Definizione di Morte Improvvisa Cardiaca (MIC)

Per morte improvvisa cardiaca (MIC) si intende la morte naturale, dovuta a cause cardiache, che interviene entro un’ora dall’inizio dei sintomi acuti in soggetti con o senza preesistenti patologie cardiache, in cui il momento e le circostanze delle morte sono inaspettate.

Dove Avvengono le M.I.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

73% 73% Mura domesticheMura domestiche73%

12%

12% 12% Ambienti di lavoroAmbienti di lavoro

8%

8% 8% Ambiente sanitarioAmbiente sanitario

4%

4% 4% Mezzi di trasportoMezzi di trasporto

3%

3% 3% Attività ricreativeAttività ricreative

Dato riferito a 160.000 nuove SCA per anno in ItaliaDato riferito a 160.000 nuove SCA per anno in Italia

••Italia 0.7%Italia 0.7% anno (studio Monica Area anno (studio Monica Area Brianza Brianza studio studio FacsFacs Area Friuli Venezia Giulia)

Incidenza %Incidenza %Area Friuli Venezia Giulia)

••Nel Mondo 0.5Nel Mondo 0.5--1% anno (studio Baltimora, 1% anno (studio Baltimora, FraminghamFramingham, , HIP New York)HIP New York)

Incidenza totaleIncidenza totale••Italia circa 40.000 casi/anno su totale morti malattie Italia circa 40.000 casi/anno su totale morti malattie

cardiocircolatorie 241.000 casi anno cardiocircolatorie 241.000 casi anno

••Francia circa 50.000 casi/annoFrancia circa 50.000 casi/anno

••Stati Uniti circa 500.000 casi/annoStati Uniti circa 500.000 casi/anno

Stroke• Italia 1.5-2 o

oo casi/abitanti/anno

Traumi• Italia 1,2 o

oo casi/abitanti/anno

• Italia 0,24 ooo casi/abitanti/anno

• Italia 0,12 ooo casi/abitanti/annoTrauma Toracico

Trauma Cranico

Tumori del polmone• Italia 11 o

oo casi/abitanti/anno

Curva di sopravvivenza

50%40%

10%0%

20%

40%

60%

Se Soccorso e D.P. entro 4Se Soccorso e D.P. entro 4--6 min.6 min. Sopravvivenza Sopravvivenza ≈≈55%55%

Se Soccorso e D.P. entro 6Se Soccorso e D.P. entro 6--8 min.8 min. SopravvivenzaSopravvivenza <35%<35%

Se Soccorso e D.P. dopo 8Se Soccorso e D.P. dopo 8--10 min.10 min. SopravvivenzaSopravvivenza <<10%10%

Mortalità extraospedaliera 25-40% di cui potenzialmente recuperabili con DP 25%

Totale nuovi SCA/anno 110.000-160.000

Ricoveri ospedalieri >60%Mortalità intraospedaliera 8 %

Di cui potenzialmente recuperabili :Aree Non Intensive 7%

Aree Intensive 14%

“IL MALATO CRITICO “

Il malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali:

COSCIENZARESPIROCIRCOLOIl malato critico è un individuo nel quale sono

compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici

PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

IL MALATO CRITICO “Il codice-colore”

CODICE-COLORE ROSSOAssenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-CircoloAlterazione di uno o più parametri vitali:PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/HgPAD >130 mm/HgFC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmoFR < 10 atti/min o > 30 atti /minTC > 39° da almeno tre-cinque ggHGT < 40 mg/dl o >………. Sa O2 < 86%GCS < 14 RTS < 11

Il paziente critico: cosa fare?

Per prima cosa:A-B-C

Per seconda cosa:MonitorizzazioneDefibrillazione

Per terza cosa:Accesso venoso duplice

Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per uniniziale BLS ed un valido ALS: uno di essi è il team-leader!

Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione

Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!

Il paziente critico: “END POINT”

Accesso veloce direttamente in Emergency Room “FAST TRACK”

Priorità assoluta per le manovre rianimatorie

Priorità assoluta per indagini di laboratorio e strumentali

Eliminazione dei ritardi INTRA- H“GOLDEN HOUR”

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZALG 2000

ALLARMEPRECOCE

RCPPRECOCE

DEFIBRILLAZIONEPRECOCE

ALSPRECOCE

Linee-guida 2005La catena della sopravvivenza

La catena della sopravvivenzacosa cambia (LG 2005)

• Il primo anello prevede anche il riconoscimento precoce delle situazioni che possono portare ad un ACC

• Prevenire l’ACC riconoscendo i sintomi premonitori e chiedere aiuto nella speranza che il trattamento precoce impedisca il verificarsi dell’ACC.

OBIETTIVI DEL BLSD

NEL SOGGETTO IN ARRESTO CARDIACO . Non è cosciente. Non respira. Non ha circolo

RITARDARE I DANNI ANOSSICI CEREBRALI

CORREGGERE LA CAUSA DELL’ARRESTO CARDIACO SE E’ PRESENTE UN RITMO DEFIBRILLABILE

BLS

BLS

DD

I ritmi “I ritmi “defibrillabilidefibrillabili””

∼∼ 85 85 %%

FV - Fibrillazione Ventricolare

TV - Tachicardia Ventricolare

Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore

Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore

10% circa per minuto trascorso

(in assenza di RCP)

10% circa per minuto trascorso

(in assenza di RCP)

909080807070606050504040303020201010

100100

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

1111tempotempo

% sopravvivenza

% % sopravvivenzasopravvivenza

MORTE CARDIACA IMPROVVISA

FATTORI ANATOMO-STRUTTURALI :•Vulnerabilita’ elettrica

FATTORI FAVORENTI:•Fattori di rischio cardiovascolare

FATTORI MODULANTI:•Squilibri idroelettrolitici- ipertono adrenergico ad esempio da sforzo-uso di farmaci antiaritmici e cardiovascolari

FATTORI SCATENANTI - TRIGGER:

STRESS !!!!

DANNO ANOSSICO CEREBRALE

DANNO ANOSSICO CEREBRALE

• INIZIA DOPO CIRCA 4’ - 6’ DI ASSENZA DI CIRCOLO

• DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILI

•• INIZIA DOPO CIRCA 4’ INIZIA DOPO CIRCA 4’ -- 6’ DI ASSENZA 6’ DI ASSENZA DI CIRCOLODI CIRCOLO

•• DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILICEREBRALI IRREVERSIBILI

LG 2005

ALGORITMO BLSDnell’adulto

NON RISPONDE

APRI LE VIE AEREENon respira normalmente

CPR 30 : 2(fino all’arrivo del DAE )

ANALISI DEL

RITMO

SHOCK NON CONSIGLIATO

RIPRENDI SUBITOCPR 30:2

2 minuti

CONTINUA FINO A QUANDO LA VITTIMA NON INIZIA A

RESPIRARE NORMALMENTE

SHOCKCONSIGLIATO

1 Shock150-300 J bifasico

o 300 J monofasico

CHIEDI AIUTO

RICHIEDI O PROCURATI UN DAECHIAMA IL 118

ALGORITMO - DAE

RIPRENDI SUBITOCPR 30:2

2 minuti

O continua fino all’arrivo dell’ALS

Legge 29 dicembre 1993, n. 578Norme per l'accertamento e la

certificazione di morte

Articolo 1 - Definizione di morte La morte si identifica con la cessazione

irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

Omissione di soccorso• Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore

degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a sestessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità è

punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila.

• Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o

altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità.

• Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale (p. 582 s.), la pena è aumentata (p. 64); se ne deriva

la morte, la pena è raddoppiata

Responsabilità professionale

• Obbligo che ha il medico di rispondere delle conseguenza dei propri atti e che

può essre di diversi tipi:• Etica

• Disciplinare• Dentologica

• Giuridica

Fibrillazione ventricolare

Rappresenta il quadro elettrocardiografico del grado più avanzato di desincronizzazione dell'attività elettromeccanica del miocardio che non ha

attività contrattile efficace. Il quadro di presentazione iniziale è quello della FV ad ampi voltaggi che si riducono in ampiezza con il trascorrere del tempo.

Asistolia La sistolia rappresenta la totale assenza di attività elettrica ventricolare: poiché non awiene la depolarizzazione ventricolare, non esiste alcuna attività contrattile. La sistolia è l'evento terminale di qualsiasi fibrillazione ventricolare, ed il riscontro di questo ritmo d'esordio durante rianimazione cardiopolmonare ha rilevanza prognostica negativaL asistolia si può verificare anche in corso di blocco atrio ventricolare di 111 grado, in caso di mancata attivazione del pace-maker idio ventricolare: in questi casi, a volte, si osserva attività elettrica atriale.L asistolia deve essere differenziata dalla fibrillazione ventricolare a basso voltaggio. Per tale motivo è opportuno, una volta rilevata l'assenza di attività elettrica, disporre le piastre del de'fibrillatore ortogonalmente alla prima rilevazione.Nel caso in cui si utilizzino gli elettrodi adesivi è necessario selezionare derivazioni ortogonali. In caso di asistolia, la defibrillazione è controindicata perché provoca una scarica parasimpatica che può inibire definitivamente la possibilitàdi emergenza di un pace-maker non sinusale.

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Infarto miocardico transmurale generalmente dovuto a trombo occludente un ramo coronarico a presentazione ECG con tratto ST sopraslivellato.

DIAGNOSI DI IMADIAGNOSI DI IMA• DOLORE TORACICO TIPICO DI DURATA ≥ 20 MINUTI

• SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST ≥ 1 mm nelle periferiche o ≥ 2 mm nelle precordiali

•AUMENTO DEGLI ENZIMI SPECIFICI DI DANNO MIOCARDICO (Troponine)

Spectrum of Acute Spectrum of Acute Coronary SyndromesCoronary Syndromes

++++

Ischemic Discomfort Ischemic Discomfort at Restat Rest

No STNo ST--Segment Segment ElevationElevation

Non-Q-wave MIUnstable Angina

Q-wave MI

ST-Segment Elevation

++ ++

(⊕ : positive cardiac biomarker)

EmergencyEmergencyDepartmentDepartment

InIn--HospitalHospital

PresentationPresentation

SINTOMI DA MENO 6-12 ore

VALUTARE STATO CLINICO

PZ RISCHIO PZ RISCHIO PZ A BASSO

RISCHIO RICOVERO

Centri HUB PTCACentri SPOKE TROMBOLISI

Ospedale Civile di Civitavecchia – DEA I

Mezzi 118medicalizzati

Civitavecchia - ALS - CRI

Ladispoli - ALS

Sacrofano - ALS

Ciampino elisoccorso ALS{

CONDIZIONI DEL PAZIENTE AZIONI

BASSO RISCHIO

ESORDIO SINTOMI< 3 OREOPPUREPTCA > 90 MINUTIESORDIO SINTOMI≥ 3 ORE + PTCA ≤ 90MINUTI

TROMBOLISIPREOSPEDALIERA + UTIC

SPOKE

ALTO RISCHIO*CON PTCA(palloncinoDISPONIBILE< 60 MINUTI

TROMBOLISI CONTROINDICATA

PTCA PRIMARIA(UTIC HUB)

TROMBOLISIPREOSPEDALIERA +UTIC HUB

ALTO RISCHIO*CON PTCA(palloncino)> 60 MINUTI

“STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO”

G.B. Grassi - Ostia – DEA I

Mezzi 118medicalizzati

Ardea

Fiumicino -

Ostia -

Ciampino

{ALTO RISCHIO:- SHOCK - RANTOLI POLMONARI (KILLIP >1)- ST SOPRASLIVELLATO IN ≥ 6DERIVAZIONI

- TIMI RISK INDEX > 33

Progetto “CUORE SICURO” Sperimentazione del Percorso Clinico-Assistensiale in Emergenza per la Sindrome Coronarica Acuta

ObiettivoLo scopo del progetto è di sperimentare il modello organizzativo assistenziale descrittonel

percorso STEMI in alcune aree della regione Lazio, in particolare verificando l’efficacia del percorso per i pazienti con sospetto STEMI che ricorrono al sistema di soccorso territoriale 118

Progetto “Cuore sicuro”Aree 118 e PS/DEA coinvolte

Progetto “Cuore sicuro”Aree 118 e PS/DEA coinvolte

1) Rete HUB-SPOKE: San Filippo Neri – Osp. Civile di Civitavecchia 1) Rete HUB-SPOKE: San Camillo – G.B Grassi

HUB San Filippo Neri – DAE II HUB San Camillo – DAE II

SPOKE SPOKE- ALS

ALS

ALS

elisoccorso ALS

Sindromi Coronariche acute

ECG 12derivazioni

Altre alterazioni(non ST sopra)

Non-STEMI

ST sopra STEMI

Troponina – U.A.P.Troponina +

Gestione della SCA• La mortalità extra-ospedaliera resta comunque elevata perché i due

terzi muoiono fuori dall’ospedale • La mortalità intra-ospedaliera è diminuita• Le SCA sono la causa più comune delle aritmie maligne che portano

alla MCI• Gli obiettivi sono trattare le aritmie maligne, preservare la funzione

ventricolare e prevenire l’insufficienza cardiaca riducendo al massimo l’estensione dell’area infartuale

La migliore possibilità di ridurre la mortalità e migliorare

la prognosi a breve, medio e lungo termine è il trattamento

precoce nella fase extra-ospedaliera

Trattamento delle SCA in fase extra-ospedaliera

M.A.N.O. post2005

M MORFINAA ASPIRINA

e ANTIAGGREGANTI (ASA+PLAVIX)

N NITRATIO OSSIGENO

M.A.N.O. ante2005

M MORFINAA ASPIRINA (ASA)N NITRATIO OSSIGENO

Plavix= Clopidogrel migliora l’outcome se aggiunta a eparina e ASA entro 4 ore e in pazienti >75 anni con STEMI riduce reinfarto o morte. Dose carico 300 mg/OS in pazienti con SCA STEMI e non STEMI

Trattamento delle SCA in fase extra-ospedaliera

Trombolisi pre-ospedaliera:• Mortalità ridotta del 17% • Guadagno 60 min • Sicurezza di trattamento

Da iniziare immediatamente o comunque il prima possibile, tranne quando c’è la possibilità di accedere ad angioplastica primaria (PTCA)

entro 90 min

Trattamento delle SCA in fase intra-ospedaliera

Angioplastica:• Si sta affermando come il trattamento di scelta

soprattutto nei casi di paziente emodinamicamente ‘instabile’

• Superiore alla trombolisi per maggiore efficacia se eseguita però entro 90 min, comunque entro le tre ore

• Scelta obbligata se la trombolisi è controindicata (vedi controindicazioni alla trombolisi)

• Può essere eseguita solo in ospedali dotati di centro di Emodinamica da personale esperto che esegua un numero di operazioni >75/procedure/operatore/anno

LG 2005

ALGORITMO BLSDnell’adulto

NON RISPONDE

APRI LE VIE AEREENon respira normalmente

CPR 30 : 2(fino all’arrivo del DAE )

ANALISI DEL

RITMO

SHOCK NON CONSIGLIATO

RIPRENDI SUBITOCPR 30:2

2 minuti

CONTINUA FINO A QUANDO LA VITTIMA NON INIZIA A

RESPIRARE NORMALMENTE

SHOCKCONSIGLIATO

1 Shock150-300 J bifasico

o 300 J monofasico

CHIEDI AIUTO

RICHIEDI O PROCURATI UN DAECHIAMA IL 118

ALGORITMO - DAE

RIPRENDI SUBITOCPR 30:2

2 minuti

O continua fino all’arrivo dell’ALS

Non risponde?

APRI LE VIE AEREEIndividua segni di circolo

CPR 30 : 2Defibrillatore /Monitor collegato

Valuta il Ritmo

Non-defibrillare(Attività elettrica senza polso )

Riprendi SubitoCPR 30:2

2 minuti

(*) Cause Reversibili

Defibrillare(Fibrillazione Ventricolare/

Tachicardia Ventricolare senza Polso)

1 Shock150 -300 J bifasico300 J monofasico

Chiama il 118

ALS - Adulti

Riprendi SubitoCPR 30:2

2 minuti

Durante l’RCP:•Correggere le cause reversibili (*)

•Controlla la posizione ed il contatto degli elettrodi

•Ottieni/Verifica:•Accesso Venoso•Stabilizzare la vie aerea , fornire O 2

Una volta che la via aerea è stabilizzata( IOT, ) compressioni ininterrotte (100 min.), 10 ventilazioni min.Somministrare Adrenalina ogni 3-5 minuti.Consider: amiodarone , atropina , magnesium .

IpossiaIpovolemiaIpo/Iper Potassemia MetabolicheIpotermia

PNX IpertesoTamponamento CardiacoTossici (Inttossicazioni)Trombosi (Coronarica o Polmonare

Tachicardie

• Le precedenti linee guida prevedevano tre algoritmi separati

• Le nuove linee guida prevedono un unico algoritmo

-Valuta e supporta ABC: somministra ossigeno, incannula 1 e/o 2 vene

-Registra ECG, PA, SpO2

-Esegui ECG 12-D se possibile

-Identifica e tratta le possibili cause

-Il paziente è stabile?

-Segni di ‘instabilità’ sono:

--Abbassamento livello di coscienza

--Dolore toracico

--PAS < 90mmHg

--Scompenso cardiaco

--Fc>160 bpm’

Algoritmo Tachicardie(con polso)

Instabile

Stabile

Se QRS stretto (<0.12 sec)StrettoLargo

QRS Largo >0.12 sec

Il QRS è regolare?

RegolareIrregolare

Chiama specialista

QRS Stretto <0.12 sec

Il ritmo è regolare?IrregolareRegolare

Chiama specialista

Ricorda di eseguire la cardioversione elettrica sempre sotto sedazione o anestesia generale

Algoritmo bradicardie

-Valuta e supporta ABC: somministra ossigeno, incannula 1 e/o 2 vene

-Registra ECG, PA, SpO2

-Esegui ECG 12-D se possibile

-Identifica e tratta le possibili cause

-Il paziente è stabile?

-Segni di ‘instabilità’ sono:

--Abbassamento livello di coscienza

--Dolore toracico

--PAS < 90mmHg

--Scompenso cardiaco

--Fc<40 bpm’

Bradicardie• Glucagone e.v. se la bradicardia è dovuta a

betabloccanti o Calcioantagonisti• Non dare atropina a pazienti con cuore

trapiantato (possibile blocco A/V avanzato)• Un blocco completo a QRS stretti non è

un’indicazione assoluta al pacing