Corso di Psicologia Clinica

slides A

anno accademico 2018-2019

Fabio Madeddu

Psychiatrist - Full Professor Clinical Psychology

Università degli Studi Milano Bicocca, Piazza dell’Ateneo Nuovo 1, Milano

fabio.madeddu@unimib.it

La psicologia clinica implica un intervento

individuale o di gruppo (includendo in senso più

ampio anche trattamenti istituzionali) finalizzato –

mediante l’uso di tecniche specifiche – ad

ottenere un cambiamento migliorativo e/o ad

evitare un peggioramento in situazioni che

implichino un disagio psichico.

La psicologia clinica è solitamente vista in

rapporto ad una forma di disagio psichico che

spesso assume caratteristiche di ‘diagnosi’

psicopatologica. Ciò non è sempre vero poiché

possono esservi approcci che non sono legati

a diagnosi specifiche individuali (esempio

‘terapia di coppia’) oppure non usano il termine

diagnosi in chiave strettamente

psicopatologica, oppure non usano il temine

diagnosi.

In sintesi

Individuali, di gruppo, in contesti

istituzionali

Utilizzando tecniche specifiche

Per ottenere un cambiamento

In relazione o meno a una diagnosi e/o a

una valutazione

La psicologia clinica

dunque si occupa (fra

l’altro ) di ….

Modelli di funzionamento mentale

(Psico) Diagnosi - psicopatologia

Tecniche di intervento

La clinica…

In termini ampi si riferisce a concetti

complessi quali ‘mente’, ‘soggettività’,

‘relazione’, ‘sviluppo’, ‘contesto’

Nel nostro corso daremo gli elementi

iniziali per riconoscere alcune

conformazioni sindromiche e alcuni cenni

sui temi del trattamento

I diversi approcci …

I diversi approcci nella psicologia clinica

rimandano a una diversa concettualizzazione

del disagio, con un diverso modo di

considerare una diagnosi e una diversa tecnica

per affrontare il disagio stesso.

Nel nostro corso…

Faremo riferimento alle ipotesi

diagnostiche più diffuse

Faremo riferimento ai paradigmi principali

di interpretazione con particolare

riferimento alla evoluzione dell’approccio

dinamico

Psicopatologia..

uno dei temi centrali e controversi ruota intorno alla

diagnosi, al concetto di ciò che è patologico, ai temi

della sofferenza soggettiva.

In alcuni casi esso ‘sconfina’ nella psichiatria, in altri

molto meno

La clinica dovrebbe essere in grado di intervenire nelle

situazioni diverse, alcune delle quali molto

‘psichiatriche ‘ e quindi con aspetti biologici altre senza

queste componenti, altre intermedie o ipotetiche…

Storicamente…

Demonologia (esorcismo)

Somatogenesi teoria dei quattro umori

(Galeno) (V secolo AC- 130-200 DC)

Stregoneria (XIII secolo, la Chiesa)

Nascita dei manicomi (dai lebbrosari, XVI

sec)

Trattamento morale (Pinel, 1745-1826)

Stroricamente…

Ritorno alla somatogenesi: inizio

Novecento

1. Emil Kraepelin

2. La paralisi da sifilide

La psicogenesi

1. Mesmerismo

2. Charcot e Freud

Kraepelin …

Una psicopatologia riduzionista e

strutturalista: definisce i sintomi come

epifenomeni di una sottostante patologia

cerebrale, responsabile del disturbo

mentale. La sua evoluzione possibile è

nei temi neurobiologici.

Il diagnostic statistical

manual DSM…

Rappresenta il tentativo di

diagnosticare aspetti di base

auspicabilmente descrivibili e

riconducibili ad assetti-tratti

paradigmi

Un sistema di assunti fondamentali che

definisce i modi per concettualizzare,

studiare, raccogliere e interpretare i dati

e persino il modo di ragionare su un

particolare oggetto

Diversi paradigmi…

Alcuni autori nominano diversi paradigmi

concettuali :

biologico,

dinamico

comportamentale,

cognitivista,

bio-psico-sociale

Il parametro ‘migliore’ …

Sarà quello che più condivide elementi

correlati agli sviluppi scientifici contigui…

… e quello che appare più affidabile in

termini di efficacia

Quello più adatto alle situazioni

specifiche : è difficile pensare al

paradigma biologico come fondante nel

narcisismo o a quello primariamente

dinamico nel disturbo bipolare se non …

… in termini di quali possibili

interventi farmacologici in

‘crisi’ narcisistiche con violenti

aspetti depressivi o ansiosi o

nell’uso di una cornice

dinamica nella comprensione

dell’angoscia di pt psicotici

“Positivismo” psichiatrico

Pinel (1739)

Griesinger (1845) e Hecker

Emil Kraepelin (1901-1904)

American Psychiatric Association (APA) (1931)

APA DSM I (1952)

Organizzazione mondiale sanità (OMS) ICD VIII, I sezione dedicata ai disturbi mentali (1967)

APA DSM III (1980) APA DSM IV (1994) APA DSM IV TR (2000)

Pinel

1. Idiotismo

2. Melanconia

3. Mania

4. Mania con delirio

demenza

Kraepelin

Per Emil Kraepelin i sintomi sono

epifenomeni di una sottostante patologia

cerebrale

Sintomi riconducibili a una patologia

neurobiologica

Diagnosi…

Fine ‘800 Primi tentativi Regno Unito

1939-1948 ICD (international Causes Death)

OMS

1952 DSM I (APA)

1967 VIII edizione ICD

1968 DSM II (contiene sintomi !)

1980 -87 DSM III-DSM III R

1994

2013

DSM IV

DSM 5

DSM I e II

Classificazioni ancora disomogenee

Con influenze psicoanalitiche

Con influenze psicosociali e ‘integrate’

(Adolf Meyer)

Il DSM… dalla III edizione

Assume implicitamente che i disturbi

abbiano una base biologica e siano entità

discontinue descrivibili per mezzo di un

sistema tassonomico categoriale

DSM III e seguenti…

Aumento dell’impostazione ‘riduzionistica’

Nel DSM III scompare la nosografia

psicoanalitica e il termine nevrosi e diviene

sempre più esplicito il modello medico

Con il DSM IV compare un asse per le difese…

Con il dsm 5 compaiono aperture a un

approccio più dimensionale

Malattia e DSM

“ ciascuno dei disturbi mentali è concepito come una

sindrome o una situazione clinica, comportamentale o

psicologica, che si verifichi in un individuo e che sia

tipicamente associata o con una sofferenza

(malessere) o con una alterazione in una o più funzioni

(menomazione). Inoltre viene presupposta la presenza

di una disfunzione comportamentale, psicologica o

biologica ed escluso che il disturbo concerna solo la

relazione tra individuo e società “ (APA, 1980)

Approccio idiografico

ha di mira il singolo nella sua forma

storicamente determinata

Approccio nomotetico

cerca di scoprire le leggi e conoscere la

natura delle cose

Diagnosi descrittiva e psicodinamica

1. Ateoretica 2. Descrizione 3. Dimensione

sincronica 4. Criterio normativo

esterno

1. Importanza fondamentale teoria

2. Comprensione 3. Dimensione sincronica

e diacronica 4. Senso della

sofferenza

Importanza

• Ordine del senso (sintomo)

• Ordine del processo (anamnesi)

La diagnosi descrittiva…

… è prevalentemente categoriale fino al

DSM IV-R (con maggiore spazio

dimensionale nel DSM 5) e politetica: le

sindromi sono spesso intese come

categorie presenti/assenti,

reciprocamente indipendenti e definite da

un numero minimo di criteri.

Classificazione dimensionale Classificazione categoriale

Legge i disturbi dal punto di vista delle interazioni e delle cause che incatenano alcune dimensioni separatamente misurabili

Inserisce i disturbi all’interno di una scala, dove i criteri di inclusione/esclusione rispondono a item categoriali di tipo si/no.

Un sistema più rapido, replicabile, comunicabile e tendenzialmente “laico” dal punto di vista teorico

Uno sguardo più vario e complesso, clinicamente più adeguato ma più difficile dal punto di vista concettuale e molto più “impegnativo”.

IL DSM 5 resta prevalentemente

categoriale riconoscendo la necessità

di introdurre ove possibile aspetti

dimensionali

Il DSM IV-TR:

Il DSM si rifaceva alla caratterizzazione descrittiva e categoriale, divenendo così uno strumento utile al fine diagnostico, senza fornire una chiave di interpretazione e comprensione dei sintomi.

Il vantaggio più evidente consiste nell’offerta di

un “linguaggio comune” attraverso cui i clinici dei diversi orientamenti riescono a comprendersi.

Lo svantaggio più evidente consiste nella mancanza di attenzioni verso le caratteristiche peculiari di ciascun individuo.

La suddivisione multiassiale del DSM IV

Un sistema multiassiale comportava la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che può aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l’esito.

La classificazione multiassiale del DSM-IV comprendeva

cinque assi: Asse I: Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II: Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale Asse III: Condizioni Mediche Generali Asse IV: Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

Notare come

Personalità e ritardo mentale erano

considerati ‘di fondo’ e contrapposti a

disturbi con aspetti sintomatologici ‘acuti’

Quindi ‘acuto’ vs ‘cronico’…asse I vs

asse II… una distinzione non più in

essere !

L’uso del sistema multiassiale facilitava la valutazione ampia e sistematica dei vari disturbi mentali e condizioni mediche generali, dei problemi ambientali e psicosociali e del livello di funzionamento, che potrebbero essere trascurati se il centro dell’attenzione fosse rivolto alla valutazione di un singolo problema in atto. Ma …. Ha creato una proliferazione irrealistica di doppie diagnosi.. .. Ed è scomparso nel DSM 5 !

DSM 5 (1)

Neurodevelopmental disorders

Schizophrenia Spectrum and other Psychotic Disordera

Bipolar and related Disorders

Depressive Disorders

Anxiety disorders

Obsessive-compulsive and related disorders

Trauma and stressor related disorders

Dissociative disorders

Somatic Symptom and related disorders

Feeding and eating disorders

Elimination disorders

Sleep-Wake disorders

DSM 5 (2)

Sexual dysfunctions

Gender dysphoria

Disruptive, impulse-control, and conduct disorders

Substance-related and addictive disorders

Neurocognitive disorders

Personality disorders

Paraphilic disorders

Other mental disorders

Medication-induced movement disorders and other adverse effects of

medication

Other conditions that may be a focus of clinical attention

Novità….

Schizofrenia

Bipolare – depressivo

Disruptive mood regulation disorder

Disturbi d’ansia-DOC

Uso sostanze

Dal DSM-IV-TR

al DSM-5 Verso una nuova nosografia

DSM-IV-TR Storia-Obiettivi

La quarta revisione del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali viene pubblicata nel 1994 (poi revisionata nel 2000) dall’American Psychological Association (APA).

Fondato su un impianto ateorico, nasce come strumento utile a formulare una diagnosi descrittiva dei disturbi mentali.

DSM-IV-TR Storia-Obiettivi

Alcuni obiettivi distinguono l’introduzione del DSM-IV

rispetto al suo predecessore:

Focus sull’ inter-rater reliability: creare uno strumento

utilizzabile da tutta la comunità scientifica e promuovere

la ricerca

Formulare una diagnosi descrittiva: sistema multiassiale

e categoriale (assenza/presenza del sintomo) e cut-off

diagnostico.

DSM-IV-TR Il sistema multi-assiale

ASSE I: disturbi clinici e altre condizioni clinicamente

significative

ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale

ASSE III: condizioni mediche generali

ASSE IV: problemi ambientali e psicosociali

ASSE V: scala di valutazione del funzionamento globale

DSM-5 Obiettivi

Alla luce delle limitazioni del precedente DSM-IV-TR, che soprattutto il confronto con la pratica clinica ha portato alla luce, la Task Force che ha lavorato al DSM-5 si è posta alcuni obiettivi:

• Favorire il collegamento tra lavoro clinico e ricerca

• Tenere conto dei diversi livelli di gravità dei disturbi lungo un continuum (diagnosi dimensionale)

• Considerare la complessità dei fattori evolutivi, che riguardano il funzionamento del Sé e il funzionamento interpersonale che contribuiscono alla formazione adattiva/disadattiva della personalità (dai sintomi ai tratti)

DSM-5 Struttura

L’APA pubblica il DSM-5 nel

maggio del 2013. Sostituisce

il precedente sistema multi-

assiale, rivede i criteri

generali, introduce nuovi

disturbi e riformula

l’approccio diagnostico ai

disturbi di personalità.

DSM-5 Struttura

Il manuale è suddiviso in 3 sezioni.

Sezione I - Introduzione e informazioni sull’utilizzo del manuale

Sezione II - Criteri diagnostici e codici (22 aree diagnostiche)

Sezione III - Misure emergenti e modelli

Appendice – Principali cambiamenti rispetto al sistema di codifica precedente, glossari dei termini tecnici e dei concetti culturali di disagio

DSM-5 Struttura – Sezione I

Nella sezione I del manuale sono fatti cenni sia

all’approccio alla formulazione del caso clinico sia

alla definizione di disturbo mentale.

Sono sottolineate le limitazioni della diagnosi con

DSM-5 in ambito peritale.

DSM-5 Struttura – Sezione I

“A mental disorder is a syndrome characterized by clinically significant disturbance in an individual’s cognition, emotion regulation, or behavior that reflects a dysfunction in the psychological, biological, or developmental processes underlying mental functioning. Mental disorders are usually associated with significant distress or disability in social, occupational, or other important activities. An expectable or culturally approved response to a common stressor or loss, such as the death of a loved one, is not a mental disorder. Socially deviant behavior (e.g., political, religious, or sexual) and conflicts that are primarily between the individual and society are not mental disorders unless the deviance or conflict results from a dysfunction in the individual, as described above.”

APA (2013), “DSM-V”, p. 20

DSM-5 Struttura – Sezione I

Elementi utili per la diagnosi: “Following the assessment of diagnostic criteria, clinicians should consider the application of disorder subtypes and/or specifiers as appropriate. Severity and course specifiers should be applied to denote the individual's current presentation, but only when the full criteria are met. When full criteria are not met, clinicians should consider whether the symptom presentation meets criteria for an "other specified" or "unspecified" designation. Where applicable, specific criteria for defining disorder severity (e.g., mild, moderate, severe, extreme), descriptive features (e.g., with good to fair insight; in a controlled environment), and course (e.g., in partial remission, in full remission, recurrent) are provided with each diagnosis. On the basis of the clinical interview, text descriptions, criteria, and clinician judgment, a final diagnosis is made.”

APA (2013), “DSM-V”, p. 21

DSM-5 Struttura – Sezione II

- Disturbi dello sviluppo neuropsicologico

- Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici

- Disturbi bipolari e altri collegati

- Disturbi depressivi

- Disturbi d’ansia

- Disturbi Ossessivo-Compulsivi e altri collegati

- Disturbi legati a traumi e stressors

- Disturbi dissociativi

DSM-5 Struttura – Sezione II

- Sintomi somatici e altri disturbi collegati

- Disturbi dell’alimentazione e del mangiare

- Disturbi dell’evacuazione

- Disturbi del sonno e della veglia

- Disfunzioni sessuali

- Disforia di genere

- Disturbo dirompente, del controllo degli impulsi e

della condotta

DSM-5 Struttura – Sezione II

- Disturbi legati a dipendenza da sostanze

- Disturbi neurocognitivi

- Disturbi di personalità

- Parafilie

- Altri disturbi mentali

- Disturbi del movimento e effetti collaterali indotti

da farmaci

- Altre condizioni degne di attenzione clinica

DSM-5 Struttura – Sezione III

La terza sezione del Manuale comprende misure emergenti e modelli utili per la valutazione psicodiagnostica.

In particolare sono considerati:

• Strumenti di valutazione clinica indirizzati all’analisi del funzionamento mentale del paziente e che, pensati per un disturbo specifico, ne forniscono una misurazione della gravità e considerano l’importanza di un approccio diagnostico anche dimensionale.

• È proposta un’intervista che consideri, nel processo diagnostico, l’influenza di fattori etno-culturali (razza, etnia, linguaggio, religione, costumi etc.)

DSM-5 Struttura – Sezione III

La terza sezione del Manuale comprende misure emergenti e modelli utili per la valutazione psicodiagnostica.

In particolare sono considerati:

• Un nuovo modello per i disturbi di personalità: è proposto un modello diagnostico ibrido (categorale-dimensionale) che considera il livello di impairment nel funzionamento di personalità del soggetto e definisce anche 5 tratti che descrivono aree di personalità patologiche

• Sono introdotte alcune condizioni che devono essere oggetto di studi supplementari prima di essere considerati dei veri e propri disturbi (ad esempio il disturbo legato all’uso di caffeina o il disturbo legato al gioco online)

DSM-5 Cambiamenti

Cosa cambia in generale?

• L’eliminazione del sistema multi-assiale è sostituita dalla presenza, all’interno di ogni quadro diagnostico, delle descrizioni prima appartenenti ai primi tre assi e con delle informazioni riguardanti i fattori psicosociali (asse IV) e il livello di funzionamento (asse V).

• I disturbi sono esaminati all’interno del Manuale seguendo un ordine evolutivo: “It begins with diagnoses thought to reflect developmental processes that manifest early in life (e.g., neurodevelopmental and schizophrenia spectrum and other psychotic disorders), followed by diagnoses that more commonly manifest in adolescence and young adulthood (e.g., bipolar, depressive, and anxiety disorders), and ends with diagnoses relevant to adulthood and later life (e.g., neurocognitive disorders).” (p. 13)

DSM-5 Cambiamenti

Cosa cambia in generale?

• Cambiano alcuni criteri diagnostici (ad es. il lutto per la Depressione Maggiore oppure il disturbo da uso di Sostanze che comprende sia l’abuso che la dipendenza)

• Sono introdotti nuovi disturbi come:

• Autism spectrum disorder

• Disruptive mood dysregulation disorder

• Skin-picking disorder, Binge eating disorder (disturbo a sé stante), Hoarding disorder

• È inserita una nuova proposta diagnostica descrittivo-dimensionale per i disturbi di personalità

Qualche (vecchio)

esempio per il DSM…

Il venditore di automobili

Caso clinico: Venditore di automobili Un venditore di automobili di 29 anni viene inviato ad una visita psichiatrica dalla propria fidanzata, un’infermiera psichiatrica, che sospettava fosse affetto da un Disturbo dell’Umore, anche se il paziente era riluttante ad ammettere di potere essere una persona “malinconica”. Secondo lui, fin dall’età di 14 anni, presentava cicli alternanti e ricorrenti che definiva “periodi buoni e periodi negativi”. Durante un “periodo negativo”, che di solito durava 4-7 giorni, dormiva eccessivamente, 10-14 ore al giorno, aveva scarsa energia, sicurezza e motivazione, insomma “vegetava” secondo la sua espressione. Spesso cambiava umore bruscamente, di solito al risveglio mattutino, ed aveva 3 o 4 giorni di eccessiva sicurezza, aumentata partecipazione sociale, e lucidità di pensiero (“le cose mi balenavano alla mente”). In quei periodi si dava all’alcool per esaltare l’esperienza ma anche per facilitare il sonno.

Occasionalmente i periodi “buoni” duravano 7-10 giorni, ma culminavano in scoppi di irritabilità e ostilità che spesso preannunciavano il passaggio ad un nuovo periodo di giornate “negative”. Ammetteva di fare uso frequente di marijuana, che secondo lui lo aiutava ad “adattarsi” alla routine giornaliera. A scuola gli A e B si alternavano con i C e D, con il risultato che il paziente era considerato uno studente brillante con prestazioni globali mediocri a causa di una “motivazione instabile”. Anche come venditore di automobili le prestazioni erano irregolari, con giornate “buone” che annullavano quelle “negative”; tuttavia anche durante le giornate “buone” talvolta era polemico con i clienti e perdeva vendite che sembravano sicure. Sebbene fosse considerato affascinante in molti circoli sociali, allontanava gli amici quando era ostile ed irritabile. Tipicamente accumulava impegni sociali durante le giornate “negative” e se ne occupava contemporaneamente il primo giorno di un periodo “buono”.

Discussione sul caso Questo paziente ha presentato durante gli ultimi 2 anni molti periodi nei quali ha mostrato alcuni sintomi caratteristici sia della sindrome depressiva che di quella maniacale. Caratteristici delle giornate “buone” sono l’eccessiva sicurezza, l’iperattività e la scarsa capacità di giudizio (promiscuità). Questi periodi sono pericolosamente vicini a soddisfare i criteri per l’ Episodio Maniacale, ma non sono sufficientemente gravi da causare una compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo, richiesta per tale diagnosi. Analogamente le giornate “negative”, caratterizzate da ipersonnia e mancanza di energia, sicurezza e motivazione, non sono sufficienti per gravità e durata a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. Inoltre, i brevi cicli si susseguono irregolarmente sebbene cronicamente. Quindi, in assenza di uso di sostanze o di una condizione medica generale che possano causare il disturbo, la diagnosi appropriata è Disturbo Ciclotimico.

Se dopo almeno 2 anni di Disturbo Ciclotimico si fosse verificato un Episodio Maniacale franco, si sarebbe posta la diagnosi addizionale di Disturbo

Bipolare I sovrapposto. Se vi fosse una chiara anamnesi di un Episodio Depressivo Maggiore, la diagnosi sarebbe Disturbo Bipolare II anziché Disturbo Ciclotimico. La presenza di Episodi Ipomaniacali preclude la diagnosi di Disturbo

Depressivo Maggiore, la presenza di un Episodio Depressivo Maggiore esclude la diagnosi di Disturbo

Ciclotimico. Si sospettano le diagnosi addizionali di Abuso di Alcool e Abuso di Cannabis, ma sono disponibili

informazioni insufficienti

Un altro esempio

Ancora studentessa

Caso clinico: Ancora studentessa Ellen Waters era stata inviata dal suo psicoterapeuta per una

valutazione medica di un tono dell’umore persistentemente depresso e di attacchi di panico. Ellen è una studentessa

laureata di 37 anni, che vive da sola e si mantiene lavorando come assistente sanitaria a domicilio. Ha completato il corso

per un Ph.D. in sociologia 3 anni fa, ma non ha ancora iniziato la tesi.

Ellen è una donna dall’aspetto triste e riferisce di essere stata infelice per la maggior parte della sua vita, con brevi periodi di

reale benessere. Il padre aveva problemi con l’alcool e il matrimonio dei suoi genitori era stato molto conflittuale. Nega

di avere subito abuso sessuale o fisico, ma pensa che i suoi genitori la sottoponessero ad un “abuso emotivo”. Fu inviata

per un trattamento per la prima volta all’età di 14 anni, quando mise in atto un tentativo di suicidio e negli anni più volte la sua depressione lieve si è riacutizzata, ma senza che richiedesse

un trattamento.

Due anni fa, quando frequentava il suo ragazzo da circa 4 anni, divenne chiaro che egli non desiderava sposarsi o vivere con lei.

Iniziò a farsi più depressa e a manifestare attacchi di panico e in quel periodo iniziò una psicoterapia.

Nel mese precedente la visita, riferisce di essere stata depressa per la maggior parte del tempo e di essere aumentata di circa 5 chili,

sgranocchiando continuamente patatine o biscotti o facendosi dei panini con il burro di noccioline. Spesso si sveglia a metà della notte, non riesce a riaddormentarsi per ore e poi dorme in eccesso il giorno seguente, spesso fino a 18 ore. Dice di sentirsi come un peso morto, le gambe e le braccia sono pesanti ed è sempre stanca. Rimugina sui

propri fallimenti e non riesce a concentrarsi su nessuna lettura seria. Sebbene spesso desideri morire, non ha messo in atto

recentemente tentativi di suicidio

L’umore di Ellen è chiaramente reattivo agli eventi. Piccole attenzioni da parte del suo terapeuta o del suo ragazzo possono farla stare veramente bene per ore. Ha analogamente una reazione estrema ad ogni tipo di rifiuto. Se un amico non ricambia una telefonata, o se qualcuno appare interessato sentimentalmente e poi lascia perdere, si sente sconvolta al punto di non potere lavorare. Quindi sta a casa, mangia eccessivamente ed evita la gente. La storia scolastica e professionale è stata irregolare. Ha ottenuto un master in psicologia e lavorato per un periodo come consulente, ma lo ha trovato troppo sconvolgente. Quindi ha iniziato un programma per un Ph.D. in sociologia ed ha completato il corso che però ha interrotto per prepararsi in fisioterapia. Non ha mai mantenuto uno stesso lavoro per più di pochi anni ed ha trascorso molto tempo della sua vita adulta come studentessa. La sua attuale storia sentimentale è stata la più lunga che abbia mai mantenuto. Precedentemente ha vissuto una volta con un uomo, ma la relazione era stata breve e tumultuosa. I suoi fidanzati l’hanno descritta come “bisognosa di affetto e dipendente” e sembra che il suo attuale fidanzato tema queste caratteristiche.

Sebbene Ellen riferisca una depressione cronica, quando le viene chiesto di parlare di periodi in cui si sente “su”, descrive molti

episodi con umore anormalmente elevato, che si sono protratti per diversi mesi. Durante questi periodi possono esserle sufficienti 4 o 5

ore di sonno, raggiunge bollette telefoniche costosissime e le sembra che i suoi pensieri siano accelerati. Riusciva a concludere

molto, ma i suoi amici erano ovviamente preoccupati per la modificazione del suo comportamento e la sollecitavano a

“rallentare” e a “calmarsi”. Non si è mai realmente messa nei guai durante questi episodi.

Discussione sul caso La lunga storia di sintomi depressivi lievi suggerisce la diagnosi di

Disturbo Distimico. Tuttavia i molteplici episodi di elevazione dell’umore, riduzione del tempo del sonno, aumento dell’attività e

accelerazione dei pensieri indicano chiaramente degli Episodi Ipomaniacali, che escludono la diagnosi di Disturbo Distimico in

favore di quella di Disturbo Bipolare II. Poiché è in atto un Episodio Depressivo Maggiore (incremento ponderale, insonnia, problemi a concentrarsi, autorimprovero, ideazione suicidaria) si potrebbe

ulteriormente specificare Attuale Episodio Depressivo. Mentre la maggior parte dei pazienti con un Episodio Depressivo

Maggiore presenta problemi a dormire e perdita dell’appetito, Ellen spesso dorme 18 ore ed ha avuto un incremento dell’appetito.

Queste caratteristiche, spesso denominate “sintomi vegetativi inversi”, in presenza di umore depresso reattivo ad eventi positivi

e di ipersensibilità al rifiuto, giustificano la specificazione ulteriore Con Manifestazioni Atipiche. È stato dimostrato che

questo quadro clinico si associa con una buona risposta agli inibitori delle monoaminossidasi e ad una risposta più scarsa agli

antidepressivi triciclici tradizionali. Ellen lamenta anche degli “attacchi di panico”. Supponiamo che manifesti i caratteristici sintomi degli attacchi di panico e il

timore che si ripresentino, ma non sintomi agorafobici; in questo caso, aggiungeremmo la diagnosi di Disturbo di Panico senza

Agorafobia.