Dal chronic model alle case della salute emiliane

Dal Chronic Care Model alle

Case della Salute emiliane:

il modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato

e il governo clinico

14 Aprile 2012 – Milano

1- Introduzione: fenomeni socio-economici ( cenni)

2- Modelli organizzativi storici e recenti (cenni)

3- Paradigma assistenziale territoriale integrato

multiprofessionale e multidisciplinare

4- Associazionismo e Case della Salute

Alcuni macro fenomeni bio-psico-sociali rappresentano

modificazioni epocali dei comportamenti collettivi e

influenzano profondamente l’organizzazione sanitaria ( SSN,

SSR, AUSL, AO …)

- Evoluzione demografica e tasso di assistiti anziani

- Cronicità delle patologie

- Modificazioni strutturali dell’ordinamento sociale ( famiglie)

- Sviluppo tecnologico e problemi bioetici

- Processi di integrazione e multiculutralismo ( tassi di immigrazione)

-Conseguenze economiche ed instabilità sulla rete dei servizi e sui bisogni assistenziali

( primato dei mercati finanziari sulla politica )

Dal Chronic Care Model alle Case della Salute emilianeil modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato e il governo clinico


Dal Chronic Care Model alle Case della Salute emiliane

il modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato e il governo clinico


MACRO FENOMENI BIO-PSICO-SOCIALI

CREANO

MODIFICAZIONI DEL CONTESTO CULTURALE

COGNITIVO

DECISIONALE

LEADERSHIP

SEMPLICE COMPLICATO COMPLESSO CAOTICO

CONTESTO CULTURALE CAOTICO

FENOMENOLOGIA-Welfare

-Pervasiva

-Sindacato

-Documenti ministeriali

-Dirigente

-Continuità Assistenziale

-Responsabilità e competenze caotiche e confuse

-Carico di lavoro ( no analisi e no strumenti)

-Contratti/ ACN /ACR/AIR/Accordi Locali

-Governo Clinico ( criteri per l’aziendalizzazione)

-Cooperativismo

-Graduatorie

-Scuole di formazione specifica

-Dipendenza/Subordinazione

-Risk management ( paradosso)

-Rappresentanza/condivisione/concertazione

-Potere decisionale gerachico-politico ( Collegio di Direzione)

-Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana …




SENILITA’’

TECNO

LOG

IA

EC

ON

OM

IA

DO

NN

E

ETI

CA

LAVO

RO

CLO

UD

CU

LTU

RA

TE

MP

O L

IBE

RO

ES

TE

TIC

A

10 TREND PER IL 2020




RELAZIONE FIDUCIARIA

ACCESSIBILITA’

CAPILLARITA’

QUALITA’ DIFFUSA ED OMOGENEA

LIBERA SCELTA

GRADIMENTO

ORIENTAMENTO OLISTICO E CENTRATO SULLA

PERSONA




6

Nel 1989 D. Harvey

ha enunciato il concetto della Compressione spazio- temporale

come strumento di comprensione delle modificazioni sociali planetarie




7

Altro strumento di comprensione può

essere quello della costante spazio-

temporale nelle relazioni.

I bisogni relazionali necessitano da

sempre ( bisogno atavico/arcaico) di

dedizione,di tempo, di ascolto.

La costante spazio-temporale è ben

rappresentata da quell’arte medica

molto complessa che non ha mai

subito modificazioni sostanziali nei

millenni, tanto da poter ben essere

rappresentata dalla figura

tridimensionale del cilindro.




8

Lo scontro tra queste due placche tettoniche contrapposte modifica profondamente

la pratica assistenziale quotidiana che a volte viene devastata da veri e propri

terremoti come quello attuale causato da ciò che è stata definita “emergenza della

cronicità”

MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI (TERRITORIALI)

PER LE PERSONE AFFETTE DA CONDIZIONI CRONICHE

(cenni storici)

la modifica dei macro-fenomeni bio-psico-sociali

L ’evoluzione del contesto culturale

10 trend per il 2020 ( fra 8 anni !)

fotografia del micro-cosmo dei modelli organizzativi assistenziali






(cenni storici)

KAISER

PERMANENTE

USA 1945

CHRONIC CARE MODEL

( CCM)

USA 2002

CreG(Cronic Related Group)

Integrazione

Multiprofessionale

e

Multidisciplinare

( Associazionismo

e

Case della Salute)

• Social care Chronic Desease Management Model

( Regno Unito/inghilterra)

•Expanded Chronic Care Model (Canada)

•Kaiser Permanete’s Risck Stratification Model

( Usa/ Stati di diffusione del KP e Canada)

•Patient Centred Medical Home ( PCMH)



Pro

gra

mm

a per

pre

nder

si c

ura

del

la c

ronic

ità



(cenni storici)

KAISER

PERMANENTE

1945

CHRONIC CARE MODEL

( CCM)

2002

Copiright e Brevetto

CreG

(Cronic Related

Group)

Integrazione

Multiprofessionale

Multidisciplinare( Associazionismo-CdS)



TEAM

MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI (T

PER LE PERSONE AFFETTE DA CONDIZIONI

(cenni storici)

La spesa sanitaria negli Stati Uniti è la più

alta del mondo:

2007: 7421 $ pro capite ( 16,2% del PIL)

2008: le grandi compagnie di assicurazioni (Wellopoint,

Unitedhealth group, Cigna, Aetna, Humana) incrementano i

profitti di circa il 50% all’anno

2001: 11 settembre inizia la crisi economica planetaria

- 45 milioni di cittadini non sono abbastanza ricchi da potersi

permettere una assicurazione e nemmeno abbastanza

poveri da aprire le porte della tutela sanitaria statale:

- 3 persone adulte su 5 rinunciano alle cure per i costi

- 59% dei malati cronici non si procurano medicine

Il potere di un mercato si misura col grado d’influenza che una

organizzazione ha sulle altre: cioè la capacità di alzare il prezzo

senza perdere i clienti.






(cenni storici)

KAISER

PERMANENTE

1945 - 1980

CHRONIC CARE MODEL

( CCM)

2002

CreG

(Cronic Related

Group)

Integrazione

Multiprofessionale

Multidisciplinare

(Associazionismo)

ognuno di questi modelli riprende

comunque – modificandoli o evidenziandoli -

alcuni elementi storici, distintivi e

fondanti la medicina generale

anche i concetti legati al tema (di attualità) del

Governo Clinicoriprendono elementi storici, distintivi e fondanti

la medicina generale ( utilizzati per costruire un

insieme di nuove norme comportamentali espresse con

modalità burocratico-amministrativo ) considerati necessarie per poter gestire una organizzazione sanitaria aziendalizzata






(cenni storici)




TEAM

Il modello assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato può offrire migliori garanzie per una sostenibilità ed un mantenimento dell’assistenza teritoriale alle persone malate di patologie croniche:



(cenni storici)

Integrazione Multiprofessionale e Multidisciplinare



-Elemento essenziale è l’integrazione:intra territoriale ma anche tra ospedale-territorio ( ospedale forte-territorio forte)

- Riduce le rigidità dei modelli organizzativi trasformandoli in modelli soprattutto assistenziali ( bisogni)- Riconferma

- la priorità del mmg ( ogni mmg può essere coordinatore del team / hub –spoke)- la centralità della persona ammalata (elaborazione di piano di cura continuativo/ pro attivo )- il carattere universale della mg: * l’accessibilità,

* la capillarità,* il rapporto fiduciario e la libera scelta attiva ( autocura -

personalizzazione delle cure),* gradimento,* qualità dell’assistenza omogenea e diffusa, * visione olistica e paradigma bio-psico-sociale* formazione e miglioramento continuo ( contestualizzazione di

LG, protocolli, raccomandazioni)* flessibilità ed adattabilità* pronta acquisizione delle tecnologie e degli strumenti di comunicazione

* liberi professionisti parasubordinati assoggettati alle leggi del libero mercato



(cenni storici)

Integrazione Multiprofessionale e Multidisciplinare



L’aziendalizzazione ( 1992) ha introdotto nuovi criteri, indicatori e standard di performance ( Governo Clinico) che il programma assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare integrato territoriale può ben onorare :

• Formazione e autoformazione:…………………. facilitata dall’alta flessibilità ed adattabilità dei mmg ( audit clinico,

gestione del rischio, EBM)

• Responsabilità:……………………………….....rendicontazione prima di tutto verso i propri pazienti ed i

colleghi (associazioni)

• Autonomia ………………………………………capacità di adeguamento a condizioni di permanete

instabilità/complessità in grado di prevedere ed anticipare gli accadimenti territoriali-assistenziali

• Trasparenza:……………………………………..modalità ed abitudine culturale garantita dal rapporto fiduciario ( L S)

• Coinvolgimento e Partecipazione…………………. l’aziendalizzazione non può fare a meno della cultura e dei criteri

distintivi storici della mg che non appartengono geneticamente alla

cultura aziendale e quindi la partecipazione dei mmg è irrinunciabile

• Etica ed Valore del lavoro:………………...…….la libera professione obbliga alla libera concorrenza e quindi al

valore del lavoro e all’etica

• Relazioni e Colleganza…………………………...plus valore ( raggiungere obiettivi non completabili singolarmente)

• Sorveglianza e controllo sulle rendicontazioni ….. inerenti alle responsabilità: i risultati ed i processi di efficienza ed

efficacia sono stabiliti dalla visione e dalla missione del team integrato

multiprofessionale e multidisciplinare territoriale

Territorio

mmginfermieri

sociale

Referente specialisti

consulenti

Servizi territoriale

team assistenziale

territoriale

Team

territoriale

Team

territoriale

Referente Ca territoriale

Relazione con l’ospedale






SPEC.AMB.

La continuità delle cure: un modello possibile

Territorio

mmginfermieri

socialespecialisti

consulenti

servizi

Team

assistenziale

territoriale

•Il team è un gruppo professionale con un coordinatore

•Il team non è un gruppo di amici che si conoscono da tempo

•Il team condivide obiettivi ( in quel territorio e con quelle risorse)

•Il team condivide procedure ( rendicontazioni / dati)

•Il team condivide regole e modalità per raggiungere i propri obiettivi

•Il team ho uno scopo ed una meta ( percorso di qualità)

•Il team si incontra con regolarità ( autoformazione)

esempio:

1 Incontro organizzativo di team mensile

al giovedì dalle 13.30 alle 15.30;

1 Incontro clinico di team la settimana

al martedì dalle 13.30 alle 15.30

Team

territoriale

Team

territoriale

CA

La continuità delle cure: un modello possibile

Territorio

mmginfermieri

socialespecialisti

consulenti

Servizi territoriale

team assistenziale

territoriale

In questa proposta operativa: • Il mmg ( ogni mmg) ha un ruolo di coordinamento management

complessivo sul team per casi complessi.

• La centralità del mmg ha funzioni di integrazione, allaccio,

raccordo e di guida dei processi decisionali e clinici

che

vengono comunque condivisi con tutte le altre figure

professionali.

•Nel team non esiste una gerarchia a piramide ma un

circolarità

di saperi e informazioni. La mancanza di gerarchie e di

progressioni di carriera favorisce l’integrazione tra i

vari

professionisti ( il mmg pur essendo un coordinatore ha già

raggiunto il massimo di carriera possibile e non crea competizioni

di sorta)

•Sono individuabili risorse incentivanti per i componenti il team

Team

territoriale

Team

territoriale

Referente Ca territoriale

Relazione con l’ospedale



Il team assistenziale

multiprofessionale e

multidisciplinare

può convivere con ogni modello organizzativo

( associazioni varie, Medicine di Gruppo, Case della Salute …)



DELIBERA SULLE CASE DELLA SALUTE

CARENTE ASCOLTO D

EI PROFESSIO

NISTI

E

DELLE ESPERIENZE PREGRESSE

CRITICITA’ ?

1- La Casa della Salute è un luogo connotato

da un logo

2- La Casa della Salute è una sede di

accesso ed erogazione dei servizi socio

sanitari e socio assistenziali :

- Assistenza primaria del mmg, pls, infermieri,

specialisti, ostetriche, assistenti sociali …

- Sevizi consultoriali, CSM, Igiene Pubblica

- Centri diurni e residenziali



- E’ quindi una ri-organizzazione dell’offerta sanitaria dei servizi territoriali fondata sulla

creazione di un punto di riferimento assolutamente visibile e riconoscibile (CdS) dai

cittadini ( come capita per l’ospedale) : con accoglienza, segnaletica, logo, spazi, servizi, percorsi

di cura integrati ( PDTA-R).

- L’obiettivo è quello di garantire la continuità dell’assistenza, la prossimità delle cure, la facilità

di presa in carico, l’integrazione multiprofesionale e multidisciplinare

- Finanziamento Regionale ad hoc è stato di € 1.950.914 + risorse Aziendali + Risorse

di istituzioni locali + finanziamenti di soggetti pubblici

- La MG è inserita nelle Case della Salute ( come medicine di gruppo) e può facilmente essere

integrata con la specialistica, l’ass. ospedaliera, la sanità pubblica, la salute mentale, i

servizi sociali, il volontariato …

- Sono previste ristrutturazioni di poli socio-sanitari già esistenti , riconversioni di ospedali

dismessi, riconversioni di medicine di gruppo m anche nuove costruzioni di immobili ad hoc

- Nella provincia di Parma sono Previste 26 CdS in totale : questa programmazione è sostenuta dalla

Regione e dalla Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria ( CTSS) e dal parere favorevole dei

Comitati di Distretto





poliambulatorio

Polo socio sanitario

Sede Ausl

distretto

CONSULTORIO



poliambulatorio

Polo socio sanitario

Sede Ausl

La presenza della

MMGin associazione

( Medicine di Gruppo)caratterizza

la Casa della Salute

UNA CASA DELLA SALUTE NON E’ UNA CASA DELLA SALUTE

SE NON CONTIENE AL SUO INTERNO LA MG

ORGANIZZATA COME MEDICINA DI GRUPPO …

MA

OGNI MEDICINA DI GRUPPO

E’ GIA’ UNA CASA DELLA SALUTE…

Piccola Media Grande

EQUIVALENTE

AD UNA MdG

SEMPLICE

EQUIVALENTE AD UNA

MdG PIU’ AVANZATA

EQUIVALENTE

AD UNA

MdG INSERITA

IN UNA STRUTTURA

IN GRADO DI OFFRIRE

TUTTI I SERVIZI DI UNA AUSL



DOCUMENTO REGIO

NALE 2010

Organizz

azione della

Casa della

Salute detta

“Grande”





EX NOVO O

RIS

TRUTTURAZIONI

lowcost



CRITERI

CONCORRENZIALI PER ILRAGGIUNGIMENTO DI OBIETTIVI E TRAGUARDI

Casa della Salute SEMINTERRATO

Ascensori

Montacarichi

Magazzini della CdS

e

Magazzini Comunali

Posteggio auto

sotterraneo



Casa della Salute: 1° Piano

Centro residenziale

e

Centro diurno

Anziani autosufficienti

Corridoio

Balcone

Pediatria

Infermiere

Ambulatori

Montacarichi

Ascensori

Scale di

sicurezza

Balcone



Casa della Salute Piano Terra

4

P P P

BUS

P P P

Farmacia Bar Ristoro Supermercato

1

1

21

2

11

3

1

4

20

4

7 1

7

6

6

4

6

6

3

4 21

1

6

S

5

M

Centralina

Energia

Deposito

sporco

Palestra

Riabilitazione

4

3

5

4

5

3

1 15

14

2

A

2

A

3 6

2

1

1

3

1

2

10

8 9

11 1 1

1

8

2

19

10 - Sala d’aspetto: TV-diffusione suoni-radio-display per la regolazione degli accessi - infor. generali 21- Stanza del pulito - magazzino

11- Porte principali e d’emergenza

12- Ostetrica e percorso donna

13- Assistenza Sociale, coordinamento ADI alla persona, coordinamento accessi alle strutture protette

14- Consultorio Familiare

15- CA H12, punto bianco, coordinamento catastrofi e disastri in collaborazione con Igiene Pubblica

16- Saletta riunioni equipe-staff, Valutazione Multidimensionale anziani-disabili-invalidità-protesica

17- Saletta riunioni equipe-staff, archivio, biblioteca, emeroteca, ristoro, comitato etico

18- Ufficio amministrativo per l’intera casa della salute

19- Bagni riservati e privati inseriti in ogni stanza o ambulatorio

20- Sala attrezzata per riunioni generali

21 -Stanza del Pulito - magazzino

1 - Segreteria–accoglienza–informazioni–centrale telefonica–sportello unico – coordinamento ADI persone

2 - Montacarichi - ascensori

3 - Bagni pubblici – uomini – donne - disabili

4 - Ambulatori infermieristici – cup – medicazioni – asportazione punti – osservazioni terapie – patologie croniche – coord. ADI

infermieristico

5 - Ambulatori mmg

6 - Ambulatori specialistica – servizi ( CSM con Sert e Neuropsic. Infantile; Igiene Pubblica) – Diagnostica - Vaccinazioni - Screening

7 - Pediatria di comunità

8 - Sala d’aspetto: sedute

9 - Sala d’aspetto: colonne di arredamento per separazione degli ambienti



Hub – spoke

storico

fisiologico



Interfaccia

Integrazione

PDTA-R

Hub - spoke Hub - spoke Hub - spoke Hub - spoke



Bisogni

fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici di base

Bisogni

di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertà dalle paure

-----------------------------------------------

Bisogno

di appartenenza o di affetto

Bisogno

di stima e di riconoscimento da parte degli altri

Bisogno

di autostima

Bisogno di

autorealizzazione

Bisogni

primari Bisognisecondari



Bisogni

fisiologici ( mangiare, bere, dormire, sessuali) ed economici dibase

Bisogni

di sicurezza, stabilità, dipendenza, protezione, libertàdalle paure

-----------------------------------------------

Bisogno

di appartenenza o di affetto

Bisogno

di stima e di riconoscimento da parte degli altri

Bisogno

di autostima

Bisogno di

autorealizzazione

Bisogni

primariBisognisecondari



Bisogno di autorealizzazione

Bisogno di autostima

-----------------------------------------------------

Bisogno di appartenenza e di affetto

Bisogno di sicurezza, stabilità,

dipendenza, protezione, libertà dalle paure

Bisogni primari

Bisogni secondari

Bisogni fisiologici ed economici: sopravvivenza

AB



IL NON ASCOLTO / SUGGERIMENTI



DOCUMENTO REGIO

NALE 2010

Organizz

azione della

Casa della

Salute detta

“G rande”



Dal chronic model alle case della salute emiliane

Health & Medicine

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