coxartrosi.pdf

Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

Trattamento manuale della coxartrosi: considerazioni posturologiche e preventive

S. ORZES1, M. CALASSO2, M.E. VERROCCHIO3, R.A. SERGI ROCCO4

Introduzione

L’artrosi di anca è frequente, soprattutto dalla 5°-6° decade divita. Gli interventi di protesi, di vario tipo, sono sempre più diffusi ein genere danno buoni o discreti risultati, anche se le complicanzenon sono rare. Va tuttavia considerato che la maggior parte dellecoxartrosi, a parte quelle traumatiche, infettive etc., si sviluppanogradualmente; la loro evoluzione è lunga, spesso inevitabile, ma èpossibile influenzarla positivamente in tutte le sue tappe, soprattuttose l’intervento è precoce. In questo lavoro ci occuperemo soprattut-to delle tecniche manuali che possono aiutare a prevenire questapatologia e/o a ritardarne l’evoluzione e quindi a procrastinare oanche ad evitare l’intervento; faremo considerazioni posturali chepossono risultare utili a questo scopo.

Legamenti della coxo-femorale. È necessario accennare ai legamenti, data la loro importanza nel-

l’evoluzione di questa patologiaIl legamento (l.) ilio-femorale è composto da due fasci con inser-

zione comune sotto la S.I.A.S.: 1) il superiore o ilio-pretrocantericoche termina sulla parte superiore della linea intertrocanterica; 2) l’in-feriore o ilio-pretrocantinico che si porta nella parte inferiore dellalinea intertrocanterica. Il l. pubo-femorale va dalla parte anterioredell’eminenza ilio-pettinea e dal labbro anteriore della doccia sotto-pubica alla parte anteriore della fossetta pretrocantinica. I tre lega-menti anteriori formano tra loro una zeta. Posteriormente il l. ischio-femorale va, incrociando la superficie posteriore del collo, in alto efuori dalla doccia sottocotiloidea e dal cercine fibroso posteriore allaparte anteriore della faccia interna del gran trocantere e al davantidella fossetta digitale.

Molti, tra cui1-4 ecc., sottolineano che in flessione (F) i legamentisono detesi; il l. rotondo si torce su sè stesso e non frena la F. Inestensione (E) i l. sono tesi poichè si torcono arrotolandosi attornoal collo femorale, soprattutto il fascio ilio-pretrocantinico che è piùverticalizzato; il l. rotondo interviene poco srotolandosi. In rotazioneesterna (R.E.) i l. anteriori sono in massima tensione sui fasci oriz-zontali (ilio-pretrocanterico e pubo-femorale); il l. ischio-femorale èdeteso e il l. rotondo è moderatamente teso. In rotazione interna(R.I.) il l. ischio-femorale si tende, i legamenti anteriori si detendono(soprattutto il fascio ilio-pretrocanterico e il pubo-femorale) il l.rotondo è moderatamente teso. In abduzione (ABD) il l. pubo-femo-rale e l’ilio-pretrocantinico si tendono; il l.ilio-pretrocanterico sidetende; il l. rotondo si ripiega su sè stesso. In adduzione (ADD) ill. ilio-pretrocanterico (soprattutto), il l.ilio-pretrocantinico e il l.rotondo si tendono. Per4 l’ischio-femorale si rilascia in ADD e si ten-de in ABD, mentre5 ritengono che questo legamento limiti sia la

1U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale U.L.S.S. N.2 Feltre (BL);2Spec. Ortopedia e Med. Fis. e Riab., già Primario di Urbino, Z.T. N.2;

3Specialista M. Fis e Riab. R.R.F.”ANFFAS ONLUS”Grottammare (AP);4Spec. M. Fis. e Riabilitazione. Istituto Soncin ULSS 16 Padova.;

Poliambulatorio S. Benedetto Scorzè (VE) ULSS 13 Mirano.

ADD che la ABD. Per alcuni autori, il fatto che i legamenti si tenda-no in E e si detendano in F è un’ ulteriore prova della vecchia posi-zione quadrupedica dell’uomo; la coxo-femorale nel raddrizzamentosi è posta in E e i legamenti si sono avvolti attorno al collo femorale.

Il legamento ileo-pubo-femorale, a Z, è un legamento importantenell’evoluzione artrosica dell’anca, soprattutto perché in questa pato-logia tende a retrarsi assieme alle strutture a cui accenneremo. Inquesto modo condiziona, limita sempre più la motilità della coxo-femorale e quindi la pressione articolare tende a concentrarsi in areesempre più ristrette di superficie cartilaginea che inevitabilmentesono destinate a degenerare. Per questo è importante manteneredistesi, allungati questi legamenti.

Restrizione articolare progressiva nella evoluzione della coxartrosi. E’necessario fare alcune osservazioni sulla coxartrosi e sulla sua

evoluzione. -E’ raro riscontrare i segni clinici e radiologici di un’ar-trosi di anca senza che l’articolarità sia limitata in alcune direzioni.Boucer A. et al.6 ritengono che la limitazione all’inizio interessisoprattutto la R.I. e l’ABD. e che la riduzione dell’articolarità in E. esoprattutto in F. corrispondano a un momento molto importante nel-l’evoluzione della patologia. Pizzetti et al.7 dicono che inizialmentela limitazione interessa solo la R.I mentre successivamente, mentre laR.I. continua a limitarsi progressivamente, si riducono la R.E. el’ABD, per una irriducibile contrattura in ADD; quando intervieneuna F il quadro si complica. Glossiord A.et al.8 dicono che nelle fasiiniziali la limitazione articolare colpisce soprattutto la E e le rotazio-ni. Molti autori, tra cui Colombo I.9, Dixon A.S.J. et al.10, MorlacchiC. et al.11, Netter F.H.12-13, Valobra G.N.14, Xardez Y.15, affermano chenell’artrosi si determina una rigidità in F, ADD e R.E. con limitazionedelle direzioni opposte. Per Darnault A.et al.3 questa posizionedetende i legamenti, attenua lo stress e la pressione articolare macol tempo porta a ispessimento e sclerosi della capsula e a questoatteggiamento viziato. Per Cyriax, citato da16 lo schema capsularedell’anca (se l’infiammazione coinvolge la capsula, l’ampiezza delmovimento si riduce in varie posizioni e a gradi diversi), è dato dauna limitazione della R.I., dell’E, dell’ABD, della F e poi, poco, dellaR.E. Per Mc. Kenzie R.17 vengono limitati la F, l’E la R.I e l’ABD.Come già detto, la F detende i legamenti e la E li tende; questo spie-

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)

ORZES TRATTAMENTO MANUALE DELLA COXARTROSI: CONSIDERAZIONI POSTUROLOGICHE E PREVENTIVE

2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

ga la tendenza dell’anca sofferente ai legamenti, a portarsi e poi aretrarsi in F. Per molti, es. Heuleu J.N. et al.18, Bienfait M.19-22 ecc., laR.E. è dovuta alla retrazione dei muscoli pelvitrocanterici, la F (spes-so compensata o mascherata da una iperlordosi lombare) è causatada una retrazione dell’ileo-psoas, la ADD è indotta da un accorcia-mento degli adduttori.

Dividono8,15,23 l’artrosi in espulsiva, che avviene in fuori e avanti, ein protrusiva, che avviene indietro e indentro. Busquet L.24 ritiene cheuna ipertonicità degli otturatori possa causare una artrosi polare infe-riore; una ipertonicità dello psoas-iliaco una polare superiore; unaretrazione di questi due gruppi muscolari una artrosi protrusiva; unaipotonia dello psoas una artrosi espulsiva. Romano M.25 dice che leformazioni muscolari in contatto con la capsula (estremo terminaledegli adduttori e dell’ileo-psoas anteriormente; otturatore, piriforme egemelli posteriormente), si presentano in stato di fibrosi, degenerazio-ne e contribuiscono a mantenere fissa la deformità in F-ADD-R.E.

Maitland G.D.26 dice che quando gli altri segni sono normali sipuò elicitare la sintomatologia associando la F con la ADD lungo unarco di movimento che va dai 90° ai 140° di F. Anche per18 la flesso-adduzione crociata è uno dei primi movimenti ad essere limitato(normale distanza ginocchio-mammella opposta circa 10 cm).

Il test di Patrick “F.AB.E.RE.”(F=flessione; AB=abduzione;ER.=rotazione esterna; E.=estensione)1,19-22,27,28-31,32 si effettua conpaziente in decubito dorsale portando la superficie dorsale del piedeomolaterale all’anca da esaminare sul quadricipite, sopra il ginocchioopposto. Si chiede a questo punto di lasciar cadere il ginocchio ver-so il tavolo. Fissando la S.I.A.S. opposta, si aumenta leggermentequesta direzione. Se questo causa dolore o si rileva restrizione arti-colare si può sospettare una patologia dell’anca.

Souchard P.E.33 attribuisce alla predominanza e alla retrazione deirotatori interni la responsabilità della coxartrosi. Questo può derivareda vari fattori, ad es. una iperlordosi lombare può causare un bascu-lamento anteriore di uno o di entrambi gli emibacini. Ciò causa ten-sione agli ischio-crurali e ad alcuni adduttori [che ritiene prevalente-mente rotatori interni (soprattutto il fascio ischio-condiloideo delgrande), assieme all’ileo-psoas]. La tensione del semimembranoso,del semitendinoso e di questi adduttori causa quindi una R.I. dellagamba e del femore. In questa situazione i pelvi-trocanterici, rotatoriesterni, vengono stirati e possono divenire dolorosi (il piramidaleentra in tensione anche per l’orizzontalizzazione del sacro prodottadall’antiversione pelvica). Per allentare questa tensione origine deldolore, questi muscoli, aiutati dal grande gluteo, portano il femore inR.E., costringendo gli ischio-tibiali a recuperare in ADD. la lunghezzasottratta dalla R.E., mentre l’ileo-psoas la recupera con la F. e la ADD.del femore e con l’aumento della lordosi lombare. Il movimentoverrà sempre più limitato e la cartilagine tenderà a degenerare.

Questa limitazione articolare ingravescente si associa a retrazionilegamentose, capsulari, articolari etc., a contratture, fibrosi, ipotonie,ipotrofie muscolari etc. Questa inevitabilmente ostacola una corretadistribuzione del carico e accentua la pressione su alcuni distrettiche sono destinati a soffrire e a far aggravare il quadro. SecondoArlet S. et al l’anca è una articolazione di precisione e la minimaanomalia può provocare un sovraccarico localizzato da dove puòpartire l’artrosi; secondo Powels F., citato da3 la coxartrosi deriva dauna sproporzione tra sollecitazioni meccaniche e resistenza aglistress dei tessuti cartilaginei e ossei. La normale perfusione da partedel liquido sinoviale può essere compromessa e questo può predi-sporre a una precoce degenerazione dei condroglicani. Inoltre que-sto stato disfunzionale si accompagna in genere ad alterazioni dellavascolarizzazione arteriosa, venosa, linfatica e ad alterazioni dellaconduzione nervosa, dati gli stretti rapporti di alcune di queste strut-ture con le strutture nervose periferiche (es. piramidale con n. sciati-co, n glutei etc; ileo-psoas con plesso lombo-sacrale, n. ileo-ipoga-strico e ileo-inguinale, n. femorale e femoro-cutaneo, ecc.).

Considerazioni etiopatogenetiche, posturologiche e preventi-ve.

Secondo 3 nostre casistiche sull’artrosi primitiva di anca, effettua-te nella stessa sede ma in anni differenti e assolutamente indipen-denti (anche se qualche caso può aver contribuito a più statistiche),la coxatrosi si situa prevalentemente a dx. In34, su 107 casi, 48 pre-sentavano artrosi a dx, 16 a sn; 43 casi avevano sofferenza bilaterale(21maggiore (>) a dx, 16 > a sn e 6 abbastanza simmetrica). Global-mente la sofferenza risultava a dx o > a dx in 69 (64,4%) casi, a snin 32 (29,9%). In35 su 201 pazienti, 51 avevano coxartrosi a dx, 21 asn; 12 erano stati operati di protesi a dx, 5 a sn; 5 casi, con sofferen-za bilaterale, erano stati operati a dx, 13 a sn; 29 casi presentavanosofferenza bilaterale simmetrica; 10 erano stati operati bilateralmen-te; 35 soggetti avevano un quadro bilaterale più grave a dx, 20 mag-giore a sn. Globalmente le sofferenze dx o > a dx risultavano 103(51%), quelle sn o > a sn 59 (29,3%). In36 su 197 coxartrosici, 44 pre-sentavano sofferenza dx, 26 sn; 26 avevano un quadro bilateralesimmetrico; 42 una sofferenza bilaterale con prevalenza dx, 31 conprevalenza sn; 3 erano stati operati bilateralmente; 11 avevano unquadro bilaterale operato a dx, 13 operato a sn; 1 caso era statooperato a dx. Riassumendo, in questa statistica le sofferenze dx o >dx erano 98 (49,7%); le sn o > sn 70 (35,5%).

Risulta netta la prevalenza a dx di questa patologia; cercheremodi spiegare uno dei motivi per cui, secondo noi, avviene questo.

È necessario parlare di: Assetto del bacino e rotazione femorale.In questa sede, per motivi di spazio, riassumiamo solo alcuni dati;per informazioni più estese consultare38,39. Per40 nel destrimane èfisiologica l’antiversione dell’emibacino sn e questo causa rotazioneinterna dell’arto, etc. omolaterale. Per41 nel destrimane frequente-mente il bacino è antero-superiore a dx con proiezione dell’anca dxverso l’esterno e appoggio prevalente sulla gamba sn. Per42 in quasitutti i destrorsi gli emibacini basculano in A.S. (S.I.P.S. antero-supe-riore) a sn e in P.I. (S.I.P.S. postero-inferiore) a dx, mentre solo nel50% dei mancini il basculamento è P.I. a sn e A.S. a dx. Bricot B.43

ritiene che nel destrimane il bacino sia più antiverso a sn e piùretroverso a dx e che l’arto inferiore dx sia più extraruotato del sn.Secondo23 i due arti inferiori presentano abitualmente catene stati-che differenti; uno (in genere il sn) assicura la predominanza diappoggio, l’altro presenta abitualmente una attività di tipo dinamico.L’arto inferiore portante è generalmente più in R.I. di quello dinami-co. Per lui, nel primo caso, i glutei si contraggono poco e quindiviene favorita un’anca (artrosica) di tipo espulsivo, nel secondo vie-ne favorita un’anca (artrosica) di tipo penetrante poichè si ha unapotente contrazione glutea.

Riassumendo, troviamo una concordanza tra gli autori sovracitati,sull’assetto del bacino nei destrimani, cioè esso è basculato anterior-mente a sn e posteriormente a dx. Per la verità, per noi, il problemaè meno lineare; concordiamo invece completamente con23,41,43 e40

che ritengono che nel destrimane il femore dx sia più extraruotatodel sn.

Anche effettuando il test dei rotatori44-46 che si effettua imprimen-do rapide rotazioni interne agli arti inferiori e quindi si valuta la resi-stenza dei rotatori esterni dell’anca (per44 “la componente viscosadelle proprietà meccaniche e i recettori ad adattamento rapido diquesti muscoli”), la resistenza più forte è a dx (cioè i muscoli rotato-ri esterni dx sono in ipertonia relativa rispetto ai controlaterali).Secondo noi questo assetto dell’emibacino e del femore è predispo-nente all’artrosi di anca, cioè questa patologia sembra trovare un ter-reno favorevole in un bacino relativamente retroverso e in un femo-re relativamente extraruotato. Va notato che per diversi Autori23,41, lagamba portante, di sostegno, è la sn (nei destrimani), quindi proba-bilmente è questa che deve assumersi un carico maggiore; eppuresembra sia meno soggetta a questa patologia. È probabile che qual-

TRATTAMENTO MANUALE DELLA COXARTROSI: CONSIDERAZIONI POSTUROLOGICHE E PREVENTIVE ORZES


che causa sia più importante del solo peso corporeo nel favorire lapatologia.

Limitazione della rotazione interna femorale nella coxartrosi. Aconferma della nostra ipotesi è utile ricordare, come già detto, cheper la maggior parte degli autori, la R.I. femorale è una delle dire-zioni più precocemente e più significativamente compromesse.

Rotatori esterni. Va premesso che il problema della rotazionefemorale e del basculamento del bacino indotti dall’ileo-psoas e daalcuni adduttori (per4 anche il pettineo, i fasci posteriori del grandeadduttore e gli ischio-crurali sono rotatori esterni) è stato da noi trat-tato in altri lavori38-39; in questa sede queste strutture saranno appe-na accennate. Abbiamo descritto l’assetto del bacino e del femoreprevalente a dx; secondo la nostra teoria questo può favorire lacoxartrosi. Si può notare che queste azioni dal punto di vista musco-lare, vengono effettuate dai rotatori esterni del femore; una loro ten-sione o retrazione possono dare o mantenere sia una R.E. dell’ancasia una retroversione dell’iliaca.

Su un piano più superficiale troviamo i glutei: il grande e la parteposteriore del medio (per4 anche il piccolo, nella sua parte posterio-re, è rotatore esterno). Per Duchenne e Greenlaw citati da47 il medioè prevalentemente abduttore; le fibre anteriori sono anche intrarota-torie; le posteriori sono debolmente rotatrici esterne per il primo enon sono attive durante la R.E. per il secondo. Per Neale D. et al.50

se il grande gluteo è rilassato, la pelvi può piegarsi in avanti e ilfemore ruotare internamente; la contrazione tonica di questo musco-lo, invece, simultaneamente corregge la pelvi e ruota esternamentel’arto.

Sul piano profondo troviamo il quadrato del femore, i gemellisuperiore ed inferiore, l’otturatore interno ed esterno e il piramidale.Quest’ultimo muscolo è biarticolare e si porta dalla faccia anterioredel sacro [dal (1°) 2° al 4° forame] al gran trocantere. Inserendosiprevalentemente sotto l’asse di flesso-estensione del sacro (legamen-to assile in S2), verticalizza o meglio controlla la orizzontalizzazionedel sacro [indotta tra l’altro dalla gravità, attraverso L5, soprattuttodurante l’appoggio monopodalico, quindi è predisposto agli spasmi(frequentissimi, quasi costanti in questo muscolo), ai trigger points,alla fibrosi etc.], oltre che ruotare esternamente l’anca (questo inortostatismo poichè l’azione del muscolo si modifica a gradi diversidi flessione). È necessario dire che questa azione viene sottolineatada autori francesi1,19-22,27,28-31, ma viene disconfermata da Retzlaff ecoll., citati da47. Tra l’altro questo muscolo contrae importanti rap-porti con il nervo sciatico, con i nervi e i vasi glutei superiori e infe-riori, con i vasi e il nervo pudendo, con i nervi dei gemelli, dell’ottu-ratore interno, del quadrato del femore, col nervo femorale cutaneoposteriore etc. Per questo, una disfunzione del piriforme può daresintomi complessi poiché può indurre svariate compressioni e quin-di disfunzioni. È coinvolto in molte lombalgie, coxalgie etc. (questomuscolo vincola il sacro e l’anca e una sua disfunzione può condi-zionare la libertà di movimento di queste strutture e intaccare, anchelentamente, la loro integrità anatomica) e in alcune sciatalgie (il ner-vo sciatico ha strettissimi rapporti con esso e nel 10% circa ne attra-versa il ventre; uno spasmo di questa struttura talvolta può causaresciatalgie che simulano quelle discali). Considerazioni analoghe van-no fatte per gli altri muscoli di questo gruppo. Va detto che, comeper il grande gluteo, la retrazione di questi muscoli è assolutamenteda evitare. Per48-49 è molto importante l’azione del quadrato cruralenel limitare gli ultimi gradi di flessione dell’anca e pensa che laretrazione di questo muscolo inneschi una serie di tensioni e retra-zioni che favoriscono la rigidità di questa struttura. Per23 i glutei e ipelvi-trocanterici coattano la testa femorale verso dentro, mentre gliadduttori e gli ischio-femorali la spingono in fuori. I rotatori esternifanno slittare la testa femorale in antiversione e questo (soprattuttose sono retratti e/o ipertonici) impedisce la normale penetrazionedurante la R.I. In decubito dorsale una ampia R.E. dell’arto inferiore

indica generalmente un decentramento anteriore della testa femorale(questa disfunzione va riarmonizzata per prevenire l’artrosi; il ricen-tramento generalmente fa subito guadagnare in articolarità). Per19-22 ipelvi-trocanterici, corti e facilmente retraibili, possono causare e/ofissare questa situazione. Poichè l’angolo del piede al suolo non puòvariare che entro limiti ristretti, essendo il piede il punto fisso, ilbacino si adatta alle rotazioni del femore. Nella R.E. femorale unila-terale il cingolo pelvico ruota orizzontalmente da questo lato perristabilire l’angolo di circa 125°-130° (nell’animale quadrupede ilcotile è orientato in basso-fuori-leggermente dietro e corrispondeperfettamente alla testa femorale, orientata in alto-dentro-leggermen-te avanti; nell’uomo invece il cotile è rivolto in avanti di 30°-50° e ilcollo femorale è orientato sempre in avanti di 10°-15°; gli assi noncorrispondono più e questi formano un angolo all’indietro di 125°-130°; le superfici articolari hanno un margine minore di appoggiocartilagineo. Questa ridotta congruenza si accentua nelle rotazioni(soprattutto nell’esterna); ciò induce maggior pressione per unità disuperficie e quindi potenzialmente maggior sofferenza cartilaginea epoi ossea. La necessità di avere un appoggio meno limitato, es. nelleantiversioni del collo femorale, può indurre una R.I. femorale. Alcontrario nella R.I. femorale unilaterale il bacino può effettuare unarotazione pelvica dal lato opposto (cioè l’emibacino si anteriorizzasul controlaterale), anche attraverso la tensione dei pelvitrocanterici.Se la R.I.o la R.E. sono bilaterali, per19-22,25 il rapporto può riequili-brarsi solo ritornando verso la posizione quadrupedale, attraversouna ante-versione del bacino, che garantisce una maggior superficiecartilaginea utile portando a contatto una maggior porzione cotiloi-dea con la testa femorale. La retroversione dell’ emibacino29 [soprat-tutto se associata alla chiusura iliaca24 (questa è simile allanutazione4)] e soprattutto la R.E. femorale, causano una minorsuperficie di appoggio tra cotile e testa femorale (quindi si ha unamaggior pressione per unità di superficie).

Muscoli principali coinvolti nell’evoluzione della coxartrosi

Il corpo è tutto unito ed è difficile selezionare i muscoli più coin-volti in questa evoluzione; lo dobbiamo fare per motivi di spazio edobbiamo sintetizzare molto; per una trattazione più estesa vedere38-

39. Abbiamo già accennato all’azione dei pelvi-trocanterici e dei glu-tei; è utile parlare anche dell’ileo-psoas, degli adduttori e degliischio-crurali.1) L’ ileo-psoas. Antiverge l’iliaca e/o flette il femore; la sua azione

sulla rotazione femorale e sulla add.-abduzione è controversa.4

ritiene l’ileo-psoas solo un r. e. e dice che molti contestano la suaazione di adduzione. Travell J.G. et al.47 ritengono questo musco-lo principalmente un flessore dell’anca, poi debolmente R. E. eabduttore. Per52 è un flessore e ha minima azione di R.E.. e diABD (l’azione cambia in flesso-estensione). Per53 flette, può assi-stere la R.E. e l’ABD dell’anca. Per7,11 è R.E. Per Basmajian, citatoda54, esso può dare sia R.I. che R.E. Con19-22,33 ritiene che sia R.I.,dopo i primi gradi di F in cui è R.E. Per questo autore il piccologluteo e il piccolo iliaco sono R.I. e tirano la S.I.A.S. verso il bas-so nella R.E.. del femore. Per24 è un potente R.I. poichè il suotendine prima si dirige verso il basso, l’esterno e l’avanti e poi siriflette sulla testa femorale, da cui è separato da una borsa siero-sa, per dirigersi in basso-fuori-dietro; retropone la testa femoralee r.i. la diafisi. La R.I. scompare e si inverte nella F. avanzata. PerSimon B. et al.54 lo psoas non ha attacco pelvico e a livello dell’e-minenza ileo-pettinea, puleggia di riflessione che spinge il bacinoverso dietro rullando sulle teste femorali, attira una retroversionedel bacino quando si effettua una contrazione bilaterale a catenacinetica chiusa (corrisponde a una E dell’anca). Anche la antiver-sione recluta lo psoas all’E.M.G. Questo muscolo è coinvolto inmaniera importante nell’ evoluzione in F (e ADD); va trattato e



allungato sistematicamente in tutte le coxartrosi. Presenta poi rap-porti stretti, tra l’altro, con il rene (fa da binario al suo scorrimen-to) e con l’intestino crasso; una infiammazione, sofferenza,distensione etc. di queste strutture può coinvolgere anche l’ileo-psoas e causare una suo spasmo, retrazione, infiammazione etc.;questo può innescare una coxartrosi.

2) Ischio-crurali: Prendendo punto fisso inferiore tutti e tre attiranol’ischio verso il basso, quindi posteriorizzano l’iliaca. Prendendoinserzione superiore il bicipite (1), secondo tutti gli autori consul-tati, induce R.E. femorale, mentre le opinioni sull’azione del semi-tendinoso (2) e semimembranoso (3) sono un po’ controverse perquanto riguarda la rotazione [per la grande maggioranza degliAutori5,12,19-22,24,33,48,53 ecc., questi muscoli sono R.I. (soprattutto ilsemitendinoso), mentre, soprattutto per4 sono prevalentementeR.E. Per5 (2-3) ruotano internamente l’anca quando è in estensio-ne. Il bicipite crurale, attirando la testa del perone e la tuberositàesterna della tibia, induce R.E. tibio-peroneale. Per4, l’azione glo-bale sul complesso tibio-peroneale, effettuata da questi tre

muscoli è di R.I., ma di lieve entità; per i mezieristi la prevalenzaglobale di R.I. è più importante. La rotazione della gamba puòpoi portarsi al femore. Soprattutto i due mediali vincolano l’ADDe la R.I. e partecipano, con agli adduttori, alla retrazione in que-ste direzioni impedendo quelle opposte. Va costantemente curatoil loro allungamento (tendono molto a retrarsi, anche per la fre-quente stazione seduta dei nostri giorni che li tiene sempre inaccorciamento).

3) Adduttori: Alcuni sono antiversori, altri retroversori dell’emibaci-no, alcuni sono rotatori mediali, altri laterali del femore. La loroazione, soprattutto sulla rotazione femorale, è controversa, parti-colarmente per alcuni. Va ricordato che l’ inserzione superiore diquesti muscoli occupa tutta la branca ischio-pubica. Quelli coninserzione anteriore pubica (es. retto interno) controllano la retro-versione; quelli con impianto posteriore ischiatico (soprattutto laporzione interna del grande adduttore) controllano la anteversio-ne. Il grande si inserisce sulla tuberosità ischiatica e i 2/3 posterio-ri di questa branca, il piccolo avanti del precedente, il pettineo sul-l’eminenza ileo-pettinea e la spina del pube, il medio sul pube.Per19-22 nella R.E.. gli add. pubici sono tesi, quelli ischiatici rila-sciati; al contrario la R.I. tende gli add. ischiatici che portano l’ilia-ca in retroversione. Concorda con23 sull’azione di R.I. della mag-gior parte degli adduttori. Anche12-13 considera R.I l’adduttore bre-ve, il lungo e soprattutto la porzione ischio-condiloidea del gran-de. Per4, la proiezione orizzontale del terzo adduttore e anche delmedio e piccolo adduttore passa dietro l’asse verticale del femoree quindi questi muscoli sono R.E. quando l’arto inferiore ruotaattorno al suo asse meccanico longitudinale, cioè a ginocchioesteso, mentre l’anca e il piede fungono da perni. Però durante laR.I. il decorso di una parte degli adduttori passa al davanti dell’as-se verticale e per questo diventano R.I. Per questo autore anche ilpettineo e l’otturatore esterno oltre i 30°-40°di R.I. divengono R.I.poichè il loro decorso passa davanti all’asse verticale, mentre ilT.F.L., il piccolo e medio gluteo diventano R. E. Per Kendall F.P. etal.53 il pettineo e gli adduttori lungo e breve flettono il femore (eantivergono l’emibacino), le fibre anteriori del grande, che origi-nano dai rami anteriori di pube e ischio, possono assistere la F.,mentre le posteriori, che originano dalla tuberosità ischiatica, pos-sono assistere l’ E. (e la retroversione). Per loro l’azione sulla rota-zione è controversa. Per55 le fibre dell’ischio e del ramo dell’ischiodel grande add. aiutano l’E. del femore; le fibre che vengono dal

Figura 1. – Tecnica per l’ileo-psoas.

Figura 3. – Tecnica per la rotazione interna.

Figura 2. – Tecnica per la flesso-adduzione.



pube aiutano la F. Per lui il lungo e il breve assistono un po’ la F.;il pettineo flette e r.i. il femore.47 Ritengono che l’adduttore lungo,il breve e le due parti anteriori del grande siano flessori e R.I.,mentre la parte posteriore del grande (ischiocondiloidea) siaestenditrice e abbia un ruolo dubbio sulla rotazione. Per2 gliadduttori anteriori e il pettineo sono R.E., il fascio posteriore delgrande è R.I. Tutti gli autori consultati dicono che il gracile è R.I.della gamba. Per5: l’adduttore lungo è un muscolo accessorio del-la R.I.; gli altri li mettono tra i R.I. Per52 tutti gli adduttori, esclusoil pettineo (debole R.I. ad arto addotto), il gracile, e la parteischio-condiloidea del grande, sono R.E. Per lui pettineo, add. bre-ve e lungo sono antiversori; la parte ischio-condiloidea del grandecausa retroversione. Per56 il pettineo è antiversore e debole R.I.; ilgracile antiversore e R.I.; il lungo e il breve antivergono e dannoR.E. leggermente e il grande R.I. Per57 gli adduttori che si inseri-scono nella porzione antero-mediale della diafisi sono R.I. Per24 ilpettineo, il medio e il piccolo sono antiversori e r.e., il 1° fasciodel grande è antiversore, il 3° è retroversore. Secondo questoautore i primi 2 fasci del grande sono R.I. femorali, tuttavia l’ azio-ne di flesso-estensione e di rotazione si modifica a seconda dellaposizione del femore. Per48-49 alcuni adduttori sono R.I. Per imezieristi sono R.I. Dobbiamo far notare però che il loro esameviene effettuato con i piedi paralleli e ravvicinati e con l’ anca fles-sa; in questa posizione molte azioni muscolari si invertono o simodificano. -Prossimalmente, se hanno inserzione posteriore, gliadduttori vengono detesi dalla retroversione; se hanno inserzioneanteriore vengono allungati. La R.E. femorale tende i R.I. e deten-de i R.E. La lieve F. coxo-femorale rilascia quelli che effettuano laF. e viceversa. Soprattutto gli ischio-crurali e gli adduttori posterio-ri sono connessi, attraverso il bacino, con i muscoli posteriori delrachide. La retrazione di una di queste strutture tende a stirare lecomponenti in serie vicine e quindi a indurre o a limitare com-pensi vicini e anche lontani (es una lordosi lombare indotta dauna tensione es. del quadrato dei lombi può causare una R.I. e/ouna ADD. femorale o viceversa una tensione degli ischio-cruralipuò indurre una retroversione del bacino con stiramento deimuscoli posteriori che, possono guadagnare lunghezza in altodando aumento della lordosi cervicale. Gli adduttori svolgono una azione potente di ADD. (alcuni di R.I.

femorale, altri di R.E.; alcuni di antiversione del bacino, altri di retro-versione; alcuni di E. femorale, altri di F.38-39). Vincolano potente-mente il femore al bacino e sono importanti nell’evoluzione dellacoxartrosi. Tendono a retrarsi, come gli ischio-crurali, e va curatosistematicamente il loro allungamento.

Principi di trattamento

In questa sede ci occuperemo soprattutto del trattamento passivodi questa affezione, teso soprattutto a mantenere l’allungamento del-le strutture che tendono a retrarsi per mantenere l’escursione artico-lare che evita la concentrazione dei carichi in punti ristretti, conservala perfusione della cartilagine etc. Importante è anche l’azione delladecontrazione sulla vascolarizzazione, i nervi periferici ecc. Permotivi di spazio non parleremo né del trattamento medico, né diquello fisioterapico né di quello attivo [e sportivo (bicicletta, nuotoetc.)] anche se questo è importantissimo sia per il tono-trofismomuscolare, sia per il trofismo cartilagineo, sia per la circolazione, siaper l’equilibrio dei carichi ecc. Esporremo molto succintamente lemanovre che utilizziamo più frequentemente; le associamo a consi-gli posturali e ad esercizi, principalmente derivati dallo yoga, dallostretching, dal tay chi, da fare quotidianamente (meglio più volte aldì, ogni 3-5 ore) come autotrattamento.

1)Trazione (ev. anche meccanica o da fare a domicilio con sac-chetti appesi alla caviglia da supini); generalmente ricerchiamo la

direzione meno dolorosa (più spesso in lieve F.-ADD.-R.E.). E’utilefarla precedere da una rotazione passiva ritmica del femore, con uncuscino sotto il ginocchio, ruotando la coscia con le due mani(come fare la pasta). 2) Trazione lungo l’asse del collo; si può effet-tuare con paziente di fianco ponendo un grosso rotolo di carta(cilindrico, da lettino) tra le due cosce, molto prossimalmente. Sipuò spingere lievemente in giù il ginocchio sospeso mentre si con-trolla con l’altra mano il bacino. Può essere utile anche la compres-sione per il trofismo della cartilagine. 3) Flesso-adduzione: si spinge,con paziente supino, il ginocchio verso la mammella controlaterale(poi si può spingere verso lo sterno, la mammella omolaterale etc.).Si possono fare tecniche tipo contrazione-rilassamento, lievi molleg-giamenti etc. È tollerabile un lieve dolore che però deve recederesubito dopo la stimolazione (il paziente può farlo quotidianamenteda solo da supino o in ortostatismo con il piede appoggiato su unasedia; è meglio fare stimolazioni lievi e frequenti piuttosto che bru-sche e saltuarie perché è meglio avere un’anca limitata e indolenteche più libera e dolorosa); la direzione maggiormente dolorosa puòguidare anche il trattamento17. 4) Metodiche analoghe possono esse-re utilizzate per la flesso-abduzione; in questa posizione si può lavo-rare anche verso la rotazione esterna. 5) Per allungare gli ischio-cru-rali (e gli adduttori ischiatici) si può sollevare l’arto spingendo sullacaviglia (con il ginocchio esteso o inizialmente flesso) e attendendoche questi muscoli si rilassino (si possono utilizzare metodiche tipocontrazione-rilassamento o altro, ma è meglio che il paziente facciaquesto esercizio quotidianamente, es. tenendo per 8-20 minuti, daseduto, una gamba stesa sul tavolo o sul pavimento). 6)Estensione:si puo effettuare in molti modi. Per stirare bene soprattutto l’ileo-psoas mettiamo il paziente supino sull’orlo del lettino con un artopenzolante e uno flesso (col piede sul nostro torace) per cifotizzarela lombare e fare da controappoggio prossimale. Si spinge lievemen-te in basso sopra il ginocchio sospeso e si cerca di rilassare la strut-tura (in questo modo si lavora anche sulla colonna lombare, sulrene, sull’intestino, sui plessi lombo-sacrali etc.). Può essere effettua-ta anche da prono alzando l’arto con una mano sopra il ginocchio espingendo con l’altra il bacino verso il basso. A domicilio può esserefatto appoggiando la parte anteriore della coscia su un tavolo (conl’altro arto in appoggio a terra) ed estendendo il rachide. 7) Abdu-zione: es. con paziente di fianco sul lettino, si può sollevare progres-sivamente l’arto con un braccio controllando con l’altra mano il baci-no. 8) Rotazione interna: paziente prono con ginocchio flesso: siporta la gamba verso l’esterno cercando di guadagnare in articolarità(si possono utilizzare metodiche tipo contrazione-rilassamento). Inquesta posizione è utile trattare il piriforme (con il gomito, il polliceetc.). Esistono molte altra manovre (per la R.E., la R.I., la adduzione,il quadrato dei lombi, gli adduttori etc.) ed è possibile lavorare contecniche molto diversificate (verso le direzioni libere, verso il blocco,con metodiche articolatorie, fasciali, di contrazione-rilassamento, aforte velocità e bassa ampiezza etc.), ma per motivi di spazio lerimandiamo ad un altro lavoro. Rimandiamo anche la descrizionedelle posture da fare a casa che sono importantissime e vanno fattecon costanza. L’articolarità va esaminata e liberata il più possibiletenendo presente l’anatomo-fisio-patologia (poi le manovre o leposture a domicilio possono anche essere inventate o adattate al sin-golo caso senza essere vincolati a “schemi”). Frequentemente,soprattutto nei casi iniziali, si riesce a donare una discreta o buonaqualità della vita e a procrastinare anche di molti anni l’interventochirurgico; questo in genere risulta più difficile nei casi avanzati.

Abbiamo fatto in altri lavori36-38 considerazioni posturologiche suquesta patologia e abbiamo accennato ad eventuali provvedimentiterapeutici utili a questo scopo (funzionano però soprattutto in fasepreventiva o molto precoce). Si può influire sul corpo (e sull’anca inparticolare), attraverso varie entrate. Tra queste: 1) occhio (es secon-do43 la R.E. di un arto inferiore è data dal deficit di convergenza del-



l’occhio controlaterale; e sappiamo che la R.E. femorale riduce lasuperficie di contatto cartilagineo col cotile); 2) piede: questo recet-tore è intimamente correlato all’anca sia come causa che come effet-to39,43,58 (ne abbiamo già parlato estesamente in35); possono essereutili plantari come43 o soprattutto i KS59 per simmetrizzare il corpo,come evidenzia es. il Formetric; 3) apparato stomatognatico [picco-lissime stimolazioni o disfunzioni a questo livello (quasi costanti)possono, come avviene a livello podalico, modificare tutto l’assettocorporeo]; 4) cute (cicatrici, retrazioni etc.); 5) recettori articolari; 6)disfunzioni viscerali (flogosi, spasmi etc.); 7) psiche (la posizione delcorpo riflette anche i sentimenti e l’atteggiamento mentale della per-sona e molte contratture, spasmi, retrazioni hanno questa origine,almeno come concausa, es. tensioni agli adduttori e/o allo psoasetc); 8) microgalvanismi, bloccaggi vertebrali (es. C7-T143)etc. Moltoutili per noi sono gli allungamenti globali decompensati (3348-49 ecc.).

Concludendo e riassumendo

È importante mantenere la biodinamica distrettuale e se possibileripristinare, con stiramenti dolci, prolungati e possibilmente pluri-quotidiani, la normale allungabilità delle strutture coinvolte. Questoaiuta a mantenere la normale distribuzione del carico che in questapatologia tende progressivamente a concentrarsi in zone limitate chesono indotte a soffrire. Ricordiamo il legamento a Z ileo-pubo-femo-rale, la capsula, l’ileo-psoas, i pelvi-trocanterici, i glutei, alcuniadduttori, gli ischio-crurali etc. È importante che questi conservino laloro normale lunghezza; spesso è necessario, anche nelle personenon sofferenti, distendere queste strutture. Allentando il tono, lacontrattura di questi muscoli, si attenua anche la potente compres-sione che esercitano sulla cartilagine articolare. Importante è anchecurare la fisiologia del rachide dorso-lombo-sacrale; tra l’altro daquesta regione si dipartono tutti i nervi periferici che governanol’anca e quindi controllano la contrazione muscolare, la sensibilità, lavascolarizzazione, il Ph, gli elettroliti etc. L’alterazione di questi para-metri può indurre alterazioni distrofiche e disfunzioni a tutti i livelli,anche viscerali; il mantenimento o il ripristino della loro buona fisio-logia può prevenirle.

Riassunto

L’artrosi di anca primitiva in genere evolve progressivamente. Con tecni-che manuali e fisiokinesiterapiche è possibile influenzare positivamente l’e-voluzione del quadro, procrastinare e talvolta anche evitare l’intervento chi-rurgico, soprattutto se la presa in cura è precoce. E’ difficile riscontrare unacoxartrosi senza restrizione articolare. Generalmente le direzioni che più (epiù precocemente) tendono a limitarsi sono la flesso-adduzione (nei gradiestremi; poi la flesso-abduzione), la rotazione interna, l’abduzione e più tar-divamente l’estensione. E’ importante ostacolare la progressiva perdita diarticolarità che aumenta la pressione per unità di superficie, riduce la perfu-sione cartilaginea, la vascolarizzazione, gli scambi etc. In lavori precedenti(509 casi), abbiamo riscontrato che esiste frequentemente una restrizionemaggiore dell’anca dx in rotazione interna (27,3% simmetrici; 56,5% con <rotazione interna anca dx; 16,1% con < rotazione interna anca sn). Questo,tra l’altro, indica un accorciamento maggiore dei muscoli extrarotatori(soprattutto pelvi-trocanterici e g.gluteo) a dx. Questi inducono retroversio-ne dell’iliaca e rotazione esterna del femore e queste situazioni causano, tral’altro, un minor appoggio cartilagineo coxo-femorale, quindi per noi è favo-rita un’artrosi di anca più a dx. Con le tecniche manuali va antagonizzata laretrazione soprattutto di alcune strutture [legamento ileo-pubo-femorale,mm. pelvitrocanterici (piriforme, otturatori, gemelli, quadrato del femore), g.gluteo, adduttori, ischio-crurali, ileo-psoas etc.]. Data anche la tendenza delcorpo a strutturare l’asimmetria suddetta può essere utile, soprattutto a sco-po preventivo, riequilibrare sistematicamente la postura [con vari sussidi:terapia manuale, allungamenti globali decompensati, trattamento dei recetto-ri (piede, occhio, sistema stomatognatico, cute etc. )

Bibliografia1. Audouard M.Osteopatia, l’arto inferiore-Marrapese. 1989;4:165-86.

2. Boccardi S, Lissoni A. Cinesiologia vol. 2°-Universo. 1985;2:303-58.3. Darnault A, Parance C. La coxartrosi.Tecniche ed indicazioni della riedu-

cazione nel trattamento medico e chirurgico-E.M.C. Roma-Parigi-Med.Riab.26295 A 10,91-17p.

4. Kapandji IA. Fisiologia Articolare, vol 2°-Marrapese. 1977;1:11-73.5. Clarkson HM, Gilewich G. B.Valutazione Cinesiologica vol.2°-Ermes.

1991;6-8:237-333.6. Boucier A, Jusserand J, Michelet J. Chinesiterapia nella pratica reumato-

logica. Marrapese. 1980;11-123.7. Pizzetti M, Caruso I. Medicina Fisica e Riabilitazione. Lombardo. 1991.

12: 265-75.8. Glossiord A, Held JP. Trattato di Medicina Riabilitativa-Delfino vol. 2°.

1985;35:402-12.9. Colombo I. Manuale di medicina ortopedica. Ghedini. 1988.70:664-72.

10. Dixon ASJ, Kirk J.Artritis and Phisical Medicine. Licht. 1969;4:61-124.11. Morlacchi C, Mancini A.Clinica Ortopedica..Piccin. 1977;5:95-104.12. Netter FH. Apparato Muscolo-Scheletrico, parte 1°.Ciba Geigy. 1988.1:

77-121. 13. Netter FH. Apparato Muscolo-Scheletrico, parte 2°.Ciba Geigy. 1991;4:

235-48.14. Valobra GN. Trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. UTET. 1992;57:

698-721.15. Xardez Y. Vademecum del Chinesiterapista. Marrapese. 1982. 414-418.16. Petty NJ, Moore AP. Esame clinico e valutazione neuro-muscolo-schele-

trica. Masson. 2000;3:33-104; 13:301-18.17. Mc Kenzie R, May S. Gli arti: diagnosi e terapia meccanica. Spinal Publi-

cations Italia. 2003.18. Heleu JN, Nahon E. Chinesiterapia e rieducazione della coxartrosi-

E.M.C.Roma-Parigi-Med. Riab, 26295 A 10, 4.5.09-16p19. Bienfait M. Fisiologia della terapia manuale-Marrapese. 1990;310-38.20. Bienfait M. Scoliosi e terapia manuale-Marrapese. 1990;3:75-128.21. Bienfait M. Verkimpe-Morelli N.Armonizzazione statica globale-Marrape-

se. 1991;2:21-9.22. Bienfait M. Basi elementari tecniche della terapia manuale e dell’osteo-

patia-Marrapese. 1994:257-63.23. Sohier R, Sohier J. Chinesiterapia analitica-Marrapese. 1997;5:97-122.24. Busquet L. Le catene muscolari-Arti inferiori-Marrapese. 1996;1-3:28-207.25. Romano M. Recupero e Riabilitazione Funzionale. Tesi per l’idoneità a

primario ospedaliero. Marrapese. 1984;14:88-97.26. Maitland GD. Peripheral manipulation-Butterworths e Co. 1977;8:203-

314.27. Coquillat M. Il bacino-Marrapese. 1989;3:56.28. Richard R. Osteopatia?-Oriens. 1985;5:61-98.29. Richard R. Lesioni osteopatiche iliache-Marrapese. 2000.30. Richard R. Lesioni osteopatiche dell’arto inferiore. Marrapese. 2000.31. Richard R. Lesioni osteopatiche del sacro e loro conseguenze craniche e

uterine. Marrapese. 2001.32. Ricciardi PM. Osteopatia del bacino-Marrapese. 1997;161-88.33. Souchard PE. Ginnastica posturale e tecnica Mézières-Marrapese. 1982. 2:

25-61;5:109-127.34. Orzes S, Sensi G. Dismetria di gamba (545casi) rapportata con dismetria

di gamba in 107 coxartrosici. Atti convegno S.I.M.F.E.R. L. Goliardica.Trieste. 10/2/96;203-10.

35. Orzes S. Valutazione dell’appoggio plantare e del retropiede in 201coxartrosici. Atti conv. nazionale posturologia. Sorrento. 27-30/5/99;295-315.

36. Orzes S, Centemeri R, Pagnacco E, Bigoni M.Valutazione della rotazioneinterna femorale ad anca estesa da prono (509 casi). Possibile correlazio-ne con la coxartrosi. Atti congresso”Posturologia plantare generale: nuo-ve prospettive in campo preventivo, terapeutico, riabilitativo”. Avellino29-30/6/1.

37. Orzes S, Sensi G. Coxartrosi: aspetti posturologici, articolari e miotensivi.Atti conv. S.I.M.F.E.R. Venezia 15/11/97;117-32.

38. Orzes S. Considerazioni biomeccaniche, miotensive e posturologiche sul-le interrelazioni tra rotazione femorale e basculamento dell’emibacino.Atti xxxii congresso nazionale S.I.M.F.E.R. Chieti. 21-25/9/4;287-91.

39. Orzes S. Rapporto tra la posizione statico-dinamica (del cavaliere) alle-nata nel Tai chi chuan e l’anatomo-fisio-patologia della coxo-femorale.KS News. Num. 2. giugno 2005;45-52.

40. Zanardi M. Posturologia clinica osteopatica-Marrapese. 1998;2:39-42;120-2.



41. Rochard B. Trattato di osteopatia strutturale-Marrapese. 1986;3:59-103.42. Greissing. H. Spinal summa. Vol .1°-2°-3°.43. Bricot B. La reprogrammation posturale globale-Sauramps. 1996;1:27-40;

3:75-97.44. Gagey PM, Weber B. Posturologia-Marrapese. 1997;1-2:25-163.45. Guidetti G. Diagnosi e terapia dei disturbi dell’equilibrio. Marrapese.

1987:253-271.46. AUTET P. Appunti corsi di Perfezionamento in Posturologia e Osteopatia

Università di Palermo. 1997-1998.47. Travell JG, Simons DG. Dolore muscolare. Vol.2°-Ghedini. 1996;7-10:

159-340.48. Denys-Struyf G. Il manuale del mézièrista-vol 1°-Marrapese. 1996.1:27-

62.49. Denys-Struyf G. Il manuale del mézièrista-vol 2°-Marrapese. 1996;2:105-

182.50. Neale D, Adams I. M. Comuni affezioni del piede. Verduci.. 1989;1-5:1-87.

51. Di Giovanna E, Schiovitz S, Dowling D. An osteopathic approach to dia-gnosis and treatment-Lippincott-Raven. 1997;12:199-222.

52. Platzer W. Anatomia umana-Apparato locomotore. Ambrosiana. 1987;228-51.

53. Kendall P, Kendall E. Mccreary, Provance P.G.I muscoli-Funzioni e test-Verduci. 1995;7:177-234.

54. Simon B, Gouilly P, Peverelly G.Le psoas. Kinesitherapie, les cahiers.Novembre-decembre 2001/ p.73-8.

55. Walter DS. Applied Kinesiology-vol.1°-Systems D.C.1981;16:340-1;17:278-9.

56. Mosca U. Manuale professionale di stretching-Red. 1994;168-89.57. Marchetti M, Pillastrini P. Neurofisiologia del movimento-Piccin.1997;28:

786-828.58. Bourdiol R. J. Pied et statique-Maisonneue. 1980;2:124-204.59. Fusco MA. Testo-atlante di Posturologia Plantare. Scuderi. 2007.

coxartrosi.pdf

Documents

Transcript of coxartrosi.pdf