Dai dati alle decisioni - opivenezia.it · Gian Franco Gensini, P. Armeni, C. Carbone, E. Cantù,...

Rivista trimestrale di politica sociosanitaria

Ann

o XX

XVI

Giu

gno

2015

205

Gli indicatori sulla saluteDai dati alle decisioni

Presentazione

Differenti prospettive, differenti finalità

OECD Reviews of Health Care Quality: Italy

Euro Health Consumer Index

Osserva Salute

Piano Nazionale Esiti

Rapporto OASI

Rapporto Crea

Meridiano Sanità

l “focus” sicurezza dei pazienti nei rapporti sanitari

Gli indicatori e le loro applicazioni

Gli indicatori e il miglioramento della qualità

Gli indicatori e la affidabilità delle organizzazioni sanitarie

Gli indicatori e la prospettiva dei cittadini

Monografia

Direttore ResponsabileMariella Crocellà

RedazioneAntonio AlfanoGianni Amunni

Carmen BombardieriAlessandro Bussotti

Gian Paolo DonzelliSilvia Falsini

Claudio GalantiCarlo Hanau

Gavino MacioccoPatrizia Mondini

Benedetta NovelliMariella Orsi

Daniela PapiniPaolo SartiLuigi Tonelli

Comitato Editoriale

Gian Franco Gensini, Preside Facoltà di Medicina e

Chirurgia, Università di Firenze

Mario Del Vecchio, Professore Associato Università di

Firenze, Docente SDA Bocconi

Antonio Panti, Presidente Ordine dei Medici

Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Firenze

Luigi Tucci, Direttore Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria –

FORMAS

Redazione, DirezioneCorrispondenza e invio contributi:

Mariella [email protected]

http://www.formas.toscana.it

EdizionePacini Editore S.p.A.

Via Gherardesca 1, 56121 PisaTel. 050313011 - Fax 0503130300

[email protected]

Registrazione al Tribunale di Firenze n. 2582 del 17/05/1977

Questo numero è stato chiuso in redazione il 31 marzo 2015 Testata iscritta presso il Registro

pubblico degli Operatoridella Comunicazione

(Pacini Editore SpA iscrizionen. 6269 del 29/08/2001)

205 Rivista trimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. GambassiniFORMAS - Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria

Anno XXXVI – giugno 2015

SommarioMonografia 569 Presentazione A. Vannucci, A. Pizzimenti

Differenti prospettive, differenti finalità571 OECD Reviews of Health Care Quality: Italy G. Maciocco576 Euro Health Consumer Index A. Bjornberg590 Osserva Salute W. Ricciardi, A. Solipaca594 Piano Nazionale Esiti L. Pinnarelli, A. Basiglini, D. Fusco, M. Davoli, Gruppo di lavoro Centro

operativo programma nazionale esiti603 Rapporto OASI P. Armeni, C. Carbone, E. Cantù, L. Fenech, F. Longo, F. Petracca, A. Ricci,

S. Sommariva613 Rapporto Crea C. Giordani, F. Spandonaro617 Meridiano Sanità D. Bianco, E. Briante623 l “focus” sicurezza dei pazienti nei rapporti sanitari G. Dagliana, G. Toccafondi

Gli indicatori e le loro applicazioni629 Gli indicatori e il miglioramento della qualità R. Gnesotto635 Gli indicatori e la affidabilità delle organizzazioni sanitarie S. Albolino641 Gli indicatori e la prospettiva dei cittadini A. Pizzimenti, F. Ierardi, A. Vannucci

569Gli indicatori sulla saluteN. 205 - 2015

L’era che stiamo vivendo è quella del progresso nella capacità di memorizzare, elaborare e trasferire dati e informazioni, connettere persone e attività. Abbiamo così a disposizione uno strumento formida-bile in grado di aiutarci a comprendere e decidere cosa è meglio fare.È quasi provvidenziale che ciò si sia reso disponibile proprio nel momento in cui ci siamo trovati nella necessità di fare rapidi e sostanziali cambiamenti per affrontare il binomio costi crescenti-risorse ca-lanti. L’associazione del mutamento demografico, dell’impegno a trasferire le innovazioni tecnologiche nella pratica clinica e del quadro macroeconomico sfavorevole ha creato in Italia, Paese già gravato da un consistente debito pubblico, una condizione nella quale l’approccio universalistico del sistema sanitario si trova alle prese con problemi di sostenibilità. A ciò si aggiunge l’urgente necessità di mi-gliorare l’equità del sistema sanitario nazionale. Infatti, in virtù di un assetto costituzionale che prevede un grado elevato di autonomia regionale, si osservano oggi consistenti differenze per quanto riguarda l’assistenza sanitaria ai cittadini, soprattutto se si confrontano le condizioni e i risultati delle Regioni del sud e del nord del Paese.Se non vogliamo compromettere il diritto alla salute e se abbiamo la sincera convinzione che lo stato di salute dei cittadini costituisca una risorsa del Paese, è necessario saper combinare e coordinare due ordini di cambiamenti. Vanno affrontate sia alcune nevralgiche questioni sanitarie, come il meccanismo di finanziamento, la governance del sistema, i modelli di azienda e di programmazione e la necessità di rendere più responsabili i cittadini; sia le questioni che riguardano la conoscenza e le pratiche delle professioni sanitarie, come gli apparati concettuali, i modelli di conoscenza, i contenuti professionali, le prassi operative e, non ultimo, i criteri per fare, giudicare e decidere.

L’attività di valutazione mira a essere utilizzabile e aspira a essere utilizzata. Il primo punto è nelle mani del valutatore, mentre il secondo dipende da altre circostanze che hanno a che vedere con l’ambiente politico culturale: il sistema di controlli e contrappesi, la propensione a un confronto basato su prove ed evidenze, il ruolo dei media e dei gruppi sociali organizzati. La sfida non è soltanto produrre valu-tazioni di qualità quanto creare condizioni che favoriscano la domanda e l’utilizzazione dei dati come input del processo decisionale e del dibattito sulle decisioni.I caratteri del policy making italiano sono poco propensi alle politiche basate sulle evidenze. La via nor-mativa alla valutazione, quando tentata, non ha mostrato molti progressi, anche se alcune esperienze di successo ci sono state. È importante migliorare la capacità di comunicare i risultati della valutazione perché ciò che conta è soltanto ciò che è comunicabile. Serve sia saper comunicare sia voler comunicare, cioè rendere dispo-nibili i dati e i risultati degli studi di valutazione, specie se finanziati con fondi pubblici.

MonografiaGli indicatori sulla salute

Dai dati alle decisionia cura di Andrea Vannucci, Antonella Pizzimenti

Presentazione

570 Gli indicatori sulla salute N. 205 - 2014

È a questo proposito che in questo numero di Salute e Territorio abbiamo voluto presentare alcuni dei più interessanti rapporti sanitari oggi disponibili e abbiamo chiesto agli autori di descriverne i tratti salienti, gli scopi e l’utilità per chi e per cosa. Abbiamo corredato queste descrizioni con dei contributi concettuali sul ruolo che la disponibilità d’informazioni sanitarie, ancor che sinteticamente formulate sotto forma d’indicatori, svolge nei campi della programmazione sanitaria, nei rapporti tra sistema sanitario e cittadini e nel campo del miglioramento della qualità delle cure.Non abbiamo la pretesa di essere riusciti a illustrare e commentare tutto quanto è disponibile, pensia-mo, però, di aver messo insieme la preponderanza dei rapporti che riguardano gli aspetti rilevanti della realtà sanitaria del nostro Paese.Intendiamo con questo sforzo, portato a compimento grazie all’impegno degli autori, ai consigli del comitato di redazione e all’entusiasmo del direttore di Salute e Territorio, affermare che “osservare è partecipare” e ricordare a tutti che nel mondo della sanità sapere è un opportunità e far sapere è un dovere.

Andrea Vannucci, Antonella Pizzimenti Agenzia regionale di sanità della Toscana


OECD Reviews of Health Care Quality: Italy

Gavino MacioccoUniversità di Firenze. Saluteinternazionale.info

AbstractI dati OECD presentano alcuni pregi indiscussi: escono con regolarità e sono in assoluto i più aggiornati, hanno le serie storiche più lunghe, sono facilmente esportabili e elaborabili in grafici. Presentano anche evidenti limiti: contengono pochi indicatori di efficacia e qualità delle cure e nessun indicatore di accessibilità e di equità.

Differenti prospettive, differenti finalità

Le statistiche sanitarie dell’OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico – leggi anche OECD, Organisation for Economic Co-operation and Development, www.oecd.org) sono una delle fonti sto-riche e più autorevoli di dati sanitari. Vengono pubbli-cate annualmente, generalmente a luglio, e da tre anni sono liberamente accessibili (mentre in precedenza erano a pagamento), vedi http://www.saluteinternazionale.info/2014/08/compiti-per-le-vacanze-3/. Gli indicatori “chiave” dell’OCSE sono raggruppati in cinque categorie:1. Spesa sanitaria.

2. Risorse dell’assistenza sanitaria (medici, infermieri, posti letto, tecnologie, etc).

3. Attività sanitarie (visite, esami diagnostici, ricoveri ospedalieri, etc)

4. Stato di salute5. Fattori di rischio (Tabella 1).

Gli indicatori, con le loro serie storiche che in certi casi risalgono agli anni sessanta, sono contenuti in fogli Excel e quindi sono facilmente esportabili e trasformabili in gra-fici, vedi http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently-requested-data.htm.

Tabella 1. Indicatori “chiave” dell’OCSE

Health expenditure

• Totalexpenditureonhealth,%ofgrossdomesticproduct.• Totalhealthexpenditurepercapita,US$PPP.• Totalhealthexpenditure,averageannualgrowthrate.• Publichealthexpenditure,averageannualgrowthrate.• Publicexpenditureonhealth,%oftotalexpenditureonhealth.• Publichealthexpenditurepercapita,US$PPP.• Out-of-pocketexpenditureonhealth,%oftotalexpenditureonhealth.• Out-of-pocketexpenditureonhealth,US$PPP.• Pharmaceuticalexpenditure,%ofcurrentexpenditureonhealth.• Pharmaceuticalexpenditurepercapita,US$PPP.


Italia

La spesa sanitariaIl Rapporto annuale dell’OCSE contiene delle analisi sin-tetiche in forma di schede per ciascun Paesi1. La scheda dedicata all’Italia parte dalla situazione della spesa sani-taria: “In Italia, la spesa sanitaria rappresentava il 9.2%

1 Paesi OCSE: Australia, Austria, Belgio, Canada, Cile, Corea del Sud, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Giappone, Gre-cia, Irlanda, Islanda, Israele, Italia, Lussemburgo, Messico, Norve-gia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Stati Uniti, Svezia, Svizzera, Turchia, Ungheria.

del PIL nel 2012, una percentuale molto vicina alla media dei Paesi OCSE (9.3%). La quota di PIL rappresentata dal-la spesa sanitaria in Italia rimane tuttavia assai inferiore a quella degli Stati Uniti (che ha speso il 16.9% del PIL per la sanità nel 2012) come pure a quella di altri Paesi europei come i Paesi Bassi, la Francia, la Svizzera e la Germania”. La Figura 1 mostra la percentuale del PIL de-stinato alla sanità nei vari paesi OCSE, mentre la Figura 2 evidenzia come in Italia la spesa sanitaria (in termini reali) dal 2010 sia andata incontro a una decrescita, toc-cando nel 2013 un meno 3%. Soltanto in altri tre Paesi si è registrato un fenomeno simile: Grecia (dove si è toccato il -10%), Spagna e Portogallo.

Tabella 1. Indicatori “chiave” dell’OCSE

Health care resources

• Physicians,densityper1.000population.• Nurses,densityper1.000population.• Medicalgraduates,densityper 100.000population.• Nursinggraduates,densityper100.000population.• Hospitalbeds,densityper1.000population.• Acutecarebeds,densityper1.000population.• Psychiatriccarebeds,per1.000population.• MRIunits permillionpopulation.• CTscanners permillionpopulation.

Health care activities

• Doctorconsultationspercapita.• MRIexams,per1.000population.• CTexams,per1.000population.• Hospitaldischargerates,allcauses,per100.000population.• Averagelengthofstay,allcauses,days.• Averagelengthofstayforacutemyocardialinfarction(AMI),days.• Averagelengthofstayforanormaldelivery,days.• Caesareansections,per1.000livebirths.• Pharmaceuticalconsumption,antibiotics,defineddailydose.

Health status (Mortality)

• Lifeexpectancyatbirth,females,malesandtotalpopulation.• Lifeexpectancyat65yearsold,femalesandmales.• Infantmortalityrate,deathsper1.000livebirths.• Potentialyearsoflifelost(PYLL),allcausesfemalesandmales.• Causesofmortality,Suicides,deathsper100.000population.

Risk factors

• Tobaccoconsumption,%offemales,malesand adult populationwhoaredailysmokers.• Alcoholconsumption,litresperpopulationaged15+.• Obesity,percentageoffemales,malesandadultpopulationwithaBMI>30kg/m2,basedonself-reports.• Obesity,percentageoffemales,malesandadultpopulationwithaBMI>30kg/m2,basedonmeasuresofheight

andweight.


Figura 2. Tassi di crescita della spesa sanitaria (in termini reali) dal 2004, Italia e mesia OCSE.

Figura 2

Figura 1. Quota del PIL destinata alla spesa sanitaria, paesi OCSE, 2012 o anno più recente.Figura 1


Tabella 2. Cifre chiave per l’Italia da OECD Health Statistics 2014

“In molti Paesi OCSE, tra cui l’Italia, – aggiunge la sche-da OCSE – una riduzione della spesa farmaceutica ha contribuito alla riduzione complessiva della spesa sanita-ria. In Italia, la spesa farmaceutica è diminuita ogni anno dal 2009, con una riduzione di oltre il 6% in termini reali nel 2012. Tra il 2008 e il 2012, la spesa per i farmaci è scesa del 14% in termini reali. La riduzione di spesa è probabilmente dovuta, in parte, al contenimento dei tetti di spesa a livello regionale. Altre possibili cause sono la riduzione dei margini per grossisti e farmacie e il taglio dei prezzi dei farmaci generici sulla base di un sistema di prezzi di riferimento. La quota di mercato dei farmaci generici in Italia è aumentata negli ultimi anni (dal 6% del 2008 al 9% nel 2012), ma rimane molto inferiore a quelle osservate in altri Paesi OCSE”.

Stato di salute e fattori di rischioLa scheda dedica alcune note allo stato di salute della popolazione e ai fattori di rischio. “Nel 2012, la speran-za di vita alla nascita in Italia era di 82.3 anni, oltre due anni in più rispetto alla media OCSE (80.2 anni). Solo il Giappone, l’Islanda, la Svizzera e la Spagna hanno

registrato una speranza di vita superiore a quella dell’Ita-lia nel 2012. L’Italia ha ottenuto buoni risultati nella lotta contro il fumo, facendo registrare nel 2012 un tasso di fumatori del 22.1%, contro il 24.4% nel 2000. Tuttavia, altri Paesi hanno fatto maggiori progressi, perciò la per-centuale di fumatori in Italia è leggermente più alta ri-spetto alla media OCSE del 20.7%. Alcuni Paesi nordici (Svezia, Norvegia, Islanda), gli Stati Uniti e l’Australia, per esempio, hanno ridotto la percentuale di fumatori tra gli adulti a meno del 16%. L’obesità tra gli adulti è aumentata in misura molto modesta in Italia negli ultimi dieci anni, rispetto ad altri Paesi OCSE. La percentuale di obesi, calcolata in base ai dati di altezza e di peso auto-riferiti, è aumentata da 8.6% nel 2000 a 10.4% nel 2012. L’aumento della prevalenza dell’obesità lascia pre-vedere un aumento di patologie croniche quali il diabete e le malattie cardiovascolari, con ripercussioni importanti sulla spesa sanitaria futura”.

La scheda Paese si conclude con una tabella sinottica, in cui vengono presentati i principali indicatori, messi a confronto con la media OCSE (Tabella 2).

Italia Media OCSE Classifica tra i paese

OCSE*

2012 2000 2012 2000

Stato di salute

Aspettativadivitaallanascita(anni) 82.3 79.9 80.2 77.1 5su34

Aspettativadivitauominiallanascita,uomini(anni) 79.8 76.9 77.5 74.0 7su34

Aspettativadivitaallanascita,donne(anni) 84.8 82.8 82.8 80.2 5su34

Aspettativadivitaa65anni,uomini(anni) 18.5 16.7 17.7 15.6 10su34

Aspettativadivitaa65anni,donne(anni) 22.1 20.7 20.9 19.1 5su34

Mortalitàpermalattiecardiovascolari(tassistandardizzatiperetàper100.000ab.)

256.0 (2010) 373.6 296.4 427.5 18su24

Mortalitàpercancro(tassistandardizzatiperetàper100.000ab.)

216.4 (2010) 244.7 213.1 242.5 13su34

Fattoridirischioperlasalute(comportamentali)

Consumoditabaccotragliadulti(%difumatoriregolari) 22.1 24.4 20.7 26.0 12su24

Consumodialcoltragliadulti(litriprocapite) 6.1 (2010) 9.3 9-0 9.5 31su34

Tassidiobesitàtragliadulti,datiauto-riferiti(%) 10.4 8.6 15.4 11.91 26su29

Tassidiobesitàtragliadulti,datimisurati - - 22.7 18.7 -


Italia Media OCSE Classifica tra i paese

OCSE*

2012 2000 2012 2000

Spesa sanitaria

Spesasanitariacome%delPIL 9.2 7.9 9.3 7.7 19su34

Spesasanitariapro-capite(US$PPP) 3209 2030 3484 1888 19su34

Spesafarmaceuticapro-capite(US$PPP) 514 441 498 300 15su33

Spesafarmaceutica(%dellaspesasanitaria) 16.9 22.7 15.9 17.9 14su33

Spesasanitariapubblica(%dellaspesasanitaria) 77.3 74.2 72.3 71.4 13su24

Spesasanitariaacaricodeipazienti(%dellaspesasanitaria)

18.8 23.1 19.0 20.5 13su34

Risorse sanitarie

Numerodimedici(per1000ab.) 3.9 - 3.2 2.7 8su34

Numerodiinfermieri(per1000ab.) 6.4 - 8.8 7.5 22su34

Postilettoinospedale(per1000ab.) 3.4 4.7 4.8 5.6 20su34

*Nota:Ipaesisonoclassificatiinordinedecrescentedivalori.

Tabella 2. (continua) Cifre chiave per l’Italia da OECD Health Statistics 2014


AbstractHealth Consumer Powerhouse dal 2005, tra gli altri numerosi Indici, redige l’Euro Health Consumer Index in cui la valuta-zione del sistema sanitario è effettuata dal punto di vista dei cittadini-pazienti al fine di fornire loro una guida e “far fare i conti con la realtà” alle istituzioni. Questo documento è oggi considerato dalla Commissione Europea la più importante ed informativa valutazione dei sistemi sanitari europei effettuata dalla prospettiva dei cittadini. L’obiettivo è misurare quanto un sistema sanitario sia “user-friendly”; il focus è sull’empowerment dei cittadini-consumatori e sui diritti dei pazienti e non sulla promozione di una ideologia politica.

Euro Health Consumer IndexArne BjornbergChairman & COO Health Consumer Powerhouse

La creazione dell’indice dei consumatori EHCI (Euro He-alth Consumer Index) è stata essenzialmente spinta dal fatto che, sebbene l’espressione “patient empowerment” fosse in voga già 20 anni fa, i sistemi sanitari hanno forni-to ai pazienti poche informazioni preziose su cui basare le proprie decisioni informate.Le informazioni pubblicate in materia di sanità riguarda-vano soprattutto degli aspetti di base:• Denaro speso (pro capite) per l’assistenza sanitaria,

per farmaci, ecc• Numero di medici• Numero di letti ospedalieri• Numero di scanner per MRI• ecc.

e vi era/è una grave carenza d’informazioni su• Cosa faccia la sanità.• Quanto faccia.• Quanto diligentemente faccia ciò che fa.

L’indice EHCI è stato pensato per essere uno strumento con cui risolvere questo problema.Inizialmente l’indice EHCI si è concentrato su quegli aspetti che misurano le prestazioni dei servizi sanitari, ignorando altri indicatori popolari della sanità pubblica quali l’aspettativa di vita poiché legati a molti fattori che non ricadono sotto la responsabilità dei servizi sanitari.L’indice EHCI non è principalmente uno studio sviluppato

a partire da tecniche d’indagine. Ha sempre previsto, per circa un terzo degli indicatori, un’indagine sulle associa-zioni dei pazienti volta essenzialmente ad accertare la corrispondenza dei dati ufficiali con la realtà. Tali dati sono stati desunti soprattutto da fonti pubbliche quali i database OMS/OCSE e documenti scientifici; di rado si è optato per il contatto diretto con gli enti nazionali quali i ministeri della salute per ottenere dati primari (come de-scritto in seguito nel presente documento).Le autorità nazionali hanno essenzialmente preso parte alla discussione sugli argomenti specifici compilando le “schede di valutazione del singolo Paese”, inviate in via preliminare circa 3 mesi prima che fosse pubblicata un’e-dizione dell’indice.Le associazioni dei pazienti coinvolte nell’indagine non sono state di fatto consultate se non per l’indagine stessa.

Dibattito locale e internazionaleAl momento della pubblicazione di ciascuna edizione dell’indice dei comunicati stampa in tutte le lingue locali sono stati distribuiti a circa 7.000 destinatari e specifica-tamente studiati per fornire una risposta alle osservazioni mosse a livello nazionale. L’evento ha prodotto una consi-derevole pubblicità:Le discussioni generatesi in seguito sono state di natura estremamente variegata. I grandi Paesi dell’Europa oc-cidentale quali Germania, Francia e Regno Unito hanno salutato la notizia con una decisa noncuranza, certi di


EHCI 20131 è stata chiaramente confermata nell’edi-zione 2014.

Prestazioni nazionaliLa classifica complessiva dei sistemi sanitari fornita dall’in-dice EHCI 2014 mostra i Paesi Bassi incrementare nuova-mente il divario col Paese alla seconda posizione, pas-sando dai 19 punti del 2013 a 43 nel 2014 (nel 2012 il margine era di 50 punti), per un totale di 898 punti su 1.000, che rappresenta il punteggio EHCI più alto in assoluto. Dalla Svizzera (855 punti) in poi, l’indice EHCI 2014 mostra una competizione sempre più accanita nelle prime posizioni, dove non meno di 9 Paesi totalizzano un punteggio superiore a 800.I Paesi Bassi sono il solo Paese a essere stabilmente ri-masto tra i primi tre nella classifica complessiva di qual-siasi indice europeo pubblicato dalla Health Consumer Powerhouse (HCP) a partire dal 2005. I Paesi Bassi risul-tano vincitori, o vincitori a pari merito, in quattro delle sei sottodiscipline dell’indice EHCI 2014. Tuttavia, dal momento che appare estremamente difficile produrre un indice sul modello dell’HCP senza terminare

1 www.healthpowerhouse.com/files/ehci-2013/ehci-2013-report.pdf

possedere il miglior sistema sanitario del pianeta.I Paesi più piccoli, non da ultimo nell’Europa centrale e orientale, si sono mostrati molto interessati ad apprendere da questo standard di riferimento; la HCP (Health Consu-mer Powerhouse) è stata incaricata di fungere da consu-lente per la riforma sanitaria.

Osservazioni generaliA dispetto delle misure di austerità finanziaria indotte dal-la crisi, quali p. es. le restrizioni sull’aumento della spesa sanitaria tanto pubblicizzate, il sistema sanitario europeo continua a produrre risultati migliori. I tassi di sopravviven-za a malattie cardiache, ictus e cancro sono tutti in aumen-to nonostante si senta spesso parlare di uno stile di vita in degrado a causa di fattori quali l’obesità, il consumo di cibo spazzatura e la vita sedentaria. Anche la mortalità infantile, probabilmente l’indicatore singolo più rilevante, è in continuo declino e ciò è visibile in Paesi quali gli Stati baltici, duramente colpiti dalla crisi finanziaria.Ciò che risulta meno incoraggiante è che la tendenza di un crescente equity gap tra i Paesi europei bene-stanti e quelli meno benestanti già ravvisato nell’indice


2013 indica oltre 6 medici ogni 1.000 persone), a meno che il reddito dei suddetti non abbia subito un considere-vole taglio.Merita di essere accennato il fatto che gli indicatori relati-vi agli outcome (risultati dei trattamenti) per la Grecia non mostrano alcun tipo di peggioramento.

Continuo miglioramento della qualità degli outcomeIndicatori quali il tasso di sopravvivenza al cancro o di mortalità infantile continuano a evidenziare un migliora-mento nel tempo. Ciò è vero anche per Paesi quali gli Stati baltici, che a livello finanziario hanno subito un duro colpo del tutto paragonabile a quello che ha interessato l’Europa meridionale o l’Irlanda: la Lettonia e la Lituania, per esem-pio, hanno riportato un notevole miglioramento nel tasso di mortalità infantile proprio durante il periodo in cui sono state applicate le più stringenti misure di austerità.Questo effetto positivo è probabilmente dovuto alla ge-stione notoriamente difficile dei medici – solitamente le indicazioni fornite da manager e/o politici non ricevono la giusta attenzione; la cosa risulterebbe particolarmen-te vera nell’offerta di una qualità medica scadente, che

con i Paesi Bassi sul podio, è grande la tentazione di affermare che il vincitore dell’indice EHCI 2014 possa di fatto aggiudicarsi il titolo di Paese provvisto del “miglior sistema sanitario in Europa”. Un’analisi approfondita del progresso olandese avrebbe molto da insegnare!Nell’Europa meridionale, la Spagna e l’Italia offrono ser-vizi sanitari in cui è possibile rilevare molteplici casi di eccellenza medica; tuttavia, la vera eccellenza in questi sistemi sanitari sembra dipendere un po’ troppo dalla ca-pacità dei consumatori di permettersi un’assistenza sani-taria privata complementare a quella pubblica; inoltre, sia la Spagna sia l’Italia mostrano ampie variazioni da regione a regione e ciò comporta l’assegnazione di molti punti gialli per entrambi i Paesi.La Grecia si posiziona con un ampio margine in testa alla classifica europea per numero di dottori pro capite (vd. sotto) e anche per numero di farmacisti pro capite. Ciò nonostante, l’immagine del sistema sanitario greco deli-neata sui feedback delle associazioni dei pazienti indica che non vi è alcun tipo di competizione in atto per fornire servizi sanitari migliori.Sembra quasi impossibile che la Grecia riesca a permet-tersi un simile numero di medici e farmacisti (un report del

Figura 1. Vendita di farmaci pro capite.


Sistemi Beveridge: sistemi in cui il finanziamento e la for-nitura di servizi sono a carico di un solo sistema orga-nizzativo; in altre parole, gli organismi finanziari e gli operatori sanitari sono interamente o parzialmente inseriti in un’associazione (p. es. l’NHS del Regno Unito, le pro-vince degli Stati nordici, ecc.).Per più di mezzo secolo, soprattutto a partire dalla crea-zione dell’NHS britannico (il più ampio sistema europeo sviluppato sul modello Beveridge), si è a ampiamente di-battuto sui singoli meriti dei due sistemi.Osservando i risultati dell’indice EHCI 2006-2014, non si può non notare come la vetta risulti palesemente popo-lata dai Paesi che utilizzano il modello Bismarck, mentre s’inseriscono a fatica i Paesi nordici che si avvalgono di sistemi modello Beveridge, sicuramente di più facile ge-stione per via della popolazione numericamente inferiore. I grandi sistemi Beveridge sembrano avere delle difficoltà a raggiungere livelli davvero eccellenti di apprezzamento da parte dei consumatori; di fatto, i maggiori rappresen-tanti di questo modello, vale a dire il Regno Unito, la Spagna e l’Italia, continuano stabilmente a occupare la posizione intermedia dell’indice. Due (almeno) potrebbe-ro essere le possibili spiegazioni:• Gestire un ente o un organismo che conta 100.000+

esporrebbe i medici a critiche mosse dagli stessi colleghi, fattore che nella maggior parte dei casi influisce in manie-ra più significativa di quanto non facciano le indicazioni sulla gestione o sul budget.

BBB: Bismarck batte Beveridge – una particolarità divenuta una costanteL’esempio olandese sembra dare il colpo di grazia ai si-stemi sanitari Beveridge e la lezione è chiara: bisogna espellere i politici e gli altri non professionisti dal proces-so decisionale operativo che riguarda il settore sanitario, probabilmente il più complesso della faccia della terra. I sistemi Beveridge sembrano funzionare bene solo in Paesi poco popolati quali l’Islanda, la Danimarca e la Norvegia.Quali sono quindi le caratteristiche dei due sistemi?Tutti i sistemi sanitari pubblici condividono lo stesso que-sito: quale soluzione tecnica si dovrebbe utilizzare per incanalare il consueto 8-11% del reddito nazionale nei servizi di assistenza sanitaria?Sistemi Bismarck: sistemi basati sulle assicurazioni socia-li obbligatorie che dispongono di un elevato numero di enti assicurativi, mutue, ecc., totalmente indipendenti a livello organizzativo dai fornitori di servizi di assistenza sanitaria.

Figura 2. Numero di medici ogni 100.000 persone (barre in secondo piano) e numero di appuntamenti medici pro capite (barre gialle in primo piano).


Dal momento che l’indice prevede la partecipazione di sei Paesi extra UE e che non per questo dovrebbero es-sere penalizzati per il fatto di non essere (ancora) Stati membri dell’UE alla voce “1.8 Libera scelta di cure in un altro Stato UE”, si è visto necessario introdurre un voto aggiuntivo rispetto all’EHCI 2009: “non applicabile” (n.ap.), che per i Paesi interessati corrisponde a 2 punti. Per quei risultati particolarmente deprecabili è stato intro-dotto un voto viola , che assegna 0 punti e che di fatto è stato esclusivamente applicato all’indicatore “3.7 Numero di casi di aborto” per quei Paesi che non conce-dono alle donne il diritto di abortire.Il punteggio di ogni Paese è calcolato per ciascuna sot-todisciplina come una percentuale del massimo previsto. Successivamente, i punteggi delle sottodiscipline sono moltiplicati per i coefficienti di peso indicati nella sezione seguente e infine sommati per ottenere il punteggio finale. Un punteggio “totalmente verde” su tutti i 48 indicatori corrisponderebbe a 1.000 punti, mentre un punteggio “totalmente rosso” a 333 punti.

Coefficienti di pesoNell’indice EHCI 2014, ai punteggi relativi alle sei sot-todiscipline sono stati attribuiti i seguenti pesi (identici al 2013):

Sottodisciplina Peso relativo (quota “totalmente verde” rispetto al

punteggio massimo complessivo di 1.000 punti)

Punti per un voto verde in ciascuna

sottodisciplina

Dirittieinformazionedeipazienti,assistenzasanitariaon-line

150 12,50

Accessibilità/tempidiattesapercureetrattamenti

225 37,50

Outcome 250 31,25

Gammaeaccessibilitàdeiserviziofferti(“generosità”)

150 18,75

Prevenzione 125 17,85

Prodottifarmaceutici 100 14,29

Somma complessiva dei pesi

1.000

dipendenti richiede notevoli abilità gestionali che soli-tamente vengono lautamente ricompensate. Gestire un ente come l’NHS britannica, costituita da quasi mezzo milione di dipendenti che rendono difficile persino la vita gestionale (avendo un’agenda professionale che non necessariamente coincide con quella della gestione/am-ministrazione), richiederebbe indubbiamente un’organiz-zazione a livello mondiale. Non è dato sapere se gli organismi pubblici offrono i compensi e gli altri incentivi richiesti per assumere dirigenti di questo calibro.

• Negli organismi fondati sul modello Beveridge, re-sponsabili sia per il finanziamento sia per la fornitura di servizi sanitari, sembrerebbe esserci il rischio che la lealtà dei politici e degli altri principali responsabili nel processo decisionale possa non essere più prin-cipalmente verso il consumatore/paziente, bensì spo-starsi verso l’organismo che essi hanno costruito, con un certo orgoglio del tutto giustificabile, nel corso dei decenni (o eventualmente verso altri aspetti, quali p. es. il potenziale insito in tali organismi di creare lavo-ro nella città natale dei politici).

MetodologiaAree degli indicatori (sottodiscipline)L’indice 2014, al pari delle precedenti edizioni EHCI, è sviluppato a partire da indicatori raggruppati in sei sotto-discipline. Le aree degli indicatori per l’indice EHCI 2014 sono le seguenti:

Sottodisciplina Numero di indicatori

Dirittieinformazionedeipazienti 12

Accessibilità/tempidiattesapercureetrattamenti

6

Outcome 8

Gammaeaccessibilitàdeiserviziofferti(“generosità”)

8

Prevenzione 7

Prodottifarmaceutici 7

Punteggio nell’indice EHCI 2014Le prestazioni dei sistemi sanitari nazionali sono state giudicate mediante una scala di tre voti per ciascun indi-catore, dai significati piuttosto ovvi: verde = buono (C), giallo = sufficiente (F) e rosso = scarso (D). Un voto verde assegna 3 punti, uno giallo 2 punti e uno rosso (o un “non disponibile”, n.a.) 1 punto.


tutti i Paesi vengono trasmesse delle schede di valutazione preliminari per permettere loro di fornire dati più recenti e/o dati di qualità superiore rispetto a quanto sia di pub-blico dominio.La procedura è il frutto di una vasta attività di corrispon-denza (cartacea ed elettronica), di conversazioni telefo-niche e di visite personali presso i ministeri/gli enti; le risposte di feedback finali sono state desunte dalle fonti nazionali ufficiali attraverso le “schede di valutazione del singolo Paese” restituite e/o momenti di confronto mirato in occasione delle suddette visite personali.Le schede di valutazione trasmesse agli enti nazionali contenevano solamente i punteggi del rispettivo Paese. Sono state accettate correzioni solo se corrispondenti a dati reali e non a modifiche operate da tali enti (frequen-ti sono state le modifiche per trasformare un voto rosso in qualcosa di più allettante, ma con grande sorpresa l’onestà ha spesso prevalso e i punteggi sono stati rivisti in negativo).

Definizione dei valori limiteLe prestazioni dei sistemi sanitari nazionali sono state va-lutate su una scala di tre voti per ciascun indicatore.Non vi è mai stato l’intento di stabilire un criterio globa-le e scientifico per individuare dei valori limite grazie ai quali attribuire un punteggio verde, giallo o rosso per i diversi indicatori; i valori limite sono stati definiti dopo

Pertanto, aggiungendo le percentuali dei voti pieni e mol-tiplicandole per (1.000/somma complessiva dei pesi), il punteggio massimo teoricamente raggiungibile da un sistema sanitario nazionale nell’indice corrisponde a 1.000 e il punteggio minimo a 333.

Raccolta di dati aggiuntivi-sondaggioIn aggiunta ai dati desunti dalle fonti pubbliche, l’associa-zione britannica PatientView ha commissionato un son-daggio via web destinato alle associazioni dei pazienti. Negli ultimi 5 anni il numero di associazioni che si sono prestate al sondaggio è oscillato tra 665 e 1.114.Le risposte fornite dalle associazioni dei pazienti al sondag-gio promosso da PatientView sono state utilizzate in manie-ra molto cauta al momento di assegnare un punteggio agli indicatori. Per qualsiasi indicatore per cui l’HCP ha ricevuto dalle fonti nazionali delle informazioni rilevanti (ossia infor-mazioni contenenti dati reali a supporto di un punteggio dato), i risultati del sondaggio sono stati utilizzati per modi-ficare il punteggio basato sui dati nazionali solo laddove le risposte al suddetto mostrassero una situazione radicalmente diversa rispetto a quanto ufficialmente dichiarato.

Raccolta di dati aggiuntivi-feedback dai ministeri/agenzie nazionaliOgni anno ai ministeri della salute e agli enti statali di

Figura 3. Accessibilità alle cure odontoiatriche


al consumatore.• Rivedere i risultati finali delle ricerche eseguite dai ri-

cercatori HCP prima che siano definiti i punteggi fina-li. Se le informazioni ottenute appaiono in eccessivo contrasto con la pluridecennale esperienza nel ramo della sanità dei membri di questo gruppo, è evidente che tali risultati necessitano di essere sottoposti a un’ul-teriore revisione.

Indice EHCI 2014L’attività svolta sul progetto dell’indice costituisce un com-promesso tra quali indicatori sono stati giudicati i più adatti a fornire informazioni sui diversi sistemi sanitari nazionali dal punto di vista dell’utente/consumatore e la disponibilità di dati per i suddetti indicatori. In altre paro-le, è come se ci si ponesse il classico quesito “Meglio un uovo oggi o una gallina domani?”.Gli indicatori che misurano lo stato di salute pubblica, quali l’aspettativa di vita, il tasso di mortalità per cancro ai polmoni, il tasso di mortalità per cardiopatia estesa, casi di diabete, ecc., sono stati intenzionalmente esclusi, poiché tendono a dipendere principalmente dallo stile di vita o da fattori ambientali anziché dalle prestazioni elar-gite dal sistema sanitario.

Risultati dell’indice EHCI 2014

Sintesi dei risultatiLa classifica complessiva dei sistemi sanitari fornita dall’indice EHCI 2014 mostra i Paesi Bassi incrementare nuovamente il divario col Paese alla seconda posizione, passando dai 19 punti del 2013 a 43 punti nel 2014 (nel 2012 il margine era di 50 punti), per un totale di 898 punti su 1.000, il punteggio EHCI più alto in assoluto. Dalla Svizzera (855 punti) in poi, l’indice EHCI 2014 mostra una competizione sempre più accanita nelle prime posizioni, dove non meno di 9 Paesi totalizzano un pun-teggio superiore a 800.I diritti dei consumatori e dei pazienti stanno aumentan-do. Un numero sempre più crescente di Paesi europei di-spone di leggi sanitarie basate esplicitamente sui diritti dei pazienti, mentre l’accesso funzionale alla propria cartella clinica sta divenendo la norma. Per anni l’elenco degli ospedali/delle cliniche selezionati/e per qualità si è limitato a indicare 2/3 Paesi soltanto; nel 2014 il numero è salito a 9 Paesi, segno che in questo settore qualcosa sta cambiando. O almeno così si spera.

aver analizzato i margini effettivi tra i valori di parametro onde evitare che gli indicatori mostrassero una valutazio-ne “totalmente verde” o “totalmente rossa”.I valori limite sono tipicamente definiti partendo dall’a-nalisi di un diagramma a barre che riporta, per ciascun Paese e in ordine ascendente, i valori relativi a un in-dicatore. La curva a S che solitamente va a delinearsi viene analizzata per individuare eventuali variazioni che possono caratterizzare gruppi di Stati e che spesso sono prese come valori di partenza per l’assegnazione dei punteggi. Una leggera preferenza viene inoltre ac-cordata ai valori limite aventi numeri pari. Il diagramma riguardante il punteggio attribuito per l’indicatore “Ac-cessibilità alle cure odontoiatriche” può ben illustrare questa procedura:

Fonti di dati “CUTS”La ricerca di dati per i singoli indicatori si è svolta, ove possibile, con l’intento di trovare delle fonti cosiddette “CUTS” (Comprehensive Uniform Trustworthy Source). Se i dati relativi a un parametro che sta alla base di un indi-catore provengono per tutti o per la maggior parte dei 35 Paesi da una singola fonte ritenuta ragionevolmente affi-dabile, ciò significa che si è senza dubbio optato di basa-re i punteggi sulla fonte CUTS. Per dati CUTS s’intendono p. es. dati provenienti dall’ECDC, il database dell’OMS, dati sanitari dell’OCSE, indagini Eurobarometro specifi-che o documenti scientifici fondati su una metodologia ben delineata e stabilita.Al di là dell’assoluta efficacia della strategia, il motivo principale per cui si prediligono dati CUTS (ove possibile) è che raccogliere dei dati basati soprattutto sulle informa-zioni ottenute da 35 fonti nazionali, fossero anche ufficia-li quali lo stesso Ministero della Salute oppure enti sani-tari nazionali/istituti nazionali di statistica, generalmente comporta un’elevata presenza di discordanze.

Gruppo di esperti esterni di riferimentoCome previsto dalla procedura standard per tutti gli indici HCP, è stato richiesto l’intervento di un gruppo di esperti esterni di riferimento. Il gruppo convocato per un indice HCP ha due compiti centrali:• Fornire assistenza durante l’ideazione e la scelta del-

le sottodiscipline e degli indicatori, elemento di vitale importanza per un indice se si ambisce a poter affer-mare che un buon punteggio per uno Stato è effettivo sinonimo di servizi sanitari di buona qualità e orientati


pubblico, la sanità è in tutto il mondo un’industria priva di controlli in cui chi possiede del denaro può letteralmen-te acquistare servizi sanitari di qualità; pertanto, l’indice EHCI si limita ad analizzare i soli servizi a disposizione dei cittadini coperti da una comune assicurazione sanitaria:

La sottodisciplina della “generosità”I sistemi sanitari europei dissentono ampiamente su quan-to sia incluso nell’offerta pubblica. Fatta eccezione per il Canada, dove alla sanità privata non è consentito offrire servizi in grado di competere con quelli erogati dal sistema

Figura 4 Sintesi dei risultati


Tabella 1. Definizione degli indicatori e fonti dei dati per la sottodisciplina “Gamma e accessibilità dei servizi offerti (“generosità”)

4. Gamma e accessibilità dei servizi offerti(“generosità”)

4.1 Equity dei sistemi sanitari

Spesasanitariapubblicaqualepercentualedellaspesasanitariacomplessiva

≥ 80% <80% – >70% ≤ 70% DatabaseHFAdell’OMS,aprile2014

4.2 Numero di interventi per cataratta ogni 100.000 persone > 65 anni

Numerocomplessivodiproceduredivisoper100.000persone≥65anni

> 5000 5000 – 3000 < 3000 DatiOCSEsullasanità2014,databaseHFAdell’OMS,Programmadiprevenzionedell’OMScontrolacecitàeladisabilitàvisiva,indicatorisanitaridellaCE,datinazionali

4.3 Numero di trapianti di rene ogni 1.000.000 persoe

Donatoriinvitaedonatorideceduti,procedurep.m.p.

≥ 40 40 – 30 < 30 NewsletterdelConsigliod’Europa,settembre2014

4.4 Accessibilità alle cure odontoiatriche

Percentualedipercettoridiredditomediochedichiaranodinonaversoddisfattoleproprieesigenzeinambitodivisiteodontoiatriche,2010

< 5% 5 – 9,9% ≥ 1 % OCSE–HealthataGlance2014,Eurostat:http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/

4.5 Pagamenti sottobanco elargiti ai medici

Rispostamediaalladomanda“Ipazientisarebberotenutiaeffettuarepagamentinonufficiali?”

No! A volte: dipende dalla situazione

Sì, spesso

SondaggiocommissionatoaPatientViewdapartedell’HCP,2014.Entisanitarinazionali.

4.6 Cure a lungo termine per gli anziani

Numerodiinfermieriadomicilioedilettiperlacuradeglianzianiogni100.000persone≥65anni

≥ 6000 5999 – 3000 < 3000 DatabaseHFAdell’OMS,aprile2014

4.7 Percentuale di dialisi eseguite al di fuori della clinica

Percentualedituttiipazientisoggettiadialisiperitonealeoemodialisipressolapropriaabitazione

≥ 15% <15% – 8% < 8% Reportannuale(2012)dell’AssociazioneRenaleEuropea,www.ceapir.org

4.8 Tagli cesarei Numerodinasciteogni1.000casi;numerobasso=buonecureprenatali

< 200 201 – 300 > 300 DatabaseHFAdell’OMS,aprile2014


Qualità dell’assistenza sanitaria rilevata in base agli outcomeGeneralmente è importante sottolineare come gli esiti delle cure e dei trattamenti offerti dalla sanità europea continu-ino a migliorare indipendentemente dalle crisi finanziarie e dalle misure di austerità. L’indicatore 3.3 “Tasso di mor-talità infantile”, che probabilmente rappresenta il miglior elemento per valutare la qualità dell’assistenza sanitaria e per il quale i valori di soglia tra i punteggi verde/giallo/rosso sono stati mantenuti costanti sin dal 2006, mostra un incremento dei punteggi verdi da 9 (2006) a 22 (2014). La figura 5 illustra la “mappa della qualità dell’assistenza sanitaria” dell’Europa basata sui punteggi della sottodisci-plina “Outcome” nell’indice EHCI 2014:Anche questa mappa rimane straordinariamente costante nel tempo. Il colore giallo che caratterizza la Spagna, l’Italia e il Regno Unito (i grandi Paesi basati sul modello Beveridge) è probabilmente dovuto alle notevoli variazioni regionali; tutti e tre i Paesi dispongono senza dubbio di molti centri di eccellenza in ambito sanitario.

Figura 5 Mappa della qualità dell’assistenza sanitaria

Figura 6 Tasso di mortalità infantile


Figura 7 Rapporto spesa pro-capite / punteggio

Figura 8 Esempio indicatore LAP


L’indicatore LAP – il denaro può acquistare migliori outcome!Sebbene i grandi Paesi basati sul modello Beveridge ot-tengano risultati più contenuti rispetto a quelli basati sul modello Bismarck, pare vi sia una precisa correlazione tra il denaro speso e gli esiti delle cure mediche. Il seguen-te diagramma ne è la dimostrazione:La correlazione è evidente, così come è evidente e di certo interessante il fatto che la Grecia duramente col-pita dalla crisi non solo riesce a permettersi un’ingente quantità di farmaci, ma riesce anche a dimostrare una certa generosità nell’offrire ricoveri ospedalieri per cure cardiache, considerando quanto ufficialmente dichiarato in termini di spesa sanitaria:

Liste di attesa: una condizione mentale che colpisce gli amministratori e il personale del settore sanitario?Col passare degli anni è parso chiaro che il sistema di gatekeeping comporta necessariamente dei tempi di at-tesa. Contrariamente a quanto si pensa, l’accesso diretto alle cure specialistiche non genera problemi di accesso ai medici specialisti dovuti a un incremento della doman-

Figura 10 Qualsiasi coefficiente di correlazione (R) inferiore a 50% significa essenzialmente assenza di correla-zione.

Figura 9 “Territori ove sono richiesti tempi di attesa” (rosso) e “territori ove non sono richiesti tempi di at-tesa” (verde) in base ai punteggi dell’indice EHCI 2014.


esiste alcuna correlazione significativa tra denaro e ac-cessibilità a un sistema sanitario, come indicato nel dia-gramma seguente. Sembra che i tempi di attesa per i servizi sanitari siano una condizione mentale che colpisce gli amministratori e il personale del settore sanitario piuttosto che un proble-ma di carenza di risorse.

da; i tempi di attesa per accedere a cure specialistiche si manifestano ripetutamente e in maniera predominante in quei sistemi dove si necessita di un rinvio da parte dell’as-sistenza primaria, cosa che ha tutta l’aria di essere una considerazione piuttosto assurda.La situazione dei “territori ove sono richiesti tempi di at-tesa” rimane straordinariamente stabile nel tempo. Non


Osserva SaluteAlessandro Solipaca1, Walter Ricciardi21 Segretario scientifico Osservatorio sulla salute nelle Regioni italiane Università Cattolica del “Sacro cuore”, Roma2 Direttore Osservatorio sulla salute nelle Regioni italiane e Università Cattolica del “Sacro cuore”, Roma

AbstractIl rapporto Osservasalute utilizza una metodologia di analisi comparativa e indicatori validati a livello internazionale. Il rapporto ha una doppia prospettiva: dare continuità all’iniziativa, sviluppando confronti nel tempo, e muoversi in una logica europea per fare benchmarking. I numerosi indicatori presentati denunciano frequenti problemi di equità del sistema sanita-rio che né l’introduzione del principio di sussidiarietà né il complesso delle garanzie di tutela sembra aver risolto. Appare evidente che sono necessarie soluzioni innovative e metodi validi per misurarne gli impatti.

Agli inizi del 2000, con l’introduzione del federalismo fiscale, si è completato il ciclo di riforme che ha interes-sato il settore della sanità pubblica. Il processo di cam-biamento, durato circa dieci anni, ha avuto la finalità di attuare il principio della sussidiarietà previsto dalla Carta Costituzionale e affidare la responsabilità orga-nizzativa e gestionale alle Regioni. A distanza di circa quindici anni, i principali indicatori di funzionamento del sistema evidenziano ancora persistenti squilibri di qualità tra i diversi territori, sia dal punto di vista della salute, sia dal punto di vista dell’equità. La fase storica che stiamo vivendo non favorisce la soluzione di questi storici squilibri, anzi Il nostro sistema sanitario nazionale (Ssn), costretto a muoversi in un sentiero stretto dai vin-coli di finanza pubblica, palesa evidenti sofferenze che rischiano di alimentare invece che attenuare i problemi che lo assillano. Il sistema sanitario si trova ad affrontare vecchie e nuove sfide in un contesto economico partico-larmente vulnerabile, per questo ogni contributo di idee e di documentazione della realtà può aiutare a trovare soluzioni e a supportare i policy makers nelle scelte che riguardano il futuro della sanità pubblica e della sua sostenibilità economica.L’Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni ita-liane, nato per iniziativa dell’Istituto di Igiene dell’Uni-versità Cattolica del Sacro Cuore, si qualifica come isti-tuzione di carattere scientifico sotto forma di Centro di eccellenza in collaborazione con le competenti istituzio-ni accademiche, scientifiche e tecnologiche nazionali ed

internazionali, con particolare riferimento all’European Observatory on Health Care Systems dal quale mutua i meccanismi istituzionali” (art. 1 dello Statuto). L’Osser-vatorio, inoltre, coordina ed integra la propria attività con il Gruppo di lavoro sul management sanitario della S.It.I. (Società Italiana di Igiene, medicina preventiva e sanità pubblica).L’Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni italia-ne si propone di fornire un contributo significativo alla descrizione del funzionamento del nostro Ssn e sugge-rire degli spunti di riflessione per tutti gli addetti ai la-vori, e principalmente ai policy makers, agli operatori del settore e ai ricercatori. L’Osservatorio si avvale della collaborazione tra l’Istituto di Igiene dell’Università Cat-tolica del Sacro Cuore e numerose istituzioni pubbliche (Ministero della Salute, Istat, Istituto Superiore di Sani-tà, Consiglio nazionale delle ricerche, Istituto naziona-le tumori, Istituto italiano di medicina sociale, Agenzia italiana del farmaco, Aziende ospedaliere ed Aziende sanitarie, Osservatori epidemiologici regionali, Agenzie regionali e provinciali di sanità pubblica, Assessorati re-gionali e provinciali alla salute). Le attività svolte sono di natura multidisciplinare e coinvolgono circa duecen-totrenta esperti di sanità pubblica, clinici, demografi, epidemiologi, matematici, statistici ed economisti che, a diverso titolo e con diverse competenze, hanno posto al centro del proprio orizzonte scientifico la salute degli individui e delle collettività per promuoverne il continuo miglioramento.


Il Rapporto si compone di 20 capitoli che trattano sia degli aspetti legati alla salute soggettiva, alla mortalità, all’epidemiologia e agli stili di vita, sia quelli legati all’at-tività, all’organizzazione e alle risorse del sistema sanita-rio pubblico. All’interno di ogni capitolo viene fornito un quadro generale del fenomeno trattato e una sintesi delle principali evidenze riscontrate attraverso l’analisi degli indicatori presentati. In generale, il Rapporto elabora e analizza circa 450 indicatori per ogni Regione, per ognu-no dei quali viene fornita la definizione, il significato, la validità del suo impiego, i limiti interpretativi e l’analisi territoriale. Si tratta di un core di indicatori “multifonte”, infatti questi vengono elaborati su dati di diversa natura e provenienza. In particolare, le basi dati utilizzate sono sia di natura amministrativa, sia di natura statistica. Le basi dati di natura amministrativa sono quelle prodotte da istituzioni che raccolgono informazioni necessarie per le loro finalità e che vengono valorizzate a fini statistici (per es. le schede di dimissioni ospedaliere del Ministero della sanità). I dati di natura statistica sono rilevati attra-verso indagini sulla popolazione, censuarie o campiona-rie. Le basi dati amministrative sono esaustive, rilevano quindi tutti gli eventi sui quali sono focalizzate; questi dati per loro natura non sono affetti da errore statistico, cio-nonostante sono sottoposti a controlli di coerenza. I dati di fonte statistica vengono raccolti con processi che ne assicurano la completezza e la coerenza, per quelli di natura campionaria il disegno della rilevazione permette di valutare l’errore delle stime prodotte con questi dati. Gli indicatori calcolati sulla base di dati campionari sono corredati da un intervallo di confidenza che fornisce la stima dell’incertezza legata all’errore di campionamento. Tutti gli aspetti metodologici e la descrizione delle fonti utilizzate sono trattati in un capitolo a sè stante, al fine di fornire tutte le informazioni necessarie per una corretta valutazione degli indicatori e delle analisi presentate. La comunicazione e la diffusione del Rapporto Osser-vasalute è affidata ad un sito web interamente dedicato (http://www.osservasalute.it/), sul quale sono disponibili gratuitamente tutti i Rapporti pubblicati e altre notizie di interesse per il settore. In particolare, sono disponibili de-gli approfondimenti che trattano aspetti specifici utili per una più completa documentazione e per fornire spunti di riflessione sui principali temi della sanità pubblica.

Analisi e risultatiL’ultimo Rapporto testimonia che nell’ultimo decennio lo stato di salute degli italiani risulta complessivamente buo-no, con un aumento, nei 10 anni trascorsi, della speranza

Obiettivi• L’ Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni ita-

liane si articola in 21 sezioni regionali e provinciali autonome ed ha lo scopo di:

• -Raccogliere dati regionali comparabili provenienti da diverse fonti.

• Monitorare lo stato di salute delle Regioni italiane at-traverso specifici indicatori di rigore scientifico e sem-plicità conoscitiva.

• Diffondere strumenti di sorveglianza di sanità pubbli-ca attraverso rapporti annuali.

• Sito web.• Conferenze stampa.• Eventi dedicati a livello regionale.• Eventi dedicati a specifiche problematiche. Da un punto di vista concettuale e metodologico si colle-ga con l’Osservatorio europeo per i sistemi sanitari, man-tenendone approcci e prospettive, e fa parte del network degli Osservatori di sanità pubblica europei. La finalità principale dell’Osservatorio è fornire ai decisori, sia po-litici che tecnici, strumenti scientificamente rigorosi, obiet-tivi e politicamente neutrali, collaborando con ogni am-ministrazione, pubblica o privata, centrale o regionale, che abbia responsabilità istituzionali nel settore sanitario e ponga al centro della propria azione il benessere dei cittadini.Il principale prodotto dell’Osservatorio è costituito dal “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’as-sistenza nelle Regioni italiane”.

MetodiIl Rapporto Osservasalute utilizza una metodologia di analisi comparativa ed indicatori validati a livello interna-zionale. Gli indicatori utilizzati sono stati scelti tra quelli elencati nel Progetto EUPHIN (European Union Public He-alth Indicators) della Commissione europea a cui sono stati aggiunti altri indicatori costruiti per aspetti specifici non contemplati nel suddetto progetto. La selezione de-gli indicatori rappresenta un’esperienza pilota anche a livello europeo finalizzata a creare una base metodologi-ca di confronto tra Regioni di differenti Stati membri, per acquisire esperienze utili ad identificare le situazioni di eccellenza e comprenderne i meccanismi che ne stanno alla base. Il Rapporto si muove in una doppia prospettiva: la prima è quella di dare continuità all’iniziativa, svilup-pando confronti nel tempo ed ulteriori indagini su temi di rilevante interesse; la seconda è quella di muoversi in una logica europea per produrre un’attività di benchmarking della salute e dell’assistenza nelle Regioni europee.


biettivo minimo stabilito nel vigente Piano nazionale pre-venzione vaccinale, in accordo con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, pari ad al-meno il 95% di copertura entro i 2 anni di età. La coper-tura vaccinale antinfluenzale nella popolazione genera-le si attesta, nella stagione 2013-2014, al 15,6%. Nei bambini e nei giovani adulti i tassi di copertura, a livello nazionale, non superano il 2,6% nelle diverse classi di età considerate. Negli anziani ultra 65enni la copertura antinfluenzale in nessuna Regione raggiunge i valori con-siderati minimi (75%) dal Piano nazionale prevenzione vaccinale. Nell’arco temporale 2002-2003/2013-2014, per quanto riguarda la copertura vaccinale degli ultra 65enni si è registrata una diminuzione, a livello naziona-le, pari all’8,1%. Con riferimento alla mammografia a scopo preventivo a livello nazionale, nel periodo 2010-2013, il 51% della popolazione target femminile ha aderito ai programmi offerti dalle ASL, mentre il 19% ha effettuato l’esame, nei tempi raccomandati, su iniziativa spontanea. Nel periodo 2010-2013 il 40% della popolazione target femminile si sottopone a screening per il tumore della cervice uterina (Pap test e/o Human Papilloma Virus test) aderendo ai programmi offerti dalle ASL, mentre il 37% vi si sottopone su iniziativa spontanea. Riguardo allo screening per il tu-more del colon-retto, la copertura nazionale è molto lonta-na dall’atteso: solo il 39% della popolazione target riferi-sce di essersi sottoposta, a scopo preventivo, ad uno degli esami per la diagnosi precoce dei tumori colon-rettali.Il Rapporto dedica parte del capitolo sulla prevenzione agli stili di vita, nella convinzione che questi rappresen-tino uno dei principali strumenti di resilienza contro la maggior parte delle patologie gravi. Le analisi svolte te-stimoniano che gli stili di vita sono ancora largamente insoddisfacenti, infatti la sedentarietà aumenta in maniera significativa per entrambi i generi: da 34,6% a 36,2% negli uomini e da 43,5% a 45,8% nelle donne. A questo si aggiunge la quota elevata di italiani in sovrappeso, complessivamente, il 45,8% dei soggetti di età superiore ai 18 anni. Parzialmente positivo il dato sui fumatori e i consumatori di alcol. Riguardo ai fumatori si conferma il trend in lenta discesa: nel 2010 fumava il 22,8% degli over-14 e nel 2011 il 22,3%, nel 2012 fuma il 21,9% degli over-14, nel 2013 il 20,9%. Anche il trend dei con-sumatori di alcol è in leggera diminuzione, riscontrabile dall’aumento degli astemi e la riduzione dei consumato-ri a rischio. La prevalenza degli astemi e degli astinenti negli ultimi 12 mesi è pari, nel 2012, al 34,2%, valore maggiore rispetto al 2011 (33,6%).

di vita per entrambi i generi. Infatti, dal 2002 al 2012, l’aspettativa di vita è passata per gli uomini da 77,2 a 79,6 anni e per le donne da 83,0 a 84,4 anni. Altro aspetto rilevante emerso è rappresentato dalla diminuzio-ne del tasso di mortalità infantile, nel 2011 il tasso di mor-talità infantile è stato di 3,1 morti per 1.000 nati vivi, in diminuzione rispetto al 2006 in cui era di 3,4. Entrambi i dati costituiscono un aspetto positivo ma l’analisi territo-riale evidenzia differenze sostanziali lungo la direzione Nord-Sud, infatti la PA di Trento ha una speranza di vita di 80,8 anni per gli uomini e 85,9 anni per le donne, mentre la Campania, sperimenta l’attesa di vita più bas-sa, rispettivamente, 78 anni e 82,8 anni. Riguardo alla mortalità infantile si rileva che un nato residente nel Meri-dione ha una probabilità di morire nel primo anno di vita 1,3 volte superiore rispetto a uno residente al Centro e 1,4 volte superiore rispetto a uno residente al Nord.Dal lato della cronicità, si rileva un leggero aumento della prevalenza di malati cronici, in gran parte dovuto all’in-vecchiamento della popolazione, infatti la quota di coloro che soffrono di almeno una patologia cronica grave, nel 2013, è pari al 14,8 per cento della popolazione, con un aumento di 1,5 punti percentuali rispetto al 2005. Se l’aumento della prevalenza di malattie croniche, legata all’invecchiamento della popolazione, è una prospettiva futura, assai allarmante è il quadro odierno proposto dal Rapporto che riferisce di un preoccupante aumento dei nuovi casi di tumori prevenibili. Infatti, tra le donne, i nuo-vi casi di tumore al polmone, tra il 2003 e il 2013, sono aumentati del 17,7%, così come quello alla mammella che registra un incremento del 10,5%. Tra gli uomini l’in-cidenza del tumore al colon retto, nello stesso periodo, è aumentata del 6,5%. A fare le spese di questo peggio-ramento del quadro epidemiologico sono soprattutto le Regioni del Mezzogiorno, nelle quali gli aumenti sono stati spesso più marcati. Questi sono segnali molto preoc-cupanti che testimoniano con forza l’esigenza di investire in prevenzione, soprattutto se si considera che, laddove questa attività è stata svolta, si sono ottenuti risultati molto positivi, infatti, il numero di nuovi casi del tumore alla cervice uterina, nel decennio considerato, risulta in forte diminuzione (-33,3%).Questo dato costituisce un campanello d’allarme, poiché il ritardo del nostro Paese sul fronte della prevenzione e il deficit di risorse destinate a questa importante funzione rischiano di far vacillare la salute degli italiani e di vanifi-care i risultati ottenuti dal nostro Ssn. A tale riguardo giova segnalare per la prevenzione pri-maria che le vaccinazioni obbligatorie raggiungono l’o-


ma. Questo è il segnale che l’introduzione del principio della sussidiarietà e il complesso delle garanzie a tutela dell’equità del sistema non hanno risolto i tradizionali di-vari territoriali che caratterizzano il settore della sanità. A sostegno di questa tesi, un recente rapporto del Ministero della salute sottolinea che le Regioni in piano di rientro faticano ad assicurare i Livelli essenziali di assistenza, in altre parole i cittadini residenti nelle Regioni in deficit ricevono volumi di prestazioni al di sotto degli standard ritenuti adeguati per assicurare loro il diritto alla salute.Ad aggravare questo scenario il fatto che in prospettiva la dinamica demografica e sociale comporterà da un lato l’aumento della popolazione anziana a più alto bisogno di cure, dall’altro la rarefazione della rete di aiuto infor-male che non consentirà di assistere bambini e anziani all’interno delle loro famiglie. Tale scenario risulterà ul-teriormente aggravato qualora permanessero gli attuali vincoli di finanza pubblica che restringerebbero sempre più le risorse a disposizione del settore. Di fronte a tale futuro si rendono necessarie soluzioni innovative in grado di assicurare il soddisfacimento dei bisogni dei cittadini e la sostenibilità dell’intero sistema di welfare. Si tratti di trovare delle soluzioni urgenti, affinché non ci si trovi costretti a scelte di emergenza che finirebbero per peg-giorare, anziché risolvere, i problemi della nostra socie-tà. Appare ormai evidente che le riforme prospettate sino ad ora nell’ambito del sistema di welfare, basate su una diversa allocazione di risorse all’interno del sistema di protezione sociale, quali pensioni, forme di sostegno al reddito e all’occupazione, sanità e assistenza, non abbia-no dato risposte adeguate al cambiamento dell’economia e della società.

Il capitolo sull’assetto economico finanziario sottolinea che la spesa sanitaria pubblica nel 2013 si conferma in diminuzione, meno 2,4% rispetto al 2010, con un de-cremento dell’1,5% solo nell’ultimo anno. Un volume di spesa, pari a 1.816€ pro capite, decisamente basso se confrontato con quello dei principali Paesi con un siste-ma sanitario assimilabile al nostro. Anche le risorse in termini di personale sono in sensibile diminuzione, infatti continua l’emorragia di personale del Servizio sanitario nazionale, dal 2009 al 2012 il tasso di compensazione si è costantemente ridotto, arrivando a segnare 68,9% nel 2012, circa 10 punti percentuali in meno rispetto al 2011. Particolarmente problematica la situazione nel La-zio, Puglia, Campania, Molise e Calabria che hanno spe-rimentato un tasso di turn-over inferiore al 25%. Il risultato più virtuoso è stata la diminuzione del disavanzo che nel 2012 ammontava a circa 1,043 miliardi di euro, ben al di sotto dei 5,790€ miliardi registrato nel 2004.Il Rapporto documenta numerosi altri aspetti importanti per descrivere le condizioni di salute, l’attività del Sistema sa-nitario pubblico e il contesto in cui si trova ad operare. A tal fine gli altri capitoli dedicati alla salute sono focalizzati su particolari patologie rilevanti, quali le malattie cardio-vascolari, i tumori, le malattie infettive e metaboliche, la salute mentale e materno infantile. Riguardo agli aspetti di contesto, vengono trattati i temi legati alla dinamica demo-grafica della popolazione e all’ambiente. Infine, l’attività e l’offerta del Sistema sanitario nazionale è documentata attraverso le strutture, le apparecchiature, i posti letto e gli utenti dell’assistenza territoriale e ospedaliera.

ConclusioniI numerosi indicatori presentati nel Rapporto denunciano frequentemente problemi sul piano dell’equità del siste-


Piano Nazionale esitiLuigi Pinnarelli 1, Alice Basiglini 2, Danilo Fusco 3, Marina Davoli 4, Gruppo di lavoro Centro operativo programma nazionale esiti 5

1 Centro operativo Programma nazionale esiti. Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario regionale, Regione Lazio2 Age.Na.S. 3Centro operativo Programma nazionale esiti. Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario regionale, Regione Lazio. 4 Direttore scientifico Programma nazionale esiti5 Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario regionale, Regione Lazio. GRUPPO DI LAVORO CENTRO OPERATIVO PROGRAMMA NAZIONALE ESITI: Belleudi Valeria, Bontempi Katia, Cappai Gio-vanna, Colais Paola, D’Ovidio Mariangela, Di Martino Mirko, Di Domenicantonio Riccardo, Lallo Adele, Mataloni Francesca, Rosa Alessandro, Sciattella Paolo, Soldati Salvatore, Sorge Chiara, Ventura Martina.

AbstractA partire dal 2010 è stato avviato il Programma nazionale di valutazione di esito (PNE), che sviluppa nel Servizio sanitario italiano la valutazione degli esiti degli interventi sanitari. Gli obiettivi principali di PNE riguardano la valutazione compara-tiva tra soggetti erogatori, utili nella individuazione di possibili criticità organizzative o clinico assistenziali e la valutazione comparativa tra gruppi di popolazione per area di residenza, utili per valutare la tutela dei pazienti e dell’equità nell’accesso alle cure efficaci.Gli indicatori del PNE sono calcolati sulla base dei Sistemi informativi sanitari (SIS), tenendo conto di diversi fattori di ri-schio e i risultati sono pubblicati annualmente in un sito web dedicato. I risultati dell’ultima edizione del PNE mostrano un miglioramento della qualità dell’assistenza erogata in diverse aree cliniche ma la principale criticità riguarda l’eterogeneità dell’offerta e accesso della popolazione ai trattamenti di provata efficacia, sia tra le strutture e le diverse aree di residenza italiane, sia all’interno delle diverse Regioni.

Lo sviluppo dei programmi di valutazione di esitoI progressi delle metodologie di disegno di studio e di ana-lisi statistica e la sempre più estesa disponibilità e validi-tà di sistemi informativi e basi di dati nei sistemi sanitari avanzati, hanno fatto emergere il ruolo della “comparative effectiveness research”,1intesa come valutazione compara-tiva osservazionale dei servizi e degli interventi sanitari. Le valutazioni comparative degli ospedali, per struttura, per diagnosi, per procedure, per caratteristiche organizzative, sono casi particolari di applicazione dei metodi di com-parative effectiveness research.A livello internazionale da diversi anni sono consolidate le esperienze di valutazione comparativa tra strutture 2. In Italia, le prime Regioni a pub-blicare dati di valutazione sistematica di esito sono state il Lazio, con la prima pubblicazione dei dati nel 200634, la Lombardia e successivamente la Toscana.

A partire dal 2010, nell’ambito dei progetti finanziati dal CCM è stato avviato da AgeNaS, per conto del Ministero della Salute, il Programma nazionale di valutazione di esito (PNE)5. Nell’agosto del 2012 la Legge nazionale 135 segna il passaggio dalla fase sperimentale di PNE ad una funzione istituzionale.L’applicazione di questa norma consentirà, inoltre, lo sviluppo e la stima di nuovi e più validi indicatori attraverso l’utilizzazione integrata delle informazioni di tutti i sistemi informativi del SSN. Queste nuove opportunità consentiranno non solo un ul-teriore sviluppo ed una maggiore validità delle stime di esito dell’assistenza ospedaliera, ma soprattutto lo svilup-po di validi indicatori di esito delle cure primarie, ambu-latoriali e della continuità assistenziale.La stessa norma, nello stabilire che il Ministero della Sa-lute si avvale, per la valutazione degli esiti nel SSN, di


essere utilizzati in modo appropriato esclusivamente in contesti di valutazione critica, soprattutto nell’ambito di processi e programmi integrati di valutazione a livello regionale e locale. Le misure del PNE sono strumenti di valutazione che non possono, quindi, essere utilizzate per produrre classifiche, graduatorie, pagelle o giudizi, ma solo come supporto ai programmi di audit sulla qualità dei dati, utilizzati come base per le analisi, o di audit clinico e organizzativo finalizzati al miglioramento della qualità clinico-assistenziale o all’individuazione di critici-tà organizzative.

Metodologia

Definizione e costruzione degli indicatoriIl processo che porta alla definizione di un indicatore di esito inizia con una fase di revisione sistematica della letteratura medico scientifica relativa al trattamento o per-corso diagnostico terapeutico che si intende valutare. Le informazioni derivate da questa prima fase di revisione consentono di definire una prima versione del protocol-lo da utilizzare per condurre le analisi preliminari che permetteranno di verificare la validità dell’indicatore. Gli indicatori sono documentati da protocolli con definizione esplicita dell’esito in studio, dei criteri di selezione dei casi, dei tempi di follow-up, delle fonti dei dati e dei fatto-ri utilizzati per il risk adjustement.Il protocollo dell’indica-tore ed i risultati delle analisi preliminari sono sottoposti alla valutazione di rappresentanti delle Società scientifi-che di riferimento, di panel di clinici esperti e ulteriormen-te discussi nell’ambito del Comitato PNE. Gli indicatori di esito misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici (es mortalità, morbo-sità, ospedalizzazioni)6. La loro relazione con il fenome-no misurato è influenzata da diversi determinanti che non sono direttamente correlabili con la qualità del processo assistenziale (marker di rischio, fattori ambientali, varia-bili socio-economiche) e che devono essere considerati ed eventualmente corretti durante il calcolo dell’indicatore. La robustezza degli indicatori di esito dipende inoltre dal tempo intercorso tra la misurazione e l’effettiva erogazio-ne della prestazione sanitaria. Gli indicatori di processo misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza. Per questo motivo sono considerati dei proxy degli esiti dell’assistenza e la loro robustezza, intesa come predittività degli esiti clinici, dipende dalla forza della raccomandazione clinica e del grado di evi-denza sui quali sono stati costruiti. Inoltre, sono calcolati

AgeNaS, sancisce esplicitamente l’inquadramento istitu-zionale del Programma nazionale esiti. A seguire, il DL 158/2012 stabilisce che “…ciascuna Regione promuove un sistema di monitoraggio delle attività assistenziali e della loro qualità, finalizzato a verificare la qualità delle prestazioni delle singole unità assistenziali delle strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, in raccordo con il Programma nazionale valutazione esiti…”.Attualmente, la struttura organizzativa del PNE è costituita all’interno di AgeNaS da:• Direzione scientifica, segreteria e coordinamento.• Comitato PNE, composto dai rappresentanti di Regio-

ni, Province autonome ed istituzioni scientifiche.• Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario

regionale – Regione Lazio come centro di riferimen-to operativo per progettazione, gestione, disegno ed analisi dati e gestione sito web.

• Rete dei programmi regionali di valutazione di esito.Il Ministero della Salute garantisce l’autonomia, l’integrità e l’indipendenza delle valutazioni del Programma nazio-nale esiti, di cui la direzione scientifica è responsabile e di cui ne risponde.

Obiettivi e finalità del PNEIl PNE sviluppa nel Servizio sanitario italiano la valutazio-ne degli esiti degli interventi sanitari, che può essere de-finita come la stima, con disegni di studio osservazionali (non sperimentali), dell’occorrenza degli esiti di interventi o trattamenti sanitari. Gli obiettivi principali di PNE riguardano la valutazione comparativa tra soggetti erogatori, utili nella individuazio-ne di possibili criticità organizzative o clinico assistenziali e con possibili applicazioni in termini di accreditamento e remunerazione,e la valutazione comparativa tra gruppi di popolazione per area di residenza, utili per valutare la tu-tela dei pazienti e dell’equità nell’accesso alle cure efficaci.Gli ambiti di valutazione sono, per quanto riguarda la funzione di produzione, le singole aziende ospedaliere o stabilimenti ospedalieri e, per quanto riguarda la fun-zione di tutela, le aziende sanitarie locali o le Province di residenza dei pazienti. Ulteriori obiettivi del PNE possono riguardare la valuta-zione osservazionale dell’efficacia “teorica” (efficacy) di interventi sanitari per i quali non sono possibili o dispo-nibili valutazioni sperimentali (RCT) e la valutazione os-servazionale dell’efficacia “operativa” (effectiveness) di interventi sanitari per i quali sono disponibili valutazioni sperimentali di efficacia. È importante sottolineare che i risultati di PNE possono


effetti. Nel PNE si utilizzano tecniche di risk adjustment che consistono nella costruzione di una misura di gravità che descrive la “complessità clinica” del paziente, sulla base delle caratteristiche anagrafiche, dalla gravità della pato-logia in studio e dalle patologie concomitanti dei pazienti, e nell’uso di tale misura per ottenere rischi e rischi relativi aggiustati, che consentono un confronto valido anche tra gli ospedali o le ASL di residenza.La procedura analitica usata per la costruzione della mi-sura di gravità prende il nome di modello predittivo, un modello statistico finalizzato a predire l’esito sulla base delle caratteristiche misurate sul paziente, alcune delle quali potranno essere fattori confondenti. Pertanto, le tec-niche di risk adjustment prevedono, nella fase iniziale, l’analisi della relazione tra i potenziali fattori confondenti e l’esito in studio. Lo strumento generalmente utilizzato per la costruzione di una misura di gravità empirica è il modello di regressione multipla, come la regressione line-are, la regressione logistica o la regressione di Cox, a se-conda che l’esito in studio sia una variabile continua (per esempio pressione arteriosa sistolica), dicotomica (per esempio mortalità a 30 giorni dopo ricovero per infarto miocardico acuto), un tempo di sopravvivenza o di attesa (per esempio tempo di attesa per l’intervento di sostituzio-ne del collo del femore a seguito di ricovero per frattura).I modelli predittivi empirici hanno un notevole vantaggio rispetto agli score prognostici come l’Euroscore o il Charl-son Comorbidity Index. Infatti, l’uso di score o di modelli “preconfezionati” esterni presuppone che la relazione tra predittori ed esito sia costante tra le popolazioni, assunto raramente verificato nella realtà.Il confronto tra le strutture ospedaliere o tra le ASL di re-sidenza avviene attraverso una metodologia chiamata standardizzazione diretta. Questo metodo utilizza la distri-buzione dei fattori di rischio di una popolazione di riferi-mento come base per tutti i confronti. Per ciascuno degli indicatori valutati, la popolazione di riferimento è costituita dall’insieme di tutti i ricoveri osservati a livello nazionale.Attraverso i parametri stimati dai modelli statistici, per cia-scuna struttura o ASL di residenza sono calcolati i rischi aggiustati. Questi rendono ininfluente la diversa distri-buzione dei fattori di rischio e consentono un confronto valido tra tutti i gruppi oggetto di interesse. Infatti, dopo l’aggiustamento, i rischi possono essere interpretati come se tutte le strutture e tutte le ASL presentassero la stessa distribuzione dei fattori di rischio (età, sesso, gravità della patologia e fattori di rischio) della popolazione di rife-rimento. Avendo applicato a tutti gli ospedali la stessa distribuzione per gravità (quella osservata a livello nazio-

indicatori di volumi di attività, per gli interventi sanitari per i quali sono disponibili prove scientifiche di efficacia di associazione tra volumi di attività ed esiti delle cure78.Infine, la qualità dell’assistenza territoriale è valutata at-traverso la misurazione delle cosiddette “ambulatory care sensitive conditions” (ACSC)9, che possono essere defini-te come le situazioni per le quali un’assistenza territoriale di qualità consente di evitare il ricorso ad ospedalizza-zioni evitabili oppure un intervento precoce permette di prevenire complicazioni o patologie più gravi 1011.

Le fonti dei datiLe fonti di dati utilizzate per il calcolo degli indicatori sono i Sistemi informativi sanitari (SIS) e le fonti ammini-strative per la loro accessibilità e per la loro capacità di fornire informazioni sulla totalità dell’assistenza sanitaria erogata da strutture sanitarie che operano all’interno del SSN. Inoltre, l’uso di tali fonti informative permette di con-durre un monitoraggio sistematico nel tempo degli indica-tori inclusi nel PNE. Attualmente si utilizzano il Sistema in-formativo ospedaliero (SIO) che raccoglie le informazioni di tutti i ricoveri ospedalieri (in acuzie e post acuzie) per ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale validati attraver-so il linkage coni dati dell’Anagrafe tributaria (AT). I dati derivati dagli archivi elettronici sono integrati mediante tecniche di record linkage con l’obiettivo di integrare le informazioni presenti in archivi diversi o nello stesso ar-chivio in periodi diversi.A partire dal 2013 vengono utilizzati anche i dati del sistema informativo dell’Assistenza emergenza urgenza (EMUR), anche se a tutt’oggi i la completezza e quali-tà dei dati ne limita l’utilizzo sistematico. L’affidabilità dell’indicatore derivato da SIS è, quindi, legata alla quali-tà della codifica degli esiti all’interno dei flussi informativi sanitari, che può presentare forti differenze tra i diversi erogatori. Inoltre, gli eventi riportati all’interno dei flussi sanitari possono essere soggetti a reporting bias, che ri-guardano la selettività nel riportare informazioni relative a dati di interesse sanitario.

Metodi di analisi: standardizzazione diretta e risk adjustementLe stime prodotte da PNE possono, come tutte le misure scientifiche, essere affette da errori sistematici e campiona-ri. PNE utilizza metodologie di disegno di studio e di analisi statistica, basate sulle migliori e più aggiornate conoscen-ze metodologiche disponibili, che rendono esplicite le pos-sibilità di errore e, dove possibile, mirano a controllarne gli


a processi di verifica della qualità dei dati per gli indica-tori per i quali esistono chiare evidenze scientifiche di una relazione con la qualità delle cure erogate ma la cui inter-pretazione è fortemente influenzata dalla qualità dei dati utilizzati per la loro elaborazione. L’obiettivo del processo di audit è la valutazione della potenziale misclassificazio-ne, rispetto ai criteri definiti nei protocolli degli indicatori, delle diagnosi utilizzate nella selezione dei ricoveri, delle variabili utilizzate nei modelli di aggiustamento e dei cri-teri utilizzati per la misura dell’esito. AgeNaS, attraverso il PNE, fornisce supporto attivo alle strutture ospedaliere nella conduzione dei processi di verifica.Inoltre, nella nuova edizione, è stata attivata un’area de-dicata al” monitoraggio dei volumi di attività” .La sezione è stata prevista per consentire a ciascuna struttura di ve-rificare i propri dati di volume in tempo reale (ad es. per valutare il rispetto delle soglie attese) e di poter quindi disporre di uno strumento interno di monitoraggio.

La diffusione e la divulgazione dei contenuti del PNE tra gli operatori sanitari è di fondamentale importanza per accrescere la sensibilità ai temi della valutazione e la corretta lettura e l’efficace utilizzo dei risultati PNE. Nel corso degli anni i dati sono stati presentati pubblicamente in quasi tutte le Regioni, ad eccezione della Calabria e del Molise.A novembre 2014 si è conclusa, dopo 11 mesi di attiva-zione, la prima edizione del Corso di formazione a di-stanza (FAD) PNE, accreditato ECM (Provider FNOMCeO e Ipasvi), con più di 65mila utenti che hanno completato e superato il corso. Sulla base dell’interesse mostrato dai professionisti per i temi dell’Epidemiologia in generale e della valutazione di esito in particolare, è stata elaborata una nuova versione della FAD, attiva a partire da gennaio 2015, alla quale hanno partecipato 27673 operatori sanitari (dati aggior-nati al 30/05/2015).

RisultatiL’edizione 2014 (su dati aggiornati al 2013) analizzan-do, a livello di stabilimento ospedaliero e di ASL, 58 indicatori di esito/processo, 50 volumi di attività e 23 indicatori di ospedalizzazione, documenta una estrema eterogeneità nell’offerta e accesso della popolazione ai trattamenti di provata efficacia sia all’interno della stessa realtà regionale sia tra Regioni. Parte di questa eteroge-neità potrebbe essere determinata dalla variabilità nella qualità dei sistemi informativi sanitari e parte dalla varia-bilità nella qualità delle cure offerte.

nale), tutte le strutture ospedaliere sono confrontabili sia tra di loro, sia con la media nazionale.

Diffusione risultatiIl PNE pubblica i risultati relativi all’anno precedente, a settembre di ogni anno, compatibilmente con i tempi di trasmissione delle informazioni SDO da parte del Mini-stero della Salute.La pubblicazione dei risultati è preceduta da una fase di preview, durante la quale una versione provvisoria dei nuovi dati viene resa disponibile, in forma riservata, per i componenti del Comitato PNE e per una lista ristretta di interlocutori professionali, per la tempestiva segnalazione di possibili incongruenze nell’analisi dei dati e nel trasfe-rimento su web.Terminata la fase di preview, i risultati del PNE sono pub-blicati in un sito web dedicato (http://95.110.213.190/PNEed14/index.php) e sono consultabili previa registra-zione.

La nuova edizione di PNE (ed. 2014) ha introdotto molte novità sia in termini di contenuti sia in termini di modalità di presentazione delle informazioni, a partire dal dise-gno del sito web, realizzato in modo tale da rendere più agevole la navigazione e più facilmente accessibili le in-formazioni.Per entrambi gli ambiti di valutazione (analisi per struttura di ricovero e analisi per ASL di residenza) è possibile da una parte selezionare un indicatore visualizzando i risul-tati per più ospedali o ASL dall’altra selezionare una strut-tura o ASL visualizzando i risultati per tutti gli indicatori.Oltre che con il valore medio nazionale, PNE consente di confrontare gli esiti di un ospedale con il benchmark nazionale, con il risultato dell’anno precedente e con il risultato di un’altra struttura. Nella sezione “S.I. Emergenza urgenza” sono riportate le informazioni relative alla copertura dei dati dell’Emergen-za-urgenza e la distribuzione del numero di accessi e dei tempi di permanenza per struttura La sezione “Sperimentazioni regionali” riporta i collega-menti ai programmi regionali di valutazione di esito, i protocolli di Indicatori territoriali di esito per le patologie croniche che ogni Regione calcola autonomamente, i ri-sultati delle sperimentazioni regionali di nuovi indicatori e i dati di copertura, accessi per triage e permanenza in Pronto Soccorso da Sistema informativo regionale dell’E-mergenza sanitaria.È presente, inoltre, una sezione “Strumenti per audit” nella quale sono elencati le strutture ospedaliere da sottoporre


La proporzione di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni è passata dal 55.6% del 2008 al 64.1% del 2013. Le Regioni che presentano proporzioni inferiori alla me-dia nazionale sono quelle del sud Italia, ad eccezione della Basilicata. Tuttavia, la dimensione dell’eterogeneità intra-regionale è il dato più importante, confermato anche dalla distribuzione geografica per Provincia/ASL del va-lore dell’indicatore.

La proporzione di fratture di femore operate entro due giorni in individui di età maggiore di 65 anni è passa-ta dal 28,7% del 2008 al 45,7% del 2013, restando, tuttavia, ancora molto al di sotto dello standard atteso (superiore all’80%). A fronte di un valore nazionale medio del 45.7%, si os-serva una notevole variabilità intra e interregionale con valori per struttura ospedaliera che variano da un minimo dell’1% ad un massimo del 98%.I risultati del Programma nazionale esiti mostrano, nell’in-tervallo considerato, una lieve riduzione nel ricorso al parto con taglio cesareo: dal 29% di parti cesarei primari del 2008 si è passati al 26% del 2013. Anche in questo caso, il dato più rilevante è quello di una notevole variabilità intra e interregionale con valori per struttura ospedaliera che variano da un minimo del 4% ad un massimo del 93%.

Figura 1. Frattura del collo del femore: intervento chi-rurgico entro 2 giorni. Italia 2008 – 2013

Figura 3. Proporzione di parti con taglio cesareo pri-mario. Italia 2008 – 2013

Figura 4. Proporzione di parti con taglio cesareo pri-mario. Analisi per struttura di ricovero. Italia 2013

Figura 2. Frattura del collo del femore: intervento chi-rurgico entro 2 giorni. Analisi per struttura di ricove-ro. Italia 2013

Le proporzioni sono aggiustate per età, genere e fattori di rischio ricercati nel ricovero indice e nei 2 anni precedenti. Nei boxplot sono indicate la mediana, la media (quadrato

giallo) e il range interquartile.


giallo) e il range interquartile.


Data la bassa numerosità annuale, i risultati per l’indica-tore di mortalità a trenta giorno da ricovero per intervento di bypass aortocoronarico, sono stati calcolati per il bien-nio 2012-2013. A fronte di un valore nazionale medio del 2.2%, si os-serva una notevole variabilità intra e interregionale con valori per struttura ospedaliera che variano da un minimo dello 0% ad un massimo del 10.4%.

Per quanto riguarda l’analisi dei volumi di attività, in Italia, 112 strutture ospedaliere eseguono nel 2013 in-terventi di bypass aortocoronarico; tra queste, solo 26 strutture (23%) presentano un volume di attività superiore a 200 interventi annui.

Figura 5. Colecistectomia laparoscopica: proporzio-ne di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni. Italia 2008 -2013

Figura 7 By-pass aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni dal ricovero. Andamenti temporali. Italia 2008 – 2013

Figura 9. By-pass aortocoronarico isolato: volume di ricoveri. Italia 2013

Figura 8. By-pass aortocoronarico isolato: mortalità a 30 giorni dal ricovero. Analisi per struttura di inter-vento. Italia 2012-2013

Figura 6. Colecistectomia laparoscopica: proporzio-ne di ricoveri con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni. Analisi per struttura di intervento. Italia 2013


giallo) e il range interquartile.La mortalità è aggiustata per età, genere e fattori di rischio ricerca-

ti nel ricovero indice e nei 2 anni precedenti.


Le strutture ospedaliere con meno di 500 parti/anno nel 2013 sono 133 e rappresentano il 26% delle strutture con più di 10 parti/anno).L’analisi degli indicatori di ospedalizzazione per com-plicanze a breve e lungo termine del diabete per area di residenza mostra una notevole eterogeneità su tutto il territorio nazionale nel 2013, con tassi che variano dallo 0.14 ‰ al 1.52 ‰.

DiscussioneGli indicatori misurati nel PNE valutano l’offerta e l’accesso a interventi sanitari di provata efficacia che dovrebbero essere offerti a tutta la popolazione in condizioni di equità. In diverse aree cliniche risulta un miglioramento della qua-lità dell’assistenza erogata e in generale delle performan-ce dei diversi sistemi sanitari successivamente alla pubbli-cazione delle prime edizioni del PNE, con andamenti in netto miglioramento anche dopo le edizioni successive. In particolare, è notevolmente migliorata la tempestività degli interventi per frattura del collo del femore, con ese-cuzione della procedura nei tempi raccomandati dalle linee guida di riferimento e con conseguenti effetti positi-vi in termini di recupero funzionale, durata del dolore e riduzione del rischio di complicanze12.Sono in aumento i pazienti dimessi entro 3 giorni da una colecistectomia per via laparoscopica con riduzione della durata della permanenza dei pazienti in ospedale nel pe-riodo post-operatorio e conseguente risparmio di giornate di degenza. Rimangono ancora delle criticità per quanto riguarda l’a-rea perinatale, infatti, mentre risulta un andamento in di-minuzione della proporzione di cesarei primari a partire dal 2008, tale indicatore rimane ancora superiore agli standard internazionali 13.La mortalità dopo intervento di BPAC risulta sostanzial-mente invariata nel corso degli anni, con valori medi ita-liani che risultano in linea con i risultati presenti in lette-ratura scientifica e una leggera diminuzione nel 201414.La principale criticità riguarda l’eterogeneità dell’offerta e accesso della popolazione ai trattamenti di provata ef-ficacia, sia tra le strutture e le diverse aree di residenza italiane sia all’interno delle diverse Regioni. Tale eteroge-neità è riscontrabile anche negli andamenti annuali, che mostrano il miglioramento delle performance di alcune strutture o area di residenza nel corso degli anni mentre in altri contesti risulta più difficile avviare un cambiamen-to virtuoso o si registra un peggioramento delle perfor-mance. Tale eterogeneità si riscontra anche nell’analisi dei volumi, che mostra una frammentazione dell’attività

Nel 2013, in Italia, delle 490 strutture ospedaliere che eseguono più di 10 interventi chirurgici per il TM della mammella e 116 (24%) hanno volumi di attività superiore a 150 interventi annui.

Figura 12. Ospedalizzazione per complicanze a bre-ve e lungo termine del diabete. Italia 2013

Figura 10. Intervento chirurgico per tumore della mammella: volume di ricoveri. Italia 2013

Figura 11. Parti: volume di ricoveri. Italia 2013

I tassi sono aggiustati per età e genere.


degli obiettivi futuri del PNE, ai fini dell’empowerment della popolazione. L’uso dei programmi di valutazione di esito per l’empowerment dell’utenza non può essere automatico e richiede il monitoraggio sistematico della qualità dei dati, la definizione di programmi di comunica-zione ed il coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale, come gatekeeper in grado di definire i bisogni assistenziali e di orientare efficacemente la scelta del luo-go di cura.

RingraziamentiUn ringraziamento a Carlo Perucci per la determinazio-ne, il rigore scientifico e l’indipendenza intellettuale con cui ha diretto il Programma nazionale esiti dalla prima edizione 2010 fino al 2014; a Fulvio Moirano e Giovan-ni Bissoni per aver promosso e contribuito alla dissemina-zione dei risultati PNE e al loro uso per il miglioramento della qualità ed equità del SSN; a Francesco Bevere, attuale direttore di AgeNaS, per aver dato continuità al lavoro di PNE; a Flavia Carle e Lidia Di Minco, rispetti-vamente della Direzione Programmazione e della Dire-zione Sistemi Informativi del Ministero della Salute, a tutti i componenti del Comitato PNE, alle Società scientifiche, in particolare ACOI, ANMCO, FIC, GISE, SIC, SICCH e SIOT, e l’AIOPper il contributo alla discussione dei diversi indicatori; a Zadig per il supporto alla formazione sui contenuti del PNE.

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ospedaliera, critica soprattutto per gli interventi per i qua-li è stata individuata una forte associazione con gli esiti. Infatti tale frammentazione si riscontra, ad esempio, per il by-pass aortocoronarico la cui mortalità a 30 giorni si riduce all’aumentare dei volumi di attività per gli inter-venti chirurgici per tumore maligno della mammella, la cui soglia minima è fissata nel regolamento del Ministero della Salute sugli standard quantitativi e qualitativi dell’as-sistenza ospedaliera15 e per i parti, per i quali esiste una associazione tra bassi volumi ed esiti negativi di salute per i bambini alla nascita16.È necessario sottolineare che parte di questa eterogeneità potrebbe essere determinata anche dalla variabilità nella qualità dei sistemi informativi sanitari oltre che dalla va-riabilità della qualità delle cure offerte. Per questo motivo è fondamentale condurre un processo sistematico di ve-rifica della qualità dei dati utilizzati per gli indicatori di esito, di processo o di volume inseriti nel PNE. Inoltre, i risultati degli indicatori del PNE possono essere utilizzati per orientare i programmi di auditing clinico ed organiz-zativo, con l’obiettivo di garantire il miglioramento conti-nuo della qualità delle cure erogate. I risultati del PNE mostrano come la pubblicazione siste-matica dei dati di esito possa comunque avere un impatto positivo sulla qualità delle cure1718, soprattutto quando queste misure sono utilizzate come strumento di gover-no del sistema, ad esempio nelle valutazioni del grado di raggiungimento degli obiettivi dei direttori generali19. L’impatto positivo è determinato soprattutto dall’effetto del public reporting20 che, anche in sistemi ad alto grado di competizione interna, genera effetti notevoli sui cambia-menti di efficacia e qualità delle cure da parte dei servizi sanitari e dei professionisti ed effetti minimi sulle scelte da parte dei pazienti del luogo e delle modalità di cura, così come documentato anche in letteratura21,22,23,24,25. L’effetto “reputazione” può rappresentare un forte determinante dei comportamenti clinici, professionali ed organizzati-vi26 ma è importante tenere presente che utilizzare le mi-sure di esito per definire acriticamente incentivi o sanzioni può determinare effetti indesiderati e opportunismi di co-difica nei sistemi informativi, che rischiano di diminuire la validità delle valutazioni. Ulteriori sviluppi del PNE prevedono l’introduzione di analisi che tengano conto anche dello stato socioecono-mico dei pazienti, al fine di valutare l’esistenza di disu-guaglianze nell’accesso a servizi sanitari di comprovata efficacia e di promuovere ulteriormente l’equità all’interno del Servizio sanitario nazionale.La condivisione dei risultati con l’utenza rappresenta uno


finizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”.

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15 Conferenza Stato-Regioni. (2014) Regolamento recante “De-


Rapporto OASIPatrizio Armeni1,2, Clara Carbone1,2, Elena Cantù1,3,

Lorenzo Fenech2, Francesco Longo1,2,3, Francesco Petracca1, Alberto Ricci1,2, Silvia Sommariva1

1 Centro di Ricerche sulla Gestione dell’assistenza Sanitaria Sociale, Università Bocconi2 SDA Bocconi Scuola di Direzione Aziendale, Università Bocconi

3 Dipartimento di Analisi delle Politiche e Management Pubblico, Università Bocconi

AbstractIl Rapporto OASI rappresenta il prodotto di uno sforzo di analisi dei cambiamenti in atto nel sistema sanitario del nostro Paese, ed è il frutto del lavoro dei ricercatori del CERGAS e della SDA Bocconi in sinergia e dialogo con gli operatori del SSN. La prospettiva adottata è quella economico-aziendale, ovvero in cui il settore sanitario è interpretato non come sistema unitario, ma come sistema di aziende dotate di autonomia. Nell’attività di ricerca, OASI si avvale di diverse metodologie tra loro integrate per combinare sistematicamente indagini sull’universo delle Regioni e delle aziende e indagini focalizzate su specifici casi studio nazionali, regionali e aziendali. Il rapporto contiene cinque capitoli permanenti e altri 10-15 i cui temi variano da edizione a edizione. I capitoli stabili (confronto con il contesto internazionale; struttura e attività del SSN; spesa sanitaria pubblica; geografia e dinamica del settore privato accreditato; consumi privati in sanità) consentono un confronto longitudinale di alcune determinanti chiave del sistema, mentre i rimanenti capitoli permettono un focus su specifici temi di volta in volta emergenti nel dibattito sul sistema sanitario.

Il Rapporto dell’Osservatorio sulle aziende e sul sistema sanitario italiano (OASI), elaborato su base annuale dal 2000 ad oggi, è scaricabile gratuitamente e integralmen-te dal sito cergas.unibocconi.it in tutte le sue edizioni e navigabile per argomenti o per cronologia.Il Rapporto OASI rappresenta il prodotto di uno sforzo di analisi dei cambiamenti in atto nel sistema sanitario del nostro Paese secondo un approccio economico-azienda-le, ed è il frutto del lavoro dei ricercatori del CERGAS e della SDA Bocconi in sinergia e dialogo con gli operatori del SSN. Nella prospettiva economico-aziendale, il setto-re sanitario viene interpretato non come sistema unitario, ma come sistema di aziende dotate di autonomia. Queste ultime sono caratterizzate da differenti finalità istituzionali a seconda che siano imprese private, aziende pubbliche o no-profit (Airoldi, Brunetti e Coda, 2005); tutte, però, of-frendo beni che impattano direttamente o indirettamente il diritto costituzionalmente garantito della salute, contribui-scono alla funzionalità del sistema. L’efficacia del sistema sanitario nazionale dipende quin-

di dai livelli di funzionalità raggiunti non solo dalle sue aziende, ma anche, più in generale, da quelle che ope-rano nel settore sanitario, e dall’interazione tra esse. Vale il viceversa: l’efficacia, efficienza ed economicità delle singole aziende pubbliche e private sono profondamente influenzate dalle politiche sanitarie pubbliche (non solo nazionali) e dall’assetto del SSN. Dal punto di vista nor-mativo, questo si traduce nella necessità di mettere le singole aziende nelle condizioni di raggiungere risultati migliori, nel rispetto delle proprie specificità organizzati-ve, gestionali e di ambiente. Il rapporto OASI si propone quindi di analizzare le scelte adottate dalle singole azien-de sanitarie e i loro riflessi sulla funzionalità delle aziende stesse. L’analisi di tali decisioni a livello aziendale consen-te di risalire e analizzare quali leve regionali o nazionali agiscono a monte e, di conseguenza, spiegare da un lato il sistema nel suo complesso e, dall’altro ,le eterogeneità al suo interno. È inoltre osservando gli impatti delle politi-che sul livello manageriale che è possibile comprenderne gli effetti concreti sui servizi e quindi sui cittadini. Le leve


le diverse variabili interne ed esterne all’azienda. Que-ste considerazioni acquistano particolare significato nel SSN, dove sono frequenti i comportamenti “isomorfici” (Powell e Di Maggio 1983), ovvero di adesione solo for-male a prescrizioni normative e dove quindi è molto ri-schioso fermarsi alle apparenze dichiarate nei documen-ti, nei questionari, nelle interviste strutturate. Le variabili oggetto di analisi nell’approccio aziendale, sintetizzate in Figura 1, rappresentano anche in nuclei te-matici attraverso cui si snodano le edizioni del rapporto. Attraverso questo quadro, infatti, il rapporto OASI legge i principali trend evolutivi del SSN e del settore sanitario italiano, alla luce delle evidenze disponibili.Il rapporto contiene cinque capitoli permanenti e altri 10-15 i cui temi variano da edizione a edizione. I capitoli stabili (confronto con il contesto internazionale; struttura e attività del SSN; spesa sanitaria pubblica; geografia e dinamica del settore privato accreditato; consumi privati in sanità) consentono un confronto longitudinale di alcune determinanti chiave del sistema; i rimanenti capitoli per-mettono invece un “focus” su specifici temi attuali e rile-

indagate pertengono le policy regionali e nazionali, le scelte di assetto istituzionale e organizzativo e, laddove la valutazione del loro impatto riguardi aspetti come ap-propriatezza e efficacia clinica, l’approccio aziendale deve essere e viene integrato mutuando conoscenza da altre discipline.

Pur nel pieno rigore delle rispettive metodologie, ogni ap-proccio applica al sistema sanitario le proprie chiavi di lettura, il che “porta ad analisi e interpretazioni della re-altà che danno rilievo a differenti elementi che la caratte-rizzano” (Borgonovi 1984). Nell’attività di ricerca, OASI si avvale di diverse metodologie tra loro integrate (analisi documentale, analisi di database, interviste e survey) per combinare sistematicamente indagini sull’universo delle Regioni e delle aziende e indagini focalizzate su specifici casi studio nazionali, regionali e aziendali. Le prime sono particolarmente utili per tracciare un quadro complessivo dei fenomeni indagati, mentre le seconde sono invece più indicate (Yin 1994) per analisi approfondite, per cogliere i dettagli e comprendere le relazioni di causa-effetto tra

Figura 1. Struttura e spazio d’azione di un’azienda sanitaria

Fonte OASI 2012, adattato da Airoldi, Brunetti e Coda (1994, p. 86)


euro, quindi intorno all’1% della spesa corrente. Negli ultimi due esercizi si è registrato addirittura un avanzo contabile, a causa della registrazione ex-ante dei ricavi dell’aumento obbligatorio delle imposte regionali.Ciò significa che si è riusciti contemporaneamente a bloc-care la dinamica espansiva della spesa e a rientrare dai disavanzi abitualmente accumulati, allineandosi alla limi-tata capacità di spesa dello Stato generata dalle difficol-tà della finanza pubblica e dalla crisi socio-economica. Questo risultato è stato ottenuto nonostante l’oggettivo peggioramento del quadro epidemiologico e socio-eco-nomico, e la crescita tecnologica. Le principali leve utiliz-zate possono essere classificate in tre gruppi di interventi. Un primo insieme ha riguardato il blocco o la riduzione degli input, in termini sia di volumi, sia di costi unitari di acquisto. I trend di decrescita del costo dei singoli fattori produttivi confermano che questa leva è stata ampiamente utilizzata nel SSN: le retribuzioni dei dipendenti pubblici sono ferme da cinque anni e la spesa per il personale si è ridotta di circa l’1,5% all’anno negli ultimi tre anni; è sta-ta contenuta la spesa per la farmaceutica convenzionata (-7,6% in media all’anno negli ultimi tre anni) così come si sono tagliati i costi unitari di beni e servizi (es. dispositivi medici). Tali misure sono state introdotte ipotizzando che inducano automaticamente le aziende ad “efficientare” l’utilizzo di ciascun fattore produttivo, mantenendo gli

vanti nel dibattito sul sistema sanitario. Questo consente di unire un monitoraggio costante e duraturo dell’impian-to alla consapevolezza che, per natura stessa dell’og-getto di indagine (ovvero un sistema in costante evolu-zione e mai a regime), le considerazioni devono essere necessariamente dinamiche e i temi di rilevanza sempre aggiornati. Alcune tendenze rilevate dal Rapporto 2014 corrispondono infatti a fenomeni ormai consolidati e che trovano conferma anche nell’ultimo periodo (2012-14); altre invece rappresentano segnali di cambiamenti allo stadio iniziale, che devono trovare conferma negli anni futuri. I principali trend evolutivi emersi possono quindi essere letti alla luce dei seguenti blocchi logici: determi-nanti della sostenibilità del SSN e policy future, il ruolo e le scelte delle aziende, il SSN e il rapporto con la filiera industriale.

Le determinati del ritrovato equilibrio finanziario del SSN La spesa del SSN, storicamente (cfr. capitolo 4 del Rap-porto), cresceva in media del 4% all’anno, con un deficit medio del 4%, seppur con rilevanti differenze interregio-nali. Dal 2009 la spesa pubblica è rimasta sostanzialmen-te stabile e nel 2013 i dati di preconsuntivo mostrano, per la prima volta dal 1995, una riduzione (-1,2% rispetto al 2012). Anche il disavanzo sanitario si è significativamen-te ridotto e si attesta, ormai dal 2011, a 1-1,5 miliardi di

Figura 2. Spesa sanitaria in Italia: finanziamento e disavanzo, in milioni di €, 1990-2013

LEGENDA: il finanziamento è indicato in grigio chiaro, il disavanzo in grigio scuro. L’intera barra indica il totale della spesa sanitaria corrente. La percentuale riporta l’incidenza del disavanzo sulla spesa sanitaria corrente.

Fonte: elaborazione OASI su dati Ministero della Salute


raddoppiato da circa 1,6 miliardi di euro fino a circa 3 miliardi nel 2013. Le analisi sugli impatti evidenziano come i ticket siano risultati inizialmente più efficaci nel ruolo di fonte di entrata che come strumento di riduzione della domanda inappropriata, anche se, dopo l’aumento significativo dei ticket sulla specialistica, è stata rilevata una riduzione dei tassi delle prestazioni specialistiche tra il 2011 e il 2012 (cfr. cap. 8). Resta ancora da stabili-re se tale riduzione abbia interessato prevalentemente la domanda inappropriata o sia riferita a prestazioni appro-priate a cui i cittadini hanno rinunciato.

L’evoluzione dei livelli di servizi del SSN La neutralità di queste azioni rispetto alla capacità del sistema di rispondere ai bisogni di salute della popolazio-ne non può essere data per scontata. Ad esempio il con-tenimento delle prestazioni di specialistica ambulatoriale in una fase storica caratterizzata dal forte sviluppo delle tecniche diagnostiche, da politiche di deospedalizzazio-ne e dall’aumento della prevalenza di patologie croniche potrebbe non essere opportuno in una logica di sosteni-bilità. Inoltre, almeno in alcuni ambiti del SSN in cui le inefficienze sono state ormai ridotte, la riduzione degli input ha comportato un peggioramento delle condizioni di lavoro o una riduzione degli output, che rischia di tra-dursi in una riduzione del tasso di copertura pubblica dei

stessi volumi di produzione, sia contingentando i fattori in-terni (personale e beni e servizi), sia riversando la ricerca di efficienza sui fornitori privati (Figura 3).Un secondo insieme di interventi ha cercato di migliorare l’efficienza del sistema mantenendo costanti le risorse, ma richiedendo più output. In molti setting assistenziali (riabi-litazione, attività ambulatoriali, strutture socio-sanitarie), ad esempio, le tariffe unitarie delle prestazioni sono rima-ste formalmente stabili, ma nei fatti si sono forzati i produt-tori a trattare casi più gravi e costosi, anche attraverso lo strumento dei controlli di appropriatezza. Le logiche alla base di questi interventi presuppongono che si possano garantire livelli qualitativi dei servizi più elevati a parità di risorse e senza modificare i modelli organizzativi e assistenziali. La terza tipologia di interventi ha accettato, anche se non sempre in modo esplicito, di agire direttamente sul con-tenimento degli output (e quindi di input necessari), cioè dei volumi di prestazioni da erogare, attraverso forme di governo degli accessi, quali le liste d’attesa, i tetti sui vo-lumi di prestazioni erogabili o i ticket. A questo proposito, (cfr. cap. 5) l’introduzione di tetti sempre più stringenti per i privati accreditati ha portato questi ultimi ad utilizzare poco più del 70% della propria capacità produttiva, per non superare budget di produzione riconosciuti dal SSN. Il valore dei copayment, rimasto stabile fino al 2007, è

Figura 3. Spesa sanitaria pubblica per la gestione corrente, per fattori interni ed esterni 2000-2013 (numeri indice con base 100, anno base 2000)

Fonte: elaborazione OASI su dati Ministero della Salute


Prospettive di policy future per allineare i servizi all’epidemiologia emergenteAlcuni dei principali piani di intervento e misure necessari per allineare i servizi ai bisogni sanitari emergenti (30% di cittadini con almeno una malattia cronica, 4% non au-tosufficienti) sono riassunti in Figura 6.Tali azioni sono del resto delineate dal Patto della salute 2014-2016, ma ancora soltanto a livello di “visione” e ri-mangono da definire le scelte operative a livello regionale e aziendale. Si tratta di soluzioni che avranno impatto nel medio periodo, un orizzonte temporale che il SSN può pro-babilmente adottare solo da oggi, avendo già effettuato massicce azioni di razionamento che garantiscono qualche anno di sostenibilità. Processi di questo tipo difficilmente possono essere attuati senza un’esplicita narrativa politica di diffusione e sostegno collettivo. Ad oggi la dialettica do-minante è rappresentata dalla tesi che sia possibile ridurre la spesa senza diminuire i servizi offerti, proprio in virtù della presenza delle ingenti inefficienze. Questa retorica non lascia spazio alla possibile esistenza di un trade-off tra contenimento della spesa e estensione della copertura e di una differenza tra guadagni di efficienza e meri tagli alla

bisogni sanitari in ambiti tradizionalmente coperti, e al permanere di aree di sofferenza (es. odontoiatria, 5% di copertura da parte del SSN; non autosufficienza, massi-mo 25%). Il SSN ha osservato la modifica della tipologia e del mix di servizi offerti, con l’attivazione di processi di riorga-nizzazione delle attività e di riconfigurazione dei modelli assistenziali. Questi ultimi interventi, per ora, si sono però concentrati soprattutto sull’ambito ospedaliero e meno sull’organizzazione dei modelli assistenziali sul territorio. In linea con il contesto internazionale (cfr. cap. 2), infatti, si nota una decrescita media delle dotazioni di posti letto, accompagnata da una riduzione delle giornate di degen-za (Figura 4 e Tabella 1). Come si accennava, questo trend si accompagna ad una riduzione dell’attività di specialistica ambulatoriale secon-do i dati disponibili sul 2011 e 2012 (Figura 5). Ciò può risultare contro intuitivo dal momento che la riduzione dei ricoveri ospedalieri non sembra essere compensata dall’aumento delle prestazioni ambulatoriali.

Figura 4. Numero di posti letto previsti (RO, acuti e non acuti), pubblici ed equiparati e privati accreditati (1997-2013)

Nota: le strutture pubbliche comprendono i Presidi a gestione diretta ASL, le Aziende ospedaliere e le Aziende ospedaliere integrate con l’Università. Le strutture equiparate includono le AOU integrate con il SSN, i Policlinici universitari privati, gli IRCCS pubblici e privati, gli Ospedali classificati, gli Istituti sanitari privati qualificati presidi USL, gli Enti di ricerca. Le strutture private accreditate com-prendono le case di cura accreditate.

Fonte: elaborazioni OASI su dati Indirizzario Ministero della Salute– Posti letto per struttura ospedaliera


Tabella 1. Dati generali sull’attività di ricovero a livello nazionale

Figura 5. Tasso standardizzato delle prestazioni di specialistica ambulatoriale (2011-2012)

Nota: (1) Totale dei ricoveri ospedalieri in strutture pubbliche, equiparate e private (accreditate e non), sia in regime ordinario che in DH, per acuti e per riabilitazione e lungodegenza. Il dato include i ricoveri dei neonati sani. (2) Solo ricoveri per acuti in regime ordinario.

Fonte: elaborazioni OASI su dati SDO, Ministero della Salute

Fonte: elaborazione AGENAS per OASI


di attività alle nuove compatibilità finanziarie. Tutto ciò in un contesto difficile per il top management, assimilato dal dibattito pubblico a “costo della politica”, nonostante gli stipendi fermi o in riduzione da anni. Le principali linee intraprese (e loro combinazioni) sono state tre. In alcuni casi (i) le aziende hanno applicato alla lettera i tagli lineari (es. blocco delle assunzioni), avendo la re-sponsabilità di convincere gli stakeholder della sosteni-bilità degli impatti. Altre volte (ii) hanno utilizzato tutti gli spazi di autonomia possibile per gestire, all’interno dei tagli lineari, piccoli riaggiustamenti di risorse da un comparto all’altro, al fine di assicurare la continuità dei servizi, pur dimostrando l’impatto finanziario atteso sui singoli capitoli di spesa. Alcune aziende infine (iii) hanno iniziato anche significative azioni di riorganizzazione dei servizi, soprattutto per le fasi sub e post acuta dei ricove-ri e la presa in carico dei pazienti cronici, modificando anche la tipologia e il ruolo dei professionisti coinvolti. Il differente mix di soluzioni adottato è significativo della misura degli incomprimibili spazi di autonomia di cui an-cora dispongono le aziende. La Tabella 2 (cfr. cap. 17) riporta a titolo esemplificativo alcuni interventi aziendali.

spesa. Uno studio in corso di pubblicazione1 mostra come, su un campione di articoli sul tema delle politiche sanita-rie estratti da tre principali testate nazionali, solo il 5-20% espliciti l’eventualità di una riduzione dei servizi a fronte dei tagli al budget. Questo approccio comunicativo trova riscontro nei dati sulla soddisfazione dei cittadini (cfr. cap. 3), che rimane sostanzialmente stabile nel corso dell’ultimo decennio su livelli di media soddisfazione (5,6 nel 2012, 5,5 nel 2005). Occorre invece che l’opinione pubblica sia informata rispetto alla complessità dello scenario e che il dibattito entri nel merito dei contenuti delle scelte più ap-propriate per preservare il sistema.

Il ruolo centrale delle aziende nel SSN Le aziende sanitarie sono state le protagoniste silenziose di questa difficile stagione del SSN. Su di loro si sono riversate molte delle contraddizioni del sistema, che le ha lasciate sole a gestire la responsabilità attuativa dei cambiamenti di modifica e adattamento del portafoglio

1 Longo F, Myths and evidence in policy implementation strategies at the national level: an impolite lesson from the Italian NHS, Health Policy (forthcoming).

Figura 6. Piani e misure di intervento

Fonte: Rielaborazione dati OASI 2014


zione (grandi ospedali o a piccoli presidi, forte focaliz-zazione su poche alte specialità oppure vocazione su lungodegenza e riabilitazione). Questa clusterizzazione ha assunto negli ultimi anni delle caratterizzazioni più marcate e istituzionalizzate, attraverso i rilevanti proces-si di fusione e acquisizione avvenuti sia in ambito sani-tario, sia socio-sanitario. La Figura 7, che rappresenta il posizionamento strategico degli erogatori privati con almeno 500 posti letto accreditati, mostra come 21 dei 25 maggiori player siano gruppi di strutture ricollegabili a un unico soggetto economico. Questa segmentazione è molto rilevante per i policy maker perché i comporta-menti aziendali dei diversi cluster sono molto diversi, così come le dinamiche strategiche registrano velocità e profondità di esecuzione molto eterogenee, determinan-do impatti diversificati e specifici per il SSN. La contrazione della spesa sanitaria pubblica impone

L’impatto della trasformazione del SSN sulla filiera di settore Le politiche con impatto sulla sostenibilità del sistema e i comportamenti da parte delle aziende sanitarie che ne derivano hanno un effetto anche sul sistema Paese nel suo complesso. Il SSN riversa direttamente nel siste-ma delle imprese e degli erogatori privati accreditati e convenzionati più del 50% del proprio finanziamento attraverso l’acquisto di prestazioni (sanitarie e di facility management) e di beni. Le rilevanti politiche di conte-nimento della spesa degli ultimi anni hanno ridotto le risorse che il SSN trasferisce direttamente nell’economia «privata». Le politiche di contenimento hanno avuto un impatto significativo sulla struttura del settore sanitario privato accreditato. Quest’ultimo (cfr. cap. 13) è stato storica-mente frammentato e diversificato nella sua configura-

Figure e Tabelle

Tabella 2. Esempi di interventi aziendali di riorganizzazione e/o di affinamento delle capacità di controllo mana-geriale

Fonte: OASI


Figura 7. Posizionamento strategico dei principali privati accreditati (2013)

Figura 8. Andamento dei principali indici di solidità e liquidità dell’impresa (2004-2012): dettaglio produttori e distributori (settore farmaceutico)

Fonte: rielaborazione OASI su dati Ministero della Salute NOTA: sono comprese solo le strutture ospedaliere accreditate. Nella legenda, “P” indica gruppi o entità profit (società di capitali), NP gruppi o entità no profit (soprattutto fondazioni ed enti religiosi). Per il gruppo Segesta il dato è 2012.

Fonte: rielaborazione OASI su dati AIDA


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poi una seconda riflessione, rispetto al ruolo che il SSN dovrebbe svolgere come volano di sviluppo economico (cfr. cap. 7). In Italia operano 1.034 imprese farmaceu-tiche, 4.940 imprese nell’ambito dei dispositivi medici e 1.419 distributori, con un fatturato complessivo di 56 mld di euro e 111.000 lavoratori diretti. I loro tassi di rendimento, seppur diversificati, si sono significativa-mente ridotti negli ultimi anni, soprattutto per distributori e farmacie, mentre hanno avuto maggiore stabilità per i produttori. I tempi di pagamento rimangono elevati (Figu-ra 8), seppur con significative differenze interregionali. Il policy maker è chiamato a considerare esplicitamente l’evidente interdipendenza tra il SSN e i settori correlati per cercare anche politiche che rilancino lo sviluppo del Paese. In questo quadro, una politica sanitaria attenta a focalizzare una parte della spesa su innovazioni tecno-logiche, in ambiti produttivi che potrebbero poi rilevarsi determinanti per lo sviluppo dell’export tecnologico, po-trebbe rappresentare una leva competitiva per il Paese.


Rapporto CREACristina Giordani, Federico Spandonaro

Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” - CREA Sanità

AbstractIl rapporto Sanità del consorzio CREA è indirizzato a tutti gli stakeholders del settore sanitario fornendo loro performance, andamenti e tendenze in atto. La struttura e l’indice del rapporto, ormai alla decima edizione, sono stabilmente definiti e si basano su analisi statistica del contesto demografico e socio economico, finanziamento del SSN, valutazione delle per-formance delle politiche pubbliche regionali, prevenzione, assistenza ospedaliera, assistenza specialistica ambulatoriale, farmaceutica, assistenza primaria, assistenza domiciliare e quella ai non autosufficienti. L’ultima edizione del rapporto CREA propone come punti qualificanti di riforma delle politiche sanitarie un allargamento dei LEA riferiti alla prevenzione, un fondo vincolato per l’innovazione, la riforma e il coordinamento delle erogazioni per i non autosufficienti, il potenziamento degli strumenti di valutazione e un maggiore e più coordinato investimento nei sistemi informativi.

Il Consorzio universitario per la ricerca economica appli-cata in sanità (CREA sanità), promosso dall’Università di Roma “Tor Vergata” e dalla Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG), nasce con l’aspettativa di essere un punto di aggregazione di competenze mul-tidisciplinari e con l’obiettivo di sviluppare analisi, studi e progetti di formazione rivolti alle professioni sanitarie e sociali.Il team di ricerca di CREA sanità, di cui è direttore Cristi-na Giordani, si occupa di:• Analisi di politica sanitaria e farmaceutica,• Valutazioni farmaco-economiche e HTA,• Statistiche sanitarie ed epidemiologhe,• Analisi di dati e database economico-sanitari,• Formazione in ambito sanitario.

Obiettivi e strutturaIl Rapporto sanità, è un progetto pluriennale iniziato nel 2003 con lo scopo di diffondere le analisi elaborate da un gruppo di ricercatori dell’Università di Roma “Tor Ver-gata” nel campo dell’economia, della politica e del ma-nagement sanitario.Il Rapporto gode di un finanziamento incondizionato da parte di alcune aziende del settore sanitario.Il Rapporto è indirizzato a tutti gli stakeholder del setto-re sanitario, ivi compresi cittadini, professionisti e mondo industriale.

In particolare, il Rapporto sanità ha l’ambizione di:• fornire agli addetti al settore e ai policy makers alcuni

elementi di riflessione sull’andamento e sulle tendenze in atto nel settore socio-sanitario in Italia, basate su evidenze scientifiche, che possano essere di supporto alle decisioni,

• fornire degli elementi di valutazione delle performan-ce del sistema sanitario, rivolgendosi quindi anche ai cittadini e alle loro associazioni, al mondo industriale e, più in generale, a tutti gli stakeholder del sistema sanitario.

Negli anni la struttura del Rapporto si è progressivamen-te consolidata, per consentire al lettore di apprezzare meglio l’evoluzione dei fenomeni. In particolare presen-ta ormai un indice degli argomenti che si ripete annual-mente: si parte da un’analisi statistica del contesto in cui muove la sanità, si analizzano poi i dati di performance (spesa, finanziamento e equità), seguono gli spaccati per singolo settore assistenziale (ospedaliera, primaria, residenziale, specialistica, farmaceutica, non autosuffi-cienza), compresi alcuni aspetti della attività di preven-zione, e si chiude con un focus sull’aspetto industriale ed uno su alcune patologie.Ogni anno, poi, nel volume vengono aggiornate ed arric-chite le aree di analisi con contributi originali sugli aspetti più nuovi ed attuali delle politiche sanitarie.Da sottolineare un aspetto che integra e completa il


te Istat, Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Istituto Superiore di Sanità, Agenas, AIFA, Inps, Regioni e Province autonome, Comuni.

Fruitori Il Rapporto sanità si rivolge a tutti gli stakeholder del siste-ma sanitario. Di conseguenza, pur adottando un approc-cio tecnicamente rigoroso, il Rapporto viene presentato in forma divulgativa atta a renderlo fruibile ad associazioni dei pazienti, politici, tecnici, manager aziendali, rappre-sentanti delle industrie, professionisti, etc.Il volume cartaceo viene distribuito al top management degli enti sanitari nazionali e regionali, nonché territoriali (circa 1.000 invii tra assessori, direttori di ASL, presidenti e direttori di varie istituzioni). Il database è accessibile on line gratuitamente previa registrazione.I risultati del Rapporto vengono ogni anno illustrati in un evento pubblico di presentazione, che per consolidata tradizione si tiene in una sede istituzionale (negli ultimi anni l’Aula dei gruppi parlamentari della Camera dei De-putati), a cui segue una tavola rotonda a cui sono invitati rappresentanti della politica e delle istituzioni sanitarie.

Contenuti e risultatiCome già ricordato, negli anni la struttura del Rapporto sanità è stata consolidata e presenta ormai un indice de-gli argomenti sostanzialmente definito. Si evidenziano di seguito gli aspetti trattati nei 14 capitoli della decima ed ultima edizione, presentata nell’ottobre 2014.Analisi statistica del contesto demografico e socio-eco-nomico in cui muove la sanità. In particolare, questo capitolo prende in considerazione la struttura della po-polazione in Italia, il cambiamento delle strutture familia-ri e dei loro comportamenti, l’evoluzione delle cronicità e delle disabilità, tutti fenomeni che comportano conse-guenze non solo demografiche ma anche e soprattutto economiche e sociali.Il finanziamento del SSN, e quindi gli impatti sulla finan-za pubblica e gli effetti redistributivi innescati. Si analiz-zano le dinamiche e le fonti del finanziamento della spe-sa socio-sanitaria pubblica e privata, con particolare ri-ferimento agli investimenti, anche nel contesto europeo, ed i meccanismi di riparto, la formazione dei disavanzi e la loro ripartizione geografica, con maggiore attenzio-ne alle Regioni in piano di rientro. Si analizzano even-tuali correlazioni con le modifiche del comportamento dei cittadini (es. rinunce alle cure per motivi economici).La spesa, e quindi la sua dinamica e i confronti con l’Eu-ropa. Si analizzano in particolare le politiche di razio-

Rapporto: l’elaborazione, a partire dal 2013, di una classifica dei sistemi sanitari regionali, costruita in base alla loro performance: rimandando per la descrizione della metodologia adottata, ai specifici contributi repe-ribili nel Report finale, giunto nel 2015 alla III edizione (www.performancessr.it), ci limitiamo qui a segnalare come si tratti di un tentativo di addivenire ad una classi-fica “democraticamente” fondata sulle preferenze degli stakeholder, elicitate “ad hoc” per lo specifico progetto. In prospettiva, l’obiettivo è di promuovere consultazioni periodiche di un panel stabile di esperti/stakeholder, deputato a dibattere il tema e a sintetizzare annualmen-te la classifica.Il Rapporto sanità è pubblicato anche in inglese, per favo-rire l’internazionalizzazione della ricerca, ed anche per promuovere una maggiore conoscenza del sistema sani-tario italiano negli altri Paesi.Il progetto Rapporto sanità prevede, oltre al volume car-taceo e on line, anche un database online, che contiene ad oggi quasi 950 tavole statistiche sviluppate a supporto delle analisi contenute nel Rapporto; le informazioni, ac-cessibili sul sito www.rapportosanita.it dietro registrazio-ne, sono organizzate per macroaree e rese consultabili attraverso un indice tematico. Ogni singolo dato analiz-zato, opportunamente elaborato, viene reso fruibile in tavole monotematiche, contenenti le informazioni sia in forma tabellare, sia grafica, con a corredo un testo espli-cativo per la corretta interpretazione delle informazioni. Per l’utente diviene anche possibile scaricare sul proprio PC le tavole, utilizzabili poi direttamente a supporto delle proprie analisi.

Approccio metodologicoL’impostazione del Rapporto è improntata ad un approccio quantitativo e multidisciplinare, in ossequio alla vocazione prevalente dei ricercatori che lo sviluppano, come anche al desiderio che un rigoroso approccio statistico sia a fonda-mento di analisi quanto più possibile oggettive.Negli anni, come già ricordato, le numerose sollecitazioni degli utilizzatori sono risultate concordi nel ritenere utile poter disporre, con maggiore frequenza e tempestivo ag-giornamento, delle informazioni statistiche, come anche delle analisi delle politiche sanitarie in corso, portando a ritenere non più sufficiente lo strumento del Rapporto car-taceo e portando alla realizzazione del database on line.Le fonti delle analisi statistiche contenute nel Rapporto e nelle tavole on line sono diverse: a livello internazionale ci si riferisce prevalentemente a OECD, Eurostat, OMS; a livello nazionale, si possono citare tra le più utilizza-


L’assistenza ai non-autosufficienti, analizzando in partico-lare i trasferimenti monetari (essendo gli aspetti dell’assi-stenza domiciliare e residenziale trattati in altri capitoli), cercando anche di fornire una sia pur sommaria e parzia-le stima dei costi sostenuti in Italia per tale voce.L’analisi dell’aspetto industriale, con l’obiettivo di analiz-zare le dinamiche nel campo farmaceutico e in quello dei dispositivi medici, tentando di indagare il trade-off fra politiche assistenziali e industriali.Il focus patologie, dedicato ad un approfondimento su alcune aree di intervento; nell’ultima edizione del Rap-porto sono state prese in considerazione: la degenera-zione maculare senile, la depressione, lo scompenso cardiaco acuto.

Partendo dalle analisi effettuate nei capitoli sopra descrit-ti, la decima edizione del Rapporto propone come punti qualificanti di riforma delle politiche sanitarie:lL’opportunità di avere un quarto LEA per la prevenzione, estrapolandolo dall’assistenza collettiva e ricongiungen-doci tutte le attività collegate, in modo da garantire che ci sia un vincolo di destinazione delle risorse e una possi-bilità di controllo sulla destinazione degli investimenti (ur-gentissimi in tema di stili di vita e prevenzione primaria).La riforma strutturale e in una logica selettiva, delle esen-zioni e delle compartecipazioni, lasciando l’esenzione solo alle famiglie in assoluto più fragili e modulando la compartecipazione in base alla condizione economica, estendendola a tutte le prestazioni.La creazione di un fondo vincolato per l’innovazione, in particolare quella farmaceutica, la cui governance è mol-to stretta, alimentabile con le compartecipazioni o al limi-te con il delisting delle terapie a bassissimo costo.La riforma e il coordinamento degli istituti che compor-tano erogazioni per i non autosufficienti, riunificando le regole di accesso (ad esempio con regole comuni relative alla valutazione multidimensionale) e garantendo una go-vernance unica del sistema.Il potenziamento degli strumenti di valutazione delle per-formance, specialmente qualitativa, allargando la parte-cipazione alle valutazioni a tutti gli stakeholder del siste-ma, e integrandone poi i risultati nelle regole di accre-ditamento, in modo da condizionare la permanenza sul mercato delle strutture, oltre che all’equilibrio finanziario, anche all’eccellenza assistenziale e organizzativa (fra cui l’uso della ICT), il tutto misurato secondo le regole della revisione fra pari.Il ripensamento dell’aziendalizzazione, garantendo l’o-mogeneità delle valutazioni delle performance aziendali

nalizzazione della spesa in Italia e il costo per l’assisten-za sanitaria ed il supporto alle persone in condizioni di fragilità (tipicamente anziani e disabili, per lo più non autosufficienti).La valutazione delle performance, delle politiche sanitarie pubbliche regionali; si analizzano le principali dimensio-ni delle performance e gli sviluppi metodologici sulle tec-niche di composizione delle preferenze.La prevenzione, e quindi gli interventi di popolazione a livello europeo, nazionale e regionale, e in particolare gli interventi ed i costi dei programmi di prevenzione e salute pubblica, con particolare riferimento a fattori di rischio e stili di vita (eccesso ponderale , tabacco, alcol, attività fi-sica), vaccinazioni, screening. Si analizzano altresì even-tuali correlazioni fra gli interventi citati e alcuni aspetti economici quali la spesa farmaceutica o i disavanzi.L’assistenza ospedaliera in acuzie, riabilitazione e lun-godegenza; in particolare, si osservano i parametri di offerta (posti letto, personale, dimensioni delle strutture) e di utilizzazione (degenze medie, tassi di occupazione, etc.), analizzandone i trend e provando a contribuire a comprendere il successo o meno delle politiche di razio-nalizzazione operate nel nostro Paese.L’assistenza residenziale. Malgrado si evidenzi una ca-renza informativa sul tema, nel capitolo viene analizzato quanto disponibile e in particolare la complessità dell’of-ferta (strutture, posti letto, personale) e la domanda (nu-mero degli assistiti), cercando di realizzarne un confronto con la situazione degli altri Paesi. L’assistenza specialistica ambulatoriale, comprendente le visite specialistiche, la diagnostica strumentale e di laboratorio. Nel capitolo si cerca di ottenere un quadro di sintesi delle differenze tra le politiche adottate local-mente e le linee guida suggerite a livello centrale, con una analisi comparativa delle tariffe dei vari nomencla-tori adottati.L’assistenza farmaceutica, di cui si analizzano i consumi e la spesa, il gap con gli altri Paesi europei, l’accesso all’innovazione e il tema della sostenibilità, considerando i meccanismi di razionamento in atto e l’arrivo sul merca-to di nuovi farmaci ad alto costo.L’assistenza primaria, analizzando in modo particolare l’aspetto della medicina di base. In questo capitolo ci si concentra sui risultati di una survey che studia l’uso del-le tecnologie da parte dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS), e la loro inte-grazione professionale con gli specialisti. L’assistenza domiciliare, concentrandosi sull’analisi delle disparità territoriali tra le Regioni.


Un maggiore e più coordinato investimento nei sistemi informativi, sia per ciò che riguarda le aree ancora sco-perte (residenziale, domiciliare, etc.), sia per quanto concerne l’armonizzazione dei dati al livello nazionale e internazionale.

e, quindi, una maggiore accountability dell’attività dei di-rettori generali e delle aziende; rianalizzando anche gli impedimenti normativi all’esplicarsi della reale autonomia aziendale e ripensando un modello che di fatto non pre-vede sanzioni di mercato per le strutture inefficienti.


Meridiano SanitàDaniela Bianco 1, Emiliano Briante 2

1 Responsabile della Divisione Health Care di The European House - Ambrosetti 2 Senior Consultant della Divisione Health Care, The European House - Ambrosetti

AbstractFornire una lettura dinamica dei trend che delineano lo scenario della sanità e contribuire alla definizione di approcci e strumenti necessari per avere una visione e una corretta interpretazione di sistema degli impatti, attuali e prospettici, sulla salute delle persone e sul benessere e sviluppo sociale ed economico del nostro Paese, sono gli obiettivi prioritari della IX Edizione del Rapporto Meridiano Sanità. Da un lato la tutela e il miglioramento della salute è una priorità nelle agende dell’Unione Europea e dei Governi dei Paesi Membri, dall’altro aumenta sempre più l’attenzione dei Governi sulla sanità, come componente di spesa pubblica e aumentano le misure di contenimento.L’articolo riporta i risultati di una valutazione multidimensionale delle performance del sistema sanitario italiano, realizzata in confronto con gli altri Paesi europei, che ha permesso di individuare, a fianco di alcune eccellenze del nostro SSN, alcune aree di criticità che richiedono interventi tempestivi di cambiamento.L’indicatore ottenuto, chiamato Meridiano Sanità Index valuta 4 diversi ambiti: “Salute della popolazione”, “Capacità di risposta alla domanda di salute”, “Qualità dell’offerta sanitaria e responsiveness del sistema” e “Efficienza e appropriatezza dell’offerta sanitaria” – analizzando 20 key performance indicator.Dal quadro di scenario delineato e dall’analisi realizzata emerge la necessità, oramai improrogabile, di un vero e proprio cambio d paradigma del nostro sistema salute, che deve ripartire da un nuovo concetto di salute, andare oltre i confini della sanità e fondarsi su prevenzione e innovazione.

Il Rapporto Meridiano Sanità1 fornisce ogni anno una fo-tografia dei principali driver di cambiamento che hanno un impatto rilevante sulla sanità (dinamiche socio-demo-grafiche ed epidemiologiche, trend economico-finanziari e sviluppi scientifici e tecnologici) ed evidenzia le ricadute su altre aree quali il sistema sociale, il mondo dell’univer-sità e della ricerca, il sistema industriale, la produttività del lavoro, il sistema economico-finanziario e, più in ge-nerale la competitività e l’attrattività del nostro Paese.

1 Meridiano Sanità è il think tank di The European House - Ambrosetti, fondato nel 2005, che, avvalendosi del contributo di esperti ed advi-sor, elabora studi ed analisi sul sistema sanitario italiano. La prima edizione del Rapporto Meridiano Sanità nasce da un lavoro congiun-to di discussione e confronto di circa 100 rappresentanti del mondo della sanità, con l’obiettivo di condividere una nuova visione della sanità, caratterizzata da un approccio olistico e considerata come risorsa e come investimento per il benessere del cittadino e la crescita e sviluppo del Paese. I Rapporti Meridiano Sanità elaborati in questi anni sono indirizzati a tutti gli attori del sistema salute con l’auspicio di fornire una lettura più ampia e completa del mondo della sanità e di tracciare le possibili linee future di innovazione.

Il Rapporto contiene una serie di analisi sugli scenari del sistema sanitario, confronti internazionali ed esperienze di successo già presenti nella sanità italiana, e approfon-disce alcune aree specifiche del nostro sistema sanitario. Il Rapporto inoltre ogni anno identifica le linee di azione prioritarie verso un’evoluzione sostenibile del nostro siste-ma sanitario. La sanità continua ad essere un tema di primo piano nel-le agende dell’Unione Europea e dei Governi dei Paesi membri. Il persistere della congiuntura economica sfavo-revole, l’affacciarsi sul mercato di tecnologie e innova-zioni terapeutiche molto costose e il progressivo aumento della longevità della popolazione europea sono infatti elementi che pongono importanti interrogativi sulla tenuta dei modelli di welfare, non solo dal punto di vista finan-ziario ma anche strutturale.Come organizzare l’offerta sanitaria per rispondere ai bi-sogni di salute di una popolazione sempre più longeva, ottimizzando le risorse economiche disponibili, per defi-nizione scarse? Come rendere più efficiente la spesa sa-


la spesa sanitaria deve assumere il valore di un investi-mento piuttosto che di un costo.Gli ambiti prioritari in cui investire le risorse economiche destinate alla sanità dovrebbero essere quelli della pre-venzione e dell’innovazione, poiché si tratta degli aspetti più rilevanti per affrontare il tema dell’invecchiamento in buona salute e migliorare l’efficacia delle cure, l’efficien-za e l’integrazione del sistema. Sono inoltre due aree in cui il nostro sistema sanitario appare penalizzato nel con-fronto internazionale, come evidenzia il Meridiano Sanità Index contenuto nel capitolo 3 del Rapporto.Meridiano Sanità Index è un indice sintetico di misura-zione multidimensionale delle performance dei sistemi sanitari, basato su un numero contenuto di indicatori, rap-presentativi degli aspetti chiave che riguardano i sistemi sanitari. L’Italia viene confrontata con i Paesi europei in 4 aree (Figura 3):• “Salute della popolazione” (valuta i risultati del siste-

ma sanitario in termini di speranza di vita, mortalità e fattori di rischio per la salute).

• “Capacità di risposta alla domanda di salute” (valuta come i sistemi sanitari si sono organizzati per rispon-dere a tre grandi sfide: la prevenzione, la gestione dei pazienti anziani sul territorio e la possibilità di offrire ai cittadini innovazioni terapeutiche).

nitaria e gestire le diverse fonti di finanziamento? Come garantire un invecchiamento in buona salute ai propri cit-tadini e una distribuzione omogenea dei livelli di salute? Sono queste le domande chiave alle quali oggi i sistemi sanitari sono chiamati a rispondere.L’analisi della relazione tra spesa sanitaria pubblica e struttura demografica nei Paesi UE-15 evidenzia come l’Italia sia l’unica tra le maggiori cinque economie d’Eu-ropa a registrare una spesa sanitaria inferiore alla media a fronte della maggiore incidenza degli over 65 sulla po-polazione totale (Figura 1).Il lavoro di Meridiano Sanità nel 20142 ha evidenziato le ricadute positive del sistema salute in numerosi e diversi ambiti del Paese (Figura 2).

Superare i confini della sanità, considerando il circolo vir-tuoso esistente tra salute, innovazione e crescita, richiede pertanto l’adozione di politiche trasversali, in una visione integrata della sanità all’interno del sistema Paese, in cui

2 Per un approfondimento di questi aspetti si veda il Rapporto Meridia-no Sanità 2014 (www.ambrosetti.eu). Il Rapporto Meridiano Sanità del 2014, è stato realizzato con il supporto di: Amgen, Eli Lilly, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Hewlett-Packard, Sanofi Pasteur MSD e Farmin-dustria.

Figura 1 - Posizionamento dei Paesi UE-15 per spesa pubblica pro capite (2012, media UE-15=100) e popolazio-ne over 65 (2012)

Fonte: rielaborazione The European House - Ambrosetti su dati OCSE e Eurostat 2014


dei programmi di vaccinazione e dei programmi di scre-ening, l’accesso all’innovazione farmaceutica (misurato dai tempi necessari per l’effettiva disponibilità di un nuo-vo farmaco sul mercato), l’informatizzazione dei servizi sanitari, i posti letto per cure di lungo periodo (long term care) e la durata delle liste d’attesa. Più in generale, il nostro sistema sconta dei ritardi sul pia-no della prevenzione e della capacità di risposta ai biso-gni di salute di una popolazione che invecchia, della qua-lità dell’offerta sanitaria e dell’innovazione farmaceutica e digitale, come risultato soprattutto dei ridotti investimenti in sanità realizzati negli ultimi anni.Proseguendo il confronto internazionale rispetto al finan-ziamento pubblico da un lato e alla spesa delle famiglie per servizi e prestazioni sanitarie dall’altro, risulta eviden-te che le risorse economiche disponibili sono nettamente inferiori rispetto agli altri principali Paesi e non sembrano allocate nel modo più efficiente.L’Italia infatti indirizza risorse pubbliche alla sanità per

• “Qualità dell’offerta sanitaria” (riguarda la qualità degli esiti clinici, la qualità percepita dagli attori del sistema per i servizi erogati e ricevuti e la capacità del sistema di rispondere alle aspettative degli utenti).

• “Efficienza e appropriatezza dell’offerta sanitaria” (valuta il livello di appropriatezza di ricoveri e pre-stazioni, di efficienza gestionale, di appropriatezza prescrittiva e di efficienza della spesa).

L’obiettivo non è stilare delle classifiche, ma piuttosto iden-tificare i punti di forza e le aree di debolezza del nostro sistema sanitario, anche in funzione degli scenari evoluti-vi, basandosi sul confronto con altre esperienze europee, in modo da potersi concentrare sulle azioni di migliora-mento necessarie.Tra gli aspetti più importanti in cui il nostro sistema si col-loca al di sotto della media europea e che meritano una particolare attenzione troviamo i fattori di rischio per i bambini (quali sedentarietà e obesità), i tassi di copertura

Figura 2 – Temi di Meridiano Sanità 2014, “Oltre i confini della sanità. Salute, innovazione e crescita”


rimandare o rinunciare ad alcune prestazioni sanitarie, soprattutto per motivazioni economiche. Per questo è ne-cessario intervenire lungo due direttrici:• Evitare ulteriori tagli al finanziamento pubblico e adot-

tare una visione di medio-lungo periodo per riallocare le risorse recuperate con la lotta all’inappropriatezza, agli sprechi e alle inefficienze ancora presenti nel sistema, in investimenti focalizzati sugli ambiti della prevenzione e dell’innovazione, elementi che più di ogni altro possono accompagnare il Servizio sanitario nazionale nella sua trasformazione da sistema basato sulla medicina “di attesa” a “medicina di iniziativa”. Le scelte di investimento devono essere guidate dalla considerazione che i guadagni di salute ottenuti supe-rano i confini della sanità, perché hanno impatto su tutto il sistema di welfare ed economico del Paese (pro-duttività lavorativa, gettito fiscale, crescita economica, benessere sociale e qualità della vita, ecc.).

• Adottare forme di finanziamento della sanità integrati-ve e non sostitutive di quelle erogate dal Servizio sani-

una spesa pro capite di 1.842 euro a parità di potere d’acquisto, valore già oggi di molto inferiore rispetto a Germania, Francia e Regno Unito, che registrano livelli di spesa più alti del 49,7%, del 37% e del 16,2% rispettiva-mente. Il divario con questi Paesi è aumentato negli ultimi anni e continuerà ad ampliarsi se si considerano le stime di crescita del PIL. Sul fronte della spesa sanitaria privata si rileva l’anomalia di una spesa ampiamente sbilanciata verso i pagamenti di tasca propria (out-of-pocket) rispetto alla quota interme-diata da fondi sanitari e assicurazioni private (solo il 17% rispetto al 67% in Francia e al 44% in Germania e Regno Unito), e di alti e crescenti livelli di compartecipazione dei cittadini alla spesa pubblica (ticket).

Il quadro delineato, soprattutto in un contesto di con-giuntura economica negativa, sta producendo azioni di razionamento all’interno della spesa sanitaria pubblica, soprattutto in termini di mancati investimenti. Emerge inol-tre una preoccupante tendenza da parte dei cittadini a

Figura 3 - Il posizionamento dell’Italia rispetto alla media europea nelle4 aree del Meridiano Sanità Index


ne, promozione e tutela della salute secondo le migliori evidenze scientifiche, con particolare riguardo alla pro-mozione di stili di vita sani, alla corretta formazione e informazione del personale e della popolazione, alla riduzione dei fattori di rischio ambientali, alimentari e legati all’infortunistica stradale, lavorativa e domestica.

• Sviluppare ed implementare il nuovo Piano nazionale prevenzione vaccinale 2015-2017, promuovendo a livello nazionale l’offerta attiva e gratuita delle vacci-nazioni di provata efficacia in tutte le fasi della vita, con particolare riguardo alle nuove opportunità.

• Ottimizzare l’impiego di risorse nel settore della pre-venzione sanitaria anche attraverso l’eliminazione delle pratiche inutili e obsolete e l’utilizzo del “task shifting” ossia l’impiego di personale di minor qualifi-cazione – e quindi di minor costo – ma ugualmente in grado di partecipare attivamente ad attività di igiene pubblica, di prevenzione, di vigilanza ed ispezione anche nel settore dei rischi ambientali, della sicurezza alimentare e della veterinaria.

L’innovazione farmaceutica e dell’informatizzazioneIl secondo ambito strategico in cui focalizzare l’utilizzo delle risorse economiche disponibili per la sanità è quello dell’innovazione farmaceutica e dell’informatizzazione (e-health).L’innovazione farmaceutica, che include ovviamente an-che i vaccini, rappresenta un asset strategico per la com-petitività del nostro Paese, indispensabile per continuare a migliorare la salute e la qualità della vita delle persone e leva per il rilancio industriale e lo sviluppo della ricerca e del capitale intellettuale nel nostro Paese. Tre azioni in questo campo appaiono quanto mai urgenti:• Rendere più stabile e armonizzato il quadro di regola-

mentazione del settore e garantire il rispetto della co-pertura brevettuale per promuovere le attività di ricerca e sviluppo delle imprese, consolidare gli investimenti esteri programmati e attrarne di nuovi nel nostro Paese.

• Rivedere il sistema di governance della spesa farma-ceutica, rafforzando il ruolo nazionale della valutazio-ne delle tecnologie sanitarie (Health Technology Asses-sment) per valutare il costo-efficacia dei nuovi farmaci, garantirne l’adozione in tempi più rapidi e omogenei su tutto il territorio nazionale e superare la visione di spesa a “silos” e la logica dei tetti, in particolare il tetto di spesa ospedaliera, che ostacola l’accesso alla maggior parte delle innovazioni farmaceutiche.

• Introdurre nel monitoraggio dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) un indicatore relativo all’accessibilità

tario nazionale, che siano focalizzate sulla copertura delle prestazioni non incluse nei Livelli essenziali di as-sistenza (long term care e odontoiatria in primis) e su prestazioni e servizi per cui oggi è richiesta una com-partecipazione significativa al cittadino. In tal modo è possibile gestire in maniera più equa ed efficiente la spesa sanitaria out-of-pocket, che rappresenta oltre il 20% della spesa sanitaria totale.

Una delle sfide che avranno maggiore impatto sulla soste-nibilità dei sistemi sanitari dei Paesi occidentali è quella dell’invecchiamento della popolazione, in quanto i costi sanitari aumentano esponenzialmente con l’età. Se l’au-mento della longevità non sarà accompagnato da un incremento degli anni vissuti in buona salute, questo fe-nomeno avrà serie ripercussioni sulla sostenibilità econo-mica del sistema. In Italia, la quota più elevata di tutta Europa di persone con più di 65 anni d’età e l’incremento della diffusione delle malattie croniche (patologie cardio-cerebrovascola-ri, tumori, diabete, patologie respiratorie, demenze) ren-dono non più percorribile la strada del razionamento del-la spesa pubblica e la rinuncia ad investimenti nel campo della prevenzione.Questo appare ancor più vero alla luce del divario tra aspettativa di vita e aspettativa di vita in buona salute, che oggi in Italia è il più ampio tra i Paesi europei (17,7 anni per gli uomini e 23,3 anni per le donne - quasi il doppio rispetto al 2004 - di anni vissuti in “non buona salute”), fattore che avrà serie ripercussioni sulla crescita della spesa.

Le atrtività di prevenzionePer questo le attività di prevenzione, a tutti i livelli, assu-mono un ruolo ancor più centrale per ottenere un invec-chiamento in buona salute ed evitare così l’esplosione dei costi delle cronicità. Le azioni prioritarie in questo ambito sono le cinque seguenti:• Dare impulso e attuazione al Piano nazionale della

prevenzione 2014-18 e ai Piani regionali della pre-venzione, affermando il ruolo strategico della pre-venzione come investimento e come fattore di svilup-po socio-economico del Paese e garantendo equità nell’offerta delle prestazioni.

• Vincolare nella programmazione nazionale, regionale e locale un livello minimo di finanziamento del 5% del-la spesa sanitaria per le attività di prevenzione (attual-mente è pari al 4,1%) come elemento imprescindibile di corretta ed efficiente gestione sanitaria.

• Promuovere e realizzare interventi integrati di prevenzio-


te) quale fattore abilitante di miglioramento della qua-lità dei servizi e di contenimento dei costi. In quanto strumento di continuità assistenziale, consente la con-divisione delle informazioni cliniche tra operatori sani-tari, la disponibilità della storia clinica del paziente a supporto dell’attività di cura del medico, la diminuzio-ne del rischio clinico e degli errori e/o delle inefficien-ze grazie alla condivisione tra i professionisti di dati e documenti clinici raccolti sul paziente e l’eliminazione degli esami ripetuti grazie alla condivisione dei referti.

3. Adottare la prescrizione elettronica (e-prescription) in maniera diffusa per ottenere una maggiore facilità di accesso e monitoraggio delle terapie e una maggiore capacità di prevenzione degli errori clinici, migliora-re l’appropriatezza prescrittiva e la sicurezza per il paziente e disporre di una governance della spesa sanitaria più accurata e tempestiva.

4. Utilizzare gli strumenti di telemedicina per migliorare l’accessibilità alle cure di pazienti deospedalizzati, malati cronici, anziani e pazienti a rischio che neces-sitano di un monitoraggio a domicilio (home care).

dell’innovazione farmaceutica per eliminare le dispa-rità regionali e garantire un sistema più equo per i cittadini.

L’innovazione digitaleInfine, l’innovazione digitale permette migliore accessibi-lità, sicurezza e qualità delle cure, assieme all’integra-zione e alla personalizzazione delle stesse e al migliora-mento dell’efficienza del sistema. Maggiori investimenti in questo campo consentirebbero una gestione realmente integrata della sanità e le proposte di Meridiano Sanità in questo ambito sono i seguenti.1. Definire gli standard necessari per realizzare l’intero-

perabilità tra i sistemi informativi regionali e il sistema nazionale, al fine di ridurre i tempi e le interruzioni, razionalizzare ed ottimizzare i processi di gestione ed erogazione delle prestazioni e semplificare le pro-cedure.

2. Implementare il fascicolo sanitario elettronico (vale a dire un archivio contenente la storia clinica del pazien-


l “focus” sicurezza dei pazienti nei rapporti sanitari

Giulio Toccafondi, Giulia Dagliana Centro Gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana.

AbstractGli strumenti per valutare la sicurezza del paziente non possono prescindere dagli obiettivi, ovvero dal programma, che le istituzioni si sono date per promuovere, gestire e valutare la sicurezza del paziente nei sistemi sanitari. In generale gli obiettivi di sicurezza del paziente dipendono dal livello qualitativo del sistema sanitario e dal modello di gestione della sicurezza del paziente. Data l’importanza del tema, i principali rapporti nazionali ed internazionali includono la sicurezza del paziente nella valutazione dei sistemi stessi. In questo articolo partiremo dalle valutazioni esistenti per confrontare quali sono i princi-pali punti di vista usati per valutare la gestione della sicurezza del paziente.

La Comunità Europea assume un ruolo importante nella valutazione delle politiche per la sicurezza del paziente. Nel giugno del 2009 ha diffuso la prima raccomandazio-ne sulla sicurezza del paziente1. Il report2 della Commis-sione sull’implementazione della raccomandazione sulla sicurezza del paziente descrive una situazione migliore rispetto al primo monitoraggio del 2012. Sono tuttavia necessari ulteriori sforzi per una maggiore uniformità ed integrazione dei sistemi per la gestione della sicurezza delle cure. I principali assi di attività considerati dalla va-lutazione dei sistemi per la sicurezza del paziente sono:• Le politiche per la sicurezza e la qualità delle cure.• L’empowerment del paziente.• I sistemi di apprendimento e segnalazione.• La formazione alla sicurezza del paziente.• La prevenzione e la gestione delle infezioni correlate

all’assistenza (HAI).

1 (2009/C 151/01)2 Report From The Commission To The Council - The Commission’s

Second Report to the Council on the implementation of CouncilRe-commendation 2009/C 151/01 on patient safety, including the prevention and controlof healthcare associated infections. Brussels, 19.06.2014 COM(2014) 371

In Europa, le politiche per la sicurezza delle cure sono applicate ma resta alta la variabilità. Rispetto alle prime valutazioni tutti gli Stati membri hanno predisposto misure per la sicurezza del paziente. In 26 dei 28 Paesi interes-sati sono attivi programmi e politiche per la sicurezza del paziente (raccomandazioni per la sicurezza e buone pra-tiche). In 23 Paesi è presente un’autorità competente per la sicurezza e la qualità delle cure; ma solo in 16 Paesi è attivo un sistema di indicatori per la valutazione comples-siva delle strategie in atto. Le linee guida e gli standard per la sicurezza del paziente previsti dalla raccomanda-zione sono interpretate in maniera difforme dai vari Stati membri e questo rende difficile una comparazione.Si invita all’uso di tecnologie informatiche per gestire al meglio i sistemi di sicurezza delle cure; tuttavia molti Stati membri si limitano ad usare siti web-vetrina che descrivo-no le iniziative ed i programmi. Sono pochi gli strumenti operativi per la sicurezza del paziente, come ad esempio sistemi di segnalazione ed apprendimento e piattaforme simili all’osservatorio di AGENAS sulle pratiche per la sicurezza del paziente3.

3 Buonepraticheagenas.it


Anche se il coinvolgimento dei pazienti nelle attività di gestione della sicurezza è divenuto un requisito chiave, restano da definire le dimensioni del patient empower-ment. Gli Stati membri sono tenuti a diffondere ai cittadini informazioni sugli standard di sicurezza del paziente ap-plicati negli ospedali, sulle misure intraprese per ridurre e prevenire gli errori, a predisporre dei consensi infor-mati completi e comprensibili ed a fornire indicazioni su procedure per eventuali richieste di risarcimento. 18 Stati (erano 5 nel 2012) forniscono le informazioni previste ed in più, alcuni di questi, svolgono indagini sull’utilità percepita dai cittadini. L’Health Consumer Index (EHCI) del think tank svedese Health Consumer Powerhouse for-nisce delle utili indicazioni. L’indice è un esempio di come il patient empowerment può essere usato come punto di vista per misurare la qualità e la sicurezza delle cure. L’in-dice cerca un compromesso tra gli indicatori usati dagli utenti per valutare i sistemi sanitari europei e la disponibi-lità di dati per la costruzione degli stessi. Il prodotto è la combinazione di statistiche pubbliche, sondaggi rivolti ai pazienti e ricerche indipendenti. L’EHCI è costruito sulla base di sei dimensioni o sub-discipline ognuna basata su un set di indicatori, di seguito i Paesi che hanno ottenuto lo score più alto nelle varie dimensioni.

La raccomandazione del 2009 ha avuto l’importante me-rito di innalzare il livello di consapevolezza degli operato-ri sanitari rispetto alla sicurezza del paziente e di favorire l’introduzione di leggi e requisiti specifici. Questi hanno stimolato la costruzione ed il rafforzamento dei sistemi per la gestione del rischio e la sicurezza del paziente nei servizi sanitari nazionali. Resta ancora molto da fare so-prattutto per l’empowerment del paziente. Per redigere il report la Commissione Europea si è basata, oltre che sulle relazioni provenienti dagli Stati membri, anche sull’inda-gine di Eurobarometer4 condotta su un campione di quasi 28.000 cittadini europei.L’opinione dei cittadini sul rischio di subire un danno causato dall’assistenza sanitaria è cambiata rispetto alla precedente indagine, purtroppo non in meglio. I cittadi-ni europei sono più preoccupati rispetto al passato. Nel 2006, il 50% dei cittadini riteneva che un paziente rico-verato potesse subire un danno causato dall’assistenza ospedaliera; oggi sono passati al 53%. Il dato per i cit-tadini italiani segue la stessa tendenza. Se nel 2006, il 55% era preoccupato di poter subire un danno causato dall’assistenza, nel 2014 la percentuale arriva al 57%.

4 Special Eurobarometer patient safety ec.europa.eu/health/patient_safety


degli organismi centrali, solo pochi Paesi analizzano i dati ed impostano le azioni di miglioramento a livello delle singole strutture sanitarie. La formazione degli operatori sanitari sul tema della sicurezza resta una questione aperta. In nessuno degli Stati dell’unione, ad eccezione di sei Stati membri, la sicurezza del paziente è parte dei curricula universitari degli operatori sanitari. La formazione sulla sicurezza del paziente è maggiormente diffusa nelle strutture sanitarie. Monitorare l’effettiva erogazione di interventi formativi o indicare standard comuni per la formazione è ancora molto complicato. Nella maggior parte degli stati membri la formazione sulla sicurezza del paziente da parte degli operatori è considerata parte del training on-the-job.Le infezioni correlate all’assistenza ospedaliera sono una sfida che necessariamente deve essere affrontata. La Commissione Europea si è impegnata molte volte dal 2009 in poi con azioni concrete ed atti formali che invi-tano gli Stati membri ad intervenire per risolvere il proble-ma definendo degli obiettivi5. L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)6 coordina la rete europea di sorveglianza sulle infezioni correlate all’assistenza ospedaliera e all’uso degli antibiotici. La rete è basata su standard e metodologie con-divise. Periodicamente sono diffusi dall’ECDC i dati sulle in-fezioni e le antibiotico-resistenze presenti nei sistemi sanitari degli Stati membri. Il controllo delle infezioni è l’attività per la sicurezza del paziente maggiormente uniformata e cen-tralizzata. Un ulteriore passo verso la standardizzazione del sistema per la sorveglianza è stata la definizione, con una Decisione della Commissione Europea (2012/506/UE) sulle tipologie di infezioni che devono essere prevenute e monitorate dai sistemi sanitari nazionali.

5 Action plan against the raising threats of antimicrobial resistance: roadmap

6 ecdc.europa.eu

I Paesi Bassi hanno ottenuto punteggi più alti nel maggior numero di dimensioni e questo probabilmente è riconduci-bile all’alto coinvolgimento dei pazienti e delle associazio-ni dei pazienti nei processi decisionali. L’empowertment del paziente è incluso nella dimensione ‘Accessibilità dei servizi sanitari’. Viene valutato attraverso la somministra-zione di un questionario che indaga la percezione che gli utenti hanno dell’accessibilità alla documentazione sani-taria, la trasparenza sui dati di performance, il livello di qualità e sicurezza, il coinvolgimento del paziente e delle associazioni di rappresentanza.

I sistemi di apprendimento e segnalazione sono uno stru-mento basilare per la sicurezza del paziente da tenere in considerazione per valutare il sistema per la gestione del-le sicurezza. Le applicazioni informatiche per l’identifica-zione degli eventi avversi sono diffusi in 27 dei 28 Paesi interessati dal report di valutazione. Tuttavia soltanto in sei Stati membri sono presenti tutti i requisiti per i sistemi di apprendimento e segnalazione:• Fornire informazioni in merito agli eventi avversi.• Essere completamente svincolati da sistemi di sanzio-

ne disciplinare.• Permettere ai pazienti di segnalare.• Essere complementari ad altri sistemi segnalazione

(ad es. farmacovigilanza ).Il numero delle segnalazioni è universalmente riconosciuto come un indicatore della cultura della sicurezza di un’or-ganizzazione ed è aumentato dal 2009 in tutti gli Stati membri. Dall’indagine di Eurobarometer emerge che dal 2006 ad oggi la probabilità che un evento avverso venga segnalato è passata dal 51% al 70%. Tuttavia, solo 4 eventi avversi su 10 segnalati dai pazienti hanno portato ad un riscontro condiviso con il paziente. Molti Paesi usa-no i dati raccolti per impostare azioni di miglioramento e definire delle linee guida. La maggior parte diffondono i risultati attraverso newsletter, conferenze o pubblicazioni


partendo dal presupposto che il valore che questa può assumere sia dipendente dalle prospettive adottate dai diversi stakeholders. In particolare il rapporto valuta i SSR a partire dal valore che diverse categorie di individui, sul-la base delle loro differenti esperienze e visioni del SSR, attribuiscono ad una serie di indicatori rappresentativi di aree di performance. Il rapporto si fonda quindi sull’idea che gli stakeholders del sistema perseguano obiettivi (di-mensioni) plurimi a cui attribuiscono un grado di utilità diversificato. Ogni dimensione è a sua volta descritta da indicatori (attributi). Il rapporto CREA ha scelto come stakeholders: utenti, professioni sanitarie, industria medicale, management aziendale, istituzioni. A tutti è stato chiesto di scegliere da un set di 54 indicatori quelli che contribuiscono a deter-minare la qualità della performance: dai 54 di partenza sono stati selezionati 12 indicatori, ovvero 3 per ognuna delle quattro dimensioni individuate.

AI fine della valutazione dei sistemi per la sicurezza del paziente, la dimensione ‘Esiti’ e la dimensione ‘Ap-propriatezza’ sono certamente le più interessanti. Dal confronto con il report dell’anno precedente le dimen-sioni che maggiormente contribuiscono a determinare la qualità della performance sono la dimensione ‘Sociale’, raggiungendo il 44,0% (37,4% nella precedente) e la dimensione ‘Economico-finanziaria’, che ha raggiunto il 33,0% a fronte del 20,5%. Il contributo della dimensio-ne ‘Esiti’ è aumentato con il 9,4% (8,9% nella preceden-te), mentre si è invece ridotto, raggiungendo il 13,6%, a fronte del 33,2% dello scorso anno, il peso dell‘appro-

La valutazione del sistema nazionale per la sicurezza del pazienteIl report OCSE7 prende in considerazione le politiche per la sicurezza del paziente a livello italiano, analizza l’integrazione rispetto alle politiche europee e valuta il livello di maturità rispetto alla programmazione naziona-le. Gli strumenti per la sicurezza si riferiscono a due dei principali assi di attività di un sistema di gestione ovvero l’identificazione del rischio e la capacità di generare sicu-rezza nel paziente laddove viene erogato il processo di cura. Il sistema di gestione della sicurezza promosso dal Ministero della Salute fornisce ai sistemi sanitari regionali attraverso il sistema SIMES, gli strumenti per identificare gli eventi sentinella avvenuti durante i processi di cura e censire le richieste di risarcimento per danni avanzate an-che dopo la conclusione delle attività clinico assistenziali. Una volta che il rischio è stato identificato, analizzato e misurato, diviene conoscenza accessibile, strutturata ed ha la necessità di tradursi in strumento utile al migliora-mento del sistema sanitario nel suo complesso. Il report OCSE valuta molto positivamente la progettualità messa in atto da AGENAS per anticipare il rischio ed accresce-re la sicurezza del paziente attraverso lo strumento delle pratiche per la sua sicurezza (PSP). Le pratiche per la sicurezza del paziente sono state proposte dalla AHRQ a partire dal 2001 e riviste nel 2013. Sono azioni semplici, validate a livello scientifico e di elevata fattibilità con un alto impatto sulla sicurezza del paziente come ad esem-pio la riduzione delle infezioni da catetere venoso centra-le e la riduzione degli errori di terapia. Sono presentate in maniera accessibile a tutti i professionisti sanitari ed il loro scopo è integrare la sicurezza del paziente nella routine delle attività quotidiane dei professionisti sanitari. La review dell’OCSE suggerisce che i sistemi per la ge-stione della sicurezza possono essere valutati sulla loro capacità di orientare la progettualità in maniera coerente agli obiettivi quadro europei.

Il punto di vista della sicurezza sui sistemi sanitari regionaliI report che analizzano la performance dei Servizi sa-nitari regionali in Italia sono molti, la dimensione della sicurezza del paziente viene considerata indirettamente attraverso alcuni indicatori. Come già descritto dal relati-vo articolo “Il rapporto CREA,” valuta con un approccio interessante la performance dei Servizi sanitari regionali

7 OECD Reviews of Health Care Quality: Italy


assistenziale includendo le cure primarie e l’assistenza territoriale. Ne sono un esempio gli indicatori di ‘Morta-lità a 30 giorni dal ricovero per BPCO riacutizzata’ che prende in considerazione la mortalità a breve termine nel caso di ospedalizzazione per riacutizzazione della BPCO e valuta l’esito a partire dalla data di ricovero del paziente in ospedale. Allo stesso modo le ‘Riammissioni ospedaliere a 30 giorni da trattamento per BPCO riacu-tizzata’ possono costituire un indicatore sulla qualità della gestione clinico assistenziale intra ed extra ospedaliera. Così come gli indicatori sulle ‘Ospedalizzazioni poten-zialmente evitabili per complicanze a lungo termine del diabete mellito, BPCO, insufficienza cardiaca, gastroente-rite in età pediatrica ed asma in età pediatrica’. Anche in ambito materno infantile il PNE prende in considerazione indicatori che permettono una valutazione della qualità e sicurezza dell’assistenza. La morbosità materna grave, acuta o near miss indica infatti una grave complicanza potenzialmente fatale. Può essere considerato un valido indicatore di qualità dell’assistenza sanitaria ostetrica. Il tasso di morbosità materna grave, ossia il rapporto tra il numero di near miss ed il totale dei parti, viene ampia-mente utilizzato a livello internazionale come misura di esiti. Per misurare le complicanze materne gravi nel parto e nel puerperio sono stati calcolati due distinti indicatori:

• Complicanze materne gravi nel corso del parto e del puerperio, che misura la proporzione di complicanze materne gravi avvenute entro i 42 giorni successivi al parto.

• Complicanze della gravidanza osservate nel corso del parto e del puerperio, che misura la proporzione di complicanze materne gravi avvenute entro i 42 giorni successivi al parto.

• Riammissioni ospedaliere a 42 giorni dal ricovero per parto, ovvero la proporzione di ricoveri per parto se-guiti entro 42 giorni da almeno un ricovero ospeda-liero ordinario per acuti con l’obiettivo di valutare la frequenza di riammissioni ospedaliere a seguito del parto.

Infine, l’indicatore che misura la Proporzione di parti con taglio cesareo primario può essere utilizzato per valutare la qualità dell’assistenza fornita alle partorienti. Gli ospe-dali e i sistemi sanitari sono spesso confrontati sulla base di questo indicatore, dal momento che valori più bassi possono riflettere una pratica clinica più appropriata e che una parte dei tagli cesarei potrebbe essere eseguita per ‘ragioni non mediche’. Il confronto tra ospedali po-

priatezza nel determinare il valore della performance.Per la categoria ‘Utenti’ le dimensioni ‘Sociale’ ed ‘Eco-nomico-finanziaria’ contribuiscono a determinare per più del 60% la qualità della performance di un sistema sani-tario (37,9% e 22,2% rispettivamente); le altre dimensio-ni, ‘Esiti’ ed ‘Appropriatezza’, seguono rispettivamente con 18,9% e 21,0%.La sintesi delle preferenze espresse da tutte e cinque le categorie di stakeholders fa emergere 5 Regioni come ‘complessivamente eccellenti’: Toscana, Veneto, P.A. di Trento, Emilia Romagna e Piemonte.

Il grafico qui di seguito rappresenta la sintesi delle pre-ferenze espresse dalla categoria utenti rispetto alle varie dimensioni della performance.

Sempre in ottica nazionale Il Programma nazionale Esiti (PNE) ed il rapporto Osserva Salute propongono alcuni interessanti indicatori relativi ai percorsi clinico assisten-ziali ospedale-territorio e molto vicini all’approccio dei nuovi Patient Safety Indicators (PSI) programmati dall’OC-SE in quanto raccolgono dati che ci forniscono indicazio-ni rispetto agli esiti prodotti dall’intero processo clinico


delle infezioni e la formazione degli operatori. L’armonizzazione e la standardizzazione del sistema per la sicurezza del paziente è una priorità a livello comuni-tario ed al fine di migliorare la comparabilità internazio-nale dei dati sulla sicurezza del paziente la Comunità Europea in collaborazione con l’OCSE sta finanziando azioni volte ad aggiornare ed estendere gli indicatori per la sicurezza del paziente alla sicurezza della terapia ed alle cure primarie. Sono quindi necessarie attività di ricer-ca orientate alla definizione di standard per la qualità e la sicurezza delle cure. La prospettiva è quella fornire ai pazienti europei informazioni chiare, complete e tra-sparenti per poter scegliere consapevolmente da quale servizio sanitario farsi curare.

trebbe comunque essere distorto se non si tenesse conto della possibile diversa distribuzione dei fattori di rischio per cesareo delle pazienti tra le diverse strutture.

ConlusioneI sistemi per la valutazione della gestione della sicurezza del paziente iniziano a prendere corpo a livello europeo attorno a cinque principali assi di attività riconducibili alle politiche per l’identificazione del rischio mediante la diffu-sione di sistemi di segnalazione ed apprendimento, l’anti-cipazione del rischio attraverso l’implementazione di rac-comandazioni e pratiche per la sicurezza del paziente, il coinvolgimento dei pazienti nelle gestione di alcune delle dimensioni della sicurezza, la prevenzione e la gestione


Roberto GnesottoMD (Padova), Specialista Medicina interna (Padova), MSc (London), MS (Harvard)

AbstractGli indicatori basati su dati routinari sono un contributo essenziale alla comprensione del funzionamento dei sistemi sanitari, anche quando parziali, incompleti e imprecisi. Talvolta la distanza tra valutatori e decisori è troppo ampia con il rischio che alcuni rapporti, anche brillanti e utili rimangano elaborazioni intellettuali inefficaci. L’integrazione tra analisti e decisori è una condizione imprescindibile per il miglioramento della qualità dei sistemi sanitari e del loro funzionamento. Gli indicatori, pur importanti, sono solo una parte di un puzzle molto più ampio e complesso utile per comprendere la realtà e le strategie di miglioramento.

Gli indicatori e le loro applicazioni

Gli indicatori e il miglioramento della qualità

Qualsiasi sistema umano, se non è guidato e gestito, va verso un crescente disordine; basti pensare a come si ridu-ce un’abitazione lasciata senza manutenzione per anni. Un sistema privo di direzione strategica tende all’ineffi-cienza, cioè un uso inadeguato delle risorse disponibili, e all’inefficacia, cioè un’insufficiente soluzione dei problemi che ha la responsabilità di affrontare. Gli indicatori sono essenziali per comprendere e di conseguenza guidare si-stemi, inclusi quelli sanitari. Gli indicatori basati su dati di routine rivelano aspetti essenziali della performance di un intero sistema sanitario come di singole unità operative. Ad esempio l’efficacia, misurata in termini di rischio di morte in seguito a ricoveri per scompenso cardiaco con-gestizio o di rottura di aneurisma dell’aorta addominale; l’accesso ai servizi, determinato in base alla copertura vaccinale; e il grado di equità nell’utilizzo di interventi, quali la rivascolarizzazione coronarica per diversi gruppi socio-economici e residenti in diverse aree geografiche. Gli indicatori rappresentano un indispensabile prodotto di una cultura della trasparenza e dell’accountability. Gli indicatori possono stimolare una competizione costrutti-va e rappresentare il primo passo verso uno studio più approfondito di realtà specifiche. Gli indicatori possono

anche facilitare l’identificazione di priorità e, tramite il benchmarking, promuovere l’apprendimento di lezioni cruciali offerte da realtà la cui perfomance risulta supe-riore rispetto a quella di altre unità ad essa confrontabili. Costituiscono inoltre un’essenziale premessa al migliora-mento della qualità dei servizi.

I limiti degli indicatoriTuttavia, inevitabilmente, gli indicatori, particolarmente quelli basati su dati di routine, presentano anche limiti. In primo luogo non sono in grado di evidenziare ogni aspet-to di un sistema. Ad esempio, la sicurezza dei pazienti, che costituisce un elemento fondamentale della qualità, rimane essenzialmente sfuocata. Gli indicatori basati sul-le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e sulle schede di morte rivelano poco relativamente a eventi molto seri, definiti da diverse istituzioni come eventi sentinella o ne-ver events, quali interventi chirurgici su paziente, organo o parte sbagliati, o decessi di pazienti in seguito a errori nell’uso di farmaci. Gli stessi indicatori non rivelano gli in-numerevoli near miss che caratterizzano qualsiasi attività umana, inclusa quella clinica. I near miss sono situazioni che mettono a repentaglio la sicurezza dei pazienti senza


provocare danni perché vengono corretti all’ultimo istante o non arrivano a superare le difese naturali dei pazienti. Gli indicatori basati su dati di routine non informano nem-meno sui fattori di rischio degli eventi avversi, ad esem-pio la mancata pulizia delle mani negli operatori prima e dopo aver toccato un paziente che comporta un’aumen-tata probabilità di infezioni nosocomiali.

Talvolta gli indicatori basati su dati di routine sono fuor-vianti, in conseguenza di intrinseci limiti metodologici legati all’affidabilità dei dati e alla costruzione di mo-delli multi-fattoriali. Un esempio di informazioni distorte riguarda ancora quelle relative agli eventi avversi preve-nibili, cioè ai danni causati a pazienti in conseguenza di processi diagnostico-terapeutici. Uno studio, basato sulle SDO, che ha confrontato la frequenza di “infezioni selezionate in seguito ad assistenza medica” negli Stati Uniti rispetto a quella rilevata in una Regione italiana, ha rilevato un’incidenza 48 volte superiore negli USA. Tale discrepanza è un artefatto, cioè è dovuta soprattutto a diversità strutturali, culturali e strategiche del sistema sanitario USA rispetto a quello italiano, piuttosto che a reali differenze. Questa indagine conclude perciò che “al presente, le SDO … non costituiscono uno strumento di sorveglianza sufficientemente affidabile e gli indicato-ri AHRQ sulla sicurezza rappresentano uno strumento la cui utilità è limitata all’analisi delle tendenze temporali nel complesso del SSR e, soprattutto, all’interno di singoli ospedali. Il confronto tra diverse strutture presenta troppe incognite e dovrebbe in primo luogo indurre gli analisti e gli utilizzatori delle informazioni a porsi domande riguar-do l’affidabilità delle stesse.” In realtà è plausibile che si verifichi il paradosso per cui le organizzazioni e i sistemi sanitari che notificano più eventi rappresentino quelli che provocano meno danni, mentre quelli che, al contrario, riportano pochi eventi siano soprattutto preoccupati della propria immagine, mostrino reticenza nel riportare eventi avversi e perciò non trasferiscano tali informazioni dalla cartella clinica alla SDO.

Le classifiche sulla qualitàOltre a problemi di inaffidabilità, un ulteriore ostaco-lo all’uso degli indicatori in funzione del miglioramento della qualità deriva da reazioni emotive e politiche alla pubblicazione delle informazioni. In particolare, le clas-sifiche che pongono le organizzazioni in una graduatoria dalla migliore alla peggiore mettono in difficoltà e irrita-no chi si classifica nelle posizioni peggiori, non suscitano alcun interesse nella grande maggioranza di chi si classi-

fica nel mezzo, e accendono solo l’entusiasmo dei pochi “eletti”. Questi ultimi, trovandosi “al top”, in generale non sentono la necessità di migliorare ulteriormente. Chi si scopre in difetto, sull’orlo della serie B, tende invece a reagire con stroncature riguardo l’affidabilità dei dati e la credibilità degli analisti e delle istituzioni che li hanno prodotti. Tale fenomeno trova corrispondenza nell’intu-izione descritta dal grande sociologo Erving Goffman oltre mezzo secolo fa, cioè che la principale preoccupa-zione degli esseri umani consiste nell’evitare di perdere la faccia, piuttosto che la massimizzazione dei profitti, come affermano gli economisti, o le pulsioni verso il piacere, come sostenuto dagli psicanalisti. La preoccupazione di proteggersi da situazioni imbarazzanti può condurre alla manipolazione dei dati e ad improvvisi quanto sorpren-denti “miglioramenti” della performance. La costruzione di indicatori dovrebbe quindi prevedere anche l’analisi dell’affidabilità dei dati al fine di escludere contraffazio-ni. I Paesi del socialismo reale, a cominciare dall’URSS, sono stati maestri nel manipolare l’informazione e questo ha contribuito a decretarne il fallimento.

I limiti degli indicatoriIn aggiunta ai limiti menzionati, gli indicatori dicono molto poco relativamente al fatto che il sistema sanitario non è semplice né lineare bensì complesso, anzi ipercomplesso in quanto non esiste alcun campo dell’attività umana che sia altrettanto articolato della medicina. Di fatto, la com-plessità del sistema sanitario è diventata talmente elevata che la sua comprensione e controllo in parte sfugge a chi lo ha disegnato, chi lo gestisce e chi vi opera all’interno. Gli indicatori mostrano singole immagini di un sistema senza rivelare le strette interconnessioni tra componenti. Gli indicatori per lo più rappresentano flash, talvolta sfuo-cati, e non mostrano le peculiarità e le dinamiche che distinguono specifiche organizzazioni, e quindi non spie-gano le ragioni di successi e insuccessi. In particolare, gli indicatori non dicono nulla riguardo le modalità tramite le quali i professionisti riescono a ri-spondere con successo, tramite aggiustamenti continui, alle inevitabili sorprese che il lavoro clinico presenta. Ad esempio, gli indicatori non fanno chiarezza riguardo al grado di collaborazione tra operatori; l’integrazione tra strutture, come i passaggi di consegne tra un ospedale e il territorio; il coordinamento tra funzioni, come il moni-toraggio di un paziente e le risposte a eventuali segni e sintomi di deterioramento. In altre parole, gli indicatori basati su dati routinari non permettono di riconoscere al-cuni aspetti cruciali delle organizzazioni, quali il modus


la pubblicazione di indicatori, che abbia come finalità l’accountability o il miglioramento della qualità, dovrebbe consistere nell’adozione di scelte strategiche e operative capaci di affrontare le problematiche evidenziate dalle informazioni stesse. Talvolta i rapporti assomigliano più a lavori accademici che a relazioni destinate a policy-maker e sono impostati secondo schemi tipici delle pubbli-cazioni accademiche, cioè background, metodi, risultati e discussione. Dovrebbero invece iniziare esponendo le conclusioni, utilizzare un linguaggio chiaro e sintetico e collocare i metodi all’interno di appendici. La solidità scientifica costituisce un criterio di successo per qualsiasi elaborazione professionale ma, al di fuori dell’ambito ac-cademico, non è, di per sé, sufficiente. Al fine di accrescere l’impatto dei rapporti centrati sugli indicatori, le strutture che li producono dovrebbero in pri-mo luogo chiarire la finalità fondamentale, concentrando-si soltanto su di una tra il miglioramento, la ricerca e l’ac-countability. Il miglioramento presuppone molti indicatori non necessariamente di elevata affidabilità, generati lo-calmente ed esaminati da professionisti direttamente coin-volti all’interno di un contesto specifico. L’accountability richiede invece pochi indicatori altamente affidabili, com-prensibili ai vari stakeholder e le cui implicazioni siano rese esplicite e discusse pubblicamente. Un ostacolo all’utilizzo delle informazioni da parte dei decisori è strutturale, deriva cioè dalla separazione delle tecno-strutture dalla “linea” e dall’apice strategico ma-nageriale e politico, che talvolta percepiscono le analisi come intrusioni non richieste. Talvolta la separazione tra unità che producono analisi e quelle che elaborano piani è talmente profonda che le analisi sono essenzialmente ignorate. Un passo necessario verso una maggiore rile-vanza degli indicatori è che gli analisti svolgano un ruolo cardine nella stesura dei piani sanitari e che abbiano suf-ficienti input dalla politica, in termini di valori e priorità. Gli analisti dovrebbero contribuire a costruire un rapporto di fiducia reciproca nei confronti di chi ha l’autorità e la responsabilità di decidere. Ciò non può dipendere solamente da relazioni informali ma anche da processi e strutture organizzative disegnate ad hoc che prevedano incontri periodici e una cultura di collaborazione, orien-tata alla soluzione dei problemi. Tutto ciò implica discus-sioni franche e scelte efficaci, che spesso significa anche coraggiose. Senza un colloquio sufficientemente costruttivo tra le diver-se parti, gli indicatori, le analisi e i piani diventano ceri-monie sempre uguali che hanno poco a che vedere con le decisioni. Possono perfino diventare semplici paraventi tra-

operandi, la cultura e la leadership sia a livello del mana-gement sia di quello professionale. Al fine del miglioramento della qualità e della sicurez-za, le informazioni generate dagli indicatori dovrebbero essere completate da ricerca qualitativa, in particolare la narrazione di episodi che hanno causato danno a pa-zienti. Le informazioni che emergono da poche analisi approfondite relativamente a eventi avversi e near miss risultano molto più informative rispetto a tabulazioni det-tagliate. Inoltre le narrazioni rappresentano uno stimo-lo straordinario a impegnarsi verso il miglioramento, in quanto coinvolgono profondamente i professionisti, rive-lando: dinamiche complesse, realtà che si manifestano con regolarità ma che tendono a essere negate, sofferen-ze talvolta devastanti, non solo nei pazienti e nei familia-ri, ma anche negli stessi professionisti che loro malgrado hanno contribuito a provocare danni.

Dagli indicatori alle decisioni strategiche I metodi utilizzati sono cruciali nel produrre informazio-ni affidabili e valide. Tuttavia i metodi non producono significati e raccomandazioni. Una difficoltà aggiuntiva consiste perciò nel fatto che l’elaborazione di indicatori costituisce solo una premessa alla loro interpretazione. Senza un’attribuzione sufficientemente chiara di significa-ti, un’identificazione di priorità e una delucidazione ri-guardo le implicazioni strategiche, gli indicatori tendono ad essere ignorati dai decisori e dai professionisti. Ciò colloca le informazioni in una sorta di limbo, lasciando la responsabilità di questi passi essenziali ad altri indi-vidui e gruppi, non esplicitamente identificati. Talora la risposta, inappropriata, degli analisti a tale situazione di stallo consiste nel produrre una sempre più ampia serie di indicatori. Possibilmente la convinzione è che, sommer-gendo di informazioni i decisori, questi necessariamente dovranno dare risposte agli input. In realtà, la reazione è spesso opposta, anche perché la capacità cognitiva umana nel tenere a mente e comprendere informazioni molteplici è limitata. L’integrazione degli indicatori con le altre componenti del processo che conduce dall’analisi alle scelte strategiche dovrebbe essere al centro del ruolo degli analisti. Gli eventuali gap tra tabelle--grafici e significati, tra interpre-tazioni e decisioni e tra scelte strategiche e la loro attua-zione devono essere colmati. Un linguaggio oscuro ai non analisti, che sottolinea unicamente metodi moderni di biostatistica ed epidemiologia, può concorrere a com-promettere la comprensione da parte dei decisori. Un criterio essenziale per valutare il grado di successo del-


90% del tempo senza preoccuparsi di porre domande né di prestare attenzione ai commenti dei colleghi o pazien-ti. Tale stile di comunicazione è comune tra noi medici in quanto è indispensabile talvolta prendere decisioni vitali in frazioni di secondo pur disponendo di informazioni incomplete; tuttavia questa pratica è anche fonte di seri rischi. Gawande ha fatto riflette sullo spirito indispensa-bile al miglioramento, che riconosce, prima di tutto emo-tivamente, la possibilità di perfezionarsi e l’importanza di perseguire tenacemente tale fine. Un’altra lezione che emerge da questa breve storia è che, idealmente, l’analisi e il miglioramento dei sistemi di erogazione dei servizi sanitari ha molto da guadagnare dal coinvolgimento di professionisti esperti che operano in ambiti distinti.

L’aspirazione, la spinta intrinseca al migliorare che emer-ge da individui e gruppi di professionisti e manager, co-stituisce una premessa necessaria ma insufficiente. Per conseguire miglioramenti organizzativi duraturi, sono anche imprescindibili una leadership solida, una cultura organizzativa costruttiva e metodi efficaci. Un elemento imprescindibile per un cambiamento positivo è una lea-dership credibile, convinta della necessità del migliora-mento, competente nel concepire un piano chiaro su quali obiettivi perseguire con quali strategie e aperta ad acqui-sire gli insegnamenti che il tentativo di cambiare inevitabil-mente offre. Una leadership capace promuove l’appren-dimento all’interno del gruppo, comunica efficacemente, trasmette entusiasmo, è persistente e si mostra fiduciosa nelle capacità degli altri componenti. Un vero leader è appassionato alla professione ed è non solo disposto ad ascoltare l’opinione di operatori che conoscono profon-damente le varie dimensioni del sistema all’interno del quale agiscono, ma anche a rivedere le proprie posizioni in base all’evolversi dei fatti. Una leadership credibile ai massimi livelli manageriali, come pure all’interno di un’unità operativa, dovrebbe utilizzare gli indicatori per creare una tensione positiva tra la performance attuale e quella desiderabile. In altre parole può orientare l’at-tenzione dei professionisti sulla necessità di riconsiderare ciò che si è sempre fatto al fine di ridisegnare strategie, procedure e pratiche di professionisti, unità e setting. Un’altra importante precondizione del miglioramento è una cultura costruttiva, cioè curiosa, attenta alle opinioni divergenti, sempre rispettosa, senza eccezione alcuna, della sofferenza dei pazienti e familiari e dell’impegno degli operatori, socraticamente orientata a far emergere il meglio in ogni professionista e operatore. Il miglio-ramento comporta il coinvolgimento dei professionisti e

mite i quali la politica cerca di rassicurare la cittadinanza, similmente alla tradizionale educazione sanitaria, visibile, poco costosa e marginalmente o per nulla efficace. An-che quando gli indicatori sono accompagnati a esplicite implicazioni e raccomandazioni, queste vengono talvolta percepite dalla politica come un restringimento del suo spazio di manovra, invece di opportunità che non solo contribuiscono ad affrontare problemi reali e seri, ma che possono anche avere positivi ritorni in termini di consenso politico. Come l’economista premio Nobel, John Maynard Keynes, ci ha ricordato, talvolta i policy maker preferisco-no non sapere, in quanto dietro una cortina di incertezza e ambiguità ogni decisione può trovare una giustificazione morale, tecnica, economica e politica. “There is nothing a politician likes so little as to be well-informed. It makes decision making so complex and so difficult.”

Precondizioni al miglioramentoAzioni volte al miglioramento trovano prima di tutto ra-dici in individui che hanno a cuore il benessere dei pa-zienti, dei professionisti e delle organizzazioni all’interno dei quali operano. Personalità narcisistiche non sono in grado di accettare la frustrazione implicita nell’ammettere che è possibile e necessario fare meglio. Un esempio di professionalità motivata al miglioramento costante delle proprie capacità è Atul Gawande, professore di chirurgia della Harvard Medical School. In una recente intervista al Washington Post, Gawande ha affermato che l’edu-cazione in età adulta può adottare due modelli. Quello tradizionale prevede che l’apprendimento avvenga in ambito scolastico; una volta accumulato sufficiente sape-re, si passa il resto della vita a riversarlo nella pratica professionale. Un’ulteriore acquisizione di conoscenze dipende quindi da un impegno individuale. Un secondo modello è quello adottato dal mondo dello sport, che pre-vede un allenatore che consiglia e istruisce durante tutto l’arco dell’attività.

Gawande racconta che, una volta accortosi di aver rag-giunto un plateau nella propria professione, ha chiesto a un collega chirurgo di accompagnarlo in sala operatoria, di osservare il suo operare e suggerirgli miglioramenti. L’osservazione da parte di un collega esperto ha eviden-ziato dettagli importanti dei quali Gawande non era con-sapevole, ad esempio la sistemazione delle lampade scia-litiche e del campo operatorio. Ancora più importante, il chirurgo nel ruolo di trainer ha fatto notare a Gawande che la comunicazione con i suoi pazienti e i componenti del team era problematica, in quanto il chirurgo parlava il


concreti e quindi inutili, ed anzi dannosi perché distolgo-no l’attenzione da ciò che è vitale. Ne consegue che principi e metodi del miglioramento non sono in generale insegnati nelle scuole di medicina e non sono tipicamente parte centrale dei processi di socializza-zione in corsia. Inoltre, il rinnovamento viene spesso vis-suto come un percorso faticoso all’interno di territori sco-nosciuti, pervaso da trappole e minacce, da percorrere utilizzando mappe incomplete e talvolta con una bussola malfunzionante, per raggiungere una meta indistinta che non si è sicuri esista. Noi umani abbiamo una naturale tendenza a vedere con sospetto il cambiamento, e pre-feriamo la tradizione. Meglio continuare a vivere nella routine, nella certezza che, se abbiamo sempre fatto così, deve essere la migliore cosa che si possa fare.

Il miglioramento dovrebbe invece costituire un elemento centrale della pratica professionale in sanità, sia che ri-guardi piccoli dettagli della performance quotidiana in-dividuale, sia che concerna il ridisegnare interi sistemi sanitari. Il cambiare non rappresenta un valore in sé e può comportare conseguenze negative, persino tragiche. Il manipolare un sistema in equilibrio senza considerare le possibili conseguenze e senza osservare con attenzio-ne gli effetti prodotti può generare effetti inattesi e indesi-derati. Tuttavia ogni professionista dovrebbe maturare la consapevolezza che ogni sistema umano è perfettibile, e ognuno di noi può sempre progredire nelle conoscenze e nelle capacità non solo a livello individuale ma anche in collaborazione con altri, nell’ambito di team, unità opera-tive, intere organizzazioni e sistemi sanitari.

ConclusioneIn conclusione, gli indicatori basati su dati di routine rappresentano un contributo essenziale alla comprensio-ne di come i sistemi sanitari funzionano e quali benefici producono. Seppur parziali, incompleti e imprecisi, gli indicatori costituiscono una base certamente superiore alla semplice intuizione che è inevitabilmente vittima di distorsioni cognitive. Talvolta la distanza che separa gli analisti e i loro prodotti dai centri che hanno l’autorità e la responsabilità di decidere è troppo ampia. Ciò compor-ta che alcuni rapporti, magari brillanti, rimangono mere elaborazioni intellettuali che non influenzano le strategie e quindi non incidono sulla qualità e i destini dei cittadini beneficiari dei servizi. Gli analisti dovrebbero trovare un’integrazione più stretta con i decisori, siano policy-maker, manager o professionisti, altrimenti il rischio è che le tecno-strutture operino come unità surrogate dell’acca-

spesso di tutti gli operatori. Ad esempio, affrontare il drammatico problema delle infezioni ospedaliere implica il coinvolgimento non solo dei medici e degli infermieri ma anche degli OSS e dei pazienti stessi e dei loro fami-liari in quanto ognuno di questi gioca un ruolo cruciale nella trasmissione dei patogeni all’interno degli ospedali. Una cultura costruttiva trasforma ciò che era comune, nor-male e tollerabile, ad esempio le infezioni ospedaliere, le ulcere da decubito e le cadute postoperatorie, in fenome-ni molto rari, che nella sostanza diventano never events. Il contrario di ciò è un clima organizzativo burocratico o, peggio ancora tossico, all’interno del quale valgono solo formalismi, mansionari, e disciplina autoritaria che costituiscono barriere sostanziali alla comunicazione, alla collaborazione e all’impegno. Oltre a motivazioni intrinseche, a una leadership che crea aspettative di eccellenza e a una cultura organizzativa positiva, il miglioramento implica solidi principi e metodi di dimostrata efficacia nell’ambito clinico e appropriate a un contesto specifico. Per quanto riguarda la qualità, esempi comprendono il Total Quality Management, i cicli PDSA (Plan, Do, Study, Act) e la prospettiva Lean. Tali approcci, pur possedendo lunghe e forti radici nate qua-si un secolo fa in ambito industriale, hanno raggiunto i sistemi sanitari solo recentemente. Per quanto riguarda la sicurezza, esempi includono la promozione della co-municazione, del lavoro in team e di una just culture, ca-pace di discernere tra inevitabili errori cognitivi dovuti a distrazioni e lapsus di memoria, pratiche insicure adottate da gruppi, e intollerabili violazioni di norme e procedu-re. Una just culture gestisce tali eventualità con approcci radicalmente diversi, consolando chi commette errori di attenzione e memoria, modificando sistemi e formando il personale nel caso di pratiche improprie e infliggendo una punizione a chi infrange norme condivise.

Il miglioramento della qualitàIl miglioramento della qualità è troppo spesso considerato un tema del quale non vale la pena occuparsi, anche per-ché, come i pesci nell’acqua, non riusciamo a vedere il paradigma all’interno del quale nuotiamo. Il mare all’in-terno del quale noi medici nuotiamo, alcuni da veri cam-pioni, è il modello biomedico che ha prodotto straordinari progressi nel numero ed efficacia degli interventi. L’inte-resse dei ricercatori e dei clinici in ambito bio-medico è risolvere questioni fondamentali relative all’eziologia, fi-siopatologia e terapia di condizioni patologiche. Le que-stioni che vanno al di là del farmaco, dello strumento e dell’atto clinico sono considerate elementi estranei, poco


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demia. Nella prospettiva del miglioramento della qualità, gli indicatori basati su dati di routine costituiscono solo un elemento, pur importante, di un puzzle molto più ampio e complesso che dovrebbe contribuire alla comprensione della realtà e all’adozione di strategie in grado di produr-re trasformazioni positive.

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Gli indicatori e la affidabilità delle organizzazioni sanitarie

Sara AlbolinoCentro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente della Regione Toscana

AbstractIn questo articolo si approfondisce l’analisi di alcuni elementi strategici dei sistemi per la valutazione della sicurezza del pa-ziente, inclusi nei report internazionali e nazionali, con l’obiettivo di fornirne un’analisi critica utile al loro utilizzo per le attività di programmazione e sviluppo delle politiche per la sicurezza del paziente all’interno delle organizzazioni sanitarie.Tutti i report internazionali e nazionali evidenziano come i sistemi sanitari siano riusciti negli ultimi 15 anni a costruire dei sistemi di valutazione di qualità e sicurezza compositi con indicatori e misure focalizzate su molteplici aspetti: i processi di sviluppo organizzativi intrapresi per promuovere le attività di gestione del rischio clinico e una cultura aperta della sicurezza; le attività realizzate all’interno dei percorsi clinico-assistenziali per migliorare la qualità e la sicurezza dei processi; i risultati ottenuti in ottica di miglioramento complessivo degli esiti di cura.

In generale emerge dai vari report e dai programmi inter-nazionali come sia importante nei sistemi di valutazione di qualità e sicurezza delle cure mantenere un equilibrio fra misure di processo e misure di esito al fine di suppor-tare la realizzazione di processi di miglioramento e dare evidenza dei relativi effetti.Come sottolineato in diversi articoli da uno dei guru della qualità e sicurezza fra i clinici, Peter Pronovost (Pronovost et al, 2004; 2011; 2013), le misure di processo sono fon-damentali per fornire indicazioni ai professionisti su come modificare un percorso al fine di migliorarne l’impatto sui risultati di cura del paziente. Gli amministratori della sanità in generale sentono di poter meglio controllare gli interventi effettuati su queste misure rispetto a quelli rea-lizzati sulle misure di risultato di una certa attività, le quali sono sempre influenzate da un numero maggiore di ele-menti che agiscono in contemporanea sulle prestazioni. Ma gli indicatori di processo per poter essere validi devo-no essere correlati in maniera evidente ai risultati di cura, oppure devono descrivere avanzamenti nello sviluppo di strumenti evidentemente efficaci nel promuovere la si-curezza del paziente. Esempio di quest’ultimo caso sono sicuramente i sistemi di segnalazione e apprendimento (asse portante di valutazione dei sistemi di sicurezza dei pazienti a livello internazionale)con indicatori come il nu-mero di segnalazioni effettuate in maniera spontanea da

professionisti e utenti. La crescita del numero di segnala-zioni e della relativa analisi dei casi segnalati con l’ap-proccio di sistema, è sia indicatore del livello di crescita della cultura della sicurezza in un’organizzazione, e sia strumento che permette di qualificare i rischi insiti in un sistema per apprendere come farvi fronte attraverso l’in-dividuazione di azioni di miglioramento. Questa misura di processo fa parte, come anche la forma-zione dei professionisti, di quelle misure che indicano il livello di sviluppo e maturità raggiunto dalle politiche per la sicurezza del paziente in un certo territorio nazionale o regionale.Altro esempio di misura di processo che è invece stretta-mente collegata agli esiti è la compliance al lavaggio del-le mani, che descrive una pratica da adottare che ha una correlazione ormai chiaramente dimostrata con la preven-zione delle infezioni correlate all’assistenza in un certo contesto (http://www.cdc.gov/features/handwashing/).L’attività di monitoraggio della qualità e sicurezza di un processo ha bisogno quindi di includere l’aderenza dei professionisti alle pratiche che sono strategiche per rag-giungere i migliori risultati e che sono evidence based a livello di letteratura e su cui c’è accordo fra i clinici in ter-mini di validità e utilità (Shekelle, Pronovost et al., 2013).La difficoltà nell’applicazione di misure di processo può essere rappresentata dal loro bisogno di aggiornamenti


i pazienti ricevono solo la metà dei trattamenti che sareb-bero per loro appropriati (McGlynn, 2003). Nonostante ciò la maggioranza degli studi si concentra su trovare nuove ed efficaci terapie e molto poco su come fare in modo che vengano effettivamente date a chi ne necessita in maniera appropriata efficiente e sicura.È necessario quindi bilanciare fra attività di ricerca di base e attività di ricerca applicata così come è fondamen-tale bilanciare nel processo di cura fra attività clinica e conoscenza dei risultati che questa attività produce. Ma nonostante la capacità di monitorare le proprie perfor-mance sia fondamentale per l’avanzamento di qualsiasi sistema, in sanità i professionisti in prima linea, ma anche gli amministratori dei nostri ospedali, hanno ancora una capacità limitata di monitorare le performance nell’atti-vità quotidiana. Questo è dovuto in parte al fatto che in generale non esistono sistemi informatizzati che suppor-tino il reperimento e l’elaborazione rapida e affidabile del dato, sia dal fatto che c’è ancora poco accordo su come misurare qualità e sicurezza. Così si fallisce spesso nell’apprendere dall’attività clinica quotidiana e ci si limi-ta ad apprendere dagli studi ad hoc, realizzati ad esem-pio sull’incidenza degli eventi avversi o sulla prevalenza delle infezioni ospedaliere, o dalle misure rilevate una tantum, spesso annualmente, come elemento di confronto delle perfomance fra diversi contesti aziendali a livello regionale e nazionale.

Possiamo affermare che per essere davvero utili come strumento di apprendimento e sviluppo gli indicatori e le misure per la sicurezza del paziente devono essere inse-rite dentro un sistema che promuove il miglioramento di qualità e sicurezza poggiandosi su alcune premesse prin-cipali: promozione del lavoro di team transdisciplinare fra i professionisti orientato al miglioramento; incentivazione di proposte di nuove idee per realizzare il cambiamento; sviluppo di strumenti per testare le soluzioni, misurare gli effetti e valutare i benefici effettivi. La misurazione periodica in prima linea, oltre ad innesca-re un processo di miglioramento continuo assolve anche a una funzione formativa forte perché permette ai clinici di riflettere sul lavoro realizzato in termini di qualità si-curezza ed efficacia e anche sull’appropriatezza delle misure impiegate così da ridurre eventuali ridondanze. Inoltre è possibile intervenire subito in caso si evidenzino performance non sicure, fallimenti e criticità, aumentando la possibilità di essere resilienti rispetto alle turbolenze del sistema. In letteratura esistono numerosi esempi di progetti in cui il monitoraggio periodico di alcune misure

continui, essendo queste correlate alle modalità di realiz-zazione dei processi ed essendo questi ultimi in continuo mutamento nell’ambito della medicina, che avanza ra-pidamente.D’altra parte i pazienti e gli utenti dei servizi sanitari in generale si preoccupano di più dei risultati di cura che non dei processi. Le misure di esito sono quindi conside-rate altrettanto importanti e focus di numerosi report quali ad esempio, come abbiamo visto in precedenza, il Piano nazionale esiti o il CREA, oppure il rapporto OCSE con il recupero di alcuni PSI (patient safety iIndicators). Queste misure sono più complesse da elaborare, sia perché necessitano di un più complicato processo di risk adjustment,che di una buona qualità nella compilazione della documentazione clinica e per la necessità di follow up che richiedono nel lungo periodo. Inoltre se l’outcome monitorato è raro ci può volere molto tempo prima che si possano avere dei dati significativi. Nonostante l’attenzione sia crescente sugli indicatori di esito come strumento di valutazione di qualità e sicurez-za, il collegamento fra questi indicatori e le azioni intra-prese per migliorare la qualità dei percorsi non è ancora così evidente in tutti i contesti. Recentemente è stato dimo-strato come anche per indicatori consolidati quali i PSI sia ancora controversa la relazione con altri indicatori e misure di qualità (Romano, 2009). In molti casi, rimane ancora una sfida dimostrare una correlazione diretta fra piani di sviluppo della sicurezza intrapresi all’interno dei sistemi sanitari regionali e nazionali, risultati ottenuti e impatto su indicatori di sicurezza del paziente.Questa sfida è meglio affrontata, sottolinea sempre Pe-ter Pronovost (2004), quando le misure sono incorporate nella raccolta quotidiana di dati clinici e diventano parte dell’attività di prima linea, piuttosto che derivare da ela-borazioni ad hoc realizzate una tantum con raccolta di dati ad hoc ex-post.

Misure per il monitoraggio di qualità e sicurezza nelle attivita’ di prima lineaMantenere il monitoraggio delle misure per la sicurezza del paziente vicina alle attività di prima linea è premes-sa fondamentale per renderlo strumento a supporto del miglioramento del sistema. Difatti questo monitoraggio dovrebbe avere come scopo principale quello di forni-re indicazioni per definire azioni finalizzate a migliorare processi e prestazioni. In questo senso nel sistema sanita-rio c’è ancora molta strada da fare. Le evidenze raccolte a livello di ricerca internazionale suggeriscono infatti che


poi è necessario fornire ai professionisti un sistema per raccogliere analizzare e presentare i dati; degli obiettivi specifici con misure che permettano di misurare tali obiet-tivi nel tempo e un sistema di incentivazione che premi i miglioramenti ottenuti; dei leader dei team competenti, a cui si fa formazione su come misurare le performance e promuovere il miglioramento; un sistema di feedback capillare sui risultati raggiunti periodicamente rispetto alle misure monitorate.

L’informatizzazione e i suoi effetti sulle misure della sicurezza delle cureNonostante i Rapporti internazionali ed in particolare la Commissione Europea con le sue raccomandazioni ab-biano evidenziato la necessità di una informatizzazione dei sistemi di valutazione di qualità e sicurezza con stan-dard europei condivisi questa è ancora una sfida nella maggioranza dei sistemi sanitari europei. In una revi-sione sistematica internazionale degli studi sull’impatto dell’informatizzazione sui livelli di qualità e sicurezza (Black Ashly D. et al., 2011) si evidenzia che esistono tre principali tipologie di tecnologie e-health: 1. L’area delle tecnologie finalizzate alla conservazione

gestione e trasmissione dei dati.2. Le tecnologie a supporto delle decisioni cliniche.3. Le tecnologie a supporto della telemedicina. L’area

che risulta poter avere maggiore impatto sulla stan-dardizzazione di dati e indicatori per la sicurezza del paziente è la prima relativa alla gestione delle fun-zionalità e alla conservazione dei dati di qualità e sicurezza.

I benefici identificati in teoria sono relativi al poter ave-re maggiore accessibilità, più facile lettura, e più am-pia possibilità di ricerca fra questi dati e informazioni, con l’opportunità di poterli trasportare e condividere in un formato elettronico che ne preserva comunque l’inte-grità. Di conseguenza, il miglioramento dell’efficienza dell’organizzazione e l’utilizzo per fini anche secondari di questi dati sono visti come ulteriori benefici molto ri-levanti. Ci sono però pochi studi che approfondiscono elementi strategici per la standardizzazione come ad esempio la portabilità di soluzioni individuate in conte-sti differenti.Si rileva inoltre una mancanza generale di buone prati-che e linee guida per la definizione di strategie di svilup-po e applicazioni efficaci di queste tecnologie, così come mancano ricerche robuste sui rischi di implementazione delle diverse tecnologie e il rapporto costi-efficacia.

di qualità e sicurezza diventa strumento strategico per la realizzazione di importanti risultati di miglioramento di performance. Basta citare il famoso caso del Michigan Keystone Project (Dixon Woods et al., 2011), divenuto modello per i successivi progetti di miglioramento a li-vello internazionale, finalizzato a ridurre le infezioni del catetere venoso centrale (CVC-BSIs) in più di cento tera-pie intensive e condotto da Peter Pronovost. Il programma che ha permesso di ridurre a 0 da un’iniziale 2,7% il tasso di infezioni per 1000 giornate catetere, si è ba-sato anche sulla raccolta baseline e poi il monitoraggio mensile del tasso di infezioni con un ritorno anonimo dei dati complessivi ai partecipanti in ottica di benchmarking. I dati sulle infezioni sono stati utilizzati come una forza centripeta verso il miglioramento (Pronovost et al. 2004); (Pronovost et al. 2011).Esistono oggi diversi esempi di programmi nazionali di monitoraggio sistematico di mi-sure di qualità e sicurezza a cui potersi ispirare, come i casi studio descritti all’interno del sistema nazionale in-glese (link: http://www.patientsafetyfirst.nhs.uk/Content.aspx?path=/interventions/matchingmichigan/).

Nelle esperienze esistenti di sistemi di valutazione costrui-ti come strumenti al servizio del miglioramento si promuo-vono alcuni principi di base: • Sono le persone a migliorare i processi e non i dati, è

quindi indispensabile rendere disponibili alle persone i dati e i metodi per utilizzarli.

• L’obiettivo del dato è quello di aumentare la compren-sione, il controllo e il miglioramento processo/ percor-so/ sistema in cui lavoriamo.

• I risultati dovrebbero essere utilizzati per sperimentare e apprendere e non per giudicare.

Queste le premesse espresse chiare anche di alcuni pro-grammi promossi a livello nazionale come il PNE in cui si sottolinea chiaramente che le misure servono per innesca-re laddove si evidenziano criticità processi di approfondi-mento finalizzati a comprendere meglio i contesti specifi-ci, o il sistema SIMES in cui è dichiarato che l’analisi degli eventi è finalizzata all’apprendimento di sistema.È fondamentale quindi in futuro lavorare per introdurre metodi di monitoraggio dell’attività clinico assistenziale in tempo reale vicini alla prima linea piuttosto che affidarsi a sistemi di valutazione ex post.Ma per fornire un feedback continuo sulle misure di qualità e sicurezza nei servizi di prima linea sarà fon-damentale lavorare per superare alcune barriere: innan-zitutto ci vuole il commitment del top management, del management intermedio e dei professionisti a migliorare;


attività per la sicurezza del paziente. Rispetto a questo risulta fondamentale, per una corretta programmazione delle attività per la sicurezza del paziente, non disgiunge-re nella valutazione quello che percepisce il paziente da quella che è la valutazione tecnica dei livelli di sicurezza delle cure effettuati sulla base della documentazione cli-nica. La relazione fra la percezione di cura dei pazienti e le misure di qualità e sicurezza del paziente sono state oggetto di uno studio internazionale (Isaac, 2010) che ha dimostrato una stretta correlazione, statisticamente si-gnificativa, fra valutazione generale dei pazienti su una certa struttura e loro volontà di raccomandarla a familiari e conoscenti, e le performance tecniche di tutte le aree mediche e chirurgiche raggiunte da quella struttura (coef-ficiente di correlazione tra 0.15 e 0.63; po.05 per tutti). Le esperienze considerate positive da parte dei pa-zienti sono associate a una migliore gestione delle polmoniti,dell’insufficienza cardiaca congestizia, infarto miocardico e una migliore gestione generale dei casi chi-rurgici. In particolare si è rilevata una correlazione positiva fra esperienza di cura positiva e tassi di ulcere da decubi-to minori (correlazione fra 0.17 e 0.35; po.05 per tutti), o percentuali di complicanze prevenibili minori come ad esempio un più basso tasso di infezioni. L’esperienza di cura del paziente, che è già considerato elemento fonda-mentale di valutazione dei risultati di qualità e sicurezza nei report internazionali come quello dell’Health Consumer Index, è quindi dimostrato essere anche un indicatore vali-do per valutare gli effettivi livelli di performance tecniche.

Per quanto riguarda in particolare i rischi, la digitalizza-zione della documentazione clinica può anche introdurne di nuovi: reti non affidabili possono permettere accessi non legali e il tempo necessario per documentare e ri-cercare le informazioni del paziente possono impattare sull’efficienza organizzativa. Ma le evidenze scientifiche su questi aspetti mentre sono maggiori sulle tecnolgie e-health secondarie (supporto alle decisioni e telemedicina) risultano quasi del tutto assenti, o presenti per lo più in forma anedottica, per l’area di tecnologie che lavorano per la conservazione e gestione dei dati.In generale emerge quindi un’enorme gap fra la dichia-rata importanza a livello teorico di queste tecnologie per la sicurezza del paziente e le evidenze empiriche e le esperienze concrete dei benefici associati all’impiego delle stesse su qualità e sicurezza. La tematica va quin-di approfondita e fatta oggetto di future linee di ricerca. Nonostante quindi ci sia un promozione dell’informatiz-zazione da parte dei policy makers e dei tecno entusiasti sui fattori socio-tecnici del sistema che concorrono al suc-cesso nell’impiego di tali tecnologie.

Esperienza di cura come strumento strategico di valutazione della qualità tecnica delle cureUn’altra dimensione evidenziata come strategica per la valutazione di qualità e sicurezza nei report nazionali ed europei è quanto sia presa in considerazione l’opinione del paziente e quanto il paziente stesso sia coinvolto nelle

Figura 1

Da: The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview, A. D. Black, J. Car, C. Pagliari, C. Anandan, K. Cresswell, T. Bokun,B. McKinstry, R. Procter, A. Majeed, A. Sheikh, 2011, PLoS Medicine | www.plosmedicine.org , Jan. 2011, Vol. 8, Issue 1, e1000387.


pazienti e cittadini con quelli relativi alle performance di qualità e sicurezza rilevabili dalla documentazione clini-ca e dall’osservazione diretta dei comportamenti degli operatori sanitari; e dall’altra considerare entrambi come misure strategiche per orientare le attività di miglioramen-to della sicurezza del paziente.

Misure di anticipazione del rischio per valutare gli aspetti positivi della sicurezza e resilienza delle organizzazioni sanitarieRisulta evidente inoltre la necessità di sviluppare mag-giormente le misure positive della sicurezza del pazien-te, che si focalizzano sul misurare come le organizza-zioni anticipino il rischio ed accrescono la sicurezza del paziente. Ad oggi i sistemi di valutazione della qualità e sicurezza delle cure, in particolare per quanto riguar-da la sicurezza, si concentrano ancora sulla dimensione negativa del fenomeno ponendo il focus sul concetto di rischio clinico e eventi avversi. Per cui si monitorano ad esempio le segnalazioni relative a cose che non sono

Stabilita questa correlazione è quindi ancora più opportu-no utilizzare in maniera estensiva gli indicatori e le misure basate sull’esperienza dei pazienti, le quali sono più chia-ramente comprese dall’opinione pubblica e dai cittadini rispetto alle misure tecniche. Inoltre mentre le misure tecni-che hanno obiettivi e copertura limitati, e studi internazio-nali hanno dimostrato che indicatori validi in un contesto possono non essere validi se traslati in altri, quelli rilevati dai pazienti sono trasferibili in qualsiasi contesto. Inoltre, poiché molti indicatori di tipo tecnico quali ad esempio i Patine Safety Indicator (indicatori per la sicurezza del paziente,messi a punto dalla agenzia americana per la qualità e la ricerca in sanità e ripresi e validati in parte anche dal report OCSE) sono spesso misure criticate la cui validità e correlazione con i livelli di qualità delle cure è ancora controversa (Isaac and Jha 2008), il dimostrare una loro correlazione positiva con l’esperienza di cura dei pazienti può dare maggiore credibilità a tali misure. È importante quindi da una parte monitorare in maniera integrata misure e indicatori sull’esperienza di cura dei

Figura 2

Da: The Relationship between Patients’Perception of Care and Measures of Hospital Quality and Safety (Thomas Isaac, Alan M. Zaslavsky, Paul D. Cleary, and Bruce E. Landon), 2010, HSR: Health Services Research 45:4.


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andate come dovevano, o il numero di denunce e re-clami che ci indicano di nuovo aspetti di conflittualità fra sanitari e cittadini. A livello nazionale poi ma anche a livello internazionale si contano gli eventi che hanno provocato grave danno o morte del paziente, ovvero gli eventi sentinella, e gli eventi minori con i sistemi di reporting e apprendimento. Si effettuano ricerche ad hoc per comprendere l’incidenza degli eventi avversi in ogni Paese europeo e a livello mondiale. Sono invece molto poche le esperienze europee di sistemi che moni-torano gli aspetti positivi della sicurezza, identificando elementi dell’attività clinico-assistenziale che possano rendere resiliente il sistema e aumentare così i livelli di sicurezza. Queste misure sono segnalate come impor-tanti nei report internazionali in particolare nel report OCSE che premia ad esempio il sistema Agenas(www.agenas.it) che monitora la corretta applicazione delle pratiche per la sicurezza del paziente. Un’esperienza sicuramente positiva in questo senso è il progetto PASQ che monitora e rende disponibili a livello europeo i dati relativi all’applicazione delle pratiche per la sicurezza evidence based (www.pasq.eu).Sarà importante nel fu-turo infatti promuovere l’utilizzo, insieme agli indicatori per la sicurezza già consolidati centrati sulla capacità di controllo del rischio, anche di misure centrate sulla capacità di anticipare il rischio (Braithware and Wears, 2013)elemento fondante di organizzazioni sanitarie più sicure e resilienti.


Gli indicatori e la prospettiva dei cittadini

Antonella Pizzimenti, Francesca Ierardi, Andrea VannucciAgenzia regionale di sanità della Toscana

AbstractPer offrire una valutazione complessiva dell’assistenza sanitaria si deve rivolgere l’attenzione sia all’osservazione di criteri oggettivi sia soggettivi. Tra questi ultimi, particolare rilievo è riconosciuto alla percezione che i cittadini hanno del servizio sanitario. La valutazione della qualità del sistema sanitario secondo la prospettiva dei cittadini e il livello di soddisfazione che essi hanno maturato nei confronti delle prestazioni ricevute e dei rapporti intessuti durante le cure stanno gradualmente ricoprendo un ruolo sempre più rilevante nella valutazione del sistema sanitario. Attraverso i riferimenti a rapporti nazionali ed internazionali, approfondiamo quali sono gli aspetti a cui i cittadini riconoscono valore nella definizione del loro livello di soddisfazione, ritenendo che far crescere la soddisfazione equivale a migliorare le caratteristiche del sistema sanitario.

Valutare significa determinare il valore di qualcosa, il pregio, la qualità, l’importanza di un oggetto o di una prestazione; ponderare al fine di attribuire un giudizio complessivo o un voto; in altre parole, la valutazione è “un giudizio che assegna ad una cosa un determinato valore” (Cipolla 1997). La valutazione può seguire criteri oggettivi, definiti e concordati, e criteri soggettivi, legati alla percezione e all’interpretazione individuale. In parti-colare per valutare un servizio, piuttosto che un oggetto, è opportuno utilizzare entrambi i criteri: questo rende il processo più complesso. La valutazione del servizio sanitario non fa eccezione per complessità della concettualizzazione e della misurazio-ne della qualità. La complessità di misurare la qualità dei servizi sanitari si può facilmente riscontrare pensando a tre caratteristiche tipiche dei servizi: intangibilità, eteroge-neità e indivisibilità del prodotto dal consumo. Un ulteriore elemento che contribuisce ad incrementare tale complessità è dato dalla definizione della prospettiva da cui si effettua la valutazione. Se cambia il soggetto che deve fornire il giudizio di qualità, cambiano le variabili con cui si realizza la valutazione stessa: è lapalissiana la differenza che intercorre tra una valutazione effettuata dalla prospettiva di un medico, piuttosto che di un pa-ziente, di un rappresentante istituzionale, di un manager sanitario o di un operatore del sistema sanitario. Donabedian, tra i primi ad occuparsi di valutazione della

qualità dell’assistenza sanitaria, nel suo paradigma pro-posto in “The definition of quality and approaches to its assessment” (1980) ha previsto tre parametri su cui basar-si per valutare la qualità dell’assistenza sanitaria: • Struttura: caratteristiche degli amministratori e opera-

tori sanitari, degli strumenti e delle risorse di cui di-spongono e degli ambienti fisici e organizzativi in cui operano.

• Processo: insieme delle azioni che gli operatori ese-guono a favore dei propri assistiti, ovvero insieme di attività assistenziali, determinate dall’interazione che si sviluppa tra il paziente e la struttura.

• Esito: risultato che si riesce ad ottenere a favore di cia-scun assistito, l’esito nell’ottica del paziente si traduce nel grado di conoscenza e percezione del proprio stato di salute, del cambiamento di comportamento favorevole al miglioramento della salute stessa e della soddisfazione provata rispetto all’assistenza ricevuta.

Più recentemente invece Ovretveit (1998) ha distinto tre tipi di qualità: • Qualità organizzativa e gestionale: uso efficace e pro-

duttivo di risorse per soddisfare le richieste del cittadi-no-utente, per dare ai pazienti ciò che vogliono, senza sprechi, errori o ritardi, nel rispetto delle norme e delle regole delle politiche e delle leggi.

• Qualità professionale: è connessa alle competenze pos-sedute dal personale che lavora nei servizi valutati e at-tribuisce importanza all’aggiornamento professionale.


dall’esito delle cure, anche dalle caratteristiche del ser-vizio ricevuto, dalla qualità delle relazioni intessute, ed infine dalle proprie aspettative. A sua volta, la soddisfazione è costituita tra le altre cose, da quella che in altri Paesi è definita “generosità del siste-ma sanitario” ovvero ciò che risponde alla domanda “che cosa è incluso nell’offerta del servizio sanitario?” e “come si sente il cittadino rispetto a questa offerta?”. Per comprendere come un cittadino percepisce la genero-sità del sistema sanitario a cui si rivolge, gli indicatori da considerare riguardano specificamente l’ampiezza del ventaglio dei servizi offerti, dato oggettivo, e la perce-zione che ha a proposito di tale offerta, dato personale e pertanto più difficilmente misurabile. In Europa all’abbondanza di informazioni sugli input del-le risorse, corrisponde una tradizionale scarsità di dati sugli output qualitativi e quantitativi. Infatti, mentre esiste un nutrito numero di rapporti che descrivono quantitativa-mente la situazione della salute pubblica, c’è una minore disponibilità di dati e documenti sull’attuale performance dei sistemi sanitari vista dalla prospettiva dei cittadini-consumatori. In altre parole difficilmente si accede ad un’analisi che valuti il sistema sanitario con gli occhi del paziente. Effettuare una ricerca qualitativa per capire quanto un cit-tadino consideri “generoso” il proprio sistema sanitario richiede sforzi maggiori e a quanto pare non sempre rien-tra nelle priorità di chi commissiona le ricerche.In Italia il D.lgs. 502/1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria ha affermato che valutazione dei servi-zi e delle prestazioni erogate considera il punto di vista dell’utente come necessario e irrinunciabile; inoltre il de-creto indica precisi impegni per le Aziende sanitarie, che devono orientare le azioni di miglioramento e le verifiche di performance anche in funzione della qualità percepi-ta dagli utenti del servizio. Ciò nonostante, nella pratica non sempre e dappertutto in Italia se ne ha un concreto riscontro. Mentre la ricerca in letteratura di termini quali patient’s sa-tisfaction ed heathcare’s quality produce risultati copiosi, quelli che trattano di health care’s generosity sono esigui. La Fondazione Censis, su incarico del Ministero della Sa-lute, ha redatto e pubblicato nel 2010 la ricerca intitolata “Cittadini e salute. La soddisfazione degli italiani per la sanità”. L’obiettivo consisteva nel mettere a punto un si-stema di valutazione della qualità in cui le opinioni dei cittadini siano parte integrante di un sistema di monito-raggio per costruire indicatori ed elaborare metodologie capaci sia di intercettare segnali di malfunzionamento

• Qualità valutata dal lato del cittadino-utente: attiene alle opinioni dei cittadini sul servizio che viene loro fornito. Non riguarda solo gli aspetti più tecnici della salute-malattia, ma si riferisce alla capacità relazio-nale degli operatori di rispondere alle esigenze dei fruitori.

Quest’ultima tipologia di qualità può anche essere defi-nita come qualità percepita, che tra i criteri di valutazio-ne della qualità proposti da Shaw (1986) corrisponde a quello della soddisfazione, o responsiveness. Efficacia, efficienza, equità, appropriatezza, accessibilità, produt-tività, tempestività, accettabilità, sicurezza sono gli altri criteri utilizzati per la valutazione della qualità. La dimensione della qualità percepita dagli utenti permet-te di vagliare l’attendibilità di riferimenti puramente quan-titativi e di indicare le leve su cui agire per favorire un clima di collaborazione e fiducia nel settore, in grado di aumentare l’efficacia percepita dagli utenti in un’ottica di razionalizzazione e miglioramento del sistema di offerta di servizi sanitari. I feedback degli utilizzatori dei servi-zi sono fondamentali per ottenere una valutazione della qualità del sistema sanitario più aderente alla realtà, in quanto provengono dai diretti fruitori che, avendo vissu-to le esperienze in prima persona, forniscono un quadro maggiormente veritiero. La qualità dei servizi percepita dagli utenti viene misurata attraverso valutazioni che coin-volgono aspetti quali:• professionalità e competenza • atteggiamento e comportamento • accessibilità e flessibilità • capacità di rimediare • reputazione e credibilità Le variabili misurabili che ne derivano possono, a loro volta, essere così classificate: • aspetti tangibili• affidabilità • capacità di risposta • competenza • cortesia • credibilità • sicurezza• accesso • comunicazione • comprensione del paziente. Nella più ampia definizione di qualità in sanità è com-preso il concetto di soddisfazione che i pazienti percepi-scono nei confronti del sistema sanitario. Quando i citta-dini definiscono il proprio livello di soddisfazione verso il sistema sanitario sono influenzati, oltre che ovviamente


merito alla diffusione e all’accessibilità dei servizi sanita-ri, alla qualità percepita, al sistema delle cure primarie, all’assistenza farmaceutica e alla distribuzione di farma-ci. Emerge che gli italiani ritengono che le inefficienze della sanità siano imputabili ai livelli amministrativo e po-litico, alle pressioni ed agli interessi dei privati piuttosto che all’incapacità dei medici o dei dirigenti delle strutture. Quest’ultima affermazione conferma l’opinione comune secondo cui sarebbe opportuno escludere i politici dalle decisioni e dalla gestione del sistema sanitario per lascia-re spazio a chi ha le adeguate e necessarie competenze. La soddisfazione dell’utente può essere misurata come scostamento tra aspettative (qualità attesa) e percezioni (qualità percepita) del servizio erogato. Pertanto l’obiettivo di migliorare la soddisfazione degli utenti si potrebbe rag-giungere minimizzando l’eventuale gap tra qualità attesa e qualità percepita, attraverso la comprensione delle dimen-sioni che si dimostrano rilevanti nell’influenzare la soddi-sfazione dell’utente, che possono essere così classificate: • accessibilità dei servizi, mobilità, equità degli accessi; • tempi d’attesa, flessibilità degli orari di visita; • livello di ospitalità delle strutture; • atteggiamento di comprensione e accoglienza del per-

sonale; • qualità di attrezzature e tecnologie; • contenuti delle informazioni ricevute, esaustività e

chiarezza; • livello di coordinamento dei reparti e del personale; • qualità stimata dei risultati clinici; • ripetitività ed eventuali sprechi nelle prestazioni; • appropriatezza stimata delle cure ricevute; • costi sostenuti; • continuità assistenziale; • coinvolgimento del care-giver; • percezione ed esperienze rispetto ai rischi delle cure ; • soddisfazione generale; • reputazione del servizio; • contenuti dell’eventuale passa-parola, raccomandabi-

lità.

Negli anni si è assistito ad un cambiamento intervenuto nei cittadini-pazienti che hanno maggiori aspettative nei confronti del proprio sistema sanitario: esigono di rice-vere informazioni più dettagliate e lungo tutta la durata del percorso sanitario, di partecipare al processo deci-sionale, di sperimentare relazioni gratificanti nei tempi opportuni e che il processo di cura porti a buoni risultati in termini di salute. Una prospettiva diversa viene affrontata in “Patient safety

che di individuare margini di miglioramento. Si tratta di un’indagine su un campione rappresentativo della popo-lazione italiana di 1184 soggetti a cui è stato sommini-strato telefonicamente un questionario strutturato, da cui riprendiamo alcune domande che mirano ad investigare1: • la qualità percepita dei servizi sanitari pubblici sul ter-

ritorio (buona, sufficiente, mediocre o scarsa);• il livello di soddisfazione per il proprio medico consi-

derando la sua capacità professionale, relazionale, il suo modo di intendere la professione, la sistemazione dell’ambulatorio, l’organizzazione del servizio, gli orari di apertura e la reperibilità fuori orario, la di-sponibilità a fare visite fuori orario (molto soddisfatto, abbastanza soddisfatto, poco o per nulla soddisfatto);

• il livello di soddisfazione per i vari aspetti della de-genza in ospedale in base alla qualità delle terapie e degli interventi medici ricevuti, alla disponibilità e gentilezza del personale medico, alla chiarezza delle informazioni ricevute, alla qualità dell’assistenza infer-mieristica ricevuta, alla qualità dell’ospitalità e delle strutture, alla chiarezza delle informazioni amministra-tive e organizzative (molto soddisfatto, abbastanza soddisfatto, poco o per nulla soddisfatto);

• il tempo d’attesa per le cure; • le opinioni circa la diffusione dei servizi sanitari sul

territorio (laboratori di analisi pubblici-privati, assisten-za sanitaria domiciliare pubblica, strutture di riabili-tazione pubbliche - private) (eccessivamente presenti, sufficientemente presenti, scarsamente presenti);

• le opinioni circa l’accessibilità dei servizi sanitari sul territorio (ospedali, MMG, farmacie, ambulatori spe-cialistici pubblici, laboratori di analisi pubblici, strut-ture di riabilitazione pubbliche) (sì; no, soprattutto per la scarsità di strutture; no, soprattutto per i tempi di attesa; no, soprattutto per gli orari di apertura);

• l’opinione sulla frequenza di casi di “malasanità” (molto, abbastanza, poco, per nulla);

• la valutazione dell’accesso al pronto soccorso in base all’organizzazione dell’accettazione, la disponibili-tà e la gentilezza del personale, la professionalità e scrupolosità, il tempo di attesa prima di essere visitato (buona, sufficiente, mediocre, scarsa).

Dalla ricerca si evince che il sistema sanitario italiano si dimostra capace di rispondere alle aspettative dei cittadi-ni, nonostante permangano sacche di problematicità. Nel documento si riportano le opinioni dei cittadini utenti in

1 Tra parentesi le modalità di risposta previste dal questionario.


tion of healthcare quality in Europe” sottolinea che la per-cezione della qualità del sistema sanitario è influenzata, oltre che dalle variabili socio-demografiche, da due ma-cro-variabili, la corruzione e la ineguaglianza di reddito. I risultati della ricerca mostrano l’esistenza di un’associa-zione positiva tra trasparenza e qualità del sistema sani-tario e, allo stesso tempo, l’impatto negativo della povertà sulla percezione della qualità e della sicurezza. Nei Paesi con un alto livello di trasparenza nel settore pubblico e con bassi tassi di corruzione, i cittadini appaiono più sod-disfatti della qualità del servizio sanitario. Inoltre, la per-cezione della probabilità di essere danneggiati da errori medici aumenta nei Paesi dove è presente una maggiore ineguaglianza di reddito. Conseguentemente, aumentare la trasparenza e combat-tere la corruzione nel settore pubblico potrebbe miglio-rare la percezione dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Inoltre favorire l’accesso alle cure dei gruppi socio-economici più in difficoltà li aiuterebbe, non solo a migliorare la loro percezione della qualità, ma anche ad esigere il rispetto del proprio diritto a godere di buone cure, richiedere che siano sicure e che non si verifichino eventi dannosi. Stando a questa lettura della realtà, per ottenere i risulta-ti desiderati sarebbe necessario riformare l’intero settore pubblico, rivolgere l’attenzione al solo settore sanitario si rivelerebbe insufficiente.

Prima di concludere, dobbiamo necessariamente tratta-re due importanti fenomeni causati dalla crisi economica che hanno indebolito la percezione di fiducia e sicurezza dei cittadini nei confronti del sistema sanitario italiano: l’impoverimento per accedere alle cure o la rinuncia alle stesse per mancanza di denaro. Secondo il Rapporto Sanità dell’Università Tor Vergata di Roma, nel 2009 circa tre milioni di italiani sono stati costretti a sostenere spese sanitarie molto elevate rispetto ai loro redditi ed un milione di essi si è indebitato per so-stenerle. Emerge come la presenza di anziani nel nucleo familiare faccia aumentare notevolmente la probabilità di impoverirsi o di andare incontro a spese catastrofiche e che a causare le spese più impegnative sono gli acquisti di farmaci, le visite specialistiche e odontoiatriche. Il Rapporto annuale 2015 pubblicato da ISTAT nel mese di maggio affronta il fenomeno della rinuncia alle pre-stazioni sanitarie. Il foregone care rivela la domanda di assistenza a cui il sistema non riesce a dare un’adeguata risposta: a causa di motivi economici o per carenze delle strutture di offerta (tempi di attesa troppo lunghi, difficoltà

and quality of care”, un’indagine richiesta dalla Commis-sione Europea e pubblicata a luglio 2014. L’obiettivo del-la ricerca consiste nel verificare quali cambiamenti sono intervenuti in Europa in seguito all’entrata in vigore della Direttiva 2011/24/EU concernente l’applicazione dei di-ritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfron-taliera. La ricerca ha coinvolto 28 Paesi e quasi 28.000 cittadini di diversa provenienza socio-demografica. Tra gli argomenti affrontati, il documento indaga la per-cezione degli europei e le informazioni di cui essi dispon-gono relativamente al sistema sanitario. Le risposte alla domanda “A quali fattori attribuisce maggiore importan-za nella definizione di un sistema sanitario di qualità? Ovvero quali sono gli elementi che aumentano il livello di soddisfazione per un sistema sanitario?” sono state, in ordine decrescente, le seguenti: • staff medico qualificato• cure efficienti • attrezzatura medica moderna• rispetto per la dignità del paziente• prossimità dell’ospedale e del medico• pulizia delle strutture sanitarie • assenza di liste d’attesa • sistema sanitario che tenga al sicuro dai danni • libera scelta del medico• libera scelta dell’ospedale • ambiente accogliente.

Nel documento emerge una particolarità che merita di essere riportata: sono proprio i cittadini dei Paesi dell’Eu-ropa settentrionale e occidentale, ovvero i Paesi in cui il sistema sanitario ottiene una valutazione migliore, i più numerosi a riportare di essere stati vittime di eventi avver-si e pertanto a temere di esserlo nuovamente. Paradossal-mente quindi aver esperito eventi avversi non impedisce di avere una buona percezione della qualità del sistema sanitario. Le risposte alla domanda “Cosa succede dopo aver de-nunciato di aver subito un evento avverso?” non sono assolutamente incoraggianti perché dimostrano che il cit-tadino non percepisce la protezione da parte del sistema sanitario. Solo il 12% dei casi pensa che a fronte di un errore la struttura sanitaria si adopererà per prevenirlo in futuro, mentre la maggioranza del campione si spacca tra chi pensa che non accadrà “nulla” e chi si aspetta solo una giustificazione verbale dell’accaduto; addirittura l’11% si aspetta la deresponsabilizzazione della struttura rispetto all’evento avverso. La ricerca “Corruption, inequality and population percep-


no elementi sempre più importanti, anche se rappresen-tano un obiettivo difficile da raggiungere. La customer satisfaction rappresenta l’indicatore più importante della capacità dell’organizzazione di sintonizzarsi con l’uten-te/paziente, la cui soddisfazione dovrebbe costituire uno dei principali segnali rispetto al raggiungimento degli obiettivi. La valutazione della qualità percepita da parte dei cittadi-ni utenti del sistema sanitario può costituire una variabile importante nell’individuazione di: • elementi di spreco • prestazioni sanitarie non appropriate • strutture sanitarie non funzionanti o mal funzionanti • operatori non preparati o non ben organizzati • coordinamento dei servizi intra ed extra ospedalieri • mancanza di corretta informazione e comunicazione • sevizi non rispondenti alle reali esigenze. La qualità percepita si trasforma in un ritorno non mone-tario di investimento, in una possibilità di verifica dell’ef-ficacia, dell’appropriatezza, dell’efficienza dei servizi, e in uno strumento concreto per valutare il rapporto costi-benefici del servizio e la capacità di risposta del siste-ma. Quindi per il sistema sanitario la qualità percepita rappresenta una fonte inesauribile di input che integrano quelli finanziari e organizzativi nelle funzioni di governo e regolazione del sistema. Se alla rilevazione della qualità percepita corrispondes-se la capacità dell’organizzazione sanitaria di gestire i processi di miglioramento della performance, si realizze-rebbe pienamente l’obiettivo fondamentale delle analisi di qualità.

a raggiungere la struttura oppure orari scomodi), il 9.5% della popolazione non ha potuto fruire di prestazioni che il sistema sanitario pubblico dovrebbe garantire. Questo fenomeno è diffuso in misura più che doppia nel Mezzo-giorno rispetto al resto dell’Italia e colpisce i soggetti più fragili della popolazione. In una sezione dello stesso Rapporto “Eterogeneità terri-toriali del Sistema sanitario nazionale: equità allocativa e livelli di soddisfazione” emerge che la prospettiva del pa-ziente inizia anche in Italia ad essere riconosciuta come elemento importante per la valutazione della qualità di cura, in quanto consente di considerare aspetti dell’atti-vità assistenziale altrimenti non valutabili, come la comu-nicazione, la trasparenza, la condivisione sulle decisioni terapeutiche ed il rispetto per la dignità della persona. Infatti alla consistenza del personale sanitario e all’am-montare dei finanziamenti pubblici, elementi tradizional-mente utilizzati per la valutazione del servizio sanitario, vengono affiancati i due criteri di qualità percepita dei cittadini e di accessibilità all’assistenza. La maggioran-za della popolazione adulta (60.8%) ha valutato positi-vamente il servizio sanitario; sono tuttavia presenti dise-guaglianze geograficamente polarizzate, con l’aumento dei molto soddisfatti al Nord e dei molto insoddisfatti al Sud. Il 71.5% di chi ha fruito di una visita specialistica ha espresso un giudizio di eccellenza sulla qualità comples-siva. La stima si basa su un campione rappresentativo di 25 milioni di persone, pari al 41.2% di quanti nel 2013 hanno usufruito di visite o accertamenti specialistici. Pos-siamo concludere che gli italiani nonostante gli scandali e gli sprechi riconoscano nel Servizio sanitario nazionale un patrimonio di enorme valore. Qualità dei servizi e soddisfazione dell’utente costituisco-

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