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S.C. Angiologia Medica - Messina

La valutazione delle arterie renali: ipertensione

nefrovascolare e diagnostica ultrasonografica

CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI

CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)

SICILIA-CALABRIA


Stenosi Arteria Renale

(SAR)

SAR eIA

SAR IAe IRC

Ipertensione(IA)

Insufficienza Renale Cronica

(IRC)

SAR eIRC

IA eIRC

Safian and Textor, NEJM 2001


MALATTIA RENOVASCOLAR

E CRONICA

La Malattia Renovascolare Cronica dal punto di vista nosologico dovrebbe comprendere e definire non solo la malattia ischemica da stenosi dell’arteria renale ma anche l’ischemia parenchimale cronica conseguente a rimaneggiamento del microcircolo (nefroangioslerosi e ateroembolia) in assenza di una stenosi dell’arteria renale.

Nefroangiosclerosi ipertensiva 45%

Scompenso cardiaco cronico 15%

Ateroembolia colesterinica 10%

Ipertensione reno-vascolare 20%


PREVALENZA DELLA STENOSI DELL’ARTERIA

RENALE

nella popolazione anziana 6.8% nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-

24% nei pazienti con ictus 11% nei pazienti malattia vascolare periferica 40%


Stenosi arteria renale

Ipertensione arteriosa

Nefropatia ischemica

Mortalità cardiovascolare


Presentazioni

IpertensioneEdema polmonare acutoIRA durante terapia antipertensivaInsufficienza renale cronicaMalattia ateromasicaMalattia ateroembolicaAssociazione con vasculopatia periferica/coronarica


Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da causa

ateromasica5 % di una popolazione non selezionataDal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesiPrevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …)


Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della displasia

fibromuscolare

Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensioneNelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%)Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi delle arterie renali


CaratteristicheFibrodisplasia

muscolare Aterosclerosi

Età di insorgenza < 40 anni > 45 anni

Sesso 80% femmine > 90% maschi

Distribuzione lesioni Distali Ostiali o prossimali

Progressione lesioni Non frequente Frequente


Effetto della IRV sulla emodinamica

intrarenale


Elementi di sospetto clinico

Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigaretteIpertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a.Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensioneDeterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBsPeggioramento paradosso dell’ipertensione con diureticiIpokaliemiaEdema polmonare ricorrenteVasculopatia polidistrettualePresenza di un soffio sistolo-diastolico addominaleAsimmetria ombre renali superiore a 2 cm


Che tipo di diagnosi voglio fare?

Diagnosi anatomica– TC spirale– Angiografia – Angio RM– Angio RM con mezzi di contrasto

paramagnetici

Diagnosi funzionale– Scintigrafia con Ace-I– Eco-color-doppler


Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV

Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril)

Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine

Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)

Studiare l’albero vascolare renale : Eco-color-doppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale

Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi)


Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-doppler si deve porre diversi obiettivi :

• Valutare la morfologia del rene• Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale• Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava• Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari• Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia

L’ esame eco-color-doppler è il test di screening della malattia reno-vascolare cronica o malattia vascolare cronica del rene (MRV)


La diagnosi …casuale

La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casuali in corso di angiografia per altre patologie vascolari.


Ao

ARdx

VRdx

Ao

ARdx ARsn

VRsn

ColonnaColonna

Arterie renali normali

ARsn

VRsn

VRdx


IR : ≤ 0.75

IR 0.78IR 0.78


Indici di resistenza

http://www.ajronline.org/content/vol180/issue4/images/large/04_AC0291_01_color.jpeg


PARVUS TARDUS PATTERNPARVUS TARDUS PATTERN

FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALEFLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE


L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche

nefroangiosclerosi


VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV )

Stenosi > 50% > 120-150 cm/sec > 70% > 180-200 cm/sec

Limiti : • Angolo di incidenza • Variabilità soggettiva

RAPPORTO AORTO/RENALE

Stenosi > 70 % > 3.5 ( Stenosi 50-70% > 2.5 - 3.5 )

TURBOLENZE

ALIASING AL CFM

TARDUS PARVUS PATTERN

• Acceleration Index • Acceleration Time ( > 0.07 sec. )

LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE : CRITERI DIAGNOSTICI


00 100

100

Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis

False-Positive Rate (1 – Specificity), %

True-P

osi

tive R

ate

(Sensi

tivit

y),

%

20

20

80

8060

60

40

40

CTA, Gadolinium-enhanced MRA

Non Gadolinium-enhanced MRA

Ultrasonography

Captopril renal scintigraphy

Captopril test

55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001


Diagnosis

Diagnostic Study Sens. Spec. PPV NPV

Renal Vein Renins 62% 70-88%

Doppler Ultrasonography 80-98% 98% 99% 88-97%

Conventional Renography 75% 85% 33%

ACEI Renography 75 -90% 94% 92% 88%

CT angiography 92% 98% 87% 99%

MRA 100% 93% 90% 100%


AR SX


Pulsus parvus et tardusPulsus parvus et tardus


Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma….

http://www.ajronline.org/content/vol174/issue3/images/large/03_991081_06A.jpeg


Malattia ischemica da stenosi

arteria renale

Malattia ateromasica aorto-renale

http://www.ajronline.org/content/vol174/issue3/images/large/03_991081_06A.jpeg


Due categorie di pazienti

Da trattareRelativamente giovaniInsufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa

Da non trattare

Molto anzianiInsufficienza renale molto severaArteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa


Find and fix it

Open renal arteries are better than closed arteries

White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10


Think before acting

Atherosclerotic renal artery stenosis When is intervention by PTRA or

surgey justified ?

Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-8


FMD Tru-RAS PTRAS ARAD0

10

20

30

40

50

60

70

80

76.9

44.5

53

20

%

Patients showing an improvement of GFRafter revascularization


FMD TruRAS PTRAS ARAD0

5

10

15

20

25

48.7 8

22.4

%

Patients showing a worsening of GFRafter revascularization

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