Corso Ufficiale di Lezioni di

Scienze psichiatriche

Prof. Giovanni Muscettola

Ordinario di Psichiatria

I testi di riferimento

• Conciso

Biondi, Carpiniello, Muscettola ed al: Manuale di psichiatria, Elsevier, 2009

• Completo

Cassano: Psicopatologia e clinica Psichiatrica UTET,2006

• Per approfondire la psicopatologia:

Bellodi: Psicopatologia funzionale Masson,2005

Riferimenti terminologici

• Psichiatria: “Cura della Mente”

Disciplina medica tesa alla diagnosi ed al trattamento dei disturbi psichici e alla promozione della salute mentale

• Psicologia: “Funzionamento della mente” Disciplina che studia i comportamenti e le forme dell’esperienza

• Psicologia Clinica: Ambito della Psicologia che si occupa delle relazioni umane, delle valutazioni del funzionamento psichico, d’interventi terapeutici non farmacologico

Riferimenti terminologici (II)

• Salute: stato complesso di benessere fisico, psichico e sociale (non solo assenza di malattia)

• Salute mentale:

- Vissuto di soddisfazione psichico (auto-accettazione, autonomia, equilibrio)

- Capacità di riconoscimento,controllo e gestione della realtà intrapsichica (capacità di adattamento e/o di risoluzione di difficoltà) e relazionale (riconoscimento, accettazione e rispetto dell’altro)

Riferimenti terminologici (III)

• Disturbo mentale:

un insieme di sintomi (sindrome) o una

modalità di comportamento, non

considerabile come risposta normale

all’evento, che induce nell’individuo

un’alterazione psichica o uno stato di

sofferenza

L’evoluzione storica della

psichiatria • Dall’ira divina dell’antica Grecia alla possessione

demoniaca medioevale

Dalla tortura all’isolamento e alla reclusione

• Le teorie medico-naturalistiche

Il manicomio e la diversità

• Psicoanalisi: un significato all’incomprensibilità dei comportamenti malati

• Psichiatria biologica: un tentativo di comprensione neurochimica e morfofunzionale dei disturbi psichici

• Psichiatria sociale: teorie che legano la soffernza psichica ad un’alterazione dell’ interazione tra individuo, società e cultura

Pseudo-antinomie in Psichiatria

• Normale –Patologico (il sottile confine della “pazzia”)

• Fattori genetici e fattori ambientali

• Alterazioni fisiche e psichiche

• Patologie poco gravi (nevrosi) e molto gravi (psicosi)

• Vissuti intrapsichici (subiettivi) e comportamenti (obiettivi)

Peculiarità della Disciplina

psichiatrica • Globale (mente e corpo)

• Stigmatizzata (dall’uomo della strada e talvolta anche dai medici)

• Talvolta “illiberale” (cura chi non ha coscienza di malattia e/o non accetta la cura)

• Talvolta negata (antipsichiatria)

• Disciplina medica che utilizza strategie terapeutiche non mediche (psicoterapia, programmi sociali)

La circolarità mente-corpo

• Disturbi psicosomatici (somatoformi)

somatizzazione, conversione, ipocondria, dismorfismo

corporeo

• Disturbi somatopsichici

Meningiomi frontali e mania,

Tumore della testa del pancreas e depressione

Ipertiroidismo e depressione agitata

Feocromocitoma ed ansia

Cushing e disturbi dell’umore

Addison e astenia

Due assiomi per il futuro medico

• L’incapacità a trovare una spiegazione medica alla sintomatologia presentata dal paziente NON implica una natura psicogena dei sintomi

• La presenza di un problema di ordine psicologico non esclude una sottostante o concomitante patologia organica

I sistemi diagnostici in Psichiatria

• La classificazione internazionale OMS

(ICD-10)

• La classificazione americana del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-IV TR)

Assi Diagnostici

I Disturbi psichici

II Disturbi di personalità

III Condizioni mediche generali

IV Problemi psicosociali e ambientali

V Valutazione globale di funzionamento

Intervista psichiatrica

• Raccolta della storia clinica presente e

passata

• Prerequisito per la valutazione dello stato

mentale

• Intervento di supporto psicoterapeutico

aspecifico

Aspetti generali dell’intervista

• Interesse e generica accettazione per quanto il paziente riferisce

• Atteggiamento neutrale (evitare commenti verbali o mimici)

• Duttilità nel corso del colloquio (non troppo interventista, né del tutto passivo)

• Assenza di pregiudizi o moralismi verso quanto viene riferito dal paziente

Tecnica dell’intervista

• Setting (luogo e tempo)

• Inizio (eventuali incoraggiamenti ad iniziare da ciò che è prioritario per il paziente)

• Silenzi del medico e blocchi del paziente

• La definizione del termine del colloquio

• Il colloquio con le persone significative per il paziente

• La scelta tra tecnica direttiva o passiva

• La consulenza psichiatrica

L’esame di stato mentale

• Apparenza ed attitudine al colloquio

• Attività motoria e comportamento (generale, mimico, gestuale)

• Attività verbale e sue caratteristiche

• Vigilanza, attenzione, capacità di concentrazione

• Capacità di rievocazione

• Organizzazione e contenuti del pensiero

• Senso-percezioni

• Tono dell’umore

• Insight

Le scale di valutazione

• Auto-valutazione

- STAI di stato e di tratto per l’ansia

- Zung, Beck per la depressione

• Etero-valutazione (medico)

- Brief Psychiatric Rating Scale

- Hamilton Ansia e Depressione

- Yale-Brown Ossessioni-Compulsioni

- Mini-Mental State funzione cognitiva

- SANS-SAPS (sintomi negativi e positivi schizofrenia)

I test psico-diagnostici

• Livello intellettivo (WAIS)

• Funzionamento cognitivo e mnesico

• Test proiettivi (TAT, Rorschach)

Epidemiologia Psichiatrica

Diagnosi % Sex Ratio

__________________________________________

Depressione maggiore 5,8 2F:1M

Disturbo bipolare 0,4-1,2 1F:1M

Distimia 2,3-3,8 2F:1M

Schizofrenia 0,1-1 1F:1M

Disturbo d’ansia Gener. 2,5-6,5 1F:1M

Disturbo di panico 0,4-1,5 2,5F:1M

Agorafobia 2,5-6,5 4F:1M

Anoressia mentale 0,1-1 50F:1M

Bulimia Nervosa 3,8-9 20F:1M

I costi della schizofrenia

• Negli USA 33 miliardi di dollari per anno,

con un occupazione del 25% dei posti letto

e del 40% dei posti letto per pazienti cronici

• 10% di suicidi lifetime e 25-50% tentati

suicidi lifetime

I costi della depressione

• In UK 3 miliardi di sterline per anno come costi

indiretti e 500 milioni i costi diretti

• Fino al 15% dei pazienti depressi si suicida e il 25-

50% tenta il suicidio

• Il 33% dei pazienti ricoverati per problemi medici

soffre di sintomi depressivi

• Il 50% dei pazienti depressi non è correttamente

diagnosticato dal medico di famiglia

Il confine tra normalità e

patologia in Psichiatria

Il confine tra normalità e

patologia

• Tensione – Paura – Ansia

• Tristezza- Lutto – Demoralizzazione –

Depressione

• Gioia, Euforia, Esuberanza – Ipomania e

Mania

• Lucidità – reazione iponoica

• Smemoratezza – Involuzione psichica

• Dispercezioni transitorie – Illusioni e

Allucinazioni

Lutto non patologico

• Perdita di un oggetto d’amore

• Reazione dolorosa

• Il processo del lutto (latenza, accettazione,

elaborazione)

Sintomi emozionali del lutto

• Tristezza, senso di vuoto e di solitudine,

perdita di speranza

• Rabbia, ansia, irritabilità

• Sentimenti di colpa

Sintomi fisici del lutto

• Astenia, fiacchezza, vuoto allo stomaco,

stringimento in gola

• Ipersensibilità agli stimoli (acustici, visivi)

• Senso di trasformazione corporea o psichica

Sintomi cognitivi

• Incredulità

• Preoccupazione

• Confusione

• Illusioni e allucinazioni transitorie

Sintomi comportamentali

• Ritiro sociale

• Comportamento assente

• Irrequietezza, iperattività

• Pianto, lamentazione

• Disturbi del sonno e dell’appetito

Demoralizzazione

- Distress aspecifico

(ansia, rabbia, risentimento, scoraggiamento)

- Sensazione d’incapacità a gestire situazioni specifiche di stress

- Combinazione di 1 e 2

Criterio del confine con la normalità

Criterio della soglia (numero dei sintomi)

Criterio della derivabilità (reattivo vs endogeno)

Criterio della durata (acuta e cronica)

Demoralizzazione

• Evoluzione della demoralizzazione nel paziente con problemi medici

• Livello d’accettazione:

”sono sfortunato ma posso farcela”

“sono sfortunato e non ce la faro’”

Diagnosi differenziale

• Demoralizzazione: incapacità subiettiva, perdita del piacere anticipatorio

• Depressione: perdita di motivazione e direzione, perdita del piacere anticipatorio e consumatorio

Rilevanza in medicina generale:

Demoralizzazione piu’ frequente della depressione

I pazienti con problemi medici e demoralizzazione (sintomi somatici) richiedono prevalentemente interventi medici e non psichiatrici