Prevenzione VAPIn Terapia Intensiva

Formazione InternaEdizione 1° Semestre 2011

1. VAP in Terapia Intensiva

2. Presidi utilizzati per la gestione delle vie aeree nel paziente intubato

3. Igiene del cavo orale

4. Istruzioni operative

5. Bibliografia

1. Per avere poche notizie, però precise

2. Per non avere dai vari colleghi affiancatori versioni diverse e in contrasto tra loro

3. Per uniformare i comportamenti tramite istruzioni operative brevi, precise, condivisibili e basate su evidenze scientifiche

4. Facilmente applicabili sia ai “nuovi arrivi” che da tutti gli altri

5. (non è detto che quello che è sempre stato sia meglio!)

Infezione nosocomiale

Polmonite diagnosticata in pazienti ventilati per un tempo uguale o maggiore a 48 h

La VAP rappresenta circa:il 60% di tutti i decessi dovuti alle infezioni contratte in ospedale (HAI)

La VAP rappresenta: l’infezione acquisita in ospedale più rilevante [nei pazienti trattati con ventilazione meccanica (VM)]

La VAP colpisce circa 8 - 28% dei pazienti trattati con VM

La VAP ha un alto tasso di mortalità che varia dal 20% al 33%

Maggiore sono i tempi di ospedalizzazione 4 -6 gg (in ICU in VM) maggiore è il rischio di contrarre VAP; (1% di aumento giornaliero del tasso di rischio di affezione)

Le problematiche annesse alla VAP generano un aumento di costo; lo stesso può variare da €9,000 a €35,000

Cavo OraleCavo Orale

Colonizzazione GI

e reflusso

Colonizzazione GI

e reflusso

SecrezioniSecrezioni

Inalazione dipatogeni

Inalazione dipatogeni

Paziente aPaziente

Paziente aPaziente

ContaminazioneapparecchiatureContaminazioneapparecchiature

Sconnesione dai

circuiti

Sconnesione dai

circuiti

Diverse fonti di

infezione

Lavaggio delle maniAprire i circuiti il meno possibile

Broncoaspirazione

Rimozione meccanica delle secrezioni dell’ albero

tracheobronchiale per mezzo di una fonte

aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree

tramite una via naturale o artificiale

Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo

Promuovere e migliorare gli scambi respiratori

Prevenire gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni

Ottenere campione da laboratorio per esame colturale

Malati post operati

Malati in coma o con stato di coscienza alterato

Malati intubati o tracheostomizzati

La broncoaspirazione viene eseguita solo AL BISOGNO quando esame obiettivo pone

indicazione alla procedura

Gorgoglii durante il respiro Secrezioni visibili nella cannula Aumento delle secrezioni nelle vie aeree Dispnea Diminuzione della saturazione Aumentata o diminuita respirazione e/o PA

Infezioni e Contaminazione Ambientale Ipossiemia Fame d’ aria Collasso alveolare Stimolazione vagale Traumi della mucosa Broncospasmo Ipertensione o ipotensione arteriosa Aritmie

Risultati sui pazienti:Risultati sui pazienti:

CFU=CFU medi per 25 cm2Altri germi

(destra) (sinistra)

Patogeno della polmonite

1 CFU

1 CFU 1 CFU

16 CFU

(destra) (sinistra)

Patogeno della polmonite Altri germi CFU=CFU medi per 25 cm2

Risultati sul personale sanitario:Risultati sul personale sanitario:

9 CFU

146 CFU

22 CFU

159 CFU

30 CFU

9 CFU

7 CFU

Solo in Germania, circa 940.000 pazienti in regime di ricovero, quasi il 7% , sviluppa infezioni nosocomiali. Fino a 40.000 ne muoiono. I pazienti particolarmente a rischio sono quelli ricoverati in terapia intensiva e in chirurgia

“Closed Suction significantly reduced cross-contamination between bronchial system and gastric juices and reduced the incidence of VAP when compared with Open Suction.” (Rabitsch et al., 2004)

“Contamination of the conjunctiva probably occurs by aerosol exposure during disconnection of the intubation tube from the ventilator for open tracheal suctioning (Smulders et al., 1999)

“Hypoxic phases can be reduced by the help of Closed Suction” (Rabitsch et al., 2004)

Studi….

Tradizionale

Circuito chiuso

Circuito chiuso

Tradizionale

Limita la contaminazione del paziente, del personale, dell’ ambiente Evita la perdita del volume polmonare (V.C. quindi V.M.) Mantiene costante un’ eventuale PEEP elevata impostata sul ventilatore Riduce l’ ipossiemia (PaO2) Mantiene costante flussi di O2 Riduce insorgenza di aritmia Riduce stimolo della tosse (ICP) Ridotto trauma a carico della parete interna della trachea Riduce i tempi della procedura Riduce i costi Mantiene costante SPO2 Riduce impatto psicologico sul PZ

1

2

3

4 5

E’ molto più frequentemente utilizzato il sistema di aspirazione aperto:

1. Con sondino mono uso e valvola riutilizzabile

2. Con sondino mono uso con valvola integrata

ATTIVAREASPIRAZIONE

CONNETTERE SONDINOALLA VALVOLA

INDOSSARE GUANTOSTERILE

PRENDERE SONDINOCON GUANTO STERILE

GUANTO NON STERILEMANOVRA LA VALVOLA

GUANTO NON STERILE:1.PREOSSIGENA CON FIO2 100%2.METTE IL VENTILATORE IN STANDBAY3.SCONNETTE PAZIENTE

GUANTO STERILE EFFETTUA BRONCOASPIRAZIONE

1. MAX 20 SECONDI2. PROFONDITA’ MAX = PRESIDIO3. CALIBRO MAX SONDINO

½ PRESIDIO

SI RICHIUDE IL SONDINONEL GUANTO STERILE

SI LAVA IL TUBO LASCIANDOSEMPRE UN SONDINO PULITONEL CONTENITORE DEL LAVAGGIO

Aprire il sondino e raccordarlo al tubo di aspirazione

Tenerlo fermo con il braccio

Mettere guanto sterile

La mano con il guantosterile impugna il

sondino e l’altra sfilal’involucro

1. Il resto della procedura è la stessa

2. Ricordare di lasciare un sondino pulito nella soluzione lavaggio

3. Il sondino di aspirazione non va smaltito nei rifiuti specialia meno che:

sia stato contaminato con il sanguesia stato usato su un paziente infetto

I pazienti hanno riferito che l’aspirazione può essere dolorosa e che è una procedura che provoca ansia.

Diversi studi hanno inoltre notato la necessità di un supporto psicologico al paziente.

L’aspirazione deve essere compiuta solo se clinicamente necessaria.

L’evidenza sugli effetti dannosi dell’aspirazione supporta gli infermieri ad incoraggiare i pazienti a espellere autonomamente le secrezioni mediante la tosse, se sono in grado di farlo

Gli studi analizzati hanno indicato i seguenti:

Instillazione di cloruro di sodio allo 0.9%

Minimizzare l’insorgenza di infezioni

Misura dei sondini di aspirazione

Durata della aspirazione

Traumi indotti dalla aspirazione

Non si è giunti ad una evidenza conclusiva che indichi

che instillando cloruro di sodio allo 0.9% prima di

aspirare gli adulti aumenti l’asportazione delle

secrezioni respiratorie presenti.

Assicurare che i pazienti siano adeguatamente idratati

è l’unico modo per facilitare la asportazione delle

secrezioni respiratorie

Vi è il rischio potenziale che, durante ripetute procedure di

aspirazione, numerosi batteri giungano alle basse vie

respiratorie, contribuendo a colonizzazioni delle basse vie

stesse e a polmonite nosocomiale, in particolare se

l’instillazione di cloruro di sodio allo 0.9% viene effettuata

routinariamente come parte della procedura

L’esecuzione della tecnica in asepsi deve essere considerata

una componente fondamentale della procedura di aspirazione,

sebbene manchi una ricerca rigorosa in questa specifica area

I pazienti che sono spesso soggetti a frequente aspirazione,

sono anche a rischio di danno alla mucosa tracheale

L’efficacia di qualsiasi tecnica di preossigenazione può essere

influenzata dalle condizioni individuali del paziente, dalla

durata della aspirazione, dalla pressione negativa, dalla

misura del rapporto tra il diametro del catetere di aspirazione

ed il diametro del lume della via aerea

Si deve invitare il paziente a rimuovere da solo le secrezioni con la tosse

La tosse che può essere valutata con misuratori di picco di flusso 23-25 è un valido indicatore predittivo del successo dello svezzamento da VM

OSSIGENO

ARIACOMPRESSA

NO

SI

L'intubazione orotracheale (IOT) è una tecnica utilizzata sia durante gli interventi chirurgici che in emergenza, con la finalità di mantenere pervie le vie aeree.

maschere facciali di adeguate dimensioni Va e vieni Manico e lama laringo tubo tracheale (verificare tenuta della cuffia) mandrino lubrificante per tubi tracheali sondini per aspirare le secrezioni raccordi per connettere il tubo al ventilatore siringa per cuffiaggio fonendoscopio per valutare la corretta posizione del tubo.

Il va e vieni è un presidio che viene utilizzato per la ventilazione artificiale nel paziente intubato.

Si tratta di uno strumento che permette di insufflare volumi di aria maggiori rispetto al comune pallone autoespandibile (Ambu) e conferisce all'operatore una maggiore sensibilità.

Il va e vieni non è autoespandibile, deve quindi essere obbligatoriamente collegato ad una fonte esterna di ossigeno. Per evitare il barotrauma delle vie aeree del paziente è presente una valvola per controllare la pressione dell'aria che viene insufflata.

Rispetto all’Ambu, il va e vieni garantisce volumi d'aria maggiori e un tempo minore di riempimento. Essendo direttamente collegato al tubo endotracheale, inoltre, garantisce l'assenza di perdite d'aria.

Il pallone autoespandibile ambu, (dal nome dell'azienda produttrice) è lo strumento utilizzato dai soccorritori per il supporto dell'attività respiratoria e come manovra nella rianimazione.

Grazie alla mascherina, che deve essere appoggiata alla bocca della persona con tecnica a “C” per evitare perdite, premendo sul pallone l’aria attraversa la valvola unidirezionale e raggiunge i polmoni.

Durante l'espirazione invece, la valvola blocca il ritorno dell'aria ricca di anidride carbonica.

L'Ambu è predisposto per un eventuale attacco ad una bombola d'ossigeno da applicare al reservoir, ossia un palloncino di accumulo dell'ossigeno in attesa di entrare nel pallone autoespandibile per l'insufflazione; ha inoltre la possibilità, attraverso l'attacco delle maschere, di essere applicato direttamente al connettore di una cannula per intubazioni, o a quello di una tracheotomia.

Igiene del cavo orale

La pulizia del cavo orale è una pratica raccomandata non solo per migliorare il comfort del paziente ma anche per prevenire le infezioni

In TIPO la maggior parte dei pazienti non sono in grado di provvedervi autonomamente

L'infermiere e l'oss educano o provvedono direttamente all'igiene del cavo orale

Pazienti intubati e/o tracheotomizzati in sedazione hanno una riduzione delle secrezioni salivari ed i fisiologici meccanismi utili a mantenere sano il cavo orale, si alterano, quali salivazione, idratazione, movimenti della lingua e masticazione

La scarsa igiene orale comporta la formazione della placca, alterazione del ph ed irritazione della mucosa e delle gengive

Dopo quattro ore di erogazione di elevate percentuali di ossigeno, le labbra si fessurano, si formano lesioni agli angoli della bocca, la lingua si ricopre di patina e si riduce la produzione di saliva

Alcuni farmaci contribuiscono a queste alterazioni, come antistaminici, antidepressivi, antispastici, cortisonici ed antibiotici ad alte dosi

Oltre a prevenire le VAP:

◦ Aumenta la complicità tra operatore e paziente migliorando, in taluni casi, la collaborazione nelle procedure meno tollerabili come la CPAP

◦ Più collaborazione nelle attività di nursing (maggiore fiducia)

◦ Migliora il concetto di sè ◦ In molti casi può conciliare il sonno

Dalla placca batterica i germi si distaccano in continuazione e vanno in giro per l'organismo, sia passando dal tubo digerente, sia attraverso il sangue e la linfa.

Gli studi effettuati hanno dimostrato l'importanza della scarsa igiene orale nella genesi di cardiopatie, coronaropatie, ulcera gastrica e aborti spontanei o parti precoci.

Suddivisi in due gruppi: comunitari ed ospedalieri.

I comunitari sono: streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarralis, stafilococcus aureus, escherichia coli, candida albicans

Gli ospedalieri sono: klebsiella, enterobacter, serratia, proteus, acinetobacter, pseudomonas species

Entrambi sono responsabili delle infezioni in TIPO

Nei pazienti in VAM assicurarsi che il palloncino spia sia in pressione utilizzando l'apposito manometro per evitare l'inalazione di secrezioni e/o collutorio.

Posizionare il paziente con la testa 30°.

Assicurarsi che il tubo orotracheale sia ben fissato.

Aspirare dalla cavità orale secrezioni stagnanti prima di procedere al lavaggio con collutorio

Diluire una parte di clorexidina 2% con due d'acqua

Utilizzare l'abbassalingua ed il sondino d'aspirazione per, al contempo, visionare, aprire la bocca e aspirare il liquido instillato

Se necessario applicare saliva artificiale e/o crema emolliente (miele rosato, burro cacao …)

Spazzolare la dentiera dopo ogni pasto o almeno prima di andare a letto per rimuovere i frammenti di cibo

Usare un tampone morbido per massaggiare gengive e mucosa orale

Rimuovere la dentiera ogni notte e riporla in un apposito contenitore con acqua

Gli OSS possono provvedere autonomamente all'igiene del

cavo orale nei pazienti in respiro spontaneo e assicurare l'igiene

delle protesi dentali ove presenti

AARC, “Care of the Ventilator Circuit and its relation to ventilator-associated pneumonia”, 2003American Thoracic Society, “ Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator associated and healthcare associated pneumonia, 2004Bench S., “Humidification in the long term ventilated patient” A systematic review, 2003CDC, Guideline for preventing health care associated pneumonia”, 2003.Dezfulian C., “ Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis, 2005Dodek P. et al., “Evidence Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator associated Pneumonia”, 2004Kola A., “Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials”, 2004.•Schedler B,et Al J,advocate Health Care 2002• Cdc Guidelines From Preventing Heatcare Pneumonias 2003• Mori H, Et Al Intensive Care Med.2006• www.evidencebasednursing.et• www.ebn.ev

L'assistenza è un'arte; e se deve essere realizzata come un'arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano il tempio dello spirito di Dio.

È una delle Belle Arti. Anzi, la più bella delle Arti Belle.

Florence Nightingale