della terapia trasfusionale - Azienda USL 3 Pistoia DS 13 rev 4_170629012615.pdf · 5.8 consegna...

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Procedura aziendale per la gestione della terapia trasfusionale

PA.DS.13 10/01/2017 Revisione 4 01/12/2016 Pagina 1 di 17

PA.DS.13

Procedura aziendale per la gestione

della terapia trasfusionale

REFERENTI DEL DOCUMENTO

Daniela Rafanelli – Linda Rossi

Indice delle revisioni

Codice Documento Revisione N° Data nuova emissione Doc. sostituiti

PA.DS.13 4 10/01/2017

PA.DS.13 Rev. 3.

Firme

Redatto Verificato Approvato

Referenti Documento

Daniela Rafanelli F.to

Linda Rossi

F.to

Dir. U.O. Qualità, Accreditameto e sicurezza del pz

Ivano Cerretini F.to

Clinical Risk Manager

Francesco Venneri

F.to

Dir. Medica di Presido P.O. S. Jacopo

Giacomo Corsini F.to

Dir. Medica di Presido P.O. Pescia

Sara Melani F.to

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INDICE

1. OGGETTO……………………………………………………………... pag. 3

2. SCOPO……………………….……………………………………………... pag. 3

3. AMBITO………………………………………….………….………………… pag. 3

4. RESPONSABILITA’....................................................……………………. pag. 3

5. MODALITA’ OPERATIVE…………………..…………………………………. pag. 3

5.1 approccio alla terapia trasfusionale……………………………………………. pag. 3

5.2 consenso informato................................................................................... pag. 3

5.3 richiesta di emocomponenti........................................................ pag. 4

5.4 identificazione del paziente e prelievo del campione………………………. pag. 5

5.5 invio delle richieste al servizio trasfusionale................................................. pag. 6

5.6 accettazione delle richieste trasfusionali............................ pag. 6

5.7 evasione delle richieste trasfusionali................................................. pag. 6

5.8 consegna degli emocomponenti alle aree di degenza............................ pag. 7

5.9 gestione in reparto degli emocomponenti............ pag. 7

5.10 la trasfusione……………………………………………………………… pag. 8

5.11 gestione delle reazioni trasfusionali…………………………………….. pag. 10

5.12 gestione delle emergenze trasfusionali…………………………………. pag. 10

5.13 gestione delle emergenze/urgenze in orario notturno/festivo pag. 10

6. RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI………………………… pag. 13

All. 1 consenso informato alla trasfusione……………………………. pag. 14

All. 2 richiesta autorizzazione a trattamento sanitario………………………….. pag. 15

All .3 modulo di accompagnamento secondo controllo gruppo sanguigno……….. pag. 16

All. 4 gestione degli emocomponenti assegnati a pazienti ricoverati presso il PIOT di San Marcello

pag. 17

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1. OGGETTO Oggetto della presente procedura è la gestione di tutte le fasi della terapia trasfusionale: molte di queste si svolgono al di fuori della Struttura Trasfusionale (ST) stessa e sono di competenza del personale sanitario operante nei reparti di cura (reparti di degenza, sale operatorie, pronto soccorso, ambulatori e day hospital, successivamente denominati genericamente reparto). Tali fasi, dalla richiesta al prelievo dei campioni, alla esecuzione della trasfusione, alla gestione delle reazioni trasfusionali, rivestono estrema importanza per la sicurezza trasfusionale e necessitano quindi di essere poste sotto controllo. Per tale ragione la Struttura Trasfusionale ed il Comitato per il Buon Uso del Sangue hanno elaborato la presente procedura, destinata a tutti gli operatori sanitari che a qualsiasi titolo intervengono nel processo trasfusionale. La diffusione di tale procedura è a curata dalle Direzioni di Presidio.

2. SCOPO Ottimizzare la gestione del processo “terapia trasfusionale”, descrivendo le modalità di esecuzione di tutte le fasi della terapia che si svolgono in reparto allo scopo di garantire la massima qualità, sicurezza e tracciabilità dell’intero percorso trasfusionale.

3. AMBITO Si applica a tutti i pazienti candidati alla terapia con emocomponenti (globuli rossi, plasma, piastrine) sia in situazioni di routine che in urgenza ed emergenza

4. RESPONSABILITÀ Il medico, l’infermiere e il personale sanitario addetto al trasporto ed il personale di portineria sono responsabili delle varie fasi del percorso trasfusionale, ciascuno secondo le proprie mansioni e le proprie competenze. Nei successivi paragrafi sono esplicitate le responsabilità delle singole fasi del processo trasfusionale.

5. MODALITÀ OPERATIVE 5.1 APPROCCIO ALLA TERAPIA TRASFUSIONALE Il medico che si appresta a richiedere la terapia trasfusionale deve sempre tenere conto che: - il sangue per uso trasfusionale è di esclusiva origine umana, frutto di un dono volontario, anonimo

e gratuito - si tratta di una risorsa terapeutica limitata e deperibile che accanto a vantaggi comporta anche

rischi limitati ma misurabili - per ridurre i rischi ed evitare le carenze, il sangue va utilizzato solo quando ne esiste precisa

indicazione e ricorrendo all’emocomponente specifico per il difetto che si vuole correggere - laddove esista indicazione, sono da preferire strategie alternative alla trasfusione, come l’utilizzo

di farmaci emopoietici (ferro, vitamina B12, acido folico, eritropoietina ricombinante) E’ fondamentale che l’utilizzo degli emocomponenti sia “appropriato ”, tale cioè da: - garantire un trattamento terapeutico mirato del singolo paziente - garantire la massima tutela del paziente dal rischio trasfusionale - eliminare un consumo non corretto di risorse costose e di origine limitata - valorizzare al massimo l’impegno di solidarietà ed il valore etico della donazione Per facilitare l’approccio alla terapia trasfusionale sono disponibili “Raccomandazioni sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati ” diffuse a cura della Regione Toscana e reperibili anche in INTRANET Ai fini della prevenzione della trasfusione evitabile è raccomandato l’utilizzo di specifici programmi (Patient Blood Management) con particolare riferimento alla preparazione del paziente destinato ad intervento chirurgico programmato; tali programmi sono stabiliti sulla base delle linee guida emanate dal Centro Nazionale Sangue Allo scopo di assicurare una terapia trasfusionale appropriata viene inoltre garantita la consulenza di un medico esperto di medicina trasfusionale 24 ore su 24 .

5.2 CONSENSO INFORMATO Il paziente candidato alla trasfusione di emocomponenti e/o all’infusione di emoderivati, preventivamente informato anche attraverso l’utilizzo di apposito materiale informativo che tali procedure possono non essere completamente esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dichiarare esplicitamente il proprio dissenso alla trasfusione.

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Il medico che richiede la trasfusione deve: � informare il paziente sulle sue possibili necessità trasfusionali, sui rischi della trasfusione omologa

e sulle conseguenze che il mancato ricorso alla trasfusione può comportare, utilizzando il modello di informativa previsto dal DMS 2 novembre 2015 (allegato 1)

� assicurarsi che il paziente abbia ben compreso le informazioni contenute nel modulo � ottenuto il consenso, firmare i modulo e farlo firmare al paziente, � archiviare il modulo nella cartella clinica del paziente; nel caso si utilizzi la cartella trasfusionale, il

consenso corrisponde alla prima pagina. Se il paziente è un minore, il consenso deve essere rilasciato da entrambi i genitori o dall’eventuale tutore. In caso i genitori rifiutino il consenso o siano in disaccordo tra loro, il consenso va richiesto al giudice tutelare (allegato 2). In considerazione del grado di maturazione raggiunto dal minore, è auspicabile raccogliere anche il suo consenso. In caso di imminente pericolo di vita , e sopravvenga una situazione di incoscienza del paziente che non consenta l’acquisizione del consenso, il medico può procedere alla trasfusione anche senza il consenso del ricevente. Devono essere indicate e documentate nella cartella clinica, in modo particolareggiato, le condizioni che determinano tale stato di necessità

AVVERTENZE: • il consenso deve essere richiesto al momento della richiesta trasfusionale e non al

momento della trasfusione • nei casi che comportano trattamenti trasfusionali r ipetuti, il consenso raccolto all’inizio del

trattamento si considera formulato per tutta la dur ata della terapia, salvo esplicita revoca da parte del paziente

• il consenso informato deve essere conservato in car tella

5.3 RICHIESTA DI EMOCOMPONENTI La richiesta di emocomponenti deve essere compilata su apposito modulo fornito dal Servizio Trasfusionale: Il modulo di richiesta di terapia trasfusionale è c omposto da due copie : richiesta di emazie concentrate : □ prima copia colore bianco □ seconda copia colore giallo richiesta di piastrine e/o plasma : □ prima copia colore rosa □ seconda copia colore verde Entrambe le copie devono essere inviate alla ST; all’accettazione della richiesta sul sistema gestionale viene apposta una etichetta con il codice della richiesta sulla seconda copia che ritorna in reparto e viene presentata alla ST, con la sezione relativa compilata e firmata, per il ritiro delle unità.

Responsabile della compilazione della richiesta è: . medico per la parte clinica . medico e/o infermiere per la parte anagrafica

La richiesta deve essere compilata in maniera leggi bile e preferibilmente in stampatello, riportando : � i dati nosologici del paziente (ospedale, reparto, codice identificativo/nosografico se disponibile) � cognome, nome , sesso e data di nascita del paziente: i dati devono essere riportati in modo

esatto, senza abbreviazioni (in situazioni di emergenza, se non si dispone dei dati anagrafici, indicare almeno il sesso e l’età presunta e riportare il numero identificativo, univoco nell’anno in corso, assegnato in Pronto Soccorso)

N.B. se presente, si consiglia di attaccare sulle d ue copie della richiesta l’etichetta adesiva (il nosologico) fornita dall’accettazione al moment o del ricovero

� il tipo e la quantità/volume degli emocomponenti richiesti � il grado di urgenza � la patologie e il motivo della richiesta, in modo che risulti chiara l’indicazione alla trasfusione � i dati di laboratorio essenziali per la valutazione di appropriatezza della richiesta e per la scelta

degli emocomponenti da assegnare � i dati di anamnesi immunoematologia (gravidanze e trasfusioni pregresse) � la data e l’ora della richiesta

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La richiesta deve riportare : • cognome, nome e firma del medico richiedente • cognome, nome e firma del responsabile del prelievo del campione allegato alla richiesta

5.4 IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE E PRELIEVO DEL CAM PIONE

NB: il momento del prelievo per i test per le prove pre trasfusionali è da considerare come un momento estremamente critico. L’identificazione del ricevente e delle relative provette (compilazione etichette) devono essere effettuate a l letto del paziente, prima di procedere al prelievo Al fine di garantire un elevato livello di sicurezza della trasfusione, con particolare riguardo alla prevenzione delle reazioni da incompatibilità AB0, l’identificazione dei pazienti candidati a terapia trasfusionale in regime di ricovero o ambulatoriale avviene anche attraverso un braccialetto identificativo su cui devono essere riportati almeno i seguenti dati: cognome, nome, data di nascita, sesso.

Il responsabile del prelievo, ossia chi lo esegue (medico o l’infermiere), deve :

. identificare il paziente in modo univoco mediante i dati anagrafici (almeno nome cognome e data di nascita), ponendo particolare attenzione alle omonimie.

. se possibile effettuare identificazione attiva (chiedendo al paziente di declinare le proprie generalità) e confermare i dati con il braccialetto identificativ o

. in caso di paziente non collaborante, l’identificazione attiva può essere effettuata attraverso un parente o un tutore se presenti

. se il paziente è incosciente e sconosciuto, identificarlo mediante il codice assegnato dal Pronto Soccorso

. identificare la provetta da utilizzare per il prelievo (provetta con anticoagulante, preferibilmente in litio eparina riportando sull’etichetta:

� data e ora di prelievo � cognome, nome e data di nascita del paziente

. procedere all’esecuzione del prelievo

. verificare la corrispondenza dei dati del paziente con quelli riportati sul campione e sulla richiesta trasfusionale

. firmare il campione in maniera leggibile (la firma del responsabile del prelievo deve coincidere con quella apportata sulla richiesta trasfusionale)

. provvedere all’invio di richiesta e campione alla ST

AVVERTENZE: - il prelievo deve essere eseguito entro le 72 h precedenti la trasfusione - per il campione destinato all’esecuzione delle prove di compatibilità pretrasfusionale devono

essere prelevati almeno 5 ml di sangue, possibilmente utilizzando una vena di grosso calibro e con ago di 21G che non provochi emolisi, evitando vene in cui sia in corso una fleboclisi e comunque prima di iniziare infusione di emagel o plasma expander

Gruppo sanguigno di conferma: allo scopo di evitare trasfusioni incompatibili per errata identificazione del paziente al momento del prelievo del campione (si ricorda che la reazione emolitica da incompatibilità AB0 può essere mortale !!), prima di procedere alla trasfusione è necessario disporre di una doppia determinazione del gruppo sanguigno del paziente, eseguita su campioni prelevati in momenti diversi e possibilmente da operatori diversi. In caso di paziente non precedentemente tipizzato per il gruppo sanguigno, la Struttura Trasfusionale richiederà il prelievo di un ulteriore campione di sangue destinato all’esecuzione della seconda determinazione del gruppo sanguigno; tale campione : deve essere prelevato successivamente e non contestualmente a quello allegato alla richiesta trasfusionale; può essere utilizzata una provetta in EDTA (emocromo); per l’identificazione del paziente e il contrassegno del campione si procede come precedentemente indicato. L’operatore firma il campione e compila il relativo modulo di accompagnamento (allegato 3) che DEVE pervenire al Servizio Trasfusionale insieme alla provetta.

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NB: la richiesta di emazie concentrate deve essere sempre accompagnata da un campione per l’esecuzione dei test pretrasfusionali . In caso di richiesta di plasma e/o concentrati piastrinici il campione può essere omesso se nel sistema gestionale del trasfusionale risultano almeno 2 precedenti tipizzazioni del gruppo sanguigno del paziente eseguite in tempi diversi.

5.5 INVIO DELLE RICHIESTE ALLA STRUTTURA TRASFUSIO NALE L’invio delle richieste trasfusionali con le modalità sottoriportate è valido esclusivamente durante l’orario di apertura della Struttura Trasfusionale (feriale diurno); per richieste trasfusionali in orario notturno e/o festivo, si veda quanto indicato al punto 5.13. • l’infermiere , personalmente o tramite il personale addetto al trasporto , provvede all’invio di entrambe le copie della richiesta e del campione, negli appositi contenitori come previsto dalle procedure aziendali per il trasporto dei campioni biologici • dove attivo, l’invio delle 2 copie della richiesta trasfusionale con il campione allegato e , quando necessario, del campione per il controllo del gruppo, con il relativo modulo avviene attraverso il servizio di posta pneumatica. • Per il PIOT di San Marcello : vedi allegato 4 L’invio deve avvenire il più tempestivamente possibile, nelle richieste urgenti e/o urgentissime, preavvertendo telefonicamente la ST ed eventualmente consegnando la richiesta direttamente ad un operatore del trasfusionale.

5.6 ACCETTAZIONE RICHIESTE TRASFUSIONALI L’operatore tecnico del servizio trasfusionale effettua il sistematico controllo della richiesta e del relativo campione, al fine di verificare : • la completezza della compilazione della richiesta • la conformità del campione biologico ai requisiti stabiliti • la corrispondenza richiesta-campione, con particolare riferimento ai dati anagrafici In mancanza di informazioni rilevanti ai fini della sicura, corretta e completa prosecuzione della evasione della richiesta, il servizio trasfusionale si riserva, fatte salve situazioni di urgenza, di non procedere all'evasione della stessa fino all'acquisizione dei dati mancanti Ferma restando la priorità di garantire al paziente il necessario trattamento trasfusionale, soprattutto in condizioni di urgenza e emergenza, il servizio trasfusionale procederà inoltre a: • verificare l'identità del medico richiedente ed acquisire la sottoscrizione della richiesta , ove mancante • verificare l’identità del responsabile del prelievo e la sua firma sulla richiesta e sul campione destinato ai test di compatibilità pretrasfusionale ed acquisirla, ove mancante Il tecnico provvede all’inserimento della richiesta nel sistema gestionale ed applica una delle etichette con il codice della richiesta, generato dal sistema, sulla seconda copia che restituisce (tramite operatore o posta pneumatica) al reparto.

La richiesta trasfusionale viene inoltre sottoposta a valutazione di appropriatezza da parte di un medico esperto di medicina trasfusionale in caso di richiesta giudicata inappropriata in riferimento alle linee guida di cui al punto 5.1, il medico di medicina trasfusionale cerca di ricondurre la richiesta in ambito di appropriatezza tramite concertazione con il medico richiedente, sotto forma di consulenza anche telefonica e,in caso di disaccordo non risolvibile con il medico richiedente, indipendentemente dalla scelta effettuata (assegnazione o meno degli emocomponenti richiesti) comunica formalmente gli esiti della valutazione alla struttura richiedente, conservandone copia allegata alla richiesta trasfusionale. Tali situazioni sono quindi riesaminate e discusse in ambito COBUS

5.7 EVASIONE DELLE RICHIESTE TRASFUSIONALI le richieste trasfusionali non urgenti sono di norma evase nei tempi indicati nella richiesta stessa Le richieste urgenti sono evase entro 60 minuti dall'arrivo della richiesta stessa al Servizio Trasfusionale, fatti salvi: • eventuali problemi specifici immunoematologici inerenti alla tipizzazione del paziente e

all'accertamento della compatibilità • eventuali non conformità nelle verifiche di corrispondenza richiesta-paziente-campione che

possano pregiudicare la sicurezza della trasfusione

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• l'eventuale concomitanza di un numero di richieste urgenti superiore alla media, che impone di stabilire una sequenza di evasione secondo priorità cliniche

La consegna degli emocomponenti avviene esclusivamente dietro presentazione della copia della richiesta stessa, compilata nella parte relativa al ritiro Di norma nel paziente stabile e non emorragico , viene consegnata al reparto una unità per volta. La richiesta si ritiene chiusa dopo la consegna del numero (conforme alla valutazione del medico del trasfusionale) di unità richieste . Se per le condizioni cliniche il paziente necessita di ulteriori trasfusioni, deve essere generata una nuova richiesta, accompagnata dal relativo campione.

5.8 CONSEGNA DEGLI EMOCOMPONENTI ALLE AREE DI DEGEN ZA Gli emocomponenti richiesti ed assegnati sono consegnati esclusivamente previo invio al servizio trasfusionale della copia della richiesta, compilata e firmata dal medico nell'apposito spazio dedicato al ritiro delle unità. La consegna può essere effettuata: - mediante posta pneumatica - mediante operatore addetto Ad ogni unità sono allegati: . “MODULO DI RICEZIONE DELL’EMOCOMPONENTE ” : da firmare (in maniera leggibile) da parte

di chi riceve l’emocomponente e restituire subito (via fax o via posta pneumatica) alla ST . “CHECK LIST”” : da compilare e firmare in ogni sua parte e conservare nella cartella clinica . “MODULO DI ASSEGNAZIONE ” da restituire alla ST correttamente compilato e firmato (in

maniera leggibile) subito dopo il completamento della procedura trasfusionale secondo le modalità indicate sul modulo stesso

Su ogni unità è applicata una etichetta “etichetta di assegnazione” su cui sono indicati i dati identificativi del paziente e quelli dell’emocomponente assegnato

E’ inoltre consegnato: il referto di gruppo sanguigno e dell’ eventuale gruppo di controllo e della ricerca di anticorpi irregolari (da conservare in cartella)

NB: la dicitura sul referto di gruppo “secondo cont rollo” oppure “verifica” indica che il gruppo sanguigno del paziente è stato eseguito almeno 2 vo lte in tempi diversi In caso di consegna ad un operatore addetto, questi: . firma (in maniera leggibile ) la corrispondente parte del modulo di ricezione dell’unità e della

richiesta trasfusionale . ritira l’unità, la documentazione allegata, il set da trasfusione posti nel contenitore utilizzato per il

trasporto . trasporta, nel più breve tempo possibile e senza soste, il materiale in reparto . non lascia mai incustodito il contenitore in reparto, ma lo consegna direttamente al personale

infermieristico In caso di utilizzo della posta pneumatica: . l’operatore della Struttura Trasfusionale provvede all’invio della unità e dei moduli allegati . immediatamente dopo l’arrivo in reparto, l’infermiere provvede a togliere le unità e i moduli dal

bossolo e a restituire, firmato, il modulo di avvenuta ricezione

5.9 GESTIONE IN REPARTO DEGLI EMOCOMPONENTI Gli emocomponenti devono essere di norma ritirati a l momento di effettuare la trasfusione; la loro conservazione in reparto deve rappresentare un evento eccezionale e per tempi limitati. Responsabile della gestione in reparto dell’emocomp onente prima della trasfusione è l’infermiere che deve garantirne la conservazione i n condizioni tali da non comprometterne la integrità, la qualità e la sicurezza; se non trasfusi subito, i concentrati di emazie ed il plasma possono essere temporaneamente conservati nei frigoriferi del reparto solo se questi assicurano adeguata e uniforme temperatura all’interno e sono provvisti di termoregistratore e di sistema di allarme; non è invece consentita la conservazione nei normali frigoriferi domestici.

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I concentrati piastrinici non possono essere posti nel frigorifero ma devono essere conservati a temperatura ambiente e in agitazione costante solo per il tempo strettamente necessario per procedere alla trasfusione . Per procedere alla trasfusione dei concentrati di emazie non è in genere necessario il raggiungimento della temperatura ambiente, ma l’unità può essere trasfusa subito dopo il ritiro o comunque entro 30 minuti. Subito prima della trasfusione l'unità deve essere sottoposta ad ispezione visiva per il rilievo di anomalie: se si evidenziano alterazioni dell’integrità della sacca, o anomalie nell’aspetto e/o nel colore, non procedere alla trasfusione, ma restituire l’unità alla Struttura Trasfusionale, con allegato il modulo di assegnazione su cui sarà stata registrata l’anomalia evidenziata.

Per la gestione degli emocomponenti presso il PIOT di San Marcello, vedi allegato 4

5.10 LA TRASFUSIONE Le modalità operative di seguito riportate sono riassunte come step delle attività nei poster affissi nei setting assistenziali. 5.10.1 Prima di iniziare la trasfusione

In reparto, prima di ogni trasfusione, deve essere garantita la corretta identificazione del paziente e la verifica dell’abbinamento univoco tra il paziente stesso e le unità di sangue da trasfondere

Immediatamente prima di iniziare la terapia trasfusionale il medico responsabile della trasfusione e l’infermiere DEVONO:

verificare la presenza in cartella di: . consenso informato alla trasfusione (ove applicabile) . copia della richiesta della terapia trasfusionale . referto di gruppo sanguigno attestante l’avvenuta doppia determinazione del gruppo (referto di

gruppo sanguigno con la dicitura “seconda determinazione di gruppo” o “gruppo di verifica” . referto attestante l’esecuzione della ricerca di anticorpi irregolari

verificare la presenza a corredo di ciascun emocomp onente ricevuto: . modulo di assegnazione dell’emocomponente (recante i dati dell’emocomponente e i dati del

ricevente cui l’emocomponente è destinato): che sarà restituito alla Struttura Trasfusionale al completamento della terapia trasfusionale per la registrazione e conservazione

verificare la corrispondenza tra : . i dati anagrafici del paziente riportati sulla richiesta trasfusionale e quelli presenti sul consenso,

sul modulo di assegnazione dell’unità da trasfondere e sull’etichetta di assegnazione dell’unità stessa

. il codice identificativo dell’emocomponente riportato sul modulo e quello presente sulle etichette di validazione e di assegnazione dell’unità da trasfondere (entrambe le etichette adese alla sacca)

verificare la compatibilità AB0 tra il gruppo del paziente riportato nella documentazione della Struttura Trasfusionale ed il gruppo AB0 dell’unit à da trasfondere

verificare l’integrità e scadenza dell’unità

TUTTE LE PRECEDENTI VERIFICHE VANNO ESEGUITE AD ALT A VOCE CON CONFERMA RECIPROCA DI ENTRAMBI GLI OPERATORI (CALLBACK) COMPILANDO E FIRMANDO LA SEZIONE DELLA CHECK LIST “PRIMA DI INIZIARE LA TERASPIA TRASFUSIONALE” DA CONSERVARE IN CARTELLA CLINICA/TRASFUSIONALE

5.10.2 A letto del paziente, subito prima dell’inf usione

Il controllo finale al letto del ricevente rappresenta l’ultima opportunità per prevenire una trasfusione errata, potenzialmente incompatibile, evento che può essere fatale

Identificazione del paziente/ricevente la terapia t rasfusionale L’identificazione del ricevente deve essere effettuata al letto del paziente individualmente da due operatori sanitari (medico e infermiere) immediatamente prima dell’inizio della trasfusione. Entrambi gli operatori devono effettuare una identificazione attiva del paziente (deve essere richiesto al

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paziente di dichiarare il proprio nome e cognome e data di nascita) e confermare i dati con il braccialetto identificativo . In caso di paziente non vigile, l’identificazione deve avvenire tramite il braccialetto, ed i dati della cartella clinica e/o persona certa dell’identità, se presente.

Verifica corrispondenza paziente/unità da trasfond ere Deve essere verificato da entrambi gli operatori (medico e infermiere) che i dati del paziente corrispondano a quelli riportati sulla copia della richiesta, sulla unità da trasfondere e sul modulo di assegnazione che accompagna l’unità

TUTTE LE PRECEDENTI VERIFICHE VANNO ESEGUITE AD ALT A VOCE CON CONFERMA RECIPROCA DI ENTRAMBI GLI OPERATORI (CALLBACK) COMPILANDO E FIRMANDO LA SEZIONE DELLA CHECK LIST “A LETTO DEL PAZIENTE PRIMA DELL’INFUSIONE” DA CONSERVARE IN CARTELLA CLINICA/TRASFUSIONALE

5.10.3 gestione della trasfusione Subito prima della trasfusione devono essere rilevati e registrati in cartella i parametri vitali del paziente (temperatura, frequenza cardiaca, pressione arteriosa) La trasfusione deve essere avviata immediatamente dopo aver collegato l’unità al set da trasfusione regolando la velocità di infusione a 20-25 gocce al minuto per i primi 15/20 minuti, poi secondo le indicazioni del medico (in genere 60-80 gocce/min) Il paziente deve essere costantemente sorvegliato, in particolare nei primi 15/20 minuti, durante i quali possono più probabilmente manifestarsi i segni e i sintomi delle reazioni da incompatibilità di gruppo sanguigno. La trasfusione è eseguita sotto la responsabilità del medico che deve essere tempestivamente disponibile in caso di reazioni avverse

I tempi di trasfusione devono essere mediamente : . emazie concentrate: un’ora per unità . concentrati piastrinici da pool di buffy coat o da aferesi: 15/20 minuti . plasma : 30 minuti per unità

Entro 60 minuti dal termine della trasfusione sono nuovamente rilevati e registrati in cartella i parametri vitali del paziente Il paziente è monitorato nelle 24 ore successive alla trasfusione per l'insorgenza di reazioni avverse tardive. In caso di dimissioni del paziente in ricovero ordinario entro le 24 ore dalla trasfusione o in caso di paziente in day hospital o ambulatoriale,lo stesso viene adeguatamente istruito in merito alla necessità di contattare un medico di riferimento in caso di comparsa di segni o sintomi inattesi

Nella cartella clinica/ cartella trasfusionale devono essere registrati: . avvenuta trasfusione (tipo di emocomponente e codice identificativo) . parametri vitali (PA – FC – T ) pre e post trasfusione . ora di inizio trasfusione . ora di fine trasfusione

Il modulo di assegnazione, debitamente compilato e firmato dagli operatori deve essere restituito alla ST subito dopo la fine della trasfusione COME NOTIFICA, OBBLIGATORIA, DELL’AVVENUTA TRASFUSIONE La sacca utilizzata deve essere smaltita nei rifiuti speciali ospedalieri

5.10.4 unità non trasfuse In caso di mancata trasfusione dell’emocomponente, l’unità deve essere restituita alla ST nel più breve tempo possibile con allegato il Modulo di Assegnazione compilato e firmato nella parte in cui si attesta la corretta conservazione dell’unità In caso di mancata trasfusione dell’emocomponente per danneggiamento, cattiva conservazione o smarrimento dell’unità l’infermiere , responsabile della gestione dell’emocomponente , deve darne immediata comunicazione scritta e motivata al Servizio Trasfusionale tramite la compilazione del MODULO DI ASSEGNAZIONE .

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5.11 GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUSIONALI In caso di reazione (anche sospetta) trasfusionale: è compito e responsabilità dell’infermiere : . interrompere immediatamente la trasfusione, mantenendo l’accesso venoso . identificare il paziente . avvertire il medico . inviare al Servizio Trasfusionale la sacca residua unitamente al set di infusione, ed eventuali altre

unità non trasfuse è compito e responsabilità del medico: . ripetere l’identificazione del paziente e la compatibilità teorica del gruppo del paziente con quello

dell’unità . valutare le condizioni cliniche del paziente e prescrivere le opportune terapie . richiedere tempestivamente la consulenza del medico della Struttura Trasfusionale . registrare in cartella clinica l’avvenuta reazione . compilare e siglare la parte riservata del MODULO DI ASSEGNAZIONE dell’unità ed inviarlo alla

Struttura Trasfusionale come notifica (obbligatoria) di reazione avversa alla trasfusione

5.12 GESTIONE DELLE EMERGENZE TRASFUSIONALI 5.12.1 generalità Per EMERGENZA TRASFUSIONALE si intende la situazione in cui le condizioni cliniche del paziente sono tali per cui il differimento della trasfusione può mettere in pericolo la vita del paziente stesso e pertanto non è possibile seguire le normali procedure di selezione delle unità e di compatibilità pretrasfusionale. Per una attuazione tempestiva della terapia trasfusionale è necessario che gli operatori sanitari non appartenenti alla struttura trasfusionale siano correttamente informati sulle modalità da seguire nelle situazioni di emergenza; queste differiscono a seconda che avvengano in orario diurno feriale, quando la struttura è aperta, oppure in orario festivo e/o notturno, quando è attivo il servizio di pronta disponibilità

5.12.2 modalità operative a. emergenze trasfusionali in orario diurno feriale (08,00 – 20,00) � il medico del reparto contatta il medico del trasf usionale ed insieme stabiliscono sia la necessità di ricorrere alla trasfusione senza prove crociate di compatibilità sia l’opportunità di altri presidi terapeutici (plasma, piastrine, altre unità di emazie, plasma derivati ecc…); in casi eccezionali può essere l’infermiere del reparto a prendere contatto con il Trasfusionale, preavvisando dell’arrivo della richiesta urgentissima � il medico e l’infermiere compilano il modulo di richiesta trasfusionale, con l’indicazione delle motivazioni cliniche che impongono la trasfusione “immediata” � se possibile, il medico o l’infermiere preleva il campione di sangue del paziente (che deve essere correttamente identificato e firmato dal responsabile del prelievo) � l’infermiere provvede ad inviare immediatamente (direttamente, per posta pneumatica o tramite personale dedicato al trasporto) alla ST la richiesta ed il campione (se presente) � l’operatore della ST, seguendo le specifiche procedure, provvede all’evasione immediata della richiesta e alla consegna/invio delle unità .

b. emergenze trasfusionali in orario notturno e/o f estivo vedi paragrafo successivo

5.13 GESTIONE DELLE EMERGENZE/URGENZE IN ORARIO NOT TURNO/FESTIVO Le Strutture Trasfusionali di Pistoia e Pescia sono operanti dalle ore 8.00 alle ore 20.00 di tutti i giorni feriali. I reparti sono invitati nelle ore notturne (ore 20.00 – 8.00) e nei festivi a trasfondere i pazienti in reale necessità e non è consentito conservare in reparto/setting di degenza unità assegnate per pazienti stabili e non emorragici. La gestione delle richieste trasfusionali urgenti in orario notturno e festivo avviene in regime di Pronta Disponibilità con sede operativa presso il Centro Trasfusionale dell’Ospedale San Jacopo, dove

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opera un tecnico su chiamata e un medico che effettua da remoto la consulenza trasfusionale e la validazione delle prove pre-trasfusionali. Inoltre, per la gestione delle emergenze trasfusionali sono presenti emoteche (emoteche di pronto soccorso ) a cui in caso di necessità e, previo contatto con il medico trasfusionista in pronta disponibilità, accedono gli operatori del reparto (vedi successivo) L’accesso a queste emoteche deve avvenire di norma solo in orario di chiusura del centro trasfusionale e comunque esclusivamente dopo colloq uio con il medico del trasfusionale L’utilizzo improprio o senza preavviso di tali unit à comporta esaurimento della scorta e quindi mancata disponibilità in caso di ulteriori necessit à

5.13.1 Modalità operative: 1) il medico di reparto prende contatto telefonico con il medico del CT in pronta disponibilità ed insieme decidono la necessità trasfusionale. Si possono verificare 2 condizioni: a) Urgenze trasfusionali : le condizioni cliniche del paziente sono tali da non permettere una

posticipazione della trasfusione fino all’orario di apertura del centro trasfusionale ma che consentono comunque di attendere i tempi previsti p er la consegna di unità compatibilizzate (fino a 2 ore/ 2 ore e mezza dal primo contatto telefonico)

b) Emergenze trasfusionali : le condizioni cliniche del paziente non consentono di attendere i tempi suindicati per la trasfusione di unità compatibilizzate; si ricorre quindi all’utilizzo di una o più unità presenti nell’emoteca di pronto soccorso in attesa dell’arrivo delle unità crociate.

Per la gestione delle emergenze/urgenze trasfusionali presso il PO di Pescia, se il medico trasfusionista, sentito anche il medico richiedente, ritiene che per situazioni cliniche di particolare complessità o per la presenza contemporanea di più pazienti con necessità trasfusionali urgenti, non sia possibile gestire le richieste trasfusionali con l’utilizzo delle unità presenti in emoteca e con l’invio di ulteriori unità dalla sede di Pistoia, si reca personalmente presso il centro trasfusionale di Pescia per provvedere all’evasione delle richieste trasfusionali, almeno fino al superamento della fase di “criticità” Analogalmente il medico può decidere di recarsi presso il Centro Trasfusionale di Pistoia se ritiene che, soprattutto in caso di presenza contemporanea di diverse urgenze trasfusionali, la situazione non possa essere gestita da remoto.

2) dopo il contatto con il medico del servizio trasfusionale, se confermata la necessità urgente della trasfusione, l’infermiere di reparto provvede a: - chiamare (tramite centralino) il tecnico in pronta disponibilità - attivare (dal PO di Pescia oppure dal PIOT di San Marcello) il servizio di trasporto SVS 5.13.2 emoteche di pronto soccorso • Presidio Ospedaliero di Pistoia: l’emoteca è localizzata in Pronto Soccorso e contiene emazie 0 Rh negativo: a questa emoteca accedono TUTTE le unità di degenz a del PO di Pistoia • Presidio Ospedaliero di Pescia : l’emoteca è localizzata in Pronto Soccorso (stanza numero 48 – SALA POLIUSO) e contiene emazie 0 negativo e di 0 positivo; a questa emoteca accedono tutte le unità di degenza del PO di Pescia . • PIOT di San Marcello : l’emoteca è localizzata presso il Pronto Soccorso e contiene emazie 0 Rh negativo e 0 Rh positivo.

Ciascun emocomponente è confezionato singolarmente in un sacchetto che contiene anche i moduli di accompagnamento ed un dispositivo per la trasfusione

5.13.3 Preparazione della richiesta e dei campioni: Deve essere posta particolare attenzione alla correttezza e alla completezza della richiesta e del campione Il campione e la richiesta cartacea (in entrambe le copie, bianca e gialla ) sono confezionati utilizzando un sacchetto tipo “trans bag” correttamente identificato con la destinazione (CT Pistoia) Il campione per la seconda determinazione di gruppo (da eseguirsi sempre tranne indicazioni diverse da parte del medico trasfusionista) deve essere prelevato in un momento diverso, perfettamente contrassegnato con tutti i dati richiesti (compresa l’ora di prelievo) e deve avere il modulo corrispondente (allegato 3) correttamente compilato e firmato

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5.3.4 Invio della richiesta trasfusionale e relativ i campioni: PO Pistoia: il tecnico del Centro Trasfusionale attiva la posta pneumatica e prende contatto con il setting richiedente che provvede all’invio secondo le modalità indicate al punto 5.5 PO Pescia / PIOT San Marcello: l’infermiere del reparto provvede all’invio della richiesta e del campione, confezionati come da punto precedente, presso il Centro Trasfusionale di Pistoia attraverso la ditta di trasporti SVS Servizi attivazione del trasporto: � contattare telefonicamente (numeri 0586/888888 oppure 800073330) la ditta SVS richiedendo un

trasporto urgente per “prove crociate” quindi inviare il fax (numero 0586/838808 ) di richiesta trasporto urgente (si consiglia di avere moduli almeno in parte precompilati ) assicurandosi dell’esito positivo della trasmissione.

� SVS invia un fax di risposta che deve essere consegnato all’operatore SVS insieme alla richiesta ed al campione

5.13.5 evasione della richiesta trasfusionale Le prove di compatibilità sono eseguite presso il centro trasfusionale di Pistoia e le unità compatibilizzate, con allegati i moduli di accompagnamento, la copia (gialla) della richiesta ed il set per trasfusione sono inviate al reparto/setting tramite posta pneumatica ; per il PO di Pescia/PIOT di San Marcello sono consegnate all’operatore SVS addetto al trasporto che le recherà direttamente al reparto richiedente

5.13.6 arrivo delle unità al reparto e gestione mod ulistica All’arrivo degli emocomponenti, l’infermiere firma ed invia il modulo di ricezione di ciascuna unità al numero di fax 1626 N.B. se nel frattempo il paziente è stato trasferito, è compito dell’infermiere che riceve le unità provvedere successivamente al loro invio nel reparto dove si trova il paziente. Per ogni unità trasfusa, l’infermiere invia, al termine della trasfusione stessa, il modulo di avvenuta trasfusione , compilato e firmato, al numero di fax 1626. Unità non trasfusa: si applica quanto previsto dal punto 5.10.4 (per il PO di Pescia: le unità, conservate secondo quanto previsto dal punto 5.9 sono consegnate al Centro Trasfusionale di Pescia al mattino del primo giorno feriale successivo .

5.13.7 gestione delle non conformità In caso di non conformità maggiori, che impediscono la sicura identificazione del paziente, non potranno essere eseguite le prove di compatibilità, per cui il medico del CT (insieme al medico del reparto) deciderà se ricorrere ad una nuova richiesta o far ritirare unità dall’emoteca di pronto soccorso. In caso di non conformità che non compromettono l’identificazione del paziente (es: provetta non firmata) per eseguire la prova di compatibilità sarà richiesta una certificazione da parte dell’operatore.

5.13.8 accesso all’emoteca di S. Marcello da parte degli operatori del 118 In caso di emergenza trasfusionale in pazienti destinati al trasferimento dal domicilio o dal PIOT di San Marcello al PO di Pistoia o in altre strutture l’operatore del 118 può accedere all’emoteca di San Marcello per prelevare le unità per eventuale trasfusione durante il percorso L’accesso all’emoteca deve avvenire previo contatto con la Struttura Trasfusionale, sia per informare dell’evento, sia perché la ST possa provvedere al reintegro delle unità prelevate - Al momento del ritiro l’operatore compila il “registro carico/scarico unità urgentissime” - Le unità sono conservate a temperatura controllata nel frigorifero del mezzo di soccorso - Se non trasfuse durante il viaggio, le unità sono rimesse nell’emoteca del Pronto Soccorso di San

Marcello dall’operatore del 118 che provvede anche alla compilazione del Modulo Trasfusionale nella parte relativa all’unità non trasfusa attestandone la corretta conservazione e all’ invio del modulo per fax alla ST (0573351626)

- L’operatore compila il registro di carico/scarico urgentissime attestando così l’avvenuto riposizionamento dell’unità in emoteca.

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6. RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI:

- Decreto Ministero della Salute 21 dicembre 2007:” Nuova disciplina delle attività

trasfusionali e della produzione nazionale di emode rivati ”.

- Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261: “Revisione del decreto legislativo 19

agosto 2005, n.191, recante attuazione della dirett iva 2002/98/CE che stabilisce

norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la

conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti ”.

- Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia. “Raccomandazioni

SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e d ei plasmaderivati ” . settembre

2008.

- Decreto Legislativo 9 novembre 2007 n. 207: “Attuazione della direttiva 2005/61/CE

che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto rigu arda le prescrizioni in tema di

rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti d estinati a trasfusione e la

notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi ”.

- Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia. ”Standard di Medicina

Trasfusionale ”. 2° edizione, 2010

- Raccomandazione Ministero della Salute n. 5, marzo 2008. “Raccomandazione per la

prevenzione della reazione trasfusionale da incompa tibilità AB0 ”.

- Legge n. 219. 21 ottobre 2005: “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e del la

produzione nazionale degli emoderivati ”.

- Decreto Ministeriale 1° settembre 1995. “ Costituzione e compiti dei comitati per il

buon uso del sangue presso i presidi ospedalieri ”. Gazzetta Ufficiale n. 240, 13

ottobre 1995.

- Raccomandazione n. R (95) 15 del Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa . “Il

sangue: guida alla preparazione, uso e garanzia di qualità degli emocomponenti ”

- Delibera Regione Toscana numero 732 del 1 settembre 2014: “ Ulteriori iniziative in

merito alla sicurezza trasfusionale”

- Ministero della Salute 2 novembre 2015: “Disposizioni relative ai requisiti di qualità e

sicurezza del sangue e degli emocomponenti”

- Centro Nazionale Sangue: Raccomandazioni per l’implementazione del programma

di Patient Blood Management prima edizione, 2015

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Allegato 1

CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE

Le sue condizioni cliniche possono richiedere il ricorso alla trasfusione di sangue ed

emocomponenti (emazie concentrate, plasma e concentrati piastrinici) oppure trattamento

terapeutico con emoderivati (albumina, immunoglobuline e fattori della coagulazione) ottenuti da

donatori costantemente controllati, per gli aspetti delle malattie trasmissibili attraverso il sangue, dagli

appositi servizi. E’ comunque necessario essere al corrente di quanto segue:

a) La trasfusione di sangue, emocomponenti ed emoderivati è una terapia non completamente

esente da rischi, sia di natura infettiva, che immunologica.

b) Tutte le indagini di Legge ( ricerca del DNA/RNA dei virus B, C, HIV; ricerca an ticorpi anti-

HIV, anti-epatite tipo C, antigene di superficie ep atite B, sierologia della lue, ) sono state

eseguite sul sangue donato. Rimane tuttavia un rischio residuo minimo, sia perché nella fase

iniziale dei suddetti processi infettivi i test del donatore possono risultare negativi anche se la

malattia può essere trasmessa al ricevente, sia per la eventuale presenza di agenti infettivi

diversi da quelli ricercati.

c) La terapia trasfusionale sarà praticata solo in caso di stretta ed assoluta necessità ed

indicazione.

d) A giudizio del medico curante potrà inoltre essere sottoposto a controlli infettivologici per

escludere eventuali infezioni preesistenti alla trasfusione come le epatiti virali B e C e, previo

consenso informato, al test HIV.

Io sottoscritto/a…………………………………………………………………………………

nato il ........../…..……./…..……. a ……………………………………………………sono stato/a

informato/a dal Dott………………………………………………………………………….circa le modalità

di effettuazione della terapia trasfusionale, dei rischi e delle complicanze ad essa connessi a questa

connessi, come di quelli che potrebbero derivarmi se non mi sottoponessi alla trasfusione. Ho avuto a

disposizione il tempo e l’attenzione sufficienti per porre domande ed ottenere ulteriori chiarimenti,

pertanto:

□ Acconsento □ Non acconsento

Alla esecuzione della procedura propostami per tutto il decorso della malattia

Firma del Paziente (o del Legale Rappresentante) ………………………………………………

Firma del Medico …………………… Data ………./………./……….

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Allegato 2

Al Sig. Giudice Tutelare – Tribunale di Pistoia

Fax 0573/ 3571621

All’Amministratore di Sostegno

Oggetto: richiesta autorizzazione a trattamento sanitario La presente per sottoporre all’attenzione della S.V. il caso relativo al paziente: Sig. ________________________________________________________________ Nato a _____________________________________ il _______________________ Residente a _________________________________________________________ Ricoverato presso _____________________________________________________ Il paziente, affetto da ___________________________________________________

per le sue condizioni cliniche deve essere sottoposto a terapia trasfusionale, ma non è in

grado di esprimere un valido consenso al trattamento con sangue o plasmaderivati secondo

le modalità normalmente impiegate.

Data la situazione in atto, poiché il mancato trattamento potrebbe dar luogo ad un danno per

il paziente, si ritiene opportuno segnalare quanto sopra nell’interesse della salute del

paziente stesso.

In attesa di tempestivo riscontro, si porgono i migliori saluti

Il Referente Clinico

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Allegato 3

Modulo di accompagnamento secondo controllo gruppo sanguigno

Il sottoscritto ___________________________________________________________ Qualifica ___________________________________________________________

Dichiara

1. di aver prelevato in data………………..………alle ore…………..……….. al paziente cognome___________________________________________________________ nome______________________________________________________________ data di nascita _______/_______/_______ reparto/setting__________________

una provetta per la seconda determinazione del gruppo sanguigno

2. di aver prelevato tale campione successivamente e non contestualmente al campione allegato alla richiesta trasfusionale

3. di aver controllato che la provetta sia stata correttamente contrassegnata con:

- cognome nome e data di nascita del paziente - data e ora del prelievo

4. di aver verificato la corrispondenza paziente/prelievo 5. di aver apposto la propria firma sulla provetta

data_____/_____/_____ firma_________________________________________

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Allegato 4 Gestione degli emocomponenti assegnati a pazienti r icoverati presso il PIOT di San Marcello Nella frigo emoteca del PIOT di San Marcello sono conservate, oltre alle emazie concentrate da utilizzare per emergenze trasfusionali, anche unità di emazie concentrate assegnate a pazienti ricoverati, in attesa della trasfusione. Si indicano di seguito le modalità operative peculiari concernenti la consegna, il trasporto, la gestione in reparto e la restituzione degli emocomponenti Consegna emocomponenti : gli emocomponenti sono consegnati esclusivamente previo invio via fax, da parte del reparto della copia della richiesta trasfusionale, compilata nella sezione relativa al ritiro.

Trasporto: è a cura della ditta SVS; l’infermiere del reparto richiedente provvede ad inviare via fax alla ditta SVS il modulo di attivazione del servizio, con l’indicazione del giorno e dell’ora del ritiro dalla ST e l’eventuale carattere di urgenza. L’operatore SVS consegna gli emocomponenti all’infermiere del reparto

Gestione degli emocomponenti : l’infermiere che riceve gli emocomponenti deve: - Verificare l’integrità delle sacche - Firmare ed inviare via fax al Centro Trasfusionale il modulo di ricezione di tutti gli emocomponenti

ricevuti (conservare l’originale nella cartella del paziente) - Porre le unità ed i relativi moduli nell’emoteca del Pronto Soccorso, compilando il registro di

carico/scarico (MD.IO.IT.19/02: fornito dalla ST) inserendo il codice identificativo dell’unità, i dati identificativi del paziente, la data di carico e la propria firma

Le unità possono essere conservate in emoteca fino ad un massimo di 72 ore Al momento della trasfusione, l’infermiere ritira l’unità compilando la corrispondente sezione del registro di carico/scarico

Restituzione unità non trasfuse : responsabile della restituzione delle unità non trasfuse è l’infermiere che nei giorni di martedì e di venerdì è in servizio al Centro di Raccolta : Ogni martedì e venerdì: - verifica la presenza in emoteca di unità assegnate, caricate da oltre 72 ore Se presenti, provvede alla loro restituzione al Centro Trasfusionale (sede San Jacopo) utilizzando il viaggio di trasporto delle donazioni: - comunica la reparto la restituzione delle unità - compila e firma il modulo di assegnazione dell’unità nell’area relativa a “unità non trasfusa” - compila il registro di carico/scarico dell’emoteca - confeziona le unità ed i moduli allegati in maniera separata e distinta dalle donazioni - richiede il trasporto a SVS (invio FAX) specificando che il trasporto è contestuale a quello delle

donazioni, ma la sede di arrivo è diversa (San Jacopo): è cura della ditta SVS informare l’autista - consegna le unità all’autista All’arrivo delle unità alla ST, il tecnico, verificata la loro integrità e la correttezza dei moduli di accompagnamento, registra il rientro su TMM e pone le unità in emoteca.

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