Copertina SIMEUP anno4 n 2 ottobre 2010:Copertina SIMEUP ... · delle ustioni di 2° grado in età...

La gestionedell’intossicazione da paracetamoloDal caso alla pratica clinica

Il trattamento dellelesioni minori dei tessuti molli al prontosoccorso pediatricoNuove proposte terapeutiche

La SIMEUP e la comunicazione attraverso Internet

Il trattamento ambulatoriale delle ustioni di 2° grado in età pediatrica

L’endoscopia delle vie aereein età pediatrica

Anno 4 - numero 2

2

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EMERGENZA E URGENZA

Periodico quadrimestrale di informazione e dibattitodella Società Italiana di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP)

rivista diPEDIATRICA

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L’endoscopia delle vie aereein età pediatrica Stefano Avenali - Fabio Santelli - Marco Amici -Donatella Mora - Raffaella Pagni pag. 5

Direttore ResponsabileAntonio Vitale

Direttore ScientificoGiovanni Cardoni

Comitato di RedazioneElisabetta Fabiani - Pietro FerraraGianni Messi - Nicola Monterisi

sommario

2

Anno 4 - n. 2 - ottobre 2010

numero

EDITORIALEpag. 3

Il trattamento ambulatoriale delle ustioni di 2° grado in età pediatrica Antonio Merone - Giovanni Severino - Stefano Campa -Antonio Ciao - Gaetana Esposito pag. 20

La SIMEUP e la comunicazione attraverso InternetRiccardo Lubrano - Elena Bellelli - Federica Mazzei -Luigi Mazzeo - Isotta Gentile pag. 28

La gestione dell’intossicazione da paracetamoloDal caso alla pratica clinicaMassimo Maschio - Gianni Messi pag. 36

Il trattamento delle lesioni minori dei tessuti molli al pronto soccorso pediatricoNuove proposte terapeuticheGiovanni Cardoni pag. 31Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può

essere riprodotta o conservata in un sistema di recupero o trasmessain qualsiasi forma, o con qualsiasi sistema elettronico, meccanico, permezzo di fotocopie, registrazioni o altro, senza un’autorizzazione scrittada parte dell’Editore.

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SegretarioTiziana Zangardi

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EMERGENZA E URGENZA


Registrazione al Tribunale di Napoli n. 79 del 1-10-2008

rivista diPEDIATRICA SIMEUP

SIMEUP

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2 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA ANNO 4 - numero 2 | ottobre 2010

La rivista “EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA”, editada Lingo Communications Srl, pubblica articoli scien-tifici originali, clinici e sperimentali in lingua italiana, suargomenti riguardanti l’emergenza e l’urgenza in pe-diatria. Il board e il comitato redazionale si riservano il dirittodi apportare correzioni al testo per assicurare mag-giore chiarezza e coincisione possibile. Ad ogni Au-tore verrà inviata una copia della rivista su cui l’arti-colo è stato pubblicato.

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rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 3ANNO 4 - numero 2 | ottobre 2010

Il traguardo realizzato l’anno scorso, con la nascita della Federazione di Medicina di Emergenza-Urgenza e delleCatastrofi (FIMEUC), ha una storia iniziata almeno 15 anni fa. Ricordo che altri Presidenti SIMEUP, il Prof. Marchi eil Dott. Cardoni, ne avevano ipotizzato la creazione per gli interessi comuni di SIMEUP con l’analoga Società degliadulti SIMEU. Nell’ultimo ventennio, la trasformazione della realtà sanitaria pediatrica, determinata dalla riduzionedelle degenze ospedaliere e dal progressivo orientamento verso una convalescenza a domicilio per gran parte dellemalattie acute dell’età evolutiva, possibile coinvolgendo il pediatra nella stabilizzazione e nel trattamento del bam-bino in Pronto Soccorso, hanno fatto ritenere maturi i tempi per la partecipazione della Pediatria dell’Emergenza-Urgenza alla realizzazione di un’aggregazione tra tutte le realtà scientifiche e sindacali italiane che rappresentano ilmedico di Pronto Soccorso. Un atto che contempla la futura formulazione di proposte fatte da sanitari specializzatifinalizzate al miglioramento della qualità delle cure in Pronto Soccorso. Sempre negli ultimi anni è stato riconosciutoil ruolo fondamentale, nell’assistenza italiana, degli operatori della Medicina d’Emergenza-Urgenza, anello di con-giunzione tra bisogni del territorio ed esigenze gestionali ospedaliere. Questa nuova realtà ha richiesto una rivolu-zione organizzativa e culturale anche nell’area pediatrica. Questo diverso modus operandi non trova, però, ancorapieno riconoscimento nei Piani Sanitari Nazionali e Regionali. Mi è sembrato importante chiedere al primo presi-dente della Federazione, Dott.ssa Cinzia Barletta, di rappresentarvi e coinvolgervi negli scopi e nell’atteso da que-sta integrazione, che per la pediatria corrisponde ad un’unione di intenti, nel rispetto delle singole prerogative, perfacilitare il successo delle iniziative ma soprattutto per raggiungere il riconoscimento del ruolo fondamentale e nonsostituibile del pediatra nell’assistenza al paziente in età evolutiva fin dal momento dell’accesso in Pronto Soccorso.

Gianni Messi

La FIMEUC: percorso per il miglioramento del governo clinico dell’Emergenza-Urgenza tra territorio e ospedale nell’adulto e nel bambino e per lo sviluppo dell’identità professionale del Medico di Emergenza

Cinzia BarlettaPresidente Federazione Italiana Medicina di Emergenza-Urgenza e Catastrofi (FIMEUC), Roma, MCAU Ospedale S. Eugenio

Nel marzo 2009 nasce la Federazione di Medicina diEmergenza–Urgenza e delle Catastrofi (FIMEUC) conl’obiettivo di rafforzare anche nel nostro paese la culturadell’Emergenza-Urgenza, di favorire la piena attivazionedella Scuola di Specializzazione in Medicina di Emer-genza-Urgenza e lo sviluppo della ricerca clinica e di de-finire gli standard strutturali ed organizzativi per miglio-rare il governo clinico della Emergenza–Urgenza tra ter-ritorio ed ospedale nell’Adulto e nel Bambino.La FIMEUC è costituta dalle società e associazioni cherappresentano i medici dell’Emergenza Territoriale edOspedaliera e l’area Nursing di settore.Le società fondatrici ed attualmente membre della FI-MEUC sono:• SIMEU (Società Italiana di Medicina di Emergenza–Ur-

genza), • SIMEUP (Società Italiana di Medicina di Emergenza-

Urgenza Pediatrica), • COMES (Coordinamento dei Medici dell’Emergenza

Sanitaria territoriale), • SMI (Sindacato Medici Italiani–Emergenza Sanitaria), • SNAMI-ES (Sindacato Nazionale Associazione Medici

Italiani–Emergenza Sanitaria), • SPES (Sindacato Professionisti della Emergenza Sa-

nitaria). Esse rappresentano circa 8.000 medici e 500 infermieriche lavorano nei Pronto Soccorsi Ospedalieri, Diparti-

menti di Emergenza, Ambulanze, Auto mediche, Cen-trali Operative su tutto il territorio nazionale.

Gli obiettivi generali della FIMEUC sono:– Perseguire la piena attuazione della integrazione dei

Servizi di Emergenza Sanitaria in ambito pre–ospeda-liero e ospedaliero in tutto il territorio Nazionale:CO-118, Pronto Soccorso e Dipartimenti di Emergenza;

– Progettare, realizzare ed implementare la Rete dellaEmergenza Sanitaria su tutto il territorio nazionale;

– Definire standard organizzativi nazionali in Medicina diEmergenza e delle Catastrofi nel rispetto delle realtàregionali;

– Costruire una banca dati di attività e funzioni propriedella Emergenza Sanitaria (EMS) aggiornata sistema-ticamente;

– Costruire con le Università il percorso didattico dellaScuola di Specialità e del Master di II Livello, parteci-pare alla rete formativa e all’Osservatorio Permanentesulla Verifica del rispetto degli standard formativi perdefinire la specificità del settore della EMS e l’identitàdel Medico di Emergenza;

– Costruire con i Cittadini-Utenti un patto di alleanzache concorra al miglioramento della Educazione Sa-nitaria in Emergenza ed al migliore utilizzo delle strut-ture (118–DEA);

– Partecipare ai tavoli tecnici–istituzionali come espertidi settore di Medicina di Emergenza e Maxi–Emer-

EDITORIALE



La FIMEUC

genza Convenzionale e Non Convenzionale (NBCR)nell’adulto e nel bambino;

– Individuare e perseguire Standard di Sicurezza delleCure in Emergenza (“FIMEUC Patient Safety Goals”);

– Garantire la tutela giuridico–amministrativa e professio-nale del Medico di Emergenza.

L’appartenenza delle società membre alla federazionesarà anche testimoniata da una CARD FIMEUC, in corsodi elaborazione, personalizzata per ciascun socio dellesocietà membre.Per lo sviluppo degli obiettivi generali sono stati costituitii seguenti gruppi di lavoro permanenti:• Modelli strutturali, standard organizzativi ed in-

tegrazione Sistema di Emergenza Territorio-Ospedale: la rete dell’emergenza in Italia, Coor-dinatore Dott. Ricciardelli, COMES;

• Gestione del rischio clinico e responsabilità pro-fessionale in emergenza. Istituzione del libro de-gli eventi avversi e sentinella – Patient Safety Go-als FIMEUC, Coordinatore Dott.ssa Cinzia Barletta,SIMEU;

• Tutela giuridica ed identità professionale del Me-dico di Emergenza in Italia, Coordinatore Dott. Mi-chele Lanigra, SIMEU;

• Formazione ed ospedali di insegnamento: im-plementazione rete formativa in Emergenza, Co-ordinatore Dott. Antonio Vitale SIMEUP;

• Modelli di gestione del Crowding in Pronto Soc-corso: percorsi oltre il Triage, CoordinatoreDott.ssa Cinzia Barletta, SIMEU;

• Maxi-emergenza convenzionale e non conven-zionale, Coordinatore Dott. Skender Brataj, SMI.

I risultati e le attività di alcuni di questi gruppi di studio sa-ranno presentati al VII Congresso Nazionale SIMEU chesi svolgerà a Rimini dal 18 al 21 Novembre 2010.Nell’ambito delle aree di lavoro e di studio, è definita l’Areadella Comunicazione, sia esterna che interna, coordinatedal Dott. Risso dell’ufficio stampa FIMEUC e dal Dott.Brancatelli responsabile dei Sistemi Informativi SIMEU.Per quanto riguarda gli strumenti di lavoro è stato realiz-zato un sito web interattivo, www.fimeuc.org, costruitosecondo la moderna metodologia web 2.0 che consentedi sviluppare un modello di comunicazione bi-direzionalee partecipativa che dopo la registrazione, la profilazionee l’autenticazione degli utenti, consente di raccoglierecon la dovuta sicurezza i contributi, le osservazioni e icommenti di tutti i coordinatori ed i soci delle societàmembre. Invitiamo quindi tutti i soci aderenti alle societàmembre a registrarsi per partecipare attivamente alla vitadella Federazione. Il portale FIMEUC dovrà rappresentare, inoltre, lo stru-mento per favorire la più ampia diffusione delle attivitàformative e culturali delle Società membre e l’interscam-

bio delle Riviste Societarie (SIMEUP J, SIMEU J, Deci-dere In Medicina)La FIMEUC si pone oggi come un’organizzazione gio-vane, dinamica e propositiva al fianco di:• medico d’emergenza per assicurare adeguata for-

mazione, addestramento, tutela professionale; • paziente per garantire la migliore sicurezza delle cure

in emergenza – urgenza anche attraverso il rispettodegli standard strutturali ed organizzativi;

• istituzioni per fornire le specifiche competenze tec-niche.

Un importante ruolo è quello di coordinamento e mas-simo sviluppo di tutte le risorse ed energie disponibili: adesempio, è in atto il progetto di fornire ampia visibilità ediffusione al corso sul TRIAGE pediatrico certificato SI-MEUP, presentandolo anche all’interno della offerta for-mativa SIMEU, mentre alcuni corsi come il PALS potreb-bero divenire patrimonio unico della Federazione. Lamessa in Rete delle attività erogate dalle società mem-bre è un obiettivo prioritario della Federazione.

In questi primi otto mesi di attività, sono stati già ottenutialcuni importanti risultati:• documento intersocietario AMD – FIMEUC sulla

gestione del Diabete in corso di Catastrofi pre-sentato il 20 Aprile al Senato della Repubblica; costi-tuzione di un gruppo di studio per l’elaborazione di undocumento intersocietario sulla gestione del diabetein Pronto Soccorso;

• attivazione di un servizio di consulenza legaleFIMEUC gratuita attraverso un accordo di collabo-razione con l’associazione Forense Avvocati & Avvo-cati (rappresentata dal Segretario Generale, AvvocatoStefano Maccioni) che prevede l’attivazione di una li-nea telefonica dedicata (06-77203701 mar-giov.17-19) e di una casella e-mail ([email protected]), che potranno essere utilizzate dai socidelle società membre FIMEUC per la richiesta di unprimo parere legale inerente l’attività professionale;

• partecipazione attiva della FIMEUC nell’organodi Coordinamento della Consulta delle SocietàScientifiche dell’Ordine dei Medici di Roma.

Il percorso si presenta lungo e non privo di qualche aspe-rità, ma siamo determinati ad avanzare senza sosta, con-sapevoli della forza che ci deriva dall’appartenenza aduna disciplina che ormai anche in Italia si è definita gra-zie alla attivazione della Scuola di Specializzazione in Me-dicina di Emergenza – Urgenza e del Master di II livello,al volume degli accessi annui ai Pronto Soccorso Italianipari a circa 30.000.000 (accessi di cui il 15% è rappre-sentato da bambini) ed alla ampia rappresentatività dellaFederazione che accoglie oltre 65% dei medici che la-vorano nell’emergenza ospedaliera e territoriale.


rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 5

L’endoscopia delle vie aeree in età pediatrica

Stefano Avenali, Fabio Santelli, Marco Amici, Donatella Mora, Raffaella Pagni U.O. Anestesia e Rianimazione, Presidio Ospedaliero Materno-Infantile “G. Salesi”, Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti”, Ancona

ANNO 4 - numero 2 | ottobre 2010

Introduzione

Il ruolo dell’endoscopia delle vie aeree in pediatria èandato rapidamente affermandosi negli ultimi de-cenni grazie a due fondamentali fattori. Da unaparte, il progresso tecnologico ha messo a disposi-zione degli operatori sanitari strumenti di dimensionisempre minori (perciò più adeguati alle dimensionidelle vie aeree pediatriche ed in particolare di quelleneonatali) e di qualità progressivamente migliore.Dall’altra, si è osservato un considerevole sviluppodelle sue applicazioni, sia per l’aumento della so-pravvivenza di pazienti con malattie croniche invali-danti, quasi sempre associate a patologie respira-torie croniche (neuro-miopatie congenite od acqui-site, malattie metaboliche, pregressa prematuritàanche grave, etc), sia per il perfezionamento delletecniche anestesiologiche, che consentono una piùsicura esecuzione di tali procedure, anche in pazienticonsiderati “a rischio”, che fino a qualche anno fasarebbero stati considerati “non elegibili” per que-sto esame.L’esame endoscopico delle vie aeree (FBS) può es-sere effettuato sia con strumentazione rigida che fles-sibile. Nel corso dei decenni si è assistito all’alter-narsi, presso la classe medica, delle “simpatie” versociascuno dei due dispositivi, con la progressiva ridu-zione dell’impiego di quello rigido, dopo la realizza-zione di quello flessibile (1968), e con una nuova at-tenzione verso quello rigido, dopo l’introduzione dellalaserterapia e lo sviluppo dell’impianto delle protesiriservate alle vie aeree. Così, attualmente, l’endoscopio rigido viene preva-lentemente impiegato nell’endoscopia operativa,mentre l’altro in quella diagnostica, con discreti mar-gini, però, di sovrapposizione e a volte di integra-zione dei due strumenti.

Cenni storici

Malgrado la prima endoscopia bronchiale sia fattarisalire al 1897, anno in cui il prof. Gustav Killian, aFriburgo, salvò la vita di un contadino bavarese,estraendogli un osso di maiale dal bronco principaledestro (evitando così la tracheotomia, usuale proce-dimento a quei tempi per l’estrazione dei corpi estra-nei), il primo studio endoscopico delle vie aeree almondo fu eseguito dallo stesso chirurgo due anniprima (Figura 1).

Figura 1.Gustav Killian (1860-1921).


Figura 4.Prof. S. Ikeda e il primo prototipo di broncoscopio flessibile.

6 | rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA



Lo strumento usato fu un broncoscopio rigido la cuifonte luminosa era fornita da una lampada posta sullafronte dell’operatore (Figura 2).Precedentemente, le prime segnalazioni di cui si hanotizia sono i tentativi di Ippocrate (460-370 a.C.) e diAvicenna (Ibn Sina, circa 1000 d.C.) di introdurre tu-bicini metallici nella laringe di pazienti che stavano sof-focando. Solo nella seconda metà del XIX secolo, grazie anchealla disponibilità dei primi gas e farmaci anestetici, siriuscì ad esplorare la regione glottica con l’asporta-zione di polipi cordali (Victor von Brums, 1862). Il primo strumento endoscopico, tuttavia, dotato dispecchi per la riflessione della luce e di lampada adalcool per l’illuminazione delle cavità organiche, fu in-trodotto da Desormeaux nel 1853; esso permise aKussmaul di esplorare per la prima volta l’esofago(1867). La scoperta della luce elettrica (illuminazionead incandescenza), da parte di T. Edison (1878), per-mise di risolvere il grave problema dell’illuminazione.

Successivamente, nei primi anni del XX secolo, a Fi-ladelfia, Chevalier Jackson (1865-1958) si dedicò alperfezionamento di questo strumento, introducendosostanziali modifiche tecniche (perfezionamento del-l’illuminazione, alloggiamento del canale operativo,realizzazione di strumenti ancillari...) e questo, oltrealla sua incessante opera di insegnamento e forma-zione nei confronti di colleghi e del personale para-medico, gli valse l’appellativo di “padre dell’endosco-pia bronchiale” (Figura 3).In seguito, l’intuizione di Baird e Hansell (anni ’20 del1900) venne tradotta in realtà dal tedesco H. Lamm,il quale per primo riuscì a trasmettere immagini attra-

Figura 3.Chevalier Jackson (1865-1958) insignito dell’onorificenza di GranCroce dall’ambasciatore italiano negli USA (Filadelfia, Gennaio 1933).

verso la fibra ottica (1930). Questa straordinaria sco-perta permise lo sviluppo dell’endoscopio flessibileche il giapponese S. Ikeda realizzò nel 1966, cui se-guì, nel 1978, lo sviluppo dello strumento pediatrico,da parte di R. Wood (Figura 4). Dalla metà degli anni ’80, la computerizzazione e lapossibilità della digitalizzazione delle immagini ha per-messo di sviluppare i videoendoscopi, portando aduna qualità e risoluzione delle immagini che è quantodi meglio oggi disponiamo (1-3).

Figura 2.Gustav Killian: broncoscopia su cadavere.





Caratteristiche tecniche

L’endoscopio, la cui etimologia (endo skopein) signi-fica “guardare dentro” è, in fondo, la materializzazionedi uno dei più grandi sogni che i medici e, prima an-cora gli studiosi di tutti i tempi, abbiano mai cullato:osservare “in vivo” le cavità esplorabili dell’organismoumano. Come già accennato, esistono due tipi di broncosco-pio: quello rigido e quello flessibile; di quest’ultimo ab-biamo a disposizione sia lo strumento a fibre otticheche il video-endoscopio.

Il fibrobroncoscopio flessibile è uno strumento ot-tico costituito da una porzione prossimale (testa) dovesi trovano i comandi, da una parte intermedia cilin-drica e da una porzione distale manovrabile. La parteprossimale è collegata ad un “cordone ombelicale”dentro cui passano le fibre ottiche per la trasmissionedella luce. Nella porzione intermedia e terminale ven-gono alloggiati i canali per le fibre ottiche, il canale“operativo” (quando presente), strumenti meccaniciper la mobilizzazione della punta (tiranti) e due ottichealle porzioni estreme, ma il vero “cuore” dello stru-mento è da considerarsi la fibra ottica. La fibra ottica è un filamento di materiale plastico (po-limetilmetacrilato, PMMA), o più spesso vetroso (os-sido di silice, SiO2), cilindrico, flessibile e sottile. Ognisingola fibra, il cui diametro è compreso tra 10 e100 µm, è costituita da un nucleo centrale (core) edun mantello (cladding), i quali possiedono diverso in-dice di rifrazione. Quello del core è maggiore di quellodel mantello, permettendo così il mantenimento e latrasmissione della potenza dell’onda refratta, in que-sto caso dell’onda luminosa (Total Internal Reflections,TIR), fino all’altro capo della fibra stessa come mo-strato (Figure 5 e 6) (4).Nessuna singola fibra ottica, ovviamente, è capace ditrasmettere un’immagine, bensì solo un “punto” diluce, per cui è necessario assemblare “fasci” di fibreottiche (anche 20-40.000), allinearli ed orientarli lungotutto il percorso dello strumento, per ottenere imma-gini “coerenti” e clinicamente utili, mentre ciò non ènecessario nelle fibre ottiche che trasportano la luce.

I videobroncoscopi, di più recente introduzione,sono identici ai precedenti nelle loro componenti mec-caniche, ma presentano sulla punta dei supporti elet-tronici. In particolare, il CCD «chip» consiste di 33-100.000 fotocellule individuali che ricevono fotoni ri-flessi dalla superficie interna del corpo e produconoelettroni in proporzione alla luce ricevuta. La visionein bianco e nero viene poi «colorata» illuminando tuttele fotocellule con un sistema rotatorio di tre coloribase: il rosso, il verde ed il blu.

L’endoscopio rigido è, invece, uno strumento me-tallico, quindi non flessibile, composto da una “cami-cia” all’interno della quale vengono alloggiate sia l’ot-tica, anch’essa metallica, che i vari strumenti ancillari(pinze, sondini da aspirazione, Fogarty, sonde laser,etc), connessa ad una fonte luminosa, che in generetrasmette la luce mediante fibre ottiche (Figure 7 e 8).Focalizzando momentaneamente il nostro discorsosui broncoscopi flessibili, ci piace sottolineare comel’industria, ormai da qualche anno, ci fornisca un’am-pia varietà di endoscopi neonatali e pediatrici di di-verse dimensioni e fattezze (Tabella 1 e 2). In questa rassegna manca solo un endoscopio fles-sibile del diametro di 2 mm, senza canale operatore,di recentissima costruzione che, allo stato attuale è,però, solo un prototipo. La conoscenza approfondita delle loro caratteristichetecniche esula dalla nostra trattazione, ma è impor-tante comprendere quali siano le proprietà di ciascunostrumento, per poterle eventualmente adattare allenostre esigenze e soprattutto a quelle dei pazienti danoi trattati.

Figura 5.La fibra ottica.

Figura 6.Fasci di fibre ottiche e modalità di trasmissione luminosa.

a

b

θa

θb

Light escapes at kink

Light totallyreflects at inner

surface

Light source





Le prime caratteristiche da prendere in considerazionesono, innanzitutto, le dimensioni dell’endoscopio (spe-cialmente il diametro) e la presenza del canale opera-tivo, poi la capacità di flessione della punta ed il campoe la profondità di visione della lente. Si può spaziaredunque da apparecchi di minime dimensioni, capacidi introdursi anche in tubi endotracheali neonatali (2,5mm, ID, diametro interno) e vie aeree anche di pre-maturi estremi, che però non possiedono canale ope-rativo, fino a strumenti più grandi (circa 5 mm), conampio canale operativo (anche 2,2 mm) (5).

Figura 7.Fibrobroncoscopi.

Figura 8.Fibrobroncoscopio flessibile pediatrico.

Tabella 1.I tipi di endoscopi flessibili (da 5, modificata).

Diametro massimo Canale di lavoro Lunghezza Deviazione Campo visivo Profondità visiva

2,2 mm Non presente 550 mm Superiore 160° Inferiore 90° 75° 2-50 mm

2,8 mm 1,2 mm 550 mm Superiore 180° Inferiore 130° 95° 2-50 mm






4,9 mm 2 mm 600 mm Superiore 180° Inferiore 130° 120° 3-50 mm

5,3 mm 2 mm 600 mm Superiore 180° Inferiore 130° 120° 3-100 mm

Bronchial tubes

Light

Windpipe

Viewer

Fiber opticbronchoscope





Tabella 2.Dimensioni della trachea nelle differenti età pediatriche (Da 5, modificata).

Età Lunghezza (mm) Diametro a-p (mm) Diam l-l (mm)

Neonato 40 3,6 5

6 mesi 42 5 5,8

1 anno 43 5,5-6 6-7

2 anni 45 6,5 7,6

3 anni 53 8,0 8,5-9

5-6 anni 55 8,5 9,5

Nella nostra esperienza troviamo estremamente utili,per la duttilità del loro impiego, due endoscopi: unodel diametro di 2,8 mm, l’altro di diametro di 3,6 mmcon stesso canale operativo (1,2 mm), capaci di arri-vare fino ai bronchi di III generazione, rispetto al bron-coscopio rigido (Figura 9). Il primo è capace di pene-trare vie aeree di neonati e prematuri e può essere in-trodotto in tubi endotracheali (ET) di diametro interno(ID) minimo di 3 mm, il secondo di diametro di 3,6 mm,capace di inserirsi in tubi ET di diametro minimo 4 mm(ID), sebbene generalmente preferiamo impiegare tubidi taglia maggiore, tale da lasciare uno spazio “venti-latorio” minimo (spazio interno residuo tra tubo ed en-doscopio) di 1 mm.

Indicazioni

Le indicazioni ad un esame diagnostico sono appro-priate ed accettabili solo quando i benefici che ci siattendono dalla risposta sopravanzano i rischi che sicorrono nell’eseguirlo. Se ciò può essere considerato un ovvio e ben conso-lidato modo di operare di qualsiasi medico, questavalutazione deve essere ancora maggiormente sop-pesata quando si tratta di un esame invasivo, checoinvolge e riguarda un apparato vitale e si applica aduna popolazione quale quella pediatrica. Alla luce di questo presupposto, nella pratica clinicasi può affermare che non esistono controindicazioniassolute, ad eccezione del mancato consenso dei ge-nitori o dei tutori legali del piccolo paziente, peraltrosormontabile in caso di emergenza. Perciò, il percorsoche porterà all’esecuzione dell’endoscopia delle vieaeree deve partire dalla dettagliata storia clinica delpaziente, proseguire con l’esame clinico e terminarecon l’attenta stima del rapporto rischio-beneficio, ri-cordando che, sebbene non esistano dati certi in let-teratura, alcuni Autori hanno rilevato patologie in piùdella metà dei soggetti esaminati (6).

Esistono, comunque, dei ben definiti ed universal-mente accettati campi d’azione della metodica (Ta-belle 3 e 4). In letteratura esistono diverse classificazioni, tutteugualmente valide, ma quella che seguiremo sarà ba-sata sulla tipologia del paziente, oltre che sulla suapatologia. Possiamo così dividere le indicazioni in tregrandi gruppi:

1. pazienti con disturbi respiratori, ma in respirospontaneo;

2. pazienti sottoposti a supporti ventilatori;

3. pazienti sottoposti a procedure anestesiologi-che.

Nel primo gruppo, la più comune indicazione al-l’esame endoscopico, in pediatria, è la presenza di

Figura 9.Sedi anatomiche raggiungibili con i vari tipi di endoscopio: rigido(bianco), flessibile (nero).


Figura 10.Laringomalacia globale: anteriore (freccia bianca) e posteriore (freccia blu).




Tabella 3.Indicazioni “diagnostiche”.

Ostruzione vie aeree Stridore, respiro rumoroso, wheezing ricorrente/persistente

Anomalie radiografiche Atelettasie

Opacità ricorrenti/persistenti

Infiltrati atipici

Iperinflazione/i segmentarie

Tosse cronica Sospetta inalazione corpo estraneo

Emottisi (modesta)

Controllo vie aeree artificiali Tracheostomie, stent, etc

Tabella 4.Indicazioni “operative”.

FBS terapeutica Ripristino pervietà vie aeree

Asportazione corpi estranei o tappi muco/coaguli

Patologie rare (proteinosi alv, polmonite lipidica, etc)

Posizionamento angioguida in TEF (?)

Somministrazione F (DNAsi-r, surfactante, etc)

Procedure speciali BAL (lavaggio broncoalveolare)

Brushing o biopsia mucosa

Biopsia masse endobronchiali

Biopsia transbronchiale

Intubazione endoscopica (selettiva e non)

stridore o di un persistente respiro “rumoroso” (noisybreath), che generalmente indica ostruzione delle vieaeree. Questo sintomo, spesso banale e solo tem-poraneo, può in realtà essere determinato da pato-logie anche molto gravi e, sebbene non esista con-senso sulla necessità di eseguire la FBS in tutti i pa-zienti, gli Autori concordano che in presenza di per-sistenza, evolutività e peggioramento del sintomo e/oin presenza di crisi di cianosi, apnea, disturbi delladeglutizione, scarso accrescimento ponderale, la fi-broscopia flessibile sia irrinunciabile (7-10).

Nei neonati e lattanti, la causa più frequentementeriscontrata è la laringomalacia, solitamente a decorsobenigno e che scompare nel corso dei successivi12-18 mesi, ma che a volte è così severa da richie-dere trattamento endoscopico e/o chirurgico (in circail 15-20% dei casi) (6, 11) (Figura 10). Altre frequenti cause sono la laringe neurologica e laparalisi mono o bilaterale delle corde vocali, causateda gravi lesioni asfittiche, congenite (sindrome di On-





dine, microcefalia, atrofia cerebrale, etc), traumaticheo infettive del sistema nervoso periferico o più spessocentrale, la cui terapia è la rieducazione logopedica(appena possibile) nelle forme lievi-moderate, men-tre in quelle più severe, con sintomi ostruttivi e di-stress respiratorio, è la tracheotomia. Altre cause meno frequenti, ma non per questo menogravi, sono i laringoceli o le cisti sacculari, anomaliecongenite con ostruzione laringea dovuta, rispettiva-mente, alla presenza di raccolte aeree in connessionecon il lume laringeo o raccolte saccate, a contenutomucoso, le cisti glossoepiglottiche, i linfangiomi edemangiomi, suscettibili di terapia interventistica. Inoltre, cause importanti di ostruzione delle vie aereesono le malformazioni congenite a carico della strut-tura laringotracheale, quali, l’atresia, i diaframmi (web)ed i cleft laringotracheali, e quelle a carico delle strut-ture mediastiniche, in particolare dei grossi vasi, chedeterminano veri e propri “anelli vascolari” impron-tando, ma più spesso comprimendo la trachea ed ibronchi principali (doppio arco aortico, sling art. pol-monare, succlavia fusoria, etc) (Figura 11). Tali patologie, sicuramente rare, sono però da tenerpresente nella diagnosi differenziale, poiché sonoquasi sempre suscettibili di cura, con ritorno ad unavita pressoché normale.

Nella seconda infanzia e nei bambini più gran-dicelli, invece, lo stridore è più raro ed il respiro sibi-lante (wheezing) più frequente (ricordiamo, infatti, chel’asma è la malattia cronica più frequente in pedia-tria). Per questo, quando nella storia clinica è pre-sente una intubazione tracheale e nel caso in cui lasintomatologia clinica non risponda alla terapia me-dica in atto (broncodilatatori, steroidi, etc), l’esameendoscopico si dovrebbe imporre. In questi casi, imotivi più frequenti sono, accanto alle già citate mal-formazioni laringotracheali, le compressioni da partedelle strutture parenchimatose mediastiniche (più rare)e le stenosi laringotracheali acquisite. Solitamente queste patologie sono secondarie ad in-tubazione tracheale protratta (quasi sempre con tubiET inadeguati o cuffiati), ad esami endoscopici maleseguiti, ad esiti di tracheotomia, a traumi diretti o in-diretti e, più raramente, ad inalazione-ingestione dicaustici o post-infettive. Non va dimenticato, inoltre,che tale quadro clinico potrebbe anche nasconderel’inalazione di un corpo estraneo misconosciuto, an-che con storia clinica “silente” che, lo ricordiamo, èsegnalata anche fino al 50% dei casi (5, 8, 11).Altra indicazione alla FBS è il persistere o il ricorreredi una tosse non spiegabile diversamente e non ri-spondente alle terapie messe in atto. In questi casil’esame endoscopico, soprattutto in fase acuta, può

divenire tecnicamente più difficile per la facilità concui l’irritazione, determinata dalla presenza dello stru-mento, si somma a quella già esistente. Ricordiamoche, escludendo le cause infettive, la malattia da re-flusso gastroesofageo (MRGE) è la più frequentecausa di tosse entro i primi 18 mesi di vita e la terzanelle età successive (13, 14). Malgrado esistano an-cora controversie (15, 16) nei neonati e nei lattanti,la tosse è spesso accompagnata da crisi di apnea

Figura 11.Laringomalacia 2° grado da anello vascolare (doppio arco aortico): la compres-sione della parete (freccia) deforma la silhouette della trachea, confrontata conuna trachea normale.


e cianosi e, spesso, ci si trova di fronte ad un qua-dro flogistico grave, come la “reflux-laryngitis” (ipe-remia ed edema delle pliche ariepiglottiche, delle ari-tenoidi e corde vocali) che spesso può interessareanche le vie aeree sottoglottiche. È doveroso ricor-dare come queste severe complicanze della MRGEnon sempre si associno alla patologia esofagea (eso-fagite da reflusso), in quanto è stato dimostrato che,cronicamente, anche minime quantità di contenutogastrico (<1 ml) possono condurre a quadri flogisticidelle vie aeree, anche severi. Quindi, alla luce di que-ste recenti acquisizioni e vista la possibilità di ese-guire un lavaggio broncoalveolare (BAL) per la ricercadi macrofagi infarciti di particelle citoplasmatiche ric-che di lipidi (Lipid Laden Macrophages; LLM) du-rante la broncoscopia, tale esame si candida ad es-sere sempre più, in alcune intricate condizioni clini-che, una potente arma diagnostica a nostra dispo-sizione (17).

Nei pazienti pediatrici sottoposti a terapia ven-tilatoria, quasi sempre ricoverati in terapia intensivapediatrica (PICU), le alterazioni radiologiche ricorrentio persistenti, quali gli addensamenti e le atelettasie,aree di sovradistensione lobare o polmonare ed il so-spetto di lesioni delle alte (più frequentemente) obasse vie aeree, soprattutto dopo il fallimento del-l’estubazione, sono tra le più frequenti indicazioni al-l’esecuzione della FBS. In questi casi, è facile rilevarela presenza di ostruzioni bronchiali da tappi mucosio coaguli ematici che agevolmente possono essereasportati, ma anche alterazioni anatomiche, quali ma-lacie segmentarie, prima misconosciute, la presenzadi edema e/o granulomi sottoglottici o la presenza dicorpi estranei. Sebbene in letteratura non esistano studi clinici con-trollati, l’alta incidenza di lesioni osservate, durantela FBS, variabili tra il 65 e l’81% nelle varie casisti-che, avvalora l’utilità di questo mezzo diagnostico (5,18, 19). Oltre a queste classiche indicazioni, da pochi anni aquesta parte si vanno facendo strada impieghi di-versi: la valutazione della pervietà dei presidi ventila-tori (tubi ET, cannule tracheostomiche o stent), la vi-sualizzazione endoscopica della corretta tecnica edel posizionamento dell’accesso tracheale durantela tracheotomia, sia chirurgica che percutanea, la col-locazione di angioguide o cateteri di Fogarty nelle fi-stole tracheoesofagee, sia in quelle secondarie chein quelle primarie (associate frequentemente all’atre-sia esofagea). Questa ultima manovra facilita il com-pito del chirurgo nel reperire la fistola durante l’attooperatorio; il posizionamento, invece, di cateteri diFogarty, con la chiusura della connessione aero-di-

gestiva, fonte di possibili ulteriori danni polmonari dareflusso di materiale gastrico nell’albero tracheobron-chiale o la chiusura endoscopica di fistole bronco-pleuriche con colla biologica (metacrilato), sono con-sigliabili quando la situazione clinica e ventilatoria delpaziente, magari prematuro e con distress respirato-rio, non consenta rapide correzioni chirurgiche (20,21). Infine, anche la somministrazione mirata di far-maci, quali il surfactante e la DNAsi-r, può in casi spe-cifici essere estremamente utile e, in casi aneddotici,salvifica per il paziente (22, 23), mentre ancora c’èdibattito sulla reale efficacia di uno stretto controlloendoscopico, sia diagnostico che terapeutico, ri-guardo alla prevenzione delle bronchiectasie e,quindi, dell’exeresi chirurgica, nella sindrome del lobomedio (24, 25).

Nel terzo gruppo, infine, quello dei pazienti incorso di anestesia, le indicazioni all’endoscopiadelle vie aeree si possono individuare sia nella valu-tazione “pre-operatoria” delle vie aeree consideratedifficoltose, sia nella vera e propria intubazione chenel posizionamento selettivo del tubo ET nella “One-Lung Ventilation” (OLV), in chirurgia toracica. La ge-stione delle vie aeree in pediatria, come è noto, ponespesso problemi aggiuntivi rispetto a quelli dell’etàadulta sia per le note peculiarità anatomofunzionalidel paziente pediatrico che per la presenza di mal-formazioni del massiccio cranio-facciale, delle verte-bre cervicali e dei tessuti molli della cavità orale edelle prime vie aeree che spesso sono parte inte-grante di patologie malformative e genetiche (26, 27). L’inaspettata difficoltà al controllo delle vie aeree inpediatria si manifesta molto più raramente che nel-l’adulto, motivo per cui è fondamentale una scrupo-losa visita anestesiologica che individui i soggetti “arischio”, basandosi sulla dettagliata anamnesi (sin-dromi malformative, storia di pregresse anestesie,stridore, wheezing, etc) e sulle caratteristiche clini-che del paziente (test Mallampati, distanza interinci-siva e tiro-mentoniera, micro-retrognazia, glossop-tosi, macroglossia, stenosi/atresia canale, etc). Que-sta procedura, malgrado sia raccomandata nelle in-tubazioni difficili attese, è spesso usata anche nellesituazioni inaspettate, con miorisoluzione già in attoe, secondo alcune review, essa sembra essere la me-todica più usata in alternativa alla classica laringo-scopia diretta (28, 29). Se queste sono le indicazioni classiche che spessosi leggono nei manuali di medicina, un’indagine svoltanel 1997, tramite un questionario redatto dai mag-giori Centri Europei di Pneumologia ed EndoscopiaPediatrica (30), ha rilevato come le richieste che piùfrequentemente erano alla base dell’esame endosco-








pico (su un totale di circa 7500 endoscopie, 60%delle quali con strumento flessibile), erano:

a. alterazioni radiologiche persistenti e/o recidive(atelettasie, addensamenti nel 33% dei casi)seguiti da stridore e wheezing persistente (nel28%), nei Centri che utilizzavano solo endosco-pia flessibile;

b. sospetto di inalazione di corpo estraneo ed“altre indicazioni” (18 e 24% rispettivamente),nei Centri che utilizzavano entrambi gli stru-menti;

c. sospetto di inalazione di corpo estraneo e stri-dore (nel 37 e 22%, rispettivamente) in queiCentri dove si eseguivano solo endoscopierigide.

Se si consideravano, invece, solo le indicazioni dia-gnostiche, esse erano, rispettando la sequenza deitre gruppi prima descritti:

a. stridore e tubercolosi polmonare (81% dei casi);

b. inalazione di corpo estraneo e stridore (93% deicasi);

c. atelettasie ricorrenti e poi stridore e inalazionecorpo estraneo (68% dei casi).

Controindicazioni

Come abbiamo potuto osservare, in questi ultimi annisi è assistito ad un vero e proprio “fiorire” di nuove in-dicazioni ed impieghi, a volte ancora discussi, men-tre le controindicazioni all’uso di questo strumentosono rimaste pressoché invariate nel corso dei de-cenni, anzi sono andate riducendosi di numero e “con-sistenza” clinica. L’unica vera controindicazione rimasta, in assenza disituazioni d’emergenza, è, come già ricordato, la man-canza di consenso informato da parte dei genitori odei tutori legali. Per quanto riguarda le altre controindicazioni, o me-glio le situazioni di “incompatibilità relativa”, come pre-feriamo chiamarle, dobbiamo distinguere tra quelle ri-guardanti lo strumento rigido e quello flessibile. La grave ipossiemia di origine polmonare o cardiopol-monare, associata o meno all’instabilità cardiocirco-latoria, la severa diatesi emorragica [da piastrinope-nia, deficit fattori coagulazione, Coagulazione Intrava-sale Disseminata (CID), etc] e l’ipertensione endocra-nica labilmente compensata, sono situazioni clinichein cui è assolutamente obbligatorio valutare rigorosa-mente il rapporto rischio-beneficio ed eventualmenteil migliore strumento endoscopico da utilizzare. Lo strumento flessibile, in particolare, trova un relativoimpiego nell’emottisi massiva (>8 ml/kg/die) e nel-

l’estrazione di corpi estranei, rispetto all’endoscopiorigido, sebbene recentemente sia in letteratura cheanche nella nostra esperienza, l’impiego di entrambigli strumenti, utilizzati sia in maniera sequenziale che“accoppiata”, ha dato eccellenti risultati (31, 32). Molto recentemente, inoltre, sono apparsi dei report,anche su un numero di casi molto elevato, riguardantil’estrazione di corpi estranei inalati, con il solo utilizzodi endoscopi flessibili in pazienti di età variabile tra 5mesi e 14 anni (33). Malgrado la bassissima incidenzadi effetti collaterali riportata, non sembra opportuno,al momento, incoraggiare tale metodica per il rischio,sempre presente, di incapacità di controllo delle vieaeree e per le conseguenti tragiche complicanze le-gate ad esso. Quindi, alla luce di ciò, oggi si vanno sempre più evi-denziando due concetti: gli aspetti etici ed il semprepiù labile “confine” di competenze tra i due strumenti.Il primo concetto è legato alla capacità dell’operatoredi giudicare, allo stesso tempo, “clinicamente utile” e“tecnicamente sicura” l’indagine, mentre gli esamidettati dalla semplice “curiosità” scientifica o da esi-genze di ricerca dovrebbero essere, rispettivamente,evitati ed inquadrati in protocolli accettati dal comi-tato etico della propria Istituzione, con la salvaguar-dia della sicurezza, della dignità e dei diritti del pic-colo paziente (34). Il secondo aspetto è quello tecni-camente più interessante per cui oggi sarebbe piùcorretto esprimersi in termini di “prevalenti”, piutto-sto che di rigide designazioni dei due ruoli, con la ov-via conseguenza pratica che un Centro Endoscopicodelle vie aeree dovrebbe irrinunciabilmente posse-dere un’adeguata esperienza con entrambi gli stru-menti (7).

Ambiente endoscopico e dotazioni strumentali

Prima di iniziare queste procedure, è ben chiaro chesi dovrebbe parlare della sala broncoscopica. Que-sta “entità” non è sempre presente in tutte le realtàospedaliere, anzi spesso è una vera rarità. Al di là diquesta congettura, va però sottolineato con forzache nessuna endoscopia delle vie aeree in età pe-diatrica andrebbe eseguita in ambienti inadatti al cor-retto monitoraggio di tutte le funzioni vitali, all’even-tuale rianimazione cardiopolmonare ed al sicuro con-trollo e gestione delle vie aeree. Perciò, in tale am-biente deve essere assicurata la presenza di mate-riale adatto all’età ed alle patologie eventualmentetrattate o indagate, oltre che personale (sia medicoche infermieristico), capace e particolarmenteesperto nell’anestesia, nella gestione delle vie aereee nella rianimazione cardiopolmonare dell’età pedia-trica (35).





La sala broncoscopica, così, dovrebbe essere ab-bastanza ampia da contenere:

• le attrezzature necessarie per l’esame strumen-tale quali: endoscopi di diversi tipi e dimensioni,strumenti ancillari (pinze, sondini, Fogarty, etc),apparecchi per la registrazione e archiviazionedelle immagini;

• materiale per assicurare un buon piano di ane-stesia: farmaci anestetici e della rianimazione,ventilatore meccanico pediatrico, fonte di ossige -no/gas/vapori anestetici, adeguata strumenta-zione per l’evacuazione degli anestetici volatili,due fonti indipendenti di flusso di ossigeno e diset per aspirazione;

• materiale per intubazione tracheale e per il con-trollo delle vie aeree (maschera laringea, scam-biatore di tubi, set per tracheotomia d’urgenza,Bonfils, etc);

• materiale per monitoraggio delle funzioni vitali:elettrocardiogramma in continuo con defibrilla-tore, saturimetria, pressione arteriosa sistemicaincruenta, capnometria e capnografia, etc.

Collegati alla sala broncoscopica ci dovrebbero es-sere altri due ambienti: uno dedicato a pulizia, lavag-gio e sterilizzazione degli strumenti (cappa, lavatrice,etc), l’altro per l’accoglienza e il monitoraggio post-procedurale, attrezzato con sistemi di monitoraggioe per l’assistenza cardiorespiratoria.Inoltre, anche il personale dedicato a questa proce-dura dovrebbe essere composto (al minimo) dal me-dico che esegue l’esame endoscopico, da un para-medico esperto della strumentazione, da un aneste-sista e da un tecnico di anestesia o un infermiereesperto in procedure anestesiologiche. Nella nostra esperienza, preferiamo eseguire gli esamistrumentali in Terapia Intensiva o in Sala Operatoria,dove già esistono monitoraggi e strumentazioni spe-cifiche per il paziente pediatrico.

Conduzione clinica

Durante l’endoscopia delle vie aeree, contrariamenteal paziente adulto, in età pediatrica (in particolare,quella neonatale e nei pazienti pretermine) è semprenecessario un “supporto” anestesiologico, sia perl’ovvia incapacità a collaborare, che per le note pe-culiarità anatomo-fisiologiche, tipiche di questa età.Perciò l’esame andrà sempre preceduto da una rigo-rosa valutazione anestesiologica, durante la quale,alla luce dell’anamnesi, dei sintomi, delle condizionicliniche del paziente e del tipo di esame endosco-pico cui dovrà essere sottoposto (endoscopia flessi-

bile, rigida, “diagnostica” o “operativa”), si pianificheràil tipo di intervento anestesiologico più corretto (se-dazione più o meno conscia e/o anestesia generale). Dopo questo primo passo, si dovrà ottenere un con-senso scritto, ma soprattutto informato da parte deigenitori o dei tutori legali, spiegando dettagliatamentei possibili rischi connessi sia alla procedura in sé cheall’anestesia, facendo presente anche l’eventualitàche il piccolo paziente possa necessitare di un piùlungo periodo di monitoraggio in Terapia Intensiva,dopo l’esame strumentale.Il paziente dovrà mantenere il digiuno preventivo peralmeno 4-6 ore per cibi solidi o latte (ed anche suc-chi di frutta o simili), o 3-4 ore per liquidi “chiari” (ac-qua, camomilla, etc) per minimizzare il possibile ri-schio di inalazione durante la procedura. Il restante comportamento “anestesiologico” quale lasomministrazione della premedicazione (benzodiaze-pine, oppiacei, atropina, etc) ed i tipi di sedazione oanestesia (dalla totalmente endovenosa alla comple-tamente inalatoria ed i vari gradi di “contaminazione”tra le due) appartiene alle scelte ed ai protocolli dellesingole scuole e per questo sono difficilmente stan-dardizzabili. Per quanto riguarda il nostro centro, preferiamo som-ministrare benzodiazepine per os circa 3 minuti primadell’inizio della procedura (ad es., midazolam 0,3-0,4mg/kg), quindi assicurarci un accesso venoso (ge-neralmente periferico), somministrare atropina soloal bisogno e proseguire con sedazione quasi esclu-sivamente endovenosa (midazolam, propofol 1-2mg/kg; ketamina 1-2 mg/kg; raramente oppiacei),cercando di mantenere una valida attività respirato-ria sia per assicurarci una buona capacità ventilato-ria ed ossigenativa (sostenuta dalla somministrazionedi ossigeno fluente, solo al bisogno) che per mante-nere la dinamica dei vari tratti esplorati (faringo-la-ringo-tracheali) allo scopo di escludere malacie oanomalie funzionali (paresi cordali, laringe e faringeneurologici, etc). Qualora sia necessario ricorrere al-l’anestesia generale (sia dall’inizio che durante la pro-cedura), somministriamo miorilassanti (ad es., vecu-ronio 0,08-0,1 mg/kg) ed oppiacei (fentanyl 3-5 γ/kg),in aggiunta o parziale sostituzione della ketamina. Riguardo all’anestesia topica (lidocaina, max3-5 mg/kg, per instillazione o nebulizzazione), essaviene somministrata allo scopo di facilitare il passag-gio attraverso il piano glottico, di fornire miglior com-fort e di evitare pericolosi riflessi vagali; in genere, laconcentrazione dell’anestetico locale deve essere su-periore nei tratti preglottici, rispetto a quella adope-rata nei tratti sottoglottici (lidocaina 1% vs 0,5%). Solonei neonati e lattanti preferiamo fornire l’anesteticolocale unicamente dopo aver visualizzato le vie aeree





sopraglottiche, poiché sia l’esperienza personale chequella della letteratura hanno rilevato come ci sia il ri-schio di sovrastimare le malacie, per azione direttadell’anestetico locale (36). Una volta terminato l’esame, sarà vantaggioso pro-seguire i monitoraggi minimi (SpO2, Nibp, ECG) finoal completo recupero della coscienza e dell’autono-mia ventilatoria ed ossigenativa, mantenendo la lineavenosa fino al recupero della capacità di alimentarsi.In situazioni speciali, ovvero nel caso di complicanzelegate all’anestesia e/o alla procedura o nel caso dipazienti con instabili condizioni generali basali, si va-luterà volta per volta la necessità di proseguire il mo-nitoraggio o l’eventuale terapia instaurata in ambienteidoneo (PICU). Per nostra abitudine e protocollo, trasferiamo i pa-zienti dalla nostra Terapia Intensiva, sede dell’esame,in un reparto di degenza, quando il paziente ha recu-perato pienamente la coscienza e la funzionalità pol-monare e cardiocircolatoria precedente l’esame (SpO2>95-97%, in aria ambiente; assenza di anomalie elet-trocardiografiche e valori pressori sistemici nei limitidella norma per l’età o uguali a quelli basali) e mante-niamo la via venosa ed il ricovero ospedaliero almenoper le successive 12-24 ore. Questo perché, anchese raramente, in letteratura si sono osservate compli-canze tardive, quali stridore e ostruzione respiratoriaingravescente, che hanno poi necessitato di intuba-zione tracheale, anche dopo alcune ore dalla fine dellaprocedura (35, 40).

Complicanze

Lo studio endoscopico delle vie aeree, sia diagno-stico che interventistico, è un esame sicuro sia negliadulti che nei pazienti pediatrici, soprattutto in direttorapporto con l’adeguatezza dei monitoraggi applicati,dell’ambiente utilizzato e dell’esperienza del perso-nale coinvolto. Questa affermazione è ancora più cre-dibile se si confronta l’incidenza delle sue compli-canze (0,08-0,3%) con quella di altre procedure, siaendoscopiche che semplicemente strumentali.L’esofagogastroduodenoscopia e la colonscopiahanno un’incidenza dello 0,13% e dello 0,4%, rispet-tivamente, di perforazioni, mentre l’esecuzione diesami radiologici con mezzo di contrasto (TAC, RM,angiografie, etc) hanno un’incidenza dello 0,25% dishock anafilattico, edema glottide, etc (38-41). C’èinoltre da enfatizzare che tale proporzione si mantieneanche quando gli esami endoscopici, siano essi “di-gestivi” o “delle vie aeree”, vengono eseguiti in seda-zione (42-44).Al di là di questi dati che sembrano rassicuranti, sideve comunque ribadire che la FBS in età pediatrica

è un esame molto delicato e potenzialmente ri-schioso, che va comunque affrontato sempre con lamassima cautela e preparazione, con tutti i monito-raggi e presidi terapeutici già descritti. Classifichiamo le complicanze, secondo il loro gradodi gravità, in lievi e severe, anche se ciò non ci devemai far sottovalutare nemmeno le manifestazioni av-verse minori, poiché spesso un incidente, all’iniziomodesto e transitorio, può trasformarsi in un eventopericoloso e talvolta catastrofico.

Tra le complicanze minori (circa il 5,2% dei casi se-condo un recente studio) (45) le più frequenti sonosicuramente:

a. la desaturazione temporanea,la cui definizione,peraltro non sempre univoca, si caratterizza perla riduzione della SpO2 entro il limite del 90%(o di 4-5 punti inferiore a quello basale), per untempo inferiore a 60 secondi. In effetti, è discu-tibile che l’ipossia banale e transitoria sia con-siderata una complicanza. Se pensiamo, infatti,che la maggior parte dei pazienti ha problemirespiratori, spesso ostruttivi, che ad essi som-ministriamo farmaci sedativi (che riducono il“drive” respiratorio e la tonicità dei muscoli oro-faringei) e che il diametro delle vie aeree vieneridotto anche del 50% con l’introduzione di unostrumento endoscopico, si può capire come,forse, sarebbe più corretto parlare di eventoquasi atteso, più che di complicanza vera epropria. Perciò è spesso utile iniziare l’esamefornendo, fin dall’inizio della sedazione, un sup-plemento di O2 (circa 35-50%) con le modalitàprima citate;

b. la tosse, l’epistassi modesta, il laringospasmosenza desaturazione ed anche l’aritmia car-diaca transitoria e benigna, possono essereconsiderate manifestazioni avverse non preoc-cupanti;

c. frequente è anche la febbre post-proceduraleche si manifesta in circa la metà dei pazienti,classicamente dopo 4-6 ore, per scomparirespontaneamente o dopo antipiretici, entro 12-24 ore dall’esame e la cui eziologia è tuttorasconosciuta, malgrado si sia trovata una tran-sitoria batteriemia in circa la metà dei casi (45).Per questo in presenza di pazienti affetti dadifetti cardiaci o portatori di endoprotesi è con-sigliabile la profilassi antibiotica.

Le complicanze più severe la cui incidenza, nei di-versi lavori, varia dallo 0,02 all’1,7% (40, 41, 45, 47),sono statisticamente associate ad alcuni fattori di ri-


schio, quali l’esecuzione di manovre particolari (il BALe le biopsie trans bronchiali, TBB), l’overdose dei far-maci della sedazione, l’inadeguato monitoraggio dellefunzioni vitali, l’età inferiore ai 2 anni e il peso corpo-reo inferiore a 10 kg (48, 49). Tra esse ricordiamo:

a. l’ipossia severa e prolungata, spesso definitacome SpO2 <90% o riduzione di 10 punti dallecondizioni basali, per un tempo superiore a 60secondi, è spesso associata a laringo-bronco-spasmo e tosse poco dominabile, ed è sicura-mente la più frequente. Essa è statisticamenteassociata, come detto, all’età ma anche allapresenza di anormalità laringotracheali, mentrela scelta anestesiologica tra sedazione consciae profonda, in un recente lavoro, non sembravariare l’incidenza delle complicanze maggiorima solo di quelle minori (desaturazione transi-toria) (45). Questa manifestazione deve indurciad interrompere prontamente l’esame e a porrein essere tutte le manovre ben note per il soste-gno della funzione ossigenativa e ventilatoria(dall’applicazione della maschera facciale olaringea fino all’eventuale intubazione tracheale)che permettono, quasi sempre, la ripresa del-l’esame. Bisogna però ricordare come la satu-rimetria non dovrebbe essere il solo parametroda valutare; infatti, più frequentemente, anchese in maniera meno appariscente, la bronco-scopia determina lo sviluppo di ipercapnia, perla riduzione della superficie “espiratoria” e seciò generalmente non desta preoccupazioni, inalcune situazioni cliniche, quali il trauma cranicosevero, l’asma o la malattia cronica polmonare(CLD), può determinare un reale rischio e peg-giorare la situazione clinica di base (50);

b. le infezioni, invece, raramente sono state segna-late quale severa complicanza, ad eccezione dialcuni casi di sepsi fatale insorti in pazientiimmunocompromessi (51). A questo riguardo,è obbligatorio che tutti i centri di endoscopiarespiratoria siano dotati di strumenti o tecnichedi pulizia, disinfezione e sterilizzazione sicuri ecertificati, allo scopo di evitare contagi crociatitra pazienti;

c. l’emottisi e lo pneumotorace, sono tra le rea-zioni più gravi in cui ci possiamo imbattere. Lopneumotorace ha un’incidenza bassa, tra lo 0,1ed il 3,5%, e per la quasi totalità dei casi simanifesta tra coloro che eseguono la TBB(soprattutto quella effettuata a livello del lobointermedio e della lingula) e solo nella metà diessi necessita del posizionamento di drenag-gio pleurico (45, 52). Anche l’emorragia è incon-sueta e si manifesta in circa lo 0,7% delle pro-cedure endoscopiche, ma può verificarsi anchein percentuale maggiore (1,6-4,5%) in seguitoad una TBB e nei pazienti con deficit della fun-zione coagulativa (53).

Conclusioni

La FBS è una metodica che, soprattutto negli ultimianni, è andata sempre di più affermandosi come unmezzo diagnostico fondamentale nella medicina re-spiratoria pediatrica e come strumento operativo in-sostituibile in campo anestesiologico e chirurgico, in-ducendo a stilare anche linee guida per la sua cor-retta applicazione (53). Questo si è verificato sia per l’espansione del campodelle sue applicazioni che per il raggiungimento di cri-teri di assoluta sicurezza, conseguiti per i progressidell’anestesiologia pediatrica e per la continua appli-cazione di monitoraggi strumentali, sulla scorta del-l’insegnamento fornitoci dagli errori commessi neglianni precedenti (47). Questo successo è ancora più appariscente se sipensa che essa è una metodica invasiva, condottain un’età particolare quale quella pediatrica e che ne-cessita di un’organizzazione e di un dispendio di ener-gie umane e materiali, di poco inferiori a quello di unintervento chirurgico.Per questo è necessario contribuire a far apprenderee diffondere le conoscenze teoriche e la capacità pra-tica che questa metodica richiede, poiché, ne siamosicuri, essa proseguirà ancora il suo sviluppo e la suadiffusione in strati sempre più ampi della popolazionemedica.








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Introduzione

Le ustioni sono lesioni traumatiche molto frequenti neibambini, soprattutto nei primi quattro anni di vita, e siverificano il più delle volte in ambiente domestico (inparticolare, in cucina o nella stanza da bagno) spessoin presenza degli adulti deputati alla loro sorveglianza. Gli agenti ustionanti più frequentemente responsabilisono i liquidi bollenti (in particolare acqua, ma anchecaffè, tè, minestra, brodo, olio) e le superfici surriscal-date o roventi (ferro da stiro, vetro del forno, ma an-che marmitte di moto), raramente la fiamma viva. La valutazione della gravità di un’ustione risulta note-volmente differente fra un adulto ed un bambino; in-fatti, a parità di estensione e profondità, l’ustione ètanto più grave quanto più piccolo è il bambino. Un’ustione superiore all’8% della superficie corporeadeve essere considerata importante se il paziente haun età inferiore ai quattro anni, grave se interviene neiprimi due anni di vita; nel bambino più grande, invece,è necessario il ricovero se l’ustione supera il 10% dellasuperficie corporea. Per quanto riguarda la profonditàdell’ustione, consideriamo grave un’ustio ne di 3°grado con estensione superiore al 5%, sebbene tuttele ustioni profonde (2° grado profondo e 3° grado) ne-cessitino comunque di ricovero perché, se non bentrattate, possono guarire con esiti cicatriziali gravi. Ènoto che le ustioni a spessore parziale guarisconospontaneamente entro tre settimane; tuttavia, in as-senza di un trattamento adeguato, le lesioni possonodivenire più profonde a causa dell’infezione e dell’es-siccamento. Numerose sono le medicazioni che vengono appli-cate sulle ustioni di 2° grado: ad esempio, sulfodia-zina d’argento, medicazioni sintetiche (Duoderm®,Biobrane®, Allevyn®) e medicazioni biologiche (alloin-nesto e xenoinnesto).Nella nostra struttura, per il trattamento delle ustioniin ambito pediatrico, usiamo medicazioni a base disulfodiazina d’argento o membrane di poliuretano (Al-

levyn®) associate ad un gel amorfo e trasparente con-tenente un polimero modificato di carbossimetilcellu-losa, glicole ed acqua (Intrasite gel®). In particolare, a partire dal 2005, per il trattamentoambulatoriale delle ustioni di 2° grado utilizziamo unamedicazione a base di fibre idrocolloidali ed argentodirettamente o successivamente ad una prima medi-cazione con membrana di poliuretano e gel amorfo.La medicazione a base di fibre idrocolloidali ed ar-gento è costituita appunto da fibre idrocolloidali as-sorbenti di carbossimetilcellulosa sodica pura che, acontatto con l’essudato della lesione, forma un gelche contribuisce a mantenere un ambiente umido.Questa medicazione ha la capacità di assorbire diret-tamente il fluido nelle fibre idrocolloidali medianteun’azione idrofila e non capillare, con assorbimentoin senso verticale e senza diffusione laterale. Il pro-dotto si distingue da tutte le altre medicazioni a basedi argento per il suo contenuto di 1,2% p/p di ioni ar-gento distribuiti su tutto il materiale. L’argento è man-tenuto sull’interfaccia della lesione in modo control-lato per un periodo di tempo di 14 giorni. Studi in vitro hanno dimostrato che la medicazione abase di fibre idrocolloidali ed argento ha un ampiospettro di efficacia nei confronti dei patogeni antibio-tico-sensibili ed antibiotico-resistenti.

Materiali e metodi

Il protocollo dello studio, che si propone di valutarel’efficacia della medicazione a base di fibre idrocolloi-dali ed argento nel trattamento delle ustioni di 2° gradoin età pediatrica, ha avuto inizio nel febbraio 2005.Tale protocollo prevede, in occasione della prima vi-sita ambulatoriale, la disinfezione delle aree cutaneeinteressate con clorexidina al 2% e, se presenti flit-tene integre, la loro “rottura” in modo da favorirnel’emissione del siero in esse contenuto oppure, se leflittene sono già aperte, vengono rimossi i residui delle


Antonio Merone, Giovanni Severino, Stefano Campa, Antonio Ciao, Gaetana EspositoS.S.D. Terapia Ustioni pediatriche, Ospedale Santobono, Napoli





loro pareti. Successivamente, la superficie ustionataviene coperta con la medicazione a base di fibre idro-colloidali ed argento. I campioni per le colture ven-gono prelevati prima di iniziare qualsiasi tipo di tratta-mento. La medicazione viene applicata con una so-vrapposizione di circa 2 cm sulla cute circostante nonustionata e coperta con garza sterile. Il primo controllo viene effettuato a distanza di 48 ore,rimuovendo solo la garza esterna e sostituendo le partidella medicazione non aderenti. Spesso al primo con-trollo, nei casi di ustioni superficiali molto secernenti,abbiamo riscontrato la membrana della preparazione,costituita da fibre idrocolloidali ed argento, eccessiva-mente imbibita, per cui è stato necessario sostituirlacompletamente. Per questo motivo, nei casi in cui sipreveda che la superficie ustionata possa liberare ab-bondante quantità di siero, preferiamo, prima di iniziareil trattamento con la medicazione suddetta, praticareuna medicazione con un gel amorfo (Intrasite Gel®) cheviene applicato sulla superficie ustionata e poi copertocon una membrana di poliuretano (Allevyn®). La riepitelizzazione al di sotto della medicazione abase di fibre idrocolloidali ed argento inizia quando lamedicazione si trasforma, all’esterno, in una sorta di“pergamena”. Poiché l’argento viene rilasciato da talemedicazione in modo controllato fino a 14 giorni, tuttala medicazione viene rimossa in 15a giornata, valu-tando la guarigione delle superfici trattate. In partico-lare, sono considerate “guarite” le ustioni la cui riepi-telizzazione interessa più del 95% della superficie; leustioni “non guarite”, invece, vengono sottoposte adulteriore curettage ed innestate o, se piccole, trattatecon membrana composta da acido ialuronico esteri-ficato e silicone (Jaloskin®).

Risultati

Nel nostro ambulatorio, nel periodo febbraio 2005 –dicembre 2009, sono stati trattati con la medicazionea base di fibre idrocolloidali ed argento 127 bambini(71 maschi e 56 femmine) con ustioni di 2° grado.Tutte le lesioni trattate sono guarite in un periodo ditempo compreso fra 10 e 15 giorni.In circa la metà dei casi, l’uso della suddetta medica-zione è stato preceduto da una medicazione conmembrana di poliuretano. Presentiamo, di seguito, quattro dei casi della nostracasistica.

Discussione

È opinione comune che le ustioni di 2° grado pos-sano guarire perfettamente con l’uso di alcune me-

Figura 1.A. Ustione di 2° grado da caffè bollente dell’avambraccio. B. La lesione cutanea coperta con la medicazione a base di fibre

idrocolloidali ed argento. C. A distanza di 3 giorni, iniziale aspetto a pergamena della medicazione.D. La lesione risulta guarita dopo 10 giorni di trattamento.

C

A

1° caso

D

B





dicazioni che trattengono l’essudato e con sostanzeantimicrobiche per uso topico. Tra queste, la più usata è la sulfodiazina d’argento laquale, tuttavia, può causare alcuni effetti collaterali:

• reazione cutanea da ipersensibilità, • sintomatologia dolorosa importante al cambio

della medicazione,

Figura 2.A. Ustione di 2° grado da liquido avambraccio dx.B. La lesione dopo 5 giorni, medicata con il preparato a base di fibre

idrocolloidali ed argento.C. Dopo 10 giorni, la lesione risulta riepitelizzata.

C

A

2° caso

B

Figura 3.A. Ustione di 2°grado superficiale e profonda dorso del piede,

da liquido. B. La lesione coperta con la medicazione a base di fibre

idrocolloidali ed argento.C. La medicazione a base di fibre colloidali ed argento,

dopo 10 giorni, con il suo tipico aspetto “a pergamena”.D. A distanza di 14 giorni, dopo rimozione della medicazione a base

di fibre idrocolloidali ed argento, si osserva la riepitelizzazioneanche dell’area con ustione di 2° grado profondo.

C

D

A

3° caso

B



rivista di EMERGENZA E URGENZA PEDIATRICA | 23ANNO 4 - numero 2 | ottobre 2010

• leucopenia transitoria, • emolisi acuta in pazienti con deficit dell’enzima

glucosio-6-fosfatasi,• ritardo di guarigione.

Il ritardo di guarigione della lesione può essere attri-buito al danno meccanico subito dall’epitelio neofor-mato durante il cambio di medicazione e all’effetto av-verso della sulfodiazina di argento sulla crescita epi-teliale.Le medicazioni che trattengono l’essudato hanno di-mostrato una buona performance nella guarigionedelle ustioni poiché creano un ambiente umido, fun-gono da barriera contro i batteri, riducono la perditadi acqua per evaporazione e contribuiscono a ridurreil dolore. Queste medicazioni vanno sostituite ogni 3-4giorni; inoltre, essendo provviste di uno strato internonon adesivo, a contatto con l’ustione, viene ridottal’azione traumatica sull’epitelio neoformato al cambiodella medicazione. Presso la nostra struttura la medicazione assorbentepiù usata è l’Allevyn®, membrana in poliuretano a tri-plice strato, cui associamo un gel acquoso compo-sto da un derivato della carbossimetil cellulosa, gli-cole ed acqua, che hanno un’azione di lisi sui tessutinecrotici, solitamente presenti in un’ustione di 2°grado. L’uso di tali medicazioni richiede un cambiodelle stesse ogni 3-4 giorni, con conseguente au-mento della possibilità di infezione ed un aumentodella sintomatologia dolorosa ed ansiogena nel pa-ziente e nei suoi familiari. Le percentuali di infezioneriportate in letteratura sono comprese tra il 5 ed il 22%.Al fine di unire i vantaggi delle medicazioni che trat-tengono l’essudato e degli antimicrobici ad azionetopica, alle fibre idrocolloidali sono stati associati ioniargento. Studi in vitro hanno dimostrato l’azione an-timicrobica su popolazioni di Pseudomonas aerugi-nosa, Serratia marcescens, Bacteroide fragilis, oltreche una evidente azione di inibizione nei confronti deibatteri antibiotico-resistenti come lo Staphylococcusaureus meticillino-resistente e l’Enterococcus van-comicino-resistente. Tali risultati in vitro potrebberonon essere altrettanto eccellenti in vivo, per cui quasisempre associamo alla medicazione con fibre idro-colloidali ed argento antibiotici sistemici per almeno5 giorni. Le fibre idrocolloidali della medicazione as-sorbono le secrezioni e formano un gel che, mante-nendo un ambiente umido, favorisce la guarigionedella lesione. Dopo l’epitelizzazione della lesione sot-tostante, la medicazione può essere rimossa comeuna “crosta secca”. Lo stretto contatto tra medica-zione e superficie ustionata sembra essere determi-nante per la buona guarigione; infatti, non si rileva lacrescita di neovasi. Nel caso in cui, dopo due setti-

Figura 4.A. Bambino di 10 mesi con ustioni di 2° grado mano, polso e parte

avambraccio dx, da liquido (minestra). B. La lesione medicata con preparato a base di fibre idrocolloidali

ed argento dopo 8 giorni dalla applicazione iniziale.C. Le aree ustionate dopo 14 giorni dall’inizio del trattamento e dopo

la rimozione delle medicazioni a base di fibre idrocolloidali ed argento. Si osserva la completa riepitelizzazione.

D. Le aree ustionate dopo 1 mese: si riscontra solo la presenza di una lieve discromia.

C

A

4° caso

D

B





mane, la medicazione non acquisti un aspetto “per-gamena” ma rimanga umida, si consiglia di rimuo-verla e trattare i difetti cutanei residui con un innesto,perché l’epitelizzazione ottenuta dopo tre settimaneha come risultato una cicatrice ipertrofica o un che-loide.Dopo l’applicazione della medicazione a base di fibreidrocolloidali ed argento, è necessario soltanto uncambio delle garze esterne dopo 48 ore e non unafrequente sostituzione completa della medicazione;ciò comporta anche una notevole riduzione sia del ca-rico di lavoro infermieristico che dei costi. Uno deglisvantaggi di questa medicazione è la difficoltà nell’os-servare l’evoluzione della lesione. Tuttavia, date le suecaratteristiche, il preparato a base di fibre idrocolloi-dali ed argento non è totalmente occlusivo; possiamodunque valutare indirettamente l’ustione sia esami-nando la quantità ed il tipo di essudato, che ispezio-nando il bordo della lesione per individuare la com-parsa di eventuali segni d’infezione. I pazienti possonoavvertire disagio e difficoltà nel movimento articolareper la mancanza di flessibilità della medicazionequando si è formata la “crosta secca”, ma questa co-stituisce il segno fondamentale dell’epitelizzazione in

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Conclusioni

Il presente studio dimostra la possibilità di trattare am-bulatoriamente, specie in ambito pediatrico, molteustioni attraverso l’uso di una medicazione a base difibre idrocolloidali ed argento. L’uso di tale prodotto consente la riduzione del ne-cessario turnover della medicazione, del dolore e del-l’ansia nei piccoli pazienti, del carico di lavoro del poolmedico-infermieristico e, infine, una notevole riduzionedei costi finali del trattamento. La difficoltà di poter controllare visivamente la lesione,come sopra esposto, è relativa e facilmente supera-bile, per cui sulla base della nostra esperienza pos-siamo affermare che la medicazione a base di fibreidrocolloidali ed argento risulta essere efficace, sicuraed applicabile anche nel trattamento ambulatorialedelle ustioni in età pediatrica.


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3. COADIUVANTE NELL’ACCELERAZIONE DELLA RIPARAZIONE TESSUTALE Anche in condizioni non ideali (ferite non completamente pulite, bordi irregolari, secrezione sospetta)2

4. SENSAZIONE DI PELLE MORBIDA E VELLUTATA3

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Introduzione

Internet è attualmente il mezzo di comunicazione e dicontatto indubbiamente più diffuso nel mondo; è unagrande rete “globalizzata” e costituisce, a sua volta,un’organizzazione flessibile di reti. Numerose organiz-zazioni, quali Università, enti governativi, società pri-vate, ne sostengono e ne gestiscono alcune parti ma,nella realtà, non esiste una gestione centralizzata diInternet. Tutte le reti cooperano tra loro per rendere possibileil passaggio delle informazioni e tutti contribuisconoall’applicazione delle procedure di Internet ed agli stan-dard per i protocolli, ma nessuno esercita una speci-fica azione di controllo. Attraverso la rete, dati i suoirisvolti sociali, ci si sta avviando sempre più versoforme estese di democrazia e di completa libertà; ba-sti pensare a come oggi l’informazione si diffonda li-beramente attraverso la rete e come sia sempre piùdifficile attuarne un controllo o una censura. Inizialmente, la rete è nata come sistema di contattotra laboratori universitari per la condivisione dei datiscientifici, informazioni che fino ad allora risiedevanonei singoli computer funzionanti solo localmente emolto spesso non comunicanti con nessuno; paralle-lamente la rete era anche utilizzata a scopi stretta-mente militari. Successivamente, il sistema di comu-nicazione è stato liberalizzato con un sempre maggiorutilizzo verso il sociale, sebbene ciò abbia parados-salmente condotto ad un sistema di comunicazionepiù tecnologico ma, allo stesso tempo, meno“umano”. Il tutto si è sviluppato grazie soprattutto adun incremento della velocità di connessione; bastipensare, ad esempio, ai primi contatti virtuali che av-venivano attraverso i modem dei vari operatori dellafonia, che ci fornivano un numero telefonico con ilquale connettersi ad Internet ed avere poi un contattolimitato e contingentato nel tempo. Il successivo av-vento della banda larga ha consentito l’avvio delle co-municazioni rapide su ADSL da casa e dal posto dilavoro, così come le reti wireless che oggi usiamo co-

stantemente dai nostri telefonini o dagli e-book. Sipensi poi al computer ed al telefono cellulare che sistanno via via “unificando” in un unico apparecchiocome lo smartphone, oppure l’I-phone, fino ai più re-centi e-book ed I-pod. Comunque, ritornando al temacentrale, l’apertura di Internet a tutti ha portato allanecessità di comunicare e di incontrarsi attraversoquesto mezzo: sono nate così le chat, i gruppi di di-scussione ed i blog, inizialmente “a pannaggio” dellegrandi società, delle organizzazioni governative e delleUniversità, ora utilizzate anche del singolo. È soprat-tutto per la necessità di farsi conoscere, di avere “vi-sibilità” e per la possibilità di frequentare un numerosempre maggiore di persone, che nascono i siti web.Inoltre, la maggior parte di questi siti si pone qualeobiettivo principale quello di analizzare i dati ottenutidalla registrazione delle singole visite (ad esempio, checosa viene “scaricato” oppure letto, cosa interessa),proprio al fine di esaminare le varie tendenze socio-economiche e quindi soddisfare nella maniera miglioregli interessi dei “contatti”. Il sito web, dunque, rappresenta oggi l’interfaccia conil mondo, così come il sito web della Società Italianadi Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP) costi-tuisce il “biglietto da visita” dei contenuti e degli obiet-tivi di una società scientifica.

Il sito web della SIMEUP

Sulla base di quanto sopra, nasce il nuovo sito webdella SIMEUP (Figura 1), sito che è il punto di incon-tro della Società e di tutti i medici interessati all’emer-genza-urgenza pediatrica. Come si può notare, ilnuovo sito della SIMEUP è aperto a tutti e non neces-sita di password per accedervi. È nostra convinzione,infatti, che solo un’ampia diffusione dell’informazionescientifica (uno dei nostri mandati principali è propriola “esportazione” della cultura dell’emergenza-urgenzapediatrica) possa essere espressione della forza diuna società. L’home page è suddivisa in 4 principaliaree tematiche (procedendo da sinistra verso destra),



Riccardo Lubrano, Elena Bellelli, Federica Mazzei, Luigi Mazzeo, Isotta Gentile Dipartimento di Pediatria - Università degli studi di Roma “La Sapienza”





ciascuna con specifiche peculiarità sia in termini dicontenuti che di funzione.

Area 1L’area 1 include la storia, l’organizzazione, gli statuti edi regolamenti societari, unitamente alla composizionedelle sezioni regionali all’interno delle quali sono con-tenute le news trasmesse di volta in volta dai presidentiregionali. Quest’area contiene inoltre un’importante se-zione dedicata alla FIMEUC (Confederazione Medicidell’Emergenza), sezione che avrà in futuro un ruolosempre più rilevante nelle contrattazioni centrali e lo-cali. È altresì disponibile una parte dedicata alle newsper le famiglie, allo scopo di fornire anche ai genitori in-formazioni utili sulla gestione domiciliare delle più co-muni situazioni di emergenza-urgenza pediatrica.

Area 2È l’area posta al centro della home-page; si tratta diun’area di consultazione rapida per i comunicati piùrilevanti sull’emergenza-urgenza.

Area 3Nella parte destra della nostra home page, è dispo-nibile un’altra area di comunicazione suddivisibile inulteriori 3 sezioni:

a. possibilità di iscrizione alla newsletter anche percoloro che non sono soci SIMEUP (parte cen-trale). Infatti, uno degli obiettivi della Società èsoprattutto quello di diffondere la cultura del-l’emergenza pediatrica non solo ai pediatri, maanche a tutta la classe medica e, in particolarmodo, agli specializzandi. L’iscrizione, gratuita,avviene previo inserimento del proprio nome,

cognome ed indirizzo e-mail; b. news (parte superiore). Si tratta di una sezione

nella quale non solo continuano ad esseredisponibili per un certo periodo di tempo le noti-zie che prima avevano occupato la home page,ma sono anche contenute informazioni impor-tanti sebbene non abbastanza rilevanti da occu-pare il centro della pagina principale del sito;

c. eventi societari (parte inferiore). È una sezionenella quale vengono annunciati i principaliappuntamenti della società quali, ad esempio,congressi di rilevanza nazionale e relativi docu-menti che è possibile “scaricare”.

Area 4È la parte più importante relativa alla vita della Società.Sulla sinistra, è in via di realizzazione la nuova versionedell’area riservata ai corsi di istruzione, mentre sono informazione le nuove Commissioni. Inoltre, per ciascuncorso sarà possibile disporre dell’elenco sia degli istrut-tori che dei centri di formazione SIMEUP, unitamentealla lista dei corsi in ogni Regione, l’obiettivo formativoed il materiale scientifico. Vi è altresì una sezione dedi-cata ai convegni, nella quale saranno segnalati di voltain volta i principali convegni nazionali ed internazionalinel campo dell’emergenza-urgenza. Ultime, ma nonmeno importanti, altre 2 aree: l’aggiornamento medicied i contributi scientifici SIMEUP. L’area aggiornamentomedici, una delle più importanti del sito, include:

a. relazioni congressi SIMEUP, con possibilità di“scaricare” le presentazioni o leggerle qualoranon si sia avuta la possibilità di partecipareall’evento scientifico;

b. rivista SIMEUP. È in corso l’inserimento di tuttii numeri della rivista, che prevede anche il ten-tativo di recupero dei “vecchi” numeri della rivi-sta stessa;

c. riviste internazionali. Si tratta di annunci relativiad interessanti articoli internazionali nel campodell’emergenza-urgenza pediatrica; spesso,infatti, non tutti hanno la possibilità di accederealle biblioteche internazionali o, comunque, iltempo di leggere con attenzione la letteraturadisponibile;

d. biblioteca virtuale. Forse alcuni non sanno chemolti articoli sono “scaricabili” gratuitamentedalle riviste che li hanno pubblicati dopo alcunimesi dalla stampa; in questa sezione, pertanto,sono disponibili i link per le principali riviste cheaffrontano gli argomenti dell’emergenza;

e. pillole d’emergenza. Si tratta di piccole sintesiper coloro che desiderano aggiornarsi rapida-mente ed efficacemente su temi “caldi” del-l’emergenza-urgenza;

Figura 1.Sito web SIMEUP: home page.



f. maxi emergenze. È una sezione che includetutte le notizie SIMEUP inerenti le maxi emer-genze pediatriche, unitamente ai comunicati delDirettivo e della Presidenza sulla posizioneSIMEUP in merito all’evento stesso;

g. linee guida, RCP, ERC ed AHA. Tali contenuti,immancabili in qualsiasi sito dell’emergenza,costituiscono le basi principali del learning ditutte le Società che si occupano di emergenza-urgenza;

h. contributi scientifici SIMEUP. Contengono lepagine della nostra editoria, quali notizie relativealle ultime pubblicazioni ed alle Linee Guida dellaSocietà.

Newsletter SIMEUP

Corollario a quanto sopra esposto è il continuo e fon-damentale utilizzo della newsletter, strumento essen-ziale per informare costantemente i soci e gli affiliatisulle novità del sito attraverso link che consentonol’accesso diretto alle “news” senza dover fare uso dellanavigazione nella struttura del sito (Figura 2).

Conclusioni

Il sito web della SIMEUP si propone fondamental-mente, mantenendosi sempre al passo con i tempi,di lavorare per la Società e per i soci e, soprattutto, di

creare un punto di riferimento per l’emergenza-ur-genza pediatrica.Nei prossimi mesi, partirà una “survey” per conoscereimpressioni, commenti e proposte dei soci e di tutticoloro che consultano il sito, in modo tale che lostesso risponda sempre più alle esigenze comunica-tive e formative di ciascuno.

Figura 2.La newsletter della SIMEUP.


Le lesioni dei tessuti molli, specialmente a spessoreparziale e di limitata estensione, sono particolarmentefrequenti in età pediatrica, sia per motivi comporta-mentali che per una peculiare sensibilità della cute adagenti lesivi nei primi anni di vita.

Consideriamo in primis le lesioni cutanee che pos-sono determinare una perdita di continuità dei tessutie che sono di più frequente riscontro in un pronto soc-corso pediatrico:

• le escoriazioni e le abrasioni (a seguito di un mec-canismo traumatico tangenziale, interessanoesclusivamente lo strato epidermico),

• le ustioni di 1° e 2° grado,

• le ferite lacero-contuse minori coinvolgentisoprattutto l’area del ginocchio, del gomito e del-l’avambraccio. In questi casi, dovendosi tra l’al-tro il processo riparativo realizzarsi spontanea-mente per seconda intenzione (ovvero senza unavvicinamento dei margini), è necessario adot-tare strategie terapeutiche che consentano unarapida guarigione della lesione stessa ed un risul-tato estetico e funzionale soddisfacente.

Per quanto riguarda le ustioni di 1° e di 2° grado, ol-tre quelle conseguenti a contatto con l’agente ustio-nante, occorre considerare anche quelle da irraggia-mento, ovvero gli eritemi solari. Questi ultimi sono in-fatti equiparati ad ustioni superficiali con danno epi-dermico parziale o subtotale a seconda dell’intensitàe della durata dell’irraggiamento solare.

Gli eventi biologici che l’organismo pone in atto perriparare una soluzione di continuo cutanea si artico-lano in diverse fasi dinamiche successive: emostasi,reclutamento di cellule infiammatorie, proliferazione difibroblasti e neoformazione vasale, sintesi, deposi-zione e rimodellamento del tessuto connettivo, epite-lizzazione. Affinché tale processo riparativo si realizzial meglio, la condotta terapeutica deve sempre con-

siderare i fattori che favoriscono le diverse fasi fino allaguarigione, garantendo innanzitutto un ambiente diasepsi che prevenga qualsiasi infezione da batteri, vi-rus e funghi. I modelli tradizionali di trattamento hanno sempre ri-spettato quanto sopra e ciascun centro ha maturatouna specifica esperienza secondo il metodo utilizzato.Senza fare un excursus sui modelli più frequente-mente adottati nei pronto soccorso pediatrici, che ri-mandiamo alle specifiche voci bibliografiche riportate,è opportuno sempre rispettare gli elementi fondamen-tali comuni a tutte le tecniche di medicazione: garan-tire una rigorosa asepsi con accurata toilette della fe-rita e monitorare costantemente il processo ripara-tivo, disponendo i primi controlli a distanza di non ol-tre 48 ore. Negli ultimi anni le ulteriori conoscenze sulla regola-zione dei meccanismi delle diverse fasi di riparazionetessutale e le conseguenti tecniche di trattamentodelle lesioni cutanee hanno proposto al medico, spe-cialmente a quello che opera nei pronto soccorso onegli ambulatori chirurgici e dermatologici, nuovi mo-delli di medicazione.Scopo del presente articolo è soprattutto quello diconsiderare l’importanza terapeutica del sinergismod’azione di dispositivi medici che con specifici mec-canismi favoriscono la riepitelizzazione garantendosempre l’azione protettiva antimicrobica. In partico-lare, vengono esaminate le motivazioni scientifiche ela qualità delle cure che giustificano l’uso dell’asso-ciazione tra collagene ed argento colloidale, che ap-pare particolarmente raccomandabile nel favorire i fi-siologici processi riparativi e cicatriziali in un pazientein età pediatrica (Figure 1a-1e; 2a-2b). Il collagene, sostanza di natura proteica, è il principalecostituente della matrice extracellulare del tessutoconnettivo e riveste un ruolo centrale nella promozionedi guarigione della ferita: esso, infatti, svolge un ruolodi stabilizzazione strutturale orientando la migrazionedi importanti elementi cellulari quali fibroblasti e pia-


Il trattamento delle lesioni minori dei tessuti molli al pronto soccorso pediatricoNuove proposte terapeutiche

Giovanni CardoniMedicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza Pediatrica, Presidio Ospedaliero Materno-Infantile di Alta Specializzazione “G. Salesi”, Ancona






strine e stimolando, oltre ai processi coagulativi, quellidi neoangiogenesi, di granulazione e di riepitelizza-zione; questo comporta una riduzione dei tempi di ri-parazione ed un miglior controllo della sintomatologiadolorosa. L’applicazione di collagene trova il suo im-piego ottimale nelle ferite e nelle ustioni con fondo pre-valentemente deterso e quando non vi siano segni cli-nici di rischio di infezione della lesione; pertanto, al-l’inizio della medicazione, è sempre consigliabile unadeguato lavaggio con soluzione fisiologica ed uneventuale “currettage” di residui devitalizzati e mate-riale estraneo. Naturale complemento di un dispositivo medico perla medicazione a base di collagene è l’argento col-loidale che, oltre a potenziare i processi di granula-zione e riparativi, esplica una potente azione antimi-crobica, rendendo meno probabile il pericolo di infe-zioni. L’argento colloidale inoltre, veicolato in formadi spray e quindi depositato sulla medicazione me-diante un processo di vaporizzazione, tende a for-mare una sottile pellicola sulla lesione che esplicaun’azione protettiva rapida e prolungata nel tempo(3-7 giorni) e risulta particolarmente bel tollerato dallacute (Figure 3a-3e; 4a-4b).

Figura 1.A. Escoriazione gomito con fondo secernente, osservata 36 ore dopo

l’evento traumatico. B. Escoriazione gomito, dopo accurata detersione dell’essudato.C. Escoriazione gomito: applicazione del prodotto a base di collagene ed

argento colloidale veicolati in forma di spray.D. Escoriazione gomito in fase di riepitelizzazione dopo una settimana di

trattamento. E. Escoriazione gomito a distanza due settimane dal trattamento con

completamento del processo di riepitelizzazione.

C

A

D

E

B

Figura 2.Escoriazione gomito (A), osservata a distanza di 24 ore dal trauma,con successiva applicazione di prodotto a base di collagene ed argentocolloidale veicolati in forma di spray (B).

A

B





Un’applicazione particolarmente raccomandabile deldispositivo medico associato è, infine, quella relativaal trattamento della dermatite da pannolino (Figura 5). La dermatite da pannolino è la forma più comune didermatite irritativa da contatto; secondo alcuni studi,

Figura 4.A. Escoriazione regione posteriore della gamba con modica essudazione. B. Escoriazione posteriore della gamba: si procede alla applicazione del pro-

dotto a base di collagene ed argento colloidale veicolati in forma di spray,senza copertura della ferita.

A

B

C

A

D

E

B

Figura 3.Ferita lacero-contusa ed escoriazione del ginocchio: i margini frasta-gliati della ferita (A) consentono di praticare soltanto una sutura par-ziale (B), favorendo il processo di cicatrizzazione nell’area lesa rima-nente per seconda intenzione. C. Applicazione del prodotto a base dicollagene ed argento colloidale veicolati in forma di spray. D. Medica-zione ferita lacero-contusa ed escoriazione del ginocchio dopo 5 giornidall’applicazione del prodotto: si evidenzia il buon andamento del pro-cesso riparativo. E. A distanza di 10 giorni dall’applicazione del pro-dotto, si osserva ulteriore evoluzione positiva del processo di cicatriz-zazione con progressiva riepitelizzazione.

Figura 5.Dermatite da pannolino: eritema asintomatico localizzato alle natiche, a risolu-zione spontanea.





infatti, tale affezione coinvolgerebbe dal 7 al 35% dellapopolazione pediatrica, con una prevalenza maggioretra i 9 ed i 12 mesi di vita. Il meccanismo eziopato-genetico dipende dall’interazione di diversi fattori(spessore dello strato corneo della cute del lattante,grado di umidità, attrito, materiale fecale ed urinario,composizione del pannolino, microrganismi). La der-matite da pannolino interessa le aree convesse dellacute in contatto con il pannolino stesso (ovvero nati-che, genitali, quadranti addominali inferiori e radicedelle cosce senza interessare le pieghe) e, sebbenespesso banale e transitoria (eritema localizzato asin-tomatico), può talora avere manifestazioni cliniche piùgravi (eritema cutaneo esteso, doloroso e confluentecon macerazione, erosione e vere e proprie ulcera-zioni) che impongono uno specifico trattamento datoil rischio elevato di infezione da parte di batteri o fun-ghi. Anche nella dermatite da pannolino, la medica-zione a base di collagene e di argento colloidale ab-brevia i tempi per la guarigione spontanea (general-mente una settimana), così come lenisce l’eventuale

sintomatologia dolorosa e preserva dalle possibilicomplicanze infettive.In conclusione, il dispositivo medico a base di colla-gene ed argento colloidale in spray si rileva efficacenel promuovere la riparazione tessutale delle lesioniacute a spessore parziale, particolarmente frequentiin età pediatrica. Inoltre, la praticità d’uso lo rende diestrema maneggevolezza per molti interventi di pic-cola traumatologia sia in ambito ospedaliero (prontosoccorso), che extraospedaliero. La stessa formula-zione, oltre a favorire il naturale processo riparativodelle lesioni tessutali, è particolarmente accettata dalbambino specie quando le stesse presentanoun’estensione che non rende necessaria una medi-cazione coperta. Sebbene le suddette osservazioni derivino da una li-mitata esperienza locale, tuttavia sono necessari ul-teriori studi su una casistica più ampia estesa ancheall’ambito territoriale, con il coinvolgimento degli am-bulatori specialistici distrettuali e dei pediatri di fami-glia.


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La gestione dell’intossicazione da paracetamoloDal caso alla pratica clinica

Massimo Maschio, Gianni MessiPediatria d’Urgenza con Servizio di Pronto Soccorso IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo, Trieste


Bambina di quasi 3 anni viene valutata la prima voltapresso il nostro Pronto Soccorso (PS) per sintomato-logia influenzale appena insorta senza segni di loca-lizzazione e consigliato controllo della temperatura conparacetamolo per via rettale al dosaggio di 250 mg(per via rettale) massimo ogni 5-6 ore; la bambina nonera stata visitata precedentemente dal curante. Vienerivista due giorni dopo per persistenza della febbre,dolore addominale, anoressia, due episodi di vomito,una evacuazione di feci liquide e calo ponderale parial 4% (peso di 11,5 kg; alla prima valutazione il pesoera di 12 kg). Un esame ecografico dell’addome non evidenzia nulladi significativo, mentre una radiografia del torace ri-leva un focolaio broncopneumonico destro, motivoper cui vengono avviati terapia antibiotica per via en-dovenosa (ceftriaxone a 100 mg/kg senza lidocaina)e supporto in fleboclisi parenterale. Dopo circa 16 oredal ricovero e 72 ore dall’esordio della sintomatolo-gia, si evidenzia un progressivo deterioramento neu-rologico associato ad epatomegalia, ipoglicemia, iper-transaminasemia, iperammoniemia, severa coagulo-patia ed iperlattacidemia. Nel sospetto di un quadro compatibile con grave in-sufficienza epatica Reye-like, la paziente viene trasfe-rita in Rianimazione con successiva infusione di pla-sma fresco, vitamina K, N-acetilcisteina (NAC) e mo-dificazione della terapia antibiotica (viene sospeso ilceftriaxone del quale era stata eseguita una sola doseed avviata antibiotico-terapia con un’associazione diampicillina-tazobactam e tobramicina). L’esame elettroencefalografico confermava un qua-dro di encefalopatia metabolica, in assenza di segnidi edema cerebrale all’indagine tomografica di riso-nanza magnetica. A seguito del progressivo incre-mento dei valori delle transaminasi, del peggioramentodell’assetto coagulativo, dell’epatomegalia e dellostato soporoso (Glasgow Coma Scale = 6) e dellapossibile necessità di un trapianto epatico, la pazienteviene trasferita presso il Centro Trapianti di Bergamo.

In questa sede, vengono avviate emofiltrazione ad altoflusso, infusione di plasma fresco congelato, emotra-sfusione, infusione di NAC, paromomicina + lattulo-sio per sondino nasogastrico e proseguita terapia an-tibiotica. La bambina viene posta in lista d’attesa pertrapianto epatico. A distanza di 48 ore si assisteva a progressivo miglio-ramento della sintomatologia neurologica e degliesami ematochimici, con graduale riduzione degli in-dici di citolisi e miglioramento dei parametri della coa-gulazione. Tale evoluzione positiva si è mantenuta anche doposospensione dell’emofiltrazione (proseguita per 3 giornicomplessivi).Sono risultati negativi tutti gli accertamenti in ambitosierologico, metabolico, autoimmune, così come as-sente è risultata la paracetamolemia (dosata ad oltre24 ore dall’ultima assunzione). Tuttavia, il riscontro nelle urine di livelli elevati di acidopiroglutammico, unitamente all’andamento clinico ti-pico delle epatiti su base tossica, ha portato a rite-nere con probabilità che il danno epatico sia stato do-vuto a tossicità da paracetamolo assunto nei tre giorniantecedenti il ricovero (dosaggio, desunto dall’anam-nesi, pari a 100 mg/kg/die). A distanza di 6 mesi, la bambina è in perfette condi-zioni generali.

Questo caso, a decorso particolare, ci ha portato afare una revisione sulle conoscenze scientifiche in me-rito alla somministrazione di paracetamolo a dosi li-mite, somministrazione finora ritenuta sufficientementesicura sebbene affidata al controllo dei genitori, no-nostante prescrizione medica scritta o consiglio tele-fonico accurato. Di fatto ci siamo accorti che, neltempo e a fronte di plurime prescrizioni, abbiamoquasi dimenticato i rischi. Il caso sopradescritto fa riflettere sulla necessità diprescrizioni oculate che tengano conto delle situazioniin cui sussiste, anche a dosi terapeutiche, il rischio di





sovradosaggio da paracetamolo in caso di tratta-mento prolungato. L’ulteriore esperienza acquisitaviene riportata nell’elaborato.

Cenni di epidemiologia

Il paracetamolo è il più popolare ed usato analgesico-antipiretico nel mondo ed una delle cause principalidi reazione avversa ai farmaci (1, 2).Nel Bollettino d’informazione sui farmaci dell’AIFA, se-zione farmacovigilanza/segnalazioni di sospette rea-zioni avverse, anno 2008, il paracetamolo compare al16° posto, con 159 segnalazioni. Considerando esclusivamente l’ambito pediatrico,viene riportato un totale di 33 reazioni avverse al pa-racetamolo, di cui 9 gravi; in particolare, il paraceta-molo compare al 4° posto nella fascia di età 1 mese-2 anni con 12 segnalazioni di cui 2 gravi, al 6° postonella fascia di età 2-11 anni con 12 segnalazioni di cui4 gravi, al 5° posto nella fascia di età 12-17 anni con9 segnalazioni di cui 3 gravi (3). In un’indagine condotta dal Centro Anti-Veleni (CAV)di Milano Niguarda, relativa al periodo gennaio-feb-braio 2007, è emerso che le consulenze per esposi-zione a paracetamolo, da solo o in associazione, sonostate 203 (sono circa 800 su base annua). Il 63% dellacasistica era riferita a bambini di età inferiore ai 6 annie circa l’89% era dovuto ad esposizione accidentale,mentre il 46% era causato da errore terapeutico persovradosaggio. In particolare, tra il 29 e il 31 gennaio2007 le consulenze ricevute dal CAV di Milano per ilsolo paracetamolo sono state 17, ed hanno riguar-dato tutte bambini in età inferiore a 5 anni nei qualil’esposizione al farmaco è avvenuta o per errore tera-peutico (13 casi) o per assunzione accidentale (2 casi)in quanto il farmaco era stato lasciato alla portata delbambino.Il report annuale del 2004 dell’American Associationof Poison Control Centers Toxic Exposure SurveillanceSystem evidenzia che la causa principale di mortalitàda farmaci è legata agli analgesici; in particolare, su419 morti totali da farmaci, 67 erano associate al pa-racetamolo come farmaco singolo, 47 al paraceta-molo associato a qualche altro farmaco, 108 all’as-sociazione paracetamolo-oppioidi (4). Negli Stati Uniti, ogni anno, l’uso non adeguato di pa-racetamolo è responsabile di 112.000 chiamate aiCentri Antiveleni, 56.000 accessi al Pronto Soccorso,26.000 ospedalizzazioni e 450 morti da sovradosag-gio; la maggior parte dei casi di sovradosaggio, comegià segnalato in letteratura, in bambini con meno di 6anni è causata dalla somministrazione di dosaggi peradulti (5, 6).

Farmacocinetica

Il paracetamolo è rapidamente assorbito dal piccolointestino; il picco di concentrazione sierica si raggiungenell’arco di 1-2 ore nella formulazione in compresse obustine e nell’arco di 30 minuti per lo sciroppo; menochiara è la farmacocinetica nel caso della somministra-zione per via rettale, in quanto i livelli di biodisponibi-lità possono essere variabili anche se si concorda chel’assorbimento per via rettale è circa metà di quello pervia orale (7, 8). Il picco sierico di paracetamolo, dopodose terapeutica, non supera usualmente i 20 mg/l(130 mmol/l); il 20% della dose ingerita viene metabo-lizzata nell’intestino, la distribuzione avviene entro 4ore dall’ingestione per le compresse o tavolette o bu-stine ed entro 2 ore per lo sciroppo. Il metabolismo èepatico ed avviene nelle prime 1,5-3 ore tramite co-niugazione con acido glucuronico, solfato e cisteina eproduzione quindi di sulfati inattivi e coniugati glucu-ronidi che vengono eliminati nelle urine. Il rimanente10% viene metabolizzato attraverso il citocromo P450(subunità 2E1 e 3A4) ad un prodotto intermedio chia-mato N-acetilbenzoquinoneimmina (NAPQI), che incondizioni normali viene legato dal glutatione ed elimi-nato nelle urine come mercaptopurati. Quando le dosidi paracetamolo sono elevate, i depositi di glutationevengono depleti con successiva inibizione della gluta-tione sintetasi; in particolare, se questi depositi rag-giungono il valore critico del 30%, il NAPQI si lega adaltre proteine causando il danno epatocitario (9).Va ricordato che vi sono alcune situazioni di “rischio”(ad esempio, digiuno prolungato, malnutrizione, disi-dratazione moderata/severa, abuso alcolico, diabete)nelle quali aumenta la produzione del metabolita tos-sico NAPQI e diminuiscono i depositi di glutatione (10-13); in ogni caso, la rilevanza di questi fattori di rischioè dibattuta in letteratura e non c’è un consenso glo-bale. Alcuni autori sostengono che il valore minimonon tossico della paracetamolemia dovrebbe essere,a 4 ore, pari a 100 mg/l sulla curva di Rumack-Mat-thew (quindi più basso del valore limite a 4 ore stabi-lito di 150 mg/l dal medesimo normogramma).Valori falsamente elevati di paracetamolo possono es-sere riscontrati in presenza di alti livelli di salicilati e dialtri fattori interferenti (ad esempio, cefalosporine, sul-fonamidi, fenacetina, bilirubina, fenoli, insufficienza re-nale con creatinina >1 mg/dl), sebbene questo sia unproblema raro con le metodiche di laboratorio attuali.

Il diagramma di Rumack-Matthew

Per classificare il valore del paracetamolo dosato vienecomunemente utilizzato il diagramma di Rumack-Mat-thew (Figura 1) (14); la sua efficacia e sicurezza sono


state valutate su oltre 11.000 pazienti e non sono av-venute morti in chi era stato trattato entro le 15 orecon la NAC. Il suo limite è quello di determinare il ri-schio solo relativamente alle prime 24 ore dall’intos-sicazione acuta e quindi è possibile si possano “per-dere” quei pazienti che hanno assunto dosi terapeu-tiche di paracetamolo per più giorni, perché il valoredosato potrebbe essere inferiore alla linea di rischioma comunque potenzialmente tossico. Per superare questo bias, partendo dalla recente pub-blicazione delle linee guida australiano-neozelandesi,abbiamo individuato due categorie di pazienti sullabase delle quali sono formulabili due distinte flow-chartdiagnostico-terapeutiche (15): • Categoria A. Pazienti con assunzione acuta di dosi

tossiche di paracetamolo anamnesticamente pre-sunte o accertate (Tabella 1 e Figura 2). È impor-tante poter dosare il paracetamolo entro 4-8 oredall’assunzione, perché l’efficacia terapeutica dellaNAC è maggiore se la somministrazione cominciaentro le 8 ore dall’assunzione (16). A 8 ore si ripete

il dosaggio solo nel caso in cui il valore a 4 ore fosseal limite (range compreso nella fascia di intossica-zione possibile). L’arrivo in PS dopo un periodo ditempo superiore ad 8 ore va classificato comeintossicazione compresa nella categoria B;

• Categoria B. Pazienti con assunzione di dosi“sopraterapeutiche” di paracetamolo (Tabella 1 eFigura 3).

Ci sono alcune note da ricordare:1. se il livello di paracetamolo cade tra le due linee

del normogramma, considerare la somministra-zione di NAC in presenza di condizioni di aumen-tato rischio di tossicità, per esempio denutrizione,digiuno o farmaci induttori del P450 2E1 (isonia-zide), dopo dosi multiple o sovradosaggi subacuti,oppure se il tempo dall’ingestione è incerto o nonattendibile;

2. se i livelli sierici cadono sotto la linea inferiore delnormogramma, il trattamento non è indicato a menoche il tempo di ingestione sia non noto o se il




Figura 1.Diagramma di Rumack-Matthew per l’avvelenamento acuto da paracetamolo. Grafico semi-logaritmico dei livelli plasmatici di paracetamolo vs tempo. Norme per l’usodi questo grafico: (1) le coordinate del tempo si riferiscono al tempo trascorso dall’ingestione stabilito con tempo 0 al momento dell’ingestione; (2) i livelli sierici riscon-trati prima di 4 ore dall’ingestione possono non indicare il picco ematico; (3) il grafico deve essere utilizzato solo in riferimento ad una ingestione acuta; (4) la linea con-tinua del 25% è inclusa per comprendere possibili errori nella determinazione plasmatica del paracetamolo e del tempo trascorso dalla ingestione di dosi tossiche (14).

Tossicità epatica probabile

Nessuna tossicità epatica

25%}

Conc

entra

zion

e pl

asm

atic

a di

par

acet

amol

o

Ore dopo l’ingestione

(Unità S.I.)µM/l

µg/ml

60001000

500

200

150

100

50

10

5

0 4 128 16 20 24

50004000

2000

1300

1000900800700600500400

300250200

100908070605040

30

20

10

3000

TOSSICITÀ EPATICA POSSIBILE





Tabella 1.Categorie di pazienti in relazione all’assunzione della dose di paracetamolo ed all’età.

Adulti o bambini >6 anni Bambini 0-6 anniCategoria A Assunzione dose singola acuta >150 mg/kg o 7,5 g in un tempo <8 ore >150 mg/kg in un tempo <8 ore

Categoria B Assunzione dosi >150 mg/kg o 6 g ogni 24 ore >150 mg/kg ogni 24 ore

ripetute sopraterapeutiche nelle ultime 48 ore nelle ultime 48 ore

>100 mg/kg o 4 g/die se fattori di rischio* >100 mg/kg ogni 24 ore

nelle precedenti 72 ore**

* fattori di rischio: disidratazione moderata/severa (>5%), malnutrizione, digiuno prolungato (>24 ore), abuso alcolico. In questi casi il valore è 100 mg/kg/die dose diparacetamolo (vedi Figura 3);

** o anche dosaggio tra 60-150 mg/kg per 2-8 giorni (intossicazione cronica ≥2 giorni).

Carbone attivo*

Valore sotto linea di trattamento

STOP NAC

* solo in adulto o in sondino nasogastrico nel bambino: 0,2 g/kg ** ripetere a 8 ore se quello a 4 ore è ai limiti

*** NAC ev per 20 ore

Osservazione temporanea (OT)

Comincia NAC

Misura paracetamoloe AST/ALT (OT)

Inserisci paracetamolo nel normogramma

Misura paracetamolo entro4-8 ore dall’assunzione**

Inserisci paracetamolo nel normogramma

<1 ora 1-8 ore >8 ore

Valore sotto linea di trattamento o >24 ore

dalla overdoseNessuna tossicità epatica

No terapiaDIMISSIONE Valore sopra linea

di trattamento

Continua infusione di NAC

AST/ALT normali?

Misura AST/ALT alla finedella infusione di NAC***

Valore sopra lineadi trattamentoTox probabile

Osservazione temporanea (OT)

Non ulteriori indagini primadella 20a ora

Continua infusione di NACcon monitoraggio

Indicazioni al trapianto?

Comincia infusione di NAC

AST/ALTNormali

STOP NAC

DIMISSIONE

NO

NO

SI

SI

Figura 2.Flow-chart diagnostico-terapeutica nell’assunzione acuta da paracetamolo (Categoria A).


paziente è ad alto rischio (in questi casi il valorea 4 ore già potenzialmente a rischio è di 100 mg/l);

3. dopo ingestione di compresse in cui l’assorbi-mento è prolungato ci può essere un ritardo nellacomparsa del picco di paracetamolo. Questo puòverificarsi anche nel caso di ingestione di prodotticontenenti oppioidi o anticolinergici che rallentanolo svuotamento (17).

Sintomatologia clinica

Le manifestazioni cliniche dipendono dal tempo inter-corso dall’ingestione, dalla gravità dell’esposizione,

dalla terapia decontaminante effettuata e dalla som-ministrazione precoce o meno della profilassi per ildanno epatico (Tabella 2) (18). A. Precocemente: dopo sovradosaggio acuto i sin-

tomi principali sono anoressia, nausea o vomito.Raramente un sovradosaggio può causare altera-zioni dello stato mentale e acidosi metabolica. Unallungamento transitorio del tempo di protrombina(PT/INR) in assenza di epatite è stato segnalatonelle prime 24 ore; solo alcuni di questi pazientisviluppano poi un danno epatico.

B. Dopo 24-48 ore: con l’aumento delle transaminasiepatiche diviene evidente la necrosi epatica. Se si




Non ulteriori indagini

Alterati

Misura paracetamolo se assunzione <24 ore

ed AST/ALT

Ripeti dosaggioparacetamolo e AST/ALT

ad 8 ore OT

Non ulteriori indagini

Il paziente risponde ai criteri di assunzione di dosi ripetute sopraterapeutiche?

AST/ALT normali e valore di paracetamolo

<20 mg/l (<120 μmol/l)

Continua NAC e dosaAST/ALT ogni 12 ore

RicoveroMisura altri parametri come

indicato (Tabella 4)

Inizia NAC e OT

AST/ALT normali o stabili

NO

NO

SI

SI

Figura 3.Flow-chart diagnostico-terapeutica nell’assunzione di dosi ripetute sopraterapeutiche (Categoria B). N.B.: in queste situazioni il normogramma di Rumack-Matthew non è utilizzabile.





verifica insufficienza epatica fulminante si può arri-vare alla morte. Fattori prognostici sfavorevoli sonola presenza di encefalopatia (grado 3, Tabella 3),un costante aumento del PT, l’acidosi metabolicae l’ipoglicemia. In questo caso può rendersi neces-sario il trapianto di fegato e quindi il paziente vaindirizzato ad un centro trapianti. Talvolta si mani-festa anche insufficienza renale acuta (da cui lanecessità dell’emofiltrazione ad alto flusso, con osenza concomitante insufficienza epatica.

Nella Tabella 4 sono riportati gli esami ematochimicida eseguire in base al tempo trascorso dall’assun-zione di paracetamolo (15).

Il trattamento con N-Acetilcisteina (NAC)

Il trattamento con NAC va iniziato quando esistonoi criteri di assunzione per definire l’esposizione come

tossica, ossia nelle situazioni soprariportate e nelcaso i livelli sierici non siano immediatamente dispo-nibili.

L’efficacia di tale terapia dipende dalla preco-cità del trattamento, che impedisce che il metabo-lita si accumuli; il massimo beneficio infatti viene ot-tenuto se si inizia il trattamento entro 8 ore, mentresi riduce se la terapia viene avviata dopo 10-16 ore(il trattamento tuttavia non dovrebbe essere maiomesso anche dopo un intervallo di 24 ore o più) (vediFigura 3) (19).Il protocollo convenzionale statunitense prevede lasomministrazione orale di 17 dosi di NAC per circa 72ore. Con l’utilizzo dei protocolli europei di NACendovena, la durata minima è di 20 ore totali(20). Nella pagina seguente, viene riportato loschema 20 ore della somministrazione della NAC pervia endovenosa.

Tabella 2.Stadi del decorso clinico della tossicità da paracetamolo.

Stadio Tempo dopo l’ingestione Caratteristiche

I 0,5-24 h Anoressia, nausea, vomito, malessere, pallore, diaforesi.

II 24-48 h Risoluzione dei sintomi precedenti; dolore quadrante addominale superiore e dolorabilità alla palpazione, incremento bilirubina, tempo di protrombina, enzimi epatici, oliguria.

III 72-96 h Picco degli indici di funzionalità epatica; possono ricomparire anoressia, nausea, vomito e malessere.

IV 4 gg-2 settimane Risoluzione della disfunzione epatica o completa insufficienza epatica.

Tabella 3.Intossicazione da paracetamolo e valutazione gravità encefalopatia (criteri di West Haven).

GRADO 1: sensibile perdita della consapevolezza; euforia od ansia; diminuzione del grado di attenzione; diminuita capacità di fare semplici addizionie di scrivere correttamente (EEG: onde trifasiche 5 cicli/sec).

GRADO 2: disorientamento spaziale e temporale; lieve alterazione della personalità; comportamenti inappropriati; diminuita capacità di fare le sottra-zioni, amnesia, disartria, asterixis (EEG: onde trifasiche 5 cicli/sec).

GRADO 3: sonnolenza o semi-stupore, ma ancora presente responsività agli stimoli verbali; confusione mentale; disorientamento più marcato (EEG:onde trifasiche 5 cicli/sec).

GRADO 4: coma, decerebrazione (EEG: attività delta).

Tabella 4.Tempo trascorso dall’assunzione di paracetamolo ed esami ematochimici da eseguire (da 15, modificata).

EsameTempo dopo assunzione di paracetamolo

1-8 ore 8-24 ore >24 ore

Paracetamolo sierico A 4 ore o appena possibile All’ingresso All’ingresso

AST/ALT* All’ingresso All’ingresso e alla fine dell’infusione di NAC All’ingresso

Coagulazione - - All’ingresso

Creatinina/Azotemia - - All’ingresso

Glicemia - - All’ingresso

Emogasanalisi - - All’ingresso

* Dosare sempre le AST/ALT a 8 ore!


Schema dosi di N-Acetilcisteina

Bambini con peso <20 kg• 150 mg/kg di NAC in 3 ml/kg glucosata al 5%

o SF in 15-60 minuti*• poi 50 mg/kg in 7 ml/kg di glucosata al 5%

o SF in 4 ore• poi 50 mg/kg in 7 ml/kg di glucosata al 5% o

SF in 8 ore• poi 50 mg/kg in 7 ml/kg di glucosata al 5%

o SF in 8 ore

Bambini con peso >20 kg• 150 mg/kg di NAC in 100 ml di glucosata al 5%

o SF in 15-60 minuti• poi 50 mg/kg in 250 ml di glucosata al 5%

o SF in 4 ore• poi 50 mg/kg in 250 ml di glucosata al 5%

o SF in 8 ore• poi 50 mg/kg in 250 ml di glucosata al 5%

o SF in 8 ore

Se dobbiamo continuare:• 150 mg/kg/24 ore di NAC in 21 ml/kg (<20 kg)

o 750 ml (>20 kg) di glucosata al 5% o SF

* durante le due prime infusioni esiste un rischio di reazione anafilattica cheva dal 10 al 50%; quindi, l’opportunità di eseguire soprattutto la prima in-fusione lentamente (anche in un’ora) permette di ridurre tale rischio.

Commento

Il paracetamolo è il farmaco antipiretico-analgesico piùutilizzato nella comune pratica clinica; è disponibile insciroppo, in compresse ed in supposte; tuttavia, mal-grado una buona conoscenza del suo utilizzo, le se-gnalazioni di reazioni avverse alle reti di farmacovigi-lanza sono in aumento. Le cause principali sono da ascriversi alla sommini-strazione di dosaggi per adulti in età pediatrica e a so-vradosaggio ripetuto nel tempo. Nel caso clinico ri-portato, la bambina ha assunto una dose totale gior-naliera per peso corporeo inferiore a quella conside-rata tossica in singola somministrazione in acuto(100 mg/kg/die vs 150-200 mg/kg) ed inoltre per viarettale; riteniamo però, malgrado sia noto che l’assor-bimento per via rettale sia pari a circa il 50% del do-saggio somministrato (dato peraltro non così certocome riportato in letteratura), sia corretto considerarequesto caso clinico come un probabile iperdosaggio(in termini di dosi ripetute giornaliere di paracetamolo

sopraterapeutiche, rientrando quindi nella categoriaB). Questa considerazione deriva anche dal fatto chesi era verificato un calo ponderale (legato al digiunoverosimilmente) e quindi una delle situazioni “a rischio”.In tale contesto non riteniamo inoltre che l’unica dosedi ceftriaxone (di cui è nota l’epatotossicità) abbia con-tribuito in maniera significativa a far precipitare la con-dizione clinica della bambina sottolineando come i sin-tomi alla seconda valutazione clinica fossero già com-patibili con una possibile intossicazione farmacolo-gica, comportamento semplice e di pratico utilizzo nelcaso ci si dovesse trovare di fronte ad una dubbia in-tossicazione da paracetamolo o ad un possibile er-rore terapeutico in termini di dosaggio. Ciò che abbiamo voluto sottolineare è di porre atten-zione non solamente alla situazione di sovradosaggioacuto (monodose), ma anche a quelle situazioni (ve-rosimilmente più frequenti) in cui il piccolo paziente haassunto dosi elevate di farmaco per più giorni conse-cutivi. Seguendo l’impostazione delle recenti linee guida au-straliano-neozelandesi abbiamo proposto due distinteflow-chart fissando volutamente a 150 mg/kg nelbambino e 7,5 g nell’adulto il dosaggio potenzialmentetossico nell’ingestione acuta, sebbene alcuni studi se-gnalino come sicuri dosaggi fino a 200 mg/kg (18).Inoltre, abbiamo voluto ricordare come ci siano dellecondizioni morbose a maggior rischio di danno epa-tico (disidratazione, digiuno prolungato, assunzionecontemporanea di farmaci specifici, etc) che vannosempre indagate con attenzione. La terapia, nelle modalità proposte sopra, rimane lasomministrazione della NAC che andrà eseguita, mal-grado il minimo rischio di reazione anafilattica, per viaendovenosa; tale strategia ci permette di avere iden-tica efficacia e sicurezza terapeutica della via orale, afronte di una minor durata della degenza. Rimane fondamentale il messaggio che, di fronte adun bambino con sintomi aspecifici (nausea, vomito,dolore addominale, anoressia), bisogna ricordarsi dieseguire anche una corretta anamnesi tossicologica(farmacologica in prima istanza) per poter individuarei pazienti con potenziale sovradosaggio di paraceta-molo che altrimenti potrebbero essere diagnosticatitroppo tardivamente.




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La gestionedell’intossicazione da paracetamoloDal caso alla pratica clinica

Il trattamento dellelesioni minori dei tessuti molli al prontosoccorso pediatricoNuove proposte terapeutiche



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