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Corso di Medicina del Lavoro

Corso di Medicina del Corso di Medicina del LavoroLavoro

PNEUMOCONIOSIPNEUMOCONIOSI1 of 119

Medicina del Lavoro - Prof. Francesco S. Violante 2

PNEUMOCONIOSI

• Le pneumoconiosi sono state definite da W.R. Parkes come “la presenza di polveri inalate nei polmoni e la successiva reazione non neoplastica del tessuto polmonare alla loro presenza”.

• Polveri di differente natura stimolano diverse modalità di risposta2 of 119


PNEUMOCONIOSITAB1. le diverse modalità di risposta del

polmone alle polveri mineraliMODALITA’ DI

RISPOSTATIPO DI

POLVERESemplice deposito

Ferro

StagnoBario

Carbone

Aspetti di Aspetti di nodulazionenodulazione

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PNEUMOCONIOSI Tab. 1

Fibrosi

NodulareNodulare Silice

Asbesto

Cobalto

Carbone

DiffusaDiffusa

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CarboneMassivaMassiva

Silice

CarboneNoduli di Noduli di CaplanCaplan

Silice5 of 119


PNEUMOCONIOSI

• Il riconoscimento della patologia pneumoconiotica è basato sull’associazione dei rilievi dell’esame radiologico del torace (Rx – T.C.) e dell’anamnesi professionale positiva per una significativa esposizione.

• Altre tecniche diagnostiche possono essere di ausilio/supporto6 of 119


PNEUMOCONIOSI

• La classificazione dell’InternationalLabour Organization (ILO-BIT) del 1980 è tuttora utilizzata, in particolare negli studi epidemiologici, per classificare i rilievi della radiografia del torace nei casi di pneumoconiosi.

• Indispensabile è però l’approfondimento mediante T.C. (HRTC).7 of 119


PNEUMOCONIOSI

• Tab. 2 Pattern delle alterazioni del radiogramma del torace in corso di pneumoconiosi, confronto con quadri polmonari su base non professionale.

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OPACITA’ PATOLOGIE PROFESSIONALI

PATOLOGIE NON PROFESSIONALI

Piccole Piccole rotondeggianti rotondeggianti (noduli)(noduli)

SiderosiStannosiBaritosi

SarcoidosiTubercolosiMetastasi polmonari secondarie

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Pneumoconiosi dei minatori di carbonePneumoconiosi da talcoPatologia acuta da berillioPolmoniti da ipersensibilita’

Polmonite da virus della varicellaEmosiderosiIstoplasmosi

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Piccole irregolari Piccole irregolari (reticolari)(reticolari)

Asbestosi

Pneumoconiosi da talco

Malattia da metalli duri

Insufficienza cardiaca sinistraAlveolitefibrosantecriptogeneticaA. fibrosanteassociata a: artrite reumatoidesclerodermiaLESs. di Sjogren

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Piccole Piccole rotondeggianti rotondeggianti (noduli) con (noduli) con ampie opacitampie opacitàà

Pneumoconiosi dei minatori di carbone complicata da: fibrosi masivaprogressivasindrome di CaplanSilicosi complicata:silicosi conglomeratatubercolosisindrome di Caplan

Qualsiasi piccola opacità(noduli):neoplasia polmonareTubercolosi

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Piccole Piccole rotondeggianti rotondeggianti (noduli) che (noduli) che possono possono progredire sino progredire sino alla fibrosi dei alla fibrosi dei lobi superiorilobi superiori

Alveoliti allergiche estrinsechePatologia da berillioSilicosi complicata dalla tubercolosiFibrosi da polveri miste (che puòessere complicata dalla tubercolosi)

SarcoidosiTubercolosiAlveolitiallergiche estrinseche (da cause non professionali)

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PNEUMOCONIOSI

• L’inalazione di importanti quantità di poveri inerti ma radio-opache come ferro, stagno e bario dà luogo all’esame radiografico alla comparsa di diffuse piccole opacità nodulari particolarmente dense nella stannosi e nella baritosi.

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PNEUMOCONIOSI

• L’accumulo di queste poveri nei polmoni non determina alterazioni della struttura anatomica, né deficit funzionali, nériduce l’aspettativa di vita.

• La diagnosi è posta in base al rilievo delle alterazioni radiologiche in soggetti con anamnesi professionale positiva.

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SILICOSI

• La silicosi è un quadro patologico polmonare causato dall’inalazione di polveri minerali (frazione respirabile), contenenti una percentuale superiore al 10 % di silice libera (biossido di silice). .

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SILICOSI

• Il silicio è, dopo l’ossigeno, l’elemento più abbondante nella crosta terrestre.

• La silice, combinazione del silicio e dell’ossigeno (biossido di silicio Si O2) èil principale costituente dei minerali terrestri.

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SILICOSI

• La silice è presente in natura in tre forme: quarzo, cristobalite, tridimite.

• Il quarzo costituisce il minerale piùdiffuso, si trova in numerose rocce, quali: granito, arenaria, ardesia.

• È invece assente nel gesso e nel calcare.

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FONTI DI ESPOSIZIONE

FONTI DI ESPOSIZIONE A SILICE

Miniere: oro, zinco, rame, platino, molibdeno, micaOperazioni di: perforazione, taglio, avanzamento, frantumazione, brillaturaCave: granito, arenaria, ardesia, pomice

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Trafori di gallerieLavorazione di pietre

Fabbricazione di prodotti in cemento-amianto per l’ediliziaIndustria degli abrasivi – utilizzo di abrasiviProduzione manufatti di di vetro

Lavorazione dell’agata (macinazione)20 of 119



Produzione di additivi per l’industria della gommaProduzione di asfalto sintetico

· Lavori di fonderia

· Industria ceramica

Produzione di smalti vetrosi

Produzione di semiconduttori21 of 119



ATTIVITA’LAVORATIVE

CAUSE DI ESPOSIZIONE

SCAVI MINERARI, LAVORI IN CAVE, SCAVI IN GALLERIA

Oro, stagno, rame e mica sono estratti da rocce con un elevato contenuto in quarzo.Gli scavi in cave di arenaria, granito e ardesia espongono a polveri ricche in silice.

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I lavori di traforo attraverso rocce contenenti quarzo determinano la produzione di polveri ad elevato contenuto in silice.La meccanizzazione ha determinato un incremento della formazione di polveri contenenti silice, appartenenti alla frazione respirabile. L’esecuzione di lavori “in umido” riduce invece la liberazione di polveri.

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LAVORI DI TAGLIO DI ROCCE, RIFINITURA, LUCIDATURA, PULIZIA DI MARMO

nel caso in cui la pietra lavorata sia arenaria o granito

PULIZIA DI CALDAIE Le caldaie a carbone contengono elevate concentrazioni di silice nella cenere.

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LAVORI IN FONDERIA

Pulizia, granigliatura, sbavatura di getti formati in sabbia a base di quarzo.

INDUSTRIA CERAMICA

Silice polverizzata è impiegata nella produzione di terraglia. La macinatura della silice e la sbavatura e rifinitura dei manufatti, prima della cottura, determina produzione di polvere di silice

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LAVORI DI SABBIATURA

La sabbia spinta da aria compressa è usata come abrasivo per superfici metalliche. In condizioni di scadente controllo tale operazione rappresenta una delle principali fonti di rischio silicotigeno

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SILICOSI

• La silice è estremamente tossica per i macrofagi, dopo fagocitosi causa la lisi dei macrofagi con successivo sviluppo di fibrosi.

• Contrariamente all’asbesto che determina una fibrosi diffusa dei setti alveolari, la silice provoca una fibrosi nodulare. 27 of 119


SILICOSI

• Sulla base dell’andamento clinico, che rispecchia l’entità della dose di silice inalata, si distinguono tre forme di silicosi.

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SILICOSI

• Silicosi Cronica: consegue all’esposizione a moderati quantitativi di silice libera, ad esempio nei fonditori e nei ceramisti. Modificazioni del quadro Rx polmonare compaiono anche dopo 20 anni di esposizione.

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SILICOSI

• Silicosi accelerata: consegue all’esposizione ad elevati livelli di silice libera (addetti allo scavo di gallerie). Le alterazioni del quadro Rx polmonare compaiono dopo pochi anni di esposizione e il decesso per silicosi o per le sue complicanze avvengono in genere entro 10 anni, dall’inizio dell’esposizione. 30 of 119


SILICOSI

• Silicoproteionosi acuta: consegue ad esposizioni marcate a silice libera, (attività di sabbiatura). I sintomi si sviluppano entro pochi mesi dall’inizio dell’esposizione, rapida progressione del quadro patologico, entro breve tempo decesso per insufficienza respiratoria.

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SILICOSI

• La prevalenza e la gravità della silicosi sono determinate in primo luogo dall’entità dell’esposizione a polveri di silice cristallina.

• La cristobalite e la tridimite possiedono un effetto fibrogeno maggiore rispetto al quarzo.

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SILICOSI

• Il processo fibrogenetico sembra avere inizio con la migrazione dei macrofagiall’interno degli alveoli. L’evoluzione dei noduli avviene mediante un processo di formazione e proliferazione di tessuto fibroso collageno, stimolato da determinati “eventi cellulari”, con successiva ialinizzazione del tessuto fibroso. 33 of 119


SILICOSI

• Fattori influenzanti la fibrogenesi• Quantità di polveri inalate e depositate

nei polmoni. Perché si sviluppi la classica reazione silicotica con fibrosi massiva il contenuto in quarzo del polmone deve essere almeno del 18% del peso secco (Nagelschmidt 1960).

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SILICOSI

Dimensioni delle particelle.È stato dimostrato che le particelle di quarzo misuranti da 5 a 11 µ sono piùfibrogeniche di quelle di 1 µ. (Wiessner1989).

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SILICOSI

• Forma fisicaGrado di fibrosi e velocità di sviluppo sono progressivamente maggiori per silice amorfa, quarzo, cristobalite, tridimite. Le particelle con superficie irregolare e con atomi di O2 sporgenti (forma cristallina) sono più fibrogene.

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SILICOSI

• Aspetti microscopici• Le particelle di polvere si ritrovano sia

come tali sia fagocitate dai macrofagi negli alveoli, principalmente in quelli dei bronchioli respiratori e negli spazi perivascolari.

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SILICOSI

• Le pareti degli alveoli interessati appaiono ispessite, talora in grado tale da obliterare gli alveoli circostanti. Si ha quindi una fibrosi collagena con fibre a disposizione concentrica.

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SILICOSI

• Gran parte delle fibre collagene va verso una trasformazione ialina con formazione di noduli di forma sferica, costituiti da materiale ialino acellulare, a disposizione concentrica o a spirale, racchiuso da una capsula collagene a modesto contenuto cellulare. Le cellule sono macrofagi e plasmacellule. Non sono presenti cellule giganti.39 of 119


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SILICOSISILICOSI

• Aspetti macroscopiciI noduli possono essere sentiti al tatto e al taglio del polmone appaiono di diametro variabile da 2 a 6 mm, di colore grigio-verdastro o grigio scuro. Lesioni simili possono riscontrarsi a livello dei linfonodi ilari.

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SILICOSI

• Sia noduli singoli che quelli conglomerati tendono in genere ad essere distribuiti nei campi polmonari superiori.

• Le lesioni conglomerate raramente vanno incontro a cavitazione in assenza di TBC.

• Linfonodi ilari e paratracheali aumentati di volume e fissi possono causare distorsione della trachea e dei bronchi principali.

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SILICOSI

SILICOSI CRONICA O SEMPLICE• La diagnosi si basa sul rilievo di piccole

opacità rotondeggianti o nodulari (∅ 1 –10 mm) alla lastra del torace.

• Possono essere prevalenti noduli di dimensioni maggiori, in particolare ai lobi superiori.

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SILICOSI

• Una volta instauratosi il quadro puòprogredire, sino a coinvolgere l’intero polmone, anche in assenza di ulteriori esposizioni.

• I noduli possono calcificarsi, così come alcuni linfonodi dell’ilo, dando all’esame Rx o T.C. l’aspetto a guscio d’uovo.

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SILICOSI

• Le alterazioni radiologiche non sono specifiche della silicosi e deve quindi essere posta una diagnosi differenziale con altre patologie che possono produrre quadri radiologici simili.

• In alcune occasioni risulta di particolare difficoltà la diagnosi differenziale tra silicosi e sarcoidosi.46 of 119


SILICOSI

• 1. la presenza all’esame radiologico di noduli diffusi ai polmoni con allargamento bilaterale dei linfonodi ilari e possibile comparsa di calcificazioni a “guscio d’uovo” può rilevarsi sia nella silicosi sia nella sarcoidosi

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SILICOSI

• 2. in entrambe le patologie i soggetti affetti possono essere clinicamente silenti, così come negativo può essere l’esame obiettivo e assenti o minimali le alterazioni funzionali ventilatorie.

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SILICOSI

• 3. la sarcoidosi può essere distinta per il riscontro di granulomi non caseosici alla biopsia polmonare transbronchiale, per il rilievo di un incremento della percentuale di linfociti al BAL, per il rilievo, se presenti, delle manifestazioni extratoraciche della patologia, per la positività del test di Kveim.

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SILICOSI

• Tuttavia la presenza di granulomi non caseosici e di un aumento della percentuale di linfociti al BAL può aversi anche in corso di silicosi complicata da tubercolosi.

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SILICOSI

SILICOSI CONGLOMERATA• Complicanza della silicosi semplice.• Consiste nello sviluppo di lesioni

fibrotiche massive, derivanti dalla confluenza di noduli silicotici, che possono mantenere il loro aspetto concentrico e sono intrecciati assieme da fibre collagene.

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SILICOSI

• La diagnosi di è posta dal rilievo, in soggetti con anamnesi positiva per un’esposizione significativa a silice e pregresso riscontro di silicosi semplice, di larghe opacità all’esame Rx del torace, che progrediscono lentamente e in genere, ma non costantemente, iniziano a svilupparsi ai lobi superiori.

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SILICOSI

• Le opacità possono cavitarsi per necrosi ischemica o per una sovrainfezionetubercolare.

• Un’opacità a rapida progressione è in genere dovuta alla complicanza tubercolare, ma potrebbe essere il segno di un tumore polmonare o di una sindrome di Caplan.53 of 119


SILICOSI

• Il sintoma principale della silicosi conglomerata è la dispnea da sforzo, che non è invece presente nella silicosi semplice.

• La progressione della silicosi conglomerata porta ad un’alterazione dell’architettura polmonare con possibile comparsa di insufficienza respiratoria.54 of 119


SILICOSI

• Sono presenti riduzione, anche marcata, dei volumi polmonari e della DLCO; quest’ultima consegue principalmente alla riduzione del volume alveolare.

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SILICOSI

• Anche in presenza di alterazioni radiologiche avanzate la sintomatologia può essere nulla.

• Sintomi precoci di infiammazione ed ostruzione bronchiale sono per lo piùlegati ad una contemporanea esposizione al fumo di sigaretta.

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SILICOSI

• In assenza di esposizione al fumo di sigaretta la tosse può insorgere anche solo in fase avanzata, di entità variabile, in genere più intensa durante il giorno. In fasi più avanzate la tosse può presentarsi con parossismi, probabilmente in conseguenza di un effetti irritativo diretto esercitato su trachea e bronchi da masse linfonodalisilicotiche. 57 of 119


SILICOSI

• Non si repertano sibili espiratori in assenza di una patologia bronchitica cronica o di asma bronchiale.

• La dispnea compare nelle fasi avanzate, in genere sotto sforzo, raramente a riposo in assenza di altre complicazioni. La presenza e gravità della dispnea sono poco correlate con gli aspetti radiologici.58 of 119


SILICOSI

• Lo stato generale può essere compromesso in presenza di insufficienza respiratoria o di cuore polmonare cronico, o di TBC.

• Emottisi e dimagramento possono indicare la comparsa di TBC.

• La positivizzazione del test tubercolinico richiede un pronto trattamento profilattico.

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SILICOSI

• La percussione risulta alterata solo nelle fasi avanzate, in presenza di aree di particolare ispessimento fibroticopleurico. Il murmure vescicolare appare normale o ridotto in presenza di ispessimento pleurico. Rumori umidi e/o secchi possono essere rilevati in presenza di bronchite cronica o TBC.

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SILICOSI

• Nella silicosi semplice non vi è in genere deficit dei parametri funzionali, in qualche caso lieve riduzione della capacità vitale (VC). Nelle fasi piùavanzate possono essere ridotti : TLC, VC, RV, FRC, con o senza segni di ostruzione bronchiale e, in qualche caso vi può essere una lieve riduzione della DLCO. 61 of 119


SILICOSI

• I parametri funzionali non appaiono correlati con l’andamento del quadro radiologico.

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SILICOSI

• Gli aspetti più precoci di silicosi nodulare consistono in piccole opacitàseparate, a moderata radiopacità, che compaiono nella metà superiore dei campi polmonari, aventi un diametro variabile tra 1 e 3 mm (“p” e “q” della categoria ILO).

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SILICOSI

• Vi è una chiara correlazione tra l’esposizione a polveri totali e l’evidenza radiologica di silicosi e il rischio di una sua progressione.

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SILICOSI

• Con il progredire del quadro le opacitàisolate aumentano di numero e possono accrescersi in diametro (“r” ILO), occupando sia i campi polmonari superiori sia quelli inferiori e medi. Il piùdelle volte vi è un incremento solo della profusione e dell’estensione, mentre le dimensioni delle prime opacitàrimangono invariate65 of 119


SILICOSI

• In genere le opacità appaiono distribuite in modo grossolanamente simmetrico nei 2 campi polmonari. E’ possibile evidenziare radiologicamente la coalescenza delle piccole opacitàrotondeggianti (simbolo ILO “ax”), come verosimile fase della formazione di opacità massive.

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SILICOSI

• Le opacità conglomerate si rilevano in genere ai campi superiori e assumono l’aspetto di ampie opacità (categoria ILO “A”), di diametro tra 10 e 50 mm. Opacità più ampie (categoria ILO “B”) e talora massive (ILO “C”) si possono formare e possono occupare la maggior parte di entrambi i campi polmonari.

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SILICOSI

• Si possono rilevare bolle, specie in prossimità delle conglomerazioni e alle basi polmonari. Talora si puòevidenziare l’incurvamento e la distorsione della trachea. In assenza di una complicanza TBC è rara la formazione di cavità.

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SILICOSI

• Raramente è presente un’ampia opacitàisolata che entra in diagnosi differenziale con il carcinoma polmonare, richiedendo spesso il ricorso alla toracotomia.

• La presenza di artrite reumatoide si associa al rilievo di piccole opacità piùgrossolane (categoria ILO “r”) 71 of 119


SILICOSI

• Un aspetto radiologico importante, presente solo in alcuni casi, è il rilievo di calcificazioni linfonodali, caratterizzate da un anello sottile denso che circonda i linfonodi, dando l’aspetto definito “a guscio d’uovo”. Tale aspetto non patognomonico è comunque molto suggestivo per patologia silicotica.

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SILICOSI

• I linfonodi più spesso coinvolti sono quelli ilari e mediastinici, è comunque possibile l’interessamento di altri linfonodi intratoracici (la catena mammaria interna), extratoracici (sopraclaveari, cervicali ed ascellari), raramente addominali.

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SILICOSI

• Non vi è correlazione tra l’entità delle calcificazioni e la gravità della silicosi o la presenza di TB.

• In diversi casi è presente una fibrosi pleurica bilaterale, diffusa, che in fase avanzata può divenire calcifica.

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SILICOSI

• La T.C. ad alta risoluzione appare senza dubbio superiore rispetto alla lastra del torace per documentare e graduare una condizione di fibrosi iniziale e di enfisema.

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SILICOSI

• Raramente vi è la necessità di dover ricorrere alla biopsia polmonare. L’esame colturale dell’escreato èrichiesto in caso di sospetta complicanza TB. La presenza in circolo del fattore reumatoide e di anticorpi anti nucleo suggerisce l’attivazione di una risposta autoimmune.

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SILICOSI

SILICOTUBERCOLOSI• Questa complicanza può svilupparsi in

modo insidioso, potendo così risultare di difficile diagnosi.

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SILICOSI

• Il sospetto deve essere posto in presenza di febbre, calo ponderale, emottisi o in presenza di una rapida progressione del quadro radiologico o del rilievo Rx di cavitazione dei noduli.

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SILICOSI

• In tutti i pazienti affetti da silicosi andrebbe comunque ricercata la presenza di micobatteri tubercolari nell’escreato.

• In diversi casi di silicotubercolosi il micobattere responsabile della sovrainfezione è un micobattere atipico quale il Mycobacterium kansasii.80 of 119


SILICOSI

ARTRITE REUMATOIDE• Secondo alcuni studi sarebbe la

presenza di artrite reumatoide a facilitare lo sviluppo della silicosi e non viceversa. Il rapporto tra queste due patologie è comunque dubbio

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SILICOSI

TUMORE DEL POLMONE• La IARC nel 1987 ha inserito la silice

cristallina nella classe 2A di cancerogenesi, definendo sufficiente l’evidenza di cancerogenicità negli animali da esperimento e limitata l’evidenza negli uomini.

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SILICOSI

• L’evidenza negli animali deriva da studi di inalazione e instillazione intratracheale in ratti. Studi su altre specie sono risultati negativi.

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SILICOSI

• Nel 1989 J.C. Mc Donald, coordinatore del gruppo di lavoro dello IARC che si occupava della relazione tra esposizione a silice e neoplasie polmonari, sostenne come sia prematuro concludere che l’esposizione a silice cristallina abbia causato neoplasie polmonari nell’uomo.

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SILICOSI

• Non sembra attualmente sussistere un’evidenza sufficiente di una relazione tra esposizione a silice cristallina e neoplasie polmonari.

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SILICOSI

• In genere la silicosi non complicata non determina una riduzione dell’aspettativa di vita, né un importante grado di invalidità. In una piccola percentuale di casi la malattia diviene complicata e progredisce verso un severo deficit respiratorio e la morte spesso sopraggiunge molti anni dopo che il paziente ha abbandonato il lavoro a rischio.

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SILICOSI

• La probabilità di comparsa di quadri invalidanti e di morte per complicanze cardio-respiratorie è aumentata dalla presenza di tubercolosi, se non riconosciuta e prontamente trattata. Il rilievo di artrite reumatoide o il riscontro del solo fattore reumatoide può indicare un peggioramento del quadro.

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SILICOSI

• La contemporanea presenza di una condizione di BPCO e di ampie masse silicotiche conglomerate o di silicotubercolosi rende più frequente un’evoluzione verso un severo deficit respiratorio o la morte per insufficienza respiratoria.

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SILICOSI

• La comparsa di silicosi in età giovanile si associa ad una prognosi peggiore, essendo indice di un’importante esposizione con una corrispondente progressione più rapida.

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SILICOSI

• Non esiste un trattamento specifico o efficace della fibrosi silicotica ènecessario controllare e trattare prontamente le eventuali complicanze.

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SILICOSI

• È necessario un controllo clinico e strumentale periodico, consigliabile la profilassi vaccinale anti influenzale e anti pneumococcica. La positivizzazionedel test tubercolinico richiede l’instaurazione dello specifico trattamento chemiprofilattico.

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Pneumoconiosi da polveri miste

• È provocata dall’inalazione di silice mista a polveri prive di potere fibrogenico (inerti). Le polveri inerti, quali ad esempio quelle di ferro sembrano in grado di modificare l’effetto fibrogeno della silice.

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• L’inalazione di polveri miste contenenti una percentuale di silice inferiore a quella delle polveri inerti non provoca la formazione della caratteristica fibrosi nodulare ma si producono lesioni fibrotiche a forma di stelle irregolari.

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• Questo quadro è più frequente in lavoratori esposti a polveri miste contenenti silice e ferro: miniere di ematite, fonderie di ferro, saldatura ad arco elettrico e ad ossiacetilene, fonderie di ferro, sbavatori, disincrostatori di caldaie.

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• All’Rx del torace si rilevano ombre lineari nei campi polmonari medi e superiori.

• Si pone la diagnosi differenziale con le lesioni fibrotiche tubercolari interessanti entrambi i campi superiori

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• È presente dispnea da sforzo ingravescente.

• Anche in questo caso aumenta il rischio di sovrainfezione tubercolare rispetto alla popolazione sana, ma in modo meno marcato rispetto alla silicosi.

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FIBROSI INTERSTIZIALE DA COBALTO

• Il cobalto è un costituente essenziale con il carburo di tungsteno dei metalli pesanti e degli abrasivi per diamanti impiegati nella lucidatura dei diamanti.

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• Fonti di esposizione a polveri respirabili di cobalto: produzione dei metalli pesanti, utilizzo dei metalli pesanti per la molatura, impiego di abrasivi a base di cobalto per la lucidatura dei metalli.

• Il quadro clinico può essere subacuto o cronico.

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• La forma subacuta tende a manifestarsi dopo alcuni mesi dall’inizio dell’esposizione, può progredire rapidamente, migliora con la cessazione dell’esposizione e con il trattamento con corticosteroidi orali. La ripresa dell’esposizione determina una recidiva del quadro.

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• La forma cronica si sviluppa dopo numerosi anni dall’inizio dell’esposizione, progredisce piùlentamente, e manifesta un miglioramento più scarso alla sospensione dell’esposizione e al trattamento con corticosteroidi orali.

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• In entrambe le forme è possibile documentare la trasformazione delle cellule epiteliali di 2° tipo e dei macrofagi alveolari in cellule giganti. Questo quadro citologico alveolare ècaratteristico e verosimilmente patognomonico in assenza di un’infezione morbillosa.

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• Nelle cellule alveolari giganti è possibile evidenziare all’esame microscopico la presenza di tungsteno ed altri metalli costituenti dei metalli pesanti, quali il titanio, mentre spesso non è rilevabile il cobalto che pur essendo l’elemento promotore della trasformazione cellulare è più solubile.

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• Il quadro clinico è quello di una fibrosi polmonare, ad andamento sub acuto o cronico. Dispnea ingravescente, tosse secca che può divenire produttiva specie in occasione di sovrainfezioni, astenia e quindi tutte le manifestazioni di insufficienza respiratoria.

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• All’Rx e alla T.C. si rileva un quadro di fibrosi interstiziale aspecifica.

• PFR: quadro restrittivo con caduta in particolare del FVC e della FRC. Piùtardiva è la riduzione della DLCO.

• Spesso per una dd è necessario ricorrere alla biopsia mediante toracoscopia.

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• La diagnosi della fibrosi polmonare da cobalto (pneumopatia da metalli pesanti) si basa su questi punti:

• 1. Anamnesi professionale positiva per l’esposizione a cobalto, in particolare nella produzione e nell’impiego di metalli pesanti o nella lucidatura dei diamanti.

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• 2. Presenza dei segni clinici, radiologici e funzionali di fibrosi interstiziale.

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• 2. Rilievo della trasformazione in cellule giganti dei pneumociti di 2° ordine e dei macrofagi alveolari.

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• La biopsia polmonare risulta essenziale per documentare i pneumociti di 2°ordine in trasformazione e il BAL ènecessario per identificare i macrofagialveolari trasformati. Il BAL è la metodica più spesso utilizzata, talora èpossibile rilevare le cellule giganti nell’escreato.

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• 4. Dimostrazione della presenza di tungsteno all’interno delle cellule giganti derivanti da macrofagi alveolari.

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PNEUMOPATIA DA TALCO TALCOSI

• Pneumopatia interstiziale da accumulo di polveri minerali che può dare luogo a differenti quadri anatomopatologici.

• E’ tuttora dubbio che esista una talcosi pura.

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• Il talco è un silicato di magnesio idratato, al microscopio è costituito da lamine piatte poligonali.

• Nelle rocce da cui si estrae il talco si ritrovano altri minerali, in particolare asbesti (tremolite, antofillite) e quarzo.

• Il talco commerciale contiene percentuali variabili di questi minerali.

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• Impieghi: fondo per vernici, costituente di materiali ceramici e di materiali per la costruzione dei tetti, adiuvantenell’industria di produzione della gomma, per impedire l’adesione della gomma agli stampi e per facilitare l’estrusione, nella produzione di cosmetici.

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• Casi di pneumoconiosi da talco sono stati descritti tra i minatori e i macinatori di talco e nell’industria della gomma.

• A livello polmonare l’esposizione a talco può dare luogo a tre differenti tipi di reazioni istologiche, sulla base della composizione del talco inalato

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• 1. Lesioni nodulari mal definite, che possono presentare un incompleta strutturazione , per la presenza di quarzo con il talco.

• 2. Fibrosi interstiziale diffusa provocata dall’asbesto, (quadro di asbestosi).

• 3. Granulomi da corpo estraneo, probabilmente dovuti al talco come tale.

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• La pneumoconiosi da talco ha in genere una lenta progressione e solo raramente nelle forme di fibrosi diffusa e nodulari con lesioni massive puòportare alla morte.

• Dispnea da sforzo è presente nelle forme di fibrosi interstiziale diffusa e in quelle nodulari con lesioni massive.115 of 119



• Nelle forme nodulari in fase iniziale si possono rilevare solo lievi deficit ventilatori, mentre nelle forme avanzate compare un evidente quadro restrittivo con deficit del DLCO.

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• Radiologicamente possono aversi tre quadri:

• 1. Piccole opacità rotondeggianti, diffuse in particolare nei campi medi, simili alle lesioni silicotiche. Su questo quadro possono svilupparsi lesioni massive

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• 2. Piccole opacità irregolari, particolarmente diffuse ai campi inferiori, simili alle alterazioni asbestosiche

• 3. Alterazioni miste

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• Vi è una lieve evidenza di un aumentato rischio di comparsa di tubercolosi, tumore del polmone, mesotelioma.

• Diagnosi: alterazioni Rx e T.C., quadro clinico e funzionale in soggetti con anamnesi professionale positiva per esposizione a talco.

• Nei casi dubbi può essere necessario ricorrere alla biopsia polmonare119 of 119

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