Paolo Casadio

Corso di Ecografia Clinica – Screening del I Trimestre &

Screening Ginecologico Prechirurgico

LA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA DELLE

MALFORMAZIONI UTERINE:

Cosa chiede il Chirurgo all’Ecografista?

Sassuolo 20 Nov. 2011

Analisi MULTIDISCIPLINARE dei

principali quadri clinici

Dismorfismi Uterini e Metroplastica

Isteroscopica

Analisi delle principali strategie

chirurgiche ISTEROSCOPICHE

rivolte a pazienti con desiderio

riproduttivo

Diagnosi

Trattamento

Selezione delle pazienti Indicazioni

PAOLO CASADIO

Bologna

Selezione delle pazienti Indicazioni

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Strassmann Te Linde Jones

Bret-Palmer

Malformazioni mülleriane e riproduzione

Prevalenza

normale storia riproduttiva: 4%

sub-fertilità: 3%

aborto ricorrente 1 trimestre: 5-10%

aborto ricorrente 2 trimestre

parto prematuro > 25%

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> Incidenza di utero setto nelle sue varianti

Donne con anamnesi + per

aborti spontanei, ripetuti e/o parti pretermine

Prevalenza di malformazioni uterine > vs popolazione generale: 12.6%

Fedele et al, Clinical Obstetrics

and Gynecology, 2006

Grimbizis et al,

Hum Reprod Update 2001

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Homer HA et al, Fertil Steril 2000

Metroplastica e abortività ricorrente

Malformazioni uterine:

possibilità/necessità terapeutiche

Abortività ripetuta associata

ad utero setto

Metroplastica sembra ridurre

il tasso di aborto post

intervento

Studi retrospettivi non

controllati

Metroplastica non priva di

complicanze

Cochrane non conclusiva per assenza

di studi randomizzati - controllati PAOLO CASADIO

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Non univocità nella metodica diagnostica

Malformazioni Uterine

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A tutt’oggi il gold standard

nella diagnosi e nel

trattamento delle anomalie

uterine congenite è

rappresentato dall’uso

combinato di

ISTEROSCOPIA E

LAPAROSCOPIA

Homer et al, 2000; Braun et al, 2005; Fedele et al, 2006

Malformazioni Uterine

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ISTEROSCOPIA: vantaggi

1. Tecnica AMBULATORIALE

2. visualizzazione diretta del canale VAGINALE, CERVICALE e della CAVITA’ UTERINA

» MUCOSA ENDOMETRIALE »OSTI TUBARICI »MIOMI SOTTOMUCOSI »POLIPI ENDOMETRIALI »SINECHIE (frequenti in pz con abortività ripetuta e associate ad infertilità)

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…hysteroscopy cannot itself provide an accurate diagnosis, but requires concomitant performance of laparoscopy to assess the peritoneal surface configuration of the uterine fundus…

Utero setto Utero bicorne

[Fedele et al, 2006; Bettocchi et al, 2007]

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ISTEROSCOPIA: Limiti

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ISTEROSCOPIA: importanza

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RUOLO della LAPAROSCOPIA

morfologia uterina e annessiale

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Valutazione del potenziale riproduttivo

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identificazione di altre patologie

pelviche concomitanti e determinanti infertilità

(endometriosi, aderenze)

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In letteratura è riportata un’incidenza variabile tra il 26,1% e il 43% di riscontro laparoscopico di impianti endometriosici in pazienti infertili con utero setto.

Utero setto ed endometriosi

[Fedele et al, 1993; Grimbizis et al, 1998; Grimbizis et al 2001; Fedele et al, 2006]

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• Elevata accuratezza

• Esame innocuo

• Altissima riproducibilità

• Possibilità di diagnosi e consulenza a

distanza di tempo e di spazio

• Studio simultaneo della morfologia interna

e del profilo esterno dell’utero

Ecografia 3D e malformazioni uterine

Gold standard per lo studio della cavità uterina nelle

pazienti con poliabortività Alfirevic, Ultras Ob Gyn mar 2007

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Informazioni utili per il chirurgo: “margine libero” tra la base del setto e la sierosa del fondo uterino)

…Riclassificazione degli uteri “setti” sulla base della morfologia del fondo

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Non consenso su classificazione

Malformazioni Uterine

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1988, American Fertility Association

CLASSIFICATION UTERINE MALFORMATIONS (AFS, 1988)

V class: septate uterus

partial

VI class: arcuate uterus

complete

I class: hypoplasia-agenesis

IV class: bicornuate uterus

VII class:

uterine malformations

caused by DES

III class: uterus didelphis II class: unicornis uterus

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CRITERIA FOR THE

CLASSIFICATION OF

CONGENITAL

UTERINE

ANOMALIES

SALIM 2003

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“A limitation of the AFS classification is that it does not specify

diagnostic methods to detect anomalies suspected only on the

subjective impression of the clinician performing the test”

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In addition, malformations with features included in

more than one category cannot be classified individually

and precisely

The external uterine

contour is typically convex

but may be flat or slightly

concave (with a fundal

cleft <1 cm)

This is clinically important

because these subtypes

exhibit different

reproductive

complications, and require

different clinical

management

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In particular, an important issue concerns the

differentiation between class V (septate) and class VI

(arcuate) anomalies

… THERE ARE NO OBJECTIVE CRITERIA TO DISTINGUISH PRECISELY SEPTATE

AND ARCUATE UTERUS …

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Selezione delle pazienti Indicazioni

Esistono diversi Dismorfismi Uterini

Esistono differenze Terminologiche e Classificative

Esistono diversi Chirughi Isteroscopisti…

E’ possibile individuare dei criteri univoci

per una scelta chirurgica appropriata?

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METROPLASTICA RESETTOSCOPICA

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METROPLASTY

OBJECTIVES

• Section of the fibrous component of the septum

• Reach of the best possible morphology of the uterine cavity, maintaining a suitable thickness fundic (~ 13-15 mm)

PROBLEMS

• Section along a paramedian plane of the septum (lesion of the myometrium)

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x

z

y

VIEW

Hysteroscopic view

Laparoscopic view

To perform an appropriate surgery it is essential to know the

endocavitary development of the uterine septum and the

morphology of the external contour of the uterine fundus PAOLO CASADIO

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x z

y

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1

x z

y

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2

x z

y

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3

x Z

y

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Selezione delle pazienti Indicazioni

E’ necessario modulare e PERSONALIZZARE la

metroplastica sulla base di aspetti anatomici, clinici

ed anamnestici

La morfologia uterina IDEALE ed il risultato finale

della metroplastica saranno DIVERSI per ogni

SPECIFICA paziente

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Selezione delle pazienti Indicazioni

E’ necessario rendere la metroplastica un

intervento metodologicamente RIPRODUCIBILE,

per fini clinici, di sicurezza, di confronto e

ricerca

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x z

y

Nuovo approccio

METODOLOGICO-CLASSIFICATIVO

…REALE INQUADRAMENTO DELLE INDICAZIONI

COMPRENSIONE DELLE POTENZIALITA’

E DEI LIMITI DELLA METROPLASTICA

CRITERI UNIVOCI

di valutazione

PRE-CHIRURGICA

Follow-up….Outcome riproduttivo…

CONFRONTO CLINICO

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METROPLASTICA

NON E’ UN INTERVENTO

DI CHIRURGIA ESTETICA…

PAOLO CASADIO

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Grazie per l’attenzione…

METROPLASTICA

E’ UN INTERVENTO DI CHIRURGIA

FUNZIONALE…

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