Correlati neurobiologici dei disturbi · MMPI effettuato nel 1999 (parte II) Il soggetto ha...

Correlati neurobiologici dei disturbi dell’alimentazione

Vincenzo Manna www. salus. it

Caso clinico

Deborah e il suo specchio

MANNA, 2008

Deborah nasce nel 1976 terzogenita, con un fratello più grande di

sette anni ed una sorella più grande di quattro anni.

La madre è una casalinga. Il padre un operaio.

Gravidanza problematica e non accettata dalla madre per problemi di salute. Parto cesareo con depressione post-partum della madre. Allattamento al seno per sei mesi. Primi atti fisiologici e sviluppo psico-fisico nella norma.

Esantemi nell’infanzia. Asma allergico. Parotite a due anni.

Scolarizzata a sei anni. Ottimi livelli di integrazione scolastica e di apprendimento nella scuola dell’obbligo con note di perfezionismo. E’ tra le prime della classe.

Menarca a 12 anni. Scarse difficoltà e nessuna problematica psicologica rilevante in epoca puberale, periodo in cui curava molto l’aspetto fisico ed era descritta come

“perfezionista ed ambiziosa” dalla madre.

Si iscrive al I° Liceo Linguistico e viene rimandata in mate- matica. Reagisce in modo eccessivo all’evento con

depressione dell’umore, risentimento e rabbia

“…io ero brava, ma non ero una lecca c..o e non mi arruffianavo i professori…”. Si lega affettivamente ad un ragazzo più grande e molto geloso. MANNA, 2008

Nel 1993, a 17 anni, durante il terzo anno di liceo, la madre nota con allarme una eccessiva magrezza di Deborah durante il bagno.

Deborah da un anno ha iniziato un’intensa attività sportiva (corsa e palestra) per tempi crescenti. Si alimenta in modo irregolare e restrittivo.

Passa da 51 kg a 38 kg di peso in circa un anno. Abusa di lassativi. Va in amenorrea. Viene ricoverata per dieci giorni in reparto medico di un Ospedale Generale. Successivamente, nell’estate del 1993, viene ricoverata presso la N. P. I. della Università “La Sapienza” di Roma (è ancora minorenne). Alla fine del 1993 viene ricoverata in Casa di Cura e dimessa con diagnosi di

Anoressia Nervosa.

All’inizio del 1994 Tentato Suicidio e ricoveri reiterati in Casa di Cura.

MANNA, 2008

Nel corso del 1994, migliorato almeno in apparenza il quadro clinico Deborah si allontana dalla famiglia di origine, per esplicita conflittualità, e va a vivere con amiche a Roma.

Da 1994 al 1999 fa la “ragazza immagine” in discoteca. Ha una intensa vita sociale e diverse storie sentimentali, ma resta infantile nelle richieste affettive. Ideazione ossessiva. Rituali. Ordine. Mantiene un’eccessiva attenzione per il proprio corpo.

Fa uso eccessivo di alcolici, amfetamine, benzodiazepine, fumo, caffè, farmaci lassativi, diuretici ed altre sostanze (?).

MANNA, 2008

Nel 1997 si trasferisce in provincia, continuando a lavorare in una discoteca. In quel periodo dichiara: “…. di essere cresciuta sola e senz’affetto”. Inizia un intenso abuso di alcolici, ha un insano rapporto con il cibo

con intense abbuffate. Vomito ricorrente. Lassativi. Diuretici.

Nel 1999, a 23 anni, vari ricoveri per disturbo d’ansia con attacchi di panico, disturbo ossessivo compulsivo, depressione dell’umore. Deborah lamenta irrequietezza e distraibilità, incapacità a mantenere l’attenzione, insonnia, ideazione a sfondo persecutorio.

Persiste la bulimia. Pesa 65 kg. Presenta evidente dismorfofobia (arriva a mettere la colla sul naso di cui non accetta la gobbetta).

Dal 2000 torna nella famiglia di origine e passa il suo tempo

davanti allo specchio per molte ore al giorno. Si ripresenta un’esplicita conflittualità con la madre ossessiva ed espulsiva.

Comincia a prodursi microtraumi ripetuti (abrasioni e le-

sioni cutanee per eccessiva “ igiene personale ”, si strappa continuamente i capelli , le sopracciglia, i peli “superflui” ).

Ha episodi di gambling patologico ed compulsive buying. Dorme il giorno ed esce di notte.

MANNA, 2008

Nel 2000 ricovero in SPDC e diagnosi di

Disturbo di Personalità Borderline.

Nel 2001 ricovero in reparto medico per tireopatia trattata con Tapazole ed Inderal.

Nel 2002 trascorre un anno in Comunità Terapeutica dove viene descritta essere “… insofferente nella condivisione degli spazi… con gravi difficoltà nella elaborazione delle problematiche personali… con difficoltà nei rapporti interpersonali”.

Nel 2003, ritornata in famiglia,ulteriore ricovero

in SPDC per aggressività ed abuso d’alcol.

Successivamente inizia un’intensa relazione affettiva. Dal 2004, dopo una storia di scarsa consapevolezza di

malattia, di scarsa compliance ed un basso livello di funzionamento socio-lavorativo

Deborah chiede ed ottiene un aiuto specialistico. Assume con relativa regolarità i farmaci prescritti.

Recupera una sufficiente stima di sé. Riduce l’uso di alcolici ed i comportamenti bulimici.

Riprende il dialogo con la madre convivente. Con fatica progetta il futuro e cerca lavoro.

MANNA, 2008

Quali e quante diagnosi categoriali ha accumulato Deborah nella sua storia clinica?

1 Anoressia Nervosa

2 Depressione dell’Umore con Tentato Suicidio

3 Abuso di alcool e sostanze

4 Bulimia Nervosa 5 Disturbo del controllo degli impulsi, con aggressività, ipersessualità, gambling patologico, compulsive buying

6 Disturbo da attacchi di panico

7 Dismorfofobia

8 Disturbo borderline con ideazione paranoidea transitoria e micro-autolesionismo.

ll suo è un caso di comorbidità psichiatrica ?

I suoi sintomi possono essere considerati espressione di una

sola categoria diagnostica ? Se si, quale ?

Esiste una comune fisiopatogenesi di sintomi tanto diversi ed

apparentemente lontani non solo sul piano clinico, ma

anche sul piano interpretativo neuro-funzionale?

MANNA, 2008

MMPI effettuato nel 1999 (parte I)

Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Il soggetto è gravemente disturbato e difficilmente riesce a evitare

comportamenti inadeguati.

Sono presenti delle carenze accentuate nella capacità di controllare i

comportamenti e le reazioni emotive.

Le idee del soggetto assumono caratteri nettamente ipocondriaci.

Somatizzazioni d’ansia.

A livello comportamentale ciò può tradursi anche in una riduzione dell’interesse e dell’attenzione per l’ambiente sociale.

Il soggetto è profondamente depresso. Possono essere presenti rallentamenti, povertà ideativa, polarizzazioni pessimistiche.

E’ presente un’elevata quota d’ansia espressa in forme somatiche.

Sono possibili sintomi di conversione isterica.

MANNA, 2008

MMPI effettuato nel 1999 (parte II)

Il soggetto ha risposto sinceramente agli items del test.

Sono possibili acting out.

Il soggetto tende ad essere impulsivo senza essere in grado di

valutare realisticamente le conseguenze dei suoi conportamenti.

L’adattamento agli stereotipi di comportamento del gruppo è carente.

E’ presente una certa difficoltà di adattamento ed una notevole dispersione di interessi. Il soggetto tende a praticare attività estensive piuttosto che intensive, attività superficiali e poco durature piuttosto che profonde e costanti.

Vallo psicotico Pa(T83) Pt (T69) Sc (T77) che appare accompagnato dalle punte nevrotiche alte.

Ciò può far pensare ad una situazione psicotica con copertura pseudo-nevrotica molto controllata (F > 75/80) o una produzione isterica con sintomatologia di tipo dissociativo e disturbi del

pensiero a sfondo persecutorio (F < 75/80).

MANNA, 2008

Comorbidità reale oppure comorbidità fittizia ? Cosa trattare ? Con quali priorità ? Con quali terapie ?

MANNA, 2008

Categorie

Diagnostiche ?

Continuum Psicopatologico ? Spettri sindromici ? Dimensioni psicopatologiche ?

MANNA, 2008

Negli ultimi anni,

l’attenzione di molti clinici e

ricercatori è stata focalizzata

prima sulla

comorbidità psichiatrica

oggi sul

CONTINUUM PSICOPATOLOGICO

IN UNA NUOVA PROSPETTIVA

NOSOGRAFICA DIMENSIONALE

NON CATEGORIALE.

MANNA, 2008

Piromania

Comportamenti esplosivi intermittenti

Serial killers

Parafilie “attive”

Onanismo (masturbazione compulsiva)

Compulsioni sessuali

Gambling patologico

Cleptomania

Autolesionismo

Bulimia

Tricotillomania

Compulsive buying

MANNA, 2008

dei disturbi del controllo degli impulsi

IMPULSIVITÀ COME DIMENSIONE

PERVASIVA DELLO SPETTRO

AFFETTIVO-IMPULSIVO-ADDITIVO

Dist.

Pers.

Cluster

B

Dist.

Contr.

Impulsi

Dist.

Uso

Sostanze

Ipomania

Mania

Stati misti

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2005

MANNA, 2008

Disturbi da

Uso di

Sostanze

Manna et al. Ital. J. Psychopathol. 2006 ; 12: 72-84

MANNA, 2008

Alla ricerca di meccanismi patogenetici comuni tra dipendenze e psicopatologia

Disturbi

dell’alimentazione

Disturbi del

Controllo

degli Impulsi

Disturbi dell’umore Bipolarità / Stati misti

Ipomania / depressione agitata

Disturbi di

Personalità

Cluster

B

Il continuum Compulsività-Impulsività

(adattata da Hollander & Wong, 1995)

Compulsività Impulsività 5 - HT

DOC

DIST.

DISMORF.

CORPOREO

ANORESSIA

DEPERSON.

IPOCONDRIA

SINDROME

TOURETTE

TRICOTILLO -

MANIA

BULIMIA

ACQUISTI

COMPULSIVI

CLEPTOMANIA

GIOCO

AZZARDO

PATOLOGICO

DIST. COMP.

SESSUALE

DP

BORDERLINE

DP

ANTI SOCIALE

SOVRASTIMA DEL RISCHIO

EVITAMENTO DEL PERICOLO

SOTTOSTIMA DEL PERICOLO

RICERCA DEL RISCHIO

RICERCA NOVITA’

ABUSO DI

SOSTANZE

MANNA, 2008

MANNA, 2008


Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

MANNA, 2008

L’assunzione di cibo, i comportamenti sessuali e materno-infantili,

i comportamenti di fuga ed aggressione sono diretti verso

obiettivi essenziali per la sopravvivenza dell’individuo

e della specie.

La selezione naturale ha assicurato la sopravvivenza degli

organismi che esibivano questi comportamenti associati a

potenti proprietà di ricompensa.

Gli stimoli naturalmente gratificanti hanno capacità motivazionali

distinguibili in tre componenti:

1. COMPONENTE PREPARATORIA (DESIDERIO-APPETIZIONE);

2. COMPONENTE INCENTIVANTE (ECCITAMENTO-APPROCCIO);

3. COMPONENTE CONSUMATORIA (GRATIFICAZIONE-PIACERE).


Manna V, It. J. Psychopat. 2006; 12: 72-84

MANNA, 2008

La componente preparatoria ed incentivante si associa a

cambiamenti ergotropi (vigilanza, attivazione motoria, aumento del tono simpatico, catabolismo) e sembra maggiormente correlata al tono dopaminergico mesolimbico.

La componente consumatoria si associa a

cambiamenti trofotropi (sedazione, anabolismo ed aumento del tono parasimpatico) e sembra correlata non solo al tono dopaminergico mesolimbico, ma anche al tono endorfinergico.

LE DROGHE MIMANO GLI STIMOLI NATURALI GRATIFICANTI.

ESSE HANNO PROPRIETÀ RINFORZANTI E MOTIVAZIONALI, CHE ATTIVANO COMPORTAMENTI DI RICERCA ED

APPETIZIONE SPECIFICA (CRAVING),

CON ASPETTI SPESSO COMPULSIVI E, TALORA, IMPULSIVI


MANNA, 2008

CRAVING

IL CRAVING O APPETIZIONE PATOLOGICA PER LE SOSTANZE,

SI CARATTERIZZA PER:

FORTE ATTRAZIONE COMPULSIVA O IMPULSIVA,

VERSO SITUAZIONI CHE PERMETTONO L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;

PRESENZA DI UNA COMPLESSA E VARIABILE

SINTOMATOLOGIA NEURO-VEGETATIVA;


SINTOMATOLOGIA EMOTIVA (ANSIETÀ, ETC.);


SINTOMATOLOGIA COGNITIVA (IDEAZIONE COMPULSIVA, ETC.);

ATTIVAZIONE COMPORTAMENTALE

PER LA RICERCA E L’ASSUNZIONE DI SOSTANZE;

INCAPACITÀ AD INTERROMPERE QUESTA ATTIVAZIONE

COMPORTAMENTALE, NONOSTANTE RISCHI, PERICOLI E DIVIETI;

COMPORTAMENTI DI EVITAMENTO FOBICO DELLE CONDIZIONI DI ASTINENZA.


MANNA, 2008

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE

COME STRESS CICLICO Lo stress può essere considerato un fattore importante nel

mantenimento del ciclo d’assunzione delle droghe d’abuso.

Tale ciclo d’assunzione presenta quattro fasi riconoscibili:

1. La fase del “craving” inteso come bisogno compulsivo o impulsivo di

assumere sostanze;

2. La fase dell’assunzione, con tutti gli effetti connessi;

3. La fase d’ansia anticipatoria della fase astinenziale;

4. La fase d’astinenza con i sintomi specifici connessi, associati ad

aspetti emotivi di tipo depressivo, quali anedonia, apatia, disforia

ed irritabilità.

….la fase del “craving”……


MANNA, 2008

LA DIPENDENZA DA SOSTANZE

TRA STRESS E VULNERABILITÀ

Numerosi studi confermano il coinvolgimento funzionale di alcuni

neuro-peptidi a livello amigdaloideo e meso-cortico-limbico, quali CRF,

NPY e somatostatina nella vulnerabilità all’uso di sostanze e nella

risposta allo stress.

La dipendenza da sostanze risulta essere correlata a numerosi indici

neuro-biologici di vulnerabilità genetica che coinvolgono diversi

recettori per i neurotrasmettitori ed i neuro-peptidi, enzimi e citocromi.

Gli studi di genetica delle dipendenze da sostanze

hanno permesso di definire, già, diversi geni canditati

e specifici nella vulnerabilità a specifiche sostanze d’abuso.

(O.M.S. 2004)


Factors Contributing to Vulnerability to Develop a Specific Addiction

use of the drug of abuse essential (100%)

Genetic

(25-50%)• DNA

• SNPs

• other

polymorphisms

Drug-Induced Effects

(very high)

Environmental

(very high)• prenatal

• postnatal

• contemporary

• cues

• comorbidity

Kreek et al., 2000

• mRNA levels

• peptides

• proteomics

• neurochemistry

• behaviors

MANNA, 2008 Kreek et al., 2000

Natural Rewards Elevate Dopamine Levels

0

50

100

150

200

0 60 120 180

Time (min)

% o

f B

asal D

A O

utp

ut

NAc shell

Empty

Box Feeding

Di Chiara et al.

FOOD

100

150

200

DA

Co

nc

en

tra

tio

n (

% B

as

eli

ne

)

Mounts Intromissions Ejaculations

15

0

5

10

Co

pu

latio

n F

req

uen

cy

Sample

Number

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Female 1 Female 2

Fiorino and Phillips

SEX

MANNA, 2008

Images of axial sections obtained with PET, showing DA D2 receptors in nonhuman primates

that were initially tested while housed in separate cages and then retested after being

housed in a group. Animals that became dominant when placed in a group (a) showed

increased numbers of DA D2 receptors in striatum, whereas subordinate animals (b) did not.

(c) The levels of cocaine administration in the subordinate and the dominant animals. Note

the much lower intake of cocaine by dominant animals which possessed higher numbers of

DA D2 receptors. The temperature scale was used to code the PET images; radiotracer

concentration is displayed from higher to lower as yellow > red.

Asterisks indicate significant differences in drug intake between groups

Dominant

Subordinate

IndividuallyHoused

GroupHoused

**

S.003 .01 .03 .1

0

10

20

30

40

50

Rei

nfor

cers

(pe

r se

ssio

n)

Cocaine (mg/kg/injection)

Dominant

Subordinate

Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.

MANNA, 2008

A physiologic Release of Dopamine

200

250

300

50

100

150

Do

pam

ine (

% C

han

ge)

0 60 120 180 240

Time (min)

Cocaine

Footshock Sucrose

Nicotine Alcohol

MANNA, 2008

I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

ANEDONIA (Ribot, 1897):

incapacità del paziente di provar piacere di qualunque tipo.

Nell’ambito dell’anedonia sono distinguibili due componenti:

1. l’incapacità di desiderare il contatto con stimoli gratificanti;

2. l’incapacità di provar piacere, in rapporto a stimoli o attività solitamente gratificanti.

I circuiti dopaminergici meso-cortico-limbici svolgono un ruolo rilevante nei meccanismi della ricompensa ed in quelle condizioni cliniche in cui la capacità di provar piacere risulta alterata.

Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza relativa:

del tono oppioide a livello del NUCLEO ACCUMBENS;

del tono GABAergico tronco-encefalico;

del tono adrenergico e serotoninergico.

MANNA, 2008

MANNA, 2008

Qual è il correlato clinico di un’alterata funzione del

sistema meso-limbo-corticale?

Una patologia funzionale dei circuiti neuronali correlati alla gratificazione

quali sintomi induce ?

I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA

L’assunzione reiterata di droghe d’abuso: 1. alza la soglia di gratificazione

2. induce eventi neuro-adattivi che producono una disregolazione omeostatica edonica (DISEDONIA)

Alcuni modelli animali (ratti tossicofili Fischer F344)

confermano che alterazioni della regolazione omeostatica edonica (DISEDONIA) possono pre-

esistere all’assunzione di sostanze e trovare paradossale compenso funzionale nell’uso di droghe.

In questa prospettiva, la DISEDONIA potrebbe indurre o facilitare l’insorgere di un abuso di sostanze ed

essere sottesa a numerosi altri disturbi comportamentali, in ambito psichiatrico.

Manna et al. It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92.

MANNA, 2008

I DISTURBI DELLA FUNZIONE EDONICA Il termine di “disedonia” (disregolazione dell’omeostasi edonica)

potrebbe includere tutte le possibili variazioni qualitative e quantitative della capacità di gratificazione del soggetto.

La capacità edonica, secondo alcuni studiosi, potrebbe essere distinta in tre componenti fondamentali:

l’impatto edonico;

l’apprendimento della ricompensa;

l’efficacia dell’incentivo a stimolare o deprimere “il piacere”.

L’impatto edonico sarebbe correlato all’attivazione elicitata dallo stimolo incondizionato.

L’apprendimento della ricompensa sarebbe da correlare all’apprendimento associativo tra stimolo condizionato e stimolo incondizionato.

La terza componente rileverebbe, negli incontri successivi con lo stimolo, quanto esso sia stato gratificante tanto da essere successivamente ricercato. Risulta evidente come queste diverse componenti siano evidenziabili anche nell’uomo, soprattutto, in rapporto ai fenomeni di “craving” per le sostanze d’abuso, ma anche per cibo, alcol, sesso e gioco d’azzardo.

Manna et al. Dyshedonia It. J. Psychopath. 2003; 1 (9): 71-92. MANNA, 2008

Correlati neurobiologici dei disturbi alimentari

Il DSM IV (1994) individua:

l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN).

Caratteristica comune alle due sindromi è la presenza di un’alterata percezione del peso e dell’immagine corporea.

Nel DSM IV i disturbi alimentari che non rientrano specificamente in queste due categorie sono classificati come Non Altrimenti Specificati (NAS).

Di recente, però, il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) ha ricevuto specifica attenzione ed è stato inserito nell’appendice B del DSM IV.

MANNA, 2008


L’approccio nosografico DSM IV ai disturbi

dell’alimentazione resta un approccio diagnostico

categoriale.

A lungo si è dibattuto se i disturbi dell’alimentazione

vadano considerati in un “continuum” che va dal

comportamento alimentare “normale” al

comportamento alimentare patologico, includendo in

tale spettro diagnostico anche disturbi minori, quali il

seguire diete (dieting) o il fare abbuffate (binge) o se

invece i quadri clinici tipici, descritti

nosograficamente, vadano considerati categorie

discrete, distinte sul piano etio-patogenetico. (Polivy J,

Herman CP. 1987)

MANNA, 2008


Coloro che propongono l’inquadramento

diagnostico dimensionale sostengono che

esistono numerosi disturbi alimentari, nella

popolazione generale, distribuiti in modo

continuo e non discreto. (Striegel-Moore RH. 1980)

In numerosi studi si è evidenziato, infatti, che

solo la metà dei soggetti, che si rivolgono

ad un servizio per la cura dei disturbi

alimentari, presenta quadri clinici

conclamati d’anoressia e bulimia nervosa.

MANNA, 2008


Paradossalmente, nella popolazione generale

i disturbi alimentari atipici, subclinici,

sottosoglia, o NAS sono tanto frequenti, se

non più frequenti, dei disturbi alimentari

conclamati, che hanno ricevuto

un’identificazione nosografica. (Shisslak CM et al. 1995)

MANNA, 2008


La ricerca in ambito neurobiologico, neuro-endocrinologico e psicofarmacologico ha prodotto una messe di dati scientifici, sia sperimentali sia clinici, sui fattori biologici sottesi al comportamento alimentare normale e patologico.

(Mauri MC et al. 1996; Kaye WH et al, 1998)

MANNA, 2008


In termini generali, il comportamento alimentare tende alla conservazione dell’equilibrio omeostatico di un organismo in un determinato contesto ambientale.

In tale ottica, il comportamento esibito da qualsiasi essere vivente può essere interpretato, in prima istanza, alla luce di questa finalità omeostatica, tesa, in pratica, alla sopravvivenza, in condizioni di benessere dell’individuo e alla conservazione della specie.

MANNA, 2008


I sistemi neurali deputati alla complessa attività regolatoria del comportamento alimentare, sono integrati a livello ipotalamico mediale, in particolare dai nuclei paraventricolari (PVN) e dai nuclei ventromediali (VMN).

Tali nuclei svolgono un’articolata funzione

d’integrazione delle afferenze periferiche, provenienti dall’apparato digerente, con prevalente mediazione neuroendocrina, ma anche da altre aree cerebrali, con prevalente neurotrasmissione aminergica e neuromodulazione peptidergica.

(Jimerson DC et al. 1983)

MANNA, 2008


Una sintetica descrizione di questa complessa funzione d’integrazione vede il coinvolgimento di:

segnali di fame, mediati prevalentemente da noradrenalina e neuropeptide Y; segnali di sazietà, mediati prevalentemente da serotonina e colecistochinina; segnali di piacere, mediati prevalentemente da dopamina e oppioidi endogeni; segnali metabolici, mediati prevalentemente da insulina e peptina.

MANNA, 2008


Il tono noradrenergico centrale svolge un’azione facilitante il comportamento d’assunzione di cibo.

Il neuropeptide Y (NPY) ed il peptide YY sono potenti stimolatori dell’appetito.

Il rapporto tra serotonina (5HT) cerebrale e comportamento alimentare è sostanzialmente circolare.

La sintesi di 5HT dipende dall’apporto alimentare di triptofano, mentre, il comportamento alimentare è sensibilmente influenzato dal tono serotoninergico centrale.

MANNA, 2008


Nella AN è stato evidenziato un basso tono serotoninergico centrale. L’ipertono serotoninergico può essere considerato una caratteristica di “tratto” neurobiologico, che può facilitare la ricaduta. Le variazioni del tono serotoninergico cerebrale, presenti nei soggetti con AN, potrebbero correlarsi ad aspetti psicopatologici di tipo ossessivo-compulsivo, con tendenze all’anancasmo ed al perfezionismo.

Nella BN è stata evidenziata una correlazione inversa tra i livelli di 5HT e la frequenza d’abbuffate.

MANNA, 2008


In un’ottica dimensionalistica, i disturbi dell’alimentazione potrebbero essere interpretati in un continuum di disfunzione serotoninergica.

Infatti, livelli elevati di 5HT indurrebbero condotte anoressiche e comportamenti ossessivo-compulsivi, mentre, bassi livelli di 5HT produrrebbero condotte impulsive, con perdita del controllo sul comportamento appetitivo, quindi, abbuffate nei soggetti bulimici ed affetti da “binge eating disorder” e “craving” specifico per i dolci, anche nei soggetti obesi e/o depressi. (Brewerton A. 1995; Wurtman JJ. 1990)

Il polipeptide colecistochinina (CCK) induce sazietà negli animali e nell’uomo. (Geracioti TD et al, 1992)

MANNA, 2008


La dopamina svolge un ruolo fondamentale nei circuiti mesolimbici implicati nel controllo della funzione edonica. L’assunzione di cibo determina rilascio di DA nei siti cerebrali già descritti e coinvolti nel fenomeno del “reward”.

I soggetti con BN con alta frequenza di “bingeing behavior” mostrano ridotti livelli di DA cerebrale. (Jimerson DC. 1993)

Nella AN è stata evidenziata una riduzione delle risposte neuroendocrine (GH, PRL) dopo stimolo DA che persiste, almeno in parte, anche dopo recupero del peso corporeo. (Halmi KA. 1995)

MANNA, 2008


Gli oppioidi endogeni stimolano il comportamento alimentare, negli animali da esperimento, mentre gli antagonisti oppioidi, come il naloxone, tendono a diminuirlo. (Kaye WH. 1992)

I soggetti affetti da AN sottopeso presentano livelli endorfinergici variabili e gli effetti di un trattamento con farmaci agonisti/antagonisti oppioidi induce effetti contrastanti. (Kaye WH. 1993)

E’ probabile che l’effetto degli oppioidi endogeni sia bifasico, con effetti stimolanti il comporta-mento alimentare, a livelli medio-bassi, ed inibizione del comportamento alimentare, a dosaggi elevati.

MANNA, 2008


I livelli endorfinergici tendono a normalizzarsi con il recupero del peso corporeo, nei soggetti affetti da AN.

Ciò induce ad ipotizzare un loro ruolo patogenetico, nella perpetuazione del disturbo e nell’eventuale ricaduta, ma non un ruolo causale, propriamente detto. (Hubner HF.1993)

Nella BN si sono registrati dati contrastanti nello studio del rapporto tra livelli endorfinici e comportamento alimentare.

E’ stata però evidenziata una correlazione inversa tra attività oppioide e disturbi depressivi dell’umore, nonché una correlazione diretta tra livelli endorfinici e frequenza delle abbuffate.

MANNA, 2008


La vasopressina e l’ossitocina sono due polipeptidi ipotalamici con importanti effetti neuroendocrini e cognitivi.

L’ossitocina, oltre a stimolare parto e lattazione, svolge un ruolo d’antagonista dell’ormone ACTH, anche in condizioni di stress, e tende a ridurre il consolidamento dei ricordi ed a limitare la rievocazione delle tracce mnesiche. (Jackson EK. 1995)

La vasopressina svolge una funzione di controllo dell’osmolarità plasmatica a livello renale, ma facilita, inoltre, il rilascio di ACTH nella reazione da stress, potenziando le capacità mnesiche.

MANNA, 2008


Nella AN sono state evidenziate significative alterazioni dell’increzione di vasopressina, che non risponde più regolarmente alle variazioni della natremia. (Mauri et al. 1996)

L’increzione d’ossitocina è diminuita, in corso di AN, con una relativa prevalenza della vasopressina.

Alcuni autori hanno correlato queste variazioni ai disturbi del pensiero e delle funzioni cognitive, proprie delle anoressiche sottopeso.

MANNA, 2008


La vasopressina è alterata tanto nei soggetti bulimici che nei soggetti in sovrappeso, senza comportamenti di vomito indotto.

Il CRF inibisce l’alimentazione nell’animale da esperimento.

Nelle anoressiche sottopeso sono stati evidenziati elevati livelli liquorali di CRF, ma anche elevati livelli di ACTH e cortisolo plasmatici.

L’attività funzionale dell’asse ipofisi-ipotalamo-surrenalica si normalizza, con il recupero del peso, nella AN.

MANNA, 2008


L’increzione di CRF potrebbe svolgere un ruolo nel mantenimento e nella ricaduta in fase sintomatica della AN.

I soggetti affetti da AN tornati normopeso, che mantengono un’iperincrezione di CRF persistente, presentano, spesso, sintomi di depressione.

L’iperincrezione di CRF può precedere o promuovere sintomi anoressici, in soggetti depressi.

MANNA, 2008


La frequenza del “binge-eating disorder” secondo alcune stime, negli U.S.A. nella popolazione generale raggiunge il 2- 5 %.

Il bisogno di mangiare è descritto dai pazienti come incoercibile, preceduto da un’ideazione ossessiva, a tematica alimentare, che precede l’abbuffata, in pratica il comportamento appetitivo caotico e disordinato, che sembra presentare le caratteristiche di una vera e propria compulsione.

MANNA, 2008


La sensazione esperita è di un impulso irrefrenabile all’assunzione di cibo, smodato ed incontrollabile, sia per il tipo d’alimenti assunti, sia per la durata dell’abbuffata. (Apfeldorfer G. 1996)

I pazienti sono spesso disforici, con slivellamento depressivo del tono dell’umore e ansia.

Nella storia personale di questi pazienti sono frequentemente presenti episodi di violenza fisica e sessuale. (Yanoski SZ et al 1993)

MANNA, 2008


E’ stata evidenziata frequentemente una comorbilità psichiatrica caratterizzata dalla presenza di depressione maggiore, distimia e depressione atipica. (Shisslak CM 1995)

Molto spesso si associa al DAI un disturbo d’ansia generalizzata, l’abuso di sostanze psico-attive e d’alcol, come pure il disturbo borderline di personalità (14% dei casi). (Ricca V et al. 1998)

MANNA, 2008


Nel paradigma interpretativo della disregolazione omeostatica edonica, il DAI potrebbe essere considerato come un disturbo da perdita di controllo sul comportamento alimentare, nella sua componente appetitiva.

E’ noto, infatti, che il glucosio ha effetti inibitori sulla trasmissione dopaminergica, potenzia nell’animale la catalessia indotta dall’aloperidolo, mentre il comportamento stereotipato, indotto dall’amfeta-mina, è ridotto nel ratto diabetico. (Dwyer DS 2001)

Una “disregolazione omeostatica edonica” potrebbe, inoltre, svolgere un importante ruolo patogenetico anche negli altri disturbi dell’alimentazione.

MANNA, 2008

Malessere !?!

Dispiacere ?!?

Sconforto !?!

Vuoto ?!?

Dyshedonia When your best just isn’t good enough

www. salus. it / psichiatria

Manna V. et al. It. J. Psychopath. 2003 MANNA, 2008

http://www.salus.it/

Salutisti, in teoria 1.

A dispetto delle migliori intenzioni, un'alta percentuale di persone cede alla gola in modo impulsivo. Uno studio olandese 2008 La strada dell’inferno è lastricata di buone intenzioni e, come dimostra uno studio pubblicato su Journal of Nutrition Education and Behaviour, anche quella del mangiar sano.

Un gruppo di medici e biologi nutrizionisti dell’Università olandese di Wageningen, ha dimostrato che, a dispetto delle migliori intenzioni, all'atto pratico quasi tutti cedono alla gola.

I rischi derivanti da una dieta ad alto tasso di zuccheri o colesterolo sono noti alla stragrande maggioranza della popolazione.

Il contenuto calorico, in grassi (saturi e insaturi) e in minerali di ogni cibo è riportato sulle confezioni per legge, proprio per consentire a coloro che acquistano qualsiasi genere alimentare di tener conto dell'apporto nutrizionale.

MANNA, 2008

Salutisti, in teoria 2. I ricercatori hanno voluto verificare il consumo di snack considerati poco sani, come barrette dolci o caramelle sia una scelta vera e propria, ponderata a priori, o se si tratti, piuttosto, di un gesto compulsivo ed estemporaneo, volto all’appagamento di un desiderio improvviso. Per trovare la risposta, a 585 impiegati d’ufficio è stato chiesto di esprimere una “intenzione di scelta” tra una una mela, una banana (snack salutari), una barretta dolce o una cialda sciroppata (snack non salutari). Una settimana dopo, in un “bar laboratorio”, gli stessi soggetti sono stati messi di fronte ai quattro tipi di spuntino, per verificare se la scelta effettiva fosse coerente con le intenzioni.

MANNA, 2008


Risultato? Quasi il 30 per cento di coloro che avevano manifestato tendenze salutiste hanno poi scelto la barretta dolce o la cialda. Mentre il 90 per cento di chi che aveva dichiarato di voler scegliere gli alimenti più nocivi per la salute ha mantenuto la propria posizione. Come era logico aspettarsi, la discrepanza tra teoria e pratica si concentra prevalentemente sui cibi salutari, e in negativo (passaggio da un cibo salutare ad uno più nocivo).

MANNA, 2008


“L’intenzione è dettata dal raziocinio, guidato dalla neocorteccia, cioè la parte più esterna e sviluppata del cervello”, commenta Pascalle Weijzen, uno degli autori, “mentre la scelta pratica poggia su meccanismi che risiedono nella parte più antica del nostro encefalo”. È da notare, continua il ricercatore, che il “cambio di bandiera” avviene più raramente tra coloro che adottano quotidianamente una dieta sana.

MANNA, 2008

MANNA, 2008

CORTECCIA (OFC)

PREFRONTALE VENTRALE

ELABORAZIONE DI

INFORMAZIONI “CALDE”

(vissuti)

PIANIFICAZIONE EMOTIVA

CINGOLO ANTERIORE

ATTIVAZIONE IN TUTTI GLI

SFORZI COGNITIVI

Ippocampo Elaborazione

cognitiva ed

emotiva delle

memorie

CORTECCIA (DLPFC)

PREFRONTALE DORSALE

ELABORAZIONE DI

INFORMAZIONE “FREDDA”

(calcolo, previsione, decisione)

PIANIFICAZIONE COGNITIVA

Lobo

Temporale

Mediale ed

Amigdala attivazione motoria

“emotiva”

Aree primarie

corticali motorie e sensoriali

Nuclei della

base striato e talamo

MANNA, 2008

L’UOMO È UN’UNITÀ BIO-PSICO-SOCIALE

Psichè Bios

Polis

PROBLEMATICHE

MEDICHE PROBLEMATICHE

PSICOLOGICHE

PROBLEMATICHE

SOCIO-RELAZIONALI

MANNA, 2008

La salute è benessere

bio-psico-sociale (WHO)

Psichè Bios

Polis

TRATTAMENTI

MEDICI

PERSONALIZZATI

TRATTAMENTI

PSICOLOGICI

PERSONALIZZATI

TRATTAMENTI

SOCIO-RELAZIONALI

PERSONALIZZATI

MANNA, 2006

PERSONA

Grazie per l’attenzione ! MANNA, 2008

Dal 2004 Deborah inizia un’intensa relazione affettiva. Chiede ed ottiene un aiuto specialistico.

Assume con relativa regolarità la terapia prescritta Recupera una sufficiente stima di sé. Riduce l’uso di alcolici ed i comportamenti bulimici. Riprende il dialogo con la madre convivente.

Passa sempre meno tempo davanti allo specchio.

Deborah

Progetta il futuro ed ha iniziato un lavoro d’ufficio.

Correlati neurobiologici dei disturbi · MMPI effettuato nel 1999 (parte II) Il soggetto ha...

Documents

Transcript of Correlati neurobiologici dei disturbi · MMPI effettuato nel 1999 (parte II) Il soggetto ha...