Assessorato alle Politiche Giovanili

Forum “Città di Giovani” Palazzo di Città, Piazza Umberto I, 1, 76123 Andria (BT) italia tel 3930526750 www.cittadigiovani.it

Modulo di Iscrizione

“Forum Città di Giovani”

Alla Segreteria del Forum “Città di Giovani” Andria c/o l'Ufficio Politiche giovanili

Comune di Andria

Il sottoscritto: Nome e Cognome _________________________________________________ Luogo e data di nascita_____________________________________________ Residenza (città e indirizzo)__________________________________________ domicilio (città e indirizzo) indicare solo se diverso dalla residenza: Tel________________________ Cell.______________________________ E-mail (obbligatoria)_______________________________________________ eventuale professione o mestiere ____________________________________ titolo di studio o scuola frequentante _________________________________ eventuale iscrizione ad Associazione legalmente operante nel Comune di Andria (se sì, indicare il nome dell'Associazione) _________________________________________________________________ Aree Tematiche di interesse (indicare max 2 aree):

o Turismo e Commercio o Ambiente, Territorio e Mobilità o Cultura e Spettacolo o Sport o Politiche Sociali o Formazione e Istruzione o Politiche del Lavoro

Assessorato alle Politiche Giovanili

Forum “Città di Giovani” Palazzo di Città, Piazza Umberto I, 1, 76123 Andria (BT) italia tel 3930526750 www.cittadigiovani.it

C H I E D E

1. di assere ammesso, in qualità di socio, al Forum “Città di Giovani”; 2. dichiara di attenersi allo Statuto, ai regolamenti interni e alle deliberazioni degli organi sociali della “Città di Giovani”; 3. acconsente all’inserimento dei propri dati nel portale istituzionale Informagiovani del Comune di Andria, nello spazio relativo al Forum “Città di Giovani”; 4. si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni intervenute successivamente al deposito degli atti richiesti per la prima iscrizione. Il sottoscritto autorizza ai sensi del Dlgs 196/2003 il Comune di Andria al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali per le finalità relative allo svolgimento delle attività relative al Forum. Andria, ____________

Firma ____________________