egli ultimi due secoli poche sostanze sono statetanto studiate dal punto di vista clinico quanto

il caffè.Nessuno ha dimostrato che faccia male. Tante

ricerche dimostrano invece gli effetti benefici del caffèe del suo principale composto attivo: la caffeina. Giàattorno al 1500 i saggi Sufi yemeniti bevono caffè pertenersi svegli durante le preghiere. Quando, agli inizidel 1600, il caffè comincia a diffondersi in Europa, losi considera alla stregua di un medicinale.

La caffeina, scoperta a inizi ’800 in Germania dalgiovane medico Ferdinand Runge, motivato da unincontro con Johann Wolfgang Goethe, stimola ilsistema nervoso centrale, tiene desta l’attenzione ealto l’umore. Aiuta la respirazione e la digestione.Attenua il senso di fame e quindi può essere un aiutonelle diete. Quanto fa bene il caffè? Fa bene quantola contemplazione della bellezza. Così la Quarta caffèsostiene il progetto “Lecce Capitale europea dellacultura 2019”.

Gli studi più recenti hanno sfatato alcune vecchiecredenze: in dosi ragionevoli il caffè non disturba ilsonno né fa male al cuore. Può anzi concorrereall’azione preventiva di alcune importanti patologie(morbo di Alzheimer e morbo di Parkinson).

Se il caffè è un espresso, ancora di più: è la prepa-razione che unisce il maggior gusto e il minor contenuto

di caffeina. Lungo o ristretto il caffè è un rito a cuipochi italiani si sottraggono. “A riempire una stanzabasta una caffettiera sul fuoco” (Erri De Luca). Orauna ricerca statunitense, pubblicata su Diabetologia,la rivista dell’European Association for the Study ofDiabetes, suggerisce che si tratti di un’abitudinesalutare, perché chi beve caffè risulterebbe maggior-mente protetto dal diabete: lo dicono dati ottenutiseguendo per otto anni oltre 100 mila persone, per lequali si sono registrati i cambiamenti nel tempo delleabitudini nel consumo di caffè e l’eventuale comparsadi diabete di tipo 2. Ebbene, chi negli anni ha pianpiano iniziato a bere un po’ più di caffè, aumentandodi circa una tazza l’introito quotidiano, ha visto scendereil pericolo di diabete dell’11 per cento; chi al contrarioha ridotto il consumo ha visto crescere la probabilitàdi diabete. C’è di più: il rischio di malattia in chi bevevaoltre tre tazze di caffè al giorno è risultato del 37 percento più basso rispetto a quello di chi si attestavasu una tazza giornaliera o su quantità ancora inferiori.Il caffè, infatti, è un mix di sostanze e pare che icomposti fenolici antiossidanti che contiene abbianoun ruolo protettivo non secondario. I dati dello studiostatunitense, ad esempio, sono stati ottenuti conside-rando tazze di caffè americano, che contengonoquantità di caffeina maggiori rispetto alla tazzina“all’italiana” (intorno ai 120 milligrammi in media, contro

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Maurizio Muratore

N

i 50-80 milligrammi dell’espresso). Le tre tazze“protettive” contro il diabete corrispondono perciò acirca 4-5 tazzine del caffè cui siamo abituati in Italia,una “dose” che la maggioranza degli esperti ritienenon eccessiva. Va ricordato, infatti, che la caffeina è,comunque, una sostanza che può dare “effetticollaterali”, fra cui il “disturbo da uso di caffeina” cheda poco è stato riconosciuto dall’American PsychiatricAssociation e descritto nelle sue caratteristiche dauno studio sulle pagine del Journal of Caffeine Rese-arch. Si tratta di una dipendenza che riguarderebbedal 10 al 30 per cento della popolazione generale.«Le azioni della caffeina dipendono dalla sua capacitàdi stimolare recettori che si trovano sia nel cervello sianel sistema cardiovascolare - spiega Laura Juliano,del Dipartimento di Psicologia dell’American Universitydi Washington , autrice dello studio -. Le conseguenzedel consumo di caffè e simili sono una sensazione dimaggiore “allerta” ed energia, ma il caffè favorisceanche le capacità mnemoniche e di concentrazione.La caffeina, inoltre, aiuta la digestione e la funzione dipompa del cuore».

Il 90 per cento delle persone introduce la caffeinaprincipalmente con il caffè, ma la caffeina è presentein molti altri prodotti, come tè, cioccolato, energy drinke alcune bevande gassate: il rischio di eccedere conle dosi, quindi, aumenta. Tre i campanelli d’allarme:desiderare di tenere sotto controllo il consumo di caffè,

ma non riuscirci; nervosismo, insonnia o tachicardia;sindrome da astinenza: rinunciando al caffè ci si ritrovacon mal di testa, senso di affaticamento, umore“ballerino” e difficoltà di concentrazione che si risolvonoal primo espresso. “Il medico mi ha detto che nondevo bere caffè... Ma ne bevo solo una tazza al giorno...Beh... uhm... due tazze. Vabbè: tanto lui e’ morto eio sono ancora viva!” Film (L’ombra dello scorpione)

Da oggi la Quarta caffè sostiene il progetto “LecceCapitale europea della cultura 2019”. Una bella idea:perché come il caffè un sorso di cultura non farebbemale a nessuno.

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Sognando l’Africa.In camice bianco

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Siamo Alessandra e Michela,Medici in formazione per la Medi-cina Generale, con un sogno incomune: l’Africa. Circa un anno fa,grazie all’associazione N’Gracalatidi Borgagne,in particolare ad An-gelo e Lia,che hanno creduto innoi e grazie al Gruppo Missionariodi Merano, il sogno ha iniziato aprendere forma e lo scorso novem-bre ci è stata data l’opportunità dipartire per il Benin, spinte dallaconsapevolezza che, nonostantela nostra giovane età, potessimooffrire il nostro aiuto pressol’ospedale di N’Dali e trarre daquesto viaggio nuovi stimoli pro-fessionali e alimentare nuovi sogni.

Le aspettative non sono statedeluse.

Il primo giorno in ospedale ab-biamo affiancato il Dott. Eric che,partito per un viaggio di lavoro, giàdal secondo giorno ci ha affidatoil reparto di Medicina e Pediatria,nonché l’ambulatorio per gli acces-si esterni, con non poche difficoltà,in primis la lingua, il francese, che

la maggior parte della popolazionenon parla. Non avevamo dunquela possibilità di stabilire un rapportodiretto con il paziente ma questoera filtrato da un traduttore, nellafigura delle infermiere. La diagnosiera prevalentemente clinica inquanto costretti ad operare in unambiente decisamente differenteda quello a cui siamo abituati in

LA TESTIMONIANZA DI ALESSANDRA E MICHELA, MEDICI IN FORMAZIONE PER LAMEDICINA GENERALE.UN PONTE DI SOLIDARIETÀ CHE DA BORGAGNE A MERANO ARRIVA IN BENIN

Italia! La precarietà degli strumentidiagnostici e laddove presenti,l’elevato costo a carico delle fami-glie dei pazienti che a stento riu-scivano a pagare i farmaci per laterapia, rendevano difficile la con-ferma delle nostre ipotesi diagno-stiche. Accanto all’estrema povertàconstatavamo il ritardo con cui lapopolazione giungeva inospedale. Infatti il bagagliosocio-culturale e religioso dellacomunità spinge la popola-zione ad utilizzare dapprimapiante naturali e ad eseguireriti e formule a cui si attribuiscepotere terapeutico e solosuccessivamente a ricorrerealla medicina convenzionale.Ecco allora che vedevamobambini con tassi di emo-globina estremamente bassi(3; 2,4; 1,2) , condizioni al li-mite della compatibilità con lavita, causate nella maggiorparte dei casi dalla malaria edalla malnutrizione. Numerosele malattie infettive che col-piscono adulti e bambini: tifo,meningite, epatit i viral i .Sconvolgente anche pensareche di fronte ad una ipotetica infe-zione di epatite virale, sia relativa-mente inutile confermare la diagno-si in quanto non vi sarebberoconcrete possibilità terapeutiche.

Impressionante è stato ancheconstatare l’atteggiamento di bam-bini, uomini e donne nei confrontidel dolore. Mai un lamento, maiun pianto, neppure in condizioni

estreme. Bimbi che effettuavanoprelievi di sangue senza versareuna lacrima, che trascorrevano iloro giorni di degenza senza alcuncapriccio. Abbiamo visto una ra-gazza sofferente di 14 anni in pe-ritonite, con un addome intrattabile,attendere l’intervento chirurgico insilenzio. Uomini e donne in situa-

zioni cliniche ed emotive precarie,con la paura negli occhi, non espri-mere il loro dolore fisico e psicolo-gico.

Abbiamo stretto rapporti di ami-cizia con il dr. Eric responsabiledella struttura e con gli altri giovanimedici specia l izzandi che,dall’Università di Cotonou, presta-no per 3 mesi il loro servizio presso

l’ospedale. Persone a dir pocoamabili.

Anche il personale infermieristicoed i tecnici si sono mostrati gentilie accoglienti nei nostri confronti.Tuttavia in una struttura così grande,a nostro parere futuristica per esserein Africa, servirebbe qualcuno cheimpostasse il lavoro e lo facesseeseguire adeguatamente. Così co-me occorrerebbe altro personalequalificato, medico e paramedico,consapevoli di quanto sia difficileformare e reclutare personale sialocale sia europeo.

Se ci fosse chiesto diesprimere un giudizio sullanostra esperienza di sicurosarebbe estremamente posi-tivo, sia per ciò che crediamodi essere riuscite a dare, masoprattutto per ciò che neabbiamo tratto. Un’esperienzada consigliare a chi ne ha lepossibilità e la volontà. E’ unsusseguirsi di emozioni forti:nel dare, nel ricevere …un’occasione per formarsiprofessionalmente ma so-prattutto umanamente, anchea costo di difficoltà, alcunedelle quali possono risultarebanali ma, vissute ed affron-tate, non lo sono affatto.

Rientrate in Italia, sono tantii pensieri che ci accompa-gnano, è grande la volontà di

continuare a dare il nostro contri-buto. In un’eventuale prossimaesperienza ma anche da qui, vor-remmo non dimenticare quella po-polazione e concretizzare il nostroaiuto, avendo avuto la possibilitàdi individuarne i maggiori bisogni.

Con tanti altri sogni, piccoli egrandi, che speriamo, con l’aiutodi tutti, di riuscire a realizzare.

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Luigi Seclì: ‘Curare la vista,cambiando abitudini’

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Il suo testo parla delle basineurofisiologiche del sistemavisivo e getta le fondamentaper un approccio funzionaleall’analisi visiva, che prediligagli aspetti preventivi e miglio-rativi. Che cosa significa?

“L’analisi visiva si divide in duegrandi scuole: quella ortodossa,che si preoccupa della messa afuoco, ovvero di dare all’occhiouna vista da dieci decimi; e quellache sposa l’approccio funzionale,che considera il sistema visivo nonsolo come una telecamera cheraccoglie le informazioni da fuori ele mette su retina, ma come una

interazione con tutti gli altri organidi senso e anche con l’aspettomotorio. Quest’ultimo, com’è facileimmaginare, è un approccio piùcomplesso perché va ad indagarese ci sono interferenze di altri siste-mi sul sistema visivo. Il sistemavisivo non è indipendente da con-nessione con altri sistemi: è questo

il principio base dal quale il libroparte. L’approccio funzionale, cheio adotto, si occupa della ‘visione’e non della ‘vista’, considerandoil miglioramento dell’efficienza delsistema visivo come il miglioramen-to di un intero sistema di informa-zioni che parte dell’organismo eche serve non solo per vedere ma

L’APPROCCIO FUNZIONALE AI DIFETTI VISIVI GUARDA ALL’INTERAZIONE DEL SISTEMAVISIVO CON L’INTERO ORGANISMO

di Maria Luisa Mastrogiovanni

per garantire la sopravvivenzadell’organismo stesso”.

Come si traduce nella prati-ca questo approccio?

“L’approccio funzionale bada adare all’occhio la lente che possaprodurre la migliore performancedel sistema visivo, non solo quellache permette di raggiungere i diecidecimi di vista. Nella pratica, an-diamo a testare, con diversi testpsicometrici, quali possano essere,di volta in volta, la lente oftalmica,la lente a contatto, la procedura

rieducativa ideali per permettere alsistema visivo di ottenere la presta-zione migliore. L’optometria funzio-nale si occupa anche del trainingvisivo optometrico, che comprendeuna serie di esercizi visivi per mi-gliorare l’efficienza del sistema; inquesto discorso, più ‘ampio’ rispet-to al tradizionale, anche la prescri-zione gioca un ruolo di primo pianoagendo su l mig l ioramentodell’intero sistema e non solo sullagradazione di una lente.

Il nostro approccio, inoltre, non

trascura l’aspetto preventivo, ov-vero tutte quelle accortezze chepossono permettere di evitare de-terioramenti del sistema”.

Ci fa degli esempi di accor-gimenti pratici da seguire permantenere in salute il sistemavisivo?

“Ce ne sono moltissimi, per tut-te le situazioni e per tutti i destina-tari. Guardando agli studenti, findalla più tenera età e quindi dalleprime classi scolastiche, bisogne-rebbe fare attenzione, in primis, almodo in cui si impugna la penna,perché una presa scorretta puòcausare molti disturbi al sistemavisivo; anche una corretta distanzadal testo da leggere è molto impor-tante. E’ consigliabile, anzi, usareun leggio, perché l’inclinazione delpiano permette al lettore di sposta-

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re in automatico la colonna verte-brale e quindi di distanziarsi daltesto; da non trascurare anche unacorretta illuminazione dell’ambienteed una corretta respirazione, pernon andare in apnea nei momentidi maggiore attenzione.

Ma, naturalmente, la lista diconsigli è lunghissima e non siferma ai soli studenti. Ci sono indi-cazioni da seguire anche per chilavora al computer: ammiccarefrequentemente per evitare che ilfilm lacrimale si disidrati; mantenereuna postura corretta, se si scrivevicino al terminale; utilizzare unpoggiapiedi in modo da consentirealla schiena di aderire alla spallieradella sedia; regolare l’illuminazionedello schermo del computer inmodo da eliminare i riflessi e man-tenere sempre una illuminazionediffusa nella stanza; ritagliarsi, infine,delle micro pause, per guardarefuori da una finestra o, comunque,lontano, al f ine di ri lassarel’accomodazione e poi riprenderea lavorare.

Anche in casa ci sono delleregole da seguire, per esempioquando ci si trova davanti alla tv:è consigliato non spegnere maitutte le luci e mantenere sempreuna certa distanza dallo schermo.Ma potrei continuare ancora…”.

Per divulgare questi consiglisarebbe utile organizzare deicorsi, nelle scuole per esem-pio…

“L’abbiamo fatto e continuiamoa farlo, a livello volontario. Conl’Albo degli optometristi abbiamocoinvolto numerose scuole nel pro-getto ‘Bimbovisione’, che si è oc-cupato di prevenzione dei deterio-ramenti visivi. Naturalmente se cifosse maggiore sensibilità da parte

dei dirigenti scolastici su questiargomenti, si potrebbe lavorare piùseriamente su questo settore.”

Su che cosa sta lavorandoadesso?

“Gli impegni in vista sono tantie diversi. Ciò che è ormai diventatoil mio ‘chiodo fisso’ è la possibilitàdi pubblicare un secondo testo suidisordini visivi, che funga in parteda approfondimento rispetto agliargomenti trattati nel primo volume.Mi piacerebbe analizzare in manierasistematica gli aspetti della preven-zione e della prescrizione, dal mo-

mento che in Italia manca un con-tributo bibliografico in tal senso. E’importante che i nostri studi ed irisultati del nostro approccio ven-gano organizzati in maniera piùstrutturata e diventino un testoorganico consultabile da tutti. Inol-tre sto valutando la possibilità dieffettuare delle analisi visive ancorapiù precise e presto, con il miogruppo d i l avoro p ressol’Università, avvieremo degli scre-ening. Ho tanti progetti in mentee sempre troppo poco tempo perrealizzarli”.

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ome ogni anno, l’appuntamento con le proveper l’ammissione al corso di laurea a ciclo unico

ha rappresentato l’opportunità per tanti giovani diiniziare percorsi universitari che possano creare op-portunità di lavoro. I desideri si sono concentrati,com’è oramai consuetudine, con la facoltà di medicinae chirurgia. Molti aspiranti dottori hanno sfruttato tuttele possibilità. Il primo banco di prova è stato offertodalle Università private, a cominciare dal San Raffaeledi Milano, dalla Cattolica e dal Campus biomedico diRoma, prese d’assalto da migliaia di giovani primadella grande prova per saturare i posti offerti nelleuniversità statali delle varie sedi italiane.

La graduatoria unica nazionale ha eliminatol’incognita della sede unica cui legare il proprio destino.Era possibile che un candidato conseguisse, infatti,un risultato che gli avrebbe permesso l’accesso inuna sede piuttosto che in un’altra, scelta in base allapropria preparazione, testata su simulazioni virtualiofferte dal web.

E, tuttavia, la graduatoria unica non ha fugato tuttii dubbi per una selezione che non è ancora condivisaper rappresentare il giusto equilibrio fra meritocraziae attese di vita. Confidando nella Costituzione Italiana,ognuno vorrebbe garantirsi quel diritto allo studio chesembra negato. Fra percentili di assurda concezione,

di Gino Peccarisi

LE CONTRADDIZIONI DI UN SISTEMA UNIVERSITARIO CHE BLOCCA L’ACCESSOMA NON SODDISFA LA DOMANDA DI MEDICI. LA RISPOSTA DEVE ARRIVAREANCHE DALL’EUROPA

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Cervelli in fuga e paese in declino

C

bonus di maturità negati e poi attribuiti, improvvisatitentativi di metodi ottimali, anche quest’anno non sonomancate aspre critiche. La data scelta per l’esecuzionedelle prove, non si capisce con quale logica, è statafissata durante l’anno scolastico.

Gentile ministro, come ha fatto a non prevedereche fare perdere di significato all’anno della maturitàavrebbe comportato la rivolta dei professori che nellesettimane prossime all’otto aprile hanno visto le classidisertate dagli studenti? Questi ultimi hanno perso ilriferimento allo studio e sono crollati nello sconfortocausato dal dubbio se impegnarsi per finire felicementeil percorso liceale o studiare in funzione del test diaccesso alle università. Quanti professori, sentendosifrustrati da uno Stato che non ne riconosce il giustoruolo, hanno riversato la loro rabbia su studenti senzacolpa per ciò che altri decidono sulla loro pelle.

In alcuni casi le interrogazioni a scuola, sostenuteil giorno dopo dal ritorno da una prova pressoun’università privata, hanno prodotto votazioni nonconfacenti con le attese del candidato. Oppure spie-gazioni durante i giorni di assenza, perché comunquei programmi devono essere finiti, e, magari, gite sco-lastiche organizzate nella seconda settimana di aprile,con professori assenti da quelle aule che, nuovamenteripopolate, sono rimaste orfane d’insegnamenti. Un

anno mal gestito. Alcuni Presidi non conoscevanoneanche le date degli impegni cui gli studenti eranoobbligati; un Ministro della Pubblica Istruzione che,per l’ennesima volta sarà costretto a ripensare lemodalità di accesso all’Università. Una logica che nonrispetta mai quanto accaduto l’anno precedente.

No, signor Ministro, la constatazione che ai nostrigiovani sia negato il futuro con scelte scellerate dellegenerazioni precedenti, non basta quando la logicasembrerebbe scontata. Il percorso scolastico dovevaconcludersi nel modo naturale e, magari, a settembrefare una programmazione in funzione delle esigenzee attese di una Nazione che vuole rinascere. La sceltadi aprile non può essere dettata da motivi inerentil’avvio regolare dei corsi universitari perché, in un’eradettata dall’informatica, l’organizzazione dovrebbeessere facilitata. Un elevato numero di studenti nonriuscendo nell’intento di accedere a medicina al primotentativo, si parcheggiano in corsi quali biologia,farmacia e biotecnologie, pronti a ritentare fino all’ultimo.In molti casi la possibilità di studiare all’estero ponele basi per un’emigrazione di antica memoria che inun Paese evoluto sarebbe dovuta essere confinata inun lontano passato.

Bisogna riformare la didattica non più adeguata aitempi; rifondare i Licei che non preparano all’accessouniversitario. A questo provvedono istituzioni privatefra le quali, tuttavia, occorre ricercare quelle valide inun mercato florido, sempre più in crescita, come ognisettore in cui il business detta le regole. In molti sipropongono ma pochi sono qualificati a porsi comealternativa di una scuola in lento declino che non siadegua e sta a guardare.

L’accesso agli studi è oramai appannaggio delleclassi più abbienti dato che la preparazione supple-

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mentare costa molti euro. I tentativi falliti in Italia apronoa soluzioni offerte dalle varie università dei Paesi dellaComunità Europea le cui lauree sono valide a tutti glieffetti anche in Italia. Romania, Spagna, Bulgaria,Francia, Inghilterra rappresentano valide alternativeinsieme all’Albania, dove la preparazione è garantitada docenti dell’Università di Tor Vergata di Roma.Tirana è ora terra di emigrazione intellettuale. Quantosono lontani i tempi in cui i barconi provenienti dall’altrasponda dell’Adriatico misuravano la nostra tendenzaalla solidarietà che, oggi, richiediamo in cambio avendoaumentato in modo esponenziale la nostra presenzain quei confini.

Conclusi i concorsi per l’accesso alla facoltà diMedicina, che quest’anno ha fatto registrare punteggibassissimi, sono “rimasti sul campo di battaglia”studenti bravi e volenterosi, sconfitti e con pocoentusiasmo per concludere l’anno della maturità, altrifelici e vincenti senza molti stimoli per la conclusionedella scuola media superiore. I nostri ragazzi, tuttavia,cocciuti e volenterosi, continueranno a combattere laloro battaglia verso i traguardi sperati, sostenuti dallefamiglie sempre più disorientate.

La decisione annunciata dai mezzi di comunicazionedel ministro Giannini di eliminare i test per l’accessoUniversitario nel prossimo futuro, applicando il metodofrancese, placa molti malumori ma si espone a nuovidubbi. L’Unione degli studenti plaude all’iniziativa che,si spera, possa maturare dopo ampia convergenzafra le parti.

Quando la laurea in Medicina e Chirurgia coronail risultato di tanti sforzi, al raggiungimento della meta,si dimostra in molti casi avara di aspettative. L’offerta

formativa con le specializzazioni è diminuita mentre ilfabbisogno è in crescita; gli ospedali sono pieni dimedici stressati con carichi di lavoro al limite dellasopportazione; le assunzioni limitate, l’utenza semprepiù esigente. I nuovi medici dopo anni di faticosopercorso universitario, ancora una volta, sono costrettia cercare nell’Europa le risposte alla loro voglia direalizzare le potenzialità represse.

“Nei prossimi dieci anni mancheranno all’appellooltre 15.000 medici specialisti che operano nel ServizioSanitario Nazionale”. A fronte del pensionamento dipiù di 58.000 tra medici dipendenti del Ssn, universitarie specialisti ambulatoriali, infatti, il numero dei contrattidi formazione specialistica previsti dall’attuale program-mazione sarà di 42.000 unità, ben di sotto la soglianecessaria. (L’allarme arriva da un’indagine condottadall’Anao Assomed).

La possibile via di uscita richiede una nuova pro-grammazione sanitaria che tenga conto delle carenzedei medici nel prossimo futuro, frutto del gap tranumero chiuso e le reali esigenze, e aumentare i postinelle scuole di specializzazione che l’esiguità dellerisorse economiche, per la legge di stabilità, ha ridotto.Il nostro Ssn, da sempre ritenuto fra i migliori al mondo,rischia il collasso.

Dopo anni di formazione, sacrifici e risorse econo-miche impiegate non è auspicabile che le opportunitàsiano offerte solo fuori dalla terra natia. Noi vogliamorinascere, risorgere con quella Patria che ha bisognodi tutti i suoi figli per un riscatto sociale che governantipoco attenti, da lungo tempo, stanno frenando.

avanzata sempre più prorompente delle tec-nologie in medicina, anche se da un lato hanno

apportato soluzioni diagnostiche e terapeutiche chefino a qualche decennio addietro sembravano inim-maginabili, hanno conferito dall’altro al ruolo della“macchina” un peso sempre più significativo e deter-minante, tanto da relegare, in secondo piano,l’approccio diretto tra Medico e Paziente.

Sicché se le “macchine” hanno indubbiamenteagevolato molte problematiche cliniche, hanno però,reso più fragile il contatto fra il curante ed il malato.

Secondo noi, che abbiamo praticato quasi uncinquantennio di professione medica, è doveroso chesi debba comunque prendere cura del proprio paziente,facendoci, come sempre, carico delle sue emozioni,condividendone ansie e paure, senza scaricarle allesentenze di una macchina.

Dobbiamo, pertanto, recuperare e tenere semprevivo quel rapporto di “umana empatia”, anche sottol’aspetto fisico, non trascurando ad esempio di utilizzareil fonendoscopio appoggiato sul torace, della manoche palpa l’addome e del famoso” dica 33 “ oppuredel martelletto che picchia sul ginocchio….”.

Non c’è dubbio, che allo stato attuale, l’intromissionedelle tecnologie ha sicuramente alterato sia il saperemedico sia il ruolo e la figura del medico, per cui siimpone una seria riflessione!

L’invadenza delle tecnologie e la preponderanza

delle scelte terapeutiche da queste derivate, è un fattoormai acclarato, mettendo in crisi il primo atto medico,cioè proprio la visita preceduta dall’anamnesi e dallavalutazione di tutti i sintomi, per definire la diagnosi,affidandosi sempre più spesso alle nuove metodologie.

Secondo la nostra esperienza, l’uso di tecnologiesofisticate deve migliorare la qualità della ricercadiagnostica e contribuire ad innalzare le performanceprofessionali, ma non condizionare le libere scelte.Soprattutto non si deve mai dimenticare di essere deiprofessionisti, dei medici che devono avere correttezzaintellettuale anche in rapporto al Codice Deontologico.

A questo punto, la domanda che ci poniamo èquesta: è giusto dimenticare tutto il passato?

E’ proprio su questo interrogativo che si deve fareuna attenta riflessione, senza voler rievocare conrimpianto e nostalgia la vecchia figura,sia pure pienadi fascino del medico considerato un componente delnucleo familiare.

Oggi, tra il curante e la persona si è introdotta

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IL RUOLO DELLE MODERNE TECNOLOGIE NELLA COSTRUZIONE-DISTRUZIONEDEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

di Tommaso Borgia*

Quando chiedevamo “dica 33”

L’

un’interfaccia rappresentata dalla macchina, capacenon soltanto di consentire più definitive e rapideconclusioni diagnostiche, ma anche alcuni interventiterapeutici, arrivando persino a rimpiazzare attraversometodologie robotiche e tele robotiche, le mani delchirurgo. Tutto questo è però anch’esso straordinaria-mente ricco di fascino.

Oltre all’invasione delle tecnologie, dobbiamo anchedire che il ruolo del medico, specie quello di famiglia,ha subito un altro rimodellamento a causa della discesain campo di altre professioni sanitarie, che hanno fattoproprie alcune pertinenze, che prima erano di esclusivoappannaggio e specificità della figura medica.

Inoltre la burocrazia del sistema, per cui ogni attomedico si porta dietro tutta una serie di adempimentiper soddisfare normative sempre più complicate, hafinito anche per appesantire enormemente il lavoroquotidiano del curante.

La tumultuosa produzione di leggi, infatti, hannofinito per fare emergere una serie di atteggiamenti diesasperata prudenza nei comportamenti clinici, nel

rispetto pedante di linee-guida e protocolli, nell’abusodelle documentazioni strumentali e di laboratorio o adar luogo a tutta quella” medicina difensiva” che originail più delle volte da spinte prudenziali e da intentiassicurativi che non da esigenze diagnostiche.

Oggi poi con l’avvento di Internet, la popolazioneè andata sempre più spesso maturando una sorta diconvincimento di autosufficienza diagnostico-terapeutica, se è vero che il 40% delle persone siautoprescrive un farmaco e matura la convinzione diessere padrone di se stesso e delle scelte della propriasalute, relegando magari il ruolo del medico a quellodi prescrittore di ricette.

Per evitare e prevenire il pericolo di una esasperatatecnicizzazione, in ogni atto medico, il rispetto dellapersona e la dignità del professionista devono rappre-sentare il punto di equilibrio del rapporto medico-cittadino.

In conclusione, ci preme sottolineare, che, negliultimi decenni, ci sono state, nella nostra società, delletrasformazioni che hanno molto cambiato la percezioneche i cittadini hanno dell’assistenza medica e che,oggi, al medico viene chiesto non solo di curare lafase acuta di una malattia, ma di accompagnaresempre la persona, nell’arco della vita, per garantirneil suo benessere psico-fisico.

Questa sarà una impresa sempre più difficile, speciese il medico non si saprà dotare di quelle caratteristicherelazionali ed umane che non si potranno mai rinvenirenel cuore di una macchina.

*Specialista in Medicina Generale

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RiassuntoLe malattie cardiovascolari rappresentano la prima

causa di morte al mondo, per questo la ricerca si èadoperata nello studio di fattori di rischio importantinella prevenzione. Questo lavoro descrive come pazienticon sindrome metabolica hanno una lunga duratadella degenza dovuta a complicanze intraricovero einoltre sono più predisposti ad avere eventi cardiova-scolari se hanno un valore di hs-PCR maggiore di 3mg/dl e un rapporto trigliceridi/HDL maggiore di 5.Questi 2 biomarkers insieme possono contribuire adun più accurato calcolo del rischio individuale.

1. IntroduzioneLa cardiopatia ischemica (C.I) è di gran lunga la

cardiopatia con maggiore incidenza e prevalenza neiPaesi sviluppati. Per le malattie ischemiche del cuore

(infarto del miocardio, altre forme acute e subacute dicardiopatia ischemica, infarto miocardico pregresso,angina pectoris e altre forme croniche di cardiopatiaischemica) si registrano 75.046 decessi (37.827 uominie 37.219 donne), pari al 33% circa del totale dellemorti per malattie del sistema circolatorio. Il rischio diC.I. come tutte le malattie cardiovascolari, è basso inetà giovanile ma aumenta esponenzialmente dai 45anni in poi negli uomini e dai 55 anni in poi nelle donne.In un’ età compresa tra i 35 e 74 anni il rischio dimorte per C.I. è complessivamente maggiore nell’uomo

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LA PCR AD ALTA SENSIBILITÀ E IL RAPPORTO TG/HDL UTILIZZATI NELLA PROGNOSIDI MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI AFFETTI DA SINDROME METABOLICAHA SUSCITATO PARTICOLARE INTERESSE NELLA RICERCA CLINICA FORNENDORISULTATI OTTIMIZZANTI

Aniello Carbone* Giovanni Carlo Piccinni** Loredana Capobianco*** Claudia Ciurlia**** Italia Schiavano**** Giuseppa Nichil****Maria Giuseppa Agrosì**** Bruno Amantonico**** Cinzia D’Amico****

Correlazione tra il rapporto trigliceridi/HDLe hs-PCR: importanti biomarcatori per eventicardiovascolari in pazienti con sindromemetabolica

che nella donna. Tale differenza tende però progressi-vamente a ridursi con l’avanzare dell’età fino a 75anni, quando il rischio diviene simile in entrambi i sessi.

La sindrome metabolica (Met + ) aumenta di circa2 volte il rischio di incidenza di morbilità e mortalitàcardiovascolare in una popolazione europea. Nellapratica clinica, una valutazione più informativa puòessere ottenuta tenendo conto del numero di fattoridi rischio individuali [1]. L’Adult Treatment Panel (ATPIII) del National Cholesterol Education Program(NCEP)[2] considera affetti da SM tutti i pazienti chepresentano l’aggregazione di almeno tre tra i seguentifattori di rischio:

• ipertensione arteriosa con valori > 130/85 mmHg;• circonferenza vita > 102 cm nei maschi e >88

cm nelle femmine;• HDL colesterolo < 50 mg/dl nelle femmine e <

40 mg/dl nei maschi;• ipertrigliceridemia > 150 mg/dl;• glicemia a digiuno > 110 mg/dl.La r icerca medica ha ormai dimostrato

l’associazione tra questa sindrome (cioè superarealmeno tre valori di riferimento) e lo sviluppo di alcunepatologie come il diabete, problemi cardiovascolari,e condizioni di scarsa qualità della vita. È quindi daconsiderare che tale condizione, considerata fino adoggi non a rischio, potrebbe rappresentare, con unintervento poco adeguato, l’anticamera di problemiassai più gravi.

2. hs-PCRLa proteina C-reattiva (PCR) è uno dei reattanti

aspecifici della fase acuta dell’infiammazione, appar-tenente alla famiglia delle pentraxine, la quale, quandopresente in circolo, indica uno stato infiammatoriocronico. Essa è sintetizzata “de novo” dal fegato e lasua produzione è controllata dall’interleuchina-6. E’composta da 5 subunità di 25 kDa ciascuna ed hauna lunga emivita plasmatica di circa 18-20 ore, è unconsolidato indicatore dell’infiammazione, la cui con-

centrazione plasmatica aumenta notevolmente inrisposta a stimoli infiammatori quali danni tissutali oinfezioni. Sebbene la PCR fosse, inizialmente, consi-derata soltanto un indicatore di infiammazione vasco-lare, alcune ricerche indicano che essa gioca un ruoloattivo anche nell’aterogenesi [3, 4]. Essa è identificabilenegli stadi precoci di sviluppo della placca ateromasicae si pensa sia coinvolta nel processo di formazionedella placca. Inoltre, sembra che la sua concentrazioneplasmatica rifletta la vulnerabilità della lesione atero-

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masica e la probabilità di rottura della placca [4]. E’stato anche proposto che le cellule muscolari liscedelle arterie coronariche umane siano in grado diprodurre PCR in risposta alle citochine infiammatoriee che questa PCR prodotta localmente partecipi alprocesso aterogeno [5]. La sua variabilità biologicaintraindividuale è molto bassa [6]. Inoltre, poiché nonsi modifica in seguito all’assunzione di un pasto e nonsembra avere un ritmo circadiano, per la sua valutazionenon occorre essere in una condizione di digiuno [7].Queste sue caratteristiche biologiche la rendono unanalita molto stabile che può, quindi, essere accura-tamente determinata, sia su campioni freschi checongelati, senza richiedere speciali procedure di rac-colta dei campioni.

Alla luce di queste considerazioni, la PCR è stataconsiderata come potenziale marker precoce delrischio di aterosclerosi e predittore di futuri eventicoronarici. La sua determinazione, in aggiunta a quelladel rapporto trigliceridi/HDL migliora infatti la predizionedel rischio globale [7]. Per valutare il rischio di futurieventi coronarici, le concentrazioni di PCR, quindi,dovrebbero essere interpretate usando degli intervalliche definiscono le classi di rischio, stabiliti sulla basedei risultati di studi prospettici ed i pazienti dovrebberoessere classificati in base a queste classi di rischio. Atutt’oggi, utilizzando i metodi di dosaggio ad altasensibilità standardizzati dagli organismi internazionali,sono state identificate tre classi di rischio con livelli diPCR <1 mg/L, compresi tra 1 e 3 mg/L e >3 mg/L,corrispondenti, rispettivamente, a gruppi a basso,

moderato ed alto rischio per futuri eventi cardiovascolari[7].

3. Selezione dei pazientiLa popolazione esaminata, in cui è stata accertata

la presenza di cardiopatia ischemica acuta, è costituitada 124 pazienti, 83 maschi e 41 femmine. Sono staticonsiderati soggetti di età compresa tra 36 e 94anni, ricoverati presso la Divisione di Cardiologiadell’Ospedale “Francesco Ferrari” di Casarano. Ildatabase di ogni singolo paziente contiene i datirelativi a:

– sesso– età– durata della degenza– eventuali complicanze intraricovero– eventuale pregresso infarto miocardico acuto– fattori di rischio tradizionali (ipertensione, iperco-

lesterolemia, ipertrigliceridemia, obesità, glicemia).

Sono stati esclusi dallo studio, al momento delreclutamento, i pazienti con:

• affezioni flogistiche acute: pancreatite acuta,endocardite infettiva acuta, colecistite acuta, tampo-namento pericardico, insufficienza renale acuta, sin-drome disreattiva;

• patologie croniche: artrite reumatoide in fase diattività, insufficienza renale cronica severa, malattieneoplastiche.

Criterio di inclusione è stata la presenza di cardio-patia ischemica acuta diagnosticata sulla base dellevariazioni dei marcatori biochimici di necrosi miocardica(CK-MB e la troponina T) ed la presenza di almenouna delle seguenti condizioni: dolore toracico o modi-ficazione del tracciato elettrocardiografico indicativedi infarto miocardico (Fig.1). La presenza di infartomiocardico acuto è stata, inoltre, accertata mediantemetodiche invasive e non (ecocardiografia, elettrocar-diografia, test ergometrico, scintigrafia miocardica ecoronarografia).

I pazienti sono stati inizialmente suddivisi, al mo-mento del ricovero, in due gruppi in base alla presenzao assenza della sindrome metabolica, diagnosticatasulla base dei criteri proposti nel 2001 dal NationalCholesterol Education Program Adult Treatment PanelIII (NCEP ATP III, vedi introduzione) [2].

4. RisultatiSulla base delle indagini di laboratorio condotte è

stato possibile suddividere i pazienti esaminati in duegruppi:

– gruppo Met+, 64 pazienti con sindrome metabo-lica;

– gruppo Met-, 60 pazienti senza sindrome meta-bolica.

Su tali popolazioni di pazienti è stata condotta,attraverso la valutazione di variabili binarie e continue,un’analisi statistica. Le variabili quantitative sono statevalutate con “t di Student”, le categoriche sono statevalutate con il test “chi quadro di Pearson”. Le carat-teristiche dei due gruppi sono riassunte nella Tabella1, un valore di p < 0,05 indica una differenza statisti-camente significativa tra i due gruppi considerati.Ipertensione, obesità, glicemia, trigliceridi e HDL sonoi 5 parametri che definiscono un paziente con sindromemetabolica, infatti:

– nei Met+ il 75% è iperteso, il 64% è obeso, l’80%ha una glicemia maggiore di 110 mg/dl, hanno unvalore medio di trigliceridi pari a 192 mg/dl, e un valoremedio di HDL nella donna di 35 mg/dl, nell’uomo di30 mg/dl

– nel gruppo Met-, senza sindrome metabolica, il28% è iperteso, solo il 10% è obeso, il 48% presentauna glicemia superiore a 110 mg/dl, hanno un valoremedio di trigliceridi uguale a 92 mg/dl e un valore mediodi HDL nella donna di 60 mg/dl, nell’uomo di 51 mg/dl.

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Infarto miocardio acuto inferiore

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Per ogni paziente (sia Met+ che Met-) sono stateinoltre considerate le concentrazioni di LDL e parametricome sesso ed età cercando di analizzare, poi, questidati mediante test “chi quadro” e “t di student” (Tab.2). Dall’analisi statistica è evidente che il sesso, l’etàe il colesterolo LDL non hanno una variazione statisti-camente significativa nei due gruppi, risultando omo-genei nella popolazione considerata.

Per ciascun paziente sono state, quindi valutate lecomplicanze osservate durante il loro ricovero, e ladurata della degenza,

Dall’analisi statistica dei dati (Tab. 3), condottautilizzando il “test t di Student”, risulta una differenzastatisticamente significativa (p<0,05) per quanto riguar-da le complicanze intraricovero. Infatti 34 soggettiMet+ (53,13%) presentano complicanze intraricoverorispetto ai 13 pazienti Met- (21%) (Fig. 2). In conse-

guenza di ciò si ha una maggiore durata della degenzanei pazienti con sindrome metabolica (valore medio6,23 giorni) rispetto a quelli senza sindrome metabolica(valore medio 3,95 giorni).

Correlazione rapporto TG/HDLe hs-PCR

Per ogni paziente è stato calcolato il rapportotrigliceridi/HDL (TG/HDL). Questo rapporto rivesteparticolare importanza in quanto permette di stabilireil grado di benessere o malessere metabolico, è infattiindicatore indiretto del grado di insulino-resistenza[8] e può essere considerato rischio predittivo dimalattia coronarica nella popolazione con un’altaprevalenza di sindrome metabolica [9]. Un pazientesi considera in:

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• stato di salute metabolica buona quando il rap-porto trigliceridi/HDL è inferiore a 2,

• stato di salute metabolica ottima quando il rap-porto è inferiore a 1,

• stato di malessere metabolico quando il rapportoè compreso tra 8 e 5.

Per valori superiori a 5 il rischio cardiovascolare èaltissimo, infatti alcuni autori affermano che quandoil rapporto trigliceridi/HDL è maggiore di 5 si rischiaun infarto del miocardio entro i successivi 2 anni [10].Dai dati ottenuti per ciascun paziente (riassunti intabella 4) e come si può evidenziare nel grafico in fig.3nel gruppo Met+ 51 pazienti (corrispondenti all’80%)hanno un rapporto trigliceridi/HDL superiore a 5, 10pazienti un rapporto trigliceridi/HDL compreso tra 2

e 5 e solo 3 pazienti un rapporto inferiore a 2. Nelgruppo Met- si osserva, invece, un andamento con-trario poiché 38 pazienti hanno un rapporto trigliceri-di/HDL inferiore a 2, 20 pazienti un rapporto compresotra 2 e 5 e solo 2 pazienti un rapporto maggiore di 5.

I pazienti Met+ che hanno un rapporto maggioredi 5 sono, quindi, quelli più esposti ad complicanzedurante il ricovero.

E’ estremamente importante, inoltre identificare ipazienti ad alto rischio prima della dimissione, a talfine assume grande rilevanza nella stratificazioneprognostica la determinazione degl i indicidell’infiammazione: fibrinogeno e hs-PCR. In letteraturaè riportato, infatti che livelli di hs-PCR maggiori di 3mg/l alla dimissione costituiscono un predittore indi-

pendente di morte o infarto miocardico o ricorrenzadella sintomatologia anginosa ad un anno di followup[11] .

Per tale motivo prima delle dimissioni dei pazientiin esame sono state dosate le concentrazioni difibrinogeno e hs-PCR. Su questi stessi pazienti è statoinoltre effettuato un followup di 12 mesi dalla data didimissione, per accertare la presenza di ulteriori ricoveriper eventi cerebrovascolari o cardiovascolari:

• intervento di rivascolarizzazione mediante by-pass o angioplastica;

• angina stabile o instabile;• re-IMA;• scompenso cardiaco;• aritmie;• ictus.A conferma dei dati presenti in letteratura, l’aumento

della concentrazione di fibrinogeno da noi osservatonon è direttamente correlata con gli eventi cardiova-scolari, a differenza invece della hs-PCR, infatti tutti ipazienti che al momento della dimissione avevanovalori maggiori di 3 mg/l, nel periodo di followup di 1anno hanno presentato eventi cardiovascolari. Glielevati livelli di PCR sono, quindi importanti marcatoridi flogosi e sono correlati a maggiore incidenza diinfarto miocardico acuto e mortalità cardiovascolareglobale [12].

Considerando che, il rapporto trigliceridi/HDL è unbuon indicatore del rischio di complicanze intraricoveroe che il dosaggio della hs-PCR è significativa neglieventi cardiovascolari, abbiamo valutato se esiste unacorrelazione tra questi due parametri applicando unmodello di funzione di regressione lineare (Fig.4, panelliA e B).

Come è evidente dai grafici esiste una significativacorrelazione lineare sia nel gruppo di soggetti consindrome metabolica (Met+: F-Ratio 18,7128; p<0,001)che nel gruppo di soggetti senza sindrome metabolica(Met- F-Ratio 9,3255 p=0,003).

Ad un rapporto trigliceridi/HDL maggiore di 5corrisponde un valore di hs-PCR maggiore di 3; ipazienti con sindrome metabolica sono, quindi, piùpredisposti ad eventi cardiovascolari se hanno unrapporto trigliceridi/HDL alterato associato anche adun aumento di hs-PCR.

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6. ConclusioniLa relazione tra disordine metabolico e infiamma-

zione si spiega considerando che il tessuto adiposo,in pazienti con sindrome metabolica, rilascia citochinenella circolazione e questo stimola la produzione dihs-PCR [13, 14].

L’infiammazione rappresenta, quindi, un nuovotarget nella prevenzione e nel trattamento delle malattiecardiovascolari, la hs-PCR ha indubbiamente un’utilitàclinica importante sia nella stratificazione prognosticache nell’orientamento dei percorsi diagnostico-terapeutici, nell’ottica di una terapia mirata e persona-lizzata e di una razionalizzazione delle risorse sanitarie.

È pertanto auspicabile che nel prossimo futuro, neipazienti con cardiopatia ischemica acuta, questi 2parametri, insieme possono essere considerati predittoridi eventi cardiovascolari e utilizzati nella prevenzionesecondaria.

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*Direttore del UOC Patologia Clinica P.O Casarano ASL LE**Direttore dell’unità operativa di cardiologia UTIC P.O

Casarano ASL LE***Professoressa del Di.S.Te.B.A. laboratorio di biochimica

Università del Salento, Lecce****Equipe del UOC Patologia Clinica

P.O Casarano ASL LE

IpoacusiaProtagonista principale di questo lavoro è la ipoa-

cusia. E’ a tutti noto che la ipoacusia è la diminuzioneo meglio ancora, la alterazione della funzione uditiva.Questa specificazione non è una sottile differenza maun aspetto sostanziale che consente di comprendereche la ipoacusia non è solo la conseguenza del dannodell’organo dell’udito situato nell’orecchio (organo delCorti) ma può essere una conseguenza di un dannoche può interessare tutta la via acustica. Le vie acu-stiche iniziano dall’orecchio esterno (figura 1) perprocedere con l’orecchio medio e quindi con l’orecchiointerno; da qui parte il nervo acustico che penetra neltronco-encefalo dove iniziano le cosiddette vie acusti-che centrali che giungono fino alle aeree uditive dellacorteccia temporale a tutti note come area 41 e 42della mappa di Brodmann.

Una qualsiasi patologia che si sviluppi in un qualsiasipunto delle vie acustiche determina un deprezzamentodella funzione uditiva (ipoacusia). Così è sufficienteche si accumuli del cerume nella parte più esternadell’orecchio (Condotto Uditivo Esterno); oppurepotremo avere patologie, come otiti croniche o oto-

sclerosi, che insistono sull’orecchio medio (membranatimpanica e catena ossiculare costituita dal martello,incudine e staffa); oppure potremo avere un danno acarico del vero organo recettoriale (organo del Corticollocato nella Coclea) conseguentemente anche algraduale decremento funzionale dovuto all’età (pre-sbiacusia) o all’azione di un Trauma Acustico Cronicoo a malattie uditive di tipo ereditario. Procedendo oltre,anche il nervo acustico può ammalarsi della cosiddetta“neuropatia uditiva” conseguente all’azione di fattoriche agiscono alla nascita specie in neonati che, pervari motivi, vengono ricoverati presso l’Unità di TerapiaIntensiva Neonatale (UTIN). Il danno può verificarsianche oltre, come nel punto di ingresso del nervoacustico nel tronco-encefalo; un esempio è dato dallo

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QUALI RISPOSTE FORNISCE IL TERRITORIO SALENTINO? I DIECI ANNI DI ATTIVITÀDELL’UNITÀ OPERATIVA DI OTORINOLARINGOIATRIA DEL VITO FAZZI DI LECCE

di Silvano Vitale*

Ipoacusia. Dallo screening uditivoall’impianto cocleare

sviluppo in questa sede di un tumore benigno chiamatoneurinoma. Infine il danno può manifestarsi anche alivello più centrale, come nel caso dei cosiddetti disturbidi elaborazione del segnale uditivo a livello centraleche spesso interessano l’età evolutiva coinvolgendole fasi del processing uditivo e correlandosi anche aiDisturbi Specifici dell’Apprendimento nel bambino.

Le varie patologie e di conseguenza le disabilitàsensoriali uditive, si possono manifestare in qualsiasimomento della vita. Dal punto di vista epidemiologicoè interessante sapere che ogni mille bambini natialmeno uno nasce affetto da ipoacusia; fra i 44 e 54anni l’11% dei soggetti è ipoacusico; fra i 55-64 anniil 25%; fra i 65 e 84 anni il 43%. Quindi, negli ultrases-santacinquenni, quasi un soggetto su due è affettoda ipoacusia.

Aspetti molto rilevanti, ai fini delle possibilità tera-peutiche, sono almeno tre:

• il TIPO di ipoacusia• la GRAVITA’ della ipoacusia• QUANDO si manifesta la ipoacusia

Per quanto riguarda il tipo di ipoacusia questoaspetto dipende dalla sede in cui si verifica il danno(patologia), così avremo: ipoacusia trasmissiva nelcaso di patologie a carico dell’orecchio medio; ipoa-cusia neurosensoriale nel caso di patologie a caricodell’organo cocleare del Corti; ipoacusia neurale nel

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caso di patologia a carico del nervo acustico; ipoacusiacentrale nel caso di patologie che interessano le vienel tronco-encefalo fino ai danni cerebrali in cui emergela difficoltà di comprensione del segnale verbale.

Per quanto attiene la gravità della ipoacusia questaè classificata in base a quanto disposto da “TheInternational Bureau for Audiophonology (BIAP)”.Secondo questi criteri, universalmente accettati, avremoche se il danno uditivo è compreso fra 20 e 40 dBparleremo di ipoacusia lieve; se la ipoacusia è compresafra 40 e 70 dB parleremo di ipoacusia di media entità;fra 70 e 90 dB parleremo di ipoacusia grave; quandola perdita uditiva supera i 90 dB parleremo di ipoacusiadi profonda entità.

Un aspetto molto rilevante è dato dal momento incui si verifica la perdita uditiva. E’ possibile che unneonato nasca già con una ipoacusia (la probabilità

che ciò accada è pari ad 1-1,5 neonati ogni 1.000bambini nati). Oltre questa possibilità, che riconosceuna eziologia genetica, vi sono tutte le ipoacusieacquisite, per varie patologie, che si possono manife-stare nel corso della vita.

Se la ipoacusia si manifesta nel periodo pre-verbale(prima dei tre anni) le tappe dello sviluppo del linguaggiorisulteranno alterate con conseguente danno, più omeno grave, del processo di sviluppo del linguaggio.Ne consegue la assoluta necessità di fare una diagnosiquanto più precoce possibile affinchè possa essereintrapreso il più adeguato trattamento riabilitativo alfine di evitare conseguenze negative sulla comunica-zione orale.

Le conseguenze della ipoacusiaLe conseguenze della ipoacusia dipendono da

numerosi fattori; in questa sede si desidera enfatizzaregli aspetti che si correlano al momento della insorgenzadella ipoacusia e alla gravità con cui essa si manifesta.L’udito è straordinariamente necessario in tutte le etàe in particolare si desidera porre l’attenzione su duefasi della nostra vita (Tabella I): il periodo evolutivo(bambino-adolescente) e il periodo involutivo (giovaneanziano, anziano, grande anziano). Nel primo casoparleremo di ipoacusia infantile; nel secondo caso dipresbiacusia.

La presbiacusiaLa presbiacusia è la perdita uditiva correlate all’età

(1). L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima chenel 2025 ci saranno un miliardo e 200 milioni di soggettioltre i 60 anni affetti da presbiacusia di cui 500 milionicon un significativo impairment; ciò risulta pari al 70-80% dei soggetti con età compresa fra 65 e 75 anni(2). Questo inevitabile deterioramento della capacitàuditiva che si verifica con l’età, è un processo multi-fattoriale che si manifesta con diversi livelli di gravità.In genere si riconoscono tre tipi di presbiacusia:sensoriale, metabolica, neurale (3). Numerosi fattoripossono influenzare lo sviluppo della presbiacusiacome: status socio-economico, esposizione a rumore,sostanze ototossiche, infezioni, fumo, ipertensione,diabete, malattie vascolari, disordini immunologici,fattori ormonali, suscettibilità individuale geneticamentedeterminata (4-5-6). Se non curata, la presbiacusiainfluenza la comunicazione e può contribuireall’isolamento, alla depressione e anche alle manife-stazioni della demenza. Questi effetti psicologici sonoin gran parte reversibili con il trattamento riabilitativoprotesico che, tuttavia, è sottoutilizzato sia per atteg-giamenti sociali di minimizzazione del problema dellaipoacusia oltre che allo stigma conseguente al fattodi indossare apparecchi acustici ed infine al costodegli stessi (7). La presbiacusia ha, pertanto, untremendo impatto sulla qualità della vita di milioni disoggetti anziani.

La ipoacusia infantileLa ipoacusia neurosensoriale infantile è la diminu-

zione irreversibile della funzione uditiva quando questaaffonda le sue radici eziologiche nel periodo evolutivo.La ipoacusia infantile può essere presente già allanascita in 1-1,5 neonati ogni 1.000 nati ed interessa,in senso più generale, circa 2 bambini ogni 1.000.Comunque, quasi tutti i bambini, dalla nascita finoall’età di 11 anni, sperimentano almeno un periodo diipoacusia transitoria, di tipo trasmissivo, dovuta a

malattie infiammatorie dell’orecchio medio (8). Gli effettidella ipoacusia insorta nell’infanzia, soprattutto inepoca pre-linguale sono particolarmente importanti,in quanto l’assenza di una adeguata stimolazioneuditiva durante i primi mesi-anni di vita, che è il periododi massima plasticità cerebrale, causa alterazioniirreversibili nello sviluppo e nell’organizzazione delsistema uditivo periferico e centrale a diversi livelli:

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questo è quello che viene definito “deprivazione uditiva”.L’instaurarsi della deprivazione uditiva condizionerà inmaniera determinante i risultati della terapia protesico-riabilitativa, sia sul versante della percezione uditivo-verbale che dello sviluppo del linguaggio, in manieraproporzionale alla durata della deprivazione uditiva eall’entità della ipoacusia (Tabella II).

La plasticità dell’apparato uditivo rappresenta unprocesso dinamico attraverso il quale i neuroni ed inetwork neuronali cambiano la loro morfologia efunzione durante lo sviluppo dell’individuo (Figura 2).In particolare il processo di plasticità del sistema uditivoche inizia già durante la 26a-28a settimana di gesta-zione, si localizza a livello corticale dove i neuroni aseconda dei differenti processi di apprendimento ememoria, modificano la loro specifica fisionomia.Durante lo sviluppo, la corteccia uditiva, si arricchisceper l’incremento della rete sinaptica attraversol’aumento di densità degli alberi dendritici che, nelbambino normoudente, è più alta all’età di 4 anni (9).

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Nella sordità congenita, l’arborizzazione e la densitàsinaptica diminuiscono con alterazione della organiz-zazione cerebrale. Se la mancanza di stimolo uditivosi mantiene per un periodo sufficientemente lungo(periodo di deprivazione uditiva) avverranno una seriedi processi che limiteranno fortemente l’efficacia dellevarie soluzioni terapeutiche che potranno essereutilizzate. In altri termini bisognerà non far superare alsoggetto affetto da grave ipoacusia il cosiddettoperiodo critico per l’apprendimento del linguaggio edei comportamenti sociali. La porta dell’apprendimentorimane aperta durante il periodo critico per poi chiudersia chiave. Si dice che alla nascita nasciamo con ilnumero massimo di neuroni. Ciò non significa peròche lo sviluppo cerebrale sia concluso: i neuronicontinuano infatti a generare ramificazioni anche moltotempo dopo la nascita. Questo processo prende ilnome di cablaggio del cervello. Nel cervello si formanocosì sempre nuove sinapsi ma altrettante se ne di-struggono. Così il cervello è in continua plasticitàattraverso le “quattro R” cui vanno incontro le sinapsi:ripesatura, riconnessine, ricablaggio, rigenerazione(10).

Percorsi diagnostici e terapeutici nelterritorio Salentino

Cosa si fa nel Salento per la gestione dei soggettiaffetti da ipoacusia? A questa domanda corrispondeuna offerta diagnostica e terapeutica molto articolatacon buoni livelli di clinical competence.

SCREENING UDITIVO NEONATALEIl percorso diagnostico inizia con lo Screening

Uditivo Neonatale (SUN). Da Gennaio 2010 in tuttoil Salento è attivo lo SUN. Obiettivo di questo percorsoè quello di dividere i neonati in due sotto-popolazioni:1. neonati che potrebbero essere affetti da ipoacusia(REFER) e 2. neonati che potrebbero non essere affettida ipoacusia (PASS). Per ottenere questo risultato, almomento della nascita, tutti i neonati vengono sotto-

posti, presso il proprio punto nascita, ad un esamechiamato Emissioni Otoacustiche; solo nel caso in cuiil neonato venga ricoverato presso l’UTIN viene sotto-posto ad un esame diverso chiamato Potenziali EvocatiUditivi Automatici (AABR). Se il risultato dell’esame èfavorevole (PASS) il neonato viene avviato al pediatradi base che provvederà alla sorveglianza audiologica.Nel caso in cui il risultato dell’esame non sia favorevole(REFER) il neonato viene avviato presso l’Otorinodell’Ospedale “V. Fazzi” di Lecce dove proseguirà loSUN, sostanzialmente mediante la ripetizione degli

stessi esami. Se il risultato sarà PASS il neonato verràavviato al proprio pediatra; se il risultato sarà REFERil neonato proseguirà nel suo percorso diagnostico,sempre presso l’Otorino del “V. Fazzi” di Lecce. Inquest’ultimo caso viene eseguita una valutazioneaudiologica di tipo diagnostico con esecuzione di tuttequelle indagini otofunzionali necessarie per fare oescludere una diagnosi di ipoacusia. Tutto questopercorso si esaurisce entro i primi tre mesi di vita(figura 3). Oltre la diagnosi funzionale di ipoacusiavengono poste le basi per la valutazione delle eventualicause di ipoacusia di cui è affetto il neonato. Al di làdi fattori legati alla prematurità o ad un parto consofferenza perinatale, la maggior parte delle causesono di origine genetica. Il neonato viene quindi valutatoal fine di stabilire se la sua ipoacusia è una formaisolata (per esempio dovuta ad una alterazione delgene della connessina 26) oppure trattasi di una formasindromica in cui la ipoacusia si associa ad altreproblematiche: cardiache, oculari, renali, multi-organo;etc. Come già evidenziato parlando di plasticità cere-brale e deprivazione uditiva, il vantaggio della diagnosiprecoce è enorme. Con questa metodica già all’etàdi tre mesi è possibile iniziare il percorso riabilitativoche coincide con il far indossare le protesi acusticheed iniziare il trattamento logopedico. Nel Salento circail 97% dei neonati vengono oramai sottoposti a SUN.

IMPIANTO COCLEAREL’aspetto di maggior rilievo è dato, però, dalla

gravità della ipoacusia. Nel caso in cui il bambino risultiaffetto da una ipoacusia bilaterale di profonda entità(superiore ai 90 dB) che, dopo sei mesi di utilizzo,

presenti un assente o scarso beneficio dalla protesiz-zazione acustica tradizionale diviene candidatoall’impianto cocleare (IC). A queste indicazioni cheriguardano i bambini di età compresa fra 12 e 24 mesi,si affiancano le indicazioni di quelli che hanno un’etàfra 2 e 18 anni che prevedono una ipoacusia grave-profonda ed una discriminazione vocale inferiore al50%. L’orientamento di molti centri di riferimento èquello di eseguire l’IC a partire dai 12-18 mesi al finedi contenere gli errori diagnostici, le problematichechirurgiche-anestesiologiche, le difficoltà del fitting.La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizzatol’esecuzione dell’IC in bambini con sordità profondaa partire dai 12 mesi di età. Quanto sopra indicato èlo schema del percorso diagnostico-terapeutico seguitopresso l’Otorino del “V. Fazzi” di Lecce. Nel caso diadulti in cui la ipoacusia sia insorta nel periodo post-verbale, sono candidati all’I.C. soggetti con ipoacusiagrave-profonda che hanno uno scarso beneficio dalleprotesi acustiche con una discriminazione vocale

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inferiore al 50-60%. Queste indicazioni vanno allargan-dosi sempre più ed infatti viene anche preso in consi-derazione l’ipotesi di I.C. nel caso di ipoacusia mono-laterale o per la gestione degli acufeni invalidanti o neicasi di ipoacusie cosiddette sky slope.

Come e fatto e come funziona un impianto cocleare

Sul mercato mondiale vi sono attualmente quattroaziende produttrici di impianto cocleare ognuno concaratteristiche peculiari. Vi sono però due aspetti chetrasversalmente gli accomunano e sono dati dal fattoche ogni impianto è costituito da una PARTE INTERNAe da una PARTE ESTERNA (figura 4). La terminologia“impianto cocleare” lascia facilmente intuire che trattasidi un dispositivo che viene inserito (impiantato) nellacoclea, di fatto sostituendola. Questa è la parte internache viene posizionata mediante un intervento chirurgicoed avrà la funzione di stimolare direttamente, elettrica-mente, il nervo acustico (figura 1), by-passando com-pletamente la coclea danneggiata. Questa parte internariceverà le informazioni uditive che vengono raccolteed elaborate dalla parte esterna, il cosiddetto processoredel suono. Questo è in realtà un piccolo computer conuna forte impronta digitale capace di interpretare anchela scena uditiva in cui si trova il soggetto, al fine dimeglio processare il suono che verrà inviato alla parteinterna che, a sua volta, stimolando elettricamente ilnervo uditivo farà giungere l’informazione acustica allacorteccia cerebrale. Chi legge avrà avuto modo diapprezzare la caratteristica sostanziale dell’I.C., datadalla stimolazione che avviene per via elettrica e nonper via acustica come per le protesi tradizionali cheamplificano, in modo più o meno intelligente, i suoniambientali. E’ diffusa l’opinione che aspetto esclusiva-mente rilevante nella procedura di impianto cocleare,sia l’applicazione dello stesso (fase chirurgica) creandouna aspettativa sproporzionata rispetto a quello chesarà l’impegno riabilitativo necessario nella fase suc-cessiva che prevede la gestione complessiva del sog-getto post-impianto in cui rientrano numerosi elementicome: i cosiddetti mappaggi, la riabilitazione logopedica,

la gestione-manutenzione e up-grading del proprioprocessore, etc. Tutto ciò richiede una interfacciacostante con il proprio centro di riferimento. Pressol’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale“V. Fazzi” di Lecce, da 10 anni, vengono presi in caricotutti i soggetti, bambini ed adulti, con problematicheinerenti la perdita della funzione uditiva e, mediamente,vengono realizzati circa 10 impianti cocleari ogni anno. Per l’applicazione dell’impianto cocleare, in genere, iltempo di degenza in ospedale è di tre giorni.

DISPOSITIVI ACUSTICI IMPIANTABILI PERVIA OSSEA

E’ sembrato opportuno completare il presentelavoro evidenziando un’altra possibilità riabilitativadell’udito fornita dai cosiddetti dispositivi acusticiimpiantabili per via ossea. Come detto nelle pagineprecedenti la ipoacusia può anche essere di tipotrasmissivo (quando il sistema timpano-ossicularerisulti danneggiato) come conseguenza di otiti cronicheche richiedono interventi chirurgici di vario tipo oppureessere conseguenza di malattie sindromiche oppuredovuta ad una otosclerosi e via dicendo. In questecircostanze è possibile riabilitare la funzione uditivafacendo ricorso a dispositivi anch’essi semi-impiantabilifra cui il più utilizzato è il sistema BAHA [ProtesiAcustica Ancorata all’Osso](figura 5) che è utilizzabile

anche in circostanze in cui via sia la perdita completadell’udito da un lato con conservazione dell’udito dallato controlaterale. Anche questo dispositivo richiedeun iniziale intervento chirurgico per applicazione diuna vite in titanio che viene posizionata nella squamadell’osso temporale e a cui si raccorda il processoreesterno che svolgerà il compito di elaboratore delleinformazioni acustiche (figura 6). Presso l’Unità Ope-rativa dell’Otorino del “V. Fazzi” di Lecce è possibileapplicare questo dispositivo. Unico centro in Pugliaed uno dei quattro del Meridione.

Sintesi della offerta diagnostica e terapeuticapresso l’Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “V.Fazzi” di Lecce

Dalle pagine precedenti emerge che l’attività perla gestione del soggetto affetto da problematiche

otologiche ed audiologiche sia, nel suo complesso,molto articolata e caratterizza da buoni livelli di clinicalcompetence. L’offerta parte con lo SUN fondamentaleper la diagnosi precoce cui fa da contraltare la sorve-glianza audiologica dei pediatri di famiglia. Ad unsospetto di ipoacusia consegue la esecuzione di tuttele metodiche otofunzionali necessarie per porre dia-gnosi di ipoacusia ponendo le basi anche per unadiagnosi della causa della ipoacusia di cui risulti affettoun soggetto. Ad una diagnosi precoce si affianca unimmediato inizio del percorso riabilitativo mediante laprotesizzazione acustica e la riabilitazione logopedicafino all’applicazione di un impianto cocleare e suagestione (mappaggi e quant’altro necessario). Nelcaso di soggetti adulti il percorso è similare ma certa-mente snellito dalla maggiore facilità diagnostica iniziale.

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Codice edizioni 2013.

RiassuntoProtagonista principale di questo lavoro è la ipoacusia.

Qualunque patologia che si sviluppi in un qualsiasi puntodelle vie acustiche determina un deprezzamento dellafunzione uditiva (ipoacusia). Le varie patologie e di conse-guenza le disabilità sensoriali uditive, si possono manifestarein qualsiasi momento della vita. Aspetti molto rilevanti, aifini delle possibilità terapeutiche, sono almeno tre: il TIPOdi ipoacusia; la GRAVITA’ della ipoacusia; QUANDO simanifesta la ipoacusia. Nel presente lavoro viene evidenziatoil percorso diagnostico e terapeutico di cui è possibileusufruire presso l’U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale“V. Fazzi” di Lecce. Il percorso inizia con lo ScreeningUditivo Neonatale di cui sono importanti protagonisti ipediatri e prosegue con l’accertamento diagnostico e quindicon la proposta delle varie soluzioni terapeutiche (sia neibambini che negli adulti) che vanno dalla protesizzazioneacustica, all’impianto cocleare, ai dispositivi impiantabili pervia ossea. L’Unità Operativa di Otorinolaringoiatriadell’Ospedale “V. Fazzi” di Lecce, festeggia nel 2013 i primi10 anni di questo tipo di attività.

*Dirigente medicoUnità Operativa Otorinolaringoiatria

Ospedale “V. Fazzi” - LecceDir. Dr. M. De Benedetto

Per ogni eventuale comunicazioneDr. Silvano Vitale

Via Orsini del Balzo, 27 - 73100 LecceTel. 380.4124020 - Mail: vitasi@libero.it

da molti anni ormai che, puntualmente, a ridossodell’appuntamento annuale sui test di ingresso

alle facoltà mediche a numero programmato si apreil solito siparietto di polemiche…

“ non è giusto…”“i sogni dei ragazzi non possono essere a numero

chiuso…”“è anticostituzionale…”  etc etcPur rispettando e comprendendo tutta l’amarezza

e la delusione dei tanti che ogni anno non riescono asuperare questo sbarramento volevo esprimere alcuneconsiderazioni diverse da chi, come ad esempiol’ipocrisia mediatica o un’appartenenza politica, portaa distorcere alcune responsabilità che girano intornoa questo mondo.

Sviluppo nel merito 3 punti chiave:1- Risposta multipla, metodo francese o tede-

sco ?

Si sta portando avanti di recente un’idea alternativaal metodo a risposta multipla con quello che è stato

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I TEST D’INGRESSO: ANALISI DELLE MOTIVAZIONI ALLA BASE DELLE SCELTETEMPORALI E DI METODO

Il numero programmato alle facoltàmediche: una considerazione diversa

E’

di Francesco Cordua

definito il metodo alla “francese”, il quale prevede chealla fine del primo anno solo una parte degli studentiche ha superato un certo numero di esami (e con unacerta media) passa all’anno successivo. Tralasciandoper un attimo quello che pensano i francesis tess i a l r i guardo (ecco la fon te : h t -tp://www.justlanded.com/italiano/Francia/Guida-Francia/Istruzione/Istruzione-superiore), basta osservareil declino della Sorbona di Parigi che un tempo eraconsiderata per definizione la facoltà per eccellenza,e oggi considerata con una qualità pari al terzo standardmondiale…Il sovraffollamento cosa comporterebbe inItalia? Quali strutture di medicina e chirurgia potrebberomai accogliere 80.000 studenti? le strutture attuali,con difficoltà, in Italia riescono a contenerne circa10.000. Cosa faremo quindi, chiederemo alle cassedello Stato, già in forte crisi, di finanziare l’ediliziauniversitaria? Cosa accadrebbe a quelle università giàin difficoltà amministrative che si vedrebbero ridurredrasticamente il numero di matricole con le relativetasse universitarie?

Altro punto ancora, ammettiamo per un solo mo-mento che sia possibile fare tutto ciò, eliminandodunque l’attuale selezione attraverso il test di ingresso,mi chiedo, fra un anno cosa accadrà?

Penso a coloro che “ingenuamente” si ridurrannoa sostenere gli esami nell’ultimo appello, penal’esclusione dall’università, quali dinamiche e quali“discrezionalità” si potrebbero nuovamente presentare?

Chi di noi ha memoria, ricorderà molto bene cosaaccadeva solo qualche anno fa, quando il “pezzo dicarta” contava ancora qualcosa, in alcune facoltà siadel nord che del sud Italia… veri e propri “laureifici”.

Alcune storie diventano cicliche quando nons’impara dalla storia passata. Ahimè il tema è moltopiù complesso di queste facili soluzioni…

La selezione è necessaria, i metodi discrezionali esoggettivi non ne costituiscono la soluzione. In Italiaci interessiamo spesso del modus operandi del restod’Europa selezionando solo ciò che ci interessa.Chiediamoci cosa accade nella vicina Germania. Come

gestiscono i Tedeschi la loro selezione nei rami sanitari?Semplice, chi arriva al diploma con una media

inferiore ad una certa soglia e in particolari materiescientifiche, non ha più la possibilità di scegliere distudiare medicina o altri indirizzi sanitari.

Il presupposto di questo criterio è che un ragazzoche in 18 anni non fa emergere le sue attitudini scien-tifiche deve essere indirizzato, per il bene della società, a fare altro.

Molti studenti tedeschi vengono in Italia per cercarefortuna nei nostri test d’ingresso alle facoltà di medicinae chirurgia. Di questo non si parla sulla nostra stampanazionale.

2. L’Atteggiamento controverso della scuola

In questo primo anno in cui la selezione è statainserita nel mese di aprile, è stato a dir poco“allucinante” osservare il comportamento delle scuole;una totale impreparazione e negligenza nel dare sup-porto alle decine di migliaia di studenti che si sonopresentati nelle prove nazionali del 8, 9 e 10 Aprile(medicina, odontoiatria, veterinaria e architettura).

Simulazione di terza prova in preparazione dellamaturità programmate il giorno prima o il giorno dopodei test di accesso, interrogazioni a sorpresa, gitescolastiche in date inappropriate, sono solo alcuniesempi da parte dei nostri funzionari scolastici.

Mi pongo una domanda, un genitore non mandaforse il proprio figlio o la propria figlia al liceo conl’intenzione di proseguire gli studi all’università?

Come si può giudicare quanto avvenuto in questimesi, in cui scuola e università sono entrati in compe-tizione tra loro?

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Docenti che screditano il proprio Ministero dicendoche è assurdo fare il test ad Aprile; e se anche cosìfosse, in quale ambiente lavorativo un componentedi un’organizzazione pubblica o privata si può permet-tere di screditare chi paga loro lo stipendio?

Cosa accade in una qualunque azienda piccola,media o grande che sia, se non si è allineati con lalogica del vertice?

Nei miei 12 anni di consulenza in azienda ho os-servato 2 semplici cose:

o ci si convince che sia giusto seguire le indicazionidettate dalla leadership supportandola oppure, moltosemplicemente, si presentano le proprie dimissioni.

Non mi è giunta voce di dimissioni di massa daparte di coloro che si sono permessi un tale atteggia-mento con i nostri figli.

Quale esempio hanno dato loro?In una epoca di forti crisi di valori, siamo certi che

inculcare messaggi anarchici sia il modo migliore dieducare i nostri figli?

Ahimè sono stati veramente pochi i casi in cui c’èstata un’organizzazione da parte di alcuni docenti chetenesse in considerazione questa situazione, pochicasi purtroppo non possono giustificare una assurditàcosi ampia.

Sarebbe utile quindi che il Ministero mettesse asedere i leader di scuola e università spiegando loroquale sia il modo migliore per cooperare, smettendodi far pagare il prezzo del loro disallineamento ai nostriragazzi e le rispettive famiglie (far perdere un anno aduno studente, costa ad una famiglia, considerando icosti vivi nell’arco di 12 mesi e i mancati guadagni inun anno di lavoro, oltre 35.000 euro all’anno, fonteSole 24 ore)

Continuare a ignorare il problema quindi, non lorisolve…

3. Il Perchè e la durata della Graduatoria Na-zionale ad Aprile 2014

Ultimo punto che intendo argomentare è relativoalla questione tanto discussa della data in cui questoanno è stato fissato il test di ammissione.

La scelta di Aprile è dettata da una motivazionepuramente fisiologica alla quale è esposta la tempisticarelativa agli scorrimenti.

Cerco di spiegare i passaggi che negli anni hannoportato a questo.

Per oltre 25 anni, in seguito a decine di migliaia diricorsi di coloro che si vedevano respingere nellapropria città, in cui sostenevano la prova, e che inveceavrebbero avuto successo se avessero provato in altrecittà con punteggi minimi più bassi (come ad esempio

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Chieti, Catanzaro, Messina e Sassari sopra tutti), unbagliore di lucidità ha portato ad introdurre una gra-duatoria unica di merito fatta a livello nazionale.

I migliori 10.551 studenti di tutta Italia avranno lapossibilità di immatricolarsi.

Questa graduatoria però, essendo solo il secondoanno in cui viene utilizzata, è stata compresa da pochi.

Facciamo un esempio al fine di renderla facilmentecomprensibile:

Giovanni è uno dei 10.551 studenti più meritevolidi Italia; ha sostenuto la prova a Genova, il 12 Maggio2014. Consultando il sito del Miur il suo stato lo colloca “PRENOTATO”; ciò vuol dire che Giovanni è sicura-mente stato tra i più bravi in Italia ma non nella suacittà di prima scelta, vale a dire Genova (infatti se cosifosse, il suo stato non sarebbe prenotato ma ASSE-GNATO).

Ipotizziamo ora che Giovanni sia 251° nella gradua-

toria relativa a Genova sui 250 posti disponibili inquesto ateneo; Giovanni si troverà davanti a una scelta:

-       iscriversi nella sua seconda scelta, ad esempioPisa, iniziando a preoccuparsi della casa in cui andarea vivere, i mezzi per arrivarci, i costi che tutto ciòcomporterà alla sua famiglia

oppure-       aspettare che tutte le 250 persone che si

collocano sopra di lui in graduatoria si immatricolinoa Genova, sperando che almeno uno rinunci. Talesoluzione gli consentirebbe di evitare di affrontare ildisagio personale ed economico che uno spostamentosimile comporterebbe.

Se foste nei panni di Giovanni cosa fareste ?IO ASPETTEREI, così come lo farebbe ognuno di

voi!Quanto accade a Giovanni è analogo ad altre

centinaia di persone in Italia. Tale attesa moltiplicataper il numero dei casi simili a quello descritto, generaun “costo” in termini temporali di 4/5 mesi.

La graduatoria nazionale dunque, tanto attesa da25 anni a questa parte, è di difficile attuazione seproposta a Settembre, come già avvenuto lo scorsoSettembre 2013; difatti le ultime immatricolazioni sonoavvenute lo scorso 5 Marzo 2014…

Ciò vuol direi che, per le centinaia di studenti aiquali questo è capitato, il primo anno di università ègià compromesso.

Applicare dunque questo metodo nel periodosuccessivo all’estate sarebbe improponibile, a menoche non siamo disposti a togliere di mezzo il criteriomeritocratico sul quale si basa la graduatoria unicanazionale e tornare di 25 anni indietro.

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Prima di concludere e ringraziare chi ha avutola forza mentale ed emotiva nel leggere questoarticolo, credo che il tema sia di difficile risoluzione,non tanto per gli aspetti tecnici quanto per quelliculturali.

Tanti anni di instabilità politica hanno generatoinevitabilmente una resistenza nell’accettare le indica-zioni dei ministri che si sono via via susseguiti; credoche la vera sfida sia avere fiducia, nonostante leperplessità, nel sistema.

Ogni corpo ha bisogno di una testa; se togliamoai nostri ragazzi la responsabilità di esprimere il megliodi sé stessi, di mettersi in discussione, di accettare lameritocrazia con le conseguenze che ciò comporta,nulla potrà mai dar loro l’ossatura della quale neces-sitano.

La vera sfida dunque non è il metodo utilizzato perfare questa selezione, lo è invece la necessità diaccettare il cambiamento come parte integrante dellanostra esperienza di vita.

Da tecnico operante nel settore della formazioneaccetto dunque i cambiamenti degli ultimi anni e, purnon avendo né capito né condiviso molte delle scelte

attuate inizialmente dai vari governi, ho scelto dicoglierne l’opportunità. Se chi ci amministra decideràdi cambiare nuovamente, adottando un metodo fran-cese, tedesco, anglosassone e qualunque altro essodovesse essere, cercherò di modificare le mie abitudiniprofessionali e personali al fine di perseguire ciò chepiù mi interessa:

aiutare e far crescere i ragazzi… supportandoli,motivandoli in funzione di ciò che desiderano diventare,facendo capire loro quale sia il prezzo da pagare perraggiungere lo scopo.

Voglio che sia io a dovermi adattare al metodoscelto e non viceversa.

Il cambiamento purtroppo ci spaventa, generaresistenza e ardua opposizione; credo che nel cam-biamento sia necessario cercare una possibile via diuscita.

Chiudo con una citazione di un grande scienziatoilluminato come Charles Darwin, il quale più di unsecolo fa diceva:

 “Non sopravvive il più forte o il più intelligente,

ma chi si adatta più velocemente al cambiamento”.

a mia professionalità e le circostanze della vitami hanno portato ad occuparmi di inquinamento

ambientale e degli effetti derivanti sulla salute umana.Inoltre la vicinanza e collaborazione con l’ISBEM (IstitutoScientifico Biomedico Euro Mediterraneo) del Prof.Alessandro Distante mi ha portato a condividere ilprogetto europeo COHEIRS (acronimo inglese di“Osservatori Civici per la Tutela dell’Ambiente e dellaSalute”).

Volendo trattare di inquinanti dell’aria che possanoinfluire specificamente su cardiopatie occorre parlaredi PM (Particulate Matter o particelle sottili). Le PMsono particelle molto piccole che si possono trovarenell’atmosfera. Sono sospese in aria come aerosolatmosferico, termine che si riferisce a queste misturedi aria e particelle solide.

L’origine di queste PM sono o le attività umane oeventi naturali. Queste PM hanno effetti negativi sullasalute umana e possono influenzare anche il climae/o le precipitazioni atmosferiche. Ma il tema dasvolgere, sia pure sinteticamente, sono gli effetti sullasalute umana e, specificamente, le cardiopatie.

Interessante è considerare le dimensioni di questePM e di sostanze gassose, che possono contaminarel’aria, andando dalle dimensioni più grandi a quelleinferiori:

– Polveri di cemento (megacementeria COLACEM diGalatina, LE) 8 – 100 micron

– Ceneri sospese o Pm prodotte da combustione di gasolio e altri prodotti petroliferi 1 – 100 micron– Smog 0,01 – 2 micron– Fumo di tabacco 0,01 – 1 micron– Fuliggine o particelle di Carbone

0,01 – 0,15 micron– Molecole di inquinanti 0,0 – 0,0005 micron(da 100 a 1000 volte inferiori alle particelle solide)Fonti di produzione di PM

Alcune sono naturali: vulcani, tempeste di sabbia,incendi di foreste e praterie. E’ ben noto che le eruzionidell’Etna possano provocare l’oscuramento del cieloe costringano temporanee interruzioni di voli da e perl’aeroporto di Catania.

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L’ABSTRACT DELL’INTERVENTO TENUTO IN OCCASIONE DEL “CONVEGNO REGIONALEANCE PUGLIA 2014”

di Giuseppe Pellerano

Il Progetto COHEIRS: inquinamentochimico e cardiologia

L

Altre sono indotte da attività umane:a) Inquinamento da traffico stradale. Combustione di

propellenti petroliferi nelle automobili. Attenzione alfatto che l’inquinamento atmosferico, anche comePM, dipende, quantitativamente e qualitativamente,dalla natura del motore e dalla sua vetustà e statodi manutenzione. Ciononostante rimane il fatto chei motori Diesel producono molte più PM di altrimotori.

b) Riscaldamento delle abitazioniCombustione di Carbone o gasolio nelle CentraliTermoelettriche (vedi Megacentrale di Cerano, BR)

c) Inceneritori di RSU (Rifiuti Solidi Urbani o meglioCDR) non progettati con impiego delle miglioritecnologie o scorrettamente gestiti

d) Impianti chimici, come la Mega cementeria Colacemdi Galatina (LE), la mega acciaieria ILVA di Taranto,ecc.

e) Formazione delle PMLe PM sono prodotte dalla combustione, ma a

differenza di altri composti, come ossidi, nitrati, anidridesolforosa (che dipendono dalla composizione delcombustibile e da altre condizioni della combustione),si formano per reazioni di fotosintesi abbastanzacomplesse ad una certa distanza dal camino o puntodi emissione in atmosfera. Prova ne sia che non sonofacilmente arrestabili o filtrabili. Se fosse possibilefiltrare i fumi dello scappamento delle auto, tutti icostruttori di motori Diesel installerebbero i dispositivisui loro motori.

Le PM hanno diverse dimensioni e per convenzionesono suddivise in PM 10 (micron), PM 4 e PM 2,5. Latendenza delle particelle più piccole e leggere è digalleggiare nell’aria e di stare in aria anche per lungotempo (settimane o mesi) e di percorrere anche distanzemolto lunghe. Come esempio vale la sabbia del Saharache ritroviamo, talvolta qui nel Salento, sulle nostreauto dopo la pioggia. Le PM più pesanti potrannoanche tendere a scendere a terra e quindi inquinerannogli strati dell’atmosfera più bassi.

Effetti dell’inalazione delle PM sullasalute delle popolazioni

Le PM 10 o più grandi di 10 micron vengonofermate o filtrate dalle ciglia nasali o dai bronchisuperiori. Queste verranno ripulite e rimosse per effettodel muco bronchiale e dagli espettorati. Le PM 2,5 o

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inferiori (anche < 100 nanometri, 10 alla-9 mt) raggiun-geranno i bronchioli e gli alveoli polmonari più profondie la zona di scambio dei gas. Essendo particelle moltopiccole, alcune si depositeranno negli alveoli ingene-rando malattie bronco-polmonari, (asma, deficienzarespiratoria e tumori del polmone).

Uno studio del Journal of the American MedicalAssociation riporta che le PM 2,5 portano ad altidepositi di placche nelle arterie causando infiamma-zione dei vasi sanguigni, ispessimento delle arterie,depositi di placche, atherosclerosi. Tale indurimentodelle arterie, che ne riduce l’elasticità, porta ad attacchicardiaci e ad altri problemi del sistema di circolazionedel sangue.

Un recente studio pubblicato il 21 gennaio 2014dal British Medical Journal evidenzia che una prolungataesposizione ad ambiente inquinato da PM è connessacon la incidenza di eventi coronarici.

La World Health Organization stima che le PM 2,5causano circa il 3% di mortalità da malattie cardiopol-monari, circa il 5% di altre serie malattie connesse aipolmoni, ma non specificamente cardiache, oggettodel tema da sviluppare oggi.

Uno studio di LANCET concluse che i gas di scaricodel traffico urbano è l’unica causa più seriamenteconnessa con attacchi di cuore nella popolazione cheè causa del 7,4% di tutti i tipi di eventi.

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L’amministratore di sostegnoQUESTO DOCUMENTO NASCE DALLA NECESSITÀ DI FORNIREALL’OPERATORE SANITARIO IN GENERE, MA SPECIE A QUELLOOSPEDALIERO NEI VARI SETTORI E DISCIPLINE, UNA FLOW-CHART APPLICATIVADELLA LEGGE N. 6/2004. TALE DOCUMENTO POTREBBE RAPPRESENTARE ILCOMPLETAMENTO DEL LAVORO SUL CONSENSO INFORMATO CHE HANNOPRODOTTO EOLO PARODI, MARCO PERRELLI ERCOLINI E RENATO MANTOVANIE PUBBLICATO SU CD (COLLANA UNIVERSALIA MULTIMEDIALE ENPAM)

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Gruppo di studio:- Dott. Rodolfo Rollo, direttore de Distretto sanitario

di Lecce- Dott. Antonio Kowoll, già direttore di U.O.C. di

Geriatria- Dott.ssa Francesca Capone, giudice tutelare presso

il Tribunale di Lecce- Dott. Alberto Tortorella, responsabile dell’Ufficio del

Rischio clinico Asl Lecce

L’aumento dell’aspettativa di vita che caratterizza lepopolazioni occidentali, e quella pugliese in particolare,se da una parte è espressione di migliorate condizionidi salute e ambientali, d’altra parte provoca alcuniproblemi, tra i quali uno dei più importanti è l’aumentodella spesa sanitaria legata all’incremento delle malattiecroniche e della disabilità.Una delle principali cause di disabilità è conseguenteal grave deterioramento cognitivo causato dalle malattiecerebrovascolari e dalla M. di Alzheimer in particolare.

Gli anziani rappresentano ormai la maggior parte deipazienti che accedono ai reparti ospedalieri per acuti,sia di tipo medico, sia chirurgico; e la presenza deipazienti con gravi turbe cognitive temporanee e per-manenti è in costante aumento.Parallelamente, aumentano le situazioni in cui il diri-gente medico ospedaliero ha difficoltà a gestire l’iterdiagnostico-terapeutico di questi pazienti, specie in

relazione ai problemi connessi all’acquisizione delconsenso. In questi casi, infatti, è escluso che soggettidiversi dal paziente (anche prossimi congiunti) possanodecidere per lui in relazione all’adesione al percorsodiagnostico-terapeutico prospettato dal medico.E’ scontato che in condizioni di emergenza urgenza, equalora il paziente non sia in grado di prestare ilconsenso, il medico è obbligato ad agire in pienacoscienza, e decidere autonomamente nell’interesseesclusivo per la vita e la salute del paziente. Eppureanche in questi frangenti possono esservi motivi diattrito con i congiunti del paziente.

Più complesso, ovviamente, il caso delle decisioni daassumere in elezione, vale a dire senza che vi siaurgenza di decidere e agire.Non di rado, in tali casi, le decisioni dei congiunti delpazienti possono essere divergenti tra loro, cosicché ilmedico ospedaliero si trova nella non facile condizionedi dover decidere ed agire in contrasto con tutti o partedei familiari del ricoverato.A tutela dei soggetti che temporaneamente o perma-nentemente sono impossibilitati ad esprimere validoconsenso, è intervenuta, ormai da quasi un decennio,la legge 9 gennaio 2004, la n. 6, che disciplina lanomina del’amministratore di sostegno.

In particolare l’articolo 404 recita:“La persona che, per effetto di una infermità o meno-mazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità,anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri

LEGGE N. 6 DEL 9.1.2004

OGGETTO: tutela delle persone con limitazione della capacità di agire attraverso interventi di sostegnotemporaneo o permanente. Procedure operative per interventi di rilievo sanitario

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interessi, può essere assistita da un amministratore disostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo incui questa ha la residenza o il domicilio”.

L’articolo 406, poi, identifica i soggetti che possonoproporre il ricorso per l’istituzione dell’amministratoredi sostengo. E tra gli altri cita:“… I sanitari dei servizi sanitari e sociali direttamenteimpegnati nella cura e assistenza della persona, ovea conoscenza di fatti tali da rendere opportunal’apertura del procedimento di amministrazione disostegno, che sono tenuti a proporre al giudice tutelareil ricorso di cui all’articolo 407 o a fornirne comunquenotizia al pubblico ministero”.

Appare evidente, quindi, che tutte le figure istituzionaliche per motivi professionali vengono a contatto conquesto tipo di pazienti (il medico di Medicina generale,i medici ospedalieri, gli operatori dei servizi socialicomunali o di Ambito), ma anche la famiglia, possonoproporre l’applicazione della misura prevista dallalegge 9 gennaio 2004 n.6, mediante la segnalazionedel caso ai Servizi sanitari e sociali.

Modalità applicative della legge

Le figure istituzionali identificate in precedenza, com-presi i familiari (questi ultimi direttamente o tramiteil MMG), dovranno attivare l’Unità di valutazionemultidimensionale territoriale (Uvmt), la quale, attra-verso lo strumento denominato Svama (Scheda per lavalutazione multidimensionale dell’adulto edell’anziano), predispone il Piano di assistenza indivi-duale (Pai).

In caso di paziente con capacità cognitiva ridotta oassente, l’Uvmt deve individuare il care giver.Nel caso in cui questa individuazione risulti difficoltosa,non vi siano persone candidabili o vi sia competizionetra più soggetti, l’Uvmt, per il tramite dell’assistente

sociale del Comune o dell’Ambito territoriale, attivala procedura per la nomina dell’amministratore disostegno (AdS). Detta procedura potrà essere attivataanche nel caso in cui il trattamento assistenziale debbaessere effettuato nelle strutture residenziali previstedalla normativa regionale in materia di integrazionesocio-sanitaria.

In caso di pazienti ricoverati in ospedale con deficitcognitivo permanente, tale da compromettere la capacitàdi esprimere valido consenso, il responsabile dell’Unitàoperativa, per il tramite della Direzione medica delPresidio ospedaliero e della Direzione sanitaria delDistretto, attiva la procedura già prevista per il territorio,cioè la dimissione ospedaliera protetta (Dop), al finedi individuare il care giver e contestualmente inoltraal giudice tutelare la richiesta di nomina dell’AdS,allegando la certificazione sanitaria relativa ai problemidi salute del paziente, compresi i motivi che ne impe-discono il valido consenso. A tal fine, il direttore delpresidio si avvale, se presente, del Servizio socialeospedaliero, altrimenti si rivolge a quello comunale.Il giudice tutelare, ricevuta la richiesta, vi provvede,possibilmente non oltre le 48-72 ore dalla data dellarichiesta, comunicandola, anche per vie brevi (fax o e-mail), alla Direzione sanitaria richiedente e, contestual-mente, al direttore dell’Unità operativa che ha attivatola procedura.

Si sottolinea ancora una volta il dovere del medico diagire senza esitazioni nell’interesse di pazienti incapacinon solo nelle situazioni di emergenza-urgenza, maanche quando il differimento di indagini diagnostichee/o delle cure esporrebbe il paziente a rischio di peg-gioramento delle condizioni cliniche.Restano fermi l’obbligo deontologico ed etico di infor-mare tempestivamente i congiunti del paziente suiprovvedimenti da adottare, ed il dovere giuridico diannotare nel Diario clinico tutti gli elementi che hannoindotto il medico ad agire.