Foglizzo 12/01/2011

- 09/03/2011

Dr. Paolo Soster

DEFINIZIONE

La sedazione palliativa (o terminale) NON

è:

Eutanasia

Un’alternativa all’eutanasia

Un obbligo per tutti i pazienti terminali

Un pietoso tentativo di alleviare le

sofferenze finali

DEFINIZIONE

• La riduzione intenzionale della vigilanza

• Con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza,

• allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente,

• nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo,

• che risulta, quindi, refrattario

SICP, 2007

DEFINIZIONE

La sedazione può essere:

Continua - Intermittente

Profonda - Superficiale

Deve essere effettuata quando la

prognosi è di ore o pochi giorni

DEFINIZIONE

Percentuali di sedazione variabili (1-

88%)

○A domicilio nel 25 % dei pazienti,

○ In Hospice nel 25 – 50 % dei pazienti

Sopravvivenza media 2,8 giorni

INDICAZIONI

Situazione di morte imminente

accompagnata da sintomi gravi e

refrattari (emergenza palliativa):

Dispnea ingravescente e refrattaria ai

trattamenti accompagnata da crisi di

agitazione/panico

Sanguinamenti massivi, soprattutto

esterni, principalmente delle vie

respiratorie e digestive

INDICAZIONI

Sintomi refrattari alla terapia con grave sofferenza per il malato:

Sintomo Refrattario vs Sintomo Difficile (fisico)

Dispnea (35-50%)

Delirio iperattivo (30-45%)

Agitazione psicomotoria e ansia (20%)

Nausea e il vomito incoercibile (occlusione intestinale) (25%)

dolore refrattario (5%)

INDICAZIONI

Sintomo da distress picologico

Caratterizzato da angoscia, panico, ansia,

terrore e agitazione generalmente per:

○ perdita del senso e del valore della vita (61%)

○ sensazione di dipendenza e di essere di peso

per altri (48%)

○ ansia, panico, paura della morte (33%)

○ desiderio di controllare il tempo della propria

morte (24%)

○ senso di abbandono (22%)

INDICAZIONI

Necessità di un approccio multidisciplinare

○ Medico

○ Sociale

○ Psicologico

○ Spirituale

Solo nel caso di completo fallimento

dell’approccio multidisciplinare può essere

indicata la sedazione palliativa (sempre

considerando la prognosi)

MODALITÀ

Inserimento graduale dei farmaci

(proporzionalità della cura e prudenza)

Presidi utilizzabili:

Infusione continua sottocutanea o

endovenosa

Elastomero

(Boli sottocutanei)

Necessità di valutazioni dell’efficacia

ravvicinate (visite giornaliere o più)

MODALITÀ

Farmaci principali utilizzati (endovena e

sottocute):

Midazolam

○ Vantaggi: emivita breve (circa 6 ore), no

accumulo

○ Svantaggi: rischioso a domicilio

Delorazepam

○ Vantaggi: emivita lunga, buoni risultati a

domicilio

○ Svantaggi: rischio di accumulo

MODALITÀ

Clorpromazina

○ Utilizzato principalmente in abbinamento ai

precedenti

Diazepam

○ Non può essere utilizzato sottocute (piastroni)

Aloperidolo

○ Scarsi effetti sedativi, indicato nel delirio

Prometazina

○ Ottimi effetti sedativi, utilizzabile sottocute

MODALITÀ

Rari: barbiturici e altre benzodiazepine

○ Trovano scarsa indicazione rispetto ai

precedenti

Morfina e oppiacei

○ NON INDICATI COME SEDATIVI

Domicilio setting difficile

ETICA

Domande:

Che differenza c’è dall’eutanasia?

È lecita per tutti i tipi di etica?

Può anticipare la morte?

Chi decide?

DIFFERENZE

DALL’EUTANASIASEDAZIONE EUTANASIA

OBIETTIVI Controllo dei sintomi

refrattari

Morte del malato al

fine di abolirne le

sofferenze

FARMACI E

DOSAGGI

Volti al miglior

controllo dei sintomi

refrattari con un

incremento graduale

ed una modulazione

della riduzione della

coscienza (fino

all’abolizione della

stessa)

Volti ad un rapido

raggiungimento della

morte

RISULTATO Il controllo dei sintomi

attraverso una

riduzione o abolizione

della percezione

La morte del malato

LICEITÀ

Rispetto dei principi dell’etica

Beneficienza e non maleficenza

Autonomia

Etica della qualità della vita: lecito se decisione del malato con consenso informato, direttive anticipate e giudizio sostitutivo

Etica Cattolica (Romana): lecito se non impedisce al paziente doveri spirituali e sociali

ANTICIPAZIONE DELLA

MORTE

Negli studi eseguiti sembra maggiore la

sopravvivenza dei pazienti sedati

Possibile teoricamente per depressione del

sistema respiratorio (soprattutto con alti

dosaggi di farmaci)

Se correttamente applicata è eticamente

lecita per tutte le etiche principali

In ambito cattolico teoria del doppio effetto

DECISORI

Il malato quando possibile

La mini-equipe formata da medico e

infermiere

I parenti devono essere coinvolti per ridurre i

rischi di incomprensione o sensi di colpa

(non sono decisori)

In alcuni casi è necessario un confronto con

tutta l’equipe (dove la presenza di uno

psicologo è necessaria)

POBLEMATICHE

Perdita della capacità relazionale

Difficoltosa elaborazione dei parenti

Impossibile interazione con il malato

Sensazione di morte anticipata

Confusione o incomprensione sulla

sedazione

Percezione di scorretto tempismo

Induzione di morte

PROBLEMATICHE

Visioni non univoche nell’equipe

Necessario supporto psicologico

Rivalutazione costante del malato

Contatto con la famiglia

Formazione degli operatori

Ricordarsi che il paziente sedato è sempre una persona viva e degna del massimo rispetto e dalla massima attenzione

Grazie per l’attenzione!