3e Giornate Gastro-epatologicheCuneesi 19-20 Febbraio 2010Casa Regina Montis Regalis Vicoforte, CN

VIa SessioneAlgoritmo diagnostico-terapeutico nei tumoridella papilla e della testa del pancreas: approccioMultidisciplinareF. Borghi, L. Ghezzo, M. Grosso, U. Ricardi, R. RoccaG. Zamboni

Setting clinicocircostanze della diagnosi

Carcinoma (duttale) pancreas

Quadro tipico(dolore, ittero, maldigestione )

Quadro polimorfo, non specifico ( es. per litiasi e complicanze)impegno variabile (vaga dispepsia → ittero)

Ampulloma

Patologo: dx preop in papilla e pancreas

Tumor

Detection

Vascular invasion

Mtx Reseca-bility

EUS (98%) >

MRI=PET (87.5)

MRI > EUS MRI=PET MRI > EUS

Attualmente

� hCT /MRI indagine di prima scelta nel sospetto di neoplasia pancreatica

� EUS: metodica in assoluto + accurata nel rilevare lesioni< 2 cm; alto VPN

� Complementare, da associare sempre a hCT o RMN� Superiore nel valutare il coinvolgimento linfonodale

(ma quale significato?)

� Infiltrazione vascolare- venosa: EUS = / > hCT- arteriosa: hCT o MRI

TAC SPIRALE MULTI SLICE

NONRESECABILE

DUBBIO(staging-morfologia)

STOP ACCERTAMENTI

FNA US / TC / EUSguidata

EUS

NONRESECABILE

RESECABILE

EUS-FNASTESSA SEDUTA

CHIRURGIA

RESECABILE?

FNA e K pancreas1. K non resecabile: FNA assolutamente necessario per

citologico pre CT o RT

2. K resecabile

1. Non necessario x’ non altera la gestione, x il basso VPN

2. Rischio di seeding x k corpo e coda3. Se diagnosi dubbia o imaging non tipico x

adenoK

1) Sporadico

2) Correlato ad alterazione genetica

(FAP)

Classificato come raro ( 5% dei tumori gastrointestinali)• 0.04 ± 0.12 % in studi autoptici, • 0.0,6% su autopsie Mayo Clinic

36% dei tumori pancreaticoduodenaliresecabili

Adenoma: presentazione clinica

SPORADICO FAP NOTA

Età media 39 (24 – 88) 39(11 -68)

Assenza di sintomatologia

56 % 97 %

Dolore 25 % 3 %

Pancreatite 13 % --

Colestasi e ittero 6 % --

Poliposi del colon Rischio > rispetto alla popolazione generale

100 %

Dx,dipendente dal settingclinico

2. Is endoscopic appearance 2. Is endoscopic appearance sufficient to identify benign sufficient to identify benign adenoma?adenoma?

•• if lesion < 1 cm, homogeneous in texture: papillectomy as a if lesion < 1 cm, homogeneous in texture: papillectomy as a diagnostic procedure without prior EUS; ERCP prediagnostic procedure without prior EUS; ERCP pre--ampullectomy to ampullectomy to look for ductal involvement (AJG 2005, GIE 2005, 2006)look for ductal involvement (AJG 2005, GIE 2005, 2006)

•• EUS is not a prerequisite for endoscopic resection EUS is not a prerequisite for endoscopic resection

Issues regarding endoscopic papillectomy :-Technical difficulties-Risk of procedure-related complications-Fear of incomplete removal-High grade recurrence-Inadeguate therapy if cancer is present

3. FIRST STEP: ENDOSCOPIC BIOPSIES 3. FIRST STEP: ENDOSCOPIC BIOPSIES

Forceps biopsies do not allow a correct histological Forceps biopsies do not allow a correct histological diagnosis in diagnosis in 1515--50%50%

The accuracy can improve:The accuracy can improve:

•• After endoscopic sphincterotomyAfter endoscopic sphincterotomy

•• Biopsies should be taken 10 days after dalla ESTBiopsies should be taken 10 days after dalla EST

•• With intraductal biopsiesWith intraductal biopsies

•• Increasing the number of biopsies (6)Increasing the number of biopsies (6)

Menzel J, 1999; Menzel J, 1999; Ponchon T, Ponchon T, 1989; Sauvanet A, 1997; Vogt 1989; Sauvanet A, 1997; Vogt M, 2001M, 2001

•• In the overall assessment of the T stage

EUS 78-90 % > MRI (53%) > helical CT (31%)

• In the overall assessment of the N stage

EUS = MRI 60-67% > helical CT

(…..J Clin Ultraound 2008)

4. What about imaging modalities ?4. What about imaging modalities ?

T1 EUS accuracy : 60-70%

adenoma or T1m ?adenoma or T1m ?

IDUSDiagnostic accuracyDiagnostic accuracyT1T1 8686--100%100%T2T2 7070--85%85%

Staging criteria

EUS accuracy:EUS accuracy:

-- adenoma adenoma vsvs T2 T2 highhigh

-- Intraductal extension high

5. Which strategy in adenoma with intraductal 5. Which strategy in adenoma with intraductal extension?extension?

Endoscopic papillectomy is notattempted just because it isfeasible

439 AMPULLARY

TUMORS

52 T1

48ADENOMA

21ADENOMA+ HGD/T1s

10FOCAL T1

6 patients had lymphovascularinvasion and/or LFN mtx10 patients had duct mucosalInfiltration of cancer

No evidence of lymphovascular invasion and/or LFN mtx.Three other reports (16 pts with T1s)showed similar results

8. Who needs surgery?

Only for patient unfit for surgery

45%24%

0%0%Perineural invasion

50%39%

18%

17%Venous invasion

90%88%

45%

25%Lymphatic invasion

T4T3T2T1

9. T1 : endoscopic papillectomy ?

Biopsie positiveEUS T1 (with or without ductal invasion)

Caroli 2

Morfologia tipica, ma possibili variazioni

Setting clinicocircostanze della diagnosi (quadro polimorfo): think about if..

Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lentacrescitaDilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico

Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi

Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBPRecidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP

Setting clinicocircostanze della diagnosi (quadro polimorfo): think about if..

Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lentacrescitaDilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico

Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi

Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBPRecidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP

Setting clinicocircostanze della diagnosi (quadro polimorfo): think about if..

Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lentacrescitaDilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico

Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi

Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasi da ipertensione VBPRecidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP

Setting clinicocircostanze della diagnosi (quadro polimorfo): think about if..

Dilatazione di VBP (±Wirsung ) sine causa :lesioni a lentacrescitaDilatazione di VBP (±Wirsung ) con colestasi >> impegno clinico

Litiasi della VBP , calcoli di diametro << diametro VBP, con colestasi

Complicanze o sequele di t. chirurgica di colelitiasiRecidive precoci di t. endoscopica di litiasi della VBP

1) MRCP evidenzia ostruzione

2) ERCP: conferma infiltrazione dei dotti bilio-pancreatici

Menzel 1999 Gastrointestinal EndoscopyPonchon 2000 Gastrointestinal EndoscopyASGE guideline , 2006

3) EUS: (stadiazione TNM)accuratezza stadiazione 84%accuratezza diagnostica 44%

4) IDUS: (stadiazione T)sensibilità 100%specificità 75%accuratezza diagnostica 89%

Staging

Escissione

endoscopia ≠ chirurgia(papillectomia ≠ ampullectomia)

Indicazioni a papillectomia endoscopica (I)

Indicazione assoluta Indicazione relativa (presenza di comorbilitàcronica severa)

Morfologia a) Lesione MorbidaNon friabileNon ulcerataMobile sui piani profondi

Dimensioni b) Dimensione non limitante se criteri a presenti

Istologia Adenoma LGD o HGDTis

Tumore neuroendocrino ben differenziatoPiccoli carcinomi invasivi ≤ T1

ERCP Non estensione in VBP/W Estensione in VBP/W < 10 mm

Indicazioni a papillectomia endoscopica (II)

Fattori criticistadiazione istologica invasione duttale (VBP e/o W)

T1Infiltrazione linfovascolare (MTS Ln ) 10 – 50 %Invasione duttale 20 – 40 %

Sicurezza papillectomia endoscopica (I)

Procedura “high risk”morbilità 23 % (10 – 58 %) mortalità 0.4 % (0 – 7 %)

Maggior parte degli episodi sanguinamento osservata in corso di

proceduraRitardato ≈ 3 %

Sicurezza papillectomia endoscopica (II)

Profilassi PA con stent dopo papillectomia

2 RCTs + 3 studi caso/controllo → efficacia dello stent (ns per dimensioni dei campioni)

• Altri studi correlati a identificazione del poro pancreatico pertutela con stent (anedottici)– Wirsungrafia con colorante

– Impiego di colorante e secretina

– EUS in rendez vous

Profilassi sanguinamento

Semplici casistiche retrospettive (opinioni di esperti) non conclusive– Tipo di corrente diatermica

– Tipo di filamento dell’ansa

– Appoggio anterogrado/retrogrado dell’ansa sull’ampolla

– Resezione in blocco o piecemeal

Zádorová Z et al Endoscopy 2001; 33:345-7Tarnasky PR, et al Gastroenterology 1998; 115:1518-24Fazel A et al Gastrointest Endosc 2003; 57:291-4.Harewood GC et al, Gastrointest Endosc 2005; 62:367-70.

Outcomes terapia endoscopica

Pandolfi et al JOP. J Pancreas 2008; 9(1):1-8.

Recidiva 0 – 33 %Dimensione iniziale e istotipo ⇑ ?Terapia ablativa associata ⇓ ?

Jimin Han, Myung-Hwan KimGastrointest Endosc 2006, N 2, 292 - 301

Outcomes versus chirurgia

Sorveglianza adenoma sporadico(non standardizzata)

Biopsie + ERCP (se sospetta infiltrazioneduttale) ogni 6 mesi per 2 anni

Dopo asportazione completa

FAPOgni 3 anni

SporadicoSolo se sintomi

Serie AO S. Croce

28 pazienti (15 M e 13 F, 69 aa R 49 -82) (06/2006 – 01/2010)

Segni di ostruzione (ittero) in 12 pazienti ( 1 con pancreatite, 1 colangite)

Dx preERCP di ampulloma su criteri clinici, biologici, imaging, endoscopici 15 pazienti Biopsia in 11, dx di adenoma in 8

EUS in 9, dx di lesione della papilla < T1 (1 paziente sottostimato)

DX preERCP di altra condizione in 13 pazientiCalcolosi del coledoco 5 pazienti

Stenosi papillare flogistica 6 pazienti

Associazione con adenomi colon in 4 pazienti ( 1 con polipo cancerizzato)

27 pazienti sottoposti a papillectomia

Manovre associate

EPT biliare 24

+ pancreatica 3

Rimozione calcoli 7

Stent biliare (temporaneo) 9

Stent pancreatico (temporaneo) 10

Complicanze

(14 % )

3 emorragie > 72h, trattate con endoterapia

1 Stenosi pancreatica (dolore, iperenzimemia a 30 gg) , trattata con protesi

Serie AO S. Croce

Serie AO S. Croce

28 paz

2No papillectomiaChirurgia (adk T2)

Stents (adk pancreas, rischio chir.)

27Papillectomia

1 Adk T3 (infiltraz. pancreas) → chirurgia 1 Adk T1 (rischio chir ) F.U.

16 Adenomi 3 HGD/Tis2 con residui LGD in VBP/W < 10 mm trattati con APC , negativi a biopsia

1 con recidiva di residuo LGD < 10 mm (papilla intradiverticolare) in FU 7 Non conclusivi (frammentazione, elettrocuzione, di cui 4 resezione piecemeal

20In blocco

6Piecemeal

(4 precedente EPT)

Seewald S. et alGastrointest Endosc 6,789-791

Chirurgo : PalliazioneOncologo: terapia

Pro• Stato nutrizionale ↑↑↑↑• Funzioni metaboliche ↑↑↑↑

– Ripristino circolo enteroepatico

– Miglioramento delle funzioni sintetiche epatiche

– Miglioramento stato emodinamico e della funzione renale ( peptidi natriuretici ↑ )

• Miglioramento funzione immunitaria

– Riduzione endotossinemia

– Ripristino di capacità fagocitarie macrofagi

• Riduzione del rischio di complicanze perioperatorie ?

• Riduzione della mortalità perioperatoria ?

• Recente: possibilità di downstaging con tx neoadiuvante

Endoscopia per terapia: drenaggio preoperatorio

Contro

• Possibile interferenza con successivi indagini per staging

• Aumento del rischio di colangite per ostruzione protesica

• Aumento del rischio di fistola da anastomosi biliodigestivaper ambiente settico/flogistico

• Aumento del rischio di complicanze perioperatorie ?• Aumento della mortalità perioperatoria ?

Endoscopia per terapia: drenaggio

preoperatorio

Endoscopia per terapia: drenaggio palliativo

Sopravvivenza dei pazienti affetti da

tumore non resecabile

Pervietà della protesi•plastica 126 giorni•metallica 273 giorni

Costo•protesi •Interventi successivi

Adenoma sporadico non sinonimo di infrequente

Frequente l’associazione a litiasi (o microlitiasi): considerare in caso di incoerenza tra gli elementi clinici, biologici e dell’imaging

Valutazione preoperatoria accurata: difficile apprezzamento del T dopo EPT condotta per altre indicazioni (litiasi o giudizio distenosi flogistica)

Sottolineata maggior frequenza di adenomi del colon

AmpullomaTake home messages