Dati sull'AcufeneDati sull AcufeneIncidenza:Incidenza:

• 15-20% della popolazione generale70 85% d i i ti i i i• 70-85% dei pazienti ipoacusici

• La maggioranza (80%) descrive l'acufene più come una presenza “irritante” che come un problema vero euna presenza irritante che come un problema vero eproprio

• Una semplice rassicurazione e una introduzione• Una semplice rassicurazione e una introduzioneall'amplificazione è sufficiente per molti.

• Ricevere informazioni è apprezzato moltissimo da chiRicevere informazioni è apprezzato moltissimo da chiè affetto da acufene.

F tti ll'A fFatti sull'Acufene

• Le difficoltà più comuni:p� Riuscire ad addormentarsi� Persistenza dell'acufene� Persistenza dell acufene� Irritazione� Concentrazione

• L'eziologia può variareL eziologia può variare

Acufene e perdita uditivaAcufene e perdita uditiva

0 5 10 15 20 25 30

Odds of Having TinnitusParticolarità del Tinnitus

10-19 dB20-29 dB

HL at 4k Hz

30-39 dB40-49 dB50-59 dBHL a 4kHz 50-59 dB60-69 dB70-79 dB

80 dB> 80 dB

� Acufene Soggettivo �Idiopatico�Idiopatico�Sensoriale�Neurale�Neurale�Centrale

• Acufene oggettivogg•Vascolare•Muscolare•Muscolare

Da dove viene questa fastidiosaDa dove viene questa fastidiosapercezione?

Teorie sull'origine dell'acufeneTeorie sull'origine dell'acufene

• Disturbo dell'input uditivo (es.perdita uditiva) e conseguente aumento del guadagno (attività) all'interno del sistema uditivo centrale (inclusi il nucleo cocleare dorsale e corteccia uditiva)Di i i d ll f i i ibit i ( ff t )• Diminuzione della funzione inibitoria (efferente)

• Altri effetti somatosensoriali (disturbi cervicali, ecc.) • Associazione con senso di paura e minaccia (sistema

limbico)• Aumento dell'attenzione a causa dell'interessamento del

sistema limbico

Meccanismi ipotizzatiecca s pot at• Attività correlata fra i nervi da blocco di fase – trasmissione

efapticaefaptica• Neuroni extralemniscali, particolarmente nel nucleo

cocleare dorsale, che riceve i segnali in entrata dal sistema somestetico

• Sovra-rappresentazione delle frequenze limite (plasticità neurale)neurale)

• Aumento dell'attività di un emisfero (destro o soprattutto sinistro, ma mai insieme, come succede durante la , ,stimolazione sonora)

• Aumento della banda gamma relativa all'attività (a riposo) d ll' d lf (d Ritt )dell'onda alfa (deRitter)

• Rimodellamento sensoriale del sistema uditivo centrale• Associazione con senso di paura e minaccia (sistema• Associazione con senso di paura e minaccia (sistema

limbico)

Nuovi meccanismi ipotizzatiNuovi meccanismi ipotizzati

• Rauschecker et al, 2010 (Neuron, uscitadel 24 giugno)g g )

• Cheung and Larsen, 2010 (Neuroscience,uscita di giugno 2010)uscita di giugno 2010)

Al t d itt iAlcune sostanze descritte inassociazione con l'acufeneassociazione con l acufene

• Salicilati C ff i• Salicilati• Analgesici non narcotici

• Caffeina• Alcool

• Diuretici ototossici • Antibiotici ototossici

• Cocaina • Marijuana

• Cisplatina ototossicaMarijuana

• Contraccettivi orali

Fattori aggravanti per l'acufeneFattori aggravanti per l acufene

• Caffeina • Alcool• Nicotina • Sodio • Colesterolo alto, iperlipidemia, iper e

ipotiroidismo• Esposizione al rumore •• Stress Stress

Fattori scatenanti per l'acufeneFattori scatenanti per l acufene• Fisici (infezioni virali, farmaci, perdita uditivaFisici (infezioni virali, farmaci, perdita uditiva

(squilibrio fra neuroni eccitatori e inibitori), neurotossicità dovuta a rumore, influenze somatiche)

• Psicologicig• Sindrome del pensionamento• StressStress

Questionario sull'acufeneQuestionario sull'acufene

• Otologico• Medico• Audiologico• Dieta• Dieta• Esercizio fisico

M d ll i l• Modello emozionale• Sonno • Trattamenti precedenti

Come individuare il problema dell'acufene

• Tempo • Comportamenti interessati • Atteggiamenti e pensieriAtteggiamenti e pensieri• Cosa influisce sull'acufene?

Come cambierebbe la vostra vita se non• Come cambierebbe la vostra vita se nonci fosse l'acufene?

P ti di tPunti di partenza

• Il cervello è in grado di capire quali stimoli g p qsono significativi e quali non lo sono.

• L'attenzione è diretta verso gli stimoli "salienti"L attenzione è diretta verso gli stimoli salientio che contengono informazioni

Principio della riabilitazione pdall'acufene

Terapia del SuonoSuono

Abitudine

Counselling

Counselling• Direttivo:

• Incentrato sul problema, informativo (es. TRT)p ( )• Educazione a diminuire la forza della

connessione neurale fra corteccia, sistemaconnessione neurale fra corteccia, sistemalimbico e sistema nervoso autonomo con riferimento all'acufeneriferimento all acufene

Counseling• Non direttivo:

• Incentrato sul cliente: autorealizzazione guidata dal personale medico

• Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo comportamentale(Sweetow, Henry e Wilson;) – ridurre il disturbo procato dall'acufene mediante:disturbo procato dall acufene mediante:

• Ristrutturazione cognitiva• Training sul rilassamento/biofeedback• Training sul rilassamento/biofeedback• Controllo dell'attenzione• Training sull'uso di immagini• Training sull uso di immagini

Ricordarsi di parlare diRicordarsi di parlare di….• Semplice anatomia del sistema uditivo e del cervelloSemplice anatomia del sistema uditivo e del cervello

(sistema limbico), percezione e origine dell'acufene • L'acufene può essere una “normale” conseguenzaL acufene può essere una normale conseguenza

della perdita uditiva• L'acufene può essere permanente ma non deve• L acufene può essere permanente, ma non deve

peggiorare• La vostra reazione all'acufene ha effetti sulla sua• La vostra reazione all acufene ha effetti sulla sua

percezione• Lo scopo dell'intervento è abituarsi all'acufene non• Lo scopo dell intervento è abituarsi all acufene, non

eliminarlo. Parlare di come la musica può venire in aiutoaiuto

Il ruolo della terapia del suonoIl ruolo della terapia del suono• Fornire dei suoni di sottofondo per facilitareFornire dei suoni di sottofondo per facilitare

l'abitudine all'acufene.• Non mascherare perché il mascheramento• Non mascherare, perché il mascheramento

influisce sulla qualità dell'acufene rendendo difficile abituarsidifficile abituarsi.

Tinnitus TinnitusTinnitus

Originale Mascheramento Abitudine�Originale Mascheramento� Abitudine

Attuali trattamenti sonoriAttuali trattamenti sonori• Generatori di rumoreGeneratori di rumore• Mascheratori• Musica• Musica• Apparecchi acustici (efficaci in oltre il 60% dei

casi)casi)• Combinazione di strumenti• Eseguiti a casa propria• CD (p.e. Personal Growth Tinnitus Relief,

Petroff DTM)

Perché l'apparecchio acustico può aiutare chi soffre di acufene

• Maschera l'acufene• Riduce il contrasto• Modifica la produzione periferica e/o centrale• Modifica la produzione periferica e/o centrale• Una maggiore attività neurale permette al

ll di ' l id icervello di correggere un'anomala riduzionedell'inibizione

• Si crea un modello strutturato • Si riduce la fatica e lo stress così da dedicare

più risorse alla lotta contro l'acufene • Rende più facile abituarsiRende più facile abituarsi

Considerazioni particolari sul fitting degli apparecchi acustici

• Espansione• Riduzione del rumoreRiduzione del rumore• Open fit• Feedback• Programmi multipli• Programmi multipli• Compressione e massimo output• Il periodo di prova potrebbe non essere

adeguatoadeguato

• Le unità combinate dell’apparecchio acustico applicano il rumore (banda larga e banda largaapplicano il rumore (banda larga e banda largafiltrata) perché è facile da generare.Il rumore permette di ridurre il contrasto o• Il rumore permette di ridurre il contrasto omascherare l'acufene:

L' ff tt è iù b• L'effetto è più breve• L'effetto è più periferico (cioè meno centrale)

(• Abituarsi può richiedere più tempo (la qualità dell'acufene è variabile)N i d il il t é id l t• Non induce il rilassamento né riduce lo stress

• E perché non la musica?

Come viaggia la musicaCome viaggia la musicaLobo frontale / cortecciamotoria

Sistema limbico

Cortecciauditiva

Sistema limbico

Nucleococleare

Giro di HeschlPlanum

temporale

Base neurologica della musica eBase neurologica della musica edell'emozione

Cortecciacingolata anteriore

I t lArea tegmentale

ventrale

cingolata anteriore

Striatum ventrale Striatum

Amigdala

Ipotalamo ventrale

GiroArea orbitofrontale Amigdala

gparaippocampale

Musica in chiave maggiore Musica in chiave minoreMusica in chiave maggiore Musica in chiave minore

Effetti fisiologici della musica g• La musica può modificare queste risposte

fi i l i hfisiologiche• Ritmo cardiaco• Pressione del sangue• Frequenza respiratoriaFrequenza respiratoria• Tensione muscolare

T t d ll ll• Temperatura della pelle• Conduttanza della pelle• Pianto • FreddoFreddo• Rilascio di ormoni

Lo ZenLo Zen• Un programma di ascolto (o un'opzione) presente in tutti

gli apparecchi acustici Passion, Min e Clear che riproduce senza interruzioni picchi sonori complessi usando gli algoritmi frattaliusando gli algoritmi frattali.

• La produzione dei picchi sonori si basa sul capire quali proprietà musicali possano risultare più rilassanti (Robbproprietà musicali possano risultare più rilassanti (Robbet al., 1995):

• Possibilità di selezionare la musica individualmente.• Ritmo corrispondente o prossimo alla frequenza cardiaca a riposo

(60-72 battiti/minuto).• Movimento melodico fluidoMovimento melodico fluido.• Varietà di toni. • Elemento d'incertezza (Beauvous 2007).• Nessun cambiamento repentino dell'ampiezza.• Ascolto passivo.

I cinque stili ZenI cinque stili Zen

Acqua Corallo

Lavanda Verde

Sabbia

Ciascuno modellato secondo il Ciascuno modellato secondo ilsensogramma

Produzione�di�musica

Notazione�musicale

Esecutore� Strumento� Esecuzione�

Altezza�Ritmo� 12�generatori�i i

Produzione�di�melodie�ZenSonorità� acustici

Numero Assegna Generatore Melodia ZenNumero�Sequenza

Assegna�Parametro

Generatore�suono�

Melodia�Zen�

Suono�amplificato��Rumore�casuale�

Quando usare le singole opzioni Solo apparecchio acustico

� Udito in condizioni critiche

� Per rilassamento meditazioneSolo Zen

� Per rilassamento, meditazioneo distrazione � Ascolto dei suoni non in condizioni critiche�Si può selezionare melodia o rumore

AA + Zen � Comunicazione giornaliera � Imposta e dimenticatene

AA + Zen + rumore � Acufene fastidioso� Uso iniziale, fase di transizione

Stabilire delle aspettative temporaliStabilire delle aspettative temporalirealistiche

L’ ff ò NON i di [ l è]• L’effetto può NON essere immediato [ma spesso lo è]• Criteri per ottenere successo:

• Non usare il volume dell’acufene come misura del miglioramento; il volume non g ;importa, il problema sta nell’impatto negativo sulla qualità della vita, quindi se il paziente ci pensa di meno, sta facendo progressi

• Consapevolezza dell’acufene• Disagio • Gravità • Concentrazione • Sonno • Riduzione del tempo passato a pensare all’acufene • Senso globale di benessere g

• Usare lo Zen per 1-2 anni, finché non è più necessario o richiesto• In seguito usarlo solo quando occorre

Vi it di f llVisite di follow-up• Fare un follow-up del paziente (al telefono o di

persona) dopo:• 1 settimana, 4 settimane, 3 mesi, 6 mesi e poi

ogni 6 mesi fino al termine g• Il follow-up è più frequente per i pazienti con

acufene che per quelli interessati da solaacufene che per quelli interessati da solaperdita acustica

E id di ffi i d ll ZEvidenza di efficacia dello Zen• Sweetow e Henderson, 2010 (JAAA)• Kuk et al (ORCA) 2010Kuk et al (ORCA), 2010

(Sweetow & Henderson-Sabes, The Use of Acoustic Stimul in Tinnitus Management. JAAA 7, 2010

20 tti 14 f 6

0

• 20�soggetti:�14�con�acufene,�6�senza�acufene• Tutti�i�pazienti�con�acufene�sono�stati�

20

visitati�alla�UCSF�per�un�trattamento�almeno�tre�mesi�prima�dello�studio�–hanno�completato�il��counseling,�ma�

40

60dB H

Lmostravano�ancora�un�forte�disagio.

• Tutti�i�pazienti�erano�affetti�da�

80

100

pacufene�da�almeno�un�anno�e�non�avevano�ricevuto�trattamenti�alternativi�per almeno tre mesi prima dell’inizio

500 1000 2000 4000 8000100

Frequency (Hz)

per�almeno�tre�mesi�prima�dell inizio�dell’esperimento.

• Serie di questionari THI TRQ Stress• Serie�di�questionari�=�THI,�TRQ,�Stress,�disagio,�rilassamento.

Programma di visiteProgramma di visite

Vi it 1 Fitti d ll’ hiVisita 1 Fitting dell’apparecchioacustico mind440

Visita 2 Introduzione allo ZenVisita 3 Un mese dopop

l’applicazione dello ZenVisita 4 3 mesi dopo l’applicazioneVisita 4 3 mesi dopo l applicazione

dello ZenVisita 5 6 mesi dopo l’applicazioneVisita 5 6 mesi dopo l applicazione

dello Zen

Classificazione del rilassamento

nto

1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante

4

5

rilas

sam

e

3

4

ficaz

ione

r

2Cla

ssif

1

Rilassamento

0Acqua Corallo Lavanda Verde

Rilassamento�maggiore

Classificazione del rilassamento

5ento

1 – molto rilassante, 2 – abbastanza rilassante, 3 – né rilassante né stressante, 4 – abbastanza stressante, 5 – molto stressante

4

5

rila

ssam

e

3

ifica

zion

e

2Cla

ss

1

Rilassamento

0Solo Zen Zen+Master Zen+Master+Rumore

Rilassamento�maggiore

Disagio provocato dall’acufene

6

0 – nessun disagio, 1 – appena un po’ di disagio, 2 – leggero disagio, 3- moderato disagio, 4 – forte disagio, 5 – estremo disagio, 6 – massimo disagio possibile

5

o ac

ufen

e

3

4

ne d

isag

io

2

Valu

tazi

o

0

1

Disagio

-1 Niente Master Aqua Coral Lavender Green Rumore

Disagio�minore

Valutazione dell’handicap da acufene (THI)

• La�valutazione�dell’handicap�THI�è�minore�alla�visita�dopo�6�mesi.

Questionario di reazione ll' fall'acufene

• La valutazione media dell'acufene migliora di 11 7 punti dalla visita inzialeLa�valutazione��media�dell acufene�migliora�di�11.7�punti�dalla�visita�inziale�fino�a�sei�mesi�dal�fitting.

RISULTATI DELLO STUDIO

Lo Zen si è dimostrato uno strumento efficace per migliorare il rilassamentoefficace per migliorare il rilassamentoe ridurre l’acufene nei pazienti affetti da lungo tempoda lungo tempo.

Sia le melodie Zen che il rumore sonoSia le melodie Zen che il rumore sonoin grado di ridurre l ’acufene, ma i pazienti preferiscono lo Zen nelle p pattività quotidiane.

Studio Orca Zen: Rilassamento

Molto�rilassante

Abbastanza rilassanteAbbastanza�rilassante

Neutro

Abbastanza�stressante

Molto�stressante

Lo Zen nel sondaggioll' fsull'acufene

• Pubblicizzato su WidexPro ed inviato per posta a tutti i distributori del mind440.

• Sette mesi di raccolta dati; da compilare online o su carta (5 min).

• Pervenuti 49 sondaggi da parte di 25 medici.

• 43 sondaggi provenienti da 17 medici contenevano informazioni utili (altri non riportavano acufene)informazioni utili (altri non riportavano acufene).

Caratteristiche dell'acufene

Opzioni Zen per l'acufeneLa�maggior�parte�usa�AA�+�Zen

Valutazione dell'acufene pre e post fitting

%]

nden

ts�[%

Respo

Severity�of�Tinnitus

Questionario di reazione all'acufene (TRQ)

dTutti�descrivono�una�diminuzione�

Questionario di reazione al'acufene (TRQ)

Gravità dell'acufene rispetto a miglioramentop gdel TRQ

A f i li t iAcufene�meno�grave�=��miglioramento�maggiore�

Risultati • Due terzi (�) dei pazienti usa più di uno stile

ZenZen.• Lo stile Aqua è usato solitamente; gli altri

hanno una preferenza equivalentehanno una preferenza equivalente.• La maggior parte usa AA + Zen e/o AA + Zen

+ Rumore.• Le impostazioni di default funzionano; p ;

comunque la maggior parte delle operazioni di fitting richiede una regolazione individuale g gdei parametri Zen preimpostati.

• Minore l'acufene = maggiore il beneficio.Minore l acufene maggiore il beneficio.