definizione,tipologie,vie di trasmissione del...

OSPEDALE SENZA DOLORE

anno 2010

DEFINIZIONE , TIPOLOGIE E

VIE DI TRASMISSIONE DEL DOLORE

Dr. Dr. ssassa Sonia Sonia BerghellaBerghellaA S L TO 4A S L TO 4

VOCABOLARIO GARZANTI, 2000

� Sensazione di sofferenza fisica: dolore lieve,forte,acuto,lancinante,atroce;dolore di testa…

� sofferenza morale spirituale;afflizione...

FRAMMENTO BABILONESE 4000 FRAMMENTO BABILONESE 4000 A.C.A.C.

“ Il mal di testa vaga sul deserto,soffia come il ventoIl mal di testa vaga sul deserto,soffia come il ventoBrilla come un lampo, si perde sotto e sopra.Brilla come un lampo, si perde sotto e sopra.Sferza colui che non teme il suo dio come una cannaSferza colui che non teme il suo dio come una cannaCome uno stelo di canna fende i suoi muscoliCome uno stelo di canna fende i suoi muscoliPerde la carne di colui che nessuna dea proteggePerde la carne di colui che nessuna dea proteggeBrilla come una stella del cielo, scende come la rugiadaBrilla come una stella del cielo, scende come la rugiadaAspetta ostile il viandante e lo brucia come il soleAspetta ostile il viandante e lo brucia come il soleLL’’uomo uomo èè colpito e vacilla come uno col mal di cuorecolpito e vacilla come uno col mal di cuoreCome uno che ha perso la ragione, Come uno che ha perso la ragione, èè finitofinitoCome quello gettato nel fuoco si accartocciaCome quello gettato nel fuoco si accartocciaCome un asino selvaticoCome un asino selvatico……i suoi occhi sono pieni di nuvolei suoi occhi sono pieni di nuvoleDi sDi séé stesso si nutre, legato alla morte.stesso si nutre, legato alla morte.Dolore nella testa il cui corso come quello di una tremenda Dolore nella testa il cui corso come quello di una tremenda tempestatempestaNessuno conosceNessuno conosceNessuno sa quando comincia e quando finisceNessuno sa quando comincia e quando finisce””..

CHE COS’E’ IL DOLORE?

� DAVIDE 4 anni: ”quando mi fa male e piango.”

� ELISA 9 anni:”quando sono triste, non sto bene enon ho voglia di giocare.”

� GIULIA 25 anni, laureata in lettere: ”un insopportabile malessere del fisico o dell’anima.”

� PAOLO 48 anni, informatico:“cerco, ma è inutile, non trovo le parole”

� LUIGI 60 anni, operaio in pensione:”quando il corpo non sta bene.”

� MARIA 84 anni, casalinga:”un segno della volontà di Dio.”

DOLORE E RELIGIONE

� ANTICO TESTAMENTO:Dio dice alla donna, che ha peccato:”… Moltiplicherò le tue pene e avrai i figli nel

dolore”.

� CORANO:La mancanza di fede viene punita con “castighi

dolorosi”.

� BUDDISMO:Il dolore è causato dalla sete di benessere, dalla

sete di piacere, dalla sete di esistenza..L’uomo potrà eliminare il dolore solo se

estinguerà le sue brame …

M I L T O N XVI sec.

“ Il dolore è prodotto dai demoni, che hanno trovato nel corpo dell’uomo la materia adatta per continuare la loro guerra contro Dio, che li aveva scacciati.”

C A R T E S I O XVI sec.

“IL DOLORE E’ UN CAMPANELLO D’ALLARME

CHE AVVERTE L’ANIMA DI UN

PERICOLO IMMINENTE.”

B O N I C A

“Sono così lontano dall’aver trovato una soddisfacente definizione del dolore che ogni tentativo mi sembra inutile.”

I A S P(International Association for the Study of Pain )

Esperienza sensitiva ed emotiva

spiacevole legata ad un danno

tissutale reale o potenziale.

( 1979 )

T I E N G O, 2005

“Il dolore è una percezione violenta e

sgradevole che provoca una

repentina alterazione emotiva del

soggetto ed una coerente risposta

comportamentale di difesa.”

A COSA SERVE IL DOLORE ?

IL DOLORE E’ COSA UTILE

O INUTILE PER L’ UOMO ?

UTILE

E’ il sistema endogeno di difesa più potente ed efficace.

Segnala in tempo reale ogni minaccia per la nostra integrità fisica ed innesca immediatamente comportamenti automatici di salvataggio.

I rari individui portatori di analgesia congenita muoiono giovanissimi, per la mancanza di questo sistema di protezione.

INUTILE

Quando si protrae nel tempo il dolore si trasforma da sintomo in malattia.

Il dolore è in grado di uccidere:

infatti la tortura di per sé stessa può essere causa di morte.

Ogni malattia viene pesantemente condizionata ed aggravata dal dolore.

ANAND, 2003

Negli animali da esperimento èdimostrato che il dolore prolungato e intenso

( es. iniezioni di formalina) porta a morte le cellule cerebrali attraverso un meccanismo o di necrosi o di apoptosi.

I N D E F I N I T I V A:

Il dolore non è un sintomo, ma un fenomeno multidimensionale,

difficile da definire,che è la risultante di più aspetti: fisico, culturale,ambientale,psicologico,

emozionale,morale.

S O G G E T T I V I T A ’

Il dolore è un’esperienza soggettiva, quindi,

a parità di condizioni, vissuta in maniera

differente da individuo ad individuo.

Ogni persona possiede una propria sogliaed un proprio livello di tolleranza del dolore.

SOGLIA DEL DOLORE

La più piccola esperienza di dolore che un individuo riesce ad avvertire.

LIVELLO di TOLLERANZA del DOLORE

Il dolore più grande che un individuo sia in grado di

sopportare.

ALTERAZIONI DEL DOLORE

� IPERALGESIA: risposta dolorosa sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

� IPERPATIA: iperalgesia complicata da risentimento affettivo - emozionale

� ALLODINIA: risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi.

FISIOLOGIA del DOLORE

La presa di coscienza del dolore è il risultato finale di 4 eventi:

� I: TRASDUZIONE

� II: TRASMISSIONE

� III: MODULAZIONE

� IV: PERCEZIONE

T R A S D U Z I O N E

La trasduzione è la conversione di uno stimolo nocivo in attivitàelettrica.

Quando uno stimolo dannoso

( chimico, meccanico o termico ) di sufficiente intensità colpisce una particolare terminazione nervosa periferica (recettore del dolore), si genera un impulso elettrico che viaggia attraverso il sistema nervoso dalla periferia verso il cervello.

Nel nostro corpo esistono miliardi di NOCICETTORI

Essi sono:

� Polimodali, cioè responsivi ad ogni impulso dannoso ( meccanico,fisico,chimico,ecc) che li colpisca.

� Dotati di alto livello di soglia, poichédebbono segnalare al cervello solo gli stimoli in grado di nuocere.

Autorecettori

Recettori associati ai nocicettori

ATP, neurochinina 1, GABAA,GABAB

Neuropeptide Y, acetilcolina Somatostatina

Prostaglandina E, colecistochinina AdrenalinaSerotonina, bombesina GlutammatoBradichinina, istamina Capsaicina

Oppioidi Angiotensina II°Adenosina

Liganti

Cute Ganglio della radice posteriore Corna posteriori

del midollo spinale

sostanze esterne

(tumore + cell. Immunitarie)

•acetilcolina•ATP

•prostaglandina E

•oppioidi•adenosina•glutammina

•bradikinina•istamina

•serotonina•IL-1,IL-6,TNF

sostanze interneal nocicettore•sosostanza P•ATP•neuropeptina Y•colecistochina•bombesina•oppioidi•adenosina•glutammina•somatostatina

Autorecettori






Liganti


del midollo spinale

sostanze esterne



•prostaglandina E







� I: TRASDUZIONE



� IV: PERCEZIONE

T R A S M I S S I O N E

la trasmissione del dolore

non è altro che un processo di

comunicazione: il nostro organismo

comunica al cervello il verificarsi di

un’evenienza sfavorevole e

pericolosa. Il cervello ne prende

coscienza.

Le vie del dolore

Corteccia sensitiva

III Neurone

nocicettivo

Talamo

II Neurone

nocicettivoI Neurone

nocicettivo

Corno posterioredel midollo

Nocicettore

VIE ASCENDENTI

DEL DOLORE

Quindi, riassumendo, Il dolore viaggia in direzione ascendente

attraverso:

1)VIA ASCENDENTE MONOSINAPTICA:� I neurone : nocicettore, ganglio spinale,radice

posteriore

� II neurone: corno posteriore,fascio spinotalamico

� III neurone: vie talamocorticali

� IV neurone: corteccia cerebrale

2)VIA ASCENDENTE POLISINAPTICA:Sostanza reticolare ascendente: partecipa alla reazione neuroendocrina e allo stress indotti dal dolore

LA SINAPSI TRA DUE TERMINAZIONI NERVOSE



� I: TRASDUZIONE



� IV: PERCEZIONE

MODULAZIONE

E’ un processo di adattamento e di

riduzione a cui il nostro organismo

sottopone lo stimolo dolorifico prima che

esso raggiunga la corteccia cerebrale.

Il processo di MODULAZIONE è mediato

principalmente da:

� MECCANISMO DEL GATE CONTROL

� SOSTANZA RETICOLARE DISCENDENTE

Autorecettori






Liganti


del midollo spinale

sostanze esterne



•prostaglandina E





Autorecettori






Liganti


del midollo spinale

sostanze esterne



•prostaglandina E





MECCANISMO DEL GATE CONTROL

SOSTANZA

RETICOLARE

DISCENDENTE

Attraverso la sostanza reticolare discendente la nostra

sensibilità al dolore si può modificare in presenza di:

� emozione

� ansia

� suggestione

� paura

� distrazione

� depressione

� ipnosi

� isteria

� placebo

PLACEBO = PIACERO’

Il termine origina dai salmi funebri inglesi del ‘600.

Definito in un dizionario medico inglese del 1811:

“ medicamento dato più per compiacere il paziente che per fornirgli beneficio”.

Jon-Kar Zubieta e coll ,2005:

A volontari sani veniva iniettata nei

muscoli della mascella soluzione salina.

Si somministrava quindi una pillola di

zucchero presentata come antidolorifico.

La PET in alcuni soggetti ha evidenziato

che determinate zone del cervello si

attivano producendo endorfine.

Fields,1979:

� Il 60% dei pazienti dopo un intervento del dentista risponde positivamente al placebo.

� L’effetto placebo viene antagonizzato dal naloxone ma non dalla sol. fisiologica.

� L’ effetto placebo dipende dalla capacità individuale di rilasciare oppioidi.

CARATTERISTICHE del PLACEBO

� Funziona in media attorno al 35-40% dei casi.

� Agisce più rapidamente del principio attivo.

Il picco d’azione si raggiunge generalmente in metà tempo.

� L’efficacia si protrae per circa 2-3 settimane, con tuttavia ampie oscillazioni da caso a caso.

� Presenta una relazione dose-efficacia.

� Può dare effetti collaterali simili a quelli del principio attivo.

� Può dare dipendenza, come gli oppiacei.



� I: TRASDUZIONE



� IV: PERCEZIONE

PERCEZIONE

è il processo conclusivo attraverso il

quale trasduzione, trasmissione e

modulazione interagiscono per creare

l’esperienza finale soggettiva ed

emotiva del dolore.

CRITERIO EZIOLOGICO

� DOLORE NOCICETTIVO: deriva da una lesione tissutale che stimola i recettori del dolore presenti nei tessuti lesi.Si differenzia in : somatico e viscerale.

� DOLORE NEUROPATICO: deriva da una modificazione/alterazione nella trasmissione dell’impulso sensitivo lungo le fibre nervose afferenti.

� DOLORE PSICOGENO: anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

� DOLORE MISTO:associa una o più caratteristiche dei precedenti.

CRITERIO TEMPORALE

� DOLORE ACUTO: deriva dalla stimolazione transitoria dei nocicettori e serve ad attivare meccanismi protettivi biologicamente utili.

� DOLORE CRONICO: persiste oltre il decorso della malattia o si associa a malattia cronica.Il sintomo persiste oltre la causa che lo ha generato e si trasforma in malattia.

� DOLORE EPISODICO INTENSO: esacerbazione transitoria di un dolore persistente.E’ un dolore acuto che si somma ad un dolore cronico. Tipico della malattia neoplastica avanzata.

Quando il dolore acuto diventa cronico?

� Si parla di dolore prolungato quando il sintomo persiste da più di tre mesi.

� Si parla di dolore cronico propriamente detto quando il sintomo persiste senza mai recedere da almeno sei mesi.

Perché il dolore si cronicizza?

Quando uno stimolo doloroso persiste a lungo, i neuroni nocicettivi:

� modificano la conformazione e il numero dei propri recettori.

� formano nuovi dendriti ( sprouting ) : dove c’era un sentiero si forma un’autostrada.

� Iniziano a produrre nei tessuti danneggiati mediatori immunitari ( es. sostanza P ), i quali inducono la produzione di istamina. L’istamina a sua volta favorisce la produzione di sostanza P e il sistema entra in un circolo vizioso che si autoalimenta.

Il dolore postoperatorio è un tipico

esempio di dolore acuto. E’ molto intenso ma

anche molto breve ed autolimitante nel giro di

pochi giorni.

Nel 10-15% dei casi però si trasforma in dolore

cronico e nel 2-10% di questi ultimi raggiunge

gradi di intensità elevata.

Atti chirurgici “a rischio”

� Sternotomia

� divaricazione costale

� ernioplastica inguinale 54%

� chirurgia del seno

� colecistectomia 20%

� osteotomia mandibolare

� meniscectomia 44%

� isterectomia 31%

� prostatectomia 33%

MA CHE BEL REGALO !!!!!!!!!!!!!

La vasectomia è per frequenza il secondo

intervento chirurgico al mondo eseguito

sull’uomo per ragioni sociali, e non

terapeutiche.

Questo intervento lascia, dal 5 al 33% dei

casi, un dolore testicolare cronico che

accompagnerà per tutta la vita uomini fino a

quel momento perfettamente sani e liberi dal

dolore.

Il DOLORE CRONICO è

“un ladro” che ruba un bel pezzo di vita ad un sesto della popolazione adulta

di un qualunque paese industrializzato.

CARTA dei DIRITTI sul DOLORE INUTILE, 2002

� Diritto a non soffrire inutilmente

� Diritto al riconoscimento del dolore

� Diritto di accesso alla terapia del dolore

� Diritto ad un’assistenza qualificata

� Diritto ad un’assistenza continua

� Diritto ad una scelta libera e informata

� Diritto del bambino,dell’anziano e dei soggetti che “non hanno voce”

� Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e non.

grazieper la vostraattenzione

(AL DOLORE!!!!)

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