Cosaècambiatonellagestionedell’accessovenosocentrale?MauroPi)ru*

UniversitàCa3olica,Roma

Qualidovrebberoessereinostriobiettivinellapraticaclinica?

•  Unagerarchiaprecisadivalori:

1)  SICUREZZA2)  COSTO–EFFICACIA3)  EFFICIENZA

Comeotteneretaliobiettivi?•  Basandoinostricomportamen*subasiogge)ve,scien*fiche

•  Nonèsemprecosì:mol*deinostricomportamen*sonobasa*•  Sullafiducianellanostraesperienza•  Sullafiducianell’insegnamentoricevuto•  Sullaabitudine•  Sull’intuito•  Sullaimprovvisazione•  …..(epeggio)

Lamaggiorenovitàdiquestiultimianni•  Ilconce3odi‘evidencebasedprac*ce’•  Fondarelapropriapra*caclinicasullaevidenzascien+ficapiu3ostochesualtrielemen*(improvvisazione,esperienza,intuito,empirismo)chepossonoesseretalorau*linellages*onedelsingolocasomaNONneldefinirenormegeneralidicomportamentoedimetodo.

•  COROLLARIO•  Nonpossiamopiùfare‘quellochesappiamofare’madobbiamoimparareafare‘quellochesidevefare’

Cosa‘dobbiamo’imparare?•  Ciòcheèstatodimostratosicuroecosto-efficacedallaanalisisistema*cadelleevidenzepresen*inle3eratura=ciòcheè‘evidence-based’

•  LaBASEdelnostrocomportamentoclinico(=lenormeeraccomandazionigenerali,validepertu))DEVEesserelaevidencebasedprac*ce(default)

•  Esperienza,intuito,improvvisazione,etc.potrannoavereunruolonellarisoluzionedimomen*ocasiclinicidielevatacomplessità(emergency)

La‘piramide’dellaEBP•  Evidenzascien*fica

•  Lineeguidanazionalieinternazionali

•  Procedureaziendali

•  Protocolliopera*vi

Lineeguidainternazionalisulleindicazionielasceltadell’accessovenoso

¨ ESPENpediatricguidelines2005¨ BCSHguidelines2006¨ AuSPENguidelines2008¨ ESPENguidelines2009¨ RCNstandards2010¨ CDCguidelines2011¨ EPICguidelines2014¨ PEDIVANguidelines2015¨ ConsensusAIEOP2015¨ INSstandards2016

Lineeguidainternazionalisullainserzionedell’accessovenoso

¨ ESPENpediatricguidelines2005¨ BCSHguidelines2006¨ AVAPosi*onStatement2008¨ ESPENguidelines2009¨ WoCoVA-GAVeCeLTConsensus2012¨ SHEAguidelines2014¨ EPICguidelines2014¨ ConsensusAIEOP2015¨ INSstandards2016

Lineeguidainternazionalisullagestionedell’accessovenoso

• BCSHguidelines2006• GAVeCeLTconsensusoncath.thrombosis2007•  IDSAguidelinesoninfec*onmanagement2009•  ESPENguidelines2009• RCNstandardsfori.v.infusion2010• CDCguidelines2011•  SHEAguidelinesoninfec*onpreven*on2014•  EPICguidelines2014• PEDIVANguidelines2015•  INSStandardsfori.v.infusion2016

Concettodiprotocollo•  Uniformitàdicomportamen*,nell’ambitodiunadeterminataunitàopera*vaenell’ambitodiunadeterminataprocedura;

•  Ilprotocolloèlaapplicazione‘nelpar*colare’dellenozioni‘generali’raccomandatedallelineeguida(ovvero,inriferimentoalla*pologiadimala*,allerisorsedisponibili,etc.)

•  Ilprotocolloècondivisodatu)glioperatorisanitaridellaunitàopera*va(medicieinfermieri)coinvol*nellaprocedura.

Concettodiproceduraaziendale•  Unaseriestru3uratadiraccomandazioni–desuntedallelineeguidaerivolteallainteraaziendaospedaliera–finalizzatealcontrollodiunproblemacherivesteuninteressedeterminantepertu3alaazienda,opermo*vimedicolegali(SICUREZZA),opermo*vieconomici(COSTO-EFFICACIA),opermo*vidimiglioramentoqualita*vodellaa)vitàdellaazienda(EFFICIENZA)odellasuaimmagine.

Concettodi‘Bundle’•  Uninsiemedipocheraccomandazionicomportamentali,ognunadipersé‘evidencebased’,che-applicatesistema*camenteeuniformemente–sonoingradodiavereunimpa3osta*s*camentesignifica*vonelmigliorarelaqualitàdiunaprocedurainterminidiSICUREZZA,COSTOEFFICACIAeEFFICIENZA.

ESEMPIODIBUNDLE•  BundleGAVeCeLTperlaprevenzionedelleinfezionidacateterevenosocentrale1)massimeprecauzionidibarrieradurantel’impianto2)sceltaragionatadelsitodiemergenzadelcatetere3)impiantoecoguidato4)clorexidina2%siaalmomentodell’impiantochedurantela

medicazionedelsitodiemergenza5)‘suturelessdevices’ovunquepossibile6)medicazionisemipermeabilitrasparen*ovunquepossibile7)rimozionedelcateterevenosocentralenonpiùindispensabile

1.  Sceltaragionatadellavenamedianteesameecograficosistema*co2.  Tecnicaase)caappropriatamediantelavaggiodellemani,massimeprotezioni

dibarrieraean*sepsicutaneaconclorexidina2%3.  U*lizzodell'ecografoperlavenipunturaecoguidatadellavenapresceltaeperil

successivocontrolloecograficodellaassenzadipneumotorace

4.  Verificaintra-proceduraledellaposizionecentraledellapuntamediantelatecnicadell'ECGintracavitarioe/omedianteecocardiografia

5.  Tunnellizzazionedelcateterepero3enerel’exitsiteinposizioneo)male

6.  Protezionedelsitodiemergenzamediantecollaistoacrilica

7.  Stabilizzazionedelcateteremediante'suturelessdevice'emembranatrasparentesemipermeabile.

Esempio di Bundle – ISAC-Ped Bundle - impianto dell’accesso centrale nel paziente pediatrico

Accessovenosocentraleinpediatria/neonatologia:what’snew?

•  Inquestoambito,laEBPhaportatoinevidenzaalcuniaspe)cheprimanoneranoconsidera*ochevenivanoso3ovaluta*

Alcuniesempi,perriassumere:•  Importanzadellatecnicadiaccessovenoso•  Importanzadelmaterialeperlavenipuntura•  Importanzadeldiametrovenavs.catetere•  Importanzadell’exitsite•  Importanzadellastabilizzazione•  Importanzadellaan*sepsicutanea•  Importanzadelladisinfezionedeglihub•  Importanzadeiprotocollidilavaggio

Tecnicadiaccessovenoso•  Novenolisi(trannecasieccezionali)•  Novenipunturaallacieca•  Latecnicadisceltaèlavenipunturaecoguidata•  Megliose‘inplane’•  Sempredopoadeguatotrainingdell’operatoreRICORDARE:èdimostratochelavenipunturaecoguidatariducelecomplicanzeallainserzione,riduceitempi,riduceicos*,riduceilrischiodiinfezione,riduceilrischioditrombosi

Materialeperlavenipuntura•  Ilmaterialefaladifferenza:•  Ecografodibuonaqualità(visualizzazionenervi!!!)•  Kitdimicrointroduzione

•  Ago21Gecogenico•  Guidametallica0.018’’inni*nol(senzaJ!!!)•  Microintrodu3ore/dilatatoreappropriatoperlunghezza,rigiditàerastrematura

RICORDARE:nonsempreilkitdiintroduzioneannessoalcatetereèideale!Procurarsikitdimicro-introduzionespecificiperl’etàneonatale/pediatrica(3Fr–4Fr)

Diametrovenavs.catetere•  Regolavalidapertu)icateterivenosi:ilrischioditrombosièlegatoalrapportotraildiametrodellavena(visualizzabileconl’eco)eildiametrodelcatetere(chevienedecisodall’operatore)•  Situazioneideale:diametrovena=almeno3volteildiametrodelcatetere(adesempio,pervenadi4mm:catetere4Froinferiore)

RICORDARE:glialgoritmibasa*sulpesoel’etànonhannopiùsenso:siapericateteriperifericicheperquellicentraliènecessarialavalutazionedire3adeldiametrodellavena

Exitsite•  Ilsitodiemergenzadelcatetere(exitsite)èunfa3oreassairilevanteneldeterminarelafa)bilitàdiunabuonamedicazione•  Exitsiteideale(pericateteriadinserzionecentrale):

•  So3oclaveare>sopraclaveare>collo>inguine•  Exitsiteideale(pericateteriadinserzioneperiferica):

•  Terzomediodelbraccio>gomitoRICORDARE:nelmomentoincuiinserisceilcatetere,ilbuonimpiantatoredevesempretenerpresenteiproblemidinursing(adesempio,scegliendoditunnellizzare)

Stabilizzazione•  E’oramaidimostratocheognistrategiachestabilizzailcatetereallasuainsorgenzariduceilrischiodiinfezioneetrombosi(ciòvalepertu)icateteriesterni,siaperifericichecentrali)•  Esempiodistrategiedistabilizzazione:

•  Sceltaappropriatadell’exitsite•  Suturelessdevice(Statlock,Griplok,Securacath,medicazioniconsuturelessdeviceintegrato)

•  Medicazionitrasparen*semipermeabili•  Collaistoacrilica

RICORDARE:ilfissaggioconpun*disuturanonhaalcunvantaggiorispe3oalfissaggioconSecuracath,masoltantosvantaggi

Antisepsicutanea•  Unadecadedilavoriscien*ficihadimostratochelaclorexidinaal2%èsuperiorealloiodopovidone•  Laclorexidinaèu*le(a)nelmomentodell’impianto,(b)almomentodellamedicazione,(c)comestrategiaperunaan*sepsicon*nua-24/7-dell’exitsite(BiopatchoTegadermCHG)

RICORDARE:nelneonatoilBiopatchèsconsigliato;nelneonato,nonvisonoancorachiareindicazioniperpreferireclorexidina0.5%vsclorexidina2%,insoluzionealcoolicavssoluzioneacquosa,purchèsitra)diunan*se)coallaclorexidina

Disinfezionedeglihub•  Seèverocheineedlefreeconnectorsdevonoessereu*lizza*,èancheverocheètassa*valadisinfezionedellasuperficiediaccessoprimadell’u*lizzo•  Frizionareper10-15secconan*se)coodisinfe3ante•  Oppure(meglio)u*lizzarei‘portprotectors’

RICORDARE:iNFCdapreferiresonoquelli‘apressioneneutra’conminimospaziomorto;iNFCapressionenega*vaaumentanoilrischiodiocclusionedellume;iNFCapressioneposi*vaaumentanoilrischiodiinfezione

Protocollidilavaggio•  Ilfa3orefondamentalenelmantenerepervioillumedelcateterenonèlaeparinizzazione,mailcostantelavaggioconsoluzionefisiologicadurantel’uso(FLUSH)el’appropriatoriempimentoconfisiologicaafineuso(LOCK)evitando‘backflow’•  Primadiiniziarelainfusione•  Traunainfusioneelasuccessiva•  Traunfarmacoeunaltro•  Dopoilprelievo•  AllafinedellainfusioneRICORDARE:lamaggiorpartedelleocclusioniderivanodamancatolavaggioodall’u*lizzodisoluzionipolifarmaco‘improvvisate’

INS 2016: raccomandazioni per l’impianto degli accessi centrali

•  antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni •  utilizzare sempre le massime precauzioni di

barriera •  usare sempre la venipuntura ecoguidata •  evitare la fluoroscopia se non indispensabile •  utilizzare l’ECG intracavitario ovunque possibile •  non usare mai suture: stabilizzare con

sutureless devices (ad adesività cutanea oppure ad ancoraggio sottocutaneo)

INS 2016: raccomandazioni per l’impianto degli accessi periferici

•  antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni •  Considerare l’utilizzo della tecnologia NIR per le

vene superficiali e della ecoguida per le vene profonde •  Non usare mai cerotti: stabilizzare l’accesso

periferico con membrana trasparente e suturess device (integrato o no)

INS 2016: raccomandazioni per la gestione degli accessi venosi

•  antisepsi con clorexidina 2% salvo controindicazioni •  Usare medicazioni trasparenti ovunque

possibile •  Flush e lock con soluzione fisiologica in tutti i

cateteri venosi periferici e centrali con la sola eccezione dei cateteri per dialisi e feresi •  Eventuale lock con taurolidina-citrato a scopo

antibatterico, in casi selezionati •  Utilizzare i port protectors

Ricordare•  Ques*nuovia3eggiamen*sistannodiffondendoperchéhannoobie)vichiariecondivisi:•  SICUREZZA•  COSTO-EFFICACIA•  EFFICIENZA

N.B.:inquestocampo,ognicomportamentochehadimostratodiaumentarelaSICUREZZAhaancherido3oiCOSTI

(sicurezzadelpazienteeeconomiaaziendalevannodiparipasso!)

UnanuovaconsapevolezzaMoltecomplicanzeadistanzasonoinrealtàlegatea‘sceltesbagliate’almomentodell’impianto:-  Sceltadicateterifragili(ovveroinsilicone),arischiodidislocazioneero3ura

-  Tecnichedivenolisiodipunturaallacieca,chesiassocianoamaggiorrischiodiinfezioneetrombosivenosa

-  U*lizzorou*nariodimetodiradiologiciperla*ploca*on,conconseguenteaumentodimalposizionieposizionisub-o)mali,chesiassocianoamalfunzioneetrombosi

-  Sceltadisi*diemergenzanonideali(colloeinguine),chesiassocianoamaggiorrischiodiinfezioneedislocazione

-  Fissaggioinappropriato(ovveroconpun*disutura)chesiassociaamaggiorrischiodiinfezioneedislocazione

Conclusioni•  Lamanierapiùappropriataedefficaceperincludereques*conce)–rela*vamentenuovi–nellapropriapra*caclinicaèdi•  approntareprotocolliperlesingoleprocedure

•  Perlainserzionedelcateterevenosobrachiale•  Perlainserzionedelcateterevenosocentrale•  Perlamedicazionedelcateterevenosocentrale•  ……………….

•  e/oconcordare‘bundles’perlaprevenzionedideterminatecomplicanze•  Perlaprevenzionedelleinfezionidacatetere•  Perlaprevenzionedelleocclusionidellume•  ……..

Ilnostronemico,oggi•  Nonèungermeounapatologia,maunafrase:

• ‘…hosemprefa3ocosìemisonosempretrovatobene…’

Ilnostrocompito,oggi•  Informarcisuciòcheènuovoeprovatamenteefficace•  Cambiare(inmeglio)inostricomportamen*•  Collaborareconlealtrefigureprofessionali•  Stabilireinsiemedellenormegeneralidicomportamento•  Ricordareogniistantecheinostriobie)visono–nell’ordine-laSICUREZZAdelpaziente,laCOSTO-EFFICACIAdellaprocedura,elaEFFICIENZAaziendale.

•  ChièinteressatopuòscaricaregratuitamentedalsitodelGAVeCeLTlelineeguidacitateoggi:

www.gavecelt.info

•  Chivuoleaverecopiadiquestapresentazionepuòscrivermidire3amente:

mauropi)ru*@me.com