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Silicosi: caso clinico

ll caso del lavoratore G.F. (1958)

Delega indagine A.G. per silicosi

SIT: inizio attività nel 1974, 20 aa come operaioSIT: inizio attività nel 1974, 20 aa come operaioedile, 18 anni come foggiatore in stoviglierie

Sottoposto a sorveglianza sanitaria dalla finedegli anni ’901

G.F. (1958)

Silicosi: casi clinici

DATA RX Class.ILO AZ. B readers

1996 0/0 0/0

2006 0/0 s/t 1/1 pl*

2008 0/0 d

2

2008 0/0 n.d.

2012 n.d. s/t 1/2 pl*

2014 r/r 2/1 Ds-Sin M 1 s/t 1/2 pl*

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Caso clinico: diagnostica per immagini

2014 Rx Diffusa reticolonod. n.d. (pers.) Come per silicosi

p/s 1/0

TC personale di controllo 12/02/2015: Ipessimento dei setti interlobularicon diffuse alterazioni enfisematose di tipo centrolobulare e para-settale,diffuso ispessimento pleurico bil . placca pleurica parietale post. Sn conspessore max di 7 mm ed estesa 28mm. Placca diaframmatica destra

l ificalcifica

Quadro compatibile con asbestosi e pleuropatia asbestosica

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Caso clinico: diagnostica per immagini

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Caso clinico

Nella cartella sanitaria e di rischio non viene riportato nulla di rilevanteall’anamnesiall anamnesi

Il lavoratore, sintomatico e con pregresso IMA effettua visitapneumologica e RxT

Il patronato denuncia la MP (silicosi) e il M.C. riporta l’avvenutadenuncia..

Il lavoratore decide di sottoporsi a distanza di pochi mesi ad HRTC

Tutte le diagnosi parlano di silicosi...

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Silicosi

Pneumoconiosi sclerogena caratterizzata da fibrosievolutiva del parenchima polmonare, causata dainalazione di polveri respirabili contenenti particelle disilice allo stato libero (SiO2); che possono raggiungereanche le più fini ramificazioni polmonari (sacchi alveolari).

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La Silice è un insieme di minerali che si trovano in natura e che rappresentano

circa il 75% della crosta terrestre

Che cosa è la silice?

circa il 75% della crosta terrestre

La Silice o biossido di silicio ( SiO2 ) è formata da atomi di silicio ( Si ) e di

ossigeno ( O ) [ 1 a 4 ]

Singolo tetraedro (base)

Unione di tetraedri

SiO4 ()

Silice cristallina Sili f (

Tetraedro SiO4

( elevata tossicità cellulare )

Silice amorfa (non tossicità cellulare)

Struttura spaziale irregolareStruttura spaziale regolare

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Polimorfismi della silice cristallina

Trasformazione per alte temperature

cristobalitetrimidite

Trimidite e cristobalite: tossicità superiore a quella del quarzo, che però è la forma più diffusa in natura

quarzo

Epidemiologia

PAESI CON BASSO LIVELLO SOCIO-ECONOMICO (particolarmente diffusa) :

CINA: Numero maggiore di pz affetti da silicosi con più di 500.000 casi registrati tra il1991 e il 1995, tra i lavoratori delle piccole miniere.

BRASILE: più di 4500 casi dal 1978 al 1998 tra i lavoratori delle miniere d’oro.

PAESI SVILUPPATI:

REGNO UNITO: 600.000 lavoratori esposti tra il 1990 e il 1993.

STATI UNITI: più di 120.000 lavoratori esposti a concentrazioni >0.05 mg/m3 di silicerespirabile.

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Principali attività potenzialmente esponenti a silice cristallina

Industria/Attività Mansioni/Compiti Materie prime

Miniere[metalli, carbone]

Molte mansioni(in sotterraneo, superficie)

Minerali e roccequarzifere

Caveperforazione ,frantumazionelavorazione lapidei

arenaria, granito

sabbia, ghiaia

Vetro Cristallo Produzione lavorazione Sabbie quarzifereVetro, Cristallo Produzione, lavorazione Sabbie quarzifere

Cemento produzione, manipolazioneargille, sabbie, arenaria, diatomite

Agricoltura movimento terra suolo quarzifero

Principali attività potenzialmente esponenti a silice cristallina

Industria/Attività Mansioni/Compiti Materie prime

Abrasivi produzione e uso di abrasivi sabbie silicee

Acciaierie, Fonderiepreparazione e riparazione fornaci

materiale refrattario

Ceramica mattonelle, porcellane, sanitari argille, sabbie

Navale, Ferroviaria uso abrasivi (sabbiatura) sabbie quarzifere

Abrasivi produzione e uso di abrasivi sabbie silicee

Edilizia, vernici al quarzo, industria della gomma, saponi e cosmetici, gioielleria, materiale dentali.

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Quantità di polvere aerodispersa respirabile(frazione

Rischio di silicosi

respirabile: diametro <5 [ mg/m3].

Concentrazione % di SiO2 nelle polveri.

Tempo di esposizione >10 aa (in rapporto allaconcentrazione di SiO2).

Limite per il posto di lavoro(VLP, TLV-TWA) = 0.05mg/m3 diSiO2 per 40 anni lavorativi.

Livello Alveolare: immuno-stimolazione e fibrosi nella silicosi

Macrofago Attivato

Silice Cristallina

NeutrofiloT- Helper MIRFT Helper

Linfocita BFibronectina TNF- FCF

Proteasi Perossidi

Presentazione Antigeni

Fattore Chemiotattico

MIRF

IL 1ROS NO

ApoptosiIL 2

Plasmacellula

Granuloma Silicotico

Fibroblasto

Fibrosi

Alveolite

Immunoglobuline

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SILICOSI NODULARE PURA

Forme cliniche

FORMA A DECORSO CRONICO SEMPLICE

• Latenza molto lunga(20 anni)• Esposizione moderata• Insorgenza clinica subdola (spesso segue il quadro radiografico)• Sintomi: tosse secca e dispnea da sforzo(tardiva)• Frequenti le complicanze bronchitiche• Prognosi: circa 40 anni

FORMA A DECORSO CRONICO COMPLICATO(PMF)

SILICOSI ACUTA(ACCELLERATA)

PROTEINOSI ALVEOLARE SILICOTICA

Fase iniziale

Silicosi nodulare pura

Spesso asintomatica• Spesso asintomatica• Esposizione moderata, insorgenza clinica subdola• Sintomi: tosse secca• Esame obiettivo toracico: nella norma• Rx: fine opacità nodulare

Fase avanzata (lungo periodo di esposizione)

T di ( tt tt d f )• Tosse e dispnea grave (soprattutto da sforzo)• Esame obiettivo Toracico: iperdistensione toracica, iperfonesi

dovute al parenchima enfisematoso o in alternativa ipofonesi e soffi bronchiali

• Rx: formazione di bande di tessuto fibroso fino alla fibrosi massiva progressiva

• Complicanze: rischio aumentato di sviluppo di tbc polmonare

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Lesione principale: nodulo silicotico a livello dei linfonodi ilari

Anatomia patologica

Lesione principale: nodulo silicotico a livello dei linfonodi ilari

Interessamento delle zone perivasali

Evoluzione della malattia anche dopo cessazione

Confluenza dei noduli

Fibrosi Massiva Progressiva

Nodulo silicotico: struttura

Centro nodulo: fibre concentriche dicollageno ialinosico con cristalli di silice

Periferia nodulo: cellule infiammatorie eantracosi

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LINFONODI CALCIFICATI A

Silicosi Nodulare Diffusa

“GUSCIO D’UOVO”

Protocollo diagnostico

ANAMNESI LAVORATIVA COMPARTO INDUSTRIALE,MANSIONE,COMPITIPERIODO E DURATA DI ESPOSIZIONEPERIODO E DURATA DI ESPOSIZIONE

SINTOMI E SEGNI CLINICI DISPNEA INGRAVESCENTE(TOSSE,ESPETTORATORUMORI BRONCHIALI(BPCO)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RX STANDARS(ILO 80),ALTE TENSIONI,HRTC

FUNZIONE RESPIRATORIA APVA,DEFICIT RESTRITTIVO(MISTO)RIDUZIONE TICO[FASI AVANZATE ILO>2/1]RIDUZIONE TICO[FASI AVANZATE ILO>2/1]

LAVAGGIO BRONCO ALVEOLARE ALVEOLITE NEUTROFILA,MACROFAGI CON SIO2

ISTOLOGIA NODULI SILICOTICI(CRISTALLI BIRIFRANGENTI)

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Diagnostica per immagini:controllo periodico degli esposti e dei silicotici

RADIOGRAFIA Standard del torace (ILO 1980)

Radiografie con alto voltaggio

HTRC – TAC spirale: per quadri dubbi o immagini sospette

(neoplasie polmonari)

( Non esiste ancora una classificazione internazionale per la TAC) ( Non esiste ancora una classificazione internazionale per la TAC)

Caratteristiche del quadro radiologico

Opacità prevalentemente rotondeggianti, sfumate, di bassa densità,

distribuite simmetricamente

In fase iniziale per lo più localizzate nei campi superiori

(rinforzo della trama broncovasale)

Ingrandimento dei linfonodi ilari, talvolta calcificazioni a guscio di uovo (tipichema non esclusive)

Tendenza alla confluenza delle piccole opacità (segni di iperdiafania daenfisema centrolobulare)

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Classificazione ILO 1980

Opacità piccole

Grandezza

Rotonde(diametro):pinferiore a 1.5 mm;q tra 1.5 e 3 mm;r superiore

a 3 mm

Irregolari(diametro): sinferiore a 1. 5mm;t tra 1.5 e 3 mm; u superiore

a 3 mm

Profusione: graduata da 0(assenza di

noduli) a 3(opacità numerose)

Opacità grandi

Le lettere A,B,C utilizzate per indicare le dimensioni di grosse opacità,

eventualmente formate da opacità più piccole ma confluenti(da A a C

l’interessamento è più importante)

Silicosi Semplice: opacità rotondeggianti Categorie ILO

RR 2/2 RR 3/3

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Silicosi Confluente: grandi opacità Categorie ILO

A B

Silicosi confluente ( pseudo-tumourale ) Categorie ILO

C

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Linfonodi ilari a “guscio d’uovo”

Diagnosi differenziale

Nei casi individuali, la diagnosi dipende da antecedenti professionali e dalla possibilitàdi escludere la presenza di tubercolosi, di tumore al polmone, di sarcoidosi, di artritereumatoide, ecc…tramite metodi clinici e di laboratorio classici.

TUBERCOLOSI: esame colturale dell’espettorato

CANCRO POLMONARE: aspetto rx ,tc, marcatori tumorali

FIBROSI INTERSTIZIALE IDIOPATICA: esclusione di esposizione a sostanzesclerogenesclerogene

SACROIDOSI: rx torace, esami di laboratorio(leucopenia, iperuricemia, aumentofosfatasi alcalina, gamma-GT, gamma-globuline), biopsia

ARTRITE REUMATOIDE: positività per il fattore reumatoide, clinica.

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Conclusioni diagnostiche

Le alterazioni radiologiche nodulari caratteristiche deiprimi stadi, con coalescenza nella zona superiore delpolmone, l’assenza di segni fisici o di tosse importante eil deficit non specifico della funzione polmonare, fanno siche la diagnosi di silicosi sia facile da porre nei gruppi dilavoratori esposti alle polveri.lavoratori esposti alle polveri.

Protocollo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti a silice cristallina

In visita preventiva, in fase pre assuntiva: visita medica, spirometria concurva flusso volume e volume residuo DLCO radiografia del toracecurva flusso-volume e volume residuo, DLCO, radiografia del torace,effettuata e refertata secondo i criteri dell’ILO, intradermo-reazione allatubercolina secondo Mantoux;

In visita periodica: ogni anno visita medica e spirometria con curva flusso-volume,ogni 5 anni la radiografia del torace per i primi venti anni e poi ogni2 anni,la Mantoux senza periodicità prefissata;, p p ;

In visita al momento della cessazione del lavoro: visita medica, spirometriacon curva flusso-volume e volume residuo, DLCO, radiografia del torace,Mantoux secondo le indicazioni cliniche ed epidemiologiche locali.

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