AIEOP

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA E ONCOLOGIA PEDIATRICA

CSS IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE

Versione aggiornata: 7 Aprile 2004

SINDROME DI WISKOTT-ALDRICH E PIASTRINOPENIA X-RECESSIVA

RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA

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Coordinatore del Comitato Strategico e di Studio AIEOP Immunodeficienze:

Prof. Alberto G. Ugazio Ospedale Bambin Gesù Roma

Comitato scientifico: Dott. M. Aricò (Palermo) Prof. L. Armenio (Bari) Prof. C. Azzari (Firenze) Prof. G. Basso (Padova) Prof. D. De Mattia (Bari) Dott. C. Dufour (Genova) Prof. M. Duse (Brescia) Prof. R. Galanello (Cagliari) Prof. A. Iolascon (Napoli) Dott. M. Jankovic (Monza) Dott. F. Locatelli (Pavia) Prof. GL Marseglia (Pavia) Prof. M. Masi (Bologna) Prof. G. Paolucci (Bologna) Prof. A. Pession (Bologna) Prof. MC Pietrogrande (Milano) Prof. C. Pignata (Napoli) Prof. A. Plebani (Brescia) Prof. V. Poggi (Napoli) Dott. F. Porta (Brescia) Prof. I. Quinti (Roma) Prof. U. Ramenghi (Torino) Prof. P. Rossi (Roma) Prof. G. Schilirò (Catania) Prof. A. Stabile (Roma) Prof. PA Tovo (Torino) Prof. A. Ventura (Trieste) Prof. A. Vierucci (Firenze)

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Responsabile: Redazione:

Prof. Luigi D. Notarangelo Clinica Pediatrica Università degli Studi di Brescia Ospedale dei Bambini – Spedali Civili Brescia Prof. Luigi D. Notarangelo Dott.ssa Annarosa Soresina

Data Review Committee:

Prof. Luigi D. Notarangelo (BS) Dott.ssa Annarosa Soresina (BS) Dott. Roberto Rondelli (BO)

Raccolta-Gestione-Analisi Statistica dei dati:

Centro Operativo AIEOP Pad. 23 c/o Centro Interdipartimentale di Ricerche sul Cancro “G. Prodi” Via Massarenti, 9 40138 Bologna

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CENTRI PARTECIPANTI CSS ID AIEOP

CODICE AIEOP ISTITUZIONE REFERENTE 0901 ANCONA Prof. Coppa Clinica Pediatrica Prof. P.Pierani Ospedale Salesi ANCONA Tel.071/36363 Fax 071/36281 0311 ASOLA(MN) Dott.G.Gambaretto

Divisione di Pediatria Ospedale di Asola Tel. 0376/721309 Fax 0376/720189

1301 BARI Prof. D. De Mattia

Dipart. Biomed.dell’Età Evolutiva Dott.B.Martire Clinica Pediatrica I P.zza G. Cesare 11

70124 BARI Tel. 080/5542295 Fax 080/5542290 e-mail: demattia@bioetaev.uniba.it

baldo.martire@bioetaev.uniba.it 1307 BARI Prof. L. Armenio

Clinica Pediatrica III Dott. F. Cardinale Università di Bari

P.zza Giulio Cesare 11 70124 BARI Tel. 080/5592844 Fax 080/5478911

e-mail:fabiocardinale@libero.it

1306 BARI Prof. F. Dammacco Dip.di Scienze Biomediche e Dott.ssa M. Prete Oncologia umana Sez. Medicina Interna Policlinico P.zza G. Cesare 11 70125 BARI Tel. 080/5478822-860 Fax 080/5478820

0603 BOLOGNA Prof. G.Paolucci Clinica Pediatrica Prof. M. Masi

Via Massarenti 11 Dott.ssa A. Miniaci 40138 BOLOGNA Tel. 051/6363649 Fax 051/6364679 e-mail: paolucci@almadns.unibo.it

masi@med.unibo.it

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0605 BOLOGNA Prof. G. Ambrosioni Div. Pediatria Dott.ssa P.Alvisi

Ospedale “Maggiore” Largo Nigrisoli, 2

40133 BOLOGNA Tel. 051/6478564 Fax 051/6478949

0305 BRESCIA Prof. L.D. Notarangelo Clinica Pediatrica Prof. A. Plebani Spedali Civili Prof. M. Duse P.le Spedali Civili, 1 Dott.ssa A. Soresina 25123 BRESCIA Tel. 030/3995887- 700 Fax 030/3388099 e-mail: plebani@med.unibs.it

soresina@master.cci.unibs.it duse@master.cci.unibs.it notarangel@med.unibs.it

1602 CAGLIARI Prof. Cao

Centro TMO Dott. F. Cossu Ospedale Microcitemico Clinica Pediatrica Univ. Cagliari Via Jenner 09121 CAGLIARI Tel. 070/6095512 Fax 070/6095694 e-mail: fcossu@mcweb.unica.it

1603 CAGLIARI Prof. S. Del Giacco Allergologia e Immunol. Clinica Prof. P. Manconi Policlinico Universitario Via S.Giorgio 12 09124 CAGLIARI Tel.070/60286240 Fax 070/60286212 e-mail: manconip@pacs.unica.it 1901 CAMPOBASSO Dott. I. Evangelista Div. Pediatrica Ospedale Cardarelli ASL3 Centromolise Campobasso Località Tappino 86100 Campobasso Tel. 0874/4092272 Fax 0874/4092273

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1401 CATANZARO Dott. S. Magro

Div. Ematologia Dott. S. Morgione Ospedale Civile “A. Pugliese”

Viale Pio X 88100 CATANZARO

Tel. 0961/883069/883205 Fax 0961/883250

e-mail saveriomagro@libero.it 1404 CATANZARO Prof. P. Strisciuglio U.O. di Pediatria Dott.ssa E.Anastasio Univ. degli Studi di Catanzaro Ospedale Pugliese Viale Pio X 88100 CATANZARO Tel. 0961/ 883007 Fax 0961/883489/727305

e-mail pstrisciuglio@unicz.it elisa.anastasio@tin.it

1502 CATANIA Prof. G. Schillirò

Div. Ematologia-Oncologia Ped. Dott. ssa A. Sciotto Clin. Pediatrica

Università Catania Via A. Doria, 6

95123 CATANIA Tel. 095/256497 Fax 095/330636/222532

e-mail: antoscio@hotmail.com 0312 COMO Dott. Maurizio. Sticca

Divisione Pediatria Azienda Osped. “Sant’Anna” Via Napoleone 60 22100 COMO Tel. 031/5855353 Fax 031/5855948

e-mail: pediatria@hsacomo.org 403 COSENZA Dott.ssa M. Candusso U.O. Pediatria Dott. L. Carpino Ospedale "Annunziata" Via Migliori 1 87100 Cosenza tel.0984/681343 Fax 0984/681315

luicarp@libero.it 0701 FIRENZE Prof. G. Bernini Dipart. di Pediatria Dott.ssa C. Azzari Ospedale “A. Meyer” Via L. Giordano, 13 50132 FIRENZE Tel. 055/5662542 Fax 055/570380 e-mail: azzaric@unifi.it c.azzari@meyer.it

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0202 GENOVA Dott. E. Castagnola Seconda Divis. Pediatria Dott. M.Gattorno Istituto G. Gaslini P.zza G. Gaslini 5 16147 GENOVA Tel. 010/5636428 FAX 010/3776590 e-mail: eliocastagnola@ospedale-gaslini.ge.it

marcogattorno@ospedale-gaslini.ge.it 0315 MANTOVA Dott. G. Pastorelli

Pediatria Dott.ssa S. Fasoli Ospedale Poma Dr. Gambaretto Via Albertoni 1 46100 MANTOVA Tel. 0376/201454 Fax 0376/201772

1504 MESSINA Prof. C. Salpietro Genetica e Immunologia Pediatrica Az. “G.Martino” Via Consolare Valeria Gazzi 98100 MESSINA Tel. 090/2213114 e-mail: carmelo.salpietro@unime.it

0314 MILANO Prof.ssa MC. Pietrogrande Clinica Pediatrica II Dott.ssa F. Rusconi Università di Milano Dott.ssa RM. DellePiane Via Commenda 9 Dott.ssa Panisi 20122 MILANO Tel. 02/57992496 Fax 02/50320210 e-mail: mariacristina.pietrogrande@unimi.it 0316 MILANO Dott. G. Cambiaghi Ist. Clinici Perfezionamento Div. Medicina Generale P.zza San Barnaba 8 20123 MILANO Tel. 02/57992672 FAX 02/57992659 0317 MILANO Prof. M. Pietrogrande Dip. Medicina e Chirurgia Università di Milano Pol San Marco Corso Europa 7 24040 ZINGONIA-OSIO SOTTO Tel. 035/886308 FAX 035/886308 e-mail: maurizio.pietrogrande@unimi.it

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0318 MILANO Prof.ssa MG. Roncarolo Un.di ricerca Clin Pediatrica Dott. A. Aiuti HSR TIGET Istituto Scientifcico HS Raffaele Via Olgettina 58 MILANO Tel. 02/26434668 Fax 02/26434671

e-mail: m.roncarolo@hsr.it a.aiuti@hsr.it 0302 MONZA Prof. G. Masera

Clinica Pediatrica Prof. A. Biondi Ospedale “S. Gerardo” Dott.ssa A. Sala Via Donizetti 106 20052 MONZA Tel. 039/2333513 Fax 039/2301646 e-mail: masera@xquasar.it

1207 NAPOLI Prof. C. Pignata

Unità Specialistica di Immunologia Dipart. di Pediatria Univ. Studi di Napoli “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. 081/664632 Fax 081/5451278 e-mail: pignata@unina.it

1203 NAPOLI Prof. V. Poggi

Divisione di Pediatria-Ematologia Dott. G. Menna Ospedale “Pausilipon” Via Posillipo 226 80123 NAPOLI Tel. 081/2205410 Fax 081/2205418

1208 NAPOLI Dott. R. Di Nardo

I Div. Med. Pediatrica Ospedale Santobono Via M. Fiore 6 80100 NAPOLI Tel. 081/2205636 Fax 081/2205608

1209 NAPOLI Dott. A. D’Apuzzo Pediatria Ospedale S. Leonardo ASL NA5 Via Castellammare di Stabia

80054 GRAGNANO (NA) Tel. 081/8711782 Fax 081/8729341

e-mail: adapuzzo@libero.it

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1210 NAPOLI Dott. A. Pelliccia I Div. Pediatria Osp. SS. Annunziata Via Egiziaca A Forcella 80139 NAPOLI Tel. 081/2542504– 2600 Fax 081/2542635

antpelliccia@tiscali.it 1204 NAPOLI Dott. A. Correra II Pediatria Ospedale Annunziata ASLNA1 Tel. 081/2542544-634 Fax 081/2542635 1211 NAPOLI Prof. G. Marone Centroperladiagnosi e cura ID prim. Dott. G. Spadaro Immunologia e Allergologia Clinica

Univ. Studi di Napoli “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. 081/7462261, FAX 081/2203998 e-mail: spadaro@unina.it

0401 PADOVA Prof. L. Zanesco Clinica Oncoematol. Pediatrica Prof. G. Basso Università di Padova Dott. MC. Putti Via Giustiniani 3 35128 PADOVA Tel. 049/8218003 FAX 049/8213510 e-mail: luigi.zanesco@unipd.it giuseppe.basso@unipd.it

mariacaterina.putti@unipd.it 0410 PADOVA Prof. G. Semenzato Dip. Medicina Clinica e Sperim. Prof. C. Agostini Immunologia Clinica Via Giustiniani 2 35128 PADOVA Tel. 049/8212299 FAX 049/8754179 e-mail: carlo.agostini@unipd.it 1505 PALERMO Prof. GM. Amato U.O. Clinica Pediatrica Via Benedettini 1 90100 PALERMO Tel. 091/6666038 - 6249 Fax 091/421630 e-mail: istped@mbox.unipa.it

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1501 PALERMO Dott.M.Aricò Oncoematologia Pediatrica Dott.A.Trizzino

Via Benedettini 1 90100 PALERMO Tel. 091/6666130-015 Fax 091/421630 e-mail:arico@ospedalecivicopa.org

0601 PARMA Dott. G. Izzi

Oncoematologia Pediatrica Dott.ssa P. Bertolini Dip. di Pediatria Az. Ospedaliera di Parma Via A. Gramsci 14 43100 PARMA Tel. 0521/702222/702210 Fax 0521/702360 e-mail: gcizzi@ao.pr.it

pbertolini@ao.pr.it 0319 PAVIA Prof. G. Rondini

Clinica Pediatrica Prof. GL. Marseglia Policlinico “S.Matteo” Prof.ssa R.Maccario P.le Golgi 2 Dott.ssa G. Bossi 27100 PAVIA Tel. 0382/502770-557-629 Fax 0382/527976 e-mail: gl.marseglia@smatteo.pv.it

r.maccario@smatteo.pv.it 0303 PAVIA Dott. F. Locatelli Oncoematologia Pediatrica Dott. M. Zecca IRCCS, Policlinico San Matteo P.le Golgi 2 27100 PAVIA Tel.0382/502607 Fax 0382/501251 e-mail: f.locatelli@smatteo.pv.it 0903 PESARO Dott. L. Felici U.O. Pediatria Neonatologia Az. Ospedaliera San Salvatore P.le Cinelli 4 61100 PESARO Tel. 0721/362310 Fax 0721/362311 e-mail: pediatria.ps@abanet.it 0703 PISA Prof. P. Macchia Clinica Pediatrica III Dott.ssa R. Consolini Via Roma 66 Dott. C. Favre 56100 PISA Tel. 050/992840-2222 Fax 050/888622 e-mail: p.macchia@clp.med.unipi.it rita.consolini@clp.med.unipi.it

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0607 RIMINI Prof. V. Vecchi Divisione Pediatria Dott.ssa P. Sacchini Ospedale “Infermi” Dott.ssa G. Rinaldi Via Settembrini 11 47900 RIMINI Tel. 0541/705210 Fax 0541/705360

1110 ROMA Prof. A.G. Ugazio Div.ne di Immunoinfettivologia Prof. P. Rossi Ospedale Bambino Gesù Dr.ssa Livadiotti P.zza S. Onofrio 4 00165 ROMA Tel. 06/68592508 Fax 06/68592508 e-mail: ugazio@opbg.net

rossi@opbg.net livadiotti@opbg.net 1107 ROMA Prof. A. Stabile Clinica Pediatrica Università Cattolica Sacro Cuore Largo Gemelli 8 00135 ROMA Tel. 06/30514348-4290 Fax 06/3051343 e-mail: iclpe@RM.unicatt.it 1108 ROMA Dott. G.Nigro

Ist. Clinica Pediatrica Prof.M.Bonamico Università “La Sapienza” Viale Regina Elena 325 00163 ROMA Tel. 06/4404994

e-mail: margherita.bonamico@uniroma1.it giovanni.nigro@uniroma1.it 1109 ROMA Prof.ssa I. Quinti

Dipart. Medicina Clinica Dr.ssa V. Guazzi Università “La Sapienza” Viale dell’Università 37 00186 ROMA Tel. 06/49972036 Fax 06/49972037 e-mail: quinti@uniroma1.it

1111 ROMA Prof. P.Rossi

Centro Interdisciplinare Pediatria Prof. V.Moschese Policlinico Tor Vergata Univ. Tor Vergata Viale Oxford 81 00133 ROMA tel.06/20900529 fax 06/20900530 e-mail:moschese@med.uniroma2.it

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0702 SIENA Prof. G. Morgese Dipart. Di Pediatria Dott. Acquaviva Univ. di Siena V.le Bracci 16 53100 SIENA tel. 0577/263415 fax 0577/263415 e-mail:pediatria@unisi.it 0313 TREVIGLIO(BG) Dott. L. Re Div. di Pediatria Dott. R. Cogliati Ospedale di Treviglio P.zza Ospedale 1 24047 TREVIGLIO (BG) Tel. 0363/424273 Fax 0363/424400 0408 TREVISO Dott. G. De Zan

Div. Pediatrica Dott.ssa S.Strafella Osped. Regionale Treviso Via Ospedale 7 31100 TREVISO Tel. 0422/322266 Fax 0422/322232

e-mail: gdezan@ulss.tv.it 0501 TRIESTE Prof. P. Tamaro Clinica Pediatrica Dott. M. Rabusin Ospedale Infantile “Burlo Garofolo” Via dell’Istria 65/I 34137 TRIESTE Tel. 040/3785342 Fax 040/3785494 e-mail: tamaro@burlo.trieste.it

rabusin@burlo.trieste.it 0105 TORINO Prof. PA. Tovo Dip. Scienze Ped. e dell’Adolescenza Dott.ssa S. Martino Osp. Infantile Regina Margherita P.zza Polonia 94 10126 TORINO Tel. 011/3135798 Fax 011/ 3135517 e-mail: tovo@pediatria.unito.it

silvana.martino@unito.it 0309 VARESE Prof. L. Nespoli

Clinica Pediatrica Dott.ssa M. Marinoni Università di Pavia Ospedale “F. Del Ponte” P.zza Biroldi 1 21100 VARESE Tel. 0332/285300- 299231-299390 Fax 0332/235904

0405 VENEZIA Prof. A. Porcellini

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Dipart. Oncologia ed Ematologia Oncologica Ospedale P.F. Calvi Largo S. Giorgio 2 NOALE (VE) Tel. 041/5896221 Fax 041/5896259 e-mail: emanoale@tin.it 0409 VERONA Dott. GA. Cazzola

Centro Fibrosi Cistica Ospedale Civile di Verona P.le Stefani 1 37126 VERONA Tel. 045/8072294 FAX 045/8072042 e-mail: giantonio.cazzola@mail.azosp.vr.it

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INDICE 1.INTRODUZIONE pag. 16 1.1 Che cosa sono la WAS e la XLT 1.2 Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT 1.3 Epidemiologia e spettro fenotipico della WAS 1.4 Trattamento: alternative disponibili e relative prove di efficacia 2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO pag. 30 2.1 Criteri di inclusione 2.2 Diagnosi di certezza 2.3 Invio dei campioni 2.4 Indagini da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up 3. RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE pag. 34 3.1 Profilassi delle infezioni 3.2 Controllo del rischio emorragico 3.3 Terapia delle manifestazioni autoimmuni 3.4 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche 4. PREVENZIONE pag. 42 4.1 Stato di portatore di malattia 4.2 Invio dei campioni 4.3 La diagnosi prenatale 5. RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE pag. 45 5.1 Eczema 5.2 Tumori 5.3 Altre infezioni 6. BIBLIOGRAFIA pag. 46

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OBIETTIVO Le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia della sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) e della piastrinopenia X-recessiva (XLT) rientra nell’ambito delle iniziative del CSS “Immunodeficienze primitive” dell’AIEOP, volte a fornire su tutto il territorio nazionale strategie di diagnosi e terapia condivise per malattie “orfane”, quali sono le immunodeficienze primitive. La puntuale registrazione dei dati clinici e laboratoristici relativi a pazienti affetti da patologie la cui rarità non ha finora consentito la realizzazione di studi clinici controllati e per le quali quindi le indicazioni terapeutiche si basano su esperienze maturate su piccole serie è la premessa indispensabile per verificare l’adeguatezza dei criteri diagnostici, per definire – attraverso il puntuale aggiornamento dei dati – la storia naturale della malattia e per stabilire l’efficacia delle strategie terapeutiche disponibili. In particolare, la creazione di registri di malattia, soggetti ad una costante revisione ed aggiornamento dei dati, è fondamentale per patologie, quali la WAS e la XLT che, lungi dal rappresentare entità nosologiche chiaramente distinte, appaiono sempre più come estremi fenotipici di un “continuum” di manifestazioni cliniche di diversa severità legate a mutazioni nello stesso gene. Sulla base di queste premesse, gli obiettivi fondamentali di queste raccomandazioni sono:

• Definire criteri diagnostici certi per lo spettro di malattie legate a mutazioni che riducono o abrogano la funzione della proteina WASP e il cui spettro fenotipico si estende dalla WAS alla XLT

• Definire e applicare raccomandazioni terapeutiche aggiornate, applicabili su tutto il territorio nazionale, per i pazienti affetti da WAS

• Registrare la storia naturale della XLT, con particolare riferimento all’evoluzione clinica e allo stato immunitario

• Offrire, per le forme meno severe di malattia (XLT, eventualmente associata ad alterazioni immunologiche minori), possibili linee di condotta terapeutica, la cui efficacia dovrà essere verificata nel tempo

• Attraverso l’aggiornamento puntuale dello stato clinico e dei dati di laboratorio per tutti i pazienti inclusi nel Registro, e con il contributo di eventuali sperimentazioni controllate e degli avanzamenti conseguiti anche da altri gruppi, modificare e aggiornare gli schemi terapeutici.

Nella prima parte di queste raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche vengono illustrate le basi fisiopatogenetiche e lo spettro fenotipico della WAS e della XLT; vengono inoltre presentate le opzioni terapeutiche disponibili con i relativi livelli di efficacia, laddove misurabili.

Nella seconda parte viene descritto il protocollo diagnostico comune alla WAS e alla XLT; i criteri di inclusione sono identificati dal carattere corsivo.

Nella terza parte vengono illustrate le raccomandazioni terapeutiche, compresa la profilassi delle infezioni, la sorveglianza e la condotta terapeutica da osservare rispetto al rischio emorragico, il trattamento di complicanze autoimmuni, l’indicazione al trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Anche per quanto attiene alle strategie terapeutiche le raccomandazioni fondamentali e condivise sono indicate in corsivo.

Nella quarta parte vengono trattate le problematiche relative al rischio genetico, compresi il depistaggio dello stato di portatore nelle donne a rischio e la diagnosi prenatale. In questo caso, le indicazioni fornite hanno solo valore informativo, essendo un diritto dell’individuo quello di decidere autonomamente, ma in modo informato, in merito all’esecuzione di test genetici e alle scelte riproduttive.

Infine, nella quinta parte, vengono fornite indicazioni sulla gestione di alcune patologie che si possono associare alla WAS (eczema, tumori, infezioni inusuali).

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1. INTRODUZIONE 1.1 Che cosa sono la sindrome di Wiskott-Aldrich e la piastrinopenia X-recessiva?

La sindrome di Wiskott-Aldrich, descritta per la prima volta da Wiskott nel 1937, è

rappresentata nella sua forma clinica completa dalla triade clinica: eczema, infezioni ricorrenti e manifestazioni emorragiche (legate a piastrinopenia). La natura X-recessiva della sindrome venne riconosciuta da Aldrich nel 1954. Un quadro clinico meno severo, caratterizzato soprattutto da piastrinopenia e diatesi emorragica, anch’esso a trasmissione X-recessiva (e definito piastrinopenia X-recessiva) venne descritto per la prima volta nel 1956 da Wooley, ma la sua natura allelica rispetto alla sindrome di Wiskott-Aldrich venne riconosciuta solo nel 1967 da Canales.

La fisiopatologia della sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS) e della piastrinopenia X-recessiva (XLT) è rimasta a lungo oscura ed è stata caratterizzata, almeno in parte, solo successivamente al clonaggio del gene da parte di Derry e coll. nel 1994. Tale gene (WASP, per Wiskott-Aldrich Syndrome Protein) codifica per una proteina espressa selettivamente nel sistema ematopoietico e coinvolta nei processi di riarrangiamento del citoscheletro e di maturazione, attivazione e traffico degli elementi del sangue.

1.2 Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT 1.2.1 Caratteristiche strutturali e funzionali della proteina WASP

La WAS e la XLT sono patologie alleliche, dovute a mutazioni del gene WASP, localizzato sul braccio corto del cromosoma X, in posizione Xp11.2-11.3. Questo gene codifica per una proteina (denominata WASP) di 502 aminoacidi, organizzata in diversi moduli funzionali (domini) ed espressa esclusivamente in cellule del sistema ematopoietico. La proteina WASP è il capostipite di una crescente famiglia di proteine coinvolte nel riarrangiamento del citoscheletro ed in particolare nei fenomeni di nucleazione e polimerizzazione dell’actina in risposta a stimoli di attivazione cellulare.

Dall’estremo aminoterminale a quello carbossiterminale, la proteina WASP comprende i seguenti domini funzionali: a) un dominio pleckstrina-simile (PH-WH1, Pleckstrin-Homology WASP-Homology 1); b) un dominio basico (B); c) un dominio in grado di legare GTPasi (GBD, GTPase Binding Domain); d) un dominio ricco in proline (PPR, PolyProlin Rich);e) un dominio omologo a verprolina e cofilina (VH-CH, Verprolin Homology Cofilin Homology); f) un dominio acidico (A). In condizioni normali, WASP assume una conformazione autoinibitoria, attraverso il legame tra il dominio GBD e il dominio VC. A seguito di stimoli di attivazione, il complesso formato da cdc42 (una piccola GTPasi) e GTP si lega al dominio GBD di WASP, liberando la molecola dal suo stato inibitorio ed esponendo i domini VC e A, che interagiscono con le proteine del complesso Arp2/3 coinvolte nella nucleazione e polimerizzazione dell’actina. Attraverso il dominio PPR ricco in proline, WASP interagisce con i domini SH3 di altre proteine coinvolte nella trasduzione di segnali attivatori (Nck, Grb2, PSTPIP, Btk) e media in tal modo l’accoppiamento tra attivazione cellulare e riarrangiamento del citoscheletro. La funzione di WASP è anche modulata dalla fosforilazione della molecola a livello della tirosina 291 (che stabilizza la conformazione attiva di WASP) e dall’interazione tra il dominio PH-WH1 e la molecola WIP (che invece stabilizza la conformazione inattiva di WASP). Stimoli di attivazione cellulare consentono il rilascio del legame tra WASP e WIP, favorendo quindi l’innesco dei processi di riarrangiamento del citoscheletro.

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1.2.2. Biologia cellulare A livello cellulare, è ben noto che WASP partecipa alla formazione delle sinapsi

immunologiche (cioè dei contatti cellula-cellula essenziali nelle risposte immunitarie), attraverso una redistribuzione della molecola che tende a concentrarsi proprio nelle zone di contatto tra cellule. Inoltre, WASP regola la produzione di protrusioni cellulari (podosomi, filopodi, lamellipodi) che svolgono un ruolo cruciale nei processi di chemotassi, chemochinesi e traffico cellulare.

Mutazioni di WASP hanno quindi importanti conseguenze sulla funzione delle cellule del sistema ematopoietico, come dimostrato sia in pazienti WAS/XLT sia in topi knock-out. In particolare, i linfociti T dei soggetti WAS hanno protrusioni cellulari tozze, sono deficitari nella risposta proliferativa via CD3, mostrano flussi di calcio ridotti e meno sostenuti nel tempo dopo attivazione cellulare e presentano importanti difetti nella formazione di sinapsi immunologiche. I linfociti NK dei pazienti WAS presentano anch’essi un difetto di sinapsi immunologia e conseguentemente una ridotta attività citotossica. Importanti difetti di migrazione sono stati descritti per macrofagi e cellule dendritiche, come conseguenza della alterata formazione di protrusioni cellulari e di una minora capacità di risposta a stimoli chemotattici.

I difetti di migrazione delle cellule ematopoietiche dei soggetti WAS sono responsabili di un fenomeno biologico che è stato largamente utilizzato nel depistaggio dello stato di portatore in donne a rischio. Infatti, è noto che le portatrici di WAS presentano una inattivazione sbilanciata del cromosoma X in tutte le popolazioni cellulari del sangue; tale inattivazione sbilanciata è presente anche in cellule CD34+ di derivazione midollare e riflette un difetto di homing e di migrazione delle cellule staminali stesse durante l’ontogenesi.

Meno chiaro è il ruolo delle alterazioni di WASP sulla produzione e sulla funzione delle piastrine. Le alterazioni piastriniche (piastrinopenia con microtrombociti) costituiscono infatti l’elemento più tipico della sindrome, indipendentemente dalla sua severità fenotipica (WAS o XLT). Apparentemente, la capacità dei megacariociti di soggetti WAS/XLT di produrre pro-piastrine è intatta; tuttavia, in risposta a stimoli di adesione, i megacariociti dei soggetti WAS/XLT mostrano importanti difetti nella formazione di filopodi e nella polimerizzazione e compartimentalizzazione di F-actina. Inoltre, è stato osservato che, mentre i livelli di espressione della proteina WASP in soggetti con malattia severa (WAS) possono variare in diverse sottopopolazioni linfocitarie, le piastrine mostrano un difetto quantitativo di espressione più consistente. A giustificazione della piastrinopenia, è stato dimostrato che le piastrine dei soggetti AS presentano livelli maggiori in membrana di fosfatidilserina, che costituisce un segnale per la fagocitosi e la distruzione delle piastrine da parte dei macrofagi. E’ interessante osservare che la maggior parte delle mutazioni che causano XLT sono di tipo missenso e interessano i primi tre esoni del gene, nella regione corrispondente al dominio PH-WH. E’ quindi verosimile che proprio tale regione sia critica per una corretta produzione e funzione piastrinica.

1.2.3. Genetica molecolare della WAS e della XLT –Correlazione genotipo-fenotipo

Mutazioni a carico del gene WASP possono compromettere in tutto o in parte l’espressione e la funzione della proteina. Vi è crescente evidenza che la severità di compromissione dell’espressione proteica sia direttamente correlata alla gravità del fenotipo clinico. In particolare, mutazioni missenso negli esoni 1 e 2 del gene (che di regola riducono, ma non abrogano, l’espressione proteica) sono associati ad un fenotipo lieve, la cui principale manifestazione è rappresentata dalla piastrinopenia (XLT). Anche alcune mutazioni di splicing, specie al di fuori delle posizioni conservate (-2, -1, +1, +2) ai siti donatore ed accettare di splicing, possono talvolta consentire l’espressione di bassi

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livelli di proteina con normale sequenza aminoacidica e determinare fenotipi clinici lievi o moderati. Al contrario, mutazioni nonsenso o mutazioni che compromettono il senso di lettura dell’RNA messaggero e quindi alterano la sequenza aminoacidica della proteina) abrogano o riducono fortemente l’espressione proteica e di regola si associano ad un fenotipo clinico severo (WAS).

Un importante contributo allo studio dell’effetto delle diverse mutazioni è venuto dalla messa a punto di metodiche citofluorimetriche in grado di valutare l’espressione della proteina WASP. Tale saggio, che è più semplice rispetto a metodiche alternative (Western-blotting) ha trovato largo impiego nella fase di accertamento diagnostico della malattia e nello studio della ricostituzione immunoematologica dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Inoltre, in base a numerose evidenze sembra rappresentare un indice di correlazione genotipo-fenotipo maggiormente predittivo rispetto alla semplice analisi di mutazione. Un caso del tutto particolare di mutazioni è rappresentato da mutazioni missenso all’interno del dominio GBD; tali mutazioni possono impedire la capacità della proteina di assumere la conformazione funzionalmente inattiva (impedendo il legame tra dominio GBD e domini VCA all’estremo C-terminale della molecola); in queste circostanze, il dominio VCA rimane continuamente esposto ed è sempre pronto a partecipare ai processi di enucleazione e polimerizzazione dell’actina. Queste mutazioni, che hanno quindi significato attivatorio, determinano un fenotipo clinico del tutto distinto, caratterizzato da neutropenia o mielodisplasia X-recessive, in assenza di piastrinopenia, eczema o immunodeficienza. Il trattamento di queste condizioni non è oggetto delle presenti raccomandazioni. 1.3 Epidemiologia e spettro fenotipico della sindrome di Wiskott-Aldrich 1.3.1 Epidemiologia - Mortalità In base a segnalazioni storiche in vari Registri Nazionali per le Immunodeficienze Primitive, è stato stimato che la sindrome di Wiskott-Aldrich ha un’incidenza di circa 4 casi per 1.000.000 maschi nati vivi. Tuttavia, tale dato appare oggi largamente sottostimato, alla luce dei numerosi casi riportati successivamente al clonagggio del gene e soprattutto in considerazione del fatto che è ormai ben assodato che lo spettro fenotipico della sindrome è molto più esteso di quanto un tempo si ammettesse. In base ai dati della letteratura, relativi ad un ampio studio multicentrico americano pubblicato nel 1994, l’età media alla diagnosi era di 21 mesi (range: nascita-24.8 anni); l’età media alla diagnosi era minore nei soggetti con anamnesi familiare positiva rispetto ai casi sporadici (10 mesi vs. 24 mesi). La mortalità legata alla malattia si è andata progressivamente riducendo nel corso degli anni, grazie al miglioramento della capacità diagnostica da un lato ed allo sviluppo di forme più appropriate di trattamento dall’altro. Dati retrospettivi pubblicati nel 1980 riportavano infatti una sopravvivenza media di soli 8 mesi per i maschi nati prima del 1935, ma di 6.5 anni per quelli nati dopo il 1964; in uno studio del 1994, la sopravvivenza media risultava di 11 anni, mentre era di 14.5 anni nello studio più recente, pubblicato nel 2003. Anche tali dati, tuttavia, non sono rappresentativi dell’intera coorte di pazienti con WAS e XLT, ma riflettono una maggiore inclusioni di pazienti con fenotipo clinico più severo (WAS). Le cause prevalenti di morte relative ai pazienti non sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche comprendono: emorragie severe (23% dei casi), infezioni (44%)

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e tumori (26%). Non esistono dati solidi in merito alla mortalità nella coorte di soggetti con fenotipo clinico più lieve (XLT). 1.3.2 Fenotipo clinico ed immunologico 1.3.2.1 Considerazioni generali

Nelle descrizioni classiche, la WAS è contraddistinta dalla triade: eczema, piastrinopenia con microtrombociti ed immunodeficienza. Tuttavia, già prima del clonaggio del gene, attraverso uno studio multi-istituzionale si era visto che questo fenotipo completo si osserva solo in meno di un terzo dei casi. Nel 5% dei pazienti, la storia clinica era dominata da eventi infettivi isolati, mentre nel 20% dei casi l’unico elemento clinico era costituito dalle manifestazioni ematologiche. La stessa severità dell’immunodeficienza risultava variabile da famiglia a famiglia e persino all’interno di una stessa famiglia. L’eterogeneità fenotipica della malattia è stata meglio precisata successivamente al clonaggio del gene WASP, con il riconoscimento che la XLT è effettivamente una variante allelica della WAS. Più recentemente, sono stati descritti casi nei quali mutazioni del gene WASP permissive per l’espressione di livelli adeguati di proteina con una singola sostituzione aminoacidica si associano ad un fenotipo di piastrinopenia intermittente, e rappresentano quindi l’estremo più lieve dello spettro fenotipico. Nel complesso, quindi, appare sempre più evidente che WAS e XLT non sono due quadri clinici nettamente distinti tra di loro, ma piuttosto sembra che mutazioni del gene WASP possano dar luogo ad un continuum fenotipico, nel quale sono meglio riconoscibili forme oligosintomatiche (XLT intermittente, XLT) e forme cliniche complete e severe (WAS).

1.3.2.2 Emorragie Gli episodi emorragici costituiscono il segno più comune della WAS, in tutto il suo spettro fenotipico. Manifestazioni emorragiche, di entità e severità diversa, si verificano sia nei soggetti con WAS sia in quelli con XLT. Tradizionalmente, si ammetteva che la gravità di tali manifestazioni non differisse nei due gruppi di pazienti; dati recenti, tuttavia, suggeriscono che emorragie severesono più comuni e precoci nei pazienti WAS, che presentano un difetto di espressione della proteina, rispetto ai pazienti XLT (nei quali l’espressione proteica è conservata) (Imai e coll., 2003a). L’incidenza media delle manifestazioni emorragiche prima della diagnosi è di oltre l’80% (Tabella 1); nella maggioranza dei casi (78%), queste sono rappresentate da petecchie e porpora. Tuttavia, una quota rilevante (30%) di soggetti si presenta con episodi emorragici significativi, tra i quali i più comuni sono ematemesi e melena; particolare rilievo ai fini del sospetto diagnostico va in questo senso attribuito alla diarrea ematica nel neonato-lattante. Le emorragie endocraniche, benché poco frequenti se rapportate al totale delle emorragie significative, tuttavia costituiscono un problema estremamente rilevante ai fini prognostici. La severità degli episodi emorragici è strettamente legata all’entità della piastrinopenia. Il numero di episodi significativi di emorragie è di 3.85 per paziente-anno nei pazienti con valori di piastrine all’esordio inferiori a 10.000/µL, mentre scende a 1.08 episodi significativi per paziente-anno nei pazienti con valori di piastrine all’esordio compresi tra 50.000 e 100.000/µL. A questa differenza si associa un rischio diverso di emorragia endocranica ed un diverso impatto sulla mortalità totale. Nel complesso, gli incidenti emorragici costituiscono dal 4 al 20% delle cause di morte nelle varie casistiche.

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1.3.2.3 Infezioni

I soggetti con WAS presentano aumentata suscettibilità ad infezioni batteriche, ma anche ad infezioni virali e fungine. Tra i batteri, un rischio particolare è legato alle infezioni sostenute da germi capsulati, in quanto è ridotta la capacità di produrre anticorpi di sottoclasse IgG2 nei confronti degli antigeni polisaccaridici. I quadri clinici più comuni di infezione sono riportati in Tabella 1; prevalgono le infezioni delle alte vie respiratorie, ma un ruolo importante va anche ascritto alle infezioni invasive (meningiti, sepsi), anche queste soprattutto dovute a batteri capsulati.

Tra i virus, va segnalato soprattutto il ruolo degli Herpes Simplex di tipo 1 e 2, che possono dare infezioni ricorrenti, anche severe e/o disseminate. Piuttosto comuni sono il mollusco contagioso e le verruche, entrambi di difficile trattamento. Inoltre, sono state segnalate con notevole frequenza anche infezioni da candida o da funghi, nonché infezioni da germi opportunisti (polmonite da Pneumocystis carinii); caratteristicamente, questa compare nel corso della malattia, successivamente alla diagnosi, mentre sembra poco frequente nei primi mesi di vita.

1.3.2.4 Eczema L’eczema interessa l’80% dei pazienti WAS nel corso della malattia. E’ più comune

nei primi due anni di vita e tende a regredire nel tempo. Mancano dati solidi circa l’incidenza di eczema nella coorte di soggetti XLT, ma numerose segnalazioni riportano che anche tali soggetti possono sviluppare eczema, in genere di grado modesto e per un periodo di tempo più breve. Nei soggetti con WAS, l’eczema può essere di grado estremamente variabile, senza ovvie correlazioni con il genotipo e con ampia variabilità intra- e soprattutto inter-familiare. E’ quindi presumibile che anche altri fattori genetici ed ambientali, oltre alle mutazioni del gene WASP, contribuiscano alla sua patogenesi. L’eczema si associa spesso (ma non sempre) al riscontro di livelli elevati di IgE totali nel siero ed alla positività di IgE specifiche nei confronti di diversi allergeni.

1.3.2.5 Autoimmunità L’autoimmunità costituisce una delle complicanze più comuni e al contempo temibili della WAS (Tabella 1). La sua incidenza appare tuttavia variabile nelle varie casistiche, probabilmente soprattutto a causa di bias di selezione dei pazienti (il diverso grado di rappresentazione di pazienti XLT nelle diverse serie ha ovvi effetti sull’incidenza di manifestazioni autoimmuni nella popolazione considerata). Nella serie multicentrica analizzata da Sullivan e coll. nel 1994, il 40% dei pazienti aveva almeno una manifestazione autoimmune e il 25% dei pazienti aveva più manifestazioni. In una serie di pazienti analizzati in un singolo centro (Hospital Necker, Parigi) e pubblicata recentemente (Dupuis-Girod et al., 2003), ben il 72% dei pazienti risultava presentare almeno una manifestazione autoimmune e il 36% aveva manifestazioni multiple. Nel recente lavoro di Imai e coll. (Imai et al., 2003a), manifestazioni autoimmuni o infiammatorie erano presenti nel 24% dei pazienti. D’altra parte, se si considerano i dati del Registro Giapponese di mutazioni (che comprende anche pazienti relativi ad altre etnie), su un totale di 250 pazienti ai quali è stato attribuito uno “score” di severità clinica, il punteggio maggiore (che corrisponde alla presenza di autoimmunità e/o tumore) è riservato a soli 23 casi (9% del totale).

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Indipendentemente dalle differenze di incidenza del fenomeno, le manifestazioni cliniche di autoimmunità sono simili nelle diverse casistiche (Tabella 2): prevalgono l’anemia emolitica autoimmune, le vasculiti cutanee (compresa la sindrome di Schoenlein-Henoch), le nefropatie, l’artrite, che nel loro insieme danno conto di oltre l’80% delle manifestazioni autoimmuni. Recentemente, è stato sottolineato anche il contributo della malattia infiammatoria cronica intestinale nell’insieme delle manifestazioni di autoimmunità nella WAS. Infine, va ricordata la porpora trombocitopenica idiopatica post-splenectomia. Sia dati storici che casistiche recenti (Imai e coll., 2003a) segnalano come una complicanza frequente nel sottogruppo XLT sia rappresentata da nefropatia ad IgA, che peraltro compare di regola oltre la seconda decade di vita.

Nei pazienti WAS, l’età all’esordio delle manifestazioni di autoimmunità è variabile (Tabella 2), ma è sempre inferiore ai 5 anni di vita nel caso dell’anemia emolitica autoimmune.

Sotto il profilo prognostico, è importante sottolineare come la presenza di autoimmunità assuma un significato sfavorevole: il 25% dei soggetti WAS con autoimmunità sviluppa tumori (contro il 5% dei soggetti WAS senza manifestazioni autoimmuni) e, per converso, il 75% dei tumori in pazienti WAS riguarda soggetti che avevano precedentemente sviluppato autoimmunità. Inoltre, la presenza di malattie autoimmuni comporta un rischio di mortalità aumentato; ciò è particolarmente vero per l’anemia emolitica autoimmune e per la recidiva di piastrinopenia post-splenectomia.

1.3.2.6 Tumori I tumori costituiscono, assieme alle emorragie severe e all’autoimmunità, la principale complicanza della WAS (Tabella 1). Nello studio multicentrico pubblicato da Sullivan e coll. nel 1994, l’incidenza dei tumori nella popolazione WAS era del 13% (nella recente serie di Imai e coll. la percentuale di pazienti con tumori è del 10%), con un’età media alla diagnosi di 9.5 anni. Nel 90% dei casi si tratta di leucemie, mielodisplasia e linfomi, a sottolineare il ruolo della proteina WASP (espressa selettivamente nel sistema ematopoietico) nel regolare differenziazione e funzione degli elementi del sangue.

Si è già sottolineato come la presenza di autoimmunità costituisca un forte elemento di rischio per lo sviluppo di tumori. Dati recenti indicano che il genotipo possa rappresentare un ulteriore elemento di rischio. Infatti, l’incidenza di linfomi è del 3.2% nei soggetti WAS con mutazioni missenso, del 9.2% tra quelli con mutazioni nonsenso o errori del senso di lettura, ed è del 12.1% tra i soggetti con mutazioni di splicing. In particolare, un elevato rischio (44% di linfomi B) è segnalato tra i pazienti con mutazioni di splicing dell’esone 6 (Shcherbina et al., 2003). Per definizione, i soggetti XLT non dovrebbero presentare tumori (vedi in seguito: correlazione genotipo-fenotipo); tuttavia, mancano studi prospettici sulla coorte di soggetti XLT ed al momento non è quindi possibile definire con certezza il rischio di degenerazione neoplastica in tali soggetti. 1.3.2.7 Alterazioni di laboratorio L’unica alterazione di laboratorio consistente nella popolazione WAS/XLT è rappresentata dalla piastrinopenia con microtrombociti. Di regola, la piastrinopenia è cronica ed il numero delle piastrine in circolo è inferiore rispetto a 100.000/µL, ma di regola è inferiore a 70.000/µL. In rari casi, bassi valori di piastrine si osservano periodicamente, intervallati a conte normali (piastrinopenia intermittente X-recessiva). Il volume piastrinico risulta tipicamente ridotto ed è in genere <5fL (v.n.: 7-10 fL).

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Oltre a queste alterazioni, altre anomalie di laboratorio si osservano in una quota di pazienti, e più spesso in quelli con WAS rispetto a quelli con XLT. In base allo studio multicentrico di Sullivan e coll. (1994), una linfopenia significativa (<1000/ µL) è presente nel 22% dei pazienti WAS, mentre eosinofilia (>500 eosinofili/ µL) si osserva nel 31% dei casi. L’anemia è frequente ed è conseguente a microsanguinamenti o a fenomeni autoimmuni. Anche il volume eritrocitario medio è spesso ridotto, in analogia con quello piastrinico. Nei pazienti WAS, sono state descritte diverse alterazioni immunologiche. Classicamente, i livelli di IgM sieriche sono ridotti, mentre quelli di IgA ed IgE sono aumentati. Tuttavia, queste alterazioni sono incostanti e riguardano soprattutto i soggetti più grandi. Una quota significativa di soggetti WAS presenta IgM normali o addirittura aumentate; elevati valori di IgM rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di autoimmunità. Le immunoglobuline dei soggetti WAS sono soggette a ipercatabolismo. Inoltre, nei soggetti WAS sono stati frequentemente segnalati un difetto di isoemoagglutinine e l’incapacità a produrre anticorpi nei confronti di antigeni polisaccaridici (a possibile giustificazione dell’aumentata incidenza di infezioni invasive da germi capsulati). Anche tali dati sono tuttavia incostanti: il 13% dei soggetti WAS (e la maggioranza di quelli XLT) ha normali livelli di isoemoagglutinine, mentre il 31% dei pazienti WAS è in grado di produrre anticorpi contro polisaccaridi. La linfopenia, già ricordata, tende ad accentuarsi con l’età, soprattutto nella popolazione WAS, ed è più marcata per la sottopopolazione di linfociti T CD8+, che risultano presenti in numero ridotto nel 61% dei pazienti. Un difetto di risposta proliferativa a mitogeni si osserva nel 46% dei casi ed è più frequente nei confronti della stimolazione via CD3. Queste alterazioni laboratoristiche trovano in parte corrispondenza in anomalie morfoistologiche: i soggetti WAS presentano infatti spesso linfonodi ipoplasici, con una deplezione linfoide che si rende sempre più evidente all’aumentare dell’età del paziente. Inoltre, è assente o fortemente ipoplasica la zona marginale della milza, deputata alla formazione di anticorpi anti-polisaccaridi. 1.3.2.8 Classificazione clinica della WAS-XLT

Per cercare di ovviare alle difficoltà di inquadramento clinico della sindrome (e quindi anche per tentare di predisporre linee-guida terapeutiche mirate sul fenotipo clinico), Zhu e coll. hanno proposto un sistema di classificazione della malattia basato esclusivamente su rilievi clinici. Tale sistema (Tabella 3), pur imperfetto, rappresenta ad oggi l’unico strumento utilizzato nei tentativi di correlazione genotipo-fenotipo e costituisce anche la base di partenza per la definizione delle strategie terapeutiche proposte. Schematicamente, il punteggio proposto da Zhu e coll. prende in considerazione i seguenti parametri:

- piastrinopenia con microtrombociti - eczema - immunodeficienza - infezioni - autoimmunità - tumori. Ad ogni paziente viene assegnato un punteggio che può variare tra 1 e 5. La sola

presenza di piastrinopenia con microtrombociti, eventualmente associate ad alterazioni immunologiche minori e clinicamente non significative,identifica i soggetti con score 1. L’associazione della piastrinopenia con eczema non severo e facile da trattare, eventualmente associato ad infezioni di grado modesto (quali si osservano di regola nella popolazione generale), identifica i soggetti con score pari a 2. Nei soggetti con score 3

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sono presenti piastrinopenia, eczema ed infezioni. Se l’eczema è particolarmente difficile da trattare o se le infezioni sono severe e potenzialmente pericolose per la vita stessa del soggetto, lo score assume un valore di 4. Ai pazienti che sviluppano autoimmunità e/o tumori, indipendentemente dal resto del fenotipo clinico, viene attribuito il punteggio di 5. Nello schema di Zhu e coll., la XLT viene definita come il fenotipo corrispondente ai punteggi 1 e 2, mentre la WAS corrisponde (con diverso grado di severità) ai punteggi da 3 a 5. E’ importante sottolineare come la proposta di Zhu, che pure ha indubbi meriti, presenti anche significativi limiti, alcuni dei quali potranno essere affrontati e forse risolti anche attraverso le presenti raccomandazioni. In particolare, il punteggio proposto da Zhu e coll. non è ancora stato validato in serie importanti di pazienti; inoltre, mancano studi longitudinali che consentano di stabilire la consistenza del punteggio nel tempo. E’ altamente probabile che l’età del paziente alla quale viene attribuito il punteggio influisca in modo importante sul punteggio stesso (autoimmunità e tumori incidono maggiormente a partire dalla seconda decade di vita; d’altra parte, bambini valutati nei primissimi mesi di vita potrebbero avere ancora solo manifestazioni emorragiche). Infine, è probabile che altri fattori genetici (distinti dalle mutazioni nel gene WASP) possano influenzare lo sviluppo di eczema, di autoimmunità e forse lo stesso rischio di tumori. Ciò nonostante, la proposta di Zhu è largamente condivisa in quanto aiuta a definire i pazienti con diversi gradi di severità della malattia e pertanto aiuta nel selezionare i pazienti nei quali procedere con trattamenti più aggressivi. La disponibilità di metodiche di studio dell’espressione proteica e dell’assetto del gene si sta rivelando, come dimostrato da studi di correlazione genotipo-fenotipo, un utile complemento al punteggio clinico proposto da Zhu e coll., e sembra particolarmente utile per i pazienti dei primi anni di vita, quando il fenotipo clinico potrebbe non essersi ancora completamente espresso. In particolare, un recente lavoro longitudinale di Imai e coll. (2003a), condotto su 50 pazienti con diagnosi accertata a livello molecolare e ben caratterizzati sotto il profilo di espressione proteica, dimostra che l’assenze di espressione di proteina si associa ad un significativo aumento della mortalità in epoca precoce (0% di sopravvivenza a 30 anni nei pazienti WASP-negativi rispetto al 36.8% nei pazienti WASP-positivi). Inoltre, i pazienti negativi per espressione di proteina risultano essere maggiormente a rischio di emorragie endocraniche (% di sopravvivenza libera da emorragie endocraniche a 30 anni: 36.8% nei soggetti WASP-positivi vs. 0% nei soggetti WASP-negativi). Analogamente, le infezioni batteriche sono 4 volte più frequenti nei pazienti negativi per espressione di proteina WASP, mentre le infezioni virali severe o ricorrenti (specie da HSV) risultano essere 3 volte più frequenti nei soggetti WASP-negativi rispetto a quelli WASP-positivi. 1.4 Trattamento: alternative disponibili e relative prove di efficacia La rarità e l’eterogeneità della sindrome ha precluso la realizzazione di studi clinici controllati mirati a definire l’efficacia di diverse misure terapeutiche. L’esperienza raccolta deriva quindi soprattutto da piccole serie di casi seguiti presso singoli Centri o da studi retrospettivi multicentrici, ma con impiego di strategie terapeutiche diverse e basate su diversi criteri di inclusione. Con questi limiti, vengono di seguito riportate le esperienze della letterature relative al trattamento dei diversi aspetti della sindrome. Da ultimo verrà discusso il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che al momento rimane l’unica strategia terapeutica in grado di portare a piena guarigione.

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1.4.1 Terapia della piastrinopenia Oltre al trapianto di cellule staminali ematopoietiche (per il quale: vedi oltre), diverse strategie sono state utilizzate per far fronte alla piastrinopenia. Nello studio multicentrico di Sullivan et al. (1994), gli steroidi, somministrati a cicli, sono risultati efficaci in un terzo dei casi, inducendo una elevazione della conta piastrinica di almeno 20.000/µL. Tuttavia, una quota dei soggetti trattati era stato precedentemente sottoposto a splenectomia ed aveva in seguito sviluppato piastrinopenia autoimmune. L’efficacia degli steroidi sembra in effetti superiore proprio nei soggetti splenectomizzati che sviluppino PTI post-splenectomia, mentre è minore (sia in termini di percentuale di risposta sia in termini di incremento della conta piastrinica) nei soggetti non splenectomizzati. Inoltre, l’impiego di steroidi si è associato ad esito fatale (possibilmente legato alla terapia) nel 13% dei soggetti trattati. Sempre nello stesso studio, l’utilizzo delle immunoglobuline endovena ad alte dosi (in assenza di altri trattamenti) è risultato inefficace in tutti i pazienti trattati, mentre ha indotto un incremento della conta piastrinica solo in una quota di soggetti precedentemente splenectomizzati e che aveva in seguito sviluppato PTI. La splenectomia costituisce invece una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado di prolungare la sopravvivenza (sopravvivenza media negli splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al., 1993). Nella serie di Sullivan e coll., il 92% dei pazienti WAS splenectomizzati ha riportato un incremento della conta piastrinica >20.000/µL (e nel 68% dei casi la conta di piastrine in circolo ha raggiunto valori ≥100.000/ µL). Una simile efficacia è stata riportata in altri studi, tutti americani (Lum et al., 1980; Corash et al., 1986; Mullen et al., 1993), che tuttavia è probabile abbiano condiviso una quota dei pazienti considerati. A fronte di una rilevante quota di soggetti che mostra una risposta iniziale soddisfacente alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia, ritenute assimilabili ad episodi di PTI. Ancora più importante è sottolineare come nelle varie serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio significativo di sepsi (26% nel lavoro di Sullivan e coll., 30.7% nel lavoro di Mullen e coll.) e di mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti splenectomizzati), nonostante 5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei 7 pazienti deceduti nel lavoro di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad antibiotico-profilassi. D’altra parte, tutti i soggetti splenectomizzati e non sottoposti ad antibiotico-profilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi. Valore al momento aneddotico ha la segnalazione di un significativo incremento della conta piastrinica a seguito della somministrazione di interleuchina-11. 1.4.2 Profilassi delle infezioni I mezzi più comunemente utilizzati per ridurre l’incidenza delle infezioni nella WAS sono rappresentati dalla profilassi antimicrobica e dalle immunoglobuline endovena. La profilassi antimicrobica viene comunemente condotta con impiego di co-trimossazolo. Benché manchino dati sulla efficacia di tale strategia nel ridurre nell’insieme il numero e la severità di episodi infettivi, appare ben documentata la capacità di ridurre o eliminare il rischio di polmonite interstiziale da Pneumocystis carinii. Notevole discordanza è stata riportata da Centro a Centro (e, nello stesso Centro, da paziente a paziente) circa l’impiego di profilassi antimicotica ed antivirale. Quest’ultima appare potenzialmente importante soprattutto in considerazione dell’aumentata incidenza di infezioni ricorrenti e severe da virus Herpes Simplex 1 e 2. L’utilizzo di immunoglobuline endovena (IVIG) per contrastare il rischio infettivo è largamente diffuso e giustificato dal difetto di produzione anticorpale, soprattutto nei confronti di antigeni polisaccaridici. Benché anche in questo caso manchino dati solidi che consentano una valutazione di efficacia, va tuttavia segnalato che nello studio retrospettivo di Sullivan e coll. l’uso di IVIG non aveva modificato l’incidenza di infezioni

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nel 64% dei pazienti trattati, l’aveva ridotta nel 28% e che l’8% dei pazienti aveva addirittura riportato un peggioramento delle infezioni. Valore puramente aneddotico ha la segnalazione di efficacia della somministrazione di interleuchina-2 ricombinante in un paziente WAS con infezione severa da Herpes Virus ed eczema cronico. 1.4.3 Trattamento dell’eczema

L’eczema nella WAS può essere di severità variabile; nella maggioranza dei casi, il trattamento non differisce da quanto praticato nella popolazione generale. L’impiego di cortisonici topici o sistemici è efficace, ma viene riportata l’indicazione a non eccederne a causa del rischio infettivo. Restrizioni dietetiche (motivate dal frequente riscontro di IgE specifiche) possono giovare, ma di regola non sono da sole in grado di prevenire l’eczema o di ridurne la severità. Al contrario, l’impiego di antibiotici (sia in terapia sia in profilassi) è stato segnalato ridurre entità e gravità dell’eczema, suggerendo quindi un ruolo delle infezioni nello scatenamento e/o nel mantenimento dell’eczema stesso.

1.4.4 Trattamento delle manifestazioni autoimmuni La terapia delle manifestazioni autoimmuni nella WAS è stata oggetto di una recente revisione (Dupuis-Girod e coll., 2003). Si è già fatto riferimento al trattamento della PTI post-splenectomia, che si giova dell’impiego di steroidi (e, in minore misura, delle IVIG ad alte dosi). L’impiego di steroidi (2-5 mg/kg/die) è efficace, almeno parzialmente, nel 70% dei pazienti WAS con anemia emolitica autoimmune; altre terapie utilizzate (ma per le quali manca sufficiente esperienza) sono rappresentate da ciclofosfamide (750 mg/m2) e da azatioprina (3 mg/kg/die per os). Gli steroidi, eventualmente associati a ciclosporina per os, sono risultati utili anche nel 66% dei pazienti con vasculite cutanea e nel 63% dei pazienti con artrite. Non vi è sufficiente esperienza in merito all’impiego di anticorpi monoclonali anti-CD20 nelle forme severe di autoimmunità, stante anche il fatto che tale complicanza costituisce in genere indicazione al trapianto di cellule staminali. 1.4.5 Trattamento dei tumori Il trattamento dei tumori nella WAS non differisce da quello della popolazione generale, ma particolare cautela va posta sia nella prevenzione delle infezioni sia nel controllo del rischio emorragico, anche al di fuori delle fasi di chemio- e/o radio-terapia.. 1.4.6 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce al momento l’unica terapia potenzialmente risolutiva della WAS. Poiché la funzione dei linfociti T è largamente conservata (pur se può essere quantitativamente ridotta) nei pazienti WAS, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche richiede una vigorosa terapia mieloablativa ed immunosoppressiva. I risultati migliori sono stati ottenuti col trapianto da familiare HLA genotipicamente-identico (Tabella 4). La sopravvivenza a lungo termine (3-5 anni) con tale tipo di trapianto è dell’81% e dell’87%, rispettivamente, nelle casistiche europea e americana. Risultati inferiori si ottengono con il trapianto da familiare HLA non-identico (45% e 52% di sopravvivenza nei registri europei e americano, rispettivamente). Inoltre, questo tipo di trapianto è gravato, nella popolazione WAS, da un elevato rischio di sindromi linfoproliferative EBV-correlate. Per ovviare ai risultati non molto soddisfacenti del trapianto da donatore familiare HLA non identico, alcuni gruppi hanno intrapreso la strada

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del trapianto da donatore volontario e compatibile (MUD, Matched Unrelated Donor). In particolare, Filipovich e coll. hanno riportato con tale tipo di trapianto una sopravvivenza a 5 anni pari al 71%, con risultati molto migliori se il ricevente al momento del trapianto ha un’età <5 anni (79% di sopravvivenza) rispetto a riceventi >5 anni di età (38% di sopravvivenza). Più recentemente, interessanti risultati (pur se su una casistica ancora esigua) sono stati riportati anche con impiego di cellule staminali cordonali, anche se parzialmente compatibili. Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, se coronato da successo, è in grado di normalizzare la conta piastrinica e di ripristinare la funzione immunitaria (Tabella 5). Anche condizioni di chimerismo misto, purchè stabile, sono in grado di migliorare sensibilmente la condizione clinica dei pazienti. Nel gruppo sottoposto a trapianto di cellule staminali da familiare non compatibile, le principali cause di morte sono rappresentate da eventi emorragici o infezioni conseguenti a mancato attecchimento, sindrome linfo-proliferativa EBV-correlata o malattia del trapianto contro l’ospite. Quest’ultima è la principale causa di morte anche nel gruppo di pazienti sottoposto a trapianto da MUD. 1.4.7 Terapia genica

Al momento, non esistono esperienze di terapia genica per correggere la WAS nell’uomo. Risultati preliminari in vitro dimostrano tuttavia che il trasferimento del gene wasp in cellule staminali ematopoietiche di topi wasp-/y dà luogo ad una piena ricostituzione immunologia; inoltre, linfociti T umani derivati da pazienti WAS tradotti col gene normale presentano una normalizzazione del difetto funzionale.

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Tabella 1 – Fenotipo clinico (%) nei pazienti con sindrome di Wiskott-Aldrich (da: Sullivan et al., 1994) Manifestazione Prima della Dopo la Nel corso della diagnosi diagnosi malattia Infezioni Otite 64 78 Polmonite 25 45 Diarrea infettiva 10 13 Sinusite 8 24 Sepsi 7 24 Meningite 4 7 Polmonite da P. carinii 0.6 9 Mollusco contagioso 0 9 Verruche 1 7 Infez. da lieviti/funghi 10 12 Infez. da HSV-1,-2 6 16 Manifestazioni emorragiche 84 Eczema 81 Autoimmunità 40 Tumori 13

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Tabella 2 – Percentuale di pazienti con varie forme di autoimmunità nella sindrome di Wiskott-Aldrich Manifestazione Sullivan (1994) Dupuis-Girod (2003) Imai (2003a) AHA 14 36 25 Vasculite cutanea 18 22 33 Nefropatia 12 3.5 41.7 Artrite transitoria 11 29* 25 Artrite cronica 10 IBD 3 9 16.7 Dermatomiosite 0.6 Vasculite cerebrale 7 AHA: anemia emolitica autoimmune; IBD: malattia infiammatoria cronica dell’intestino *nel lavoro di Dupuis-Girod e coll. non viene fatta distinzione tra artriti transitorie e croniche Tabella 3 – Classificazione della piastrinopenia X-recessiva e della sindrome di Wiskott-Aldrich secondo punteggio clinico (da: Zhu et al., 1997) Malattia XLT WAS Punteggio 1 2 3 4 5 Piastrinopenia + + + + + Microtrombociti + + + + + Eczema - (+) + ++ +/++ Immunodeficienza -/(+) (+) + + + Infezioni* - (+) + +/++ +/++ Autoimmunità e/o tumori - - - - + +:presente; -: assente; (+): di grado lieve, facile da trattare; ++: severo, potenzialmente pericoloso o difficile da trattare (*): infezioni severe potenzialmente pericolose per la vita

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Tabella 4 – Percentuale di sopravvivenza (intervallo di confidenza 95%) dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche nella WAS Registro Familiare

HLA-identico Familiare

HLA non-identico MUD

Europeo* 81 (67-94) 45 (30-60) Non nota USA° 87 (74-94) 52 (37-65) 71 (58-80) *Antoine e coll., 2003. La sopravvivenza è stimata a 3 anni dal trapianto ° Filipovich e coll, 2001. La sopravvivenza è stimata a 5 anni dal trapianto. Tabella 5 – Valutazione di efficacia del trapianto di cellule staminali in pazienti WAS (da: Filipovich e coll., 2001) Stato della malattia

familiare HLA-identico (n=48)

familiare HLA non-identico (n=25)

MUD (n=47)

Guarito 30 (73%) 12 (57%) 22 (73%) Migliorato 8 (20%) 5 (24%) 8 (27%) Immodificato 3 (7%) 1 (5%) 0 (0%) Peggiorato 0 (0%) 3 (14%) 0 (0%) Non riportato 7 4 17

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2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Secondo i criteri elaborati dalla Società Europea delle Immunodeficienze (ESID) e dal Gruppo Pan-Americano delle Immunodeficienze (PAGID) (Conley et al., 1999), la diagnosi di certezza di WAS/XLT può essere posta in presenza di: soggetto di sesso maschile con piastrinopenia congenita (<70.000 piastrine/µL), microtrombociti e almeno una delle seguenti condizioni:

- mutazione del gene WASP - assenza di mRNA specifico all’analisi mediante Northern-blot dei linfociti - assenza di proteina WASP nei linfociti - presenza di cugini, zii o nipoti con piastrinopenia e microtrombociti lungo la

linea materna Una diagnosi probabile di WAS/XLT viene invece definita di fronte a: soggetto di sesso maschile con piastrinopenia congenita (<70.000 piastrine/µL), microtrombociti e almeno una delle seguenti condizioni:

- eczema - risposta anticorpale anomala ad antigeni polisaccaridici - infezioni ricorrenti di natura batterica o virale - malattie autoimmuni - linfoma, leucemia o tumore cerebrale

In accordo con tali definizioni, i criteri di inclusione sono così definiti: 2.1. Criteri di inclusione

Vengono inclusi soggetti di sesso maschile con le seguenti caratteristiche di laboratorio: – piastrinopenia (piastrine < 100.000/mm3), riconfermata in due determinazioni separate, associata a

– volume piastrinico ridotto ( < 6 fL).

(N.B. La valutazione del volume piastrinico deve comprendere il profilo di distribuzione del volume e non deve basarsi unicamente sul valore medio, in quanto la presenza di aggregati piastrinici (svelabile dall’analisi di distribuzione del volume piastrinico) può falsare il valore del volume piastrinico medio). Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione (fenotipo WAS / XLT) verranno compilate la scheda di registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod. 25.01); in seguito, andranno compilate le schede di follow-up annuale (Mod. 25.02), tutte da inviare al Centro Operativo AIEOP/ FONOP di Bologna.

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Tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione seguiranno le raccomandazioni terapeutiche previste. 2.2 Diagnosi di certezza

I pazienti che sono stati arruolati sulla base dei criteri di inclusione possono appartenere a tre categorie:

2.2.1 Pazienti appartenenti a famiglie in cui il fenotipo WAS è presente anche in maschi appartenenti a generazioni differenti del ramo materno (storia familiare positiva). In questi pazienti i soli criteri di inclusione consentono di porre una diagnosi certa di WAS.

2.2.2 Pazienti in cui il fenotipo WAS è presente in più maschi della stessa

fratria e non vi sono maschi con lo stesso fenotipo in altre generazioni. Per questi pazienti i criteri di inclusione consentono solo di porre una diagnosi di probabilità ma non di certezza.

2.2.3 Pazienti con presentazione sporadica, cioè pazienti nel cui albero

genealogico non esistono altri maschi con lo stesso fenotipo clinico-immunologico (storia familiare negativa). Anche in questi pazienti i criteri di inclusione consentono solo di porre una diagnosi di probabilità ma non di certezza.

Nei pazienti di cui al paragrafo 2.2.2 e 2.2.3 la diagnosi di certezza di WAS si può porre solamente mediante:

- analisi di mutazione del gene WASP (con dimostrazione di mutazione) e

- analisi dell’espressione della proteina WASP (con evidenza di ridotta o assente espressione della proteina)

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2.3 Invio dei campioni

Su richiesta del Centro afferente, il Centro Coordinatore o il Centro di Firenze o il Centro di Milano eseguiranno l'analisi di mutazione del gene WASP e l’analisi dell’espressione della proteina WASP per la diagnosi di certezza di malattia. E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro afferente per ciascuno dei propri pazienti arruolati.

Per questi accertamenti è necessario inviare: - n. 2 provette contenenti ciascuna 3 ml di sangue in ACD. I campioni devono essere spediti a temperatura ambiente ad uno dei seguenti Centri: BRESCIA

Prof. Luigi D. Notarangelo Istituto di Medicina Molecolare “Angelo Nocivelli” Clinica Pediatrica Spedali Civili P.le Spedali Civili 1 25123 Brescia

FIRENZE Prof.ssa Chiara Azzari Laboratorio di Immunologia Dipartimento di Pediatria Ospedale A. Meyer Via Luca Giordano 13 50132 Firenze MILANO Dott. Alessandro Aiuti HSR TIGET Via Olgettina 58 20132 Milano - l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio

Sanitario Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità del paziente con luogo e data di nascita e indirizzo di residenza, numero di tessera sanitaria, numero di codice fiscale; causale: analisi molecolare per malattia rara: piastrinopenia congenita).

- l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato dal modulo WAS / A debitamente

compilato e avverrà tramite il servizio TRACO 10, a carico del Centro Coordinatore, che garantisce la consegna dei campioni entro le ore 10 del giorno seguente.

.

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- I campioni vanno inviati dal lunedì al mercoledì di ogni settimana. - I risultati delle analisi molecolari verranno comunicati entro 2 mesi. - I risultati della espressione della proteina entro 48 h lavorativi.

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2.4 Indagini da eseguire all’esordio e durante il follow-up:

- Alla diagnosi: Emocromo completo con volume piastrinico Azotemia, Creatininemia Transaminasi IgG, IgA, IgM IgE totali Anticorpi anti-Tetano (se non vaccinato: valutare valore del titolo anticorpale

pre-vaccinazione e a distanza di 3 settimane dalla vaccinazione) Anticorpi anti- pneumo (presso Laboratorio centralizzato: Dott.ssa Quinti- Roma) CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 C3 , C4, CH50 ANA, test di Coombs HCV RNA, HIV RNA sierologia EBV Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3)(non obbligatorio) integrazione EBV (non obbligatorio) -Ogni 6 mesi: emocromo completo dosaggio IgG pre-infusionali, IgA, IgM transaminasi, azotemia, creatininemia - Ogni 12 mesi: emocromo CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 IgE totali C3, C4, (CH50) ANA, test di Coombs HCV RNA Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3)(non obbligatorio) integrazione EBV (non obbligatorio) oltre, ovviamente, agli esami previsti ogni 6 mesi

- Valutazioni da eseguire su indicazione clinica IgE specifiche (in caso di eczema) colture (da liquidi biologici o tamponi) nel sospetto di infezioni autoanticorpi (in funzione della clinica suggestiva per autoimmunità) EGDscopia e colonscopia con biopsia intestinale (se diarrea persistente da oltre 4 settimane) Ecografia addominale (nel sospetto di linfoma) TC cerebrale (nel sospetto di linfoma)

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3. RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE 3.1 Definizione del fenotipo clinico Il protocollo terapeutico è orientato in funzione del fenotipo clinico, del difetto genetico e dell’espressione di proteina. A questo proposito, i pazienti per i quali viene posta diagnosi definitiva di malattia vengono valutati, alla diagnosi e ogni 6 mesi, utilizzando il punteggio clinico proposto da Zhu e coll. e riportato in Tabella 3, che ripetiamo nuovamente di seguito: Tabella 3 – Classificazione della piastrinopenia X-recessiva e della sindrome di Wiskott-Aldrich secondo punteggio clinico (da: Zhu et al., 1997) Malattia XLT WAS Punteggio 1 2 3 4 5 Piastrinopenia + + + + + Microtrombociti + + + + + Eczema - (+) + ++ +/++ Immunodeficienza -/(+) (+) + + + Infezioni* - (+) + +/++ +/++ Autoimmunità e/o tumori - - - - + +:presente; -: assente; (+): di grado lieve, facile da trattare; ++: severo, potenzialmente pericoloso o difficile da trattare (*) infezioni severe potenzialmente pericolose per la vita Ai fini del giudizio sul fenotipo, vengono inoltre presi in considerazione il tipo di mutazione e l’espressione di proteina. Sulla base di questi elementi, i pazienti con diagnosi certa di malattia (WAS o XLT) vengono suddivisi nelle seguenti classi fenotipiche: A) Pazienti con diagnosi certa di fenotipo WAS Rientrano in questa categoria, i pazienti con diagnosi certa di malattia e con punteggio clinico (secondo Zhu e coll.) ≥3, indipendentemente dal tipo di mutazione.

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B) Pazienti con fenotipo XLT e con alterazioni molecolari gravi Rientrano in questa categoria i pazienti che, pur avendo un punteggio clinico secondo Zhu ≤2, hanno tuttavia mutazioni del gene severe (nonsenso, mutazione di frameshift) e/o assenza di espressione di proteina. C) Pazienti con diagnosi probabile di fenotipo XLT Rientrano in questa categoria i pazienti che hanno un punteggio clinico secondo Zhu ≤2 e che presentano mutazioni non severe del gene (mutazioni missenso) associate a espressione residua di proteina. La valutazione del fenotipo va effettuata alla diagnosi e poi ogni 6 mesi, in quanto la malattia può subire variazioni di espressione fenotipica, alle quali deve corrispondere una modificazione appropriata e tempestiva del piano terapeutico. 3.2 Raccomandazioni terapeutiche per i soggetti con diagnosi certa di fenotipo WAS e per i soggetti con fenotipo XLT e con alterazioni molecolari gravi 3.2.1 Controllo del rischio emorragico Il trattamento della piastrinopenia è strettamente funzione della severità della piastrinopenia stessa, come da schema riportato.

Numero di piastrine (PTL/ mm3 )

Tipo di intervento

PTL < 50.000 / mm3 ma >20.000 / mm3

Presidi protettivi non indicazione alla splenectomia

PTL < 20.000 / mm3

(persistente per almeno 6 mesi) Splenectomia*

*la splenectomia può essere evitata se è già programmato un trapianto di cellule staminali ematopoietiche I presidi protettivi comprendono le seguenti misure: - uso di caschetto protettivo per ridurre il rischio di emorragia endocranica conseguente

a traumi; - foderare culla, lettino e box del bambino; - evitare sport da contatto fisico o attività ricreative potenzialmente pericolose sotto il

profilo del rischio di traumi (calcio, basket, uso della bicicletta e del motorino, pattinaggio, sci)

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La splenectomia costituisce una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado di prolungare la sopravvivenza rispetto al gruppo di soggetti non trattati (sopravvivenza media negli splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al., 1993). A fronte di una rilevante quota di soggetti che mostra una risposta iniziale soddisfacente alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia, ritenute assimilabili ad episodi di PTI. Ancora più importante è sottolineare come nelle varie serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio significativo di sepsi e di mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti splenectomizzati), nonostante 5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei 7 pazienti deceduti nel lavoro di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad antibiotico-profilassi. A conferma di questi dati, nel lavoro di Imai e coll. (2003a) su 10 pazienti splenectomizzati (tutti sottoposti a profilassi antimicrobica post-splenectomia), 5 hanno sviluppato sepsi e/o meningite. D’altra parte, nelle diverse serie pubblicate, tutti i soggetti splenectomizzati e non sottoposti ad antibiotico-profilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi. Nei soggetti splenectomizzati, va quindi sempre attuata la profilassi delle infezioni, secondo gli schemi riportati in seguito (vedi paragrafo 3.2.1.5) L’impiego di trasfusioni piastriniche (da aferesi) va evitato, in quanto favorisce il rischio di alloimmunizzazione e può indurre forme di PTI non facilmente controllabili. Le trasfusioni piastriniche vanno quindi riservate a casi particolari, quali l’imminenza di un intervento chirurgico, ecc. 3.2.2 Profilassi delle infezioni 3.2.2.1 Profilassi antimicrobica con co-trimoxazolo. Benché manchino dati sulla efficacia di tale strategia nel ridurre nell’insieme il numero e la severità di episodi infettivi, appare ben documentata la capacità di ridurre o eliminare il rischio di polmonite interstiziale da Pneumocystis carinii.

Cotrimoxazolo: 6 mg/Kg/die di trimetoprim per os in una o due somministrazioni.

3.2.2.2 Profilassi antivirale con acyclovir. Non esiste accordo riguardo la profilassi antivirale, che tuttavia appare potenzialmente importante in considerazione dell’aumentata incidenza di infezioni ricorrenti e severe da Herpes Simplex 1 e 2. Nei pazienti che hanno sviluppato almeno un episodio di infezione grave da HSV va iniziata profilassi antivirale con

Acyclovir: 5 mg/Kg/dose ogni 8 ore per os. 3.2.2.4 Terapia sostitutiva con immunoglobuline endovena (IVIG). L’utilizzo di IVIG per contrastare il rischio infettivo è largamente diffuso e giustificato dal difetto di produzione anticorpale, soprattutto nei confronti di antigeni polisaccaridici. Lo schema terapeutico prescritto è lo stesso di quello indicato dalle raccomandazioni per l’XLA e la CVID.

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Preparati: tutti i preparati attualmente disponibili in Italia possono essere considerati equivalenti dal punto di vista terapeutico. Pertanto se un paziente tollera bene un preparato è opportuno che continui il trattamento con lo stesso preparato. In caso di reazioni avverse gravi o di reazioni lievi non controllabili con le misure attualmente in uso (rallentamento della velocità di infusione, somministrazione di antipiretici, antistaminici, steroidi) è necessario cambiare il preparato di IVIG. Dosaggio: Il dosaggio di 400mg/kg/mese consente di solito di mantenere livelli di IgG sieriche >500mg/dl, concentrazione ritenuta necessaria per la profilassi delle principali infezioni. Se i livelli sierici di IgG dopo i primi sei mesi di somministrazione (periodo di solito necessario per il raggiungimento di un plateau) risultano <500mg/dl è necessario ridurre l’intervallo tra le somministrazioni o aumentare il dosaggio mantenendo costante l'intervallo. Come iniziare il trattamento?

Illustrare dettagliatamente e far firmare il consenso informato (si tratta di terapia con emoderivati) Eseguire prelievo ematico quando previsto e su indicazione clinica

Registrare il tipo di preparato, il lotto e la scadenza in cartella

Se il paziente ha un peso inferiore ai 20 Kg, la velocità di infusione non deve

superare i 60 ml/ora secondo il seguente schema : prima ora: 10-15 ml seconda ora: 20 ml terza ora: 30 ml

quarta ora: 45 ml ore successive: 60 ml/ora

L’incremento progressivo della velocità di infusione va praticato senza fretta ma adattato al singolo paziente: se questo presenta malessere nel corso dell’infusione, soprattutto nel corso delle prime infusioni, la velocità va subito rallentata.

Cosa fare prima di ogni infusione:

-Anamnesi, Esame Obiettivo, Registrazione prodotto, lotto e scadenza in cartella

Reazioni alla somministrazione di Immunoglobuline per via endovenosa Gli effetti collaterali legati alla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa sono di due tipi principali: 1) reazioni allergiche e/o infiammatorie, che possono essere di natura vasomotoria o

anafilattoidi e vere reazioni anafilattiche;

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2) trasmissione di agenti infettivi per via endovenosa Reazioni di natura vasomotoria o anafilattoidi caratterizzate dalla comparsa, in genere entro i primi 30 minuti dall’inizio della infusione, di dolore addominale, dolore lombare, nausea e vomito, febbre, cefalea, mialgie e astenia che possono durare anche per alcune ore dopo il termine della infusione. In genere non si ha dispnea né ipotensione. Queste reazioni compaiono in genere durante le prime infusioni e in occasione di episodi infettivi multipli e cronici in quanto è verosimilmente in gioco una reazione di tipo Herxheimer con liberazione massiva di endotossine da parte dei numerosissimi batteri distrutti a opera delle immunoglobuline infuse. Cosa fare ? a) Sospendere l’infusione. L’infusione può essere poi ripresa dopo alcuni minuti diminuendone la velocità. b) Se è presente febbre e/o cefalea e/o mialgie somministrare salicilati (10-20 mg/Kg) oppure paracetamolo (10 mg/Kg) prima della ripresa dell’infusione. c) Nelle infusioni successive a quella in cui il paziente ha presentato sintomi sistemici è opportuno somministrare prima dell’infusione corticosteroidi e antiistaminici per via endovenosa circa 1 ora prima dell'inizio dell'infusione. Se l’unico sintomo presentato è stato la febbre è sufficiente premedicare con paracetamolo. d) Se la reazione è stata severa, si raccomanda di provare un preparato ottenuto con un diverso metodo di preparazione; il nuovo preparato va infuso con gli stessi accorgimenti di una prima infusione. Reazioni anafilattiche che si presentano con i sintomi classici di una reazione anafilattica IgE-mediata: dispnea, orticaria, vomito, collasso cardiocircolatorio e perdita di coscienza fino al vero e proprio shock. Sono rare e in genere compaiono nel corso delle prime infusioni e all’inizio della infusione. Cosa fare ? a) Sospendere immediatamente l’infusione e chiamare il rianimatore. b) Somministrare adrenalina 1:1000 sottocute alla dose di 0.01 ml/Kg ripetibile dopo 15 minuti. Se non vi è pronta ripresa delle condizioni generali e cardiocircolatorie, somministrare adrenalina 1:10.000 endovenosa alla dose di 1 ml in bolo (indipendentemente dal peso del paziente) seguito da infusione continua endovenosa di 1-4 �g/Kg/minuto della stessa soluzione fino alla ripresa della pressione arteriosa. c) E’ fondamentale mantenere pervio l’accesso venoso, precedentemente utilizzato per l’infusione delle immunoglobuline, che potrà essere necessario in caso di shock per somministrare liquidi e farmaci d’emergenza (oltre all’adrenalina anche altri vasoattivi e broncodilatatori). d) L’infusione non andrà assolutamente ripresa anche se si ha una pronta ripresa del paziente. e) Nel caso di un soggetto che ha presentato una reazione anafilattica la successiva infusione di immnoglobuline endovena va praticata in ambiente con assistenza rianimatoria, secondo le modalità indicate per una prima infusione e con un preparato differente. Se la reazione dovesse ripetersi, la terapia con immunoglobuline endovena va

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sospesa e va iniziata una antibioticoprofilassi continuativa con una cefalosporina o con cotrimossazolo ad un dosaggio pari alla metà/un terzo della dose da somministrare in unica dose serale. Per i pazienti che hanno presentato reazioni anafilattiche è prevista una apposita scheda (Mod.25.03) che dovrà essere inviata al Centro Operativo AIEOP. I dati così raccolti possono costituire la base per specifici accertamenti di laboratorio, per una sorveglianza nazionale delle reazioni avverse gravi alla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa e per la programmazione di adeguate e sicure strategie di intervento. 3.2.2.5 Vaccinazioni Sono raccomandate tutte le vaccinazioni consigliate. In particolare, importante per ridurre l’incidenza di infezioni nella WAS è l’utilizzo sistematico dell’immunoprofilassi attiva. In particolare nei soggetti con WAS, indipendentemente dalla necessità di eseguire la splenectomia devono essere previste le seguenti vaccinazioni:

- vaccinazione anti- pneumococco - vaccinazione anti- meningococco - vaccinazione anti – H. Infuenzae

In considerazione della ridotta risposta anticorpale dei soggetti WAS nei confronti degli antigeni polisaccaridici, vanno sempre impiegati vaccini di tipo coniugato. Si raccomanda di seguire la schedula vaccinale indicata in base all’età del paziente e alle caratteristiche del vaccino. - Per la vaccinazione anti-pneumococcica di tipo coniugato si consiglia: per i bambini di età inferiore all’anno 2 somministrazioni ad intervalli di un mese di distanza ed una terza dose nel secondo anno di vita; per i bambini di età superiore all’anno 2 somministrazioni con un intervallo di almeno due mesi tra le dosi. - Per la vaccinazione anti-meningococcica di tipo coniugato si consiglia: per i bambini di età inferiore all’anno 3 somministrazioni ad intervalli di un mese di distanza; per i bambini di età superiore all’anno una sola somministrazione. - Per la vaccinazione anti – H. influenzae di tipo coniugato è consigliato: per i bambini di età inferiore all’anno 3 somministrazioni (2 dosi a uno-due mesi di intervallo e la 3° dose a 15-18 mesi); per i bambini di età superiore all’anno una sola somministrazione. 3.2.3 Terapia delle manifestazioni autoimmuni La terapia delle manifestazioni autoimmuni nella WAS è stata oggetto di una recente revisione (Dupuis-Girod e coll., 2003). Le seguenti indicazioni non costituiscono parte protocollare, ma semplicemente sono dei suggerimenti.

Farmaco

Dosaggio

1° scelta steroidi prednisone: 2 - 5mg/kg/die per os 2° scelta

steroidi + ciclosporina prednisone: 2 - 5mg/kg/die per os

ciclosporina: 3-5 mg/kg/die per os 3° scelta

azatioprina 3 mg/kg/die per os

4° scelta ciclofosfamide 750 mg/ m2 per os

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5° scelta anticorpi monoclonali anti CD20 Nel caso di forme particolarmente ribelli al trattamento, possono essere utilizzati boli di steroidi ad alte dosi (fino a 10 mg/kg/die ev). 3.2.4 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche costituisce al momento l’unica terapia potenzialmente risolutiva della WAS. Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, se coronato da successo, è in grado di normalizzare la conta piastrinica e di ripristinare la funzione immunitaria. L’indicazione al trapianto deve essere valutata con attenzione in funzione del fenotipo clinico. Nei pazienti con fenotipo clinico WAS certo, vi è indicazione assoluta al trapianto da donatore familiare HLA-identico. In assenza di donatore familiare compatibile, se l’età del paziente è inferiore a 5 anni, va avviata la ricerca di donatore volontario compatibile (MUD) o di cellule staminali compatibili da sangue cordonale. A tale proposito si raccomanda che all’atto di ogni nuovo parto in famiglie con figli affetti da WAS o da XLT si provveda alla criopreservazione del sangue cordonale ed alla tipizzazione HLA dello stesso. Se lo score clinico è di 5 (per la presenza di autoimmunità o tumori), il trapianto da MUD va tenuto in grande considerazione anche se l’età del paziente è >5 anni. Infine, se le manifestazioni autoimmuni sono severe e non è disponibile un donatore MUD, va considerato anche il trapianto da familiare non compatibile. Nei pazienti con fenotipo XLT e con alterazioni molecolari gravi, vi è indicazione al trapianto da donatore familiare HLA-identico. In assenza di donatore familiare compatibile, purchè il paziente sia di età inferiore a 5 anni, va considerato il trapianto da MUD o da sangue cordonale. 3.3. Raccomandazioni terapeutiche per i soggetti con probabile fenotipo XLT Al momento, la storia naturale della XLT è mal definita e non è quindi possibile fornire indicazioni terapeutiche solide, al di là del controllo del rischio emorragico. 3.3.1 Controllo del rischio emorragico Il trattamento della piastrinopenia è strettamente funzione della severità della piastrinopenia stessa, come da schema riportato.

Numero di piastrine (PTL/ mm3 )

Tipo di intervento

PTL < 50.000 / mm3 ma >20.000 / mm3 Presidi protettivi

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non indicazione alla splenectomia PTL < 20.000 / mm3

(persistente per 6 mesi o più) Splenectomia

I presidi protettivi comprendono le seguenti misure: - uso di caschetto protettivo per ridurre il rischio di emorragia endocranica conseguente

a traumi; - foderare culla, lettino e box del bambino; - evitare sport da contatto fisico o attività ricreative potenzialmente pericolose sotto il

profilo del rischio di traumi (calcio, basket, uso della bicicletta e del motorino, pattinaggio, sci)

La splenectomia costituisce una terapia potenzialmente efficace ed è certamente in grado di prolungare la sopravvivenza rispetto al gruppo di soggetti non trattati (sopravvivenza media negli splenectomizzati: 25 anni vs. 4 anni nei non splenectomizzati; Mullen et al., 1993). A fronte di una rilevante quota di soggetti che mostra una risposta iniziale soddisfacente alla splenectomia, il 13-22% sviluppa in seguito recidive di piastrinopenia, ritenute assimilabili ad episodi di PTI. Ancora più importante è sottolineare come nelle varie serie considerate, la splenectomia si associ ad un rischio significativo di sepsi e di mortalità legata a sepsi (13-15% di eventi fatali tra i soggetti splenectomizzati), nonostante 5 dei 9 soggetti deceduti nel lavoro di Sullivan e coll. e 2 dei 7 pazienti deceduti nel lavoro di Mullen e coll. fossero regolarmente sottoposti ad antibiotico-profilassi. A conferma di questi dati, nel lavoro di Imai e coll. (2003a) su 10 pazienti splenectomizzati (tutti sottoposti a profilassi antimicrobica post-splenectomia), 5 hanno sviluppato sepsi e/o meningite. D’altra parte, tutti i soggetti splenectomizzati e non sottoposti ad antibiotico-profilassi hanno sviluppato almeno un episodio di sepsi. Nei soggetti splenectomizzati, va quindi sempre attuata la profilassi delle infezioni, secondo gli schemi riportati in precedenza (vedi paragrafo 3.2.1.5) L’impiego di trasfusioni piastriniche (da aferesi) va evitato, in quanto favorisce il rischio di alloimmunizzazione e può indurre forme di PTI non facilmente controllabili. Le trasfusioni piastriniche vanno quindi riservate a casi particolari, quali l’imminenza di un intervento chirurgico, ecc. 3.3.2 Profilassi delle infezioni Non vi è evidenza che i pazienti con fenotipo XLT si giovino di una profilassi antimicrobica o della somministrazione di immunoglobuline endovena. Eventuali scelte in questo senso, dovranno essere basate sulla storia clinica del soggetto (proponendo ad esempio la profilassi con cotrimoxazolo nei casi in cui il soggetto mostri tendenza a infezioni ricorrenti, sia pure non di grado severo). 3.3.3 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche può essere preso in considerazione preferibilmente nel caso in cui sia disponibile un donatore familiare HLA-identico e limitatamente ai soggetti con piastrinopenia persistente severa (<20.000 piastrine/µL).

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4. PREVENZIONE 4.1 Stato di portatore di malattia.

L'identificazione dello stato di portatore della malattia, indispensabile per un corretto consiglio genetico, è indicato per le madri dei pazienti e per i soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno del paziente. 4.1.1 Quando identificare lo stato di portatore di malattia? 4.1.1.1 Nel caso di pazienti con storia familiare negativa (presentazione sporadica) (paragrafo 2.2.2) o di pazienti affetti solo nella stessa fratria e non in altre generazioni, (paragrafo 2.2.3), l'identificazione dello stato di portatore trova indicazione sia nelle madri dei pazienti che nei soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno. 4.1.1.2 Nel caso di pazienti con storia familiare positiva (presenza di maschi affetti in generazioni differenti) (paragrafo 2.2.1) la condizione di portatrice sana della madre è sicura e quindi non richiede la conferma mediante analisi molecolare. Troverà invece indicazione l'identificazione dello stato di portatore nei soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno. 4.1.2 Come identificare lo stato di portatore? 4.1.2.1 Mediante analisi diretta di mutazione. Questo test è indicato tutte le volte che è nota la mutazione WASP del paziente. Se la stessa mutazione è presente allo stato eterozigote nella madre, allora la madre è una portatrice di WAS/XLT e vi è la possibilità che anche i soggetti collaterali di sesso femminile del ramo materno lo siano; se la madre risulta invece omozigote per la sequenza normale, si può concludere che non è portatrice di WAS/XLT e che lo stato di malattia nel figlio è dovuto ad una mutazione “de novo”. 4.1.2.2 Mediante analisi di inattivazione del cromosoma X. L'analisi di inattivazione del cromosoma X per l'identificazione dello stato di portatore, è indicata nel caso di donne con figli a presentazione sporadica o con più figli affetti della stessa fratria in assenza di maschi affetti in altre generazioni, qualora non sia stata determinata la mutazione WASP nel paziente. Solo in un secondo tempo, e solo nel caso se ne ravveda la necessità, può essere eseguita l'analisi di mutazione che in questo caso richiede di studiare tutto il gene. 4.2 Invio dei campioni

Il Centro Coordinatore di Brescia, il Centro di Firenze, il Centro di Milano sono disponibili ad eseguire gli accertamenti genetici per l'identificazione dello stato di portatore su richiesta dei centri afferenti. Per questi accertamenti è necessario un prelievo di:

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- 5 ml di sangue in EDTA, se l'identificazione dello stato di portatore avviene mediante

l'analisi di mutazione del gene WASP - 14 ml eparinati se l'identificazione dello stato di portatore avviene mediante lo studio del pattern di inattivazione del cromosoma X. I prelievi vanno inviati a temperatura ambiente ad uno dei seguenti indirizzi: BRESCIA

Prof. Luigi D. Notarangelo Laboratorio di Biologia Molecolare e Genetica Medica Clinica Pediatrica Spedali Civili P.le Spedali Civili 1 25123 Brescia

FIRENZE Prof.ssa Chiara Azzari Laboratorio di Immunologia Dipartimento di Pediatria Ospedale A. Meyer Via Luca Giordano 13 50132 Firenze MILANO Dott. Alessandro Aiuti HSR TIGET Via Olgettina 58 20132 Milano - l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato da n° 1 impegnativa del Servizio

Sanitario Nazionale debitamente compilata (data del prelievo, generalità della madre del paziente o del collaterale femminile con luogo e data di nascita e luogo di residenza, numero di tessera sanitaria, numero di codice fiscale; causale: studio dello stato di portatore per WAS).

- l'invio dei campioni dovrà essere accompagnato dal modulo WAS / A

debitamente compilato e avverrà tramite il servizio TRACO 10, a carico del Centro Coordinatore, che garantisce la consegna dei campioni entro le ore 10 del giorno seguente.

- I campioni vanno inviati dal lunedì al mercoledì di ogni settimana. - I risultati delle analisi molecolari verranno comunicati entro 2 mesi.

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4.3 La diagnosi prenatale. La diagnosi prenatale di WAS/XLT richiede che sia stato definito in modo non equivoco il difetto molecolare nella famiglia. Ogni tecnica di diagnosi prenatale invasiva (prelievo di villi coriali, amniocentesi, prelievo di sangue funicolare) comporta infatti un rischio di interruzione della gravidanza che, seppure basso (dallo 0.5% nel caso dell’amniocentesi all’1.5% nel caso della funicolocentesi), è giustificato solo da una chiara evidenza che la famiglia è effettivamente affetta da WAS/XLT. In ogni caso, prima di procedere alla diagnosi prenatale (e al termine della stessa), è indispensabile che la coppia venga avviata alla consulenza genetica, nel corso della quale dovranno anche essere illustrate in dettaglio le problematiche della malattia e le possibilità di cura attualmente disponibili. In previsione della diagnosi prenatale va contattato il Centro coordinatore per definire i dettagli tecnici di prelievo e di invio del materiale. Qui di seguito si forniscono alcune note di tipo tecnico. Nel caso di famiglie WAS/XLT con mutazione nota, la diagnosi prenatale si effettua sul prelievo di villo coriale (a partire dalla 10a settimana di gravidanza) o di liquido amniotico (alla 16 a -18 a settimana). Su questo materiale si procede nel seguente modo: - estrazione del DNA dal campione - analisi del cariotipo fetale (sul medesimo campione) - in caso di feto maschio, ricerca della mutazione sul DNA già estratto; - sul medesimo campione di DNA è importante escludere la contaminazione da tessuti materni (mediante analisi molecolare di marcatori altamente polimorfici).

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5. RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DI PATOLOGIE ASSOCIATE 5.1 Eczema Come detto precedentemente, molto frequente è la presenza di eczema: nella maggioranza dei casi, il trattamento non differisce da quanto praticato nella popolazione generale. L’impiego di cortisonici topici o sistemici è efficace, ma viene riportata l’indicazione a non eccederne a causa del rischio infettivo. Le restrizioni dietetiche possono giovare, ma di regola non sono da sole in grado di prevenire l’eczema o di ridurne la severità. Al contrario, l’impiego di antibiotici, sia in terapia sia in profilassi, è stato segnalato ridurre entità e gravità dell’eczema, suggerendo quindi un ruolo delle infezioni nello scatenamento o nel mantenimento dell’eczema stesso. 5.2 Tumori Il trattamento dei tumori nella WAS non differisce da quello della popolazione generale e, quindi, a seconda del tipo di tumore sviluppato verrà seguito lo specifico protocollo AIEOP. Sicuramente, particolare cautela va posta sia nella prevenzione delle infezioni sia nel controllo del rischio emorragico, anche al di fuori delle fasi di aplasia conseguenti a che mio- o radio-terapia. 5.3 Altre infezioni Per le infezioni batteriche, a carico di diversi organi ed apparati, si rimanda ai suggerimenti indicati nelle raccomandazioni per l’XLA e la CVID. Da sottolineare la necessità di porre particolare attenzione in caso di linfoadenomegalia persistente: in questi casi si consiglia di eseguire la ricerca dell’integrazione del virus EBV ed eventualmente biopsia linfonodale, in considerazione dell’elevato rischio di malattia linfoproliferativa EBV-correlata. Piuttosto comuni sono anche il mollusco contagioso e le verruche, entrambi di difficile trattamento. Sono inoltre state segnalate con notevole frequenza anche infezioni fungine, da candida o da altri funghi. Al momento non sono disponibili dati scientifici per consigliare la profilassi sistemica continuativa in tutti i pazienti con diagnosi certa di WAS. Quindi, sembra ragionevole suggerire solo nei pazienti WAS, che hanno sviluppato infezione fungina accertata, profilassi con Itraconazolo al dosaggio di 5-10 mg/kg/die per os (fino a max 200 mg/die). Oltre che nei primissimi mesi di vita, infezioni da germi opportunisti, compresa la polmonite da Pneumocystis carinii, sono possibili anche nel corso del follow-up ed è quindi importante mantenere un elevato indice di sospetto.

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6. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Genetica e fisiopatologia della WAS e della XLT Badolato R, Sozzani S, Malacarne F, et al. Monocytes from Wiskott-Aldrich patients display reduced chemotaxis and lack of cell polarization in response to monocyte chemoattractant protein-1 and formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine. J Immunol 1998, 161:1026-1033. Binks M, Jones GE, Brickell PM, et al. Intrinsic dendritic cell abnormalities in Wiskott-Aldrich syndrome. Eur J Immunol 1998, 28:3259-3267. Derry JMJ, Ochs HD, Francke U. Isolation of a novel gene mutated in Wiskott-Aldrich syndrome. Cell 1994, 78:635-644. [Correzione in: Cell 1994, 79:922]. Devriendt K, Kim AS, Mathijs G, et al. Constitutively activating mutation in WASP causes X-linked severe congenital neutropenia. Nat Genet 2001, 27:313-317. Dupré L, Aiuti A, Trifari S, et al. Wiskott-Aldrich sindrome protein regulates lipid raft dynamics during immunological synapse formation. Immunità 2002, 17:157-166. Fearon ER, Kohn DB, Winkelstein JA, et al. Carrier detection in the Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 1988, 72:1735-1739. Haddad E, Cramer E, Rivière C, et al. The thrombocytopenia of Wiskott-Aldrich sindrome is not related to a defect in proplatelet formation. Blood 1999, 94:509-518. Kenney D, Cairns L, Remold-O’Donnell E, et al. Morphological abnormalities in the lymphocytes of patients with the Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 1986, 68:1329-1332. Lacout C, Haddad E, Sabri S, et al. A defect in hematopoietic stem cell migration explains the non-random X-chromosome inactivation in carriers of Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 2003, 102:1282-1289. Molina IJ, Sancho J, Terhorst C, et al. T cells of patients with the Wiskott-Aldrich syndrome have a restricted defect in proliferative responses. J Immunol 1993, 151:4383-4390. Notarangelo LD, Ochs HD. Wiskott-Aldrich syndrome: a model for defective actin reorganization, cell trafficking and synapse formation. Curr Opin Immunol 2003, 15:585-591. Orange JS, Ramesh N, Remold-O’Donnell E, et al. Wiskott-Aldrich syndrome protein is required for NK cell cytotoxicity and colocalizes with actin to NK cell-activating immunologic synapse. Proc Natl Acad Sci USA 2002, 99:11351-11356. Shcherbina A, Rosen FS, Remold-O’Donnell E. WASP levels in platelets and lymphocytes of Wiskott-Aldrich syndrome patients correlate with cell dysfunction. J Immunol 1999, 163: Shscherbina A, Rosen FS, O’Donnell ER. Pathological events in platelets of Wiskott-Aldrich syndrome patients. Br J Haematol 1999, 106:875-883.

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Modulo A / WAS Paziente Cognome______________________ Nome ______________________ Data di nascita I_I_I_I_I_I_I giorno mese anno Medico di riferimento: ………………………………………….…………………. Istituto di Appartenenza…………………………………... Via…………………………………………………………… CAP……………. Città………………………………….... Tel……………… Fax…………………………………..… e- mail………………………………………………………. Si richiede:

analisi di mutazione del gene WASP

analisi dell’espressione della proteina WASP

Spedire a: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

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Modulo B / WAS Consenso informato al trattamento con immunoglobuline

endovena per minori. Io/Noi sottoscritto/a/i……………………………………genitore/i di…………………………….. nato/a …………………( ) il……………. sono/siamo stato/i informato/i dal Dott./Prof………………………………… che per le condizioni cliniche di mio/a/nostro Figlio/a deve essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.) Ho/abbiamo ben compreso quanto mi/ci è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivargli/le non sottoponendolo/a al trattamento. Quindi acconsento/acconsentiamo non acconsento/non acconsentiamo (*) che mio/a/nosto Figlio/a venga sottoposto/a presso questa struttura al trattamento con immunoglobuline, necessario per tutto il decorso della malattia. (*) cancellare quanto non interessa. lì…………………….. Firma…………………………………………. Revoca al Consenso Informato. Io/Noi sottoscritto/a/i genitori di ………………………………. nato/a a ……………….…… () il ………..revoco/revochiamo il consenso al trattamento con immunoglobuline da me/noi sottoscritto in data ……………. lì…………………….. Firma………………………………………….

Consenso informato al tratamento con immunoglobuline endovena per maggiorenni.

Io sottoscritto/a…………………………………..nato/a…………………( ) il……………. sono stato informato dal Dott./Prof………………………………… che per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivarmi non sottoponendomi al trattamento. Quindi acconsento/non acconsento ad essere sottoposto/a presso questa struttura al trattamento con immunoglobuline necessario per tutto il decorso della malattia. (*) cancellare quanto non interessa. lì…………………….. Firma…………………………………………. Revoca al Consenso Informato. Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a a………………………….……() il …………………….revoco il consenso al trattamento con immunoglobuline da me sottoscritto in data ……………. lì…………………….. Firma………………………………………….

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Modulo C / WAS Paziente: Cognome __________________ Nome _____________ Data di nascita I_I_I_I_I_I_I giorno mese anno Medico di riferimento: ………………………………………….…………………. Istituto di Appartenenza…………………………………... Via…………………………………………………………… CAP……………. Città…………………………………….. Tel……………… Fax……………………………………… e- mail…………………………………………………………. Cognome_____________________ Nome ____________________________ Grado di parentela con il paziente ___________________________________ Si richiede:

analisi di mutazione del gene WASP Inattivazione del cromosoma X

Cognome_____________________ Nome ____________________________ Grado di parentela con il paziente ___________________________________ Si richiede:

analisi di mutazione del gene WASP Inattivazione del cromosoma X

Cognome_____________________ Nome ____________________________ Grado di parentela con il paziente ___________________________________ Si richiede:

analisi di mutazione del gene WASP Inattivazione del cromosoma X

Cognome_____________________ Nome ____________________________ Grado di parentela con il paziente ___________________________________ Si richiede:

analisi di mutazione del gene WASP Inattivazione del cromosoma X

Spedire a: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________