili attraverso lenta titolazione

• Cardiovascolari (bradicardia sintomatica, sincope) controindicati in pz con malattia del nodo del seno o altri difetti della conduzione sopraventricolare

• Rari: insonnia, peggioramento dei sintomi antidepressivi

I DISTURBI COMPORTAMENTALI -BPSD-

• Behavioral

• Psychological

• Symptoms

• Dementia

BPSD: serie eterogenea di disturbi

psichici e comportamentali che si

presentano nell’80-90% dei pazienti

con demenza, indipendentemente

dall’eziologia

(Finkel et al. 1996)

Il concetto di BPSD

Resistenza aggressiva

Aggressività fisica

Aggressività verbale

Affaccendamento

Vagabondaggio

Pedinamento, Irrequietezza, Grida

Disinibizione, Stereotipie,

Vestirsi/svestirsi

Disturbi del sonno

Allucinazioni

Deliri

Falsi riconoscimenti

Tristezza

Pianto

Disperazione

Bassa autostima

Ansia

Colpa

Ritiro

Mancanza di interessi

Demotivazione

Apatia

“Behavioral and Psychological Symptoms of

Dementia”

Depressione

Agitazione

Psicosi

Aggressività

BPSD: Prevalenza dei Sintomi nella M. di Alzheimer

• Apatia 70 % • Agitazione 60 % • Aggressività 60 % • Sintomi psicotici 30-60 % • Ansia 50 % • Sintomi depressivi 30-50 % • Irritabilità 40 % • Comport. motorio aberrante 40 % • Disinibizione 30 % • Eccitamento maniforme 5-8 %

Finkel & Burns, 2000

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• DELIRI: sono ideazioni paranoidi non criticabili, a diverso contenuto, che preoccupano il pz determinandone anche specifici e consequenziali comportamenti

• (delirio di latrocinio, di gelosia, convinzione della realtà di personaggi televisivi, ecc)

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• ALLUCINAZIONI: false percezioni prevalentemente di tipo visivo o uditivo, più raramente di tipo olfattivo o tattile. Il pz può riferire di vedere animali o persone; questi ultimi possono essere spesso familiari deceduti

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• ANSIA-AGITAZIONE: difficoltà a mantenere un atteggiamento tranquillo; il pz può avere timori di eventi futuri, presenta attività motoria continua o spesso afinalistica (aprire armadi e cassetti, indossare e togliere indumenti, ripetere incessantemente le stesse domande), compie attività inappropriate (es nascondere il cibo), cammina avanti e indietro, manifesta compulsivamente il desiderio di uscire da casa, vagabonda fuori casa.

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• IRRITABILITA’-AGGRESSIVITA’: spesso legate al senso di inadeguatezza e di capacità di dare risposte appropriate a specifiche richieste dell’ambiente. Atteggiamenti aggressivi possono essere di tipo verbale o fisico, soprattutto rivolti contro chi presta loro assistenza, mentre sono più rari i fenomeni di autolesionismo

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• DEPRESSIONE-APATIA: nelle fasi iniziali di malattia si può notare tristezza e facile tendenza al pianto, spesso dovuto a senso di inadeguatezza o di incapacità; altre volte sono sensi di colpa, mancanza di speranza per il futuro, senso di inutilità; in altri pz si nota marcata apatia con totale disinteresse per l’ambiente esterno

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• EUFORIA-DISINIBIZIONE: sono manifestazioni non frequenti della malattia, espresse da esagerata allegria, iperattività, comportamenti socialmenti inopportuni, ipersessualità

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• DISTURBI DEL SONNO: dovuti a difficoltà nell’addormentamento, a risvegli precoci o frequenti durante la notte; è comune l’inversione del ritmo sonno-veglia

DISTURBI COMPORTAMENTALI

• DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: possono essere presenti condizioni di anoressia, spesso legati anche a difficoltà alla masticazione e alla deglutizione, mentre meno frequente è la bulimia e l’iperoralità

Agitazione/Aggressività

• Intervento comportamentale

– strutturazione di attività giornaliera costante, eliminazione di fonte di stress ambientale, rassicurazione e coinvolgimento sociale del paziente, educazione e supporto dei caregivers

• Intervento farmacologico

Sundowning

• Comparsa o peggioramento dei disturbi comportamentali (agitazione, confusione, disorientamento) che spesso iniziano nel tardo pomeriggio (4 pm) e possono durare e accentuarsi nelle successive ore notturne (10 pm)

• La prevalenza è variabile

• Più frequenti nelle forme moderato-gravi di demenza

Terapia del sundowning

• Ambientale (luce, temperatura)

• Farmacologica

– Acuta:

• Trazodone

• Aloperidolo, Risperidone, Olanzapina, Quetiapina

– A lungo termine:

• Trazodone

• Risperidone, Olanzapina, Quetiapina

• Neurolettici convenzionali

POSSIBILI CAUSE DI AGITAZIONE O AGGRESSIVITA’ NEL PAZIENTE

DEMENTE • FARMACI: • sedativi/ipnotici, • ansiolitici, antistaminici,

antibiotici, antipertensivi

• PATOLOGIE MEDICHE: • infezioni delle vie urinarie,

disidratazione, malnutrizione, infezioni respiratorie, recente stroke, dolore, stipsi/stasi fecale, scompenso cardiaco congestizio, ipotensione ortostatica, BPCO, ipotiroidismo, diabete, abuso/dipendenza di sostanza o alcool, cadute recenti con fratture misconosciute

• DISTURBI PSICHIATRICI INTERCORRENTI:

• depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo di panico, disturbi psicotici accentuazione di tratti di personalità

• FATTORI AMBIENTALI: • cambiamento dell’ambiente,

cambiamento dei compagni di stanza, problemi con la famiglia o con lo staff, cambiamenti del personale, frustrazioni, eccessiva o scarsa stimolazione, maltrattamenti

Terapia NON farmacologica

Terapia farmacologica

I farmaci devono essere usati solo quando non sono serviti i mezzi non farmacologici, in particolare:

Quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio-circolatorio del paziente

Quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica

Quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri

Non esiste il farmaco ideale. Il farmaco deve essere usato al dosaggio minimo efficace e per il più breve tempo possibile

Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazione (Morris et al., 1990; Steele et al., 1990; O’Donnell et al., 1992;

Bianchetti et al., 1995

Conseguenze dei BPSD

Aumento significativo dei costi sociali (Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)

Riduzione della qualità della vita dei pazienti

e dei caregiver (Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996)

Aumento sostanziale dello stress dei caregiver (Zanetti et al., 1997)

Eccesso di disabilità e peggioramento

delle prestazioni cognitive (Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001)

• Valutazione del tipo, intensità e frequenza dei sintomi

• Ricerca e trattamento di cause organiche e fattori precipitanti

• Supporto informativo ed educazionale per il caregiver

• Trattamento non farmacologico • Trattamento farmacologico quando i sintomi

diventano particolarmente disturbanti per il paziente, il caregiver ed il nucleo familiare

BPSD: principi generali di trattamento

Finkel et al., 1996. Resiberg B, 2000

Condizioni organiche?

(febbre, costipazione, ritenzione urinaria,

dolore, fame, sete)

Fattori ambientali?

(rumori, luce troppo intensa, situazioni

infastidenti, ecc)

Problemi del caregiver?

(scarsa comoscenza della malattia,

stress, burn out)

DISTURBI PSICOTICI

FARMACI ANTIPSICOTICI

NO

NO

NO

trattamento

specifico

correzione

aiuto al caregiver

SI

SI

SI

INEFFICACE

INEFFICACE

INEFFICACE

Algoritmo per il trattamento dei disturbi psicotici nella demenza

• Classi di farmaci

• Antipsicotici

• Antidepressivi

• Benzodiazepine

• Anticonvulsivanti

BPSD: trattamento farmacologico

Convenzionali

Atipici

’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ’02

ECT

Clorpromazina

Aloperidolo

Flufenazina

Tioridazina

Loxapina

Perfenazina

Antipsicotici di

prima generazione

Antipsicotici di seconda

generazione

Clozapina

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidone

Aripiprazolo

Ultima generazione

Sviluppo del trattamento con antipsicotici

ECT = electroconvulsive therapy.

Kapur and Remington. Ann Rev Med. 2001;52:503.

Worrel et al. Am J Health Syst Pharm. 2000;57:238.

Antipsicotici Atipici

• Minore incidenza di parkinsonismo e di discinesie tardive, ipotensione ortostatica e confusione mentale

• Maggior rischio di eventi cardio e cerebrovascolari

Vantaggi rispetto ai Convenzionali

Delirium

• Stato confusionale acuto, transitorio e reversibile

• Definizione (DSM-IV) • Alterazione stato di coscienza con diminuita capacità di

concentrare, fissare e modificare l’attenzione. • Disturbo cognitivo non obbligatoriamente legato ad uno

stato demenziale. • Ad esordio acuto (ore o giorni) e fluttuante. • In base all’anamnesi, all’obiettività e ai parametri

laboratoristici è possibile identificarne le cause, come malattie internistiche, stato tossico per assunzione di [o astinenza da] una sostanza, farmaci, processi patologici cerebrali o una combinazione variabile di questi fattori.

Possibili cause di delirium

• Farmaci – Psicotropi (ansiolitici, ipnoinducenti, barbiturici, antidepressivi,

antipsicotici, litio), anticonvulsivanti, analgesici, anticolinergici (antistaminici, antispastici, antiparkinsoniani), antiaritmici, antipertensivi, antibiotici (aminoglicosidi), steroidi

• Malattie del sistema nervoso centrale – Traumi cranici, epilessia, lesioni occupanti spazio, malattia

cerebrovascolare, malattie degenerative

• Disturbi metabolici – Insufficienza renale ed epatica – Ipossia – Ipoglicemia – Disturbi dell’equilibrio acido-base – Deficit vitaminici, endocrinopatie, alterazioni idroelettrolitiche

Possibili cause di delirium

• Malattie cardiopolmonari – Infarto del miocardio, scompenso cardiaco congestizio, aritmie,

shock, insufficienza respiratoria

• Malattie ematologiche – Anemia, policitemia, diatesi emorragica

• Malattie sistemiche – Infezioni (polmonari, urinarie, cerebrali, epatiche, influenzali) – Neoplasie

• Danni fisici – Traumi gravi, ustioni, ipo/ipertermia

• Deficit sensoriali • Decorso post-chirurgico

Modello multifattoriale del delirium

• Fattori predisponenti Fattori precipitanti

• Alta vulnerabilità Evento clinico avverso

• Demenza severa Chirurgia maggiore • Malattia grave Unità di terapia intensiva • Deficit multisensoriale Farmaci psicoattivi • • Deprivazione di sonno • Buona salute Singola dose di

ipnoinducente

• Bassa vulnerabilità Nessun evento clinico avverso

Regole per una corretta gestione diagnostico-terapeutica del delirium

• Diagnosticare il delirium utilizzando i criteri del DSM IV • Il riconoscimento del delirium può essere facilitato dall’uso routinario di strumenti che valutino lo

stato mentale. La somministrazione ripetuta a distanza di tempo può facilitare il riconoscimento di un delirium incidente.

• Deve essere conosciuto lo stato cognitivo e funzionale pre-morboso (familiari, badanti) • I fattori predisponenti devono essere identificati • I fattori precipitanti devono essere trattati e prevenuti • La contenzione (fisica e farmacologica) deve essere evitata • I farmaci psicotropi devono essere utilizzati solo in presenza di potenziali rischi del paziente per sé e

per gli altri. Deve essere utilizzata un’unica molecola (preferibilmente aloperidolo) alla minima dose efficace.

• La terapia farmacologica deve essere periodicamente rivista • L’ambiente deve essere il più possibile confortevole, tranquillo e con adeguata illuminazione.

Orologi, calendari e fotografie devono essere presenti per favorire l’orientamento • Il trattamento deve essere multidisciplinare e deve essere formulato un piano di dimissione per la

cura del soggetto al proprio domicilio e per il supporto del caregiver

LA CONTENZIONE

• “Contenere”: limitare l’autonomia di movimento del pz al fine di evitare un danno (auto o eterodanneggiamento, rischio di cadute,vagabondaggio, impossibilità altresì di posizionare cateteri, sondini, ecc)

• Fisica o chimica

• Spesso inefficace

Possibili complicanze della contenzione fisica

• Cadute e ferite • Morte • Abrasioni • Piaghe da decubito • Incontinenza • Contratture • Aumento dell’agitazione • Depressione • Ansia • Anoressia e malnutrizione • Disidratazione • Aumento della disabilità • Osteoporosi • Regressione psichica

Linee guida federali per il ricorso alla contenzione nelle Nursing Home

(1984) • La prescrizione deve indicare le motivazioni precise • La contenzione deve essere a termine ed il pz non può essere

contenuto indefinitamente • Un pz sottoposto a contenzione deve essere controllato ogni 30’ da

personale addestrato, registrando il piano di sorveglianza • La reiterazione della prescrizione deve avvenire solo dopo ulteriore

verifica delle condizioni del soggetto • La restrizione non va usata a fini punitivi, per comodità dello staff o

come succedaneo di un attento controllo • La contenzione con mezzi fisici non deve produrre danno al

paziente e deve indurre il minimo disagio possibile • Si deve garantire la possibilità di movimento ed esercizio per non

meno di 10’ ogni due ore con esclusione della notte.

ESSENZIALE LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO FUNZIONALE

• IADL e ADL

• Valutano il livello funzionale del paziente ed il suo grado di autonomia:

• • IADL (Instrumental Activity of Daily Living), valutano i seguenti

items: • capacità di usare il telefono, fare acquisti, preparazione dei pasti,

cura della casa, fare il bucato, uso dei mezzi di trasporto, assunzione dei propri farmaci, uso del proprio denaro.

• punteggio max 8 = completa autosufficienza • punteggio min 0 = totale disabilità

ADL (Activities of Daily Living) costituito dai seguenti items:

fare il bagno, vestirsi, toilette, spostarsi, continenza di feci ed urine, alimentazione (senza assistenza / assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane / richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via parenterale

punteggio max 6 = totale autosufficienza

punteggio min 0 = totale disabilità

ALZHEIMER E DEFICIT NUTRIZIONALI

• La perdita di peso è un problema comune per pazienti affetti da AD • In uno studio effettuato su 10.000 anziani, la prevalenza media di

malnutrizione era di 1% in anziani “sani” in comunità, 4% in pz che ricevevano assistenza domiciliare, 5% in pz con Alzheimer, ma viventi al proprio domicilio, 20% in pz ospedalizzati; 37% in anziani istituzionalizzati (clin Geriatr Med. 2002 Nov; 18(4): 737-757.

• La malnutrizione può portare a riduzione della massa muscolare, ulteriore perdita dell’autonomia, aumentato rischio di cadute, ulcere da decubito, infezioni sistemiche

• La perdita di peso è uno tra i più importanti problemi per il medico di medicina generale, perché è un indicatore di malnutrizione (con deficit del metabolismo proteico) ed è un fattore predittivo di mortalità, influisce inoltre negativamente sul decorso di malattia.

PERDITA DI PESO

• NELLE FASI INIZIALI: • La perdita di peso si realizza già nelle fasi iniziali di

malattia, nonostante un adeguato apporto energetico. • Possibili ipotesi: • - atrofia della corteccia mesiale temporale: implicata

nel comportamento alimentare e nella memoria, è colpita già nelle prime fasi della malattia.

• - deficit delle ADL e IADL (ridotta autonomia) • - fattori psicologici (depressione) • - aumentata richiesta energetica: questa ipotesi non è

stata confermata, in quanto non sembra che l’AD determini un’aumentata spesa energetica giornaliera

PERDITA DI PESO (2)

• NELLE FASI AVANZATE: ANORESSIA E AFB (Adversive Feeding Behaviours).

• Può essere dovuta a cambiamenti fisici (riduzione del gusto e dell’olfatto), disordini neuropsichiatrici, riduzione dell’autonomia, riduzione dell’appetito e precoce senso di sazietà, variazioni neurotrasmettitoriali.

• • Il calo ponderale è anche significativamente correlato con

i livello di stress del caregiver

• Sebbene la perdita di peso può accadere durante tutto il corso della malattia, progredisce al progredire del deficit cognitivo e con la sua severità

E’ pertanto importante :

1. individuare precocemente uno stato di malnutrizione

MNA: Mini Nutritional Assessment,

sembra un test validato per verificare lo stato nutrizionale nell’anziano, correla altamente con indicatori clinici ed oggettivi di stato nutrizionale (livello di albumina, BMI, intake calorico, stato vitaminico) (Clin Geriatr Med 2002 Nov; 18(4): 737-757.

2. Ottenere un discreto controllo dei disturbi neuropsichiatrici

3. Tentare di ridurre lo stress del caregiver tramite interventi mirati (trattamenti individuali, gruppi di supporto, educazione e terapia familiare, ecc)

INCONTINENZA FECALE E STIPSI

• L’INCONTINENZA FECALE è meno frequente di quella urinaria • Può essere dovuta ad una perdita del normale stimolo alla sensazione di

riempimento dell’ampolla rettale, può essere conseguenza di manifestazioni diarroiche di diversa eziologia (anche effetto collaterale degli inibitori delle colinesterasi)

• LA STIPSI: la sua frequenza aumenta con l’età • Può essere esacerbata da assunzione di oppioidi, terapia marziale,

diuretici o antiacidi contenenti alluminio • In corso di demenza, l’immobilità, una dieta inadeguata, o la mancata

risposta allo stimolo della defecazione possono aggravarla • Una grave costipazione o un fecaloma possono essere alla base di scariche

diarroiche o di incontinenza fecale. • E’ indicata l’assunzione di una dieta ricca di liquidi e fibre vegetali e se

necessario di lassativi.