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Corso di Anatomia Umana Normale I

Prof. Luca Maria Neri

Anno Accademico 2008-2009

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Contents

1 Piani del corpo e terminologia anatomica 4

1.1 Orientare un organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Movimenti del corpo 4

3 La colonna vertebrale 5

3.1 La vertebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.2 I dischi intervertebrali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63.3 Di�erenze regionali tra vertebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.3.1 Le vertebre lombari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.3.2 Le vertebre cervicali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.3.2.1 Atlante ed Epistrofeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83.3.3 Le vertebre toraciche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83.3.4 Il sacro e il coccige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.4 Il processo di ossi�cazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

4 La gabbia toracica 13

4.1 Strutture nervose del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134.2 Muscoli respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4.2.1 Muscoli respiratori accessori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.3 Innervazione del diaframma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144.4 Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5 Divisione del corpo 16

6 La ghiandola mammaria 16

6.1 Posizione e struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166.2 Vascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176.3 Patologie della mammella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176.4 Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

6.4.1 Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . 186.5 Il latte umano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

7 Peculiarità neurovascolari del torace 19

8 La muscolatura del dorso 21

8.1 Strato super�ciale della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218.2 Strato intermedio della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218.3 Strato profondo della muscolatura intrinseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228.4 Il triangolo suboccipitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

9 Anatomia di super�cie e principali linee del corpo 23

10 Le pleure 23

10.1 Patologie della pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

11 I polmoni 25

11.1 Impronte sulla super�cie polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2511.1.1 La faccia mediastinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

11.2 I segmenti polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2611.3 Organizzazione dell'albero bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2711.4 Dati quantitativi sul polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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11.5 Sistemi di difesa del polmone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2911.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3011.7 I rumori respiratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

12 La trachea 31

13 Il cuore 32

13.1 Il pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3213.2 Atrio destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3413.3 Il ventricolo destro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.4 Il ventricolo sinistro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.5 L'atrio sinistro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613.6 Le valvole cardiache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613.7 Lo scheletro �broso del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3813.8 La muscolatura del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

13.8.1 La muscolatura atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3813.8.2 La muscolatura ventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

13.8.2.1 Gli strati super�ciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3913.8.2.2 Gli strati profondi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

13.9 La contrazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3913.10La circolazione prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4113.11La posizione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4213.12L'auscultazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4213.13La vascolarizzazione del cuore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

13.13.1L'arteria coronaria di destra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4313.13.2L'arteria coronaria di sinistra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4413.13.3 Il drenaggio venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

14 Lo sviluppo del cuore 44

14.1 L'apparato primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4514.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

14.2.1 Evoluzione del seno venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4614.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

14.3 La formazione delle quattro cavità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4614.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4614.3.2 La sepimentazione degli atri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4714.3.3 La sepimentazione dei ventricoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4714.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

15 Le cavità nasali 47

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Lezione del 2 Aprile 2009

1 Piani del corpo e terminologia anatomica

Si de�nisce piano frontale il piano che passa attraverso la fronte del soggetto e lo divide in due metà tra di loronon speculari, pertanto la parte anteriore non sarà sovrapponibile a quella posteriore.

Il piano mediano, detto anche piano sagittale mediale, è il piano che è in grado di dividere in due partisimmetriche il corpo umano; ogni piano parallelo a questo che non divida in due parti uguali il corpo è de�nitopiano sagittale.

L'ultimo piano riferito all'interno corpo umano è il piano trasversale, cioè quel piano perpendicolare al pianofrontale che stacca due metà tra loro non speculari: la metà superiore e la metà inferiore.

Considerando un singolo organo, ciò che lo taglia idealmente secondo il suo asse maggiore è de�nito sagittale omediale, mentre ciò che lo taglia secondo il suo asse trasversale è de�nito trasversale o trasverso.

Le sezioni che è possibile ottenere da un corpo o da un organo saranno la sezione longitudinale, cioè secondol'asse maggiore, la sezione trasversa, cioè secondo l'asse minore, e la sezione obliqua, cioè in una posizioneintermedia tra le precedenti due.

1.1 Orientare un organo

Per orientare un organo o una qualsiasi struttura è necessario inserire l'oggetto in una struttura a tre dimensioni,sarà pertanto necessario indicare ciò che si trova sopra, sotto, davanti, dietro, da un lato e dall'altro.

Viene de�nito craniale tutto ciò che si trova più vicino alla testa rispetto al soggetto della frase, analogamentetutto ciò che si trova più vicino ai piedi viene de�nito caudale1.

Questi due attributi spesso vengono usati per indicare una direzione: ciò che si dirige dai piedi alla testa si muovein direzione caudo-craniale, viceversa ciò che si dirige dalla testa ai piedi prende la direzione cranio-caudale.

Riferendosi al piano mediano del corpo, la distanza relativa ad esso si esprime tramite gli aggettivi prossimale(più vicino) e distale (più lontano).

Riferendosi invece ad un organo o una struttura si de�nisce laterale ciò che è più lontano dal piano medianorispetto all'oggetto d'esame mentre si de�nisce mediale ciò che è più vicino.

Non necessitano di descrizione gli aggettivi anteriore, posteriore, destro, sinistro, profondo e super�ciale.

2 Movimenti del corpo

L'apparato scheletrico è diviso funzionalmente in due: lo scheletro assile, cioè l'asse centrale del corpo costituitoda cranio, mandibola, colonna vertebrale, coste e sterno, e lo scheletro appendicolare, cioè riguardante gli artisuperiori e inferiori.

I principali movimenti da ricordare riguardano la colonna vertebrale ed il collo. Il corpo umano in queste zoneesegue fondamentalmente due tipi di movimenti: flessioni ed estensioni, cioè movimenti di allontanamento dalpiano frontale.

Riferendosi al piano sagittale, e soprattutto analizzando i movimenti degli arti, si hanno i movimenti di ab-duzione, cioè di allontanamento dal piano, e di adduzione, cioè di avvicinamento ad esso.

Le articolazioni dotate di maggior mobilità presentano il movimento di circonduzione, cioè la capacità disfruttare tutti i piani dello spazio: queste articolazioni sono in particolare le coxo-femorali, cioè le articolazionidell'anca, e le scapolo-omerali, cioè le articolazioni della spalla2.

1Etimologicamente deriva da coda.2In misura minore sono dotate di movimenti di circonduzione l'articolazione del polso e della caviglia.

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Radiologia: Osservando una radiogra�a diretta del torace sono presenti due evidenti aree buie in corrispondenza deipolmoni; questo trova spiegazione nel fatto che l'aria è totalmente radiotrasparente, non oppone quindi resistenzaal passaggio dei raggi X che raggiungono facilmente la lastra impressionandola.La regola generale è che tanto più i raggi vengono fermati tanto meno la lastra si impressionerà pertanto la sfumaturatenderà al bianco, inoltre la somma di più piani schiarirà le aree per sovrapposizione.In ordine di radioopacità crescente, le principali sostanze notevoli in una RX sono l'aria, l'adipe e con esso l'acqua,l'osso spugnoso e per ultimo l'osso compatto.

3 La colonna vertebrale

La colonna vertebrale nel soggetto adulto e sano è formata da 7 vertebre suddivise in gruppi per area, esistonodunque:

� 7 vertebre cervicali

� 12 vertebre toraciche

� 5 vertebre lombari

� 5 vertebre sacrali

� 4 vertebre coccigee

Le vertebre coccigee non sempre sono quattro ma possono essere tre oppure cinque: grazie a questa variabilità unsoggetto sano potrebbe presentare dalle 32 alle 34 vertebre.

Figure 1: La colonna vertebrale

La colonna è organizzata secondo curvature postesul piano sagittale; queste curvature sono quattro di cuidue orientate in avanti e due orientate posteriormente,in particolare sono orientate in avanti le curvature cer-vicale e lombare e sono orientate posteriormente le cur-vature dorsale e sacro-coccigea.

A seconda della direzione della curvatura si distin-guono le cifosi e le lordosi: le cifosi sono concaveanteriormente e pertanto sono la curvatura toracica equella sacro-coccigea, le lordosi sono concave posterior-mente e pertanto sono la curvatura cervicale e quellalombare.

Le curvature sono suddivisibili anche in ordine tem-porale di formazione in primarie e secondarie: le curva-ture primarie sono presenti �n dalla vita fetale e coin-cidono con le cifosi, sono pertanto la curvatura toracicae quella sacro-coccigea mentre le curvature secondarieappaiono nella vita postnatale.

La curvatura secondaria cervicale è la prima asvilupparsi ed è in relazione all'acquisita capacità daparte del neonato di sollevare autonomamente la testa,si sviluppa quindi intorno al terzo mese di vita.

La curvatura secondaria lombare è la seconda asvilupparsi ed è in relazione con la capacità del bam-bino di deambulare, si sviluppa quindi intorno all'annodi vita.

Sul piano frontale la colonna normale deve essere assolutamente rettilinea e priva di curve: se questo non accadesi ha la situazione patologica della scoliosi.

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Uno dei test che si fanno in ambulatorio più frequentemente è quello di far chinare il paziente: in caso di scoliosiviene così evidenziata una simmetria tra la porzione destra e la porzione sinistra del dorso.

Nella curvatura scoliotica inoltre le spine vertebrali sono dirette nella direzione della curva mentre i corpivertebrali sono diretti nella direzione opposta: questa caratteristica rende riconoscibile la scoliosi anche nel pazienteseduto.

3.1 La vertebra

Una vertebra tipica è costituita da un corpo centrale che serve per sostenere il peso del corpo e da un arcoposteriore ad esso formato da peduncoli che originano dal corpo e da lamine che dirigendosi all'indietro e me-dialmente si congiungono sul piano mediano chiudendo l'arco che viene spesso de�nito arco vertebrale o arconeurale.

L'arco vertebrale e il corpo della vertebra costituiscono il nucleo fondamentale della vertebra stessa su cuipoggiano tutte le strutture secondarie: da questo nucleo prendono origine sette processi funzionalmente comparabilia leve.

Procedendo dai peduncoli alla giunzione delle lamine si incontrano i processi trasversi di destra e di sinistra,i due processi articolari inferiori di destra e di sinistra, i due analoghi processi articolari superiori eil processo spinoso posteriore.

La vertebra tipo vede tutti e sette i processi originare dall'arco vertebrale e in generale tali processi vengonosfruttati dai muscoli relazionati alla colonna per ampliare la loro e�cacia d'azione.

La colonna vertebrale, e quindi le vertebre, presenta due importanti funzioni tra loro in grande contrasto: laprotezione e il sostegno con la correlata �essibilità

La protezione maggiore sarebbe assicurata da un cilindro unico ma questo implicherebbe una totale immo-bilità: segmentando tale cilindro in vertebre si ottiene ugualmente una buona protezione del midollo spinale macontemporaneamente si ottiene �essibilità

Nella colonna vertebrale sana le 33 vertebre si suddividono in 24 vertebre mobili e in 9 vertebre �sse, questeultime con soprattutto funzione di proteione; per garantire la �essibilità di queste strutture ossee è necessario chesiano in grado di articolarsi tra loro e appare quindi ovvia la funzione dei quattro processi articolari.

3.2 I dischi intervertebrali

Figure 2: Un disco intervertebrale

A rendere ancor più �essibile ed e�cace la colonnavertebrale esistono i dischi intervertebrali, strutture diconnettivo denso organizzate esternamente a lamelleconcentriche con andamento ortognale l'una rispettoall'altra a dare maggior resistenza.

L'insieme delle strutture lamellari esterne del discoprende il nome di anello fibroso.

La porzione centrale del disco è costituita da unasostanza gelatinosa che prende il nome di nucleo pol-

poso, porzione che è il vero ammortizzatore del pesosostenuto dall'intera colonna.

Fisiologicamente le lamelle hanno la funzione di op-porsi alla protrusione che un peso molto importantepotrebbe generare ai danni del nucleo polposo.

3.3 Di�erenze regionali tra vertebre

Le vertebre tra di loro non sono tutte uguali poichè non assolvono tutte la stessa funzione, pertanto è facilmenteidenti�cabile l'area di appartenenza di una singola vertebra osservandone le caratteristiche più evidenti.

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3.3.1 Le vertebre lombari

La vertebra lombare ha un corpo molto massiccio spesso descritto come a forma di rene se osservato dall'alto.

Figure 3: La vertebra lombare L2

Il forame vertebrale ha una forma vagamente trian-golare ed ha un calibro maggiore rispetto a quello dellevertebre toraciche ma inferiore rispetto a quello dellevertebre cervicali. Il calibro maggiore a livello cervicaleè ovvio poichè la quantità di midollo spinale è notev-ole grazie alle moltissime �bre in arrivo verso la scatolacranica, il calibro lombare è invece maggiorato poichèa questo livello è presente un rigon�amento del sistemanervoso autonomo parasimpatico viscerale che si prol-unga �no ad altezza della vertebra LII.

I processi trasversi, lunghi e sottili, presentano sullafaccia posteriore un processo che prende il nome di pro-cesso accessorio che o�re un sito di inserzione a deipiccoli muscoli rotatori.

I processi articolari superiori sono invece caratteriz-zati dalla presenza sulla faccia posteriore del processomammillare.

I tratti maggiormente mobili della colonna verte-brale sono il tratto cervicale ed il tratto lombare; questamobilità è legata all'orientamento delle faccette artico-lari che in quest'aria sono orientate in quelle superiori in direzione posteromediale mentre in quelle inferiori indirezione anterolaterale in modo quasi orizzontale.

Ultima caratteristica delle vertebre lombari è il processo spinoso corto e tozzo, spesso de�nito ad ascia, cioèdi forma quadrangolare: questo consente di dire che la sua rilevanza è inferiore rispetto ai processi spinosi dellevertebre di altre porzioni della colonna.


3.3.2 Le vertebre cervicali

Le di�erenze delle vertebre cervicali rispetto a quelle lombari sono numerose e in alcuni casi evidenti.La caratteristica più marcata è la presenza di forami extra: i processi trasversi delle vertebre cervicali sono

dotati di un forame che prende il nome di forame trasversario che è attraversato da un'arteria, l'arteriavertebrale, che è un ramo dell'arteria succlavia ed è deputata alla vascolarizzazione della porzione posterioredell'encefalo.

I forami trasversari non sono presenti in tutte le vertebre cervicali: sono sicuramente presenti da CI a CVI mala vertebra CVII potrebbe non presentarli, si tratta cioè di una variante anatomica.

La formazione dei forami trasversari da luogo alla nascita di altri processi, detti processi anteriori, che sonopiccole masse ossee sporgenti dai processi trasversi: il processo anteriore della vertebra CVI è detto processo

carotideo poichè è qui che si va a comprimere l'arteria carotide comune per sentirne la pulsazione.Attraverso i forami trasversari non scorre unicamente l'arteria vertebrale, ma anche un plesso venoso che la

avvolge: questa struttura, che da una vena vertebrale forma una rete, ha la funzione di ra�reddare il sangue indirezione dell'encefalo.

Questo risultato si ottiene poichè il sangue in circolo nel plesso venoso ha già circolato in periferia e pertanto haceduto da un lato ossigeno ma dall'altro anche calore ed è pertanto più freddo del sangue arterioso; questo tipo diaccorgimento è presente soltanto a questo livello e a livello del testicolo.

Per quanto riguarda i processi spinosi, questi sono brevi e solitamente bi�di; il processo spinoso di CVII èparticolarmente pronunciato quando il paziente piega il collo e pertanto questa vertebra è de�nita vertebra

prominente o prominence poichè costituisce un facile punto di repere sulla super�cie.

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Ulteriore di�erenza rispetto alla vertebra lombare è che il corpo vertebrale cervicale è nettamente più piccolo.La struttura di base della vertebra lombare, descritta come insieme di corpo, peduncoli e lamine è nella vertebra

cervicale pesantemente modi�cata: i peduncoli sono di fatto assenti e le lamine sono saldate direttamente al corpogenerando problemi a livello chirurgico poichè non è possibile ottenere una facile via d'accesso.

I processi articolari sono rivolti verso il basso (o verso l'alto) e questa organizzazione consente, insieme allaposizione delle faccette articolari, il massimo della mobilità al tratto cervicale.

Ai lati del corpo vertebrale esistono dei processi uncinati che vanno a formare con il corpo a loro supe-riore le articolazioni insolite, o articolazioni di Lutscka o articolazioni uncovertebrali, che sonocaratteristiche del solo tratto cervicale.

3.3.2.1 Atlante ed Epistrofeo Le prime due vertebre cervicali hanno funzione, morfologia e genesi completa-mente diversa dalle altre cinque.

Durante il processo di ossi�cazione, il corpo della vertebra CI, o Atlante, si ossi�ca al corpo di CII, o Epistrofeo,formando una struttura che prende il nome di dente dell'epistrofeo; il dente sporge verso l'alto e presenta duefaccette articolari, una anteriore e una posteriore.

La linea di McGregor è una linea che va idealmente dal margine superiore del palato duro �no al margineinferiore dell'osso occipitale: su di essa passa l'apice del dente.

Il corpo di CI non è dunque presente e questa vertebra è organizzata con un arco anteriore e un arco

posteriore; non è presente neanche il processo spinoso, ma sono presenti due tubercoli, uno anteriore e unoposteriore, posizionati sui punti medi dei due archi.

Se osservato dall'alto, l'atlante presenta delle evidenti super�ci articolari superiori per l'articolazione con i condilidell'osso occipitale.

Sono presenti i forami trasversi e inoltre è presente un solco per permettere il passaggio dell'arteria vertebraleall'interno del forame occipitale.

L'arteria vertebrale presenta un percorso notevolmente tortuoso all'interno dei forami vertebrali poichè devepoter assecondare i movimenti del tratto cervicale senza correre il rischio di essere messa in tensione o peggioancora compressa.

La presenza di due faccette articolari sul dente dell'Epistrofeo è indice del fatto che esso sia il perno di movimentodi rotazione della testa: l'Atlante, legato all'osso occipitale, ruota facendovi perno e con esso si muove l'intera testa.

Il corpo dell'Epistrofeo ovviamente non presenta una super�cie spianata posteriore ma la presenta inferiormente.

Patologia: Il colpo di frusta è un'iperestensione posteriore del capo; quando vi si incorre l'arco anteriore dell'Atlantetira indietro l'Epistrofeo e con esso il suo dente. L'importanza del poggiatesta sta dunque nel limitare questo tipodi movimento che se non venisse controllato genererebbe una trazione troppo violenta e rapida che tenderebbe aspezzare di netto il dente.

3.3.3 Le vertebre toraciche

Il corpo delle vertebre toraciche è de�nito trapezoidale ed è arrotondato davanti mentre l'arco neurale è evidentis-simo: i peduncoli sono nettamente distinti dalle lamine.

Il processo spinoso delle vertebre toraciche ha un andamento posteroinferiore e questo orientamento fa si chequando si va ad esaminarne uno degli apici sia necessario ricordare che si trovano all'altezza del corpo della vertebrasottostante, ad esempio l'apice della spina di TIII è a livello del corpo di TIV.

Queste vertebre presentano delle faccette articolari supplementari, e tali faccette sono tre: due al con�ne tra ilcorpo e il peduncolo, una per lato, e una faccetta costale sul processo trasverso.

Le faccette al con�ne tra corpo e peduncolo non sono uguali: una è la faccetta superiore e ha dimensioni maggiori,l'altra è la faccetta inferiore ed è molto più piccola.

Esistono due eccezioni a questa regola: le vertebre TI e TXII hanno un'unica faccetta articolare che permettel'articolazione della prima e della dodicesima costa.

Ogni costa si articola dunque con due vertebre, in particolare lega la faccetta articolare superiore di una e quellainferiore della vertebra sovrastante; la ragione di ciò è di tipo meccanico: in tal modo il movimento delle coste èfavorito e si crea la possibilità di giocare su più piani articolari.

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I processi articolari sono quasi sul piano frontale in modo da limitare moltissimo i movimenti del tratto toracico.

3.3.4 Il sacro e il coccige

Le ultime porzioni della colonna vertebrale presentano la caratteristica fusione delle vertebre; l'osso sacro è formatoda cinque vertebre fuse insieme, il coccige solitamente da quattro.

Dal punto di vista funzionale il coccige si articola con SV e si riduce progressivamente in dimensioni verso unaforma triangolare. Questa struttura è molto esposta alla rottura o alla lussazione: il suo unico nervo spinale, Co1,spesso rimane schiacciato in eventi traumatici dando luogo a un dolore che prende il nome di coccigonemia; questodolore si mantiene costante nel tempo ed è raramente curabile.

Una delle caratteristiche più evidenti del sacro è il promontorio, sede di formazione di un angolo di circa 130°con l'asse della colonna lombare; questa zona ha importanza per due motivi: il primo è che qui si scarica la maggiorparte del peso ed è quindi il punto maggiormente a rischio di erniazione, il secondo è che durante il parto il diametrodel bacino è ristretto da questa sporgenza che se troppo accentuata costringe a un parto cesareo.

La super�cie pelvica presenta oltre al promontorio e all'ovvia super�cie articolare per la vertebra LV quattropaia di fori, i fori sacrali anteriori, che sono tra loro uniti da linee trasverse, reminescenza della divisione insingole vertebre.

Similmente al resto della colonna vertebrale, l'osso sacro presenta un canale vertebrale che in quest'area è de�nitocanale sacrale; la di�erenza è che qui non è presente midollo spinale che infatti si ferma a livello di LII ma visono solamente i nervi sacrali, le meningi esterne e del tessuto adiposo.

Nel coccige il canale vertebrale è invece di fatto assente.La faccia posteriore del sacro non è liscia come quella pelvica ma è solcata da cinque linee che sporgono poste-

riormente dando luogo a delle creste.La cresta centrale prende il nome di cresta sacrale mediana ed è il ricordo dei processi spinosi, esistono poi

simmetriche due creste laterali, resto dei processi trasversi, e due creste mediali, resto dei processi articolari.La cresta sacrale mediana non è completa ma manca dell'arco neurale nella parte posteriore a livello di SV;

questa apertura a forma di U rovesciata prende il nome di iato sacrale ed è circondata da tre sporgenze osse difacile recupero: sono il resto del processo spinoso di SIV e i due resti dei peduncoli di SV, che prendono il nome dicorna sacrali.

Anestesia: Quando si rende necessaria un'anestesia epidurale, per identi�care il punto dove inserire l'ago è su�cientereperire i tre speroni ossei dello iato sacrale.L'anestesia epidurale, cioè l'anestesia al di sopra della dura madre, non è tecnicamente una vera anestesia ma piut-tosto un'analgesia; per de�nizione l'anestesia è la soppressione della sensibilità mentre l'analgesia è un'attenuazione:poichè l'anestetico viene iniettato al di sopra delle meningi, il principio attivo che e�ettivamente agisce è solo quelloin grado di attraversarle per osmosi, pertanto una piccola quantità.Oltre all'anestesia epidurale esistono anche le anestesie epidurali transsacrali, eseguite cioè attraverso i foramisacrali: queste procedure sono tese ad anestetizzare un singolo nervo sacrale senza intaccare la funzionalità deglialtri.

3.4 Il processo di ossi�cazione

L'ossi�cazione della colonna vertebrale inizia solitamente intorno alla VIII settimana ed è caratterizzata dallapresenza di tre centri di ossificazione primaria: uno si trova all'interno del corpo vertebrale mentre gli altridue sono simmetrici e collegati alla lamina e al peduncolo, cioè collegati all'arco neurale.

Durante la fase fetale questi tre centri sono tra di loro indipendenti e quindi il loro operato non viene in�uenzato:la vertebra ha una struttura unica solo grazie alle porzioni cartilaginee.

Dopo la nascita inizia l'unione dei due semiarchi posteriori e si completa così l'arco neurale; questa saldaturainizia a livello lombare e risale verso l'alto �no a completarsi nel tratto cervicale: questo perchè il processo avvienein contemporanea con l'inizio della deambulazione.

Dalla �ne del terzo anno di vita �no al sesto vi è invece la saldatura tra l'arco neurale e il corpo vertebrale:questo processo procede in senso inverso, quindi dalla porzione craniale verso la parte lombare.

Esistono cinque centri di ossificazione secondaria che si sviluppano a partire dall'ottavo anno di vita.

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Due di questi sono collegati al corpo vertebrale e prendono il nome di epifisi anulare superiore ed inferiore:ogni vertebra presenta un bordo in rilievo grazie a questi centri di accrescimento e si viene così a creare un migliorealloggiamento per i dischi intervetebrali.

Gli altri centri di ossi�cazione secondaria sono collocati all'apice del processo spinoso e dei due processi trasversi;le vertebre lombari presentano il processo mammillare il quale ha un suo centro di ossi�cazione autonomo.

Patologia: L'avanzare dell'età porta a una sorta di rarefazione ossea, l'osso tende cioè a incavarsi: questo peggiora ledinamiche della postura favorendo lo sfregamento tra le vertebre a causa dell'aumento in ampiezza dell'alloggiamentodel disco intervertebrale.

Situazione ben peggiore sempre legata all'età è la produzione di osteofiti, cioè prominenze ossee che hanno unmarcato e�etto nell'aumentare lo sfregamento tra le vertebre, generando una ridotta capacità di movimento e undolore di�uso.

La stenosi del canale vertebrale è molto frequente in età anziana ma si può veri�care anche in età adulta ed è unrestringimento del lume del canale vertebrale; questa condizione porta a una compromissione delle vie motorie oltreche ad un dolore di�uso.

Due patologie spesso legate all'età ma potenzialmente presenti anche alla nascita sono la sacralizzazione e lalombarizzazione. La prima riguarda la vertebra LV che si fonde con l'osso sacro diventandone parte, la secondariguarda SI che si separa dal sacro ed entra a far parte della colonna lombare. Tra le due situazioni la lombarizzaione èla più grave poichè genera una grave instabilità della colonna mentre la sacralizzazione fa appoggiare più solidamenteil peso ma con il tempo compaiono di�usi scompensi dovuti all'alterazione della lordosi �siologica.

Uno dei momenti critici dell'ossi�cazione è lo sviluppo dell'arco neurale: se i due centri di ossi�cazione hannoproblemi si possono avere due livelli di gravità e di condizione patologica.Il quadro meno grave prende il nome di meningocele o spina bifida occulta: il su�sso -cele è legato ad unaformazione cistica, il pre�sso meningo- indica che sono interessate solamente le meningi e la struttura nervosa èintegra.Il quadro più grave è il mielomeningocele o spina bifida cistica: si tratta di una totale assenza dei centri conerniazione non solo delle meningi ma anche della struttura nervosa. In questo caso anche la pelle sovrastante l'areainteressata risulta modi�cata e si forma una notevole cisti visibile alla nascita.Mentre la prima situazione può passare quasi inosservata, la seconda è gravissima e oltre a paralizzare gli artiinferiori rende totalmente ingestibile la zona pelvica e i suoi s�nteri.

Altre due condizioni legate ai problemi di ossi�cazione sono la spondilolisi e la spondilolistesi, entrambepossibili alla nascita o in età adulta.La spondilolisi è la mancata fusione tra i peduncoli ed il corpo vertebrale mentre la spondilolistesi è una spondilolisiaggravata dallo scivolamento in avanti del corpo vertebrale.La spondilolistesi è una situazione più grave che si manifesta non solo con dolore e de�cit motori ma anche con unamarcata instabilità posturale.


Le articolazioni tra i corpi vertebraliLe vertebre e i corpi vertebrali non si articolano direttamente ma lo fanno tramite dei dischi che prendono il nome

di dischi intervertebrali. Questi dischi sono caratterizzati dalla presenza di due zone distinte: la periferia prende ilnome di anello �broso ed è costituito da cartilagine �brosa costituita in anelli concentrici; una delle caratteristicheè la disposizione delle �bre di un anello rispetto all'altro: sono ortogonali e questo signi�ca che la struttura ha unaresistenza maggiorata. i dischi intervertebrali sono soggetti a continui schiacciamenti non solo per il peso del corpoma anche per ogni sua azione e questo signi�ca che sono allo stesso tempo elementi di unione che ammortizzatoridel peso.

Il ruolo di ammortizzatori non è svolto dall'anello �broso ma dall'altra porzione, il nucleo polposo. Il nucleopolposo è paragonabile ad una sorta di vescicola formata da connettivo molto lasso che sporge nella parte centraletanto è vero che è de�nito bivalve.

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Il nucleo polposo tende a spostarsi sotto l'e�etto del peso poichè il peso non è mai nel baricentro della colonna;in questo modo va a premere contro le �bre dell'anello �broso le quali devono opporsi a questa pressione.

Non è solo la protrusione del nucleo polposo che si può realizzare, ma anche quella dell'anello �broso, una sortadi stadio intermedio prima della situazione di ernia vera e propria.

Questa articolazione è un an�artrosi dove il disco è saldamente incollato all'interno della regione circondatadall'anello epi�sario. Questa regione centrale è vagamente incavata a dare ancor più stabilità.

L'articolazione delle vertebre forma un nuovo tipo di forame: il forame intervertebrale che si viene a formaretra ogni coppia di vertebre. Questo forame ha tutti margini ossei a parte la parte del disco: partendo dalla basedel corpo il primo tratto è costituito dal margine post. del corpo, la parte superiore dal peduncolo, il margineposteriore è suddivisibile in un tratto superiore caratterizzato dal processo articolare inferiore e il tratto inferioredal processo articolare superiore, il margine inferiore è costituito dal peduncolo e per un brevissimo tratto il corpodella vertebra. Una piccolissima parte inferoanteriore è costituita dal disco intervertebrale.

I nervi spinali escono attraverso questi forami e la protrusione dell'anello o l'erniazione del nucleo va a com-primerne le radici.

Le articolazioni intervertebrali sono articolazioni sinoviali cioè artrodie, hanno capsula articolare etc...è importante anche prendere in considerazione i legamenti della colonna.Il disco intervertebrale è racchiuso da due nastri: il legamento longitudinale anteriore e il longitudinale posteriore.L'anteriore si estende dall'osso occipitale al coccige lungo tutta la colonna e si oppone alla iperestensione poste-

riore della colonna stessa ed è molto più largo e robusto di quello posteriore. Il posteriore infatti è un sottile nastrocon delle espansioni laterali incomplete in corrispondenza di ogni disco intervertebrale. I dischi hanno dimensionida 1 a 2 cm e diminuiscono progressivamente di volume da CIII �no a TVII per poi aumentare nuovamente �no aLV che è il più grande e ha uno spessore di circa 2cm. Questo ci dice che il legamento longitudinale posteriore manmano che si scende lungo la colonna diventa sempre più insu�ciente a contenere le espansioni del disco: le ernieinfatti sono tutte posteriori e tipicamente nella zona di LV. Il posteriore si oppone ad una iper�essione ma il suoruolo è limitato.

Tra le lamine esistono dei legamenti detti legamenti gialli o legamenti �avi che vanno a chiudere posteriormenteil canale vertebrale.

Il legamento giallo è particolarmente molle e cedevole ed ha solo funzioni di separazione e chiusura.Esistono legamenti interspinosi, di forma quadrangolare che uniscono il margine inferiore di uno spinoso al

margine superiore di uno sottostante.Il legamento sovraspinoso è un legamento che è tracciato all'apice degli spinosi dal coccige �no al processo di

CV perchè li si distacca dai processi spinosi diventando legamento nucale.Esistono anche dei legamenti che prendono il nome di intertrasversari cioè legamenti che uniscono i processi

trasversi, partendo dal basso l'articolazione sacro-iliaca è ampiamente rinforzata da una serie di legamenti, dis-tanziati per far passare le radici posteriori, che nel loro insieme formano il legamento sacroiliaco posteriore a cui necorrisponde uno analogo anteriore.

Per la stabilità del bacino esiste il legamento sacrotuberoso che nella sua porzione più alta parte dalla spinailiaca posteriore superiore e si porta verso il basso a abbracciare la spina iliaca posteriore inferiore e giunge �no almargine posteriore laterale di SV, da li si dirige alla tuberosità ischitatica dell'ischio.

Di rilievo sono i legamenti ileolombari, di solito due, che uniscono il processo trasverso di LV o LIV alla crestailiaca, come è facile intuire questa aggiunta di legamenti serve a dare stabilità a un aregione particolarmente mobilee instabile di conseguenza.

Questi legamenti arrivano �no al coccige.Le articolazioni del colloA partire da CVI più ancora che CV si forma il legamento nucale che si porta direttamente alla linea nucale

inferiore dell'osso occipitale. è molto importante poichè i processi spinosi delle prime cinque vertebre cervicali sonocorti e i muscoli del dorso non vi si potrebbero inserire, pertanto il legamento ne fa le veci.

Gli altri legamenti sono sostanzialmente gli stessi del resto della colonna.Esistono alcune particolarità che riguardano le prime due vertebre.Le articolazioni della zona sono l'articolazione atlantooccipitale, l'articolazione atlantoassiale o atlantoodon-

toidea, l'articolazione atlantoepistrofea.

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Abbiamo il legamento longitudinale anteriore e posteriore a fasciare la zona ma questa regione ha una serie dilegamenti aggiuntivi poichè necessita grande stabilità.

Il legamento longitudinale posteriore qui si ingrandisce e si irrobustisce aprendosi a ventaglio e prima di andaread inserirsi sull'osso occipitale viene de�nito membrana tectoria.

Questa regione è ulteriormente rinforzata poichè ai lati della membrana tectoria esiste il legamento longitu-dinale laterale detto anche di Arnold che va a rinforzare la capsula articolare per dare un rinforzo di stabilitàall'articolazione atlantoepistrofea sia a dx che sx.

Rimuovendo la membrana tectoria troviamo che il dente dell'epistrofeo è coperto dal legamento trasversodell'atlante e qui abbiamo dunque un'articolazione sinoviale tra un legamento e una cartilagine articolare ossea.

Il legamento trasverso dell'atlante è il più ampio ma è completato da due espansioni, una sup e una inf cheprendono il nome di legamento longitudinale superiore o inferiore del legamento trasverso; quello superiore siinnesta sull'occipitale, quello inferiore sul corpo di C2, questi tre legamenti formano una croce e si parla di legamentocruciforme.

Esistono dei legamenti alari che dall'apice del dente si portano �no al margine laterale del forame occipitale:servono per limitare i movimenti di rotazione del capo

In�ne esiste un piccolo legamento dell'apice del dente che ha funzione soprattutto stabilizzatrice per l'articolazioneche è un acrocoide o ginglimo laterale.

Anteriormente la regione della articolazione atlantooccipitale è caratterizzata da una membrana extra che è lamembrana anteriore atlantooccipitale, ne esiste anche una posteriore che è tesa tra l'arco posteriore dell'atlante e ilmargine posteriore del forame occipitale.

è più robusta la posteriore ma non dipende dal legamento longitudinale posteriore che in questa regione daorigine invece alla membrana tectoria.

la membrana è perforata dall'arteria vertebrale e dal nervo CI.clinica e radiologiaL'instabilità è derivata da problemi legamentosi quali la sindrome di Marfan. Un'altra sindrome che è caratter-

izzata da lassita legamentosa è la sindrome di Down che porta ad instabilità del capo.Le rotture di CII sono di due tipi: del dente rispetto al corpo o del dente unito a una parte del corpo. la seconda

frattura è molto più favorevole e può non dare nemmeno sintomi. Il dente se si rompe da solo va in necrosi, mentrese si rompe con una parte del corpo di solito la vascolatura si salva e non si sviluppa necrosi.

La frattura può essere verso l'indietro o si può realizzare uno schiacciamento dell'arco posteriore di CI versoavanti: il dente rotto in avanti di solito seziona il midollo spinale e porta a morte o paralisi.

Tra il dente e il midollo spinale vi è solo un piccolo spazio e vi si frappone solo il legamento trasverso: questo èpericoloso per quanto riguarda le patologie traumatiche.

L'ernia del disco si trova solitamente posteriore e laterale ai corpi vertebrali a causa del legamento longitudinaleposteriore. Queste erniazioni vanno verso il forame intervertebrale da cui escono i nervi.

Le regioni più soggette ad erne sono l'area LV-SI, LIV-LV e in generale l'intera lordosi lombare.Solitamente in condizioni di curvature normali i dischi intervertebrali hanno l'aspetto di un cuneo più spesso

anteriormente e più sottile posteriormente: se le curvature vengono invertite questo comportamento si inverte el'erniazione diventa favorita poichè i due corpi vertebrali spingono il disco all'esterno.

Le ernie sono frequenti anche nel tratto cervicale dove è facile perdere la naturale curvatura.Il tratto toracico praticamente è esente da ernie.La sintomatologia dell'ernia è dolore, de�cit motori, postura scorretta, de�cit della sensibilità.La vascolarizzazione delle vertebreLa vascolarizzazione delle vertebre deriva da una distribuzione segmentale che fa si che nei vari tratti ci siano

delle arterie che a dx e sx della colonna portino il sangue a tutte le strutture.Nel tratto toracico qui si parla di arterie intercostali dx e sx dalle quali parte un ramo dorsale che va a vascolar-

izzare tre strutture: la prima è l'osso del corpo vertebrale, la seconda è il midollo spinale e la terza più super�cialesono i muscoli del dorso.

è quindi possibile riconoscere tre rami�cazioni del ramo dorsale dell'arteria intercostale: la prima va al corpovertebrale e alla dura madre, la seconda va a vascolarizzare il midollo e le radici spinali, la terza va invece ai muscolie prende il nome di ramo muscolare.

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è importante notare la vascolarizzazione venosa: il drenaggio venoso si pone come una sorta di plesso attornoal midollo spinale e dunque interno all'arco neurale e corpo vertebrale drenando il sangue sia dal corpo che dalleradici dei nervi e dal midollo.

Il sistema è composto da alcune vene principali che sono la vena basivertebrale che riceve sangue dal corpo dellevertebre. Una cosa simile esiste posteriormente: una vena posteriore interna che è molto diramata e da origineal plesso venoso vertebrale posteriore. vengono distinti il plesso interno e quello esterno. questo sangue venosova a �nire in due grandi vene toraciche: la vena azygos a destra e la emiazygos a sinistra. vi è una particolaritàimportante: nella pelvi il drenaggio venoso del sacro ha dei collegamenti con il plesso venoso prostatico quindi viè uno scambio di sangue: questo ha ricadute a livello tumorale poichè vi è un grande rischio di metastatizzazioneverso le ossa del sacro.


4 La gabbia toracica

4.1 Strutture nervose del diaframma

Il diaframma è attraversato da strutture nervose da tre strutture nervose vicine una all'altra che perforano lamuscolatura dei pilastri sia a destra che a sinistra.

Questi nervi sono il nervo grande splancnico, il nervo piccolo splancnico e il nervo minimo splancnico.La vena azygos e la vena emiazygos attraversano il diaframma tra il grande nervo splancnico e il piccolo nervo

splancnico.Queste tre strutture nervose non sono le uniche che attraversano il diaframma; due altri importanti nervi vi

passano attraverso: il nervo frenico di destra e il nervo frenico di sinistra che sono i nervi deputati all'innervazionedel diaframma stesso in particolare della regione centrale e della muscolatura. 3

4.2 Muscoli respiratori

I muscoli respiratori vengono divisi in due grandi categorie: i muscoli che si trovano all'esterno della gabbia toracicae i muscoli che si trovano invece tra le coste o addirittura all'interno.

Figure 4: I muscoli respiratori

Il primo gruppo contiene il muscolo dentato poste-riore superiore e il suo analogo inferiore.

Il dentato superiore è un muscolo che origina nellasua parte più alta dalla linea mediana dove si trova illegamento nucale, primo punto di inserzione, e i processispinosi delle vertebre C7-T3. Questa organizzazione di-mostra che la funzione del legamento nucale è la sosti-tuzione nella funzionalità dei processi spinosi.

Questo muscolo va ad inserirsi sulle coste (II-III-IV)in prossimità dell'angolo costale e la sua azione pre-sunta è quella di elevare le coste; si parla di azione pre-sunta poichè non si è del tutto sicuri che questi mus-coli siano e�ettivamente respiratori, si sospetta piut-tosto che siano muscoli utili ad adattare il torace alleposizioni che il tronco assume, avrebbero quindi una funzione più di tipo posturale che respiratorio.

Il dentato posteriore inferiore origina dai processi spinosi di 4 vertebre e in questo caso il muscolo risale versol'alto in direzione supero laterale (il dentato superiore si dirige in direzione infero-laterale) e va a inserisi dall'ottavaalla dodicesima costa in prossimità dell'angolo costale come il suo analogo superiore.

Vi è un altro muscolo molto piccolo che prende il nome di elevatore delle coste ed è di fatto distribuito lungotutta la lunghezza del tratto toracico: comincia infatti da T7 e �nisce a T11. Prende origine dal processo trasverso

3Sono i nervi toracici i nervi intercostali intervengono nell'innervazione della porzione periferica del diaframma.

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e si dirige alla costa sottostante nella regione che risulta compresa tra il tubercolo della costa e l'angolo costale; lafunzione è come dice il nome di elevare le coste ma la sua azione è di dubbia e�cacia, pertanto si ritiene che anchequesti siano primariamente muscoli posturali.

Tesi tra due costole successive vi sono i cosiddetti muscoli intercostali che si suddividono in esterni e interni4.I muscoli intercostali esterni sono muscoli ad azione inspiratoria o almeno sono accreditati in questa funzione;

gli intercostali interni, perlomeno in parte, sono invece muscoli espiratori poichè agiscono in senso contrario a quelliesterni.

I muscoli intercostali interni nella loro porzione cartilaginea hanno e�etto inspiratorio sollevano cioè le coste.Una delle caratteristiche di questa muscolatura è di essere incrociata tra le �bre dei muscoli interni ed esterni.Altri muscoli nella zona sono i muscoli sottocostali e il muscolo trasverso del torace.I muscoli sottocostali sono muscoli posteriori presenti solo nelle ultime coste (8-12) che originano dal margine

interno in prossimità degli angoli costali e si dirigono in modo obliquo per inserirsi non sulla singola costa sottostantema bensì su due o tre. Non sono brevi come gli altri ma hanno un tragitto più lungo andando a interessare appuntopiù coste e hanno funzione di tipo espiratorio.

Il trasverso del torace è un muscolo quasi stellato che parte dalla posizione centrale dello sterno e si dirige unpò a tutte le cartilagini costali che si inseriscono sul corpo dello sterno (2-7) e la sua funzione è sostanzialmente diabbassare le coste (si tratta cioè di un muscolo espiratore)

4.2.1 Muscoli respiratori accessori

Al di sopra della gabbia toracica esistono dei muscoli accessori per la respirazione che aiutano a innalzare l'interastruttura; questi muscoli sono i tre muscoli scaleni (anteriore medio e superiore) e davanti ad essi il muscolo sterno-cleido-mastoideo5.

Questi quattro muscoli formano una sorta di linea che va a coprire dalla metà corrispondente del giugulo �noalla parte laterale della gabbia toracica.

Per quanto riguarda i muscoli espiratori nella respirazione forzata oltre agli intercostali vi sono dei muscolicertamente coinvolti solo nel processo forzato: sono i muscoli che tirano verso il basso la gabbia toracica6.

Questi muscoli sono quattro: il muscolo retto dell'addome (responsabile della caratteristica �tartaruga� addom-inale) che è il più centrale, e i tre muscoli che costituiscono la parete antero-laterale dell'addome che dall'esternoall'interno sono l'obliquo esterno dell'addome, l'obliquo interno e il trasverso.

L'inserzione è per tutti sulla gabbia toracica a livello del margine inferiore delle ultime coste e sulla parteinferiore dello sterno (solo per quanto riguarda il muscolo addominale retto) mentre l'altra estremità è �ssata albacino: poichè i muscoli sono solamente in grado di contrarsi e il bacino è immobile si ha che l'azione risultantesarà uno spostamento in direzione caudale della gabbia.

4.3 Innervazione del diaframma

Il diaframma è principalmente (ma non esclusivamente) innervato dai nervi frenici. Il territorio di questi nervi è laporzione centrale del diaframma: il frenico è un nervo misto che parte dal collo (a livello di C3-C4-C5) e attraversatutto il torace per raggiungere la sua zona di innervazione.

Lo si de�nisce misto poichè allo stesso tempo è sia motorio che sensitivo; la funzione motoria è esclusiva perquesto nervo, ma la funzione sensitiva non lo è altrettanto. In periferia i nervi intercostali inferiori e superiori delleultime coste vanno infatti ad innervare dal punto di vista sensitivo la porzione più esterna del diaframma.

4.4 Rapporto tra innervazione e vascolarizzazione nel torace

A livello toracico si notano due tipi di innervazione e altrettanti di vascolarizzazione: entrambe sono distribuite siain modo segmentale che in modo longitudinale.

4Il Moore aggiunge un'ulteriore categoria di muscoli: gli intercostali intimi, uno strato ancora più interno di muscolatura intercostale.5Etimologicamente signi�ca che è un muscolo che origna dallo sterno, dalla clavicola e va ad inserirsi sul processo mastoideo dell'osso

temporale6La massa muscolare deputata a sollevare la gabbia toracica è molto minore di quella deputata ad abbassarla e ciò si traduce nella

dedurre che l'espirazione sia molto più complessa dell'inspirazione. L'asma ad esempio è una patologia espiratoria, non inspiratoria.

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Figure 5: I nervi intercostali

La distribuzione segmentale della vascolarizzazioneè dominata dall'aorta toracica che ad ogni spazio inter-costale emette due arterie intercostali, una intercostaledi destra e una di sinistra7.

Queste arterie nascono come arterie intercostali sot-tocostali cioè decorrono subito al di sotto della costa;nella porzione iniziale dello spazio intercostale la mus-colatura intercostale profonda8 è sostituita da un lega-mento fasciale che è talmente esteso ed appiattito dasembrare una fascia di rivestimento del muscolo inter-costale interno che è invece completo �no alla colonnavertebrale.

L'arteria intercostale nel primo tratto caratterizzatodall'assenza del muscolo profondo scorre appoggiata sullegamento intercostale, all'incirca a metà strada tra iltubercolo e l'angolo della costail muscolo però comparea questo punto vasi e nervi si in�lano tra esso e quellointerno.

Il quadro si articola ulteriormente: il nervo viaggia insieme ai vasi e anch'esso si inserisce tra profondo e interno.Fino all'angolo della costa sono presenti quindi solo strutture sottocostali ma in corrispondenza dell'angolo vasi enervi si dividono per permettere a questi ultimi di dare origine ai nervi sopracostali.

Le arterie intercostali non si concludono canonicamente in una rete capillare ma sono invece unite tra di loroall'arteria toracica interna o arteria mammaria interna che è un ramo del primo tratto dell'arteria succlavia che èa sua volta un ramo dell'arco aortico.

Questo insolito sistema serve a garantire la perfusione dell'ossigeno in caso di compromissioni all'area anterioreo posteriore della cassa toracica: in pratica un vaso è in grado di sopperire alle carenze dell'altro garantendo unacircolazione di ossigeno anche in situazioni di compromessa normalità.

esistono anche dei rami perforanti cutanei sia laterali che anterioriAppena uscito dal forame intervertebrale il nervo intercostale si divide in tre (quattro?) rami: un ramo dorsale

che innerva la muscolatura del dorso e la cute, un ramo che è chiamato anteriore (nervo intercostale) e due ramiche sono ancora più anteriori detti rami comunicanti grigio e bianco.

Questi rami comunicanti mettono in comunicazione il nervo intercostale con il ganglio del simpatico; i gangli delsimpatico vanno a formare una vera e propria catena che prende il nome di trombo del simpatico: questa strutturaunisce i gangli tra di loro per mezzo di connessioni nervose verticali ed è la causa primaria della sovrapposizionedelle aree di innervazione dei dermatomeri.

Il nervo intercostale decorre insieme all'arteria e quando essa da origine ai rami cutanei emette un ramo cutaneonervoso che in questo caso verrà de�nito laterale per non confonderlo con quello posteriore: questo ramo si dividein due con una parte che si dirige anteriormente e una posteriormente.

Il resto del nervo prosegue per la sua strada e arriva �no nella regione intercondrale dove perfora come i ramiarteriosi la parete del torace e produce un ramo cutaneo anteriore che va ad innervare la parte anteriore del torace.

Anche per i nervi della zona è quindi presente una suddivisione verticale ed una orizzontale.

7Poichè l'aorta si trova un pò spostata a sinistra le arterie intercostali di destra sono un poco più lunghe8intima nel Moore

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Patologia: Herpes Zoster è una malattia la cui diagnosi è notevolmente sempli�cata da due aspetti: il pazienteha nella sua anamnesi la varicella e i sintomi esterni riappaiono improvvisamente nelle condizioni di stress. Diver-samente da Erpes Simplex, quest'infezione è dolorosissima e ha una distribuzione segmentaria: il virus si annidanei gangli intercostali e quando si replica va ad interessare soltanto la regione intercostale innervata dal nervo conganglio infetto creando delle �strisce� infette chiaramente visibili.

5 Divisione del corpo

Il corpo umano presenta numerose linee super�ciali che rendono più semplice l'individuazione delle struttureanatomiche interne.

Anteriormente oltre alla linea mediana presenta delle linee parasternali, che si trovano cioè ai margini dellosterno.

Vi è inoltre una linea che prende il nome di linea emiclaveare (medioclavicolare) che taglia in due metà ugualila clavicola e corrisponde con il margine laterale del retto dell'addome e il punto medio della decima costa.

Nella regione laterale possiamo riconoscere tre linee ascellari: la linea che attraversa l'ascella al centro è ilmargine laterale più corretto del torace (linea ascellare media).

La cavità ascellare presenta un margine muscolare anteriore e posteriore: la linea che segue gli andamenti diquesti limiti va a costituire la linea ascellare anteriore o posteriore.

Posteriormente si individuano la linea mediana posteriore, due linee scapolari che passano per la spina dellascapola e le linee paravertebrali che passano attraverso i processi trasversi delle singole vertebre.

Se si vuole anestetizzare una regione del torace è necessario intervenire sul nervo intercostale e sul suo ramocollaterale: quando si va a utilizzare questa tecnica che si esegue tra la linea paravertebrale e la regione oggettodell'anestesia è molto importante notare che raramente anestetizzando uno spazio intercostale si ottiene un'anestesiacompleta poichè vi è una sovrapposizione dei territori di distribuzione dei vari nervi.

6 La ghiandola mammaria

6.1 Posizione e struttura

La ghiandola mammaria ha una posizione localizzata tra la seconda e la sesta costa nella donna ed è una ghiandolasudoripara modi�cata con margini laterali tra linea parasternale e linea ascellare anteriore.

Figure 6: Struttura della ghiandola mammaria

La posizione del capezzolo e dell'areola è molto vari-abile: si tratta di una regione innervata in modo diversocon pigmentazione rosato-brunastra caratterizzata daghiandole alveolari che hanno lo scopo di secernere delsebo con funzione lubri�cante e protettiva del capezzolosoprattutto durante la suzione.

La ghiandola è organizzata in numerosi globuli ghi-andolari separati tra loro da setti �brosi che connettonola super�cie cutanea con i lobuli della parte più interna.In realtà la parte più alta è organizzata in quello che èchiamato il legamento sospensiore del Cooper con scopodi sostenere la struttura.

La ghiandola è immersa nel tessuto adiposo e quies-cente cioè non produttiva lontano dalla gravidanza per-tanto in un preparato istologico i dotti non sono dilatatine contengono secreto.

Anatomicamente la mammella è suddivisa all'incircain venti lobuli ghiandolari che si radunano in circacinque dotti galattofori che presentano un pò prima di

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sboccare al capezzolo una dilatazione che prende il nomedi ampolla.

Presenta inoltre un'espansione verso l'ascella dettacoda ascellare che essendo fatta dello stesso tessuto èsoggetta alle stesse funzioni ormonali (ritenzione idricadel ciclo, indurimento, aumentata sensibilità).

La struttura poggia su una fascia del muscolo grande pettorale che è anche un elemento di suddivisione meccanico.Il muscolo su cui poggia maggiormente è il grande pettorale e in una porzione più piccola in parte sul dentato

anteriore e in parte sul piccolo pettorale.

6.2 Vascolarizzazione

Si distinguono vascolarizzazione mediale e laterale: la mediale deriva dai rami cutanei anteriori derivanti dallamammaria interna che dal secondo al sesto spazio intercostale si porgono alla porzione mediale della ghiandola.

La vascolarizzazione laterale è legata in parteai rami cutanei laterali che perforando il terzo, quarto e quintospazio intercostale vascolarizzano la mammella e in parte ai rami mammari derivanti dall'arteria toracica laterale.

6.3 Patologie della mammella

La ginecomastia è una ipertro�a della ghiandola mammaria maschile. Un esempio si ha nela sindrome di Klinefelter(XXY) ma altre situazioni possono essere derivate da alterazioni ormonali squilibrio tra estrogeni e androgeni.

Una seconda situazione che si può realizzare è la politelia, cioè la presenza di capezzoli soprannumerari.Questa condizione deriva dal fatto che durante l'embriogenesi si sviluppa una cresta lattea su cui si collocano

diversi capezzoli (numerosi mammiferi hanno capezzoli in numero maggiore a due) nell'uomo questi capezzolivengono riassorbiti ma occasionalmente alcuni rimangono anche se nella maggior parte dei casi non hanno rilevanzaestetica/clinica.

Più rara è la condizione di presenza di tessuto mammellare sovrannumerario (polimastia).La patologia più importante del seno è quella neoplastica dove la prevenzione è l'azione di maggior signi�cato.

I sintomi sono alterazioni evidenti della super�cie cutanea: cute a buccia d'arancia, retrazione cutanea (pelle tirataverso l'interno dalla �brizzazione del tumore) capezzolo deviato, contorni irregolari.

Le terapie sono prevalentemente di tipo chirurgico:in passato vi era la rimozione totale della mammella e di tuttii linfonodi oggi si usa un intervento chiamato quadrantectomia agendo sui quadranti della mammella con terapie ilpiù possibile conservative.

Anche gli uomini possono ammalarsi di tumore alla mammella anche se in percentuale in�nitamente inferiorema contemporaneamente con esiti molto più aggressivi: questo a causa di una diagnosi solitamente ritardata, sitrova prima la metastasi, e una presenza di meno tessuto adiposo quindi il tumore si trova direttamente a contattocon le fasce muscolari.


6.4 Il drenaggio linfatico della ghiandola mammaria

Lo studio del drenaggio linfatico della ghiandola mammaria è di primaria importanza poichè è questa la via principaledi di�usione di un'eventuale neoplasia: l'80% dei tumori la segue e questo ha anche un risvolto positivo poichè ilinfonodi hanno delle caratteristiche super�ciali che mutano facilmente e rendono plausibile una diagnosi precoce.

Figure 7: Il drenaggio della mammella

Il drenaggio linfatico della mammella è diretto versotre aree diverse:

1. Cavo ascellare, per il 75%

2. Linfonodi parasternali, per il 20%

3. Linfonodi epigastrici, per il 5%

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I linfonodi epigastrici si trovano al di sotto del di-aframma in corrispondenza dell'ilo epatico, cioè dellaporta di ingresso dei vasi e dei nervi e dell'uscita deidotti escretori.

Poichè la ghiandola mammaria poggia per la mag-gior parte sul muscolo grande pettorale (per unaporzione pari a circa i due terzi, il resto poggia per circaun terzo sul muscolo dentato anteriore ed eventualmentein piccola parte sul muscolo piccolo pettorale) il primogruppo di linfonodi a essere incontrato è quello dei lin-fonodi pettorali che si trovano al margine di questomuscolo.

Proseguendo verso l'alto questi linfonodi formanouna sorta di catena che va a circondare prima la venaascellare e poi la vena succlavia: si tratta della stessavena che cambia nome a seconda della regione in esame,a livello del braccio si chiama infatti vena brachiale.

Sullo stesso piano e alla stessa altezza dei linfonodipettorali troviamo un altro piccolo gruppo di strutturelinfatiche dette linfonodi interpettorali, sorta di piccola stazione compresa e quasi schiacciata tra i due muscoli.

Proseguendo ancora verso l'alto lungo la via principale troviamo un altro gruppo di linfonodi che si trova nellaporzione posteriore dell'ascella ed è detto gruppo dei linfonodi sottoscapolari; il numero è ridotto rispetto aquello dei linfonodi pettorali e la collocazione è nella regione che forma il margine posteriore del cavo ascellare.

Nel tetto del cavo ascellare e intorno alla vena brachiale9si trovano i linfonodi brachiali.Proseguendo in direzione superomediale (verso l'alto e in direzione dello sterno) troviamo sempre nella regione

ascellare dei linfonodi attorno alla vena ascellare, direttamente collegati a quelli pettorali: sono i linfonodi as-cellari centrali.

Esistono in�ne dei lifonodi che si trovano intorno alla regione della vena succlavia: sono i linfonodi succlavidetti anche linfonodi ascellari apicali poichè si trovano nel punto più alto del cavo ascellare.

Nella regione parasternale sono presenti linfonodi (linfonodi parasternali) nello spazio intercostale anterioremediale (quindi nella regione condrale); questi linfonodi hanno la caratteristica di scambiare linfa con le ghiandolee con il circuito linfatico condrolaterale, esiste quindi l'eventualità che un tumore passi da una mammella all'altraattraverso queste vie. Tale rischio è tuttavia un'evenienza minore poichè a quest'area viene diretto solo il 20% dellalinfa della ghiandola mammaria.

6.4.1 Il drenaggio linfatico del torace in relazione a quello mammario

I linfonodi che arrivano dal cavo ascellare (succlavi) sboccano in tronchi linfatici giugulari che risalgono versol'alto; in questa zona abbiamo anche la presenza di un tronco linfatico succlavio e di un tronco linfatico

mediastinico che vanno a gettarsi all'interno della vena succlavia.Questi due tronchi sono dei vasi linfatici di maggior calibro che radunano la linfa della parete posteriore del

torace e della regione del mediastino. Questo signi�ca che queste stazioni linfonodali sono tutte collegate allacircolazione linfatica della ghiandola mammaria e quindi tutte potenziali vie di di�usione della eventuale neoplasia.

Tramite i tronchi linfatici giugulari le cellule tumorali possono risalire verso il cervello, tramite i linfonodi tracheo-bronchiali possono entrare all'interno dell'albero bronchiale e del polmone mentre tramite i linfonodi mediastiniciposteriori possono entrare in contatto con il drenaggio linfatico pleurico10.

Anche sul lato sinistro esistono un tronco linfatico broncomediastinico e uno succlavio, la variante è il dottotoracico che va a toccare la congiunzione tra vena succlavia e vena giugulare interna e raccoglie la maggior partedella linfa re�ua della parte inferiore del corpo e parte del torace.

9Solitamente i linfonodi e le vie linfatiche in genere sono satellite delle strutture venose più che di quelle arteriose10Potenzialmente le cellule potrebbero di�ondersi anche a distanza maggiore, tuttavia statisticamente sono queste le zone a più alto

rischio di metastasi.

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Spiegazione alternativa: Le vie linfatiche ascellari sono continue all'interno del collo e del torace. A partire dall'altola prima via che si incontra è il tronco linfatico giugulare che drena la linfa da collo e testa e si getta nella venagiugulare.Esistono poi vie di drenaggio linfatico nella parte al di sotto della vena succlavia e in questo caso la direzione dellalinfa sarà dal basso verso l'alto; abbiamo due tronchi a destra e due a sinistra: sono il tronco broncomediastinicoche porta la linfa dalla regione bronchiale e mediastinica del torace e il tronco succlavio che è poi la conclusionedei grappoli di linfonodi che si trovano intorno alla vena succlavia. Entrambi sboccano all'interno della venasucclavia sia a destra che a sinistra. Il tronco broncomediastinico in particolare riceve la linfa da gruppi di linfonodibroncomediastinici, mediastinici posteriori (pleure) e intercostali.

6.5 Il latte umano

Il latte è un secreto acquoso (contenuto in acqua pari all'88%) ricco in zucchero (lattosio, 6%) il cui terzo componenteprincipale è la caseina (con un contenuto variabile tra il 2 e il 3%).

Altri componenti fondamentali sono gli elettroliti (Na, Cl, K), i minerali (magnesio, ferro), e le immunoglobuline(IGA, IGG, IGE).

Il grande vantaggio dei bambini allattati al seno è che il contenuto di immunoglobuline del latte maternogarantisce loro una certa immunità almeno durante il periodo dell'allattamento.

7 Peculiarità neurovascolari del torace

I primi due spazi intercostali hanno vascolarizzazione peculiare propria diversa da quella degli altri spazi: sonovascolarizzati sia a destra che sinistra dall'arteria intercostale suprema, un'arteria che va ad occupare ilprimo e il secondo spazio e che è un ramo del tronco costocervicale che a sua volta deriva dal secondo trattodell'arteria succlavia.

Analogamente anche la parte venosa presenta delle di�erenze: il primo spazio viene drenato da vene che sigettano direttamente nelle più grandi vene brachiocefaliche, il secondo e il terzo spazio vengono invece drenati dallavena intercostale suprema di sinistra o di destra; la vena intercostale suprema di destra si getta nella venaazygos mentre invece quella di sinistra va a gettarsi nel tronco brachiocefalico di sinistra con un decorso che la vedeappoggiata sull'arco dell'aorta.

Nel suo tragitto verso il tronco brachiocefalico sinistro, la vena intercostale suprema di sinistra incrocia due strut-ture nervose; la prima più laterale è il nervo vago di sinistra che viene scavalcato anteriormente, la seconda strutturapiù mediale è il nervo frenico che sta scendendo verso il diaframma accompagnato da due vasi: l'arteria e la venapericardicofreniche. Queste tre strutture incrociano la vena intercostale suprema di sinistra anteriormente, lavena cioè vi passa dietro.

La vascolarizzazione venosa del torace è speculare a quella arteriosa; ritroviamo due colonne venose posteriori(anzichè una): la vena azygos a destra e la vena emiazygos a sinistra che in modo segmentale ricevono il sanguere�uo delle vene intercostali.

Queste vene vanno a �nire a destra nella vena cava superiore e a sinistra nel tronco brachiocefalico di sinistra,tuttavia la vena emiazygos è molto irregolare e con molte connessioni sul lato destro.

Anteriormente analogamente al comportamento arterioso esiste una vena toracica interna o mammaria inposizione parasternale. Questa vena decorre per tutta la lunghezza dello sterno e prosegue anche oltre trasformandosinella zona dell'epigastrio in vena epigastrica.

La vena toracica interna raccoglie il sangue dalle vene intercostali anteriori sia sotto che sopracostali. Il �ussodel sangue è ascendente e va a sboccare nella vena succlavia di destra o di sinistra11.

Il primo nervo intercostale va a innervare con il suo ramo cutaneo la regione del cavo ascellare. I nervi derivantidal secondo e dal terzo spazio si riuniscono a dare un nervo detto intercostobrachiale che è un nervo che sidistribuisce al cavo ascellare e si dirige verso il basso scambiando �bre con il nervo cutaneo mediale del braccio.Il territorio di innervazione di questo nervo è tutta la super�cie cutanea mediale di braccio e avambraccio e anche

11Quando si descrive il percorso di un vaso si segue sempre il �usso sanguigno, pertanto le vene non partono dal cuore ma vi arrivano.

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quella dorsale pertanto è responsabile con i suoi collegamenti della sintomatologia dolorosa del braccio nella sindromeinfartuale.

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8 La muscolatura del dorso

La muscolatura del dorso è suddivisa in due principali categorie: la muscolatura estrinseca e quella intrinseca.La muscolatura estrinseca è costituita dai muscoli dentato superiore e dentato inferiore mentre quella

intrinseca è suddivisa in tre strati che a loro volta contengono numerosi muscoli.

8.1 Strato super�ciale della muscolatura intrinseca

Lo strato super�ciale è rappresentato dal muscolo splenio, che origina dal legamento nucale ed è suddiviso inuna parte superiore (che prende il nome di muscolo splenio della testa) e inferiore (che prende il nome dimuscolo splenio del collo).

Questa origine è in realtà in continuità prima sul legamento nucale e poi sui processi spinosi delle vertebre daC7 a T4.

Le �bre decorrono superolateralmente e nel caso dello splenio della testa vanno a inserirsi sul processo mastoideocon un'inserzione a ventaglio medialmente sulla linea nucale superiore dell'osso occipitale e nel caso dello spleniodel collo vanno ad inserirsi sui processi trasversi (in particolare sui tubercoli) delle vertebre C1-2-3-(4).

Se agiscono unilateralmente questi muscoli fanno ruotare la testa dalla parte del muscolo attivo mentre seagiscono insieme estendono il capo e il tratto cervicale posteriormente.

8.2 Strato intermedio della muscolatura intrinseca

Figure 8: La muscolatura intrinseca intermedia

Lo strato intermedio dei muscoli del dorso è costitu-ito un unico grande muscolo che prende il nome dierettore della colonna; didatticamente più chefunzionalmente questo muscolo viene suddiviso in treporzioni che dall'esterno verso l'interno sono: muscoloileo-costale, muscolo lunghissimo del dorso emuscolo spinale.

Il muscolo ileocostale come le altre porzionidell'erettore origina con un ampio tendine dalla regionesacrococcigea che si estende lateralmente anche sullacresta iliaca: questo muscolo contribuisce molto a dareunità al bacino. Risale verso l'alto e quindi va ad in-teressare non solo i processi spinosi del sacro ma an-che quelli lombari inferiori e il legamento sovraspinoso.L'inserzione cambia tanto è vero che identi�chiamo treporzioni: ileocostale dei lombi, ileocostale del torace eileocostale del collo.

L'ileocostale dei lombi si inserisce sul processotrasverso, l'ileocostale del torace sulle coste vicinoall'angolo e l'ileocostale del collo sui processi trasversi�no a C4 nel collo.

Il muscolo lunghissimo è abbastanza rettilineo e sidivide in muscolo lunghissimo del torace, del collo edella testa poichè la prima parte è tutta tendinea. Siinserisce più medialmente rispetto all'ileocostale: tratubercolo e angolo delle coste e si inserisce anche suitrasversi (tutti) in area toracica e nel tratto cervicaleraggiungendo in�ne il processo mastoideo.

Il muscolo spinale è il più esiguo e le �bre si portanosuperiormente inserendosi sui processi spinosi della regione toracica e cervicale ma in quest'ultima a parte c7l'inserzione sarà prevalentemente sul legamento nucale.

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8.3 Strato profondo della muscolatura intrinseca

Gli strati profondi sono costituiti da diversi muscoli di breve lunghezza; questi muscoli sono il muscolo trasverso

spinale a sua volta suddiviso in tre muscoli (semispinale, multi�do e muscoli rotatori) e i muscoli secondari(interspinosi, intertrasversario e elevatore delle coste)

I muscoli elevatori delle coste si trovano agli apici dei processi trasversi, si inseriscono tra tubercolo eangolo e sollevano le coste.

I muscoli intertrasversari sono tesi tra i processi trasversi delle vertebre a livello cervicale e lombare eagiscono principalmente come stabilizzatori della colonna.

I muscoli interspinosi sono tesi tra gli spinosi delle vertebre a livello cervicale e lombare e sono anch'essistabilizzatori della colonna.

Il muscolo trasverso si trova nelle docce vertebrali, cioè gli alloggiamenti che si formano tra il processo spinosoe il processo trasverso con la presenza dell'arco neurale.

Il muscolo semispinale è molto lungo tanto da distinguerne un tratto della testa, uno del collo e uno deltorace e va dai processi trasversi cervicali (�no a C4) e toracici e termina all'osso occipitale. Questo muscolo incaso di contrazione bilaterale estende la colonna vertebrale mentre in caso di contrazione unilaterale la fa ruotare.

Il muscolo multifido è alloggiato pienamente nelle docce ed è il più lungo: origina dall'osso sacro e dai processitrasversi di tutta la regione inferiore della colonna e anche dal tratto cervicale (è diviso in due!). Va ad inserirsi aiprocessi spinosi dai 2 ai 4 livelli sopra l'origine ed è uno stabilizzatore con proprietà di estensione della colonna.

Gli ultimi muscoli sono il rotatore breve e lungo che originano dai processi trasversi delle vertebre, sonopiù sviluppati nella regione toracica, e vanno alla lamina della vertebra superiore o si possono anche portare altrasverso della vertebra superiore nel caso dei rotatori brevi: due segmenti più in alto vanno invece i rotatori lunghi.

I movimenti sono ancora di estensione e di rotazione localizzata omolaterale della colonna; sono anche muscolicon caratteristiche propriocettive.

8.4 Il triangolo suboccipitale

Un triangolo è la sempli�cazione anatomica di una regione in qualche modo accostabile a questa �gura geometrica:ne interessano quindi i margini, il tetto e il pavimento oltre che il contenuto.

Figure 9: Il triangolo occipitale

Nella regione suboccipitale ci sono quattro muscoliimportanti: il grande e piccolo retto posteriore

della testa, l'obliquo inferiore e l'obliquo su-

periore. Tutti questi muscoli operano le loro attivitàtra le prime due vertebre cervicali.

Il muscolo piccolo retto inferiore della testa originadal tubercolo dell'arco posteriore di C1 e si dirige allalinea nucale inferiore dell'osso occipitale nella parte me-diale.

Il muscolo grande retto posteriore della testa originadal processo spinoso di C2, si dirige in alto a ventaglioe si inserisce sulla linea nucale inferiore ma nella suaporzione laterale.

Simile andamento ha l'obliquo superiore della testa,che origina dal processo trasverso di C1 e risale versol'alto a ventaglio stando sopra al grande retto posteri-ore e si inserisce nello spazio compreso tra linea nucalesuperiore e inferiore dell'osso occipitale.

Il muscolo obliquo inferiore della testa ha un anda-mento quasi orizzontale, origina dal processo spinoso diC2 e si porta superolateralmente all'apice del processotrasverso di C1.

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Questi ultimi tre muscolide�niscono il contorno del triangolo occipitale: il margine superomediale è dato dalgrande retto posteriore, il margine superolaterale dall'obliquo superiore, in�ne il margine inferolaterale dall'obliquoinferiore.

Il pavimento del triangolo suboccipitale è dato dalle strutture posteriori della colonna cervicale: membranaatlooccipitale posteriore, arco posteriore di C1.

Il tetto è costituito dal muscolo semispinale della testa che lo ricopre.

9 Anatomia di super�cie e principali linee del corpo

Nell'osservazione di una schiena sana solitamente si riconoscono il solco nucale, la vertebra C7, il muscolo trapezioe le sue tre porzioni (cervicale, toracica orizzontale, toracica ascendente), i margini della scapola per la cui punta(spina) passa la linea scapolare, il gran dorsale e i muscoli romboidi.

Di solito si apprezzano i processi spinosi e il muscolo erettore della colonna.In corrispondenza delle spine iliache ci sono le due fossette vdel margine superiore del triangolo di Petit che si

trovano all'altezza di S2; il piano tangente alle creste iliache passa invece per L4 o per il disco L4/L5.Nel cavo ascellare si apprezza il muscolo pettorale con il suo margine, il muscolo dentato superiore mostra le sue

digitazioni che si intersecano con l'obliquo esterno a livello addominale.

10 Le pleure

Le pleure sono due membrane sierose, una viscerale e una parietale, che rivestono interamente il polmone.La pleura viscerale è strettamente adesa al polmone e lo avvolge a�ondando anche nelle scissure che suddividono

il polmone in lobi. La pleura viscerale e quella parietale sono tra di loro in continuità e formano una cavità chiusa;zona critica per queste membrane è il punto in cui incontrano all'ilo del polmone le strutture che lo attraversanoche è anche il punto di ri�essione pleurica.

Figure 10: Le pleure

Si de�nisce quindi una cavità celomatica che è difatto virtuale in quanto contiene solo un �lm di liquidoche ha funzione lubri�cante e mantiene inoltre in conti-nuità le due pleure.

La pleura parietale rivestendo in tre porzioni diverseil polmone prende il nome di pleura costale, pleuramediastinica e pleura diaframmatica.

La pleura riveste il polmone anche al suo apice esporge di 2,5cm circa al di sopra della clavicola nelpunto di passaggio tra il terzo medio e il terzo medi-ale dell'osso.

Questa pleura forma una vera e propria cupola soprail polmone che per non a�osciarsi ha un suo apparato disospensione. Un primo elemento di questo apparato è ilmuscolo scaleno minimo, che a volte è sostituito da un legamento che prende il nome di legamento vertebro

pleurico, teso tra il trasverso di C7 e la cupola. Esistono poi altri due legamenti nell'apparto detti legamentocostopleurico e legamento pleuroclavicolare.

Questa posizione del polmone è molto importante poichè costituisce un punto scoperto al di fuori della gabbiatoracica e traumi che colpiscono la regione sopraclavicolare vanno a interessare potenzialmente pleure e polmoni.

All'interno della cavità la pressione è negativa: −5 ± 3mmHg. Questa depressione ha due funzioni: impediscel'a�osciamento del polmone e contiente la naturale tendenza della gabbia toracica ad aprirsi.

Patologia: le persone di una certa età presentano il cosiddetto torace a botte, e�etto visibile della tendenza dellagabbia toracica ad aprirsi progressivamente. Questa condizione riduce l'escursione che la gabbia è in grado di faree di conseguenza riduce anche la capacità di produrre una ventilazione e�cace.

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La pleura parietale è separata dalla parete della gabbia da una fascia detta fascia endotoracica che si spingeanche sul diaframma.

Esistono due tipi di ri�essione della pleura: il primo è quello tra pleura parietale e viscerale con formazione diun lungo peduncolo al di sotto dell'ilo polmonare che prende il nome di legamento polmonare, il secondo è ilgruppo di ri�essioni tra pleura costale e mediastinica e tra pleura costale e diaframmatica.

Le tre pleure (costale, diaframmatica e mediastinica) nel momento in cui si trasformano una nell'altra ripieganosu loro stesse con una ri�essione marcabile.

Le pleure hanno delle zone di riserva funzionale occupate solo da pleura parietale dove il polmone è libero diespandersi durante l'ispirazione; queste zone sono due importanti e due di scarsa rilevanza. Le zone importanti sonoil seno costodiaframmatico e il seno costomediastinico.

Il primo è il più grande ed è la zona di maggior espansione polmonare, l'altro si trova nella regione di ri�essionetra pleuracostale e pleura mediastinica ed è molto più piccolo.

La linea di ri�essione passa sia a destra che sinistra in corrispondenza dell'articolazione sternoclavicolare poidiscende verso il basso portandosi sempre più medialmente.

Dietro al corpo dello sterno, in corrispondenza della terza e quarta cartilagine costale le due pleure si toccano equesto pone una potenziale problematica clinica in cui un processo infettivo può trasmettersi da una parte all'altra.

Da qui in poi le due ri�essioni prendo andamenti molto diversi: la destra prosegue rettilinea �no all'altezza dellasesta cartilagine costale, la sinistra devia immediatamente per trovarsi molto più lontana dalla linea mediana allostesso livello: non siamo a livello della emiclaveare ma a 3 cm dalla linea parasternale.

A partire dalla linea emiclaveare le due ri�essioni si comportano analogamente e cioè a livello della sesta sitrovano sulla linea parasternale a destra e a 3 cm da essa a sinistra, a livello della settima sulla emiclaveare,sull'ottava ascellare anteriore, nona ascellare media, decima ascellare posteriore, undicesima scapolare.

La pleura si conclude medialmente andando ad avere il suo punto più basso al margine inferiore della dodicesimacosta e terminando medialmente al corpo della dodicesima vertebra.

Longitudinalmente e medialmente la pleura si trova in posizione paravertebrale, qui tende ad approfondirsi trale strutture mediastiniche formando una piccola espansione, uno dei seni poco importanti (mesopleura).

10.1 Patologie della pleura

Lo pneumotorace è la presenza di aria all'interno della cavità pleurica; se la pleura si buca il polmone collassapoichè la depressione viene a mancare e viene risucchiata aria all'interno della cavità dato che la pleura non puòespandersi verso l'esterno a causa della presenza della gabbia toracica.

Una delle situazioni più gravi è lo pneumotorace a valvola, in cui il trauma genera un lembo di tessuto chefa entrare aria nell'inspirazione ma non la fa uscire durante l'espirazione.

Lo pneumotorace può anche essere spontaneo in soggetti alti oltre 185 cm, longilinei, magri; non si conoscemotivazione per questa situazione.

Emotorace e idrotorace sono invece l'accumulo di sangue o liquido all'interno della cavità: è necessariaquindi una manovra di toracentesi per aspirare il liquido presente. Quando si ha un versamento pleurico ènecessario accostare alla manovra un apparecchio esterno che ricrei costantemente la depressione �siologica.

Nella manovra è necessario attraversare tutte le barriere: si esegue nelle parti inferiori (10° costa, linea ascellareposteriore) dove è minore il rischio di danneggiare il polmone ma è presente il rischio di perforare il fegato, l'altrapleura e il diaframma.

Per sondare con strumenti più larghi la posizione ideale è il quinto spazio intercostale: non si rischia di centrareil fegato e a questo livello le coste divergono.

Una pleurite è l'in�ammazione delle pleure e ha come segno distintivo un rumore interno poichè il liquido nonè più così �uido e si ha un attrito aumentato; questo rumore di sfregamento è paragonabile allo sfregamento dellaseta.

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Lezione del 29 Aprile

11 I polmoni

I polmoni sono contenuti all'interno della pleura e non hanno le loro stesse dimensioni: i margini si trovano di solitoall'incirca un paio di vertebre (o di coste) più in alto rispetto alle linee di ri�essione pleuriche.

Anche tra di loro i due polmoni sono diversi, quello di sinistra è infatti abbastanza più piccolo; tra i due polmonisi ha un rapporto di 11/10 a favore di quello di destra dovuto alla presenza del cuore che si proietta verso sinistraerodendo una parte della porzione mediale del polmone di questo lato.

I due polmoni sono caratterizzati da una di�erente suddivisione a destra e a sinistra: il polmone di destrapresenta tre lobi, il polmone di sinistra, più piccolo, ne presenta solamente due.

I lobi sono creati dalla presenza delle scissure polmonari, approfondimenti della super�cie esterna che andandoin profondità separano nettamente aree dell'organo.

Entrambi i polmoni presentano una scissura obliqua, che è l'unica di quello sinistro e che stacca sulla super�cieil lobo superiore e il lobo inferiore; il polmone di destra oltre a questa scissura ne presenta una seconda, dettascissura orizzontale, che lo suddivide ulteriormente in lobo superiore medio e lobo superiore inferiore.

L'utilità pratica di questa suddivisione è chirurgica: è possibile sezionare e quindi rimuovere una parte delpolmone, in particolare un intero lobo, senza compromettere la funzionalità degli altri.

11.1 Impronte sulla super�cie polmonare

Il polmone è caratterizzato da una faccia costale (a sua volta suddivisa in anteriore, laterale e posteriore) da unafaccia mediastinica e da una faccia diaframmatica.

La porzione esterna del polmone entra in contatto con le coste e la gabbia toracica è quindi possibile apprezzarele impronte costali sulla faccia costale.

La faccia diaframmatica è sostanzialmente liscia e non presenta aspetti di rilievo.

11.1.1 La faccia mediastinica

La faccia mediastinica del polmone è quella che presenta i segni più marcati e che fornisce la maggior quantità diinformazioni. Importante è sottolineare da subito come la faccia mediastinica destra sia molto diversa dalla facciamediastinica sinistra.

Figure 11: La faccia mediastinica di destra

La faccia mediastinica destra presenta nella suaparte superiore le impronte per l'arteria succlavia nelmargine anteriore e per il tronco (o vena) brachiocefal-ico di destra.

Subito dietro e un poco sotto il solco per l'arteriasucclavia si trovano due impronte importanti parallelee longitudinali: si tratta delle impronte della trachea,anteriormente, e dell'esofago, posteriormente; a questolivello i due organi sono intimamente connessi, tanto chesi parla di muscolo tracheoesofageo, tuttavia sono facil-mente distinguibili in entità distinte in grado di lasciaresolchi separati.

L'esofago è in realtà presente per tutta la lunghezzadel polmone e la sua impronta lo è altrettanto mapresenta un'interruzione poco sopra l'ilo: si trattadell'impronta della vena azygos che scorre sul latodestro rispetto all'esofago e vi risale posteriormentegenerando un arco molto marcato al di sopra dell'ilo �no a gettarsi in quello che è il solco della vena cava su-periore, solco in continuità con quello del tronco venoso brachiocefalico.

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Un'altra importante impronta posta davanti a quella della vena cava superiore è quella del timo, un organo chesi distribuisce sia nella regione del mediastino superiore che in quella del mediastino superiore.

Inferiormente e davanti all'ilo del polmone troviamo un'impronta molto grande: l'impronta cardiaca, in partico-lare l'impronta delle porzioni destre dell'organo. Si ritrova in questa zona anche un piccolo solco per la vena cavainferiore che tuttavia ha all'interno del torace un brevissimo percorso nell'ordine di un centimetro circa.

L'impronta cardiaca e quella esofagea sono �sicamente separate dal legamento polmonare.La faccia mediastinica di sinistra presenta una serie di diversità anche marcate con quella di destra.A partire dalla porzione superiore si nota l'area relativa all'esofago e come per la faccia di destra si ritrova il

solco dell'arteria succlavia e della vena brachiocefalica, ovviamente di sinistra.Diversamente che a destra qui esiste un solco in più: si tratta del solco per la prima costa, che si realizza poichè

il cuore tende a spingere il polmone che si preme contro la costa che lascia così un'impronta.Sotto questa impronta troviamo l'area relativa al timo, che come già detto è un organo poggiante sopra il cuore

e che risale verso l'alto.Al di sotto dell'area timica troviamo la grande impronta cardiaca che corrisponde questa volta al ventricolo e

in generale a tutta la parte sinistra del cuore, ed è separata dall'impronta esofagea anche in qui come a destra dallegamento polmonare.

L'ilo del polmone è un punto che fornisce numerose informazioni sulla conformazione interna del polmone.Per questo varco entrano all'interno del polmone l'arteria polmonare, le arterie bronchiali e il bronco primario

(anche se il �usso d'aria è diretto alternativamente all'interno o all'esterno); escono invece le vene polmonari12.Le arterie bronchiali sono dei rami dell'aorta discendente e di solito sono in numero di due o tre per il lato sinistro

e di tre per quello destro (di fatto una per lobo) e sono responsabili della nutrizione del parenchima13 polmonare,decorrono pertanto all'interno dei polmoni in modo satellite ai bronchi.

A livello dell'ilo le strutture entranti e uscenti hanno diversa disposizione a destra e a sinistra: nell'ilo di destrala struttura più alta, craniale e arretrata è il bronco primario davanti al quale si trova l'arteria polmonare e le duevene sono invece posizionate inferiormente; nell'ilo di sinistra la porzione più alta è occupata dall'arteria polmonare,al di sotto della quale si trova il bronco primario e le due vene in posizione analoga a quella di destra: si realizzapertanto uno scambio tra bronco e arteria.

11.2 I segmenti polmonari

I polmoni vengono suddivisi in segmenti che, date le diverse dimensioni delle due parti, sono in rapporto di 11/10per termini di volume o di 10/9 in termini numerici a favore del lato destro.

Figure 12: I segmenti polmonari

Il lobo superiore del polmone destro contiene tresegmenti: il segmento apicale, il segmento anteriore equello posteriore

Il lobo medio del polmone destro contiene due seg-menti: mediale anteriore e mediale laterale

Il lobo inferiore del polmone destro contiene cinquesegmenti: superiore posteriore, basale mediale posteri-ore, basale mediale laterale, basale mediale anteriore,basale mediale anteriore laterale.

Il polmone di sinistra presenta due soli lobi, a lorovolta suddivisi in nove segmenti.

Il lobo superiore del polmone sinistro presenta quat-tro segmenti, di cui tre massimamente anteriori e unoprevalentemente posteriore; quello prevalementemente psoteriore è il segmento polmonare apicale di sinistra, sullafaccia anteriore si trovano invece il segmento anteriore del lobo superiore, il segmento superiore del lobo superioree il segmento inferiore del lobo superiore (che presenta la lingula polmonare).

12Quasi tutti gli atlanti anatomici colorano le arterie polmonari in blu e le vene in rosso per segnalare il tipo di sangue contenuto al

loro interno.13In generale il tessuto di cui è costituito un organo epiteliale

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Il lobo inferiore di sinistra presenta il segmento superiore inferiore sinistro, un segmento basale posteriore mediale,un segmento basale posteriore laterale e il segmento basale anteriore mediale e laterale.

Come già detto la suddivisione in segmenti ha valenza chirurgica: i segmenti sono di fatto dei cunei la cui baseè sulla super�cie del polmone e il cui vertice si trova in corrispondenza dell'ilo. Ognuno dei segmenti può essererimosso senza danneggiare la funzionalità degli altri poichè funziona in maniera totalmente indipendente.

L'albero bronchiale segue fedelmente la suddivisione in segmenti e sia le arterie bronchiali che le vene polmonarisi comportano in maniera analoga. In caso di intervento di rimozione vengono quindi interrotte sia le capacità diventilazione del segmento sia la sua vascolarizzazione.

11.3 Organizzazione dell'albero bronchiale

La trachea è costituita da anelli cartilaginei incompleti posteriormente (a forma di lettera c) chiusi da muscolatura:questa struttura serve a permettere un certo adattamento dell'area ma soprattutto a mantenere aperto il lumeinterno, impedire il collasso e un conseguente blocco immediato della ventilazione.

Figure 13: L'albero bronchiale

I bronchi primari sia di destra che di sinistrahanno la stessa struttura della trachea ma sono tra lorodiversi in lunghezza e sezione: il bronco primario di de-stra ha un calibro maggiore e una percorrenza di circa3-4 cm, quello di sinistra ha un lume di diametro infe-riore e una lunghezza intorno ai 5 cm. Dato il calibromaggiore e la maggiormente accentuata verticalità, glieventuali corpi inalati durante la ventilazione vanno a�nire nella stragrande maggioranza dei casi nel broncoprimario di destra.

I bronchi primari si diramano nei bronchi lobariche come il nome suggerisce sono legati ai lobi, pertantoil loro numero è asimmetrico: sono tre a destra e due asinistra.

Oltrepassati i bronchi lobari troviamo le suddivisioninei segmenti broncopolmonari: si parla di bronchisegmentali.

Nel passaggio da bronco primario a bronco lobare comincia gradualmente la struttura ad anello cartilagineoincompleto: iniziano a formarsi delle placche discontinue di cartilagine frammiste a tessuto muscoalre liscio; questocambiamento è giusti�cato dalla minore necessità di protezione in questa zona poichè essa si trova in una posizionemolto meno esposta (tuttavia ha ancora necessità di mantenere la forma per garantire la ventilazione in qualsiasiposizione si assuma).

I bronchi segmentali vanno diminuendo progressivamente il loro diametro e sono suddivisi a loro volta in grandibronchi sottosegmentali e in piccoli bronchi sottosegmentali; questa suddivisione è fatta in base a duecriteri: i grandi bronchi producono cinque diramazioni e presentano una quantità rilevante di placche cartilaginee,i piccoli bronchi producono invece circa quindici diramazioni e hanno un numero di placche estremamente ridotto.

La totale scomparsa della cartilagine segna il passaggio ai bronchioli, dove esiste solo muscolatura lisciaframmista a �bre elastiche. I bronchioli si continuano nei bronchioli terminali che a loro volta continuano inquelli respiratori che giugnono direttamente nei sacchi alveolari.

L'assenza di cartilagine dai bronchioli in poi è giusti�cata dall'utilità della capacità di espansione di quest'area,capacità particolarmente utile nell'eventualità di una ventilazione forzata.

Patologia: la presenza di muscolatura è alla base della patologia asmatica; nell'asma la muscolatura liscia si contraein maniera incontrollata. Si tratta quindi una malattia espiratoria poichè l'aria viene intrappolata all'interno deipolmoni poiche la muscolatura non ne permette l'uscita; l'asma viene scatenato da agenti allergenici che quandovengono inalati aumentano la reazione allergica e fanno spasmare la muscolatura riducendo il calibro dei bronchioli.I cortisonici hanno l'e�etto di ridurre la reazione allergica e in�ammatoria e quindi possono agire da broncodilatatorianche se di per se non appartengono a questa classe farmaceutica.

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L'ultima parte delle vie aeree è costituita dagli alveoli polmonari; a questo livello la muscolatura è assente,sono costituiti infatti di tessuto epiteliale monostrati�cato caratterizzato dalla presenza di due diversi tipi di celluledetti pneumociti di primo e di secondo tipo.

I pneumociti di primo tipo sono cellule appiattite e occupano il 90% della super�cie costituendo però solo il 10%della popolazione cellulare; i pneumociti di secondo tipo sono invece cellule cilindriche che occupano il 10% dellasuper�cie ma rappresentano il 90% delle cellule presenti.

I ruoli dei pneumociti sono diversi: quelli di primo tipo sono i protagonisti degli scambi gassosi mentre quelli disecondo tipo producono il surfactante.

Il surfactante è un tensioattivo, abbassa cioè la tensione super�ciale tra aria e liquido che lo contiene adeso allaparete dell'alveolo.

É composto fondamentalmente da fosfolipidi e si oppone al collasso dell'alveolo: quando l'alveolo è a riposolo spessore del surfactante è elevato e contrasta meglio la tensione super�ciale, quando l'alveolo si distende lostrato si assottiglia e si oppone meno al collasso ma è funzionale per evitare l'esplosione dell'alveolo in un'eccessivadilatazione.

Esiste anche un secondo meccanismo di salvaguardia: i cosiddetti pori di Kohn. Si tratta di delle apertureche mettono in contatto un sacco alveolare con quello adiacente in modo tale da distribuire la pressione a un altonumero di strutture.

Patologia: La super�cie respiratoria umana è pari a circa 70 − 100m2 (per confronto la pelle è circa 1, 7 − 1, 8m2,questo è anche il motivo per cui le malattie respiratorie sono molto più frequenti di quelle cutanee e l'introduzionedi sostanze tossiche è più facile a livello polmonare).L'en�sema polmonare è una malattia cronica degenerativa dell'età adulta-anziana che porta alla progressiva dis-truzione dei sacchi alveolari. Una prima conseguenza di questo fenomeno è la riduzione della super�cie respiratoriadell'epitelio polmonare e questo predispone all'insu�cienza respiratoria.L'en�sema è la tipica malattia dei fumatori a causa delle loro in�ammazioni croniche dovute alla costante inalazionedi particelle irritanti e cancerogene.

L'epitelio polmonare deve garantire gli scambi gassosi (scambio emogasanalitico), pertanto deve essereinnanzitutto molto sottile e su�cientemente ampio. Lo spessore dell'epitelio polmonare tra la cavità dell'alveolo eil globulo rosso grazie a un'unica lamina propria tra i due epiteli (come nel gromerulo renale) arriva a 0.2 micron.

Patologia: le patologie che inspessiscono questa lamina basale riducono di molto l'e�cienza degli scambi gassosi; adesempio la silicosi, cioè l'inalazione di polvere di silicio agisce a questo livello provocando una reazione in�ammatoriairrigidendo tra l'altro il polmone.Un'altra patologia di questa regione è la SARS (severe acquired respiratory syndrome), malattia virale sviluppatasinell'ultimo decennio; anche questa ispessisce la barriera gas-sangue.Un edema polmonare è il riempimento di liquido degli alveoli polmonari. Il liquido proviene dal circolo del sangue e ilsuo versamento può anche essere causato da un'allergia: la barriera gas-sangue si ispessisce di molto e l'ossigenazionemanca.

L'endotelio dei capillari è di tipo �nestrato per ottimizzare lo scambio gassoso.I capillari dei polmoni hanno un diametro di 6 micron contro i 7 di un globulo rosso: al loro interno i globuli

rossi vengono dunque schiacciati e deformati prendendo la forma di un cilindro grazie all'attività di una proteina,la spectrina.

La parete del globulo rosso viene a trovarsi aderente a quella del capillare riducendo il tragitto della molecoladi ossigeno e di anidride carbonica.

La modi�ca in cilindri rallenta moltissimo la circolazione: il tempo di contatto aumentato aumenta la quantitàdi ossigeno captata.

La saturazione di ossigeno del sangue è di circa il 98% anzichè 100 a causa di tra il circolo bronchiale e polmonareesistono dei collegamenti: il sangue che torna al cuore sinistro ha avuto un piccolo inquinamento dal sanguebronchiale che di conseguenza ha ridotto un poco la saturazione di ossigeno.

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Lezione del 30 Aprile

11.4 Dati quantitativi sul polmone

L'ilo del polmone si trova all'altezza degli spazi intercostali IV-V e VI e davanti vi passano il nervo frenico, l'arteriapericardicofrenica, la vena pericardicofrenica e il plesso nervoso polmonare anteriore; posteriomente passano inveceil nervo vago e il plesso polmonare posteriore mentre inferiormente troviamo il legamento polmonare formato dallepleure.

Un polmone umano pesa nel maschio circa 1300g per quanto riguarda quello di destra e circa 1000g pre quellodi sinistra; nella donna a tale misura è da sottrarre un 10%, arrivando intorno ai 1150g a destra e 900g a sinistra.

Il diametro longitudinale del polmone è intorno ai 25 centimetri, quello sagittale anteroposteriore intorno ai 16mentre quello trasverso intorno ai 10.

Dalla nascita in poi vi è un progressivo sviluppo del numero di sacchi alveolari che al termine dell'infanziaraggiungono già il numero de�nitivo che è intorno ai 300 milioni.

La rete capillare vascolare complessiva corrisponde secondo degli studi a 2415km e secondo una stima ogni cc/mldi sangue si distribuisce in 16km di rete capillare.

11.5 Sistemi di difesa del polmone

Il polmone presenta quattro sistemi di difesa sempre presenti all'interno delle vie aeree:

1. Il muco

2. Le ciglia

3. Le strutture BALT

4. L'umidi�cazione dell'aria

Per quanto riguarda il muco, tutto l'albero bronchiale presenta delle cellule caliciformi mucipare in grado di secernerequesta sostanza ricca in condroitinsolfati di natura acida; questa secrezione ha due proprietà che la rendono e�cacenella difesa: in primo luogo è in grado di intrappolare le sostanze che dall'esterno entrano all'interno durantel'ispirazione (si ha quindi una barriera meccanica), in secondo luogo ha anche attività antibatterica.

L'epitelio respiratorio è di tipo cilindrico pseudostrati�cato ed è dotato di ciglia; queste ciglia sono in grado diprovocare una corrente di muco che va in direzione dall'interno all'esterno verso la laringe in modo da espellere lesostanze estranee.

Patologia: La corrente di muco generata dalle ciglia dell'epitelio polmonare è alla base della di�usione al trattodigerente delle neoplasie dei fumatori: il muco contenente sostanze o cellule neoplastiche viene solitamente ingeritoquando raggiunge la laringe e in tal modo si viene a creare una via di trasmissione a partire dal tratto respiratorio.

Le strutture BALT, acronimo per Bronchial Associated Linfonoid Tissue sono isole o agglomerati ditessuto linfatico che si trovano al di sotto della mucosa respiratoria e intervengono con migrazione di cellule esecrezione di anticorpi qualora vi sia l'inalazione di batteri o di organismi estranei più in generale.

Quarto e ultimo sistema di difesa è l'umidi�cazione dell'aria inspirata: da qui l'importanza di respirare con ilnaso dove l'aria sbattendo contro i turbinati si riscalda da un lato e soprattutto si umidi�ca dall'altro.

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11.6 Il sistema di drenaggio linfatico polmonare

Il sistema di drenaggio linfatico del polmone è suddiviso in regioni concentriche che dalla periferia raggiungono l'ilo.

Figure 14: Il drenaggio linfatico polmonare

Partendo dall'area più esterna dell'organo la primaregione che si incontra è la regione sottopleurica,cioè un plesso linfatico che si localizza in quest'area aldi sotto della pleura viscerale.

Abbiamo un secondo livello successivo rappresentatodai vasi linfatici interlobulari, indicati come puntidi collegamento tra la periferia e la regione centraledel polmone: ovviamente il drenaggio nel suo percorsosegue l'andamento delle vie principali, cioè dei bronchi,delle arterie e delle vene.

Dopo i vasi linfatici interlobulari si trovano dei lin-fonodi che prendono il nome di linfonodi intrapol-monari e sono la prima stazione incontrata oltre questiplessi linfatici; mentre il plesso sottopleurico è in gradodi drenare la linfa sia verso il polmone che verso lapleura, da qui in poi il drenaggio sarà sempre e soloverso l'ilo del polmone.

Superati i linfonodi intrapolmonari troviamo i lin-fonodi broncopolmonari o ilari, un gruppo che sitrova a circondare le strutture bronchiali in ingresso aipolmoni.

Allontanandoci dal polmone la zona del mediastino è molto rappresentata: si ritrovano per prima cosa i linfonoditracheobronchiali presenti sia sotto la biforcazione della trachea (linfonodi tracheobronchiali inferiori) siaal di sopra (linfonodi tracheobronchiali superiori, divisi nel gruppo di destra e nel gruppo di sinistra)

Risalendo lungo la trachea si incontrano i linfonodi tracheali, stazioni linfonodali presenti da entrambi i latiin numero variabile solitamente tra le cinque e le sette unità.

Al di sopra troviamo due tronchi linfatici che vanno a gettarsi nella vena succlavia: il tronco linfatico succlavio(proveniente dal cavo ascellare) e il tronco linfatico cervicale o giugulare.

Questa è la sede principale di un particolare linfoma, detto linfoma di Hodgkin, malattia considerata curabileche nella gran parte dei casi si manifesta con una sintomatologia respiratoria quale un'insistente tosse fuori stagioneche non si risolve nel tempo.

11.7 I rumori respiratori

Il rumore respiratorio più importante e il primo da ricercare è il murmure vescicolare: si tratta di un lieverumore simile a un fruscio che viene percepito alla distensione degli alveoli e alla modi�ca del surfactante.

Il medico solitamente esegue un esame connesso al murmure vescicolare: va a veri�care se il polmone si ap-profonda nelle regioni dei seni diaframmatici; poichè il polmone tende a stare due ordini di coste (o di vertebre)più cranialmente rispetto alle ri�essioni pleuriche, auscultando le porzioni più basse della gabbia toracica si va averi�care la comparsa o meno del murmure in relazione alla presente o mancata espansione.

In corso di bronchite, cioè di in�ammazione dei bronchi, la secrezione mucosa aumenta notevolemente e oltrealla comparsa dei colpi di tosse grassa al �ne di liberare le vie aeree si ha una riduzione del lume dei bronchi: ilmedico può accorgersene poichè solitamente l'aria che passa attraverso di essi non produce alcun rumore ma inquesto caso inizia a sentirsi una sorta di sfregamento. La presenza di quantità importanti di muco può portare asituazioni di tipo bolloso che producono degli scoppiettii tecnicamente de�niti ronchi o rantoli che in alcuni casiarrivano al suono di una sega che taglia il legno.

Se il lume del bronco risulta notevolmente ristretto è addirittura possibile percepite dei �schi, segno di unamalattia avanzata e grave.

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Il murmure vescicolare inoltre si riduce �no a scomparire nelle situazioni in cui il polmone si allontana dallagabbia toracica: pneumotorace, idrotorace ed emotorace.

Patologia: Quando si parla di tumore del polmone ci si riferisce in realtà ad una neoplasia che colpisce l'epiteliobronchiale cioè appunto il carcinoma bronchiale.Questo tipo di neoplasia non sempre si manifesta a livello polmonare per prima, e spesso un segnale di questacondizione è il presentarsi delle assenze; un'assenza è un periodi transitorio di mancanza di veglia in cui il soggettosviene o non ricorda per alcuni secondi le sue azioni. Queste assenze sono tipiche manifestazioni d'esordio di neoplasiecerebrali primarie o, come nel caso in esame, secondarie metastatiche derivanti da un carcinoma bronchiale.

Un'embolia è un'ostruzione delle arterie polmonari e può essere dovuta a varie ragioni: una bolla di gas (emboliagassosa), un trombo (embolia trombotica) o un frammento di grasso (embolia grassosa, derivante dal midollo osseoin caso di fratture che abbiano interessato anche strutture venose); una volta che l'ostruzione raggiunge un vasotroppo stretto per passarci attraverso il paziente mostrerà i sintomi: svenimenti per crisi as�ttica da mancataossigenazione, ridotta capacità polmonare, insu�cienza vascolare. Ovviamente più piccolo è l'embolo più lieve saràla sintomatologia.

Il polmone presenta un fenomeno de�nito epitelizzazione: se l'embolia non è estremamente grave o se vieneinalato un corpo estraneo �no a livello di un bronco sottosegmentario si va incontro ad un'organizzazione che vedela proliferazione delle cellule epiteliali; in questa nuova organizzazione il polmone si riempie di tessuto eliminandole sue cavità: si ottiene così una porzione piena le cui funzionalità ventilatorie sono completamente perdute.

12 La trachea

La trachea inizia al di sotto della laringe al margine inferiore della sesta vertebra cervicale e discende sul pianomediano �no a raggiungere il livello della quinta vertebra toracica.

Figure 15: La trachea e i bronchi primari

Durante la inspirazione forzata la carena, che èil punto di biforcazione della trachea nei bronchi pri-mari, scende �no a livello di T6. La trachea è lungacomplessivamente circa 15 centimetri con un diametronell'uomo di due centimetri e nella donna di un cen-timetro e mezzo: viene suddivisa in tratto toracico ein tratto cervicale e presenta in entrambi numerosi rap-porti con le strutture vicine.

Nel tratto cervicale anteriore la trachea si trova inrapporto con due muscoli che raggiungono la regionedel giugulo: sono il muscolo sternotiroideo, cheva dal manubrio dello sterno alla cartilagine tiroidedella laringe, e il muscolo sternoioideo, che va dalmanubrio dello sterno all'osso ioide.

Altro rapporto molto importante è quello con la ghi-andola tiroide che presenta anteriormente la regione dicollegamento tra i lobi di destra e di sinistra che a lorovolta costituiscono il più importante dei rapporti later-ali della trachea.

Sia sul lato destro che su quello sinistro scorre ilnervo laringeo ricorrente, un ramo del nervo vagoche si trova compreso nell'angolo acuto che si viene a for-mare tra trachea ed esofago, struttura quest'ultima che costituisce per l'intero tratto cervicale il rapporto posterioreprincipale.

Nel tratto toracico anteriormente si ha la presenza di vasi arteriosi, rispettivamente l'arteria brachiocefalica adestra e l'arteria carotide comune a sinistra, e di vasi venosi; queste vene drenano il sangue dalla ghiandola tiroide

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e si gettano nelle vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (quest'ultima in particolare costituisce un rapportoanteriore della trachea toracica)

Inferiormente l'arco dell'aorta entra in contatto con la parte anterolaterale sinistra della trachea, si hanno anchenumerosi rapporti con i linfonodi locali mentre posteriormente continua il rapporto con l'esofago che di fatto ècostante per l'intera lunghezza tracheale.

La trachea presenta in tutta la sua lunghezza delle ghiandole che riversano il loro secreto all'interno del lume.L'epitelio di queste ghiandole è di tipo respiratorio e corrisponde a quello dell'albero bronchiale e più in generale aquello di tutte le altre parti dell'organismo con origine embrionale analoga.

13 Il cuore

13.1 Il pericardio

Il pericardio è una struttura che si trova attorno al cuore e lo riveste. Individuiamo due diversi strati di questastruttura: il più esterno prende il nome di pericardio fibroso, quello più interno si chiama invece pericardiosieroso.

Figure 16: Il cuore in situ

Il pericardio �broso è un sacco che avvolge il cuore,duro, inestensibile e resistente e ha chiaramente la fun-zione di proteggerlo.

La seconda fondamentale funzione di questo stratoè di mantenere in sede il cuore per mezzo di una seriedi legamenti che lo collegano alle strutture vicine.

I legamenti che ancorano il cuore in sede sono tre:

1. Legamenti frenopericardici, che lo collegano al di-aframma

2. Legamenti sternopericardici, che lo collegano allosterno

3. Legamenti vertebropericardici, che lo colleganoalla colonna vertebrale

Il pericardio appare di fatto fuso al diaframma, in unazona di impianto molto ampia che coincide con la zonatendinea centrale.

Una particolarità importante del pericardio �brosoè che esso risale verso l'alto andando ad abbracciare laradice dei grossi vasi.

Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti dimesotelio, uno viscerale (adeso alla muscolatura mio-cardica) e uno parietale, analogamente a quanto vistoper le pleure.

Si forma quindi una cavità pericardica compresatra i due foglietti; anche qui il signi�cato di questa or-ganizzazione è antiusura e antiattrito per evitare che i singoli movimenti del cuore possano nel tempo generareun'in�ammazione.

Si ha qui, come nei polmoni, il problema dell'impossibilità da parte dei due foglietti di un totale avvolgimentodel cuore: il foglietto viscerale si ri�ette in quello parietale e il punto in cui cioè avviene è quello in cui incontra igrossi vasi nella parte anteriore dell'organo.

Si realizzano così delle situazioni di ripiegamento e di mancanza di pericardio che danno origine a dei seni, cioèa delle tasche in cui il dito del chirurgo può andare a lavorare durante un intervento senza dover lesionare o tagliareil pericardio.

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Queste regioni sono due e vengono de�nite seno trasverso del pericardio e seno obliquo del pericar-

dio.Nel seno trasverso del pericardio il chirurgo può in�lare un dito trasversalmente a quello che è il margine superiore

del cuore. Siamo all'interno del pericardio �broso e quest'area presenta quattro facce: il pavimento è costituitodalla parete atriale degli atri sinistro e destro, la parete anteriore è invece costituita dai due vasi aorta ascendente adestra e arteria polmonare a sinistra; la parete posteriore posteriore è ampiamente incompleta ed è costituita dallavena cava superiore mentre il tetto è costituito dai rami della arteria polmonare in quanto l'arco aortico non faparte della struttura.

Compresa fra le quattro vene polmonari esiste una piccola regione che non è rivestita da pericardio: in questomodo si va a creare un limite posteriore appartenente al seno trasverso e un limite inferiore appartenente al senoobliquo del pericardio.

Il seno obliquo si trova sulla faccia inferiore o posteriodiaframmatica del cuore ed è una regione in cui il chirurgopuò andare senza per questo dover ledere il pericardio raggiungendo così la regione delle vene polmonari e inparticolare nella regione della ri�essione del pericardio sieroso tesa tra queste due paia di vene.

Il tronco polmonare è fasciato insieme all'aorta ascendente14; la vena cava è invece a se stante ma la ri�essionedel pericardio è continua e abbraccia di fatto tutte le strutture venose dell'area cioè la vena cava superiore, la venacava inferiore e nel mezzo le vene polmonari di destra e di sinistra. La ri�essione del pericardio è quindi tesa fra lavena polmonare superiore di destra e quella di sinistra e rappresenta il punto più alto dove il chirurgo può spingersiall'interno del seno obliquo.

Il seno obliquo del pericardio ha una forma di lettera J rovesciata e al di sotto di esso si trova l'improntadell'esofago, uno dei rapporti posteriori fondamentali del cuore.

Il cuore nell'uomo pesa circa 300 grammi mentre nella donna circa 250; presenta un chiaro asse longitudinaleorientato inferiormente e a sinistra e dalla base all'apice misura circa 12 centimetri.

Procedendo alla rimozione del pericardio si nota l'esistenza di tre solchi: il solco atrioventricolare (osolco coronario) e due solchi interventricolari.

Il solco atrioventricolare separa gli atri dai ventricoli e decorre per tutta la circonferenza del cuore su ogni facciae su ogni margine; i due solchi interventricolari sono collocati invece in corrispondenza dei setti interventricolari chesono due: uno posteriore e uno anteriore.

Il solco atrioventricolare nel cuore in situ è orientato secondo un angolo di circa 45° rispetto alla linea medianadel corpo, angolo comune anche all'asse longitudinale cardiaco.

La porzione anteriore del cuore è costituita per la massima parte dal ventricolo destro e in misura minore daquello sinistro cui appartiene l'apice dell'organo.

Sia a livello clinico che a livello didattico il cuore viene suddiviso in due facce: una faccia sternocostale (oanteriore) e una faccia diaframmatica (o posteriore).

In realtà queste facce sono tra loro continue e i con�ni che vi si possono de�nire sono �ttizi: due di questi sonoil margine acuto e del margine ottuso del cuore.

Il margine acuto del cuore segna il passaggio dalla faccia sternocostale a quella diaframmatica: si ha qui unbrusco cambiamento di orientazione nella zona corrispondente al ventricolo di destra.

Il margine ottuso del cuore segna invece il passaggio dalla faccia anteriore posterolaterale sinistra a quellaposteriore: è molto più smussato e coincide con il margine sinistro del cuore (il margine destro del cuore coincideinvece con l'atrio destro).

La faccia posteriore del cuore è principalmente costituita dal ventricolo di sinistra e in parte dal ventricolo didestra.

La base del cuore è la regione che si trova opposta all'apice e quindi al ventricolo di sinistra; di fatto è costituitadalle super�ci dei due atri ma mentre a sinistra esiste una vera parete atriale a destra è presente il seno delle

vene cave cioè una regione dell'atrio destro che è compresa tra la vena cava superiore e la vena cava inferiore eche durante l'embriogenesi viene assorbito dal cuore pur mantenendo una sua identità anche nell'adulto.

Una porzione importante della base è occupata dai tre grossi vasi: vena cava superiore, aorta ascendente e tronco(e biforcazione) dell'arteria polmonare.

14Nel CD-Rom Netter è erroneamente indicata come discendente

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L'atrio destro è quindi il principale costituente del margine destro del cuore e anche in questa regione vi è lapresenza delle vene polmonari di destra e di sinistra.

Tornando ad osservare la faccia anteriore (sternocostale) si nota la presenza di altre strutture oltre al ventricolodi destra: sono due propaggini dei due atri che prendono il nome di auricole di destra e di sinistra.

L'auricola sinistra interessa dal punto di vista clinico poichè costituisce il secondo dei quattro archi sinistri dellaradiogra�a diretta del torace: gli altri tre sono il margine ottuso in basso, sopra l'auricola sinistra si ha l'arcocostituito dall'arteria polmonare (il terzo del margine sinistro del radiogramma) e superiormente a tutti l'ultimoarco è quello dell'aorta.

A destra si apprezzano due curvature soltanto: quella inferiore costituita dall'atrio di destra e quella superioredalla vena cava superiore.

13.2 Atrio destro

L'atrio destro è fondamentalmente costituito da due regioni tra loro distinguibili: il seno delle vene cave e la regionerivolta verso l'ori�zio atrioventricolare.

Figure 17: L'atrio destro

L'atrio destro può essere accostato ad un cubo persempli�care la descrizione delle sue facce.

La faccia laterale di destra è costituita dal seno dellevene cave ed è caratterizzata da una super�cie (cioèl'endocardio) assolutamente liscia della parete; la fac-cia parallela a questa è occupata dall'orifizio atri-

oventricolare del cuore, ori�zio che è chiuso dallavalvola tricuspide che come dice il nome presentatre lembi valvolari detti cuspidi.

La faccia posteriore dell'atro è occupata dal settointeratriale, cioè da quel setto che divide i due atri:al centro è ben visibile una depressione detta fossa

ovale (dove la muscolatura è di fatto quasi assente) chepresenta nel suo margine superomediale un lembo che ède�nito lembo della fossa ovale. Questa fossa è lareminescenza di una struttura fetale, il forame ovale(distinto in ostium primum e ostium secundum) che dapassaggio al sangue in direzione destra-sinistra durantela vita fetale: prima della nascita infatti le due circolazioni non sono separate e il sangue passa liberamente dall'atriodestro a quello sinistro.

Sempre la faccia posteriore vede anche arrivare l'ultima parte della cosiddetta cresta terminale, una marcatalinea di separazione tra il seno delle vene cave e la parte cardiaca propriamente detta dell'atrio destro.

Oltre alla cresta terminale, la parte cardiaca è nettamente distinta dal seno delle vene cave poichè presentadei muscoli parallelo o meglio delle trabecole carnee muscolari parallele tra loro: prendono il nome di muscolipettinati per via del loro andamento regolare ed equiverso.

La sommità dell'atrio destro si divide in due: a sinistra l'ampio foro della vena cava superiore, a destral'espansione superiore e posteriore dell'auricola di destra.

Inferiormente si trovano due strutture venose: a destra l'ori�zio della vena cava inferiore con un suo lembovalvolare poco e�cace detto valvola dell'Eustachio (o valvola della vena cava inferiore), a sinistra l'ori�zio delseno coronario anch'esso dotato di una valvola scarsamente e�cace detta valvola del Tebesio.

Il seno coronario porta il sangue venoso re�uo della circolazione cardiaca; in questa regione al con�ne trafaccia anteriore e posteriore si riconosce un triangolo detto triangolo di Kock. Posizionato al con�ne tra facciaposteriore e inferiore dell'atrio di destra, presenta dal lato verso sinistra l'inserzione della cuspide settale (o mediale)della valvola tricuspide, dal lato inferiore l'inserzione dal margine della valvola del seno coronario, dall'ultimo latoil tendine del Todaro, un robusto fascetto di �bre originanti dal trigono �broso centrale destro del cuore che siportano alla valvola dell'Eustachio in basso e lateralmente.

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In questo triangolo è compresa una struttura di valenza chirurgica: il nodo atrioventricolare del sistema diconduzione del cuore.

13.3 Il ventricolo destro

Il ventricolo destro viene suddiviso in due grandi porzioni che prendono il nome di regione di a�usso (o cono di

afflusso) e regione di de�usso (o cono arterioso).

Figure 18: Il ventricolo destro

Queste due regioni sono separate (analogamente aquanto avviene nell'atrio) da una cresta detta crestasopraventricolare: questa si trova a separare inmodo evidente i due coni che coincidono con la regionedella valvola atrioventricolare e con quella della valvolapolmonare.

Nel ventricolo destro sono rappresentate le struttureche costituiscono la base della muscolatura cardiaca eche sono analoghe a destra e a sinistra: si tratta deimuscoli papillari, presenti in tre ordini diversi.

Troviamo qui rappresentate le suddivisioni o lestrutture che costituiscono la base della muscolaturacardiaca e sono analoghe a destra e a sinistra: questestrutture sono i muscoli papillari.

I muscoli papillari di primo ordine collegano con laloro estremità libera corde tendinee che a loro volta sonocollegate ai margini liberi delle cuspidi valvolari; nonhanno la funzione di aprire la valvola dato che essa vieneaperta dal �usso sanguigno ma piuttosto hanno il com-pito di impedire il rovesciamento delle cuspidi valvolariverso l'atrio durante la sistole ventricolare, cioè durantela contrazione. Questi muscoli di primo ordine sono in rapporto 1:1 con le cuspidi, pertanto ve ne sono tre a destrae due a sinistra.

I muscoli papillari di secondo ordine sono muscoli tesi tra due pareti del ventricolo. Un esempio è dato dalsetto marginale, cioè un ispessimento importante della parete composto da due porzioni: una ben piantata sul settointervetricolare (il fascio settale della trabecola settomarginale) e l'altra tesa fra due pareti del ventricolocioè la parete settale e la parete anteriore. Questa struttura muscolare prende il nome di fascio moderatore ed èla porzione anteroinferiore della trabecola settomarginale; si chiama così poichè nell'anatomia passata si sospettavache la sua funzione fosse di opporsi alla iperdilatazione del ventricolo destro, funzione che sappiamo ora appartenenteal pericardio �broso.

I muscoli papillari di terzo ordine sono muscoli che si inseriscono non solo sulle due estremità ma anche sullaparete del ventricolo e prendono anche il nome di trabecole carnee.

Lezione del 4 Maggio 2009

13.4 Il ventricolo sinistro

Il ventricolo sinistro se confrontato con quello di destra ha uno spessore muscolare molto più pronunciato e possiedeuna valvola con due sole cuspidi anzichè tre.

Figure 19: Il ventricolo sinistro

Anche qui troviamo l'organizzazione in muscoli pap-illari di primo, secondo e terz'ordine; essendo quelli diprimo ordine in rapporto 1:1 con le cuspidi valvolari,in questa regione del cuore si ha un muscolo di primoordine in meno rispetto al ventricolo destro, è presente

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infatti solo un muscolo papillare anteriore ed un poste-riore.

Un altro elemento importante di�erenzia il ventri-colo sinistro da quello destro: in quest'ultimo le zone dia�usso e di de�usso sono ben distinte tanto è vero cheuna è ricca di muscolatura mentre l'altra è liscia; questedue zone sono a destra separate dal margine della crestasopraventricolare ma a sinistra questa suddivisione nonè presente in maniera evidente: vi è soltanto una sorta dipiccolo setto che prende il nome di setto sottoaor-

tico che è una piccola porzione �brosa che separa lavalvola mitrale dalla valvola aortica.

13.5 L'atrio sinistro

L'atrio sinistro si presenta sottile nella muscolatura e liscio nella sua super�cie interna.

Figure 20: L'atrio sinistro

Anch'esso, come l'atrio destro, presenta un'espansioneche prende il nome di auricola sinistra: questa strutturaviene considerata una sorta di valvola (o meglio di vol-ume) di compensazione quando il cuore è sotto sforzo.

Importante sottolineare come l'auricola sinistra, adi�erenza di quella destra, appaia in un radiogrammadiretto del torace: si tratta del secondo arco a partiredal basso o del terzo a partire dall'alto15.

A livello del setto interatriale troviamo anche quicome a destra la depressione del foro ovale con unsuo lembo valvolare che nella circolazione fetale venivautilizzato attivamente e che è costituito dal lembosemilunare nella sua parte inferiore.

Di rilievo è la posizione delle quattro vene pol-monari: la coppia di sinistra arriva sul margine sinistrodell'atrio al di sopra del solco coronario, la coppia di de-stra arriva invece poco dopo aver scavalcato la regionedel setto interatriale.

Fondamentale è il rapporto dell'atrio sinistro con l'esofago in relazione alla �brillazione: con il termine �bril-lazione si denota una contrazione velocissima, con frequenza tra i 150 e i 200 atti al minuto, che ha la caratteristicadi essere totalmente ine�cace poichè non coordinata. La �brillazione atriale, a di�erenza di quella ventricolare,non mette in immediato pericolo di vita ma è comunque un quadro che deve essere risolto: esiste la possibilitàdi modi�care questa situazione per via farmacologica ma solitamente la via che viene tentata per prima è quellaelettrica attraverso un sondino inserito nell'esofago che libera una scarica potenzialmente in grado di ripristinare lacoordinazione delle contrazioni.

13.6 Le valvole cardiache

La valvola atrioventricolare di destra o tricuspide è formata da tre cuspidi tra di loro diverse nelle dimensioni: quellamediale è considerevolmente più piccola sia di quella anteriore che di quella posteriore.

Figure 21: La valvola tricuspide

Questa valvola è la più grande del cuore e ha undiametro di 4,5 cm e una circonferenza di circa 11.

La valvola atrioventricolare di sinistra, bicuspide omitrale, è più piccola della tricuspide in quanto presentauna circonferenza di circa 9 cm e un diametro intorno ai

15Gli altri archi sono il margine ottuso del cuore al di sotto dell'auricola, l'arteria polmonare e l'aorta.

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3,5 cm. Questa valvola è costituita da due cuspidi tra diloro molto simili in termini di dimensioni e queste duecuspidi prendono il nome di anteromediale (o anteriore)e posterolaterale (o posteriore).

Sia i lembi della valvola tricuspide che quelli dellavalvola mitrale sono costituiti da tre zone diverse. Lazona più esterna prende il nome di zona rugosa ed è laregione sulla quale vanno ad inserirsi i tendini dei mus-coli papillari, esiste poi una zona intermedia traslu-cida che è la più ampia delle tre e una zona basale

che ha come caratteristica peculiare l'essere l'unica vas-colarizzata.

I muscoli papillari inviano le loro corde tendinee non solo al lembo posteriore ma anche a quello mediale,analogamente il piccolo muscolo papillare mediale manda tendini a ventaglio sia alla cuspide settale che a quellaanteriore. Questa strategia multi-inserzione è utile a favorire il coordinamento delle operazioni di apertura e chiusurain modo tale da garantire l'e�cacia valvolare più alta possibile.

I punti di transizione da una cuspide all'altra sono chiamati genericamente connessure e sono dei punti diassottigliamento il cui nome speci�co fa riferimento alle due cuspidi che danno loro origine.

La fase di diastole è la fase di riempimento di sangue del cuore e si svolge a parete muscolare cardiaca rilassata:con essa sono rilassati anche i muscoli papillari. Dall'altro lato, la sistole è la fase di contrazione dei ventricoli eprovoca l'apertura della valvola polmonare e di quella aortica a causa della pressione idrodinamica: anche in questocaso i muscoli papillari seguono l'andamento generale della muscolatura e si contraggono. Questa considerazionesottolinea come i muscoli papillari non controllano le valvole ma hanno funzione di impedire il ribaltamento deilembi all'interno degli atri all'atto sistolico.

Per lungo tempo si è pensato che la valvola tricuspide fosse imperfetta contrariamente alla valvola mitrale chesi è sempre pensata perfetta. Con l'introduzione di ecocardiogra� di nuova generazione si è invece notato comeanche questa sia imperfetta: esiste una �siologica insu�cienza di entrambe le valvole anche se quella riguardantela mitrale è marcatamente inferiore.

Da notare come, se non si considera il numero dei lembi, le due valvole siano tra di loro molto simili.

Patologia: Oltre alla già citata insu�cienza valvolare che se supera considerevolmente i valori �siologici comprometteil corretto funzionamento del cuore, le valvole cardiache possono incorrere in una seconda situazione patologica: lastenosi. Il restringimento delle valvole, che si traduce con un ridotto diametro, crea un sovraccarico idrodinamicoalla loro base che rende instabile l'intero organo.

La ragione anatomica della �siologica insu�cienza valvolare atrioventricolare è da ricercarsi nelle corde tendinee:queste si proiettano a ventaglio �n dentro alle connessure e in alcuni casi anche �no all'area basale pertanto creanoi presupposti per delle zone lacunose.

Sia la valvola tricuspide che la valvola tricuspide sono molto diverse dalla valvola aortica o da quella polmonare.

Figure 22: La valvola aortica

Entrambe queste due valvole sono costituite da trelembi valvolari detti a nido di rondine, e si riconoscenettamente il passaggio da ventricolo a vaso poichè sipassa a una zona totalmente liscia rivestita da endotelioe ricca di �bre elastiche utili a far resistere la strutturaalle estreme dilatazioni cui è soggetta durante la sistole.

La valvola aortica è formata dalla successione divalvole semilunari a nido di rondine; queste valvole sonotre e prendono il nome di valvola destra, valvola sinistrae valvola posteriore.

Le valvole di destra e di sinistra presentano gli ori-�zi per l'arteria coronaria di destra e di sinistra, cioèi punti di partenza delle primissime due diramazionidell'aorta: la cuspide posteriore è invece cieca, così come

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cieche sono le tre cuspidi della valvola polmonare chenon daranno origine ad alcun ramo collaterale.

13.7 Lo scheletro �broso del cuore

Lo scheletro �broso del cuore è una struttura �brosaparticolarmente resistente che assolve fondamentalmente quattro funzioni:

1. Fornisce inserzione per le cuspidi valvolari sia semilunari che atrioventricolari

2. Fornisce inserzione alla muscolatura e in particolar modo a quella ventricolare

3. Isola elettricamente gli atri dai ventricoli in modo tale da garantire una contrazione organizzata in successionein cui gli atri si contraggono per primi

4. Fornisce inserzione al pericardio per mantenere il corretto orientamento del cuore

Lo s.f.d.c è costituito da strutture dette anelli �brosi sia della mitrale sia della tricuspide e anelli �brosi delle duevalvole semilunari.Sono presenti delle strutture di rinforzo e di unione tra le valvole: la prima regione prende il nome di trigono �brosodx e si trova compresa tra tricuspide, mitrale e aortica, la seconda (trigono �broso sx) si trova tra mitrale e aortica.queste aree sono sottoposte a grandi pressioni e questi trigoni sono elementi stabilizzanti.L'anello � broso della tricuspide va ad impiantarsi nella regione del trigono �broso dx, area da cui originano tuttele strutture dello scheletro: l'anello �broso della tricuspide o meglio i cosiddetti fasci circolari �brosi (questi sonoincompleti nella regione opposta al trigono, questa struttura, identica anche a sx ha funzione di favorire in caso diattività cardiaca intensa un adattamento dell'ori�zio atrioventricolare.Il setto sottoaortico è quel setto che costituisce una modesta divisione tra zona di a�usso (mitrale) e de�usso(aortica), è molto più piccolo della cresta nel ventricolo dx. Ci consente di evidenziare la zona in cui si inserisce lacuspide anteriore della mitrale.A destra è più evidente la linea di inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide che di fatto si trova nellaregione del trigono �broso.Il trigono �broso dx è una sorta di struttura a T con una parte orizzontale tra gli ori�zi valvolari e una parteverticale che costituisce il primo tratto del setto interventricolare.Sempre in questa regione troviamo quello che era il triangolo di Kock.l'organizzazione della valvola semilunare è completamente diversal'anello �broso non è planare ma presenta tre festoni che sono corrispondenti alle tre cuspidi delle valvole. questetre valvole sono complanari mentre invece totalmente distaccata è la valvola polmonare che non solo è più anteriorema si trova anche più in alto e non è collegata ad alcun trigono pertanto viene sviluppato un tendine del cono odell'incundibolo e serve proprio per mantenere in posizione la valvola polmonare durante le contrazioni cardiache.

13.8 La muscolatura del cuore

La muscolatura del cuore è primariamente suddivisa in muscolatura atriale e muscolatura ventricolare.

13.8.1 La muscolatura atriale

I fasci di �bre dei due atri sono disposti su due livelli concentrici di cui quello profondo interessa un solo atrio allavolta mentre quello super�ciale va ad abbracciarli entrambi.

I fasci profondi organizzano dei cerchi attorno agli ori�zi in particolare delle vene polmonari mentre i fascisuper�ciali decorrono trasversamente dal lato destro a quello sinistro e viceversa: il setto interatriale è in particolarecostituito proprio da quest'ultima tipologia di fasci.

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13.8.2 La muscolatura ventricolare

Se confrontata alla muscolatura atriale, la muscolatura ventricolare ha una costituzione molto più complessa eorganizzata su sei strati di cui tre super�ciali e tre profondi.

13.8.2.1 Gli strati super�ciali Il primo strato super�ciale origina dal tendine del cono e, incrociando lafaccia diaframmatica in basso e indietro, si porta verso sinistra risalendo �no ad incrociare il solco interventricolareanteriore formando un vortice muscolare attorno all'apice del cuore16.

È qui possibile distinguere �bre muscolari che partono dalla metà anteriore del tendine del cono e che si portanoai muscoli papillari anteriore e posteriore del ventricolo sinistro e �bre che originano invece dalla metà posteriore eterminano soltanto nel muscolo papillare anteriore sempre del ventricolo sinistro.

Il secondo strato super�ciale origina dall'anello �broso destro e i suoi fasci si dirigono posteriormente e versosinistra, incrociando la faccia diaframmatica per portarsi poi alla faccia sternocostale dopo aver scavalcato il margineottuso del cuoreò. Il loro andamento è simile a quello dei fasci del primo strato e infatti vi scorrono parallelamenteanche se in posizione più profonda.

Poichè scorrono parallelamente allo strato super�ciale, anche i muscoli del secondo strato super�ciale disegnanoun vortice attorno all'apice del cuore ma si distribuiscono solamente al muscolo papillare posteriore del ventricolosinistro.

Il terzo strato super�ciale origina dall'anello atrioventricolare di sinistra, e i suoi fasci si portano prima indietroe poi avanti: dopo aver incrociato il solco interventricolare posteriore risalgono anteriormente per distribuirsi neitre muscoli papillari del ventricolo destro.

13.8.2.2 Gli strati profondi I tre strati profondi della muscolatura ventricolare del cuore hanno un originesfalsata: a sinistra ad esempio lo strato più interno origina dalla porzione anteriore del ventricolo, lo strato intermediodalla porzione settale e lo strato esterno dalla porzione posteriore.

Queste �bre hanno un andamento circolare che abbraccia per intero il ventricolo, attraversano il setto interven-tricolare e con un andamento circolare vanno ad abbracciare il ventricolo di destra.

Gli strati ventricolari profondi hanno quindi la caratteristica di prendere origine da un muscolo papillare, com-piere un percorso sinuoso e di raggiungere un altro muscolo papillare nel ventricolo opposto.

In questo percorso vi è una particolarità fondamentale: lo strato che si trova più internamente nel ventricolo disinistra diventa lo strato più esterno del ventricolo di destra, analogamente lo strato che era più esterno diventa ilpiù interno; questa organizzazione è tesa a creare una contrazione il più possibile coordinata dei due ventricoli.

Lo strato più esterno, descrivendo la porzione destra del cuore, va a circondare quasi completamente il ventricoloe, passando attraverso il setto interventricolare, si porta a sinistra dove si unisce ai fasci super�ciali provenientidall'aneloo atrioventricolare di destra formando il muscolo papillare posteriore di sinistra.

Il secondo strato dei muscoli ventricolari profondi, lo strato intermedio, interessa solo la metà circa della cir-conferenza del ventricolo destro e concorre a una formazione più ampia nel ventricolo sinistro: si unisce ai fascisuper�ciali della metà anteriore del tendine del cono per formare i muscoli papillari del setto.

Il terzo ed ultimo strato, quello più interno descrivendo il ventricolo destro, forma invece la parete esterna delventricolo sinistro, si unisce ai fasci che originano dalla metà posteriore del tendine del cono e forma il muscolopapillare anteriore del ventricolo di sinistra.

Come già detto l'intera disposizione di tutti gli strati profondi è tesa a sincronizzare la sistole e a regolare l'azionedella valvola interventricolare.

13.9 La contrazione del cuore

L'andamento spiraliforme della muscolatura ventricolare attorno all'apice del cuore fa si che quando l'organo sicontrae l'apice venga tirato in direzione delle valvole atrioventricolari e in generale in direzione della base: losvuotamento dei ventricoli avviene in questo modo.

Gli strati della muscolatura profonda riducono il lume dei ventricoli ma questo tipo di movimento è molto menorilevante ai �ni della sistole dell'avvicinamento di apice e base.

16Apice che appartiene completamente al ventricolo sinistro.

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La funzionalità del miocardio è garantita da un sistema speci�co che prende il nome di sistema di conduzione

del cuore e a tal proposito è necessario prendere in esame due aspetti fondamentali per la sua comprensione: ladepolarizzazione e la velocità relativa di conduzione.

Una delle caratteristiche fondamentali del miocardio è la capacità spontanea di depolarizzarsi e di ripolarizzarsi:le cellule di questo tessuto hanno però una diversa velocità nel compiere questa operazione. Le cellule più lentesono quelle ventricolari, a velocità intermedia lavorano le cellule della regione settale e del nodo atrioventricolarementre le cellule più veloci sono quelle atriali: questo si sposa con la necessità di rallentare la stimolazione lungo ladirezione atrio-ventricolo.

La velocità di conduzione è massima nelle cosiddette cellule del Purkinji (o cellule P), esistono poi lecellule di transizione e in�ne le cellule da lavoro miocardiche che presentano il valore più basso diconduzione17.

Su questa base �siologica morfofunzionale è possibile comprendere l'intero sistema di conduzione del cuore e ilsuo operato che sostanzialmente si basa su cellule scattanti quali le cellule del Purkinji e su cellule a lunga resistenzamiocardiche in grado di dare continuità al processo di contrazione.

Il nodo senoatriale, costituito da cellule nodali, è il pacemaker naturale del cuore: all'interno di esso siorigina la depolarizzazione che da il via alla contrazione cardiaca.

Questa struttura ha una lunghezza compresa tra i 18 e i 20mm, uno spessore di 1mm e una larghezza di circa3mm e si trova collocato sulla cresta terminale in prossimità dello sbocco della vena cava superiore; non si tratta diuna struttura profonda, si trova infatti circa 1mm al di sotto dell'endocardio.

Reperire la posizione del nodo senoatriale in un intervento chirurgico è molto semplice poichè esiste un arteriadedicata alla sua vascolarizzazione: si tratta della arteria del nodo senoatriale che è un ramo dell'arteriacoronaria. Quest'arteria prende sempre intimi contatti con il nodo del seno: può attraversarlo, formarci attornoun anello vascolare o un pleso arterioso in grado di trapassarlo in più punti; per questo stretto contatto è stataipotizzata una ragione funzionale: l'arteria sarebbe circondata da un manicotto di cellule, le cellule nodali18, cheavrebbero la capacità di riconoscere il livello di ossigenazione del sangue e di in�uenzarlo se carente grazie alla lorodepolarizzazione.

Esistono tre fasci che prendono il nome di fasci di connessione atrioventricolari, fasci cioè che unisconoil nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare. I nomi di queste strutture sono fascio posteromediale, che scorrenella cresta terminale, fascio posterolaterale e fascio anteromediale che scorre nella parete anterioredell'atrio di destra.

Tutti e tre questi fasci raggiungono il nodo atrioventricolare che si trova nella zona del triangolo diKock. Questa struttura è più piccola rispetto al nodo senoatriale, misura infatti circa 8-10mm mentre le altre duedimensioni restano invariate; si trova alloggiata nella regione del trigono �broso di destra e invia un fascio comune,detto fascio atrioventricolare o fascio di His, che scende attraverso un canale �broso e viene a ritrovarsisulla faccia destra del setto membranoso, cioè la parte più alta del setto interventricolare.

Il fascio di His si dispone sulla faccia del ventricolo destro di questo setto e scorre sul versante ventricolare:quando arriva all'altezza della porzione muscolare del setto si divide in due branche: la branca di destra e la brancadi sinistra del fascio atrioventricolare.

Questo fascio man mano che si dirige verso l'apice del cuore si suddivide in numerose �bre: esso è infatticostituito dalle �bre ad alta velocità del Purkinji che una volta raggiunto l'apice si ri�ettono nuovamente verso labase andando a innervare i muscoli papillari; questo signi�ca che i fasci muscolari dei muscoli papillari di primoordine vengono contratti per primi: la prima cosa che viene garantita è la chiusura delle valvole atrioventricolari equesto accade prima ancora della contrazione vera e propria del ventricolo.

Il fascio di branca destra è abbastanza esile e appare simile ad un piccolo cordoncino, mentre la branca sinistraassomiglia ad un nastro appiattito ed è in proporzione più grosso: questo signi�ca che risulta dover raggiungere unmaggior numero di �bre muscolari.

Anche il nodo atrioventricolare, come quello senoatriale, è raggiunto da una piccola arteria, l'arteria del nodoatrioventricolare, che di solito origina dalla arteria coronaria di destra.

17Tutti e tre questi tipi di cellule sono cellule muscolari modi�cate.18Le stesse che costituiscono il nodo senoatriale.

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13.10 La circolazione prenatale

La circolazione prenatale è caratterizzata dall'ingresso/uscita a livello ombelicale di tre vasi: una vena ombelicaleche porta sangue ossigenato e due arterie ombelicali che portano invece sangue non ossigenato; questi ultimi due vasisono il primo ramo dell'arteria iliaca interna che alla nascita vengono obliterati diventando legamenti vescicali.

Il problema che il feto si trova ad a�rontare e a superare con una circolazione diversa da quella neonataleè in parte quello del mancato funzionamento polmonare e soprattutto dell'elevata necessità di ossigeno da partedel delicatissimo tessuto nervoso: esistono infatti alcuni bypass nella circolazione prenatale che hanno lo scopo diportare rapidamente sangue ossigenato al cervello.

La vena ombelicale ad esempio passa attraverso il fegato ma presenta un bypass costituito dal dotto venoso

di Aranzio che nel neonatoe nell'adulto rimarrà obliterato come legamento venoso teso tra la vena cava inferioree la vena porta: in questo modo gran parte del sangue può evitare di circolare attraverso il fegato e quindi diimpoverirsi in ossigeno.

Lezione del 5 Maggio 2009

Esiste oltre al dotto venoso di Aranzio, un secondo sistema di Bypass che è costituito dal forame ovale nel settointeratriale, forame dotato di un lembo valvolare sull'atrio di sinistra, che durante la vita fetale mescola sanguevenoso e sangue arterioso.

Nella vita fetale i polmoni non sono funzionanti e questo porta a due condizioni signi�cative:

� Poichè il sistema vascolare dei polmoni è ancora compatto e rudimentale, vi scorre all'interno pochissimosangue: il nutrimento per questi organi è garantito dalle arterie bronchiali e in misura minore dal broncopolmonare

� Il calibro dei vasi sanguigni è proporzionale alla quantità di sangue che vi passa attraverso: se ne deduce che ilcalibro dei vasi polmonari è ridotto e ciò si traduce in una parte destra del cuore che deve spingere moltissimoper riuscere a farvi passare del sangue all'interno; appare chiara la funzione del forame ovale: si tratta di unavia naturale di sfogo per riequilibrare la pressione creata da una metà di destra che lotta con una resistenzaelevata e una metà di sinistra che di fatto non ne presenta.

La pressione più elevata nella porzione destra del cuore è quindi lefata a tre fattori: un maggior quantitativo disangue, un ridotto calibro dei vasi che ve ne escono e una sezione complessiva del plesso polmonare complessivamenteesigua.

Il terzo bypass prenatale è costituito dal dotto arterioso di Botallo, un collegamento tra la circolazionevenosa derivante dal tronco della polmonare e la circolazione arteriosa dell'arco dell'aorta.

La direzione del �usso attraverso il dotto è dalla polmonare verso l'aorta: questo conferma che la pressione nelcircolo venoso a partire dal cuore destro è più alta e giusti�ca il signi�cato di questo collegamento, cioè saltare ilcircolo polmonare e mandare in circolo il sangue con la più alta saturazione possibile in ossigeno.

Alla nascita questi tre bypass non solo non sono più necessari ma diventano negativi: il dotto venoso infattiva incontro a riassorbimento e diventa nel suo tratto solitario il legamento venoso che collega la vena cavainferiore al fegato e nel suo tratto associato all'ex vena ombelicale diventa il legamento rotondo del fegato.

Figure 23: La circolazione prenatale

Alla nascita nella piccola circolazione, cioè nella cir-colazione che collega cuore e polmoni, viene aperto ilcircolo polmonare: con il primo respiro si apre la retecapillare polmonare e avvengono alcune modi�cazioni:innanzitutto la quantità di sangue che passa attraverso ipolmoni aumenta notevolmente e la sezione complessivadel sistema circolatorio polmonare diventa molto piùampia; questo signi�ca un crollo di pressione nella metàdestra e un aumento nella metà sinistra dovuto a duefattori fondamentali: la metà destra non incontra più

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una notevole resistenza e all'atrio sinistro arriva unaquantità di sangue molto maggiore.

La resistenza periferica del sistema circolatorio au-menta inoltre notevolmente, pertanto il ventricolo sin-istro per immettere sangue nell'aorta trova ora una re-sistenza molto più elevata.

Questo complesso di fattori fa si che il �usso san-guigno si inverta e vada dall'atrio sinistro verso l'atriodestro; poichè il setto interatriale non presenta duefori corrispondenti ma sfalsati, ora in direzione destra-sinistra il percorso è facilitato mentre da sinistra a de-stra sia molto più di�cile: in ogni caso il passaggio nelgiro di qualche giorno viene chiuso.

Anche il dotto di Botallo va incontro a chiusura: si oblitera nelle settimane successive alla nascita senza formareun coagulo ma grazie a una proliferazione dei �broblasti dell'endotelio probaiblmente indotta dall'aumento diossigeno nel sangue.

13.11 La posizione del cuore

L'apice del cuore corrisponde alla zona dell'itto della punta, un punto che nelle persone magre è apprezzabile allapalpazione e nei soggetti estremamente magri è visibile: si trova nel V spazio intercostale sulla linea emiclaveare oleggermente mediale ad essa, a circa 9cm dalla linea sagittale mediale.

Il cuore nella sua totalità è compreso tra le vertebre TV e TIX e la proiezione della sua faccia sternocostale èquella di maggior interesse clinico.

Il margine di destra è rappresentata quasi interamente dall'atrio destro e appartiene ad una linea che partendodalla III cartilagine costale scende a livello della VI passando a circa 1,2-1,3 cm dal margine destro dello sterno:tale distanza è indicativa poichè essendo l'atrio una struttura arcuata, nel suo punto medio attorno alla IV-V costasi trova a circa 3-4cm dalla linea sternale.

Superiormente il cuore si continua con la vena cava superiore che va dalla I alla III costa mentre in basso èpresente la vena cava inferiore che nel torace decorre per circa 1 cm.

Il margine cardiaco inferiore parte si estende da quest'angolo �no all'itto della punta e corrisponde alla delimi-tazione del diaframma:

il suo percorso parte da 1,2-1,5 cm a destra del margine sternale di destra e prosegue verso sinistra orizzontalmenteper arrivare a 9cm dal piano mediale nel V spazio intercostale. Questo è il margine acuto del cuore ed è quindioccupato nel primo tratto dal ventricolo destro e nel tratto più laterale dal ventricolo sinistro.

Il margine ottuso del cuore parte dall'itto della punta e si porta �no all'altezza della II cartilagine costale disinistra con una distanza di 1,2-1,5cm dal margine sternale sinistro; questa regione è costituita in massima partedal ventricolo di sinistra e in piccola parte dall'auricola dell'atrio sinistro.

Il quadrilatero dell'area cardiaca si conclude con una linea che parte dal punto terminale superiore del margineottuso (1-2cm a sinistra dello sterno sulla II cartilagine costale) e arriva a 1-2 cm a destra dello sterno sulla IIIcartilagine costale.

13.12 L'auscultazione del cuore

La percussione diretta del cuore produce un suono di tipo sordo, cupo, grave, mentre il polmone tutt'attorno produceun suono timpanico molto più acuto.

La valvola tricuspide con i suoi circa 4,5cm di diametro presenta un orientamento di circa 45° rispetto al pianosagittale mediano: in una parte è nascosta dallo sterno e inizia a livello della IV cartilagine costale per portarsiverso il basso e a destra. Questo ori�zio di fatto sta in corrispondenza, perlomeno nella sua parte terminale, del IVspazio intercostale.

La valvola mitrale si trova leggermente più in alto, nella metà sinistra dello sterno all'altezza della IV cartilaginecostale; ha anch'essa un andamento a 45°, è lunga circa 3-3,5cm e rappresenta in qualche modo la continuazione

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della linea tracciata dalla tricuspideIl tronco della polmonare si trova al con�ne tra l'articolazione manubrio-sternale e la III cartilagine costale di

sinistra: si presenta come una linea di circa 3 cm per metà sotto la III cartilagine e per metà sotto il corpo dellosterno.

La valvola aortica si trova molto vicina a quella polmonare ma è più centrale: si trova all'altezza del III spaziointercostale e si porta in basso e a sinistra per circa 2,5cm.

Queste sedi anatomiche non sono utili per l'attività clinica in quanto i rumori cardiaci sono di�cilmente apprez-zabili: è quindi necessario posizionarsi in sedi diverse dove i suoni possono essere uditi più facilmente.

Per auscultare i rumori cardiaci è necessario posizionare lo stetoscopio in zone che non presentano ingombriossei/cartilaginei ma solo muscolari ed è necessario tenere presente che il rumore delle valvole è trasmesso dal �ussosanguigno.

Il rumore della valvola aortica si apprezza posizionando lo stetoscopio sull'aorta ascendente: la sede è a destradello sterno all'altezza del II spazio intercostale.

Il rumore della valvola polmonare si percepisce nettamente sul II spazio intercostale a sinistra dello sterno.Vale la pena sottolineare che i punti di repere dei suoni cardiaci devono essere su�cientemente lontani per evitare

inquinamenti e non sono necessariamente legati alla distanza topogra�ca delle valvole: l'aortica e la polmonare sonovicinissime ma i loro punti di auscultazione sono considerevolmente più lontani.

L'auscultazione della valvola mitrale viene solitamente eseguita in corrispondenza dell'itto della punta, ma èpossibile apprezzarla anche più lateralmente verso la linea ascellare anteriore.

La valvola tricuspide presenta più posizioni di auscultazione: a livello del V spazio intercostale sulla lineamarginosternale di sinistra, nella stessa posizione ma a destra e in�ne vicino al processo xifoideo dello sterno.

Lezione del 6 Maggio

13.13 La vascolarizzazione del cuore

La vascolarizzazione del cuore dipende da due arterie, una destra e una sinistra, che nascono dai due seni coronari:queste arterie prendono il nome di arterie coronarie per via del loro aspetto simile a una corona posta sulcapo; presentano la caratteristica di essere arterie terminali, non danno cioè origine a circoli collaterali ne formanoanastomosi importanti.

Patologia: Poichè le arterie coronarie sono di tipo terminale, l'infarto del miocardio ha spesso conseguenze fatali:non è infatti possibile aggirare un'eventuale occlusione in questi vasi. Alcuni autori descrivono un piccolo circoloanastomotico detto circolo del Kugl, tuttavia risulta essere totalmente inutile in caso di situazione infartuale.

13.13.1 L'arteria coronaria di destra

L'arteria coronaria di destra scorre nel solco coronario atrioventricolare dirigendosi in basso e verso destra.

Figure 24: La vascolarizzazione cardiaca

Il primissimo ramo che emette è il ramo arte-

rioso per il cono della polmonare; il secondo èl'arteria del nodo senoatriale, o meglio un arteriaper l'atrio di destra che a sua volta emette un ramo peril nodo senoatriale e che si prolunga �no a raggiungerel'atrio di sinistro e vascolarizza gli atri anteriormenteinviando rami anche attorno alla vena cava superiore.

L'arteria coronaria prima di raggiungere il margineacuto del cuore manda alcuni rami che prendono il nomedi rami ventricolari e che scorrono sulla parete delventricolo destro.

Un ramo importante è il cosiddetto ramo

marginale destro, che scorre in corrispondenza delmargine acuto del cuore.

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Superato il margine acuto del cuore, l'arteria coro-naria di destra raggiunge la parte posteriore del cuore ein particolare una regione de�nitaCrux Cordis (Crocedel cuore) formata dall'incrocio tra il solco atrioventri-colare, il solco interventricolare posteriore e il solco in-teratriale. Quando raggiunge la crux in circa il 60% deicasi si prolunga nel solco interventricolare dando il ramo interventricolare posteriore; prima di farlo staccaperò un'altra arteria che è l'arteria del nodo atrioventricolare.

L'occupazione del solco interventricolare posteriore determina la cosiddetta dominanza coronaria del cuore, chenel 60% dei casi è destra, nel 25% sinistra mentre nel restante 15% è mista, entrambe le coronarie vascolarizzanocioè il setto.

13.13.2 L'arteria coronaria di sinistra

L'arteria coronaria di sinistra ha un calibro leggermente maggiore e ciò trova spiegazione nel fatto che è deputataa vascolarizzare una massa più importante di miocardio.

Presenta un decorso nel solco coronario di circa 2,5 centimetri prima di divedersi nei suoi due rami principali: ilramo interventricolare anteriore e il ramo circonflesso.

Il ramo interventricolare anteriore si porta solitamente a vascolarizzare l'apice del cuore e da esso nascono deirami che appartengono a due gruppi diversi; il primo gruppo è quello dei rami settali, cioè dei rami che vanno avascolarizzare il setto interventricolare per i suoi due terzi19 e nascono ad angolo retto rispetto all'interventricolareanteriore, il secondo gurppo è quello dei rami diagonali che sono rami con andamento parallelo che si distribuisconoalla porzione anteriore del ventricolo sinistro e al margine ottuso del cuore.

Il ramo circon�esso dell'arteria coronaria di sinistra ruota attorno al margine ottuso del cuore e si dirige nelsolco coronario verso la crux cordis: anche da questo ramo nascono dei rami diagonali e dei rami ventricolari per ilventricolo sinistro, rami che possono essere singoli o multipli.

13.13.3 Il drenaggio venoso

La maggior parte del sangue venoso cardiaco viene raccolto da una struttura posta nell'area posteriore: il senovenoso. Esistono delle vene chiamate vene minime che drenano la restante minima parte direttamente nell'atriodestro ed eventualmente anche in quello sinistro.

Il seno coronario è lungo all'incirca 5 cm e alle sue due estremità riceve la con�uenza di numerose vene:all'estremità destra giungono la vena cardiaca media, che decorre nel solco interventricolare posteriore, e la piccolavena cardiaca che decorre nel solco coronario di destra. La vena cardiaca media porta il sangue re�uo del settointerventricolare e della parte posteriore del cuore mentre la piccola vena porta il sangue re�uo dal margine acutodel cuore ed eventualmente dalla faccia anteriore, cioè dal ventricolo di sinistra.

All'estremità di sinistra del seno venoso giungono la vena del Marshall (o vena obliqua dell'atrio sinistro) chedrena il sangue atriale, la grande vena cardiaca, che proviene dal solco interventricolare e porta il sangue provenientedai rami del margine ottuso del cuore (drena cioè per la gran parte il ventricolo sinistro) .

Esiste una terza vena: la vena posteriore del ventricolo sinistro che decorre sulla parete posteriore del ventricolosinistro e si getta nel seno coronario.

Anche il drenaggio venoso presenta delle varianti ma sono meno evidenti di quelle nel circolo arterioso.

14 Lo sviluppo del cuore

L'apparato cardiovascolare si sviluppa attraverso tre fasi o stadi di organizzazione: un apparato primitivo, unapparato fetale e un apparato definitivo.

L'apparato primitivo si forma fra la III e la IV settimana ed è caratterizzato da un cuore tubulare semplice eda tre reti simmetriche di vasi sanguigni: la rete embrionale, la rete vitellina e la rete ombelicale.

19Esistono vasi analoghi anche nella porzione posterodiaframmatica ma vascolarizzano solamente un terzo del setto posteriore.

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Dalla IV all'VIII settiaman la struttura primitiva subisce radicali trasformazioni per arrivare a un cuore conquattro cavità e ad un sistema a tre reti sanguigne altamente asimmetriche: si giunge al livello di organizzazionefetale.

Alla nascita la circolazione fetale viene sostituita con quella polmonare e si arriva all'apparato cardiovascolarede�nitivo.

14.1 L'apparato primitivo

Gli abbozzi del cuore e dei vasi si formano a metà della III settimana da gruppi di cellule mesenchimali detti isoleo cordoni angioblastici: queste strutture formano la zona cardiogena e si organizzano in vasi sanguigni e indue cordoni endocardici che rappresentano il futuro cuore.

I due cordoni inizialmente pieni a �ne III settimana si cavitano diventando due tubi endocardici: all'iniziodella IV settimana i ripiegamenti laterali dell'embrione li porteranno a convergere in un unico tubo cardiaco

posto sulla linea mediana.La combinazione dei ripiegamenti laterali e longitudinali piega le pareti della cavità celomatica sia ai lati del

tubo cardiaco che davanti e dietro ad esso, venendo così a formare una cavità pericardica che circonda il cuore.Oltre ai tubi endocardici, durante la III settimana vengono a formarsi i primi abbozzi della vascolatura: i primi

vasi riconoscibili sono le arterie primitive, due canali longitudinali e simmetrici ai lati dell'asse embrionale chesi formano prima dei ripiegamenti.

I tratti delle arterie primitive che con i ripiegamenti vengono trascinate sotto l'intestino primitivo costituisconole arterie ventrali mentre quelli che rimangono nelle posizioni superiori sono le arterie dorsali; i tratti dicollegamento formano il primo paio di archi aortici.

Per alcuni giorni le due arterie dorsali restano separate, ma alla metà della quarta settimana si fondono dallaregione toracica in giù, formando un'unica grossa arteria dorsale.

Le arterie dorsali emettono numerose rami�cazioni che con�uiscono in tre gruppi di arterie principali:

1. Le arterie vitelline, che trasportano il sangue al sacco vitellino e all'intestino primitivo

2. Le arterie ombelicali, che si dirigono ai villi della placenta

3. Le arterie segmentali, che irrorano il tronco dell'embrione

Analogamente si formano anche tre sistemi bilaterali di vene:

1. Le vene vitelline, che riportano al cuore il sangue proveniente dal sacco vitellino e dall'intestino primitivo

2. Le vene ombelicali, che riportano il sangue dalla placenta

3. Le vene cardinali anteriori e posteriori, che trasportano il sangue proveniente rispettivamente datesta e tronco

Poco prima di entrare nel cuore, queste ultime classi di vene si fondono dando origine alle vene cardinali comunio dotti di Cuvier.

L'apparato cardiovascolare primitivo pertanto è formato da un cuore tubulare semplice e da tre reti simmetrichedi arterie e vene.

14.2 Il ripiegamento del tubo cardiaco

All'inizio della quarta settimana compaiono nel tubo cardiaco dei rigon�amenti che lo suddividono in cinque camerecomunicanti che in direzione cefalo caudale sono:

� Tronco arterioso

� Bulbo cardiaco

� Ventricolo primitivo

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� Atrio primitivo

� Seno venoso

Dal 23° al 28° giorno il tubo cardiaco inoltre si ripiega in modo speci�co assumendo una posizione �nale a S in cuitutte le camere acquistano nuove posizioni relative nello spazio, in particolare l'atrio viene portato al di sopra eposteriormente al ventricolo.

L'atrio primitivo è destinato a dare origine ad entrambi gli atri, il ventricolo formerà quasi tutto il ventricolosinistro mentre il bulbo formerà quello destro. Il tronco arterioso si dividerà in�ne nelle due arterie che partono dalcuore: l'aorta e il tronco polmonare.

14.2.1 Evoluzione del seno venoso

Intorno alla �ne della IV settimana si notano le prime di�erenze fra i vasi del lato destro e sinistro del corpo.Le vene inizialmente con�uiscono tutte nel seno venoso con rami simmetrici, ma alla �ne della IV settimana si

di�erenziano: la parte destra del seno venoso cresce continuamente mentre quella di sinistra diminuisce.Fra la V e l'VIII settimana tutte e tre le reti venose diventano almtamente asimmetriche: le vene cardinali

e vitelline rinforzano sul lato destro e regrediscono su quello sinistro mentre le vene ombelicali si comportano inmaniera opposta. Tutte le vene in ogni caso interrompono il contatto con la parte sinistra del seno venoso chetuttavia non si atro�zza ma �nisce con il formare il sistema coronario diventando il seno coronario.

La parte di destra del seno venoso ha un'evoluzione completamente diversa; dalla V all'VIII settimana il sistemavenoso viene rimodellato in modo tale che tutto il sangue proveniente dalla testa, dal tronco e dalla placenta entrinel cuore attraverso le vene cave superiore e inferiore che sboccano entrambe nella parte destra del seno venoso cheviene gradualmente incorporata nella parete dell'atrio primitivo.

14.2.2 Evoluzione dell'atrio primitivo

L'atrio primitivo formerà i due atri de�nitivi grazie alla formazione di una parete che lo dividerà in due, ma primache ciò avvenga la porzione destra e quella sinistra sviluppano comunque in modo di�erente.

L'evoluzione del lato di destra consiste soprattutto nell'assorbimento del seno venoso mentre l'evoluzione dellato sinistro è più complessa.

All'inizio della V settimana a sinistra viene prodotto un diverticolo che si dirige verso gli abbozzi dei polmonie dà origine alla prima vena del sistema polmonare; questo diverticolo si divide in due rami che a loro volta sibiforcano formando quattro vene polmonari: dopo aver dato origine a questo sistema l'atrio si espande andando ainglobare le prime due biforcazioni in modo tale che i quattro ori�zi vi sbocchino all'interno direttamente.

14.3 La formazione delle quattro cavità

14.3.1 La sepimentazione del canale atrioventricolare

Il ripiegamento del tubo cardiaco cambia le posizioni dei segmenti ma non il fatto che siano collegati da una solacavità, il canale cardiaco comune. Lo sviluppo dei setti che porteranno a un cuore a quattro cavità avvienetra la V e la VII settimana.

La parte del canale cardiaco comune compresa tra atrio e ventricolo è chiamata canale atrioventricolare

e qui vi si forma uno dei primi setti, il septum intermedium, che trasforma questo canale in due piccoli ori�zi: lefuture valvole atrioventricolari.

Durante la V settimana sulla parete interna del tubo compaiono quattro ispessimenti detti cuscinetti endo-cardici (destro, sinistro, inferiore e superiore) esattamente al con�ne tra atrio e ventricolo: inizialmente cresconosimmetricamente, poi quelli superiore e inferiore proliferano maggiormente e convergendo vanno a fondersi a formareappunto il septum intermedium.

Il canale atrioventricolare viene ridotto così a due piccole aperture dette orifizi atrioventricolari: l'ori�ziodella tricuspide a destra e l'ori�zio della mitrale a sinistra.

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14.3.2 La sepimentazione degli atri

Verso la �ne della IV settimana sul tetto dell'atrio primitivo inizia a formarsi una sottile lamina divisoria dettaseptum primum: questa lamina cresce in direzione dei cuscinetti endocardici formando separando sempre piùl'atrio destro da quello sinistro.

A questo stadio i due atri sono in comunicazione attraverso una piccola apertura inferiore detta ostium primum,che diventa sempre più piccola e sparisce alla VI settimana: prima che ciò avvenga nella parte superiore del septumprimum compaiono numerose lacune che con�uiscono a formare un'apertura detta ostium secundum.

Fra la VI e la VII settimana sul tetto dell'atrio primitivo si forma una seconda lamina divisoria, il septumsecundum, che è più spessa e muscolosa della prima: si dirige anch'essa verso i cuscinetti ma si blocca primalasciando un apertura detta forame ovale. Fra gli atri del cuore si formano dunque due setti adiacenti attraversoi quali il sangue può scorrere �no al momento della nascita in cui il canale di comunicazione si chiude.

14.3.3 La sepimentazione dei ventricoli

Alla �ne della IV settimana inizia a formarsi una parete che separa parzialmente le cavità dei due futuri ventricoli:questa parete è detta septum inferius o parte muscolare del setto ventricolare mentre l'apertura che essa lasciatra i due ventricoli è chiamata forame interventricolare.

Questo setto continua a crescere per tutta la V settimana ma la sua crescita subisce un arresto per poterpermettere al septum intermedium di allinearsi: la chiusura de�nitiva del forame riprende solo dopo la VII settimana.

14.3.4 La sepimentazione del tronco arterioso

Durante la V settimana sulla parete del tronco arterioso compaiono delle creste che si dirigono verso il centro e siprolungano sia in alto che in basso; quando si incontrano al centro formano un unico setto detto setto troncoconicoche divide il tronco arterioso in due arterie: l'aorta e il tronco polmonare.

Poco dopo la sua comparsa, il setto troncoconico viene diviso in due lamine e si realizza la separazione �sica diaorta e tronco polmonare.

14.4 Lo sviluppo delle valvole cardiache

Durante il secondo mese nel cuore si formano quattro valvole che hanno il compito di garantire il �usso unidirezionaledel sangue durante la fase di contrazione (sistole) e durante la fase di rilassamento (diastole).

Le due valvole atrioventricolari si chiudono durante la sistole impedendo che il sangue ritorni agli atri, le duevalvole semilunari si chiudono invece durante la diastole impedendo che il sangue ritorni ai ventricoli.

Tutte e quattro le valvole sono costituite da lembi mobili, le cuspidi, che hanno una forma incavata nella direzionedel �usso sanguigno: lo sviluppo delle cuspidi è analogo in tutte le zone destinate a essere ricoperte da valvole ealla �ne ognuna di esse si presenta come un tessuto connettivo ricoperto da endocardio.

Le due valvole atrioventricolari sono modellate anche da altri fenomeni morfogenetici: il miocardio ad essesottostante va incontro a processi di apoptosi che creano ampi spazi vuoti lasciando solo strisce di tessuto che sidi�erenziano in tessuto connettivo dando origine alle corde tendinee che collegano le cuspidi ai muscoli papillari.

15 Le cavità nasali

Le cavità nasali sono caratterizzate da un foro anteriore e da un foro posteriore. Il foro anteriore è costituitodall'apertura piriforme dle cranio mentre quello posteriore è de�nito dalle coane.

Le ossa che descrivono i margini delle coane sono:

1. Margine inferiore: osso mascellare

2. Margine laterale: osso mascellare sotto e osso nasale sopra

3. Margine superiore: osso nasale

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Inferiormente (alle cavità nasali?) è presente il palato duro costituito dalla lamina orizzontale dell'osso palatino;il margine mediale è costituito dal vomere mentre il margine laterale è costituito dal processo terigoideo dell'ossosfenoide.

Figure 25: Le cavità nasali

Il tetto delle coane è formato dal corpo dell'ossosfenoide dove si inseriscono le lamine del processoterigoideo.

La struttura anatomica delle cavità nasali, con unampio foro d'entrata e due ampi fori di uscita sottolineacome attraverso queste cavità sia necessario far passareun grosso quantitativo d'aria.

Uno dei problemi fondamentali per l'apparato res-piratorio è l'umidi�cazione e il riscaldamento dell'ariainspirata: se le cavità nasali fossero costituite semplice-mente da un tetto, da un pavimento, da una paretelaterale e da una mediale la loro super�cie sarebbe in-su�ciente a riscaldare e umidi�care una grande quan-tità di aria, pertanto al loro interno sono presenti vere eproprie strutture ossee che aumentano enormemente lasuper�cie complessiva e creano vortici e turbini in mododa aumentare e rendere ancor più tortuoso il percorso.

Le cavità nasali sono tappezzate di una mucosadi tipo respiratorio costituita da un epitelio cilindricopseudostrati�cato e ciliato e presentano tre conche ocornetti nasali: un cornetto nasale superiore e unomedio appartenenti all'osso etmoide e un cornettonasale inferiore che è un osso a se stante che si articolacon l'osso mascellare.

Le cavità nasali presentano un pavimento costituito dal processo palatino dell'osso mascellare anteriormente edalla lamina orizzontale dell'osso palatino; queste due strutture sono saldate in un'articolazione immobile a sin�sie coincidono con il palato duro.

Esiste una parete laterale della cavità nasale ed è costituita dall'osso mascellare nel suo processo frontale, dalcorpo dell'osso palatino e nel mezzo si ritrova l'osso lacrimale e l'osso etmoide.

Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, l'osso etmoide e l'osso sfenoide.La porzione formata dall'osso etmoide è la più ampia ed è costituita dalla lamita orizzontale o �brosa (?) che si

presenta come crivellata da fori che danno passaggio ai �lamenti del nervo olfattivo.Il tetto delle cavità nasali è formato da quattro ossa: l'osso nasale, l'osso frontale, un ampia porzione di etmoide,

l'osso sfenoide.La porzione dell'etmoide è la più ampia e costituisce la lamina orizzontale o �brosa perchè è una lamina crivellata

di fori che danno passaggio ai �lamenti del nervo olfattivo.La conca nasale superiore e quella media sono processi dell'osso etmoide mentre la conca nasale inferiore è un

osso a se stante e si articola con la porzione nasale.Il setto nasale è formato da due ossa: si tratta del vomere, che si articola con l'osso mascellare e l'osso palatino

in basso, e dell'etmoide; il setto non è mai dritto ma presenta sempre una variazione curvilinea �siologica.La parte più alta delle pareti laterali è costituita dall'osso etmoide che si presenta con una forma a T ed è diviso

in una lamina �brosa e in una perpendicolare; la parte superiore entra nella fossa cranica anteriore e prende il nomedi crista galli mentre alle estremità orizzontali della lamina sono appese strutture piene di concamerazioni: si trattadi strutture ossee che costituiscono il margine laterale della parte alta e centrale della cavità nasale e sono al lorointerno suddivise in concamerazioni che prendono il nome di celle etmoidali.

Queste celle da un lato entrano nella composizione della cavità nasale mentre dall'altro in quella orbitale: l'ossodella cavità orbitaria è talmente sottile da essere de�nito lamina papiracea dell'etmoide e lascia intravedere le celleal di sotto.

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L'osso etmoide si trova quindi tra le cavità orbitali e quelle nasali e nella sua porzione più centrale si ritrova ilcornetto nasale superiore e il cornetto nasale medio.

Esistono nello splancnocranio delle ampie cavità che prendono il nome di seni paranasali e sono completamentecomprese all'interno di strutture ossee: si tratta del seno mascellare, del seno etmoidale, del seno frontale e del senosfenoidale.

Tutti i seni paranasali sono collegati alle cavità nasali: il seno frontale ha un collegamento con il meato nasalemedio come pure il seno mascellare e la porzione media del seno etmoidale, al meato inferiore arriva il seno na-solacrimale, mentre al meato superiore sbocca il seno sfenoidale e l'etmoidale superiore. Un meato è la regionecompresa tra i cornetti nasali e il pavimento medio, pertanto i meati sono tre: superiore, medio e inferiore.

La funzione più probabile dei seni paranasali è l'alleggerimento dello splancnocranio; entrano inoltre nella cos-tituzione del timbro vocale.

Le cavità nasali sono dotate di una mucosa olfattica che non è distribuita all'intera super�cie ma è localizzataesclusivamente nella regione più alta e interessa quindi il meato e il cornetto superiori trascurando il cornetto medio:questa situazione si realizza poichè il nervo olfattivo di�onde le sue �bre solo nella regione superiore.

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