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Continuità Ospedale Territorio

Riorganizzazione dell’assistenza territoriale e riforma delle cure primarie

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali



Le variabili di contesto

Struttura demografica

Patocenosi

Fragilità sociale ed economica

Evoluzione del sistema tecnico

e tecnologico

Aspettative della popolazione

Sostenibilità economica

Sostenibilità finanziaria

Norme

Espansive/Sviluppo

Restrittive/Vincolo Solidarietà

Universalità

Equità

Libertà

Responsività

Accessibilità

Qualità

Tiziano Carradori

Cronicità e multi morbosità

Disabilità

Severità

Importanza per la mobilità, lo stato cognitivo,

sensoriale

Profilo evolutivo

Durata ed età di inizio, età della persona malata

Persone con almeno una malattia cronica,

ISTAT marzo 2013

Malattia Cronica

Presenza di un substrato organico, psicologico o cognitivo

Presenza superiore a tre mesi

Ripercussioni percepite sulla vita quotidiana

limitazioni funzionali

dipendenza farmacologica, tecnologica,.

bisogno di assistenza

stato di bisogno di lunga durata, tendenzialmente lungo

quanto la vita della persona - > co

invalidità di vario grado da cause non reversibili

schemi abituali di gestione del caso clinico sostituiti

dalla gestione quotidiana della malattia, con contatti

ripetuti o continuativi con i servizi

impegno dell’interessato e dei prossimi ad apprendere

nuovi stili di vita



Tiziano Carradori

Adattato da Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epide- miology of multimorbidity and implications for

health care, research, and medical education : A cross-sectio- nal study. Lancet 2012

2,6

3,62

1,18

0,5

0,16

Preva

le

nza

%

Età

Prevalenza 15 – 65% (età, definizione, inclusione psicopatologia)Elevato gradiente sociale (anticipazione 10-15aa, probabilità 6,7)

mortalità

capacità funzionali e qualità di vita

consumo risorse sanitarie

Multimorbidity



Tiziano Carradori

Tiziano Carradori



L’alternanza della gestione di episodi acuti di ricovero ospedaliero e di malattia cronica nel territorio nella stessa persona, ha una dimensione rilevante (circa il 15% dei ricoveri sono

ricoveri della stessa persona entro il mese successivo dalla dimissione) e si stima che il 20-25% siano evitabili con la presa in carico territoriale dei pazienti con multi morbosità e con il

miglioramento della transizione ospedale-territorio.

Distribuzione per età dei ricoveri ordinari di residenti

SDO Emilia Romagna anno 2013

65% p multi

2,6 n°pat.

82% p multi

3,6 n°pat

età e prevalenza di mono- e multi – morbosità in

Emilia - RR

2008–2012

circa 1.500.000 residenti maggiorenni con

almeno una delle 17 patologie indagate

Cronicità e multi morbosità non riguardano solo l’assistenza territoriale

Co

ntatti rip

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se

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fe

ssio

nisti d

ive

rsi

salute

Malattie croniche semplici

Condizioni di rischio

Malattie croniche complesse

Fragilità socio - economica

Po

li fa

rm

ac

ote

ra

pia



GapsCraks

Drop - out

Eventi avversi

Ospedalizzazione evitabile

Ridondante e ingiustificata prescrizione di esami diagnostici

Burocratizzazione e opacità delle traiettorie

Inefficienze nella gestione dell’episodio acuto ospedaliero

Prevalenza della poli terapia farmacologica negli over 65

Gruppo di Lavoro Geriatrico – AIFA 2013 su dati 2011

> 84

Tiziano Carradori

% negli

assistiti

% dei

costi

Cure palliative e case

management

Persone in fine vita

Persone con malattia

conica

Persone a rischio di

malattia cronica

Persone in buona salute

Disease management

Lifestyle programs

Promozione della salute –

wellness programs

64

15

20

1

10

55

20

15

Boston Consulting Group

Ripartizione degli assicurati con un programma di DM

NHS. Il 30% della popolazione ha dichiarato di soffrire di una malattia cronica, ad esso si associa

il 52% delle consultazioni generalisticheil 65% delle prestazioni specialistiche ambulatorialiil 72% delle giornate di degenza

Il trattamento e le cure ai malati cronici rappresenta il 69% delle spese totali

2008, rapporto Rasing the profile of long term condition care. Departement of health

Le persone che richiedono la gran parte dei servizi

hanno problemi sanitari di tipo cronico, che

nell’anziano sono spesso plurimi e concomitanti,

segnati da episodi acuti che quando si manifestano

in un contesto di isolamento sociale e di difficoltà

economiche, amplificano le loro conseguenze e

aumentano il ricorso ai servizi



Concentrazione del consumo e della spesa

Tiziano Carradori

popolazione spesa

Le malattie croniche e la fragilità

una questione di equità, per l’associazione che caratterizza la presenzadi malattie croniche, incluse le correlate conseguenze, e le determinanti socialidella salute della popolazione

una sfida alla qualità dell’assistenza, perché le persone con una,o più, malattia cronica sono più suscettibili a cure non adeguate e agli effettiavversi da farmaci

un incentivo all’integrazione, in una visone della persona daassistere allargata al suo contesto di vita, di relazione e di sostegno, nellaindividuazione e nella messa in atto delle politiche, sociali e sanitarie, prioritarieed appropriate.per la stretta relazione tra malattia cronica e dipendenza

cambiamento di attitudine, dall’attesa alla pro attività suideterminanti della salute che influenzano la cronicità



Tiziano Carradori

Qualità

Efficacia

Appropriatezza

Sicurezza

Soddisfazione - Responsivness

Accessibilità - Equità

Efficienza

Continuità

Relazionale

Informativa

Organizzativa



Tiziano Carradori

La continuità delle cure è, e sarà sempre di più, una condizione

necessaria per assicurare servizi di qualità

OMS 2008

“The World Health Report - Primary Health Care – Now more

than ever“

elementi che compongono la nuova

visione di Primary Health Care



Tiziano Carradori

I cambiamenti nel delivery system design possono migliorare i

processi e i risultati di cura

Trasformare il sistema dei servizi, concepito e ancora essenzialmente strutturato su un modello

epidemiologico che non corrisponde ai bisogni attuali

• Adottare una strategia che non rinunci all’eccellenza nella gestione dell’acuto, ma laintegri e la completi per rispondere in modo adeguato ai bisogni del malato cronico

• Allargare la visione, dalla malattia e dai suoi sintomi alla considerazione globale della persona

sotto l’aspetto sociale e funzionale

• Superare l’approccio di guarigione degli episodi per un approccio integrato e coordinato,

internamente ed esternamente al sistema di cura per assicurare continuità nell’erogazione dell’assistenza

• Assicurare flessibilità e adattabilità nel tempo in funzione all’evoluzione dello stato di bisogno



Tiziano Carradori

Educazione

Trasporti

Casa

Povertà

Organizzazione Urbana

Ambiente Fisico

Contesto Sociale

La salute, non solo servizi sanitari

Per vivere più a

lungo e in miglior

salute

Stili e abitudini di vita

Adottare un approccio bio - psico – sociale

agire sui Determinanti Sociali della Salute

MSSS, 2007

http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-245-02.pdf



Tiziano Carradori



Una governance pubblica inclusiva

Una programmazione

che impegni e responsabilizzi tutti i

soggetti titolari di competenze e

portatori di interessi nel campo della

salute.

che garantisca la selezione delle

priorita , la verifica e la contestabilita

delle scelte e dei risultati raggiunti.

Il confronto e la concertazione, come

strumenti per valorizzare le conoscenze,

attivare le opportunita ed attribuire le

responsabilita

Tiziano Carradori

Adattato da

Conciliare la logica di produzione di salute con la logica di cura

delle malattie



Tiziano Carradori

Qualità della prestazione

e del servizio

Efficienza

IntegrazioneCapacità di assicurare e

presidiare le interdipendenze

orizzontale

verticale

Istituzionale

Organizzativa

Professionale

Strutturale

Funzionale

Le evidenze sull’efficacia

dell’integrazione, orizzontale e verticale,

sono sempre più conclusive ed

evidenziano che a determinate condizioni,

il coordinamento e l’integrazione hanno un

impatto favorevole sull’utilizzazione dei

servizi, sui costi, sulla qualità delle cure,

sulla soddisfazione e sugli effetti sulla

salute

I difetti dell’assistenza fanno essenzialmente riferimento alla continuità delle cure

ed in particolare alla gestione delle interfacce tra i diversi momenti assistenziali

che caratterizzano le traiettorie della persona malata: dal domicilio all’ospedale,

dall’ospedale al domicilio o ad altra struttura di proseguimento delle cure.

Migliorare l’integrazione



Tiziano Carradori

Cure centrate sulla persona (person oriented)

Cure integrate

Coordinamento delle cure

Appropriatezza

Ricorso all’uso della cybersalute

Comunicazione chiara ed affidabile, comodità,

Rispetto,

Empatia e comprensione, tempo

Continuità

Stabilità

Equità

diversità di cure in funzione della persona e non della malattia

Vantaggi (McMurchy, 2009)

Cure erogate in tempo opportuno

Cure preventive adeguate

Maggiore probabilità di individuare il

problema

Meno esami diagnostici e prescrizioni di

farmaci

Diagnosi più precise

Minori costi

Minor ricorso all’urgenza e all’ospedale

Le equipes interprofessionali migliorano i risultati per i pazienti, i

professionisti e l’organizzazione.(Barrett, Curran, Glynn e Godwin 2007)

sono i bisogni delle persone a

determinare i metodi di lavoro e

l’insieme dei meccanismi interni di

gestione.



Tiziano Carradori

un sistema sanitario senza muri,

inclusivo, con una struttura che favorisca il decentramento, la presa in carico tempestiva, continua e globale

del bisogno delle persone, che supporti e promuova la cooperazione, che incoraggi l’innovazione.

Un sistema sempre meno diviso, segmentato e frammentato dotato di una struttura che gli permetta di riorganizzarsi in

permanenza



La riorganizzazione dell’assistenza territoriale va inserita in una

revisione del complessivo sistema di servizi

Tiziano Carradori



Tiziano Carradori

8.339 posti21.822 posti

Dirigenti Medici e Veterinari 1,031

Dirigenti Sanitari 483

Dirigenti PTA 45

Personale Infermieristico 4,514

Personale Tecnico-Sanitario 49

Personale Riabilitazione 1,173

OTA-OSS 532

Assistente Sociale 381

Personale Amministrativo 1,204

Personale Tecnico 382

Altro 6

Totale 9,800

MMG 3,100

PLS 623

Assistenza Distrettuale

• relazioni con gli EELL e la popolazione

• programmi intersettoriali

• programmazione, organizzazione e gestione delle risorse

• attuazione locale delle strategie aziendali

• valutazione dei bisogni e delle risorse di salute del territorio

• governo della domanda e la committenza

• accesso ai servizi

• cure primarie

4,7 mld € 53,7% della spesa totale 2012

1.041,24€ pro capite mmg/pls/c.a. 5,7%

specialistica 17,8%

domiciliare 3,1%

farmaceutica 10,8%

“

Non partiamo da zero

PL

13% 8 < 50

21% 13 50-99

21% 13 100-149

8% 5 150-199

5% 3 200-249

5% 3 250-299

5% 3 300-349

2% 1 350-399

13% 8 400-799

3% 2 800-999

3% 2 > 1000

61

Stabilimenti

prescrittore - erogatore

prescrittore - anagrafica

Mmg/Pls - Ospedale

PS – Mmg/Pls

Accordi integrativi mmg/pls

Regionale circa 90 mil €/anno

Locali circa 16 mil €/anno

Integrazione professionale (NCP)

Gestione della cronicità

Appropriatezza

Biografia della salute della persona

Efficienza



SOLE 2002 - 2013

Investimenti circa 43 mil €

Gestione circa 46 mil €

FSE 2009 - 2013

Investimenti circa 4 mil €

Gestione circa 2 mil €

Tiziano Carradori

Consolidamento e sviluppo dell’assistenza distrettuale

distretto “maglia elementare” del SSSR nella quale assicurare

l’accesso all’insieme dei LEA e l’integrazione tra sociale e sanitario.

Tiziano Carradori

dotare le cure primarie di strutture di assistenza che

le consentano di gestire appropriatamente quei

problemi di salute che altrimenti esiterebbero in

ricoveri non appropriati, all’interno delle quali

operano equipe integrate di assistenza primaria

Investimenti 117 mil €

34% fonte nazionale

44% Regione e Aziende

22% Altro (Comuni,..)

Staff – Supporto

Clinico – Assistenziale

Pubblico

Sala Riunioni

Assistenza Sociale

Ambulatorio Specialistico

Ambulatorio Osservazione - Terapia

Continuità assistenziale H 12

Ambulatorio infermieristico

Attesa

CUP

Accoglienza – Accettazione

Distribuzione Ausili Protesici

Uffici Amministrativi

Sala polivalente

Sala Riunioni

Struttura semiresidenziale - residenziale

Sanità Pubblica

Salute Mentale

Diagnostica per immagini

Medicina di gruppo

Assistenza Sociale

Pediatria di comunità

Ostetrica

Specialistica ambulatoriale

Ambulatorio Osservazione - Terapia

Punto di primo intervento

Ambulatorio infermieristico

Sportello Unico

Punto Unico di Accesso ai servizi integrati

Attesa

CUP

Accoglienza – Accettazione

26

52

21

40

14

28

Casa della Salute



UCCP

MMG

PLS

Specialisti Ambulatoriali

Guardia Medica

AFT

Tre “modelli tipo” di organizzazione delle cure primarie

Istituzionale - normativo

Professionale gerarchico

Professionale non gerarchico

Definizione e Regolamentazione p.c.

Perno dell’organizzazione delle p.c.

Rapporto di lavoro e sistema di remunerazione

Modalità di pratica

Tiziano Carradori

Chronic Care Model

Innovative Care for Chronic Conditions Model

(WHO, 2002)



Tiziano Carradori



l’ospedale per acuti

da centro di produzione a nodo di una rete di servizi integrati «finalizzato alla

erogazione di pratiche diagnostiche e terapeutiche che per il sistema

tecnico, per l’organizzazione e per i costi necessari non possono essere

erogate, alle stesse condizioni di qualità e di efficienza, nell’ambito delle

cure primarie»

integrato sia verticalmente, a valle con le cure primarie e a monte con i centri diriferimento specialistici, sia orizzontalmente, per la condivisione di servizi sanitariintermedi o servizi di supporto tecnico logistico

Tiziano Carradori

Ospedale generale di distretto come modulo base dell’articolazione

ospedaliera per acuti

Implementabile nelle attività e nel service mix specialistico in funzione della

popolazione da servire e della casistica da trattare

la struttura dell’Assistenza Ospedaliera

Trasformazione degli stabilimenti che non hanno e non possono avere le

caratteristiche di service mix e di casistica di un ospedale per acuti in presidi

sanitari intermedi – ospedali di comunità - , che integrano l’offerta distrettuale

delle cure primarie



Tiziano Carradori

l’organizzazione interna dell’ospedale

Personalizzazione delle cure

Condivisione delle risorse

Valorizzazione delle competenze

Integrazione con le cure primarie

Medico – Infermiere di Riferimento

Ospedale per intensità di cura

Ospedale per “piattaforme” tecnico-assistenziali



Tiziano Carradori

Commitment

Cultura interdisciplinare e person oriented

Cultura organizzativa e gestionale

Allineamento degli strumenti agli obiettivi



ACN coerente e chiaro

Risorse (strutturali, tecnologiche, finanziarie)

Formazione

Remunerazione

Revisione ruoli e responsabilità

Tiziano Carradori

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