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CORSO BASE RESIDENZIALE DI ECOCOLOR DOPPLER PERIFERICO

LE URGENZE ECOCOLOR DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO:

Michele Bertolotto

U.C.O. di Radiologia - Università di Trieste

Le urgenze Scroto acuto Traumi genitali Priapismo

IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Torsione testicolare Patologia flogistica Torsione delle appendici Infarto segmentario del testicolo Torsione dell’epididimo Ischemia postflogistica Patologie non scrotali …..

Diagnosi differenziale più frequente nell’adulto:

Flogosi vs. Torsione

Diagnosi richiesta in emergenza:

Escludere la torsione

Scroto acuto IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

I problema: il tempo

La torsione deve essere esclusa immediatamente La diagnosi di esclusione deve essere sicura La diagnosi differenziale tra le diverse cause di scroto

acuto richiede di integrare la clinica e l’imaging L’ecocolor Doppler è in pratica l’unica tecnica di

imaging disponibile La diagnosi differenziale può non essere agevole,

anche per un ecografista esperto Esplorazione chirurgica in caso di dubbio







L’ecografista (radiologo/urologo) spesso non ha una competenza specifica nell’imaging dello scroto acuto

Spesso ecografi di fascia bassa Spesso manca l’integrazione dell’imaging con la clinica Spesso ci si limita a valutare se il testicolo è avascolare

o vascolarizzato

Imaging in emergenza: problematiche







L’ecografista (radiologo/urologo) spesso non ha una competenza specifica nell’imaging dello scroto acuto

Spesso ecografi di fascia bassa Spesso manca l’integrazione dell’imaging con la clinica Spesso ci si limita a valutare se il testicolo è avascolare

o vascolarizzato

Imaging in emergenza: problematiche

Alcuni pazienti con torsione non operati

Alto numero di esplorazioni chirurgiche non necessarie


Cosa fare:

Aumentare la competenza degli ecografisti nell’imaging dello scroto acuto

Aumentare la competenza degli ecografisti nella clinica dello scroto acuto

Integrazione tra clinica e imaging Approccio multidisciplinare, non delegare solo

all’urologo la decisione se operare o meno


Presentazione clinica e anamnesi

Dolore scrotale acuto violento, spesso con nausea e vomito, senza febbre

Testicolo intensamente dolente, di consistenza e dimensioni aumentate

Spesso pregressi episodi di dolore scrotale acuto risoltisi spontaneamente

Posizionamento anomalo del testicolo torto nello scroto: altosituato e orizzontalizzato

Nodulo solido superiormente al testicolo evidente anche alla palpazione

Torsione testicolare IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Presentazione clinica e anamnesi

Dolore scrotale acuto violento, spesso con nausea e vomito, senza febbre

Testicolo intensamente dolente, di consistenza e dimensioni aumentate

Spesso pregressi episodi di dolore scrotale acuto risoltisi spontaneamente

Posizionamento anomalo del testicolo torto nello scroto: altosituato e orizzontalizzato

Nodulo solido superiormente al testicolo evidente anche alla palpazione


La tunica vaginale circonda completamente l’epididimo, la porzione

distale del funicolo e il testicolo

Normale Bell-clapper

Anomalia di bell-clapper 12% dei testicoli, spesso bilaterale Predispone alla torsione intravaginale

La torsione causa l’infarto del testicolo per occlusione venosa e/o arteriosa

90°: infarto entro alcuni giorni; 720°: infarto entro poche ore

Le alterazioni del parenchima dipendono dal tempo, e sono correlate al grado della torsione


Fase precoce (<5-6h) Aspetto normale (<4 h) Dimensioni aumentate (> 4h)


Assenza di flussi nel testicolo torto Flussi normali nel testicolo controlaterale

Fase precoce (<5-6h) Torsione testicolare IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Assenza di flussi nel testicolo torto Flussi normali nel testicolo controlaterale

Dopo detorsione

Il testicolo è vitale!

Fase precoce (<5-6h) Torsione testicolare IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Fase tardiva (>5-6h) Dimensioni aumentate, ipoecogenicità diffusa Ecostruttura disomogenea (emorragia, necrosi) Idrocele reattivo, ispessimento delle borse scrotali Aumento dei flussi in sede peritesticolare

Il testicolo è necrotico!


Problemi diagnostici

Burks, Radiology 1990

Torsione di basso grado Iperemia dopo detorsione spontanea Diagnosi errata fino al 14% dei casi!

Ecocolor Doppler Sensibilità 86% Specificità 100% Accuratezza 97%


Problema diagnostico I: la presenza di flussi intratesticolari non esclude la torsione (Torsione di basso grado con ostruzione esclusivamente venosa)

Chong, http://www.sonoworld.com

Ecocolor Doppler Torsione testicolare IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO




Doppler pulsato Variazioni del profilo flussimetrico Flussi ad alta resistenza Inversione del flusso diastolico

Ingorgo venoso e quindi occlusione venosa con arterie ancora pervie

Dogra, JUM 2004 Cassar, JUM 2008

Sinistro

Destro

http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=255&case=885











Sinistro

Destro


Scala dei grigi e color Doppler

Torsione del funicolo spermatico T

Vascolarizzazione ridotta rispetto al testicolo controlaterale

Vijayaraghavan, JUM 2006 Cassar, JUM 2008











Sinistro

Destro


Scala dei grigi e color Doppler

Torsione del funicolo spermatico T

Vascolarizzazione ridotta rispetto al testicolo controlaterale

Vijayaraghavan, JUM 2006 Cassar, JUM 2008

Non dimenticare di visitare il paziente!

Orrizontalizzazione e risalita del testicolo sono presenti

anche nella torsione di basso grado!





Problema diagnostico II: la visualizzazione al color Doppler dei flussi intratesticolari nel bambino può essere difficile (Falsi positivi per torsione)

Ecografi di ultima generazione

Trasduttori ad alta frequenza (>10MHz)

15-7MHz


Problema diagnostico III: La detorsione spontanea simula orchite (l’anamnesi è essenziale) Pregresso dolore scrotale acuto in

risoluzione al momento dell’esame Rischio di nuova torsione





Torsione testicolo dx




Torsione testicolo dx Detorsione spontanea

Patologia flogistica Costituisce la più frequente causa di scroto acuto nell’adulto

Funicolite Orchiepididimite Orchite focale Ascessi, piocele Ischemia postflogistica Orchite isolata (rara) ……


Funicolite Edema e flogosi del funicolo (deferente) Ispessimento ed iperemia

Patologia flogistica IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Epididimo-orchite Patologia flogistica IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO


Orchite diffusa Orchite focale


Orchite focale

Difficile da differenziare da una neoplasia

Fino al 25% di pazienti con neoplasia presentano dolore

Assenza di criteri affidabili di diagnosi differenziale all’imaging

Clinica, anamnesi, markers, follow-up dopo terapia

Formazione di ascessi Patologia flogistica IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Ischemia postflogistica Aumento dimensionale del testicolo Infarto venoso per edema ed occlusione

venosa (la tunica albuginea è inestensibile) Epididimo iperemico, testicolo ischemico


Aumento dimensionale del testicolo Infarto venoso per edema ed occlusione

venosa (la tunica albuginea è inestensibile) Epididimo iperemico, testicolo ischemico

Flussi ad alta resistenza Inversione del flusso diastolico

Ischemia postflogistica Patologia flogistica IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Orchite isolata Molto rara, orchiti virali (mono- o bilaterale) Diagnosi differenziale con patologie linfo-

mieloproliferative


Linfomi testicolari

Orchite virale

Causa relativamente poco frequente di scroto acuto Sottodiagnosticato in molti casi Idiopatico o associato a vasculiti, traumi, infezioni etc. Può essere scambiato per un tumore poco vascolarizzato

Bilagi P, Eur Ra diol 2007 Magill P, Urology 2007

Stewart VR, Clin Radiol 2007

Patologia non chirurgica, diagnosi preoperatoria

necessaria

Infarto segmentario del testicolo IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Aspetto all’ecocolor-Doppler variabile, ma spesso sufficientemente caratteristico per orientare la diagnosi

Rotondeggiante o triangolariforme In genere ipoecogeno o isoecogeno disomogeneo Vascolarizzazione assente o marcatamente ridotta

Bilagi P, Eur Radiol 2007

Infarto segmentario del testicolo IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

<24h dal dolore

Bertolotto M, AJR 2011

Infarto segmentario del testicolo - CEUS IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

<24h dal dolore 3 mesi dopo

Infarto segmentario del testicolo - CEUS IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Torsione delle appendici IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Patologia non chirurgica Sintomi simili a quelli della torsione testicolare Testicolo ed epididimo normali Nodulo extradidimario rotondeggiante dolente con

ecogenicità ed ecostruttura variabile, non vascolarizzato, a volte con iperemia perilesionale

Blue-dot sign

Colica renale Ernia strozzata Appendicite acuta Pancreatite acuta Emorragia surrenalica ……

Pavlica P, Eur Radiol 2001

Singh S, Pediatr Surg 2003

Dogra VS, Radiology 2003

Tillett JW, Pediatr Surg Int 2006

Worden AC, Am Fam Phisician 1996

Dolore scrotale acuto da patologie non scrotali IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Storia clinica Valutazione clinica

Traumi genitali IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Linee guida EAU (European Association of Urology)

Traumi penetranti (chirurgici) Traumi non penetranti: approccio clinico

Accurata anamnesi Presenza/assenza uretrorragia Valutazione clinica dell’integrità dell’albuginea

Guidelines 2015 http://www.uroweb.org/guidelines/

Traumi non penetranti -imaging

Uretrorragia: uretrografia US/RM: confermare/escludere rottura dell’albuginea US/RM: valutare il numero e le dimensioni degli ematomi Eco-color Doppler: valutare il parenchima testicolare vitale US/RM/TC: posizione del testicolo dislocato

Completamento dell’esame clinico, che già da solo orienta il trattamento



Guidelines 2015

Traumi non penetranti -imaging

Uretrorragia: uretrografia US/RM: confermare/escludere rottura dell’albuginea US/RM: valutare il numero e le dimensioni degli ematomi Eco-color Doppler: valutare il parenchima testicolare vitale US/RM/TC: posizione del testicolo dislocato

Completamento dell’esame clinico, che già da solo orienta il trattamento



“Awareness of mode of trauma and clinical features is all that required for diagnosis and no

more investigation is desirable. Surgical exploration is ideal for

its management”

La maggior parte dei traumi genitali non richiede un approccio chirurgico

Purchè sia raggiunta con l’imaging una diagnosi preoperatoria affidabile

Esplorazione chirurgica se l’imaging non consente di escludere con certezza la rottura

dell’albuginea

Rottura testicolare Irregolarità dei contorni con

estrusione del parenchima

Buckley, J Urol 2006

Deurdulian, RadioGraphics 2007

Kim, JUM 2007

Sensibilità e specificità 90% VPP 82%; VPN 94% Kim, JUM 2007

Interruzione dell’interfaccia ecogena

dell’albuginea (può essere difficile)

Sensibilità 100%, specificità 93.5%

Buckley, J Urol 2006 Sensibilità 100%, specificità 65%

Guichard, Urology 2008


Altre lesioni da ricercare Ischemia testicolare postraumatica Sempre presente (estensione variabile) in caso di

rottura dell’albuginea (lesione della tunica vasculosa) Può essere presente anche con albuginea intatta


Altre lesioni da ricercare Ischemia testicolare postraumatica - CEUS

Moschouris H, International Braz J Urol 2009

Valentino M, Eur Radiol 2011

Hedayati V, BJR Int 2012


Ematoma intratesticolare Singoli o multipli Trattamento conservativo (albuginea integra) A volte drenaggio se voluminosi Possibilità di infezione o necrosi (orchiectomia)

Dogra V, Radiol Clin North Am 2004

Ecografia: indagine di scelta per la diagnosi ed il follow-up RM: casi selezionati (caratterizzazione tissutale)

Ematoma intratesticolare

L’aspetto della lesione varia nel tempo (iperecogeno in fase subacuta, ipoecogeno o misto in fase cronica)

Assenza di flussi al color Doppler e dopo contrasto


Ematoma intratesticolare Ematoma vs. tumore

Yagil Y, JUM 2010

L’aspetto in scala dei grigi può essere simile 15% dei tumori testicolari riconosciuti dopo un trauma L’emorragia di un tumore sottostante può causare un

falso positivo per ematoma testicolare

Diagnosi differenziale nei casi non chirurgici: Vascolarizzazione Doppler/CEUS/RM Markers e follow-up


03-01-12

Ematoma intratesticolare Ematoma intratesticolare - ecografia

25-02-11


Ematoma intratesticolare Ematoma parafunicolare e del funicolo Traumi non penetranti Erniorrafia

Trattamento conservativo tranne in caso di ischemia del didimo (compressione o rottura dei vasi funicolari)


Ematoma intratesticolare Idrocele ed ematocele

T

*

T

Idrocele reattivo: sempre presente Ematocele aspetto variabile nel tempo Aspetto ecogeno: può rendere difficile la

valutazione dell’albuginea (RM!)


Ha il potenziale (in mani esperte) di individuare l’interruzione della tunica albuginea

Ecografi di fascia alta, trasduttori a larga banda e alta frequenza

Risoluzione di contrasto migliore, eccellente ed agevole riconoscimento della lesione albuginea

Più panoramica dell’ecografia

RISONANZA

ECOGRAFIA

Ematoma intratesticolare Frattura peniena Diagnosi differenziale tra lesioni chirurgiche e

non chirurgiche (albuginea integra)


Ha il potenziale (in mani esperte) di individuare l’interruzione della tunica albuginea

Ecografi di fascia alta, trasduttori a larga banda e alta frequenza

Risoluzione di contrasto migliore, eccellente ed agevole riconoscimento della lesione albuginea

Più panoramica dell’ecografia

RISONANZA

ECOGRAFIA

Diagnosi differenziale tra lesioni chirurgiche e non chirurgiche (albuginea integra)

Costosa, poco pratica in condizioni di urgenza (soprattutto se richiesta fuori dal normale orario di lavoro)

RM

Nella pratica clinica l’ecografia è la tecnica di scelta

Ematoma intratesticolare Frattura peniena IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

*

Ematoma intratesticolare Ematomi Ematoma intracavernoso Ematoma settale isolato


Pompei, casa dei Vettii

Ematoma intratesticolare Priapismo ad alto flusso Trauma perineale, rottura di un’arteria cavernosa Non è un’emergenza

Erezione parziale non dolorosa

Aumento della rigidità con la stimolazione

Diagnosi Anamnesi, clinica Aspirazione di sangue ossigenato dai CC Eco-color Doppler

Clinica


*

Ematoma intratesticolare Priapismo ad alto flusso Scala dei grigi: identificazione del lato della lesione Color Doppler: identificazione della lesione vascolare,

dei vasi afferenti, e guida al Doppler pulsato Doppler pulsato: conferma diagnostica


Prima Dopo

1. Occlusione della fistola

Ematoma intratesticolare Priapismo ad alto flusso Follow-up dopo il trattamento


Prima Dopo

1. Occlusione della fistola

Ematoma intratesticolare Priapismo ad alto flusso

Prima Dopo

3. Ricanalizzazione precoce

Follow-up dopo il trattamento


Ascesso Cellulite Cavernosite

Conferma diagnostica Bilancio d’estensione Guida alle manovre

interventistiche

Imaging (Infezioni cutanee ed uretrali)

Cellulite, ascessi, cavernosite

Ematoma intratesticolare Flogosi IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO

Deflusso venoso inadeguato per una varietà di cause

Ipossia, acidosi, ischemia del tessuto cavernoso

Erezione completa dolorosa

Fibrosi Trattamento immediato per ridurre l’incidenza di fibrosi

cavernosa!

Farmacologiche Ematologiche Trombofilia Neurologiche Forme idiopatiche

Cause

Ematoma intratesticolare Priapismo ischemico IL DOPPLER TESTICOLARE E PENIENO





cavernosa!


Cause


Clinica Aspirazione dai corpi

cavernosi di sangue non ossigenato

Diagnosi

Prognosi severa





cavernosa!


Cause




Diagnosi

Prognosi severa

(Conferma diagnostica)

Valore prognostico Priapismo da 10 ore in

cocainomane Risoluzione dopo aspirazione corporea e iniezione intracavernosa di a-adrenergici

Ecografia





cavernosa!


Cause




Diagnosi

Prognosi severa

(Conferma diagnostica)

Valore prognostico Priapismo da 10 ore in

cocainomane Risoluzione dopo aspirazione corporea e iniezione intracavernosa di a-adrenergici

Ecografia (Conferma diagnostica)

Valore prognostico Ecografia

Priapismo idiopatico da 25 ore

Fibrosi progressiva con deficit erettile irreversibile

Valutazione della funzionalità degli shunt

Shunt di Al-Ghorab



Take-home

L’ecocolor Doppler è l’indagine di elezione per lo studio dello scroto e di molte patologie peniene

L’anamnesi e l’esame clinico del paziente sono essenziali

La diagnosi differenziale tra differenti cause di scroto acuto è possibile

Nei traumi scrotali e penieni l’ecocolor Doppler è in genere sufficiente per indirizzare il paziente verso il trattamento corretto


Take-home

L’ecocolor Doppler è l’indagine di elezione per lo studio dello scroto e di molte patologie peniene

L’anamnesi e l’esame clinico del paziente sono essenziali

La diagnosi differenziale tra differenti cause di scroto acuto è possibile

Nei traumi scrotali e penieni l’ecocolor Doppler è in genere sufficiente per indirizzare il paziente verso il trattamento corretto

T1 + Gd

…with a little help from my friends

Lorenzo E. Derchi

Pietro Pavlica

Massimo Valentino

Grazie

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