DALL’UNITÀ CORONARICA ALL’UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVACARDIOLOGICA

S Valente, AOU Careggi Firenze

Strategie di governo in Cardiologia nelle nuove organizzazioni di terapia intensiva

714 ospedali dotati di cardiologia

UTIC 57% (406/714)

UTIC+EMO 33% (234/714)

UTIC+EMO+CCH 11% (80/714)

Censimento FIC 2010:Tipologia Ospedali

Censimento ANMCO 2005 vs FIC 2010

-Tendenza a ridurre il n di posti letto/n abitanti

- Distribuzione capillare delle UTIC su tutto il

territorio

-1 UTIC ogni 143.634 abitanti

- Strutture molto eterogenee tra di loro!

Attività UTIC EMILIA – ROMAGNA

Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31

UTIC Hub:+14% UTIC Spoke:-14%

Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31

Although administrative data suffer from several limitations,

this survey shows substantial variations in the ICCU activity

after the implementation of the interhospital network for the

treatment of STEMI.

This finding should stimulate a critical reconsideration of the

role and function of the ICCUs involved in acute cardiac care

Le UTIC hub, quindi, devono operare per assumere un profilo altamente “intensivo”,

garantendo prestazioni specialistiche comuni al know how rianimatorio.

Le UTIC spoke devono acquisire nuove capacità in termini di flessibilità non solo nel

rispondere alla tradizionale funzione di nodo per il trattamento delle SCA (STEMI e

NSTEMI), ma anche per affrontare l’incremento di patologie cardiovascolari croniche

riacutizzate (scompenso cardiaco) e di pazienti polispecialistici che necessitano di

cure intensive.

L’accesso diretto del paziente alla sede idonea di erogazione della procedura

salvavita ha al contempo comportato anche il realizzarsi di importanti trasformazioni

dell’assetto assistenziale, prevalentemente nel profilo di attività delle Unità di

terapia intensiva coronarica (UTIC), in particolare di quelle periferiche, che oggi

richiedono di essere ridefinite per ruolo e funzioni.

L’Unità di terapia intensiva cardiologica

Le UTIC spoke si configurano quindi come Strutture semintensive

cardiologiche o Terapie intensive multifunzionali basate sull’attiva

collaborazione di differenti professionisti, in grado di tenere conto delle

singole specificità e di rispondere opportunamente all’esigenze assistenziali

delle realtà locali.

La scelta del modello più appropriato per il singolo stabilimento ospedaliero

dipenderà dai volumi di attività, dal case mix di patologie cardiovascolari

acute e dalla logistica delle strutture esistenti.

In ogni caso dovrà essere garantita una presenza cardiologica h24.

L’Unità di terapia intensiva cardiologica

Obiettivo: ri-organizzare le UTIC

Anni ‘60

Anni ‘80

Anno 2014

Circulation. 2012;126:1408-1428

In Italia non è stata ancora ridisegnata un’organizzazione

funzionale delle UTIC ma è necessaria una tempestiva riflessione per individuare e attuare un piano che assicuri:

•Qualità ed equità delle cure al malato cardiopatico “critico”omogeneamente su tutto il territorio nazionale.

•Ricovero appropriato in UTIC di tutti i cardiopatici critici e complessi. •Riconoscimento “giuridico” al cardiologo intensivista nella

gestione della Terapia Intensiva Cardiologica anche nell’ottica

della gestione “per intensità di cura”

•Definire diverse tipologie di UTIC sulla base dei fabbisogni

territoriali emersi da valutazioni recenti e dall’attuale contesto

socio-economico del Paese

AREA EMERGENZA URGENZA ANMCO 2013-2014

Proposta Area Emergenza Urgenza Riorganizzazione Funzionale delle Unità di Terapia

Intensiva Cardiologica a Diversa Complessità di Cura

Per semplicità possiamo definire 3 livelli di UTIC che si

differenziano per:

�complessità della casistica trattata

�numero e tipo di device utilizzati

�dotazione organica

�“competence” del personale

�bacino d’utenza da servire

UTIC A- La Casistica

• Tutte le più comuni patologie cardiovascolari che richiedono un

monitoraggio ECG e/o emodinamico non invasivo.

• Pazienti con SCA (stratificazione e trattamento iniziale) e quelli che

rientrano dai centri Hub.

• STEMI trattati con fibrinolisi, STEMI post PCI primaria, STEMI ad ingresso

tardivo (sub acuti)

• Pazienti con insufficienza cardiaca acuta che non richiede monitoraggio

clinico-strumentale avanzato

• Aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolari

• Post-intervento extracardiaco in cardiopatico

• Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria,

infezioni, sepsi .

UTIC A- Le Competenze

• Conoscenza delle linee guida per la precoce stratificazione di tutte le

patologie cardiovascolari, in particolare delle SCA e dell’insufficienza

cardiaca

• Ecocardiografia di I e II livello , principi di eco-torace ed eco-vascolare .

• Inserimento di accessi venosi centrali ed arteriosi eco guidati

• Posizionamento di Pace-maker temporaneo

• Principi di fluido-terapia

• Gestioni farmaci inotropi e vasopressori

• Principi di terapia antibiotica

• Gestione della NIV (conoscenza delle principali metodiche e della loro

applicazione)

• Gestione della SCUF

UTIC A- La dotazione strumentale

UTIC A- Posti letto/abitanti e personale

• 1 UTIC 8 posti letto/150.000-300.000 abitanti

• Rapporto infermieri/posti letto 1:4

• Tutti i cardiologi coinvolti nei turni di guardia

• Ruolo di responsabilità negli ospedali organizzati per

intensità di cure

• 2 cardiologi dedicati per 8 posti letto

UTIC B- La Casistica

• Patologie cardiovascolari di qualunque eziologia che richiedono un

monitoraggio intensivo e/o supporto artificiale di uno o più organi

• SCA ad alto rischio e/o complicata

• Insufficienza cardiaca acuta di qualunque eziologia che richiede

monitoraggio clinico-strumentale avanzato

• Shock cardiogeno e coma post-ACR

• Aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolari ad alto

rischio o con compromissione emodinamica

• Monitoraggio dopo procedure percutanee coronariche, valvolari, strutturali

in pazienti critici o complessi

• Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria,

infezioni, sepsi

• Monitoraggio post-intervento extracardiaco in cardiopatico critico o

complesso

• Tutte le competenze previste per il cardiologo dell’UTIC di tipo A

• Uso di Ecocardiografia transtoracica e transesofagea

• Inserimento e interpretazione dei dati del PAC

• Conoscenza, applicazione e gestione dello IABP

• Pericardiocentesi e toracentesi ecoguidati

• Conoscenza della ventilazione invasiva e non invasiva; gestione della

ventilazione invasiva prolungata; gestione dei pazienti con tracheostomia

• Applicazione e gestione della terapia sostitutiva renale

• Trattamento dell’ALI e ARDS

• Trattamento della Sepsi e shock settico

• Principi di nutrizione enterale e parenterale

• Trattamento del delirio

• Conoscenza e gestione della critical illness

UTIC B- Le Competenze

• Tutte le dotazioni previste nell’UTIC di tipo A

• Ecocardiografi con sonda transesofagea

• Sistemi point of care per il monitoraggio dei parametri

emocoagulativi e per emogasanalisi

• Ventilatori invasivi e non invasivi

• IABP e altri sistemi percutanei d’assistenza .

• Dispositivi per CRRT

UTIC B- La dotazione strumentale

• 1 UTIC 8-12 posti letto/300.000-600.000 abitanti

• Sub-intensiva 12-24 letti

• Rapporto infermieri/posti letto 1:2

• Almeno 4 cardiologi intensivisti dedicati per 8 posti

letto

• 1 cardiologo intensivista sempre presente nelle ore

diurne affiancato da cardiologo non intensivista

• 1 cardiologo reperibile nelle ore notturne e festivi

UTIC B- Posti letto/abitanti e personale

UTIC C- La Casistica

• Tutti i pazienti con patologie cardiache e vascolari che per complessitàcliniche e necessità di device non possono essere gestiti nelle UTIC A e B

• Coma post ACR

• Cardiopatici che necessitano di device d’assistenza ventricolare

• Cardiopatici con gravi disfunzione d’ organo che necessitano di assistenza

meccanica di uno o più organi.

• Monitoraggio post intervento in pazienti con assistenza meccanica di uno o

più organi

• Pazienti critici in attesa di trapianto cardiaco e /o impianto di VAD e

gestione della fase post intervento

UTIC C- Le Competenze

• Tutte le competenze previste per il cardiologo dell’UTIC di tipo B

• Conoscenza e gestione dei device per ipotermia terapeutica

• Conoscenza, applicazione e gestione di device per assistenza ventricolare

• Gestione dei device per le gravi disfunzioni d’organo

• Conoscenza e applicazione delle metodiche di terapia sostitutiva renale,

e gestione dei device per CRRT

• Gestione di pazienti critici e/o complessi attraverso un approccio

multidisciplinare

• Lavorare attivamente in team

• Tutte le dotazioni previste nell’UTIC di tipo B

• Dispositivi per il trattamento delle gravi disfunzioni

d’organo

• Device di assistenza ventricolare a breve, medio e

lungo termine

UTIC C- La dotazione strumentale

UTIC C- Posti letto/abitanti e personale

• 8-12 posti letto/600.000-1.200.000

• Subintensiva di almeno 16 letti

• Rapporto infermieri/posti letto 1:2-1:1

• Cardiologi intensivisti dedicati (team di almeno 6 )

• 1 intensivista reperibile nelle ore notturne e festivi

• Laboratorio di emodinamica h 24 anche per cardiopatie strutturali ed

endoprotesi

• Cardiochirurgia h 24

• Programma VAD e trapianto cardiaco

• Chirurgia vascolare, stroke team e neuroradiologia interventistica h 24

• Team multidisciplinare: Perfusionista; Fisioterapista;

Infettivologo;Dietista; Psicologo; Altri

Riduzione dei posti letto : 3,7/1000 abitanti comprensivi di 0,7 posti letto di

riabilitazione e lunga degenza.Cardiologia con UTICPer i presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e

300.000 abitanti .

Laboratorio di emodinamica (unità semplice nell’ambito della cardiologia )

bacino di utenza compreso tra 300.000 e 600.000 abitanti .

Cardiologia con UTIC, Cath lab h24, CCH , Rianimazione CCH

Per i presidi ospedalieri di II° livello con bacino d’utenza compreso tra 600.000 e

1.200.000

- annotazione “stilistica”. “Sul piano generale va rilevato come l’intero

provvedimento (ivi compreso l’allegato) si caratterizzi per una scrittura

assai lontana dai buoni canoni di un periodare piano, comprensibile a

prima lettura ed elegante e per un uso assai frequente di acronimi e di

espressioni in lingua straniera, il cui ricorrere – secondo le regole della

redazione dei testi legislativi – andrebbe vietato

- Nel parere interlocutorio (n. 03453/2014 del 06/11/2014) il Consiglio di

Stato, fra l’altro sottolinea che “resta il dubbio sul fatto che l’intesa con la Conferenza Stato-Regioni […] sia stata raggiunta………

proposte, alcune delle quali espressamente indicate come “irrinunciabili”, o

non risultavano accolte […] o non è chiaro se lo siano state […]. In tale

situazione la Sezione non può che invitare l’Amministrazione a chiarire la

sussistenza o no dell’Intesa e subordinare a tale sussistenza il proprio

parere favorevole

- Secondo il Consiglio di Stato, “si dovrebbe tener conto che, del triennio 2014-2016, il primo anno è ormai già interamente trascorso,

sicché, se si vuole concedere alle Regioni un triennio per attuare il

programma di riduzione della dotazione di posti letto, il triennio stesso

dovrebbe essere quello 2015-2017

L’organizzazione delle UTIC deve tener conto di:

� Tipo d’organizzazione Ospedaliera

� Collocazione nel percorso di rete

� Caratteristiche del territorio

Strategie di governo in Cardiologia nelle nuove organizzazioni di terapia intensiva

Cardiologo Intensivista

• La creazione di percorsi in grado addestrare opportunamente i

cardiologi ancora in formazione intervenendo sui piani

formativi curriculari del Corso di Laurea e della Scuola di

Specializzazione.

• La messa a punto di attività formative organiche in grado di

consentire a cardiologi ormai formati, già attivi da anni nelle

UTIC , di acquisire quegli elementi che li mettano in grado di

affrontare in autonomia la serie di problematiche che la

gestione del paziente cardiopatico “intensivo” propone

abitualmente.

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