Corri Verso Il Forum - Modulo Di Iscrizione
1
MODULO DI ISCRIZIONE Nome e Cognome_______________________________________________________________ Luogo e data di nascita___________________________________________________________ Residenza______________________________________________________________________ E mail_________________________________________________________________________ CHIEDE di partecipare alla Corsa/Camminata di 5 km “Corri verso il Forum della Salute” in programma sabato 3 ottobre a Trani con partenza alle ore 9,30 prezzo Piazza Quercia. La partecipazione all’evento è libera e gratuita: il modulo di iscrizione dovrà essere consegnato alle ore 8, prima della gara. Ai primi 500 iscritti sarà consegnata la maglia celebrativa “Corri verso il Forum della Salute 2015”. Sotto la propria responsabilità il sottoscritto DICHIARA: - di essere in buone condizioni di salute e quindi di poter prendere parte alla manifestazione che non ha alcun valore agonistico; - di iscriversi volontariamente alla manifestazione “Corri verso il Forum della Salute 2015” e di assumersi tutte le responsabilità derivanti dalla partecipazione per cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti e spettatori. Pertanto, la Asl Bt e la Uisp Bat, in qualità di organizzatori della manifestazione, solo sollevate da responsabilità derivanti dalla partecipazione all’iniziativa. Firma ___________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ RICEVUTA DI PARTECIPAZIONE Cognome e nome________________________________________ Partecipazione gratuita alla Corsa/Camminata non agonistica di 5 Km in programma a Trani il 3 ottobre. Per la consegna del Modulo di iscrizione è necessario presentarsi alle ore 8. La Corsa/Camminata avrà inizio alle ore 9,30. Per maggiori informazioni: Maria Micaela Abbinante, Segreteria organizzativa Forum della Salute 2015 Tel. 320.430.78.42 e-mail [email protected] Vincenzo Cascella, Vice presidente Uisp Bat Tel. 333.471.48.52 e-mail [email protected]
-
Upload
azienda-sanitaria-locale-bt -
Category
Documents
-
view
263 -
download
0
description
Il 3 ottobre alle 9,30 appuntamento in piazza Quercia a Trani per "Corri verso il Forum della Salute", una camminata/corsa di 5 km organizzata dalla Asl Bt e dalla Uisp per promuovere corretti stili di vita e dare appuntamento al Forum della Salute in programma a Trani il 15 e il 16 ottobre. Perchè Movimento è Salute! La partecipazione è libera e gratuita: ai primi 500 iscritti sarà rilasciata la maglietta dell'evento. Ti aspettiamo!
Transcript of Corri Verso Il Forum - Modulo Di Iscrizione
MODULO DI ISCRIZIONE Nome e Cognome_______________________________________________________________
Luogo e data di nascita___________________________________________________________
Residenza______________________________________________________________________
E mail_________________________________________________________________________
CHIEDE di partecipare alla Corsa/Camminata di 5 km “Corri verso il Forum della Salute” in programma sabato 3 ottobre a Trani con partenza alle ore 9,30 prezzo Piazza Quercia. La partecipazione all’evento è libera e gratuita: il modulo di iscrizione dovrà essere consegnato alle ore 8, prima della gara. Ai primi 500 iscritti sarà consegnata la maglia celebrativa “Corri verso il Forum della Salute 2015”. Sotto la propria responsabilità il sottoscritto DICHIARA:
- di essere in buone condizioni di salute e quindi di poter prendere parte alla manifestazione che non ha alcun valore agonistico;
- di iscriversi volontariamente alla manifestazione “Corri verso il Forum della Salute 2015” e di assumersi tutte le responsabilità derivanti dalla partecipazione per cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti e spettatori. Pertanto, la Asl Bt e la Uisp Bat, in qualità di organizzatori della manifestazione, solo sollevate da responsabilità derivanti dalla partecipazione all’iniziativa.
Firma
___________________________
___________________________________________________________________________________________________________RICEVUTA DI PARTECIPAZIONE
Cognome e nome________________________________________ Partecipazione gratuita alla Corsa/Camminata non agonistica di 5 Km in programma a Trani il 3 ottobre. Per la consegna del Modulo di iscrizione è necessario presentarsi alle ore 8. La Corsa/Camminata avrà inizio alle ore 9,30. Per maggiori informazioni: Maria Micaela Abbinante, Segreteria organizzativa Forum della Salute 2015 Tel. 320.430.78.42 e-mail [email protected] Vincenzo Cascella, Vice presidente Uisp Bat Tel. 333.471.48.52 e-mail [email protected]
