DBT ADATTATA PER PAZIENTI ANORESSICHE RESTRITTIVE

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Dr. Stefano Lucarelli Azienda USL 11 Empoli (FI) Scuola Cognitiva Firenze

" Pazienti anoressiche restrittive adulte " Con lunga storia di malattia " Ipercontrollanti " Egosintoniche " Pluritrattate " Alti tassi di dropout

1. SCARSA MOTIVAZIONE AL TRATTAMENTO !!2. ISOLAMENTO SOCIALE !!3. COARTAZIONE AFFETTIVA

" FACILITARE ingaggio e motivazione al trattamento

" DIMINUIRE i comportamenti di grave ipercontrollo e di distanza /distacco e quindi

" AMPLIARE la rete sociale " INCREMENTARE la flessibilità dei comportamenti, l'apertura e l'espressione delle emozioni

MODALITA'

" Pazienti non ospedalizzati " Una seduta settimanale individuale " Consultazioni telefoniche " Supervisioni del terapeuta

INSEGNARE LE ABILITA' PER RIDURRE L'IPERCONTROLLO

MODULI DELLE ABILITA'

!1. APERTURA RADICALE

2. REGOLAZIONE EMOTIVA

3. EFFICACIA INTERPERSONALE

4. TOLLERANZA DELLA SOFFERENZA EMOTIVA

" Rispetto al protocollo originale nella DBT adattata all’AN non sono previste sedute specifiche di mindfulness

" Alcuni esercizi mindfulness sono stati incorporati nel modulo dell'apertura radicale ed alcuni in quello della tolleranza alla sofferenza emotiva

ABILITA' DI EFFICACIA INTERPERSONALE

" Distacco e ritiro sociale " Curare le proprie relazioni " Equilibrare il rapporto tra priorita' e richieste " Equilibrare il rapporto tra doveri e piaceri " Imparare a fare richieste e chiedere aiuto " Vincere la paura di apparire vulnerabile

ABILITA' DI REGOLAZIONE EMOTIVA

" Mascherare le proprie emozioni

!" Alto confronto sociale paura/vergogna/invidia/rancore

ABILITA' DELLA TOLLERANZA ALLA SOFFERENZA EMOTIVA

" Trascuratezza nella cura di sé

!" Rigido bisogno di ordine ed organizzazione

" Durata di circa un anno " Moduli delle abilità tendenzialmente sequenziali " Durata della seduta individuale di un'ora " Quaranta minuti circa dedicati ai moduli delle abilità

ed i restanti venti minuti per il monitoraggio dell'andamento clinico del disturbo alimentare

PROGRAMMA DI DBT ADATTATO PER PZ CON ANORESSIA RESTRITTIVA IN TRATTAMENTO

AMBULATORIALE INDIVIDUALE

" Motivazione e Contratto Terapeutico

!" Modulo dell' Apertura Radicale

!" Modulo della Regolazione Emotiva

!" Modulo dell' Efficacia interpersonale

!" Modulo della Tolleranza alla sofferenza

L’INGAGGIO E LA MOTIVAZIONE

Assunti di base

Un assunto di base è una credenza la cui verità non può essere provata, ma che siamo comunque disposti ad accettare

1.Le persone fanno del loro meglio

2.Le persone vogliono migliorare

3.Occorre che le persone siano più motivate a cambiare, che facciano meglio, che ce la mettano tutta

4.Le persone potrebbero non aver causato tutti i loro problemi, ma devono risolverli comunque

5.Devono essere appresi nuovi comportamenti in tutti i contesti rilevanti

6.Tutti i comportamenti (azioni, pensieri, emozioni) hanno una causa

7.Comprendere e cambiare le cause del comportamento funziona meglio che giudicare e incolpare

L’impegno e la compliance migliorano quando le persone credono

!"di aver scelto liberamente "che non ci siano altre alternative nel raggiungere i loro scopi

Strategie per ottenere l’impegno

• Elicitare l’impegno necessita di una certa quantità di “arte del saper vendere” !

• Ottenere l’impegno è già di per sé un cambiamento. !

• Sebbene si aspiri a ottenere un completo impegno in tutti i comportamenti target, è sufficiente spesso un parziale impegno su uno o due comportamenti.

!“I terapeuti DBT ottengono quello che possono prendere e

prendono quello che possono ottenere”

FARE IL CONTRABBANDIERE (smuggling)

Strategie per ottenere l’impegno

• Smuggling è un termine che fa riferimento ad una strategia di comunicazione motivazionale.

• Consiste nel fornire delle nuove informazioni rispetto ad un problema - “piantare il seme”.

• Ha lo scopo di sollecitare una riflessione sul problema in termini di vantaggi e svantaggi rispetto ai propri scopi o valori.

• Grazie a questa tecnica la persona sente di poter decidere senza sentirsi costretta ad accettare o rifiutare immediatamente.

Cheerleading

• Lo scopo è più che incoraggiare dare speranza

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• Con questa tecnica il terapeuta incoraggia, rinforza ogni minimo progresso, sottolinea in modo costante le qualità necessarie per gestire i problemi.

Strategie per ottenere l’impegno

1.Impegno in vendita: valutare i pro e i contro

2.L’avvocato del diavolo

3.Tecnica del piede nella porta

4.Tecnica della porta in faccia

5.Collegamenti tra impegni presi e impegni precedenti

6.Mettere in luce la libertà di scelta e l’assenza di alternative

Impegno in vendita: valutare i pro e i contro

• Indagare i vantaggi e gli svantaggi della decisione di iniziare il trattamento e di aderirvi in maniera continuativa.

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• Sviluppare controargomentazioni sulla base di riserve che si possono formare in seguito.

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• Sottolineare la natura a breve e a lungo termine di ogni pro e di ogni contro.

“..... nel creare l’impegno al trattamento lavoreremo insieme nell’aiutarti a realizzare i tuoi scopi per ridurre i tuoi comportamenti problematici. Ora pensiamo bene prima di prendere questo tipo di impegno. Stai per fare un grande sforzo per cambiare i tuoi vecchi pattern di comportamento, in più anche l’impegno di tempo necessario per le sedute, come per i compiti assegnati potrebbero essere troppo per te in questo momento……quindi noi dobbiamo pensare sia ai pro che ai contro prima che tu ti prenda l’impegno definitivo”

Mettere in luce la libertà di scelta e l’assenza di alternative

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• Il terapeuta elenca tutti i problemi di cui sta facendo esperienza il pz, le strategie di coping fino ad ora utilizzate (disfunzionali) e stimola la ricerca di alternative per raggiungere gli scopi concordati.

L’avvocato del diavolo

• Il terapeuta pone gli argomenti contrari all’impegno al trattamento, con l’intento di sollecitare il cliente a portare le sue argomentazioni per la partecipazione attiva al trattamento.

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“.... questo trattamento richiede un enorme impegno di tempo e una buona dose di lavoro…..non sono sicuro che tu sia pronta a farlo ora……non preferiresti fare un

trattamento che non è così impegnativo?”

Tecniche del “piede nella porta” e della “porta in faccia”

• La tecnica del piede nella porta consiste nel fare una richiesta iniziale blanda, che sembra facile, seguita da una più impegnativa. Es. “Capisco quanto sia difficile parlare delle tue emozioni. Puoi provare a fare una scheda di automonitoraggio a casa? e successivamente “ora che sei qui puoi leggere ciò che hai scritto?”

• Nella tecnica della porta in faccia, invece, la prima richiesta fatta dal terapeuta è alta, al di là delle sue reali aspettative, e ne segue un’altra meno impegnativa.

Es. “invece di stare sempre così imbronciata perché non fai una grossa risata?”

Collegamenti tra impegni presenti e precedenti

•Questa tecnica consiste nel ricordare al pz gli impegni presi precedentemente

•Si utilizza quando: ●Il terapeuta ha la sensazione che l’impegno stia sfumando

●il comportamento del pz è incoerente con gli impegni presi

Es. “…. pensavo che tu stessi facendo del tuo meglio quando hai preso questo impegno 6 settimane fa”

" Deve avere amorevole gentilezza " Deve essere rilassato " Deve essere flessibile " Deve essere validante " Deve saper esternare le proprie emozioni " Deve essere curioso " Deve essere umile

TERAPEUTA COME MODELLO

TERAPEUTA COME MODELLO

“ bentornato, apprezzo molto il tuo desiderio di cambiare………”

“……..hai lavorato molto e duramente, ora meriti proprio un po' di riposo...”

“...quando mi è capitato di mettere in discussione le mie salde convinzioni per me è stato molto doloroso.....”

“.....sono molto contento di lavorare insieme a lei....”

“....apprezzo molto quel suo mezzo sorriso….….mi rilassa proprio...”

TERAPEUTA COME MODELLO

" Chiedi non affermare " Usa espressioni del tipo “è possibile che...” o “ forse mi sembra che....” al posto di “so” o “tu sei”

" “Agevola la strada” e consenti al cliente di essere “lo scopritore”

" Facilita e incoraggia l'auto-esame

CONTRATTO TERAPEUTICO

" Cerca di essere il più preciso possibile " Spiega con particolare attenzione obiettivi e strategie, tempi e modi

" Chiedi continui feedback " Sollecita dubbi e perplessità " Accordati su valutazioni in itinere dell'andamento del percorso terapeutico rispetto agli obiettivi concordati

MASSIMIZZARE L'INGAGGIO DEL CLIENTE - usando l'ambiente

ROTTURE DELL'ALLEANZA TERAPEUTICA

" I nostri clienti costantemente segnalano emozioni ed intenzioni ma quasi mai in modo aperto e diretto

" In quanto Ipercontrollati il loro segnale è spesso tra le righe, ambiguo, sommesso

ROTTURE DELL'ALLEANZA TERAPEUTICA

" Sono considerate rotture dell'alleanza terapeutica quelle situazioni in cui il cliente:

1. non si sente compreso

2. ritiene il trattamento come inefficace e non importante per il suo problema

ROTTURE DELL'ALLEANZA TERAPEUTICA

" Cambiamenti nella mimica, nella postura, nei movimenti possono segnalare iniziali rotture dell' alleanza terapeutica

" Tipici indicatori verbali:

“ma..” “forse..” “si, ma...” “non è esattamente così..” “Sto bene e non credo di aver più bisogno..”

" Tipici indicatori non verbali

Distrarsi, guardare da un'altra parte, roteare gli occhi, cambiare posizione, abbozzare un sorriso beffardo.

ROTTURE DELL'ALLEANZA TERAPEUTICA

" Le rotture dell'alleanza NON sono problemi ma ottime opportunità terapeutiche

" I clienti necessitano di apprendere che esprimere i sentimenti interiori, inclusi quelli che riguardano conflitti e disaccordi, è parte delle relazioni sane

" Le rotture dell'alleanza terapeutica rappresentano il terreno della pratica per imparare che il conflitto può migliorare la relazione

LE ABILITA’

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APERTURA RADICALE

APERTURA RADICALE E’

• SVILUPPARE UNA PASSIONE NELL’ANDARE DALLA PARTE OPPOSTA RISPETTO A DOVE TI TROVI !

• È PIÙ CHE CONSAPEVOLEZZA !

• È UN RICERCARE ATTIVAMENTE LE COSE CHE SI VOGLIONO EVITARE

APERTURA RADICALE NON È ACCETTAZIONE RADICALE

!ACCETTAZIONE RADICALE “è lasciare andare la realtà” e “è il modo di trasformare la sofferenza che non può essere tollerata, in dolore che può essere tollerato” (Linehan, 1993)

!APERTURA RADICALE è proattiva, nel senso che cambia il modi di porsi nella realtà. (Lynch, 2014)

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ABILITA' DI APERTURA RADICALE" Bassa apertura " Sensibilità eccessiva alla minaccia " Espressioni emotive inibite " Evitamento del rischio e della novità " Indifferenza ai feedback relazionali " Deficit di autosvelamento " Alta sfiducia e sospetto " Bassa validazione degli altri " Perdono e compassione deficitari

APERTURA RADICALE: 3 STEPS1) RICONOSCIMENTO E CONSAPEVOLEZZA degli stimoli ambientali o

feedback sociali

2) AUTO-INCHIESTA: mettere in discussione la tendenza a rispondere in

modo abituale o automatico (difendersi, capitolare, evitare…)

3) RISPONDERE CON FLESSIBILITA’ a ciò che è necessario in modo da

essere efficace sul momento (inibendo la tendenza all’azione

automatica).

L’apertura radicale non significa approvazione incondizionata, credere ingenuamente o acconsentire senza pensare. Talvolta essere chiusi è

quello che è necessario da farsi sul momento

E’ possibile che la mia tensione fisica significhi che non sono completamente aperto al feedback?Se sì o forse, poi: Cosa sto evitando? C’è qualcosa qui da imparare?!!!Mi sto trovando a voler automaticamente spiegare, a volermi difendere o sminuire il feedback delle altre persone o quello che mi provoca? Se sì o forse, poi: questo è un segnale che non sono veramente aperto?!!!

L’apertura radicale è ESPERENZIALE…

• Non è qualcosa che si può cogliere solo attraverso i mezzi intellettuali !

• Simile alla mindfulness, richiede una pratica diretta e ripetuta !

• La sua comprensione evolve col tempo in funzione della pratica continua

!! Mente fatalista!!!

!!!!Mente fatalista: il cambiamento non è

necessario perché non c’è risposta.!Il capitano del Titanic dopo aver colpito il

primo iceberg si ritira nella sua cabina, chiude la porta a chiave e si rifiuta di

portare la nave in sicurezza, di pensare a un piano alternativo e o di aiutare i

passeggeri ad abbandonare la nave e salvarsi.

Gli stati della mente dell’OC

!! Mente fissa MENTE FLESSIBILE !

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!Mente fissa:il cambiamento!Non è necessario perché!Già conosco la risposta!E’ come essere il capitano del Titanic Il tuo motto è “avanti tutta!che gli icebergs siano dannati!”

MENTE FLESSIBILE

!E’ la sintesi tra la mente fissa e la mente fatalista

Il capitano della nave è aperto ai feedback e disposto a cambiare rotta o ridurre la velocità quando avvista gli icebergs, senza abbandonare la nave o tornare indietro di fronte al primo segnale o problema

TAVOLA X. PANORAMICA DEL MODULO DELL'APERTURA RADICALE

SETT 1: Orientamento all'apertura radicale – Perchè essere radicalmente aperti? !SETT 2: Comunicare le emozioni agli altri – cambiare la fisiologia !SETT 3: Ingaggiare in nuovi comportamenti – INTRODURRE la mente Flessibile !SETT 4: Imparare dai feedback – ADOTTARE la mente Flessibile

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SETT 6: imparare a fidarsi e migliorare l'intimità- SEGUIRE la mente flessibile!!SETT 7: sviluppare compassione e perdono- La mente flessibile ha un CUORE!!SETT 8: Incrementare l'apertura e le relazioni sociali con la gentile amorevolezza.

Strategie di intervento per la coartazione emotiva

• Affronta la coartazione emotiva attraverso l’insegnamento delle abilità di regolazione emotiva (protocollo DBT standard)

• A differenza della DBT standard, il focus dell’intervento non sono i comportamenti disregolati ma la tendenza a mascherare le emozioni.

• Vengono, inoltre introdotte nuove abilità di regolazione dell’invidia, risentimento, vendetta e rancore, che derivano dalla frequente e iperappresa tendenza al confronto sociale.

ABILITA' DI REGOLAZIONE EMOTIVA

" Mascherare le proprie emozioni

!" Alto confronto sociale paura/vergogna/invidia/rancore

RICONOSCERE LE EMOZIONI E LA LORO FUNZIONE:

PAURA Eventi stimolanti: eventi che ci minacciano in maniera diretta o indiretta (si va dalla sopravvivenza fisica in senso stretto, all’immagine di sé) !Quali pensieri o credenze ci fanno sentire così: previsioni di perdita di qualcosa di molto importante per noi (la vita, la salute fisica, una persona, il lavoro…) !Cosa succede nel corpo: irrigidimento muscolare, tremore agli arti; aumento del battito cardiaco; aumento del ritmo respiratorio (senso di soffocamento); senso di pesantezza allo stomaco; etc. !Linguaggio del corpo: Nervosismo, agitazione; pallore !Impulso all’azione: voglia di scappare !FUNZIONE: prepara l’organismo alla reazione “combatti o fuggi”; segnala alla persona che prova qualcosa che minaccia e/o rappresenta un pericolo. Avverte la persona che è in una posizione di debolezza.

RICONOSCERE LE EMOZIONI E LA LORO FUNZIONE:

VERGOGNA

Eventi stimolanti: situazioni in cui si è fatta una “figuraccia” !Quali pensieri o credenze ci fanno sentire così: il pensiero di aver perso la faccia di fronte a qualcuno, con la conseguenza che l’altro non avrà più una buona immagine di noi !Cosa succede nel corpo: agitazione, nervosismo, !Linguaggio del corpo: rossore in viso Impulso all’azione: desiderio di nascondersi !FUNZIONE: funzione sociale di riaffermare le norme e i valori del gruppo, evitando così di essere emarginati e/o esclusi. Segnala il rischio di sentirsi giudicati inadeguati o incapaci (agli occhi di persone importanti).

L’invidia

• Connubio tra due emozioni dolorose: rabbia e

vergogna

• Impulso all’azione: tendenza ad agire una

segreta vendetta

• Strategia di intervento: tecnica dell’azione

opposta

RICONOSCERE LE EMOZIONI E LA LORO FUNZIONE INVIDIA

EVENTI STIMOLANTI: qualcuno ha o ottiene qualcosa che tu vuoi ma che non hai o non puoi avere; qlc ha un riconoscimento positivi per qlc; non fai parte del gruppo giusto

!Quali pensieri o credenze ci fanno sentire così: pensare che ti meriti ciò che gli altri hanno,che tu sia inferiore se paragonato ad altri, che sia ingiusto che a te le cose siano andate male nella vita se paragonata a altri, pensare di essere sfortunati……..

!Cosa succede nel corpo: muscolatura tesa, dolore allo stomaco, rigidità….

Linguaggio del corpo: bocca serrata, arrossire……

!Impulso all’azione: fare qualcosa per ottenere ciò che vuoi, vendicarsi, attaccare o criticare l’altro, vendicarsi, evitare la persona invidiata…….

FUNZIONE: Motiva le persone a cambiare, a perfezionare se stessi o la situazione. Segnala la presenza di uno scopo importante per noi che vogliamo raggiungere e che ancora non abbiamo

Le parole dell’invidia

!!BRAMA

!RANCORE

!!INVIDIA

!!AVIDITA’

!!MESCHINITA’

!!RISENTIMENTO

!!MALCONTENTO

Il rancore

• Il rancore è caratterizzato da pessimismo, cinismo e uno sguardo fatalistico sulla vita

• E’ uno stato emotivo che deriva da frequenti fallimenti nel raggiungere importanti scopi e/o pe rcez ion i che i l successo pe rsona le s i a ingiustamente raggiunto da altri

• Azione opposta: aumentare il comportamento prosociale, celebrare i successi, riposarsi dopo aver portato atermane un compito difficile, praticare atti di gentilezza e gratitudine per ciò che uno ha.

Controlla i fatti

FATTI

Molte emozioni ed azioni sono generate dai nostri pensieri e dalle nostre interpretazioni degli eventi, NON DAGLI EVENTI IN SE STESSI.

!Evento Pensieri Emozioni

!Le nostre emozioni esercitano una forte influenza sui pensieri che facciamo a proposito degli eventi

!Evento Emozione Pensieri

!Esaminare i nostri pensieri e controllare i fatti può aiutarci a modificare le nostre emozioni

1. Chiediti: Qual’è l’emozione che voglio cambiare?

Vocabolario delle emozioni

2. Chiediti: Qual’è l’evento che ha attivato la mia emozione?

Descrivi i fatti che hai osservato attraverso i tuoi sensi.

Sfida i giudizi, gli assoluti e le descrizioni bianco o nero.

3. Chiediti: Quali sono i miei pensieri e interpretazioni rispetto all’evento?

Pensa ad altre interpretazioni possibili

Allenati ad osservare tutti gli aspetti di una situazione e ad assumere tutti i punti di vista

Testa le tue interpretazioni per vedere se sono commisurate dai fatti

4. Chiediti: Sto ipotizzando una minaccia?

Dai un nome alla minaccia

Valuta la probabilità che l’evento minaccioso possa accadere davvero

Elenca quanti più possibili esiti diversi riesci ad immaginare

5. Chiediti: Qual’è la catastrofe?

Immagina che la catastrofe accada davvero

Immagina di affrontare la catastrofe (attraverso il problem solving, anticipando e pianificando)

6. Chiediti: La mia emozione e/o la sua intensità sono commisurate ai fatti?

Controlla i fatti che corrispondono a ciascuna emozione (problem solving o azione opposta)

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COME CONTROLLARE I FATTI

L’azione opposta

OGNI EMOZIONE PORTA UNA SPINTA ALL’AZIONE

CAMBIA L’EMOZIONE ATTRAVERSO UN’AZIONE OPPOSTA ALLA SPINTA ALL’AZIONE Prendi in considerazione questi esempi: EMOZIONE SPINTA ALL’AZIONE AZIONE OPPOSTA Paura Fuggire/Evitare Avvicinarsi/non evitare Rabbia Attaccare Evitare con grazia/essere un po' gentile Tristezza Ritirarsi/Isolarsi Attivarsi Vergogna Nascondersi/Evitare Confidare il segreto a chi può accettarlo

COME INTRAPRENDERE L’AZIONE OPPOSTA

Passo 1 IDENTIFICA E DENOMINA L’EMOZIONE che vuoi cambiare

Passo 2 CONTROLLA I FATTI per verificare se la tua emozione è giustificata dai fatti. Controlla inoltre se l’intensità e la durata dell’emozione corrispondono ai fatti

Passo 3 IDENTIFICA E DESCRIVI LE TUE SPINTE ALL’AZIONE

Passo 4 CHIEDI ALLA MENTE SAGGIA: esprimere o agire assecondando questa emozione è efficace in questa situazione?

Se la tua emozione non corrisponde ai fatti o se agire assecondando la tua emozione non è efficace:

Passo 5 IDENTIFICA LE AZIONI OPPOSTE alla spinta all’azione

Passo 6 COMPI L’AZIONE OPPOSTA alla spinta all’azione FINO IN FONDO

Passo 7 RIPETI L’AZIONE OPPOSTA alla tua spinta all’azione finché la tua emozione non cambia

NOME DELL’EMOZIONE:…………………….INTENSITA’ (0-100) PRIMA…….…DOPO…………

EVENTO SCATENANTE della mia emozione (chi, cosa, quando, dove): cosa ha generato l’emozione?________________________________________________

LA MIA EMOZIONE E’ GIUSTIFICATA? Corrisponde ai fatti? E’ efficace?

GIUSTIFICATA PROBLEM SOLVING

NON GIUSTIFICATA CONTINUA…….

SPINTA ALL’AZIONE: cosa sento di voler fare o dire?__________________

AZIONE OPPOSTA: quali sono le azioni opposte alle mie spinte? Cosa non sto facendo a causa delle mie emozioni? Descrivi sia il cosa che il come per agire l’azione opposta fino in fondo___________________________________________________

COSA E COME L’HO FATTO___________________________________________________

QUALI EFFETTI SECONDARI ha avuto l’azione opposta su di me?_________________

CAMBIARE LE EMOZIONI CON L’AZIONE OPPOSTA

EFFICACIA INTERPERSONALE

Contesti obiettivi fattori

Strategie di intervento per isolamento sociale

• Modulo sulle abilità di efficacia interpersonale (DBT standard) !

• Maggior enfasi sui giochi di ruolo con particolare attenzione agli atteggiamenti perfezionistici “tendenza a dimostrare di essere loro i migliori”. !

• Introduzione di nuove abilità (ampliare la cerchia di amicizie)

ABILITA' DI EFFICACIA INTERPERSONALE

" Distacco e ritiro sociale " Curare le proprie relazioni " Equilibrare il rapporto tra priorita' e richieste " Equilibrare il rapporto tra doveri e piaceri " Imparare a fare richieste e chiedere aiuto " Vincere la paura di apparire vulnerabile

GLI OBIETTIVI DELL’EFFICACIA INTERPERSONALE OBIETTIVI-RELAZIONE-RISPETTO DI SE’

•EFFICACIA NEGLI OBIETTIVI perseguire i propri obiettivi e le proprie mete in una data situazione !!!•Affermare e far rispettare i tuoi legittimi diritti •Chiedere agli altri di fare qualcosa in modo tale che lo facciano •Opporre un netto rifiuto a richieste indesiderate o irragionevoli •Risolvere i conflitti interpersonali •Fare in modo che gli altri considerino seriamente il tuo punto di vista !DOMANDE 1.Quali specifici risultati o cambiamenti intendo ottenere da questa interazione? 2.Cosa devo fare per ottenere questi risultati? Che cosa può essermi utile? !!

!▪EFFICACIA NELLE RELAZIONI promuovere o mantenere una buona relazione !!•Agire in modo tale da mantenere la buona disposizione d’animo e il rispetto dell’altro •Equilibrare gli obiettivi immediati ai vantaggi di una relazione duratura !DOMANDE: 1.Cosa vorrei che l’altro sentisse per me al termine di questa interazione? 2.Cosa dovrei fare per allacciare (o mantenere) questa relazione?

▪EFFICACIA NEL RISPETTO DI SE’ mantenere o migliorare il rispetto e la stima di sè !•Rispettare i tuoi principi e valori; agire in maniera conforme alla tua struttura morale •Agire in maniera tale da sentirti competente e efficace !DOMANDE: 1.Quali sentimenti voglio provare per me stesso al termine di questa interazione? 2.Cosa dovrei fare per riuscire a sentirmi così? Che cosa può essermi utile?

ESERCIZIO 1✓EVENTO: pensate ad una situazione attuale o passata di conflitto interpersonale o una situazione di difficoltà nel chiedere qualcosa a qualcuno o nel dire di no o nel far valere il proprio punto di vista

!➢A) Obiettivo: cosa desideri in questa situazione?

!➢B) Relazione: come vorrei che l’altro si sentisse o pensasse di me quando esprimo la mia meta o il mio scopo?

!➢C) Rispetto di sé: come voglio sentirmi verso me stesso dopo questa interazione?

!✓Dare un grado di priorità in questa situazione ai tre fattori: 1 (massima importanza)-3 (la cosa meno importante)

OBIETTIVO…….. …. RELAZIONE………….RISPETTO DI SE’………..

OPZIONI PER L’INTENSITÀ DELLE RICHIESTE E DEL RIFIUTO

•OPZIONI ALTA INTENSITA’: CERCA DI MODIFICARE LA SITUAZIONE

Chiedi con decisione, insisti 6 rifiuta con fermezza, non arrenderti.

Chiedi con decisione,

cerca di opporti al no 5 rifiuta con fermezza, cerca di non arrenderti.

Chiedi con decisione, accetta il no 4 rifiuta con fermezza ma riconsidera la situazione.

Prova a chiedere, accetta il no 3 manifesta riluttanza.

!Accenna apertamente, accetta il no 2 manifesta riluttanza, ma dì di sì.

!Alludi indirettamente, accetta il no 1 manifesta incertezza, ma dì di sì.

!Non chiedere, non alludere 0 fai ciò che vuole l’altro senza che te lo chieda.

BASSA INTENSITA’: ACCETTA LA SITUAZIONE COSI’ COM’E’

LINEE GUIDA PER L’EFFICACIA NEGLI OBIETTIVI.

OTTENERE CIÒ CHE SI DESIDERA DEAR MAN

•DESCRIVERE descrivi la situazione attuale (se necessario) dì esattamente all’altro a cosa stai reagendo. Attieniti ai fatti.

•ESPRIMERE esprimi le tue opinioni e i tuoi sentimenti rispetto alla situazione. Considera che i tuoi sentimenti e le tue emozioni non sono autoevidenti. Danne una breve spiegazione. Utilizza frasi come “voglio”, “non voglio” anziché “ho bisogno”, “tu dovresti” o “non posso”.

•AFFERMARE afferma te stesso chiedendo ciò che vuoi o rifiutando chiaramente. Considera che gli altri non capiranno ciò che vuoi e non lo faranno se tu non lo chiedi. Parti dal principio che gli altri non possono leggerti nella mente. Non ti aspettare che sappiano quanto è difficile per te chiedere apertamente ciò che vuoi.

•RINFORZARE rinforza o ricompensa la persona in anticipo, spiegandole le conseguenze. Esponi all’altro quali saranno gli effetti positivi se otterrai ciò che ritiene desiderabile o ciò di cui hai bisogno e (se necessario) gli effetti negativi dell’eventualità contraria. Aiuta l’altro ad apprezzare in anticipo gli effetti positivi e poi ricompensalo.

•(MANTENERE LA) MINDFULNESS concentrati sui tuoi obiettivi. Mantieni la tua posizione e non farti distrarre. Il disco rotto: continua a chiedere, ad esprimere la tua opinione ancora, ancora, ancora. Ignorare: se l’altro ti attacca, ti minaccia o cerca di cambiare argomento, ignora le minacce, i commenti, i tentativi di distrarti. Non rispondere agli attacchi, ignora le distrazioni. Continua ad affermare il tuo punto di vista. •APPARIRE FIDUCIOSI mostrati efficace e competente. Utilizza un tono di voce sicuro e un atteggiamento fiducioso. Mantieni un buon contatto visivo. Niente balbettii, sospiri, occhi bassi, atteggiamenti di ritiro, dichiarazioni di insicurezza e simili. •NEGOZIARE sii disposto a dare e ricevere. Chiedi e offri soluzioni alternative al problema. Riduci le tue richieste. Mantieni il tuo rifiuto ma offriti di fare qualcos’altro o di risolvere il problema in altro modo. Concentrati si ciò che può esserti utile. •GIRARE LA FRITTATA rimanda il problema all’altra persona, chiedi soluzioni alternative: “Cosa pensi che dovremmo fare?”, “Non posso dirti di sì ma mi sembra che la tua richiesta sia molto importante per te. Cosa possiamo fare?”, “Come possiamo risolvere questo problema?”. •ALTRE IDEE..........................

LINEE GUIDA PER L’EFFICACIA NELLE RELAZIONI. MANTENERE LA RELAZIONE

GIVEESSERE GENTILI. Sii CORTESE e moderato nel tuo approccio. Niente attacchi: niente attacchi fisici o verbali. Niente colpi o pugni serrati. Esprimi la rabbia direttamente. Niente ricatti: niente asserzioni “manipolative” o velati ricatti. Niente “mi ucciderò se tu...”. Tollera il rifiuto ad una tua richiesta e continua a interagire con l’altro anche se la discussione diventa difficile o dolorosa. Termina la discussione con garbo. Niente giudizi: niente moralismi, niente “se tu fossi una persona buona faresti...”, niente “dovresti...”, niente “non dovresti...”.

!INTERESSARSI ALL’ALTRO. Interessati all’altro e ASCOLTALO. Ascolta le sue opinioni, il suo punto di vista e le ragioni del suo rifiuto o della sua richiesta. Non lo interrompere, non cercare di dibattere, etc. sii sensibile al suo desiderio di rimandare la discussione ad altre occasioni, se è ciò che vuole, sii paziente.

VALIDARE. Valida e PRENDI ATTO dei sentimenti e dei desideri, delle difficoltà e delle opinioni dell’altro relative alla situazione. Sii apertamente non giudicante: Posso capire come ti senti ma...”, “Mi rendo conto che questo è difficile per te ma...”, “Vedo che sei occupato e...”.

!UTILIZZARE MODI PIACEVOLI. Usa un po’ di senso dell’umorismo, SORRIDI, metti l’altro a proprio agio, lusingalo, sdrammatizza. Usa la persuasione più che l’insistenza. Sii diplomatico.

!Altre idee........................................................

LINEE GUIDA PER L’EFFICACIA NEL RISPETTO DI SE STESSI..

MANTENERE IL RISPETTO DI SÉ FAST

Essere franchi e leali

Sii franco con TE STESSO e con L’ALTRO

Non scusarsi

Niente atteggiamenti di inferiorità. Non scusarsi per il solo fatto di esistere e di fare delle richieste. Non chiedere scusa per le tue opinioni e per il tuo parere discorde.

Seguire i propri valori

Segui i TUOI valori. Non svendere i tuoi principi o la tua integrità per ragioni di scarsa importanza. Spiega chiaramente qual’è, secondo te, il modo corretto o morale di pensare e agire e mantieni la tua posizione.

Essere onesti

NON MENTIRE, NON AGIRE IN MANIERA IMPOTENTE quando hai adeguate competenze NON ESAGERARE. Non cercare scuse.

Altre idee...............................................................................................................

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CONFLITTI DI PRIORITA’ mi rendono difficile essere efficace in questa situazione?

Abilità supplementari DBT per la costruzione di relazioni

●Le abilità supplementari mirano a:

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●costruire nuove relazioni e affidarsi agli altri ●portare a termine le relazioni distruttive

Abilità per trovare potenziali amici

A.Perché trovare amici? Punto di discussione

1.Gli amici sono essenziali per la felicità

2.Tutti gli esseri umani sono amabili da qualcuno

!B.La prossimità favorisce l’amicizia

C.La somiglianza tende ad aumentare la simpatia

D. Le abilità di conversazione sono importanti

1.Chiedere e rispondere alle domande!C’è una linea sottile tra il porre domande efficacemente e trasformare una conversazione in un interrogatorio. Se entrambe le persone sono abili, le domande tendono a essere ricambiate!!2. Fare conversazioni spicciole!3. Aprirsi agli altri abilmente!4. Non interrompere!5. Imparare di “che cosa parlare”

Punto di discussione: leggere le due conversazioni e individuare la più efficace

Conversazione 1 Persona A: Conosci molte persone qui? Persona B: No, ma sono un amico di Bill. Lo conosci? Persona A: No, ma lavoro con sua sorella, Susan. Come conosci Bill? Persona B: Siamo andati al liceo insieme. Sei un musicista come Susan? Conversazione 2 Persona A: Conosci molte persone qui? Persona B: No Persona A: Sei un amico di Susan? Persona B: Si Persona A: Come la conosci? Persona B: Lavoriamo insieme.

E. Esprimere gradimento selettivamente

1.Non fare commenti su caratteristiche ovvie o non esistenti

2.Non lodare tutti per caratteristiche simili

F. Unirsi a gruppi di conversazione

1.Capire se un gruppo è aperto o chiuso

2.Capire come unirsi ad un gruppo di conversazione aperto

G. Unirsi a gruppi organizzati

1.Trovare un gruppo che si incontra frequentemente

2.Trovare un gruppo i cui membri sono simili a voi

3.Trovare un gruppo che ha scopi cooperativi

ABILITA' DELLA TOLLERANZA ALLA SOFFERENZA EMOTIVA

" Trascuratezza nella cura di sé

!" Rigido bisogno di ordine ed organizzazione

Abilità di tolleranza allo stress

" Dal momento che i pazienti OC hanno meno probabilità di mostrare comportamenti impulsivi si dedica poco spazio all’insegnamento di queste abilità

" Le abilità insegnate sono prevalentemente:

Abilità di pronto soccorso per tollerare situazioni ad alta intensità emotiva

Ribellione costruttiva

Abilità per cambiare la chimica del corpo per ridurre rapidamente le emozioni intense

T: Riduci la Temperatura del volto con acqua fredda

• trattieni il fiato, immergi il volto in una bacinella di acqua fredda o appoggia un impacco freddo sugli occhi e sulle guance

• Tieni l’acqua fredda per 30 sec. L’acqua deve avere una temperatura minima di 10 gradi !I: Fai un esercizio fisico Intenso • Impegnati in un’attività fisica intensa • Consuma l’energia fisica accumulata dal tuo corpo correndo, camminando rapidamente, saltando……..

P: Placa il ritmo della respirazione • Respira profondamente con la pancia • Rallenta il ciclo di inspirazione e di espirazione (in media, 5/6 respiri al minuto) • Fai espirazioni più lunghe delle inspirazioni ! Fai il rilassamento muscolare Progressivo • Mentre ispiri profondamente con la pancia, tieni in tensione i muscoli del corpo • Osserva la tensione nel corpo • Mentre espiri, ripeti la parola “rilassati” nella tua mente • Distendi i muscoli tesi • Osserva le differenze nel tuo corpo tra lo stato di rilassamento e lo stato di tensione

• Dai una risposta onesta al posto di una educata • Vestiti in modo anticonformista • Scegli la mediocrità piuttosto che il dramma • Segui la passione piuttosto che la tua aspettativa • Dai a te stesso il tempo di giocare • Lascia le cose fuori posto • Urla o strilla da solo • Sguazza nella creatività • Esprimiti al posto di tacere • Lascia accese le luci tutto il giorno !

Si ringrazia Giulia Rancati

Ribellione costruttiva

Supervisioni di equipe consultation team

" Sono previsti incontri di supervisione periodici " Migliorano i livelli di empatia del terapeuta " Sono finalizzate a diminuire i tassi di burnout dei terapeuti attraverso un supporto continuativo

" Favoriscono una verifica dell’andamento clinico e la pianificazione del trattamento

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Dr. Stefano Lucarelli Azienda USL 11 Empoli (FI) Scuola Cognitiva Firenze