Contiene I.R. uaderniacp · 2 EDITORIALE Quaderni acp 1 [2018] Bilanci di salute e costituzione...

uaderniacGennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1

erse Scopusw.quaderniacp.it

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – 70% NE/VR – Aut. Tribunale di Oristano 308/89

La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatra FAD, pag. 6

Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolareResearch letter, pag. 16

Laurea in medicina: un modello di didattica in aula e sul campo in pediatriaEducazione in medicina, pag. 38

ISSN 2039-1374 Rivista indicizzata in Google Scholar e in SciVerse Scopus

www.quaderniacp.it

pBimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della Associazione Culturale Pediatri www.acp.it

Contiene I.R.

Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1Quaderni acp - Associazione Culturale Pediatri

Editorial1 Was there a need for a new document on complementary

feeding? Sergio Conti Nibali2 Well child care visits and setting up of the pediatric

neuropsychiatry network for the early diagnosis of neurodevelopmental disorders

Maria Luisa Scattoni3 Late Preterm: still many things to do Augusto Biasini4 Mandatory vaccinations : is a transparent information

enough? Costantino Panza5 The desert of doctors (Paediatricians?) Maria Luisa TortorellaDistance learning6 Sepsis and septic shock in children: what paediatricians

should know Marco Sarno, Francesco Maria Rosanio, Paolo SianiInfo parents15 We kill all the germs and live happier? Stefania Manetti, Antonella Brunelli, Costantino PanzaResearch letter16 The SCoPre Study (Cognitive Development and

Prematurity). Preliminary data on the development of “Late Preterms” in school age on behalf of the ScoPre group

Barbara Caravale, Eleonora Cannoni, Corinna Gasparini, Deborah Feleppa, Laura Reali

Public health18 Feeding in preconceptional times: the priorities hic et nunc Stefania Ruggeri, Altero Aguzzi, Eleonora Agricola,

Renata Bortolus,Pierpaolo MastroiacovoMental health23 Parenting Intervista di Angelo Spataro a Claudia SoattoA close up on progress24 Effects of confirmation bias on vaccination choice:

proposals for an intervention strategy Damiano ColazzoAt a glance27 RX at 7,11 and 28 monthsHealth care system28 The passage of deliveries to the hospital: what we usually

do. The experience of a paediatric department of the Santobono Hospital-Naples

Paolo SianiA window on the world30 Telepediatrics: first operational guidance from USA Fabio CapelloTropics in doctor’s office33 Tropics in doctor’s office: unusual haemoglobins Paola Fernicola, Enrico VallettaKeep an eye on skin36 And suddenly… blisters Gloria Orlando, Anna Belloni FortinaEducation in medicine38 Degree in medicine: a model of teaching paediatrics in the

classroom and in the field Gabriella Tornotti, Ambrogina Pirola, Federica Zanetto,

Giuseppe Masera, Andrea BiondiVaccinacipì42 Promises maintained (or to be maintained?) Rosario Cavallo44 Books46 Movies47 Info

NORME REDAZIONALI PER GLI AUTORI I testi vanno inviati alla redazione via e-mail ([email protected]) con la dichiarazione che il lavoro non è stato inviato contemporaneamente ad altra rivista. Per il testo, utilizzare carta non intestata e carattere Times New Roman corpo 12 senza corsivo; il grassetto solo per i titoli. Le pagine vanno numerate. Il titolo (italiano e inglese) deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo e sintetico. Può essere modificato dalla redazione. Vanno indicati l’Istituto/Ente di appartenenza e un indirizzo e-mail per la corrispondenza. Gli articoli vanno corredati da un riassunto in italiano e in in-glese, ciascuno di non più di 1000 caratteri, spazi inclusi. La traduzione di titolo e riassunto può essere fatta, se richiesta, dalla redazione. Non devono essere indicate parole chiave.• Negli articoli di ricerca, testo e riassunto vanno strutturati in Obiettivi, Metodi,

Risultati, Conclusioni.• I casi clinici per la rubrica “Il caso che insegna” vanno strutturati in: La storia, Il

percorso diagnostico, La diagnosi, Il decorso, Commento, Cosa abbiamo imparato.• Tabelle e figure vanno poste in pagine separate, una per pagina. Vanno numerate,

titolate e richiamate nel testo in parentesi tonde, secondo l’ordine di citazione.• Scenari secondo Sakett, casi clinici ed esperienze non devono superare i 12.000

caratteri, spazi inclusi, riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Gli altri contri-buti non devono superare i 18.000 caratteri, spazi inclusi, compresi abstract e bi-bliografia. Casi particolari vanno discussi con la redazione. Le lettere non devono superare i 2500 caratteri, spazi inclusi; se di lunghezza superiore, possono essere ridotte dalla redazione.

• Le voci bibliografiche non devono superare il numero di 12, vanno indicate nel testo fra parentesi quadre e numerate seguendo l’ordine di citazione. Negli articoli della FAD la bibliografia va elencata in ordine alfabetico, senza numerazione.

• Esempio: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Per i libri vanno citati gli autori secondo l’indicazione di cui sopra, il titolo, l’editore, l’anno di edizione.

• Gli articoli vengono sottoposti in maniera anonima alla valutazione di due o più revisori. La redazione trasmetterà agli autori il risultato della valutazione. In caso di non accettazione del parere dei revisori, gli autori possono controdedurre.

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IN COPERTINALa famiglia, Lina Di Maio, pediatra di comunità - ACP Campania

Pubblicazione iscritta nel registro nazionale della stampa n. 8949© Associazione Culturale Pediatri ACP Edizioni No Profit

DirettoreMichele GangemiDirettore responsabileFranco DessìDirettore editorialeGiancarlo BiasiniPresidente ACPFederica ZanettoComitato editorialeAntonella BrunelliSergio Conti NibaliLuciano de SetaStefania ManettiCostantino PanzaLaura RealiPaolo SianiMaria Francesca SiracusanoMaria Luisa TortorellaEnrico VallettaFederica ZanettoComitato editoriale pagine elettronicheCostantino Panza (coordinatore)Laura BrusadinClaudia MandatoMaddalena MarchesiLaura RealiPatrizia RogariGiacomo Toffol

CollaboratoriFabio CapelloRosario CavalloFrancesco CiottiGiuseppe CirilloAntonio ClavennaFranco GiovanettiItalo SpadaAugusta TognoniProgetto grafico ed editingStudio Oltrepagina, VeronaProgrammazione webGianni PirasIndirizziAmministrazione:tel./fax 0783 57024Direzione: [email protected] Ufficio soci: cell. 392 3838502, fax [email protected] Stampa: Cierre Graficawww.cierrenet.it InternetLa rivista aderisce agli obiettividi diffusione gratuita online dellaletteratura medica ed è disponibileintegralmente all’indirizzo:[email protected]

EDITORIALE 1Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Nel 2016 l’AIIPA ha avviato una campagna di comunicazione con il marchio “Nutrizione e Sicurezza Specializzata” come elemento di riconoscimento degli alimenti normati e specifici per la prima in-fanzia, con due locandine-poster da distribuire e affiggere nelle sale di aspetto degli studi pediatrici (http://www.alimentiprimainfan-zia.it/campagna-stampa.html); in sintesi si invitavano i genitori a utilizzare per l’alimentazione dei bambini solo prodotti industriali specificamente destinati a loro, compresi i cosiddetti “latti di cresci-ta”. L’ACP si dissociò pubblicamente dall’iniziativa (https://www.acp.it/2016/11/cibi-industriali-meglio-di-quelli-naturali-vieta-to-disinformare-10071.html), con dettagliate motivazioni, e invitò i pediatri a dissociarsi e a non esporre le locandine. Sempre nel 2016 il Ministero della Salute ha pubblicato un do-cumento sulla “Corretta alimentazione ed educazione nutrizio-nale nella prima infanzia” (http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dal-ministero&id=2046) e anche in questo caso abbiamo ribadito le nostre perplessità: ci sembrava un documento (https://www.acp.it/2017/04/corretta-alimentazione-ed-educazione-nutriziona-le-nella-prima-infanzia-f-a-q-ministero-della-salute-10423.ht-ml) scarno di indicazioni pratiche e contraddittorio in molti pas-saggi; con i soliti assist all’industria degli alimenti per l’infanzia; ma anche caratterizzato dal fatto che non si riusciva a capire a chi fosse diretto.Il mondo dell’alimentazione infantile è ricco di linee guida, rac-comandazioni, prese di posizione e opinioni sull’alimentazione complementare. Le scrivono istituzioni, agenzie e autorità sani-tarie, associazioni pediatriche e di nutrizione, e molti altri ancora. Spesso il contenuto di questi documenti è diverso o addirittura in contraddizione, per cui si può far fatica a tirare le fila. Ciò deriva in parte dalla scarsità di prove scientifiche, poiché la stragrande maggioranza degli studi sull’argomento sono di tipo osservazio-nale, in parte dalla scelta di quali tra queste scarse evidenze scien-tifiche, o presunte tali, sono da utilizzare. C’era bisogno che anche l’ACP aggiungesse un altro documento? Noi pensiamo di sì. In un contesto come quello descritto con soli due esempi (i rac-conti potrebbero essere molto più numerosi) il documento vuol essere una raccolta critica e ragionata di informazioni sull’ali-mentazione complementare dei bambini nati a termine e sani, basata su solide basi scientifiche, con l’intento di incoraggiare l’empowerment dei genitori sull’argomento e in modo che il mo-mento del passaggio all’alimentazione complementare dei figli sia colto anche come occasione per migliorare la dieta di tutta la famiglia. Per scriverlo, infatti, il gruppo nutrizione ACP si è dato alcu-ni obiettivi che rendono questo punto di vista diverso rispetto a quelli finora scritti:

C’era bisogno di un nuovo documento sull’alimentazione complementare?Sergio Conti NibaliResponsabile gruppo nutrizione ACP

ydoveva (deve) essere un documento vivo, cioè modificabile in base alla disponibilità di nuove ricerche ed esperienze, o qua-lora si ritrovino delle imprecisioni;

ydoveva essere redatto da un gruppo di lavoro, non chiuso, compo-sto sì da pediatri, ospedalieri, di famiglia e di comunità, ma anche da altre figure sanitarie e non (economia, ambiente, cucina, comu-nicazione ecc.). Un gruppo che avesse al suo interno, in condizioni di piena parità, rappresentanti dei genitori e dei consumatori, co-me individui o come rappresentanti di associazioni. L’ACP, infat-ti, ritiene che i genitori, e le altre persone che si prendono cura dei bambini, debbano assumere un ruolo centrale e consapevole per quanto riguarda l’alimentazione dei propri figli;

ydoveva essere una raccolta critica e ragionata di informazio-ni, basate su solide basi scientifiche e offerte gratuitamente a chiunque ne voglia fruire per prendere decisioni, piccole o grandi, sull’alimentazione complementare;

ynon doveva caratterizzarsi per un atteggiamento prescrittivo/autoritario/paternalistico spesso presente in molti documenti;

ydoveva far passare il messaggio che parlare di alimentazione complementare significa valorizzare la dieta di tutta la famiglia;

ynon si doveva fare riferimento solo agli aspetti di nutrizione e di salute dell’alimentazione complementare perché mangiare è anche relazione, piacere, convivialità, arte;

ydoveva dare ampio spazio all’impatto ambientale che hanno le scelte alimentari delle famiglie, in quanto siamo convinti che non si può raccomandare una alimentazione complementare a base di soli cibi industriali, la cui utilità è ben lungi dall’essere comprova-ta, senza riflettere sul loro costo e sull’impronta ecologica;

ydoveva essere un documento che prova a de-medicalizzare una tappa dello sviluppo dei bambini che non dovrebbe essere sotto controllo medico, in quanto fisiologica;

ydoveva caratterizzarsi, in coerenza con altre scelte dell’ACP, per la totale indipendenza da interessi economici e commerciali.

Il documento è diretto ovviamente ai pediatri, ma per la sua stessa natura è diretto anche a un pubblico più vasto, fatto soprattutto di madri e padri, ma anche di persone che, a qualsiasi titolo, si interessano di alimentazione complementare. Per questa ragio-ne abbiamo tentato di scriverlo con un linguaggio adatto a tutti. L’ultima parte del testo (“Le domande frequenti”) si presta a una lettura rapida e concisa e offre risposte molto puntuali ai legittimi quesiti dei genitori.Trovate il documento allegato a questo numero di Quaderni acp.Come già scritto, si tratta di un documento modificabile, per cui saremo lieti di prendere in considerazione suggerimenti non solo sui contenuti ma anche sul modo in cui sono stati espressi, al fine di renderli facilmente comprensibili per chiunque.

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2 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]EDITORIALE

Bilanci di salute e costituzione della rete pediatria-neuropsichiatria infantile per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppoMaria Luisa ScattoniRicercatrice dell’Istituto Superiore di Sanità, Servizio di coordinamento e supporto alla ricerca (CoRi); Coordinatrice del progetto Osservatorio per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico e del Network Italiano per il riconoscimento precoce dei disturbi dello spettro autistico

I disturbi del neurosviluppo rappresentano una vera emergenza sanitaria che necessita di attività diagnostiche precoci e interventi terapeutici tempestivi, finalizzati a limitare l’interferenza del di-sturbo sullo sviluppo e conseguentemente ridurre l’impatto sulla persona e sui familiari.Le più recenti evidenze scientifiche sottolineano come l’interven-to precoce e intensivo sia in grado di condizionare sensibilmente la traiettoria di sviluppo del bambino, associandosi a un migliora-mento dei segni clinici e del livello di sviluppo cognitivo. Infatti, nelle prime epoche di sviluppo la plasticità cerebrale, il processo fisiologico di modellamento dei circuiti neurali, risulta partico-larmente sensibile alle diverse influenze ambientali. È pertanto verosimile che sia questa l’epoca di sviluppo in cui l’intervento si mostri maggiormente efficace. Il riconoscimento e la diagnosi precoce sono quindi cruciali per l’avvio di interventi efficaci e quindi un aspetto critico di politica sanitaria da perseguire a livello nazionale. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), come organo tecnico-scientifico del Servizio Sani-tario Nazionale, è impegnato da anni in questa direzione suppor-tando e promuovendo modelli organizzativi sostenibili che pos-sano garantire uniformità dei percorsi clinico-diagnostici in tutto il territorio italiano.Dal febbraio 2016 il progetto “Osservatorio nazionale per il mo-nitoraggio dei disturbi dello spettro autistico”, promosso e finan-ziato dalla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute e coordinato dal Servizio di supporto e coordinamento alla ricerca (CoRi) dell’ISS è fortemente impe-gnato su questi temi. Le attività progettuali dedicate al monito-raggio dei percorsi di diagnosi precoce per i disturbi dello spet-tro autistico, effettuate dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA), hanno rilevato una estrema disomogeneità di modelli organizzativi e clinico-opera-tivi della rete pediatria-neuropsichiatria infantile nelle differenti realtà regionali del territorio nazionale italiano. Oltre all’esigenza di consolidare e uniformare i raccordi formali e istituzionali del-la rete di servizi tra i pediatri di libera scelta e la neuropsichia-tria dell’infanzia e dell’adolescenza per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo è emersa la necessità di investire sui processi di informatizzazione delle attività dei servizi di neurop-sichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza regionali e dei bilanci di salute. Simili risultati sono emersi dalla recente rilevazione delle procedure attive in ciascuna Regione per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo e in particolare dei disturbi dello spet-tro autistico condotta dalla Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP).

Nell’ambito delle attività del progetto “Osservatorio nazionale per il monitoraggio dei disturbi dello spettro autistico” è emersa anche l’esigenza di investire nei percorsi di formazione centrati non solo su uno specifico strumento di screening ma sulla proble-matica più ampia dei disturbi neuroevolutivi. Tale approccio viene oggi considerato prioritario e strategico anche dall’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità. A questo proposito va segnalato che la realtà assistenziale italiana dispone di un sistema di sorveglianza pediatrica (bilanci di salute) che, adeguatamente implementato, potrebbe certamente rappresentare un osservatorio strategico per mettere a punto strategie sostenibili e applicabili per la diagno-si precoce dei disturbi del neurosviluppo. Il bilancio di salute è l’occasione in cui il pediatra di famiglia può condividere con le famiglie informazioni personalizzate al singolo bambino osserva-to e proporre attività utili alla promozione del suo sviluppo. At-traverso i bilanci di salute il pediatra ha quindi l’opportunità di effettuare la sorveglianza dello sviluppo neuro-evolutivo di ogni bambino attraverso anche il coinvolgimento attivo della famiglia. Il bilancio di salute è quindi una opportunità in cui operare poli-tiche sanitarie strategiche per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo.Su questi temi si sono apertamente confrontati la SINPIA, la FIMP, l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), la Società Italia-na di Pediatria (SIP), e il Sindacato Medici Pediatri di Famiglia (SIMPEF) nell’ambito dei due convegni dedicati alla “Costitu-zione della rete pediatria-neuropsichiatria infantile per la diagno-si precoce dei disturbi del neurosviluppo”, organizzati a Milano e Roma rispettivamente il 9 settembre e il 4 novembre 2017. In particolare è stata discussa l’esigenza di inserire in tutti i bilanci di salute la valutazione strutturata del neurosviluppo e di finalizzare un accordo tra ISS, SINPIA, FIMP, SIP, ACP e SIMPEF che permetterebbe di uniformare su tutto il territorio gli standard per il riconoscimento di questi disturbi anche attraverso un lavoro di formazione di tutti gli specialisti coinvolti. Questo lavoro di squadra ha l’obiettivo principale di facilitare il raccordo tra il pediatra di libera scelta e il neuropsichiatra infanti-le in modo da armonizzare i processi per il riconoscimento preco-ce dei disturbi del neurosviluppo e garantire diagnosi sempre più tempestive. Nell’ambito di queste attività è stata promossa la co-stituzione di un gruppo di lavoro finalizzato alla valutazione delle buone prassi esistenti sul territorio nazionale e alla messa a punto di un protocollo di monitoraggio del neurosviluppo, secondo gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.

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Late Preterm: ancora tante le cose da fareAugusto BiasiniDirezione Nazionale AIBLUD

Anni fa Carlo Corchia, con lungimiranza, parlava di “epidemia nascosta e silenziosa” riferendosi alle nascite che, fra la 34° 0/7 e la 36° 6/7 setti-mana di età gestazionale, identificavano i neonati Late Preterm (LP). In una metanalisi successiva ne precisò i disturbi dello sviluppo cogni-tivo [1] e proprio per approfondire la possibile associazione tra ritardo cognitivo/problemi comportamentali dei LP in età scolare e motivi del parto pretermine e patologie sofferte in epoca neonatale, progettò uno studio caso-controllo (full term versus late preterm), con la collabora-zione della cattedra di Psicologia dell’Università La Sapienza di Roma e di 22 pediatri ACP da Campania, Lazio, Puglia, Sicilia, Toscana e Veneto. L’indagine confrontò 183 LP con 332 neonati a termine, è ora conclusa e l’elaborazione dei risultati in corso. Oggi il fenomeno ha connotazioni più contenute, date le 100.000 nascite in meno rispetto a 8 anni fa, ma rimangono il 70% di tutte le nascite pretermine. In Ita-lia, nel 2016 su 474.000 nati, 28.500 sono stati LP; in Europa sono il 5-7% dei nati (ma in Finlandia, Svezia e Norvegia appena il 3,3-3,8%), negli USA l’8%. In più della metà dei casi, nascere LP origina da una decisione medica: induzione del parto o taglio cesareo, senza documentate motivazioni “evidence-based”. Ciò avviene più frequentemente in piccoli punti na-scita che sono ancora, a 7 anni dall’accordo Stato-Regione, il 24% del totale. Sono più frequentemente maschi, nati con procreazione medi-co-assistita, da madri ultraquarantenni, o con bassa scolarità, africane, indiane, che hanno continuato a fumare in gravidanza. Rispetto ai nati a termine, sono gravati da mortalità perinatale 8 volte maggiore, men-tre quelle neonatale e infantile sono 5,5 e 3,5 volte di più. Circa il 10 % ha un peso < 2 kg, e il rischio di distress respiratorio neonatale (RDS), rispetto ai neonati a termine, è di 40 volte maggiore a 34 settimane, di 21 volte a 35 settimane e di 9 volte a 36 settimane. Ciò ha come prima conseguenza la potenziale esposizione a steroi-di prenatali per diminuire la probabilità di patologia respiratoria, di un’ampia quota di donne gravide, ben al di là del periodo gestaziona-le consigliato per la prevenzione dell’RDS del pretermine (da 24 a 34 settimane), con possibili ipoglicemie neonatali e rischi a lungo termine sulla crescita cerebrale. Si ricordi che a 34 settimane il volume cerebrale è solo il 65% di quello a termine con solchi e mielinizzazione incomple-ti; sono presenti alterazioni EEG nei cicli/ritmi del sonno, espressioni del ritardato sviluppo della rete neuronale. Con queste premesse non deve stupire che numerosi lavori di follow-up, il più lungo con risultati a 68 anni di vita [2], confermino ritardi nello sviluppo neurologico evidenti già a 2 anni e in età scolare, deficit nel linguaggio, nel calcolo e nella sfera cognitiva con compromissione delle abilità mnemoniche a breve e lungo termine. Queste ultime, quando presenti all’età di 11 anni, possono predire la capacità mnemonica a 90 anni e sono assimilabili ai prodromi della malattia di Alzheimer. Quando vengono seguiti programmi educazionali specifici o in chi ha laurea o dottorato, l’associazione tra LP e deficit scompare. È confermato che i LP alimentati al seno, al mese di vita, hanno un aumento di massa grassa libera, determinante per un rapido recupero della crescita cerebrale, e clinicamente esprimono punteggi neuroevo-lutivi, a 1 anno, più alti rispetto a quelli alimentati con formula. Negli stessi, l’adiposità globale è minore con effetti positivi sulla futura sa-lute cardiovascolare per la minore obesità [3]. È quindi inaccettabile

che i LP siano allattati al seno molto meno dei pretermine di peso < 1500 g (VLBW) oltre che di quelli a termine. Ancora più paradossale è che la nutrizione con latte materno, nei LP, parrebbe essere il prin-cipale fattore di rischio per un nuovo ricovero da ipoalimentazione o ittero. Tutto questo si spiega col fatto che imparare ad allattare un LP è complesso e non lo si può raggiungere in modo affrettato. Questi neonati, per la loro condizione di prematuri, hanno un ridotto to-no posturale, una incoordinazione suzione/respirazione/deglutizione, una rapida esauribilità e spossatezza per mancanza di sonno profon-do, aggravati da problemi metabolici (ipoglicemia e ittero); tutte con-dizioni che rendono complicato sia iniziare l’attaccamento al seno che mantenerlo. Sono necessari operatori esperti delle tecniche di aiuto alla lattazione del pretermine che guidino la madre nell’apprendere le posizioni più favorevoli a evitare apnea, bradicardia e ipossia: la “dan-cer/hand”, la madre sostiene la mandibola; la “clutch/position”, il so-stegno del capo senza fletterlo; la “Cross/cradle”, il completo controllo della flesso/estensione del capo ad arco; l’“external pacing”, la pausa imposta. Sono tutte tecniche utili anche a contenere ansia e distress psicologico che accompagnano le difficoltà alimentari. Tutto ciò non è sufficiente se non è completato da una mirata e prolun-gata “home care” attuata da infermiere formate e presenti nel territorio ove non esista una Pediatria di Comunità. La condivisione del percorso con il Pediatra di Famiglia è indispensabile per mantenere la continuità fra ospedale e territorio. La dimissione dovrebbe avvenire solo quando si è raggiunta una autonoma alimentazione per almeno 24 ore. In una valutazione realistica delle risorse disponibili un progetto con queste caratteristiche dovrebbe essere dedicato prioritariamente a tutti i LP di 34 settimane e a quelli ricoverati in Patologia Neonatale. Questo fu il disegno attuato dal 2012 nella AUSL Romagna e attivo a tutt’oggi, che ottenne un raddoppio dei LP allattati esclusivamente al seno materno: dal 34% al 60%. Quindi, il difficile cammino dei LP deve essere fin dall’inizio corret-to da atteggiamenti ostetrici prenatali più conservativi e responsabili nell’aderire alle evidenze EBM per le indicazioni relative alla nascita, attuando la profilassi con steroidi prenatali solo nei parti operativi ine-vitabili, programmati a 34/35 settimane che dovrebbero avvenire in centri dove sia presente una UTIN (maggiore probabilità di ricovero per patologia respiratoria), dal sostegno precoce alla nascita del bon-ding/allattamento con tecniche specifiche, motivate da una approfon-dita relazione di consapevolezza materna, con l’ingaggio figure territo-riali formate ad hoc e, in età pediatrica, con un’attenzione particolare ai programmi educazionali (musica, lettura, calcolo) per minimizzare le possibili difficoltà scolari future.

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1. Caravale B, Riccio G. Corchia C. Late Preterm: un gruppo di neonati a ri-schio per disturbi dello sviluppo cognitivo. Quaderni acp 2014;21:155-61.2. Heinonen K, Eriksson JG, DMSc, Lathti J, et al. Late Preterm Birth and Neurocognitive Performance in Late Adulthood: A Birth Cohort Study. Pe-diatrics 2015;135:e818-25.3. Giannì ML, Consonni D, Liotto N, et al. Does human milk modulate bo-dy composition in late preterm infants at term-corrected age? Nutrients 2016;8. pii: E664.

4 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]EDITORIALE

Obbligo vaccinale: la trasparenza dell’informazione è sufficiente?Costantino PanzaPediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (Reggio Emilia)

Il fenomeno dell’esitazione a vaccinare i propri figli è sempre stato presente e negli ultimi anni ha presentato una sensibile crescita che si è espressa in un aumento del numero dei rifiuti e in una diffu-sa percezione dell’opinione pubblica sui possibili danni da vaccino. Alla base di questa esitazione è presente una poliedricità di ragio-ni: la difficoltà dell’operatore sanitario a comunicare efficacemente, l’opinione di sanitari contrari o dubitativi sul valore dei vaccini, la percezione da parte dei genitori di un rischio di danno da vaccino superiore al rischio di contrarre la malattia e, infine, la sfiducia o la diffidenza verso le istituzioni pubbliche, elementi ben discussi in un recente Osservatorio Internazionale di Quaderni acp [1]. In questo scenario si sono sviluppati veri e propri movimenti di pen-siero che hanno cavalcato, con molto successo, teorie complottistiche o cospiratorie per le quali le vaccinazioni offrono vantaggi e guadagni alle aziende farmaceutiche, offrendo in cambio rischi o danni inac-cettabili per la popolazione. Il 20% degli americani è convinto che il vaccino antimorbillo provochi l’autismo, un assunto non solo indi-mostrato ma con chiare prove contrarie pubblicate dalla letteratura scientifica internazionale peer-review, senza tuttavia riuscire a scalfi-re i movimenti antivaccinali. Le ragioni degli antivaccinatori vengono diffuse con molta efficacia nel web attraverso le camere dell’eco. Social network, siti internet, blog propagano questi contenuti favorendo l’aggregazione di persone che altrimenti non riuscirebbero a incontrarsi. Il formarsi di una “tri-bù virtuale” produce informazioni, veicolate quasi sempre in forma di narrazione, attraverso una molteplicità quasi infinita di canali online. Un mondo di false conoscenze che si autoalimenta da sé amplifican-do il proprio raggio d’azione. L’efficacia di questo modello di diffu-sione delle informazioni può contare su più di un meccanismo. Pri-mo, l’incontro con altre persone rafforza le proprie credenze; secon-do, la narrazione, al contrario della spiegazione scientifica, produce significato e senso che consolida le motivazioni; terzo, l’appartenenza al gruppo porta a non considerare le ragioni degli altri e a leggere ogni notizia attraverso le lenti del movimento antivaccinatore; infine, le tante pagine web disponibili degli antivaccinatori favoriscono la ridondanza delle informazioni, ottimizzandone l’efficacia. Un’ana-lisi desolante della rivoluzione dell’infosfera che ha portato con sé il morbo della cattiva informazione, ossia la presenza di contenuti se-mantici falsi (il trial di Wakefield è paradigmatico), e quello della disinformazione, quando la fonte della cattiva informazione è consa-pevole della produzione e diffusione di queste notizie. A oggi non ci sono strade altrettanto efficaci per contrastare questo fenomeno di falsificazione delle informazioni scientifiche in nostro possesso, anche perché, secondo la teoria dell’informazione, quanto meno probabile o possibile è la notizia, tanto più è informativa: in al-tre parole, più le notizie sono “assurde” più diventano informazioni e attraggono lettori. I trial effettuati per sperimentare modelli di comunicazione e conte-nuti informativi corretti hanno portato a oggi risultati contrastanti. Offrire spiegazioni comprensibili oppure racconti di bambini amma-lati di malattie prevenibili tramite vaccinazione (una sorta di contro-narrazione rispetto ai racconti degli antivaccinatori) può addirittura

sortire l’effetto opposto, rafforzando le convinzioni di chi è in dubbio o non vuole vaccinare i propri figli. Quindi una corretta informazio-ne in ambulatorio è necessaria, ed è per questo che Quaderni acp ha prodotto una FAD per migliorare le abilità comunicative e relazio-nali in ambito vaccinale [2], ma non basta. Si deve lavorare su più fronti, non per vincere gli antivaccinatori, ma per raggiungere tutta la popolazione con informazioni scientificamente esatte e veritiere e, non ultimo, per farci riconoscere come trasparenti e assolutamente indipendenti da ogni possibile conflitto di interesse: un punto cru-ciale soprattutto con l’irrompere della legge n. 119/2107 sull’obbligo vaccinale. Questa legge ha portato al centro dell’attenzione in tut-ta l’area pediatrica l’interesse per le vaccinazioni e in questi ultimi mesi, abbiamo assistito alla presentazione di diversi congressi di Pe-diatria organizzati da società scientifiche che presentano come tema centrale, appunto, le vaccinazioni. Quello che stona è il fatto che gli eventi sono stati costruiti con il patrocinio o il sostegno attivo del-le industrie farmaceutiche direttamente interessate nella produzione dei vaccini, con il logo di queste aziende ben visibile sulle locandine degli eventi congressuali. Nulla di male, se si dichiara pubblicamente il contributo in denaro, e come è stato utilizzato. Oltre a questa de-siderabile trasparenza, rimane il fatto che si incorre in un conflitto di interesse. La presenza di un conflitto di interesse non indica che gli organizzatori o i relatori dell’evento congressuale siano stati cor-rotti da un interesse secondario, o altro, rispetto a quello primario di portare a conoscenza informazioni complete e corrette. Il conflitto di interesse segnala semplicemente che esiste questa possibilità. È conveniente proporre questi congressi in un momento in cui la con-flittualità è così alta? Anche offrire informazioni sulle vaccinazioni su un portale web (www.vaccinarsi.org) che vede il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità tra i patrocinatori, i cui loghi sono ben visibili in homepage, sapendo che il portale è sostenuto da un contributo annuale di 15mila euro donato da Farmindustria? Una informazione trasparente e dichiarata nella sezione “Etica e traspa-renza” del sito ma, ci chiediamo, è conveniente? Tra le 67 aziende sanitarie pubbliche patrocinanti questo sito di informazione non è possibile raccogliere i fondi da destinarsi a questa meritevole opera, così da sganciarsi dal conflitto di interesse? E infine, per desiderio di trasparenza, non sarebbe corretto dichiarare il panel di esperti del Ministero della Salute che ha messo a punto la legge n.119 sull’obbli-go vaccinale, in modo da rassicuraci sulla possibilità di un conflitto di interesse? Semplici operazioni di trasparenza e convenienza, che screditereb-bero le teorie complottistiche e darebbero maggiore credibilità e pre-stigio non solo a queste istituzioni ma anche a tutti gli operatori che quotidianamente negli ambulatori dialogano con i genitori sulle vac-cinazioni.

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1. Manetti S. Vaccinazioni: tra il dire e il fare… Quaderni acp 2017;24:68-9.2. Giovanetti F, Gangemi M. La comunicazione efficace e le problematiche medico-legali nelle vaccinazioni. Quaderni acp 2016;23:146-50.


Il deserto dei medici (Pediatri?)Maria Luisa TortorellaPediatra di famiglia, San Vito al Tagliamento, Pordenone

Quando mi sono iscritta alla facoltà di Medicina, 25 anni fa, era da poco stato istituito il “numero chiuso” per l’accesso e io vissi quel concorso come una sfida personale, forte del mio ottimo di-ploma e della mia attitudine allo studio. In 800 all’inizio del cor-so, alla prima sessione di laurea solo una trentina, parecchi altri al traguardo dopo alcuni mesi.Già durante la frequenza nei reparti le prime avvisaglie di diffi-coltà: i medici strutturati assecondavano i nostri interessi scienti-fici fino a quando non si parlava di entrare in scuola di specialità. A quel punto un brusco voltarsi di spalle: “c’è da aspettare almeno 3 anni”.E così, incrociando le dita, ognuno ha scelto il suo percorso spe-cialistico. Io ho scelto Pediatria, incurante della profezia funesta del direttore di Scuola, che lo contava come mio secondo grande errore (il primo era aver scelto Medicina).C’erano allora gli specializzandi “di serie A” con la borsa di studio ministeriale (1.600.000 vecchie lire al mese) e quelli “di serie B”, quelli con gavetta troppo breve (e senza “spinte”), non importa se laureati con lode alla prima sessione. La scelta era tra aspettare il proprio turno a tempo indefinito o lavorare non retribuiti, pagando tasse, per 5 anni. Chi aveva una famiglia benestante l’ha potuto fare. Senza però la dignità di un lavoratore, senza possibilità di un’attività libero-professionale (inibita per legge), senza contributi versati, ma facendo turni not-turni, festivi e spesso senza orari. Impiegati a volte full-time per mesi a contabilizzare i DRG o a compilare i database oncologici, oltre naturalmente al lavoro in corsia.E il tutto sotto lo sguardo sornione degli impiegati delle segrete-rie, che dall’alto del loro “posto fisso” ci vedevano sgobbare gratis, sapendo che era solo l’inizio...Per non parlare dei funzionari delle ASL, incontrati poi per con-corsi e graduatorie: qualcuno pietoso, qualcun altro con scherno ed evidente sadico divertimento nel disseminare la nostra strada di stupidi intoppi burocratici. Trattati come gente da sfoltire e da scoraggiare. MAI COME UNA RISORSA.Poi l’idea “geniale” del riciclo dei colleghi ospedalieri nelle zone carenti estinte e riesumate di pediatria di base di decenni prima, che facevano automaticamente sparire dall’orizzonte l’entrata in ruolo di giovani pediatri... ma allora: un giovane professionista, preparatosi per anni con entusiasmo e impegno, anche economi-co, cosa deve fare per poter finalmente lavorare?Quando, dopo quasi 9 anni di pediatria precaria (lunghissima la graduatoria regionale, bloccati per anni i concorsi ospedalieri), ho avuto il mio primo posto di ruolo, mi sembrava di sognare: e ho avuto la fortuna di essere accolta e valorizzata come, appunto, una risorsa, pur se lontanissimo da casa. Ma il lavoro in ospedale in condizioni ottimali purtroppo non è durato a lungo: in pochi anni si è passati dalle lunghe attese per un ruolo ai concorsi andati de-serti e alle mail mandate in giro per l’Italia alla ricerca di colleghi volenterosi. Il fiume di neo-specialisti... è diventato un rigagnolo in secca. Pur lavorando in un ospedale “piccolo” ma ben orga-nizzato, con grande attenzione ai rapporti umani e aderenza alle buone pratiche internazionali, ho visto primari lasciare per andare

nel privato, colleghi partire per Gran Bretagna ed Emirati Arabi, e due pediatri dimettersi, preferendo dal posto di ruolo tornare al precariato... con tempi più umani da dedicare alle famiglie e alla vita sociale e retribuzioni anche migliori lavorando da sostituti.Eppure qualche piccolo reparto di pediatria è già stato chiuso... e allora cosa è che non va?Non va il CCNL bloccato, non vanno le ore lavorative in eccesso non retribuite a fine anno, non vanno le troppe denunce ai medici per errori compiuti magari alla dodicesima o alla diciottesima ora di lavoro, dopo una notte in piedi... e naturalmente non sono an-dati la programmazione miope nel numero chiuso universitario, i blocchi del turn-over e i ripetuti tagli alle risorse (umane) delle ultime finanziarie, di cui purtroppo non si vede ancora la fine.È vero che negli ultimi anni le nuove leggi sull’orario di lavoro e sulla responsabilità professionale hanno posto le basi per un cam-biamento, ma è troppo poco e troppo in ritardo per il buco nero che si sta aprendo nel pool di medici del SSN (uno dei migliori al mondo, si dice).Ed è un dolore sincero veder soffrire équipes giovani, motivate, attente all’aggiornamento e dedicate a “umanizzare” le nascite e le cure in ospedale... per mancanza di personale. Valori, natural-mente, non contabilizzati nei DRG, in un sistema non ripettoso della dignità del medico e che preclude la possibilità di un’effi-ciente relazione di cura col paziente.Il discorso facilmente si allarga alla medicina in generale, al vissuto per esempio dei colleghi (specie donne) di guardia medica perio-dicamente aggrediti negli ambulatori del SSN: la violenza -anche verbale e comportamentale- verso i medici è concausa del nostro malessere, ma è anche conseguenza della caduta verticale di consi-derazione del nostro ruolo nella società attuale. Perché lo Stato non investe di più su di noi? Perché i Ministri del Lavoro, della Salute e dell’Istruzione ci considerano solo nella lista dei “tagli”?Forse non siamo così necessari in un tempo in cui ognuno può in-formarsi e curarsi da sé col www?

Eppure in origine non era così:“Onora il medico che ti ha preso in cura: la sua presenza è un dono che il Signore ti fa.È Dio che dà al medico la capacità di guariree perfino il re gli dà i suoi doni.Il medico può anche essere fiero della sua scienza:anche i grandi lo ammirano.Dalla terra il Signore fa spuntare erbe medicinalie chi ha buon senso non le rifiuta. (...)Dio stesso ha dato l ’ intelligenza agli uominiperché gli diano gloria per le meraviglie che ha fatto:con le erbe il medico cura e calma il doloree il farmacista prepara le medicine;così le opere di Dio non hanno mai fine e da lui gli uomini ricevono la salute.” (Siracide cap. 38, 1-8)

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6 FAD Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il pediatraMarco Sarno*, Francesco Maria Rosanio*, Paolo Siani***Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università degli Studi di Napoli Federico II **Dipartimento di Pediatria Sistematica, Unità Operativa Complessa di Pediatria 1, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon, Napoli

La sepsi rappresenta una patologia ad al-to impatto sanitario considerata l’eleva-ta mortalità, i costi correlati all’ospeda-lizzazione e l’incidenza in aumento. La Consensus Conference Sepsis-3 del 2016 ha rielaborato le precedenti definizioni di sepsi-shock settico, spostando l’attenzio-ne dal concetto di risposta infiammato-ria sistemica nei confronti dell’infezione a quello di disfunzione d’organo, la cui valu-tazione può essere effettuata mediante vari score clinici, tra i quali il SOFA è quello più utilizzato. Il pSOFA è un adattamento del SOFA score all’età pediatrica. L’obiet-tivo di gestione della sepsi-shock settico è il rapido riconoscimento, l’utilizzo preco-ce di antibiotici e il rapido ripristino del-la perfusione mediante l’utilizzo di fluidi e inotropi per bilanciare la richiesta e la di-sponibilità di ossigeno e metaboliti. Que-sta FAD è dedicata alla gestione della pri-ma ora che è quella di maggiore interesse pediatrico.

Introduzione e definizioniLa sepsi rappresenta una patologia ad al-to impatto sanitario considerata l’elevata mortalità, i costi correlati all’ospedalizza-zione e l’incidenza che è in aumento non solo nella popolazione anziana ma anche in quella pediatrica.La diagnosi di sepsi è tutt’ora difficile per-ché non esiste un gold standard diagno-stico. Ciò è dovuto all’estrema variabilità dei quadri clinici che dipendono dalla sede

iniziale del focolaio infettivo, dall’agente eziologico, dalle condizioni cliniche del paziente (comorbidità e malattie croniche) e dal momento in cui viene valutato.Le prime definizioni di sepsi e shock set-tico sono state proposte nel 1992 dalla So-ciety for Critical Care Medicine (SCCM) e dall’American College of Chest Physi-cian (ACCP), che definirono quattro cate-gorie diagnostiche:1 Systemic inflammatory response syn-

drome (SIRS): caratterizzata da:I Temperatura corporea (TC) > 38 °C

o < 36°CII Tachicardia > 90 bpmIII Aumento (tachipnea) o riduzione

(bradipnea) della frequenza respira-toria oppure PaCO2 < 32 mmHg

IV Leucociti > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% delle forme immature

2 Sepsi: SIRS in presenza di un’infezione provata o sospetta

3 Sepsi grave: sepsi complicata da disfun-zione d’organo

4 Shock settico: stato d’ipotensione per-sistente non responsivo a una adegua-ta fluidoterapia, che si può instaurare in corso di sepsi severa

Come indicato nella International Pe-diatric Sepsis Consensus Conference del 2005, sebbene i criteri per la diagnosi di SIRS utilizzati per l’adulto siano applica-bili anche ai bambini, è necessario definire i valori normali per età di tachicardia, bra-dicardia e tachipnea così come della conta

leucocitaria (Tabella 1). Inoltre, per defi-nire la SIRS in età pediatrica sono indi-spensabili due parametri su quattro, di cui almeno uno tra rialzo termico e anomalie leucocitarie, considerando che l’aumento della frequenza respiratoria e la tachicar-dia sono una evenienza comune in molte malattie pediatriche.

Le recenti scoperte scientifiche relative ai meccanismi fisiopatologici e l’introduzio-ne di nuove opzioni terapeutiche hanno imposto una revisione dei vecchi concetti di sepsi e shock settico. Nel 2016 la SC-CM, questa volta in collaborazione con la European Society of Intensive Care Me-dicine (ESCIM), ha avviato la Consen-sus Conference Sepsis-3, in cui è stata ela-borata la III edizione delle definizioni di sepsi e shock settico: la sepsi viene definita come “una disfunzione d’organo a rischio di vita causata dalla disregolazione della risposta dell’organismo alla presenza di un’infezione”. Con questa definizione l’at-tenzione viene spostata dal riconoscimen-to dell’infiammazione, su cui si concentra-vano i criteri della SIRS, alla disfunzio-ne d’organo. L’infiammazione della SIRS viene ora considerata una risposta adegua-ta dell’organismo all’infezione, mentre la comparsa di un’insufficienza d’organo è considerata l’esito di una risposta abnorme dell’ospite che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti. Vengono quindi enfatizza-te la natura del processo, una risposta in-

TABELLA 1. Valori per definizione di tachicardia, bradicardia, tachipnea, leucocitosi, leucopenia, ipotensione in base all’età (bpm: battiti per minuto, apm: atti per minuto)

ETÀ TACHICARDIA BRADICARDIA TACHIPNEA LEUCOCITOSI-LEUCOPENIA IPOTENSIONE (SISTOLICA)

0-1 settimana >180 bpm <100 bpm >50 apm >34.000/ml <59 mmHg

1 settimana-1 mese >180 bpm <100 bpm >40 apm>19.500/ml<5000/ml

<79 mmHg

1 mese-1 anno >180 bpm <90 bpm >34 apm>17.500/ml<5000/ml

<75 mmHg

2-5 anni >140 bpm - >22 apm>15.500/ml<6000/ml

<74 mmHg

6-12 anni >130 bpm - >18 apm>13.500/ml<4500/ml

<83 mmHg

13-18 anni >110 bpm - >14 apm>11.000/ml<4500/ml

<90 mmHg

FAD 7Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

fiammatoria esagerata e non omeostatica, e la gravità della condizione, che richie-de quindi una diagnosi e un trattamento tempestivi. Pertanto, con questa Consen-sus vengono eliminati definitivamente i concetti di SIRS (superata) e di sepsi seve-ra (non più necessaria). L’esigenza di una nuova definizione di sepsi nasce soprat-tutto dall’evidenza della scarsa utilità del-la SIRS come indice prognostico: il lavoro di Shapiro ha dimostrato che la mortalità ospedaliera in pazienti con sospetta infe-zione e SIRS (1,3%) è pressoché sovrap-ponibile a quella dei pazienti con sola in-fezione sospetta (2,1%). Diversamente, la presenza anche di una sola insufficienza d’organo fa aumentare il rischio di morta-lità intra-ospedaliera al 5,9%. La disfunzione d’organo, inclusa nel nuo-vo concetto di sepsi, è espressa dal Sepsis related Organ Failure Assessment score (SOFA). Un valore >2 rispetto al basale è indici di disfunzione d’organo. Pazienti in

questa categoria presentano una mortalità del 10% circa, che aumenta all’aumentare dello score.Lo shock settico viene invece definito co-me “un sottogruppo della sepsi in cui le anomalie circolatorie, cellulari e metaboli-che sottostanti sono associate a un rischio maggiore di mortalità rispetto alla sola sepsi”. Sono stati scelti due criteri clinici per poter parlare di shock settico:1 Ipotensione che richiede l’uso di farma-

ci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa media > 65 mmHg;

2 Un livello di lattato > 2 mmol/l (18 mg/dl) nonostante adeguata terapia di idra-tazione.

Questa definizione tiene conto dei due aspetti fisiopatologici più caratteristici dello shock nell’adulto: l’insufficienza cir-colatoria, che si manifesta con l’ipotensio-ne, e l’alterazione del metabolismo cellu-lare, definita dall’incremento del lattato

sierico. Il valore soglia di 2 mmol/l per i lattati è stato validato dal lavoro di del Portal, in cui si dimostra che esiste una correlazione lineare tra incremento dei lattati e mortalità nei pazienti con sospet-ta infezione. Le definizioni sono riassunte in Tabella 2.

Score cliniciCome già detto, non esiste un gold stan-dard per la diagnosi di sepsi, ma sono a disposizione diversi score clinici. Seymour ha valutato, in una metanalisi che riuniva un totale di 148.907 casi di sospetta sepsi, la validità predittiva per la mortalità ospe-daliera dei principali score utilizzati nella pratica clinica: il SOFA si è rivelato supe-riore alla SIRS come indice predittivo di mortalità. Tuttavia, considerata la difficol-tà di calcolare il SOFA score al di fuori delle Unità di Terapia Intensiva, nel lavoro di Seymour è stato proposto un nuovo in-dice, il quick-SOFA o qSOFA, una sor-

TABELLA 2. Sintesi della terza definizione di sepsi e shock settico e confronto con quelle originali

DEFINIZIONI CONSENSUS 1992 2005 (DEDICATA AI PAZIENTI PEDIATRICI) 2016

SIRS

Due o più tra i seguenti criteri:1. Temperatura corporea > 38 °C o < 36 °C2. Frequenza cardiaca > 90 bpm3. Frequenza respiratoria > 20 apmoppure PaCO2 < 32 mmHg4. Leucociti > 12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% delle forme immature

Due o più tra i seguenti criteri, di cui almeno uno deve essere alterazione della temperatura o della conta leucocitaria:1. Temperatura corporea > 38,5 °C o < 36 °C2. Tachicardia, ovvero frequenza cardiaca >2 DS per età in assenza di stimoli esterni, stimoli dolorosi, farmaci o nel bambino <1 anno bradicardia ovvero frequenza cardiaca <10° centile per età in assenza di stimoli vagali, terapia con b-bloccanti, cardiopatia congenita3. Frequenza respiratoria >2 DS per età o ventilazione meccanica per un processo acuto non correlato a malattia neuromuscolare sottostante o ad anestesia generale4. Leucociti elevati o bassi per età (non secondari a leucopenia da chemioterapia) o > 10% delle forme immature

---

Sepsi SIRS + infezione sospetta o provata SIRS + infezione sospetta o provataInfezione + score SOFA > 2

Sepsi grave

Sepsi + insufficienza d’organo, ipoperfusione o ipotensione (pressione sistolica < 90 mmHg o una riduzione > 40 mmHg rispetto ai valori di partenza in assenza di altre potenziali cause di ipotensione). L’ipoperfusione può includere ma non è limitata a: acidosi lattica, alterazione dello stato di coscienza e oliguria

Sepsi + uno dei seguenti:disfunzione d’organo cardiovascolare odistress respiratorio acuto o2 o più disfunzioni d’organo di altro distretto (neurologica, ematologica, renale, epatica)

---

Shock settico

Shock indotto da sepsi nonostante adeguato riempimento volemico, associate alla presenza di alterazioni della perfusione che possono includere, ma non sono limitate a: acidosi lattica, alterazione dello stato di coscienza e oliguria

Sepsi con disfunzione cardiovascolare che persiste nonostante adeguata reintegrazione di fluidi

Sepsi associata a:1. Necessità di impiego di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media > 65 mmHg2. Lattato sierico > 2 mmol/l


ta di “SOFA semplificato”, che rappresen-ta un utile e pratico strumento clinico per l’identificazione rapida di pazienti con so-spetta sepsi a rischio di evoluzione nega-tiva da utilizzare al di fuori dei setting di terapia intensiva.Il qSOFA è positivo se almeno due dei se-guenti criteri sono soddisfatti:yFR ≥ 22 atti/minyAlterazione dello stato di coscienza:

Glasgow Coma Scale (GCS) < 15yPressione arteriosa sistolica ≤ 100

mmHg

La mortalità è pari a circa l’1% per un punteggio pari a 0 e supera il 20% quando i punti sono 3.Il qSOFA ha una performance migliore ri-spetto ai criteri SIRS per predire la morta-lità nei pazienti con infezione ma necessita di ulteriori validazioni in studi prospettici.

In un recente studio retrospettivo osserva-zionale che ha incluso tutti i pazienti cri-tici di età <21 anni ricoverati presso Uni-tà di terapia intensiva pediatrica (TIP), il SOFA è stato adattato alla valutazione dei pazienti di età pediatrica, creando un pe-diatric-SOFA (pSOFA). Il pSOFA è sta-to sviluppato adattando il punteggio SO-FA originale ai valori normali del sistema cardiovascolare e renale adattati per età e ampliando i criteri respiratori all’inclusio-ne di surrogati non invasivi di interessa-mento polmonare. Il pSOFA è riassunto in Tabella 3.

EpidemiologiaL’incidenza della sepsi è in aumento non solo nella popolazione anziana, che è quel-la a maggior rischio, ma anche in quella pediatrica. Nonostante la mortalità com-plessiva si sia fortemente ridotta, la sepsi

rimane una delle cause principali di mor-bilità e mortalità nelle TIP: circa un ter-zo dei pazienti pediatrici che muore nelle TIP è affetto da sepsi. La maggiore inci-denza della sepsi in età pediatrica potreb-be riflettere l’aumento di una popolazione vulnerabile di bambini immunodepressi (es. pazienti sottoposti a cure immuno-soppressive, chemioterapiche, infezioni da HIV ecc.), pazienti affetti da malattie croniche e numerose comorbidità, e l’au-mento di infezioni da parte di organismi resistenti ai comuni trattamenti antibioti-ci. Nonostante i numerosi studi sull’ezio-logia e sul trattamento della sepsi, pochi riguardano l’epidemiologia della sepsi in età pediatrica. Uno degli studi più impor-tanti è lo studio SPROUT del 2013 che ha valutato la prevalenza della sepsi in un campione di quasi 7000 bambini di età in-feriore a 18 anni ricoverati nelle TIP di

TABELLA 3. Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score (pSOFA). Abbreviazioni: FiO2 (frazione di ossigeno inspirato); MAP (pressione arteriosa media); PaO2 (pressione arteriosa parziale di ossigeno); SpO2 (saturazione periferica di ossigeno)

QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE (Q-SOFA)

Pediatric-SOFA Score

Variabili 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2: FiO2 mmHg ≥ 400 300-399 200-299100-199 con supporto respiratorio

<100 con supporto respiratorio

SpO2: FiO2 mmHg ≥ 292 264-291 221-264148-220 con supporto respiratorio

<148 con supporto respiratorio

Coagulazione

Piastrine x103/µl ≥ 150 100-149 50-99 20-49 <20

Epatico

Bilirubina mg/dl <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

CardiovascolareMAP per etào infusione di vasoattivimmHg o µg/kg/min<1 m1-11 m12-23 m24-59 m60-143 m144-216 m> 216 m

≥ 46≥ 56≥ 60≥ 62≥ 65≥ 67≥ 70

< 46< 55< 60< 62< 65< 67< 70

Dopamina ≤ 5 mg/kg/min o dobutamina (qualsiasi)

Dopamina > 5 mg/kg/min o adrenalina ≤ 0,1 mg/kg/min o noradrenalina ≤ 0,1 mg/kg/min

Dopamina > 15 mg/kg/min o adrenalina >0,1 mg/kg/min o noradrenalina >0,1 mg/kg/min

NeurologicoGlasgow Coma Score 15 13-14 10-12 6-9 <6

RenaleCreatinina (mg/dl) per età<1 m1-11 m12-23 m24-59 m60-143 m144-216 m> 216 m

< 0,8< 0,3< 0,4< 0,6< 0,7< 1,0< 1,2

0,8-0,90,3-0,40,4-0,50,6-0,80,7-1,01,0-1,61,2-1,9

1,0-1,10,5-0,70,6-1,00,9-1,51,1-1,71,7-2,82,0-3,4

1,2-1,50,8-1,11,1-1,41,6-2,21,8-2,52,9-4,13,5-4,9

≥1,6≥1,2≥1,5≥2,3≥2,6≥4,2≥5


TABELLA 4. Glasgow Coma Scale pediatrica

Apertura degli occhi >1 anno <1 anno

4 Spontanea Spontanea

3 Dopo comando verbale Dopo comando verbale

2 Al dolore Al dolore

1 Nessuna risposta Nessuna risposta

Risposta verbale >5 anni 2-5 anni 0-23 mesi

5 È orientato/conversa Usa parole e frasi appropriate Vocalizza/ride

4 Disorientato/conversa Usa parole e frasi inappropriate Piange ed è consolabile

3 Parole sconnesse Pianto/grida persistenti Pianto/grida persistenti

2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili/agitato

1 Non risposta Non risposta Non risposta

Risposta motoria >1 anno <1 anno

6 Obbedisce Spontanea normale

5 Localizza il dolore Localizza il dolore

4 Flette e si allontana dal dolore Flette e si allontana dal dolore

3 Flessione decorticata Flessione decorticata

2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata

1 Non risposta Non risposta

128 Paesi, stimandola attorno all’8,2%, con una mortalità di circa il 25%, senza grandi differenze per fasce d’età e tra Paesi sviluppati e in via di sviluppo. Anche se il numero assoluto dei casi di sepsi in età pe-diatrica risulta dieci volte inferiore rispet-to a quello degli adulti, la prevalenza nelle TIP è paragonabile a quella delle terapie intensive degli adulti.

PatogenesiLa patogenesi della sepsi-shock settico è caratterizzata da alterazioni emodinami-che innescate da un’alterata risposta im-munitaria dell’ospite nei confronti dell’in-fezione, che porta alla produzione non controllata di mediatori dell’infiammazio-ne in grado di alterare il microcircolo con conseguente disfunzione d’organo e danno cellulare.Questa cascata di citochine è innesca-ta dal legame dei costituenti della parete microbica ai recettori presenti sulle cellu-le del sistema immunitario. Quando ven-gono attivate, queste cellule producono numerose citochine, leucotrieni e prosta-glandine che aumentano la permeabilità vascolare con stravaso capillare diffuso e riduzione del tono vascolare con conse-guente ipotensione. L’alterazione del mi-crocircolo comporta uno squilibrio tra la perfusione e le richieste metaboliche con conseguente danno dei tessuti. Il Tumor-NecrosisFactor a(TNFa) e l’interleuchi-na 1 (IL-1) stimolano il rilascio di altri mediatori dell’infiammazione che causa-no febbre e vasodilatazione. I metaboliti dell’acido arachidonico portano allo svi-

luppo di febbre, tachipnea, anomalie del-la ventilazione-perfusione e acidosi latti-ca. L’ossido nitrico rilasciato dall’endote-lio rappresenta uno dei maggiori contri-buenti all’ipotensione. Inoltre vengono immessi in circolo numerosi fattori de-primenti il miocardio, tra cui il TNFa stesso e gli oppioidi endogeni. I compo-nenti microbici sono in grado di attivare anche la componente umorale del siste-ma immunitario innato, in particolare il complemento e la cascata della coagula-zione, causando gravi alterazioni emosta-tiche che possono sfociare in coagulazio-ne intravascolare disseminata.Lo shock settico è quindi una combina-zione dei tre classici tipi di shock: ipovole-mico, cardiogeno e distributivo. L’ipovo-lemia da perdita di liquidi intravascolari si verifica a causa dello stravaso attraverso i capillari. Lo shock distributivo è il risulta-to di una riduzione delle resistenze vasco-lari sistemiche. Lo shock cardiogeno de-riva dall’effetto depressivo sul miocardio delle molecole prodotte in corso di sepsi.Tutte le manifestazioni cliniche della sepsi e dello shock settico (ipovolemia, insuf-ficienza cardiaca e vascolare, sindrome da distress respiratorio acuto, resistenza all’insulina, riduzione della sintesi di ste-roidi, coagulopatia) sono quindi il risulta-to dell’attivazione della cascata infiamma-toria.

DiagnosiPer comprendere e gestire la sepsi-shock settico è necessario sottolineare che la dia-gnosi è clinica, basata sulla triade:

1 Alterazione della temperatura corporea2 Alterato stato mentale3 Alterazione della perfusioneLe indagini di laboratorio che possono all’inizio non essere alterate (pazienti im-munocompromessi, tempo di latenza tra insulto infettivo e aumento degli indici infiammatori) tuttavia risultano fonda-mentali nella valutazione della disfunzio-ne d’organo, nell’identificazione del pato-geno e nella valutazione dell’efficacia della terapia.

Alterazione della temperatura corporeaÈ intesa come ipertermia, ovvero tempe-ratura corporea >38,5 °C, o ipotermia, cioè temperatura corporea <36 °C.

Alterato stato mentaleSi manifesta come comparsa di agitazione, sonnolenza, letargia, irritabilità o comun-que con un importante cambiamento del comportamento abituale riferito dal ge-nitore. Per una corretta valutazione dello stato mentale andrebbe utilizzata la GCS Pediatrica (Tabella 4).Il bambino può essere valutato rapidamen-te con il metodo AVPU:A: Alert, bambino vigile;V: Voice, il bambino risponde agli stimoli

vocali;P: Pain, il bambino risponde solo agli sti-

moli dolorosi;U: Unresponsive, bambino incosciente.

Alterazione della perfusioneI segni di alterata perfusione sono l’allun-gamento del tempo di riempimento (refill)


TABELLA 5. Differenze tra shock caldo e freddo

SHOCK CALDO (RIDUZIONE RESISTENZE VASCOLARI PERIFERICHE)

SHOCK FREDDO (AUMENTO RESISTENZE VASCOLARI PERIFERICHE)

Estremità calde Estremità fredde e cianotiche

Refill capillare < 2 secondi, rapido Refill capillare > 2 secondi

Polsi scoccantiPolsi periferici diminuiti o importante differenza tra polsi centrali e periferici

Tachicardia Tachicardia o bradicardia

Pressione arteriosa differenziale alta Pressione arteriosa differenziale bassa

capillare (normalmente <2 secondi), la dif-ferenza tra polsi periferici e centrali e la diuresi inefficace (<1 ml/kg/min). L’alte-razione del livello di coscienza può essere di per sé un segno di alterata perfusione.Il bambino ha un rapporto fluidi extra-cellulari/fluidi intracellulari maggiore ri-spetto all’adulto, quindi risulta più vulne-rabile all’ipovolemia. Inoltre, più giovane è il bambino maggiore è la FC necessa-ria a mantenere una gittata cardiaca (GC) adeguata: i valori normali di FC sono progressivamente maggiori al diminuire dell’età. Quindi la GC risulta dipendente dalla FC e una bassa GC correla con il ri-schio di mortalità.Questo concetto risulta fondamentale per comprendere l’interpretazione dei para-metri vitali nel bambino settico. La tachi-cardia è il meccanismo fondamentale che il paziente settico sfrutta per mantenere la GC, ma considerando che minore è l’età maggiore è la FC basale, più difficile ri-sulterà mantenere una sufficiente GC con l’incremento della sola FC. Pertanto è im-portante sapere che nel bambino settico una FC inferiore a 70 o superiore a 150 battiti per minuto è associata a una mag-giore mortalità.Quando la FC non è più sufficiente, il mantenimento di un’adeguata pressione arteriosa (PA) viene garantito dalla va-socostrizione periferica. Questo significa che a differenza dell’adulto l’ipotensione nello shock settico pediatrico è un feno-meno tardivo. Un bambino settico ipo-teso è già in una fase di shock scompen-sato. Nella pratica clinica questi concetti spiegano perché lo shock freddo (caratte-rizzato da un incremento delle resistenze vascolari periferiche) in età pediatrica è più frequente, mentre nell’adulto prevale lo shock caldo. Comprendere questi mec-canismi fisiopatologici spiega il differente approccio terapeutico e la scelta del tipo di inotropi a seconda del tipo di shock. Le differenze tra shock freddo e shock caldo sono riassunte in Tabella 5. Il paziente pe-diatrico è a maggior rischio di insufficien-za respiratoria per una combinazione di superficie alveolare relativamente ridotta, una capacità funzionale residua minore,

una dinamica respiratoria differente e una relativamente maggiore quantità di ener-gia necessaria a mantenere il drive respi-ratorio.Infine sono più frequenti nella sepsi in età pediatrica ipoglicemia e ipocalcemia.

Quali informazioni ottenere subitoPer un iniziale orientamento diagnosti-co e terapeutico è necessario ottenere in-formazioni quali l’età del paziente e il suo stato vaccinale, con particolare attenzione alla vaccinazione antipneumococcica, an-timeningococcica e anti-Hib, la presenza di malattie croniche di base, di malfor-mazioni congenite (in particolare delle vie urinarie). Inoltre bisogna sapere se il pa-ziente è stato sottoposto a terapie immu-nosoppressive o se è portatore di devices quali per esempio cateteri venosi centrali (CVC).

Principi di trattamento: Early Goal Directed TherapyObiettivi di gestione della sepsi-shock set-tico sono il rapido riconoscimento, l’utiliz-zo precoce di antibiotici e il rapido ripri-stino della perfusione mediante l’utilizzo di fluidi e inotropi per bilanciare la richie-sta e la disponibilità di ossigeno e meta-boliti. Tale approccio, definitoEarly Goal Directed Therapy (EGDT), si è mostrato efficace nella riduzione della mortalità ri-spetto ai protocolli standard.Le prime linee guida pediatriche sulla ge-stione dello shock settico sono state pub-blicate nel 2002 dall’American College of Critical Care Medicine e successivamente riviste nel 2007 e nel 2014. La SCCM e la ESCIM hanno di recente congiuntamente pubblicato l’ultima versione dedicata alla sepsi dell’adulto, mentre l’ultima versio-ne pediatrica è stata pubblicata nel giugno 2017. L’implementazione di queste racco-mandazioni ha drasticamente ridotto la mortalità, perlomeno nei setting con alte risorse economiche (disponibilità di ven-tilazione meccanica, inotropi, pompe da infusione).La gestione della sepsi-shock settico si ba-sa su obiettivi e procedure da mettere in atto in determinati tempi.

La prima ora, che classicamente si svolge nei Dipartimenti di Emergenza ma può avvenire anche in qualsiasi reparto di Pe-diatria, è cruciale.

Gli obiettivi da perseguire sono:ynormale refill capillare <2 secynormale FC e PA per etàypolsi periferici e centrali normaliynormale output urinario (≥ 1 ml/kg/

minuto)ymiglioramento del livello di coscienzaynormali livelli ematici di glucosio e cal-

cio ionizzato

La gestione della prima ora è appannaggio condiviso di rianimatori e pediatri dei Di-partimenti di Emergenza, mentre la suc-cessiva gestione avviene sempre nelle TIP, per cui ha un interesse pratico soprattutto rianimatorio, e di questa gestione non ci occupiamo.

La prima ora

0-5 minutiIn questa fase gli obiettivi sono:1 Riconoscimento della sepsi-shock set-

tico attraverso la valutazione dello stato mentale (sia rapido sia tramite la GCS) e la valutazione della perfusione: la mi-surazione del refill capillare si effettua mediante pressione della durata di 5 se-condi sul letto ungueale nei bambini o sullo sterno nei lattanti. La differenza di forza tra polsi periferici e centrali e la temperatura delle estremità fornisce informazioni sulla fisiopatologia calda o fredda dello shock. Vanno ovviamen-te valutate FC, FR e PA.

2 Inizio del monitoraggio di TC, satura-zione O2, PA, frequenza e ritmo car-diaco mediante cardiomonitor, output urinario.

3 Adeguata ossigenazione. Il lavoro re-spiratorio e i segni di distress vanno monitorati strettamente, consideran-do la sepsi uno squilibrio tra richiesta e disponibilità di ossigeno. L’ossige-noterapia (mascherina, nasocannule, alti flussi) andrebbe assicurata almeno inizialmente a tutti i pazienti in shock e va modulata in modo tale da evita-re l’ipossia e l’iperossia. La decisione di intubare e/o ventilare dipende dalla clinica del paziente ma andrebbe pos-sibilmente rimandata dopo il ripristino del circolo mediante infusione di fluidi e inizio della terapia con inotropi: l’in-tubazione precoce in presenza di una disfunzione ventricolare e di perfusio-ne può favorire l’insorgenza di desatu-razione e di edema polmonare. L’intu-bazione andrebbe effettuata in regime


di sedazione con ketamina e premedi-cazione con atropina, in modo tale da favorire l’integrità del sistema circola-torio.

4 Reperimento dell’accesso venoso: que-sto è uno degli aspetti più critici del protocollo. Ottenere un accesso venoso stabile è più difficile in età pediatrica. Ove disponibili, risultano utili le sonde ecografiche. Le linee guida raccoman-dano il reperimento di un accesso pe-riferico rapidamente e in caso di falli-mento vi è indicazione al reperimento di un accesso intraosseo che è da con-siderarsi un accesso venoso centrale. La criticità dell’intraosseo è rappresentata dall’esperienza locale e dalla disponibi-lità di mezzi per ottenerlo (Tabella 6).

5-15 minutiFluidi: dopo aver ottenuto l’accesso veno-so il primo step prevede l’infusione di bo-li di fluidi. Vanno infusi cristalloidi (solu-zione fisiologica, ringer lattato) o colloidi (albumina 5%) al dosaggio di 20 ml/kg in 5-10 minuti. L’infusione può avvenire at-traverso via centrale o periferica, attraver-so pressure bag o in alternativa mediante siringa ad alta capacità. Data la fisiopa-tologia dello shock settico, risulta fonda-mentale la valutazione di ossigenazione, perfusione e dei segni di precarico (epa-tomegalia, distress respiratorio, presen-za di crepitii alle basi polmonari) prima e dopo ogni bolo. La letteratura fornisce una robusta evidenza dell’efficacia dei bo-li. Alcuni studi hanno mostrato un mode-sto vantaggio clinico dei colloidi rispetto ai cristalloidi, tuttavia i costi maggiori dei colloidi e la facile disponibilità dei cristal-loidi lasciano libertà sulla scelta della so-luzione da infondere. Nella nostra pratica utilizziamo soluzione fisiologica. I boli so-

no ripetibili tre volte fino a infondere 60 ml/kg di soluzione, avendo cura di con-trollare ogni volta la perfusione e i segni di precarico.Ipoglicemia: si associa a outcome peggiore e va prontamente trattata. La correzione si può effettuare con un bolo di glucosata al 10% (2 ml/kg/ev, ripetibile), aggiungendo poi soluzioni contenenti glucosio nel pro-gramma infusionale di mantenimento.Ipocalcemia: valori di calcio ionizzato < 4,1 mg/dl o calcio totale < 8,5 mg/dl au-mentano il rischio di disfunzione cardia-ca e vanno corretti con calcio gluconato al dosaggio di 100 mg/kg da infondere in un’ora.Indagini di laboratorio: le linee guida non specificano il momento preciso in cui ef-fettuare prelievi, tuttavia è ragionevole supporre che vadano effettuati nei primi 15 minuti, ovviamente senza ritardare le manovre terapeutiche. Il pannello di in-dagini dovrebbe comprendere emocromo con formula, proteina C reattiva (PCR), procalcitonina (PCT), emogasanalisi, lat-tati, glucosio, elettroliti con calcio ioniz-zato, funzione epatica e renale, emocoltu-ra, INR, b-D-glucano, galattomannano (in casi selezionati e se disponibili) per la diagnostica delle infezioni fungine, esame urine con urinocoltura. La rachicentesi va effettuata nel caso si sospetti una menin-gite.Antibiotici: gli antibiotici vanno iniziati precocemente, entro un’ora. È dimostrato che il ritardo nella somministrazione della prima dose di antibiotico correla diretta-mente con la mortalità. Pertanto, se riesce difficile reperire una vena in reparto o se non si ha il tempo di praticare le colture (laboratorio non disponibile), l’antibiotico va ugualmente somministrato immediata-mente. La disponibilità di alcuni beta-lat-tamici in formulazione per somministra-zione intramuscolare rende possibile l’u-tilizzo di questa via in caso di ritardi nel reperimento dell’accesso venoso. La scel-ta si fonda su diversi fattori quali età del bambino, la storia clinica, il sito anatomi-co dell’infezione, la presenza di patologie sottostanti, l’eventuale stato di immuno-depressione, il contesto (infezione acqui-sita in comunità o ospedaliera) e la cono-scenza dell’epidemiologia locale. Una te-rapia empirica iniziale prevede l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro. È consi-gliabile utilizzare due antibiotici di clas-se differente, per esempio l’associazione di una penicillina protetta o una cefalospori-na di terza o quarta generazione associa-ta ad aminoglicoside. Un antifungino può essere preso in considerazione nel caso si sospetti un’infezione da micete (pazienti portatori di catetere venoso centrale, im-

munodepressione, lungodegenti in terapia intensiva). Le possibili alternative di anti-biotici sono riassunti in Tabella 7. La du-rata della terapia è variabile, in media 7-10 giorni. Infezioni da Staphylococcus aureus o fungine o la presenza di foci infettivi non aggredibili chirurgicamente possono ri-chiedere terapie più lunghe. L’eventuale passaggio ad antibiotico a spettro ristret-to si basa sulle risposte degli esami coltu-rali. In ogni caso in circa un terzo delle sepsi non è possibile identificare il pato-geno, soprattutto perché spesso le colture vengono effettuate a terapia antimicrobica già iniziata. L’eventuale interruzione del-la terapia antibiotica può essere valutata prendendo in considerazione la negativiz-zazione della PCT. Sulla base della clinica e della conoscenza dell’epidemiologia è ra-gionevole fornire i seguenti suggerimenti:yIn caso non venga individuato il foco-

laio infettivo o si sospetti una infezione delle vie urinarie o respiratorie la tera-pia antibiotica può essere iniziata con ceftriaxone o cefotaxime.

yIn caso si sospetti un’eziologia da Gram– si può aggiungere un aminoglicoside.

yIn caso si sospetti un’infezione del si-stema nervoso centrale la terapia di scelta è il ceftriaxone o il cefotaxime con aggiunta di rifampicina (riduce la tossicità da lisi batterica indotta dalle cefalosporine) o vancomicina (pneu-mococchi resistenti alle cefalosporine).

yIn caso di cellulite o fascite, gli agenti eziologici più probabili sono stafilococ-chi e streptococchi; pertanto i farma-ci di scelta sono le cefalosporine di III generazione con eventuale associazione della vancomicina.

yIn caso in cui il paziente sia portatore di CVC si può prendere in considerazione l’impiego iniziale di un farmaco anti-stafilococcico.

yL’antimicotico va preso in considera-zione in pazienti portatori di CVC, nei pazienti immunocompromessi o con febbre di lunga durata non responsiva alla terapia antibiotica.

yIn pazienti neutropenici è ragionevole iniziare con ceftazidime o con pipera-cillina-tazobactam, per la loro attività verso i germi opportunisti.

15-60 minutiUtile a questo punto (se non già effettuata) una valutazione cardiologica con ecocar-diogramma con stima della funzione car-diaca associata alla rivalutazione clinica dei segni di perfusione.Inotropi: in caso di mancata risposta alla fluidoterapia si rende necessario il supporto cardiocircolatorio con inotropi. Il pazien-te va sedato, va reperito un accesso venoso

TABELLA 6. Materiali e punti di repere per accesso intraosseo

Materiale necessario:- dispositivi automatici o- aghi mandrinati con calibro differente a

seconda dell’età: orientativamente 18, 16 e 14 Gauge per le fasce di età 0-6 mesi, 6-18 mesi e >18 mesi rispettivamente

- aghi per rachicentesi o prelievo di midollo in alternativa

Punti di repere

<6 anni

superficie antero-mediale della tibia, 2-3 cm sotto (e medialmente) la tuberosità tibiale

>6 annisuperficie mediale della tibia, 3 cm sopra il malleolo mediale


TABELLA 7. Principali antibiotici ed antifungini utilizzabili

FARMACO DOSAGGIO NOTE

Ampicillina-sulbactam25-50 mg/kg ogni 6 h (max 2 g ogni 6 h)

Piperacillina-tazobactam75 mg/kg ogni 6 h (max 3,375 g ogni 6 h)

Ceftriaxone

100mg/kg ogni 24 h (max 4 g nelle meningiti)Suddividere la dose in due se > 2 g/die

Dosaggi >80 mg/kg incrementano il rischio di calcoli biliari

Cefotaxime50 mg/kg ogni 8 h, 200 mg/kg nelle 24 h nelle meningiti (max 4 g ogni 8 h)

Ceftazidime50 mg/kg ogni 8 h (max 2 g ogni 8 h)

Cefepime 50 mg/kg ogni 8 h

Meropenem20 mg/kg ogni 8 h, 40 mg/kg ogni 8 h nelle meningiti (max 2 g ogni 8 h)

Di scelta in caso si sospetti un anaerobio

Gentamicina 3-7,5 mg/kg ogni 24 h

Amikacina10 mg/kg ogni 12 h (max 1,5 g/die)

Ciprofloxacina10-15 mg/kg ogni 12 h (max 750 mg ogni 12 h)

Vancomicina10-15 mg/kg ogni 6 h (max 500 mg ogni 6 h)

Farmaco di scelta per MRSAOtotossica e nefrotossica se data con altri farmaci oto e nefrotossici (aminoglicosidi)

Teicoplanina10 mg/kg ogni 12 h per 3 dosi poi ogni 24 h

Fluconazolo 6-12 mg/kg/die

Voriconazolo9 mg/kg ogni 12 h il 1° giorno, poi 8 mg/kg ogni 12 h (max 600 mg)

Prima scelta nelle infezioni da Aspergillo

Caspofungina70 mg/m2 il 1° giorno, poi 50 mg/m2 (max 70 mg)

TABELLA 8. Sintesi dei principali inotropi

DOSAGGIO EFFETTO

DopaminaMedio: 5-9 μg/kg/minAlto: >9 μg/kg/min

Dipendente dal dosaggioDose media: agisce sui recettori b1, aumenta la frequenza cardiaca e gittata sistolicaDose alta: agisce sui recettori a, aumenta le resistenze vascolari periferiche

Noradrenalina 0,05-1 μg/kg/minAgisce sui recettori a, aumenta le resistenze vascolari periferiche

Adrenalina 0,05-1 μg/kg/minAgisce sui recettori bAumenta la frequenza cardiaca e la gittata sistolica

centrale (se non già fatto) ed eventualmen-te intubato. Gli inotropi a disposizione sono dopamina, adrenalina, e noradrenalina (Ta-bella 8).

La dopamina a dosaggio intermedio (5-9 mg/kg/min, a cui presenta effetto inotropo) può essere utilizzata in caso di inadeguata contrattilità cardiaca (valutazione ecocar-

diografica) in presenza di resistenze vascola-ri periferiche normali o aumentate.In caso di shock refrattario alla dopamina si utilizza l’adrenalina. Alcuni Autori racco-mandano l’adrenalina a basso dosaggio (0,05-0,3 mg/kg/min) come terapia di prima linea dello shock freddo (aumento delle resistenze periferiche) per il suo effetto b-adrenergico, inotropo e cronotropo sul cuore. L’adrenalina è più utilizzata in ambito pediatrico rispetto all’adulto, per la maggior frequenza di shock freddo. L’effetto b-adrenergico dell’adrenali-na aumenta la glicemia tramite stimolazione della glicogenolisi e la gluconeogenesi. Ideal-mente l’adrenalina andrebbe somministrata attraverso un accesso venoso centrale, tuttavia in emergenza può essere infusa anche attra-verso una vena periferica.In presenza, invece, di shock caldo (riduzio-ne delle resistenze periferiche con tendenza all’ipotensione) il farmaco di scelta è la no-radrenalina (maggior effetto a-adrenergico) al dosaggio di partenza di 0,05 mg/kg/min, da titolare in base alla risposta clinica. In al-ternativa si può utilizzare la dopamina al do-saggio >9 mg/kg/min.I dosaggi e la durata della terapia con inotro-pi vanno modulati in base alla risposta car-diovascolare.Corticosteroidi: l’utilizzo dei corticosteroi-di nello shock settico è ancora controverso. L’asse ipofisi-surrene gioca un ruolo fonda-mentale nel mantenimento dell’omeostasi in condizione di stress, compresi il controllo glicemico e la reattività vascolare. Studi con-dotti sia su bambini sia su adulti mostrano disfunzione dell’asse ipofisi-surrene nei pa-zienti settici, così da coniare l’espressione “Critical Illness Related Corticosteroid In-sufficiency” (CIRCI), cioè un’insufficienza surrenalica relativa dovuta sia a un deficit di produzione di cortisolo sia a una resistenza periferica all’ormone. Lo studio di Annane ha mostrato un aumento della mortalità in pazienti con elevati livelli basali di cortiso-lo ematico e scarsa risposta allo stimolo con ACTH.I pazienti con insufficienza surrenalica rela-tiva necessitano di terapie con inotropi più lunghe e a dosaggi più elevati e maggiori vo-lumi di liquidi. Tuttavia, al momento, non vi è una definizione standardizzata dei valori di cortisolo basale e dopo stimolo con ACTH per evidenziare un’insufficienza surrenalica relativa; inoltre mancano grossi studi ran-domizzati e controllati che dimostrino be-nefici e rischi di terapia steroidea sostitutiva nei pazienti con shock resistente alle cateco-lamine.In conclusione, l‘indicazione alla terapia ste-roidea sostitutiva vale solo per i pazienti con insufficienza surrenalica assoluta (malattia primitiva del surrene, necrosi surrenalica, utilizzoper lungo periodo di corticosteroidi).


Oltre la prima ora e altre considerazioniLa successiva gestione avviene in terapia intensiva e ha come obiettivi il mante-nimento di un’adeguata perfusione (FC normale per età, refill normale, diuresi ef-ficace, normale livello di coscienza) con parametri emodinamici adeguati (indice cardiaco tra 3,3 e 6 l/min/m2 e SCVO2 > 70%).Il mantenimento di un circolo adeguato si basa sull’utilizzo di soluzioni cristalloidi di mantenimento e continuo adeguamen-to della terapia con inotropi fino a un pro-gressivo svezzamento. Per assicurare un’a-deguata ossigenazione tissutale secondo i principi EGDT vi è indicazione alla tra-

sfusione di emazie concentrate a un valore di Hb<10 g/dl.L’omeostasi glicemica è garantita da in-fusione isotoniche contenenti glucosio al 10% ed eventuale aggiunta di insulina in caso di iperglicemia.Una diagnostica strumentale non inva-siva (radiografia del torace, ecografia ad-dominale) andrebbe eseguita rapidamente per individuare eventuali foci di infezione sottoponibili a bonifica e controllo (vedi Flow-chart).

Il laboratorioLe colture microbiologiche sono fonda-mentali per definire l’eziologia dell’infe-

zione e instaurare una terapia antibiotica specifica. Prima di iniziare terapie anti-biotiche andrebbero raccolti campione di sangue, urine, secrezioni respiratorie, feri-te ed eventualmente liquor. La rachicentesi è indicata in caso si sospetti un interessa-mento del sistema nervoso centrale, quindi sulla scorta della comparsa di sintomi quali meningismo, fontanella tesa, segni neuro-logici focali, convulsioni. Va sottolineato che l’alterazione dello stato di coscienza è tipica sia dello stato settico che delle infe-zioni del sistema nervoso centrale, ma la ra-chicentesi risulta fondamentale per le deci-sioni diagnostico-terapeutiche e va quindi fatta in ogni caso sussista il dubbio di inte-

FLOW-CHART

0 minRiconoscere alterazioni dello stato mentale e della perfusione.

Iniziare O2-terapia ad alti flussi e reperire un accesso IO/IV.5 min

In caso di assenza di segni di precarico (epatomegalia, rantoli o crepitii) somministrare un bolo di 20 ml/kg di soluzione isotonica ripetibile dopo aver ricontrollato i segni di precarico fino a 60 ml/kg o fino a perfusione migliorata. Fermarsi in caso di epatomegalia, rantoli, crepitii.

Correggere ipoglicemia e ipocalcemia. Iniziare antibiotici.

15 min Shock refrattario ai fluidi?

Iniziare infusione periferica IV/IO di inotropi, preferibilmente adrenalina 0,05 - 0,3 μg/kg/min

Utilizzare atropina/ketamina IV/IO/IM se necessario per ottenere accesso venoso centrale o intubazione

Adrenalina 0,05 - 0,3 μg/kg/min per lo shock freddo(Dopamina 5 - 9 μg/kg/min se l’adrenalina non è disponibile)

Noradrenalina da 0,05 μg/kg/min ad aumentare fino a revertire lo shock caldo(Dopamina > 10 μg/kg/min se la noradrenalina non è disponibile)

60 min Shock refrattario alle catecolamine?

Se a rischio insufficienza surrenalica usare idrocortisone.

Usare Doppler US, PICCO, FATD o PAC per somministrare fluidi, inotropi, vasopressori, vasodilatatoriL’obiettivo è una normale MAP-CVP, ScvO2 > 70% e CI 3,3 - 6,0 l/min/m2.

PA normale PA bassa PA bassa Shock freddo Shock freddo Shock caldo ScvO2 < 70%/Hb> 10 g/dl ScvO2 < 70%/Hb> 10 g/dl ScvO2 < 70% con adrenalina? con adrenalina? con noradrenalina?

Iniziare infusione di milrinone. Aggiungere nitroderivato se CI < 3,3 l/min/m2 con SVRI alto e/o bassa perfusione cutanea.

Pensare al levosimendan in caso di insuccesso. Aggiungere la noradrenalina all’adrenalina per ottenere una pressione diastolica normale. Se CI < 3,3 l/min/m2 aggiungere dobutamina, enoximone o milrinone. Se euvolemico, aggiungere vasopressina, terlipressina o angiotensina.

Se CI < 3,3 l/min/m2 aggiungere adrenalina, dobutamina, enoximone, levosimendan.

Shock persistentemente non responsivo alle catecolamine? Shock refrattario?Valutare versamento pericardico o pneumotorace

Mantenere IAP < 12 mmHgECMO

Adattato da Algoritmo dell’American College of Critical Care Medicine per il supporto emodinamico nei lattanti e nei bambini critici. Procedere allo step successivo se lo shock persiste. 1) Obiettivo della prima ora: ripristinare e mantenere i valori soglia per frequenza cardiaca, refill capillare e pressione arteriosa. 2) Obiettivi successivi: se lo shock non si risolve procedere al ripristino e al mantenimento della normale pressione di perfusione (MAP-CVP) per età, mantenere la saturazione di ossigeno venoso centrale (ScvO2) > 70% (esclusi i pazienti con cardiopatia congenita con shunt) e l’indice cardiaco (CI) tra 3,3 e 6,0 l/min/m2.Legenda: CI (Cardiac Index); CVP (Central Venous Pressure); ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation); FATD (Femoral Arterial Thermodilution Method); IAP (Intra Abdominal Pressure); MAP (Mean Arterial Pressure); PAC (Pulmonary Artery Catheters); Picco (Pulse Index Contour Continuous Cardiac Output); ScvO2 (Central Venous Oxygen Saturation); SVRI (Systemic Vascular Resistance Index).


ressamento neurologico. La specificità del-la PCR per la diagnosi di sepsi è piuttosto bassa e la cinetica del suo picco plasmatico non riflette in maniera adeguata la gravità dell’infiammazione sistemica. La cinetica della PCR può essere fuorviante: il suo pic-co può richiedere alcuni giorni così come il suo declino. I livelli di PCR non riflet-tono la gravità della condizione clinica: in alcuni casi di sepsi grave si può verificare un aumento solo moderato della PCR (50-100 mg/l o meno). Inoltre, i livelli di PCR possono aumentare significativamente an-che in risposta ad altre condizioni di tipo infiammatorio o traumatico; per esempio, dopo un intervento chirurgico non è raro un incremento della PCR anche oltre i 50 mg/l. Di conseguenza, la PCR non può es-sere considerata un marker sensibile e spe-cifico per una diagnosi così critica. Anche il lattato è usato frequentemente come bio-marker della sepsi; tuttavia non è un mar-catore precoce né tantomeno specifico. Il lattato è spia di un alterato metabolismo ossidativo o di anomalie della perfusione, che sono un epifenomeno non sempre pre-coce della sepsi. In questo contesto, la PCT sierica, proteina precursore della calcitoni-na, si è affermata come molecola utile per porre diagnosi differenziale, stratificare il rischio di morbilità e mortalità e definire la prognosi nei pazienti con sospetta sepsi. La PCT sembra essere il marker laboratoristi-co attualmente più attendibile per la dia-gnosi di eziologia batterica, tuttavia da solo insufficiente a porre una diagnosi tempesti-va e sicura di sepsi: nel sospetto clinico di sepsi non confermato da un rialzo dei valori di PCT, nonostante l’alto valore predittivo di questo marker, i pazienti dovrebbero co-munque ricevere un trattamento antibioti-co ed essere monitorati nelle ore successive all’inizio della terapia. La PCT trova un’e-norme utilità anche nella valutazione del-la risposta alla terapia antibiotica e alla sua eventuale interruzione.

Early Goal Directed Therapy: ancora il gold standard?I tre grandi trial randomizzati e controllati condotti in pazienti adulti con shock setti-co negli Stati Uniti, Regno Unito e Oce-ania rispettivamente e pubblicati sul New England Journal of Medicine tra il 2014 e il 2015, hanno confrontato il protocollo EG-DT (basato sulla gestione emodinamica in base ai valori di PVC, SCVO2 e livelli di Hb) con i protocolli standard attuali, non trovando differenze significative in termini di sopravvivenza tra i due regimi di tratta-mento. La metanalisi pubblicata dal grup-po PRISM ha confermato la mancanza di vantaggi in termini di sopravvivenza tra EGDT e protocolli standard.

Tuttavi è necessario chiedersi quali siano effettivamente le differenze tra EGDT e protocolli standard. Risponde lo stesso New England in una successiva “clinical decision”: le fasi iniziali degli attuali pro-tocolli standard (riconoscimento precoce, stratificazione del rischio in base ai livel-li di lattati e alla risposta ai boli di fluidi) sono le stesse del protocollo EGDT. Ciò che differisce è la fase successiva, ovvero la gestione emodinamica guidata dal moni-toraggio della SCVO2, Hb, e PVC. È ra-gionevole pensare che il principio del rico-noscimento precoce e del trattamento ag-gressivo e tempestivo sia di per sé il prin-cipale vantaggio apportato dal protocollo EGDT, e in quanto tale rimanga ad oggi valido sia per il paziente pediatrico sia per il paziente adulto.

* [email protected]

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INFOGENITORI 15Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Ammazziamo tutti i germi e vivremo più contenti?Stefania Manetti*, Antonella Brunelli**, Costantino Panza*** *Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (Napoli); **UO di Pediatria e Consultorio familiare, Cesena-AUSL della Romagna *** Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (Reggio Emilia)

Le possibilità di contagiarsi in presenza di malattia possono essere maggiori quando i bambini hanno occasioni per stare insieme e giocare in luoghi chiusi, come succede al nido o alla scuola d’infanzia. Tuttavia questi luoghi rappresentano per i bambini esperienze educative importanti sia per la loro crescita emotiva, relazionale e cogni-tiva, che per lo sviluppo della loro auto-nomia. Inoltre le malattie che un bambino può contrarre al nido sono utili per lo sviluppo del suo sistema immunitario e per render-lo più forte e preparato all’inevitabile in-contro con virus e batteri quando sarà più grande. Alcune ricerche hanno evidenzia-to che proprio i bambini che frequentano il nido e si ammalano più spesso sembrereb-bero meno esposti a malattie importanti da adulti.È facile per un bambino di 2-3 anni spar-gere i propri germi: basta strofinarsi il na-so che cola o gli occhi arrossati o anche mettersi le mani in bocca e poi toccare i compagni di gioco o i giocattoli. È diffici-le per le operatrici o gli operatori dei nidi o delle scuole badare a tutti questi germi “ballerini” anche perché 1-2 giorni prima dell’insorgere dei sintomi di una infezio-ne i bambini possono già essere contagiosi.Esiste un modo efficace per evitare o ri-durre la diffusione delle infezioni: il lavag-gio delle mani.

Non basta aprire il rubinetto e strofinar-si velocemente le mani con uno schizzo di sapone. È bene abituare i bambini, fin da piccolis-simi, a lavarsi bene le manine. Il lavaggio delle mani è un potente antidoto contro le infezioni!

Dove/quando?

A casayprima di mangiare anche un piccolo

snack,ydopo essere stati in bagno,ydopo aver giocato,ydopo aver toccato un animale,ydopo aver tossito o starnutito,yquando in casa c’è un familiare amma-

lato.

A scuola yquando si arriva al mattino, ydopo aver mangiato o toccato il cibo,ydopo aver usato il bagno,yoppure, dopo il cambio del pannolino,

la superficie dove si è cambiato il pan-nolino deve essere disinfettata,

ydopo essersi puliti il naso o la bocca,ydopo aver giocato tutti insieme con la

sabbia o con l’acqua,ydopo aver preso una medicina,ydopo aver toccato un animale.

È necessario bagnare le manine dei bam-bini con il sapone, solido o liquido, stro-finarle da ogni lato almeno per 15 secon-di per mandare via lo sporco, sciacquarle e asciugarle.

Con cosa lavare le mani?Il modo migliore per lavarsi le mani è quello di usare l’acqua calda e un sapone che non contenga sostanze antibatteriche. Meglio usare acqua e sapone spesso piut-tosto che gel disinfettanti e fazzolettini disinfettanti o detergenti senza acqua. Solo nei casi in cui non abbiamo acqua disponibile e in presenza di mani molto sporche, per esempio in auto, si possono usare metodi alternativi.Filastrocca delle mani, da ripetere due vol-te mentre ci laviamo:Mi lavo le maniTuff tuff mi lavo le mani con l ’acqua cascataCia-ciac fa la panna della saponataScia-sciacquo per bene anche l ’ultimo ditoPli-pliccan le gocce e….. il gioco è finito…..

E poi…Incoraggiamo i bambini a non coprirsi la bocca con le mani quando tossiscono o starnutiscono, i germi rimangono sulle lo-ro manine e possono contagiare facilmen-te oggetti o persone. I germi si diffondo-no principalmente attraverso le mani e, in minor misura, attraverso l’aria. Gettiamo subito nei rifiuti i fazzolettini utilizzati per la pulizia del naso.Mostriamo ai bambini come soffiarsi be-ne il naso.Evitiamo che i bambini condividano tazze e bicchieri, stoviglie, asciugamani e spaz-zolini quando sono ammalati.

Le malattie che si possono contrarre an-dando al nido o a scuola sono per lo più legate ai virus. Anche se i bambini sono vaccinati si possono comunque ammalare contraendo i virus che provocano tosse, raf-freddore, mal di gola, vomito o diarrea. Nel primo anno di frequenza al nido o al-la scuola dell’infanzia i bambini possono ammalarsi anche 8-12 volte di più rispetto ai bambini che non vanno a scuola. Questa esposizione ai germi fa sì che già dal secondo anno di scuola le infezioni si riducano mol-to, proprio perché il sistema immunitario si è rinforzato nel primo anno di scolarizzazione. È presente un altro modo molto effica-ce per ridurre il rischio di ammalarsi e di contagiare gli altri, soprattutto per i bam-bini che frequentano l’asilo nido: l’allatta-mento. Il latte di mamma è ricco di anti-corpi che difendono il bambino da nume-rose malattie infettive e contiene sostanze speciali che aiutano il sistema immunita-rio del bambino a svilupparsi.Inoltre è bene che i bambini siano vaccinati in base al calendario vaccinale. Le vaccina-zioni sono l’arma per eccellenza, più forte e efficace, per prevenire molte malattie gravi. Ma, per fortuna, ci sono anche i germi buo-ni che ci conoscono bene e sono nostri ami-ci. Questi sono i germi che rivestono la pel-le e le mucose del bambino, e sono presenti fin dalla nascita. Il sistema immunitario di ogni bambino va d’accordo con loro. Que-sti germi ci aiutano rendendoci meno vul-nerabili ad alcune malattie e, in particolar modo, i germi che rivestono il tubo dige-rente collaborano con noi per la digestione degli alimenti e per la produzione di alcune preziose vitamine. Sono germi buoni che ci aiutano evitando che quelli pericolosi pren-dano il loro posto. Insomma abitano con noi pacificamente, li ospitiamo e loro ripa-gano questa ospitalità proteggendoci. In conclusione, non dobbiamo esagerare e cercare di sterilizzare tutto, opera tra l’al-tro impossibile e inutile, ma con più sem-plicità, ricordiamoci di soffiarci il naso con il fazzoletto usa e getta, di lavare le mani e di avere eseguito le vaccinazioni previste: i bambini imparano principalmente dal no-stro comportamento.

* [email protected]

RESEARCH LETTER16 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolareBarbara Caravale*, Eleonora Cannoni*, Corinna Gasparini*, Deborah Feleppa*, Laura Reali*** Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università “Sapienza”, Roma ** Referente formazione ACP

Background. In Italy, children born Late Preterm (LPs, 34-36 weeks of gestational age) represent about 4% of all births. LPs have a higher risk of mortality, repeated hospitalizations in early life, chronic illnesses and functional limitations, compared to children born at term. Moreover, LPs are more likely to experience difficulties in their neurodevelopment, which may impair adaptation, especially at school. This study explores the developmental and behavioural outcomes of LPs compared to those of “Very Preterm” (VPs) or “Full Term” (FTs) peers.Methods. The paediatricians involved, recruited, among their patients, all VPs and LPs aged 7-10 years and a number of FTs twice that of the LPs. Mothers of children filled in a protocol consisting of a medical history form and three questionnaires.Results. 554 questionnaires were collected and processed (39 VPs, 183 LPs and 332 FTs). The three groups were significantly different in terms of birth weight (p < .001), twin pregnancy (p < .001), type of delivery (p <.001), type of pregnancy (p < .001) and gender (p < .05). FTs show better school achievements than VPs and LPs (p < .001). The LPs showed more symptoms of anxiety (p < .05) and aggressive behaviours (p < .001) than the FTs and, together with VPs, social problems (p < .001). VPs score significantly lower than FTs in the fine motor (p < .05) and in the general coordination abilities (p = .01). Mothers of the LPs reported a lower mental and physical wellbeing than mothers of FTs (p = .06).Conclusions. These data show that preterm children are more vulnerable that counterparts born at term in some developmental areas. Particularly, LPs present more difficulties in school achievements and in some behaviour, compared to FTs, often similarly to VPs. Mothers of the LPs perceive more mental and physical discomfort than mothers of FTs.

Introduzione. In Italia, i bambini nati Late Preterm (LP, 34-36 settimane di età gestazionale) rappresentano circa il 4% di tutti i nati. I LP hanno un rischio più elevato, rispetto ai bambini che nascono a termine, di mortalità, di ricoveri ospedalieri ripetuti nei primi anni di vita, di malattie croniche e di limitazioni funzionali, con costi sociali ed economici elevati. Inoltre, nel corso dei primi anni di vita, i LP presentano più frequentemente difficoltà nello sviluppo neuroevolutivo che possono comprometterne l’adattamento soprattutto in ambito scolastico. Il presente lavoro indaga gli outcome di sviluppo motorio e comportamentale di bambini in età scolare, nati LP, confrontandoli con quelli di coetanei nati “Very Preterm” (VP) o “Full Term” (FT).Materiali e metodi. I pediatri coinvolti hanno reclutato tra i loro assistiti tutti i VP e LP di età compresa tra i 7 e i 10 anni e un numero di FT doppio rispetto a quello dei LP. Le madri dei bambini hanno compilato, presso gli ambulatori pediatrici, un protocollo composto da una scheda anamnestica e tre questionari. Risultati. Sono stati raccolti ed elaborati 554 questionari (39 VP, 183 LP e 332 FT). I tre gruppi risultano significativamente differenti in termini di peso alla nascita (p < .001), gemellarità (p < .001), tipo di parto (p < .001), tipo di gravidanza (p < .001) e distribuzione per genere (p < .05). I FT mostrano un miglior rendimento scolastico rispetto ai VP e LP (p < .001). Il gruppo LP mostra una maggiore presenza di sintomi ansiosi (p < .05) e di comportamenti aggressivi (p < .001) rispetto ai FT e, insieme al gruppo dei VP, di problemi sociali (p < .001). I VP ottengono punteggi significativamente inferiori rispetto ai FT nelle scale di motricità fine (p < .05) e coordinazione generale (p = .01). Le mamme dei LP riportano più sintomi di disagio rispetto alle madri dei FT (p = .06).Conclusioni. Dai primi dati emergono alcuni indici di vulnerabilità nei gruppi di bambini nati pretermine in età scolare. In particolare i LP mostrerebbero in età scolare alcune difficoltà nel rendimento e nel comportamento rispetto ai FT, spesso in modo simile ai VP. Le madri dei LP mostrerebbero mediamente uno stato di benessere inferiore rispetto alle madri dei FT.

IntroduzioneSecondo l’attuale definizione i neonati La-te Preterm (LP), cioè pretermine “tardivi”, sono quelli che nascono tra 34 e 36 sett. compiute di gestazione. In Italia, essi rap-presentano circa il 4% di tutti i nati (in nu-mero assoluto circa 23.000 all’anno). I LP hanno un rischio più elevato di mortalità nel primo anno di vita, di insufficienza re-spiratoria grave, di emorragia intraventri-colare e di paralisi cerebrale, oltre che di una serie di patologie di minore rilevanza; hanno anche un rischio maggiore di rico-veri ospedalieri ripetuti nei primi anni di vita, di malattie croniche e di limitazioni funzionali, con costi sociali ed economi-ci elevati [1-4]. Rispetto ai nati a termine, i LP presentano più frequentemente dif-ficoltà nello sviluppo neuroevolutivo che possono comprometterne l’adattamento soprattutto in ambito scolastico [5-8].Il progetto SCoPre (Sviluppo Cognitivo e Prematurità) nasce dalla collaborazione tra l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), il Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università La Sapienza di Roma e l’“Alessandra Lisi” International Centre on Birth Defects and Prematurity di Roma. Lo scopo principale dello studio è quello di studiare l’esistenza e il grado di una possibile associazione tra problemi di sviluppo dei bambini LP in età scolare, i motivi del parto pretermine e le patologie sofferte in epoca neonatale.

ObiettiviNel presente lavoro vengono indagati in particolare gli outcome di sviluppo moto-rio e comportamentale di bambini in età scolare nati “Late Preterm” (LP), confron-tandoli con quelli di coetanei nati “Very Preterm” (VP) o “Full Term” (FT).

Materiali e metodiLa raccolta dati è iniziata a settembre 2015 e si è conclusa nel mese di aprile 2017. Allo studio hanno aderito 22 pediatri di fami-glia aderenti all’ACP nelle regioni Cam-pania, Lazio, Puglia, Sicilia, Toscana, Ve-neto.

RESEARCH LETTER 17Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

La popolazione di riferimento è costitu-ita da bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni compiuti al momento dell’ar-ruolamento, figli di madri italiane o con buona/ottima comprensione dell’italiano scritto. Ciascun pediatra ha reclutato tra i suoi assistiti tutti i VP e LP con le ca-ratteristiche sopra descritte e un numero di FT rispettivamente doppio rispetto a quello dei LP.Dopo aver spiegato alle madri dei bambini reclutati lo scopo della ricerca e aver acqui-sito il loro consenso per iscritto, è stato loro somministrato, in ambulatorio pediatrico e in un’unica seduta, un protocollo compo-sto da quattro sezioni: una scheda anam-nestica (contenente informazioni sulla si-tuazione familiare, storia riproduttiva, ostetrica e perinatale materna, storia del bambino dopo la nascita e nei primi anni di vita) e tre questionari: Child Behavior CheckList/6-18 (CBCL/6-18) [9], che valuta le competenze sociali e i problemi emotivo-comportamentali, Developmen-tal Coordination Disorders Questionnai-re (DCDQ ) sulle abilità di coordinazione motoria [10] e General Health Question-naire (GHQ-12) [11], un questionario di screening sullo stato di salute e benesse-re personale materno. La compilazione di ciascun protocollo è durata circa 60 minu-ti. I questionari sono stati codificati e i dati sono stati analizzati attraverso il pacchetto statistico SPSS/24.

RisultatiSono stati raccolti ed elaborati 554 que-stionari (età media dei bambini = 8.83, DS = 1.19) così suddivisi per età gestazionale (EG): 39 VP, 183 LP e 332 FT.La distribuzione per regione dei que-stionari è stata la seguente: 27.3% Lazio, 24.2% Toscana, 7% Campania, 22.6% Pu-glia, 14.4% Sicilia, e 4.5% Veneto. Tra i bambini appartenenti ai tre gruppi di EG non vi sono differenze significati-ve rispetto a regione di provenienza, età al momento della compilazione del proto-collo, età e scolarità materna e paterna. Al contrario, i tre gruppi risultano significa-tivamente differenti in termini di peso al-la nascita (MVP = 1725, MLP = 2469.83, MFT = 3273.59; F2,235 = 330.22, p< .001); gemellarità (c2 = 89.30, p< .001),

con un’incidenza maggiore di nascite ge-mellari nei gruppi VP e LP rispetto ai FT; tipo di parto (c2 = 37.22, p< .001), con tagli cesarei più frequenti dei parti naturali per i gruppi VP e LP, il contrario per i FT; ti-po di gravidanza (c2 = 37.73, p< .001, con maggiore frequenza di FIVET nel grup-po LP rispetto a FT e distribuzione per genere (c2 = 7.72, p< .05); i maschi sono più del doppio delle femmine nel gruppo VP, mentre le frequenze sono più bilancia-te negli altri due gruppi.Il confronto tra i tre gruppi sui punteggi alle scale della CBCL/6-18 ha mostrato in generale un miglior rendimento scolastico dei FT rispetto ai VP e LP [F(2,534) = 10.49, p< .001], una maggiore presenza di sintomi ansiosi [F(2,540) = 3.03, p< .05] e di comportamenti aggressivi [F(2,539) = 4.34, p< .001] nel gruppo LP rispetto ai FT e infine una maggiore tendenza a pre-sentare problemi sociali [F(2,537) = 8.50, p< .001] tra i VP e LP rispetto ai FT. Al DCDQ , i VP ottengono punteggi si-gnificativamente inferiori rispetto ai FT nelle scale di motricità fine [F(2,546)= 3.52, p< .05] e coordinazione generale [F(2,546)= 4.55, p= .01], mentre non vi so-no differenze significative tra i LP e i FT. Infine, rispetto al questionario GHQ , emerge una tendenza per le mamme dei LP a riportare più sintomi di disagio ri-spetto alle madri dei FT [F(2,551) = 3.46, p= .06].

ConclusioniDal complesso dai dati raccolti tramite i questionari compilati dalle madri emergo-no alcuni indici di vulnerabilità nei grup-pi di bambini nati pretermine. In partico-lare i LP in età scolare mostrano alcune difficoltà nel rendimento scolastico e nel comportamento (ansia, problemi sociali e aggressività) rispetto ai coetanei nati a termine, spesso in modo simile ai bambi-ni VP. Per gli aspetti motori solo i VP mostrano, nelle comuni attività quotidiane, abilità di motricità fine e di coordinazione motoria meno brillanti rispetto ai coetanei nati a termine. Infine, le madri dei LP dichia-rerebbero uno stato di minore benessere psico-fisico rispetto a quelle dei nati a ter-mine. Analisi future saranno indirizzate

a esaminare più nel dettaglio quali fattori in epoca pre- e peri-natale possono mag-giormente incidere sugli esiti evolutivi di questi bambini. Secondariamente lo stu-dio potrebbe consentirci di verificare la fattibilità dell’impiego di strumenti come i questionari selezionati per la valutazione dello sviluppo cognitivo in età scolare, da impiegare nella pratica corrente dei pedia-tri e per successivi studi epidemiologici di maggiori dimensioni.

* [email protected]

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SALUTE PUBBLICA18 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Alimentazione in epoca preconcezionale: le priorità hic et nunc Stefania Ruggeri1, Altero Aguzzi1, Eleonora Agricola2, Renata Bortolus3, Pierpaolo Mastroiacovo4

1 Centro di ricerca CREA-Alimenti e Nutrizione, Roma; 2 Malattie multifattoriali e malattie complesse, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma; 3 IPF Promozione della Ricerca, Dipartimento Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 4 Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity (ICBD), Roma

Gli studi più recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’alimentazione mediterranea e di pattern alimentari che prevedono un consumo prevalente di alimenti di origine vegetale in epoca preconcezionale, nella riduzione degli esiti avversi della riproduzione. Nuove strategie e nuovi strumenti di comunicazione sono però oggi necessari per rendere davvero consapevoli le donne dell’importanza di un’alimentazione sana perché agiscano “as early as possible”.

The most recent studies have shown the efficacy of Mediterranean diet and of eating patterns that foresee a prevalent consumption of foods of vegetable origin in preconceptional times, in the reduction of adverse reproductive outcomes, for the health of women and children. However, new strategies and new communication tools are necessary today to make women aware of the importance of healthy eating in order to act as “early as possible”.

L’acido folico e l’importanza dell’alimentazione in epoca preconcezionale L’interesse in ambito nutrizionale sul tema della salute riproduttiva nasce negli an-ni ’80 quando studi osservazionali e stu-di clinici randomizzati dimostrarono che la supplementazione con acido folico nella donna in epoca preconcezionale è effica-ce nella riduzione dell’occorrenza e nella ricorrenza dei Difetti del Tubo Neurale, DTN (spina bifida, anencefalia, enfalo-cele), gravi malformazioni congenite do-vute a un’anomala chiusura del tubo neu-rale (Laurence et al., 1981; Mulinare et al., 1988; Bower et al., 1989; Milunsky et al., 1989; MRC, 1991; Kirke et al., 1992; Czeizel et al., 1992; Berry et al., 1999). Acido folico e folati sono composti chi-micamente diversi: l’acido folico o acido pteroilmonoglutammico è infatti la forma sintetica dei folati (vitamina B9) presente nei supplementi vitaminici e negli alimen-ti fortificati, mentre i folati sono i compo-sti naturalmente presenti negli alimenti poliglutammati e con sostituzioni sull’a-nello pterinico. Le aumentate richieste di folati rispondono all’aumentata sintesi di DNA e RNA durante le primissime fasi dello sviluppo del feto, quindi una carenza di questi composti è uno dei fattori deter-minanti l’errata chiusura del tubo neurale.

Le evidenze scientifiche accumulate sull’ef-ficacia della supplementazione con aci-do folico in epoca preconcezionale nella

riduzione del rischio dei DTN sono state così forti e robuste (De Regil et al., 2015) e numerosi gli studi che hanno suggerito il possibile ruolo protettivo anche nella ri-duzione del rischio di altri difetti conge-niti come le labioschisi, le labiopalatoschi-si e alcune cardiopatie congenite (Li et al., 2012; Li et al., 2013; Xu et al.,2016) che la supplementazione con acido folico è forte-mente raccomandata da tutte le istituzioni nazionali e internazionali (www.pensiamo-ciprima.net; www.iss.it/acid; EUROCAT, 2012; WHO, 2016; https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/index.html). In Italia la raccomandazione redatta per la prima volta nel 2004 dal Network Italiano Promozione Acido Folico per la Prevenzione dei difetti congeniti (AIFA 2004: “Si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza o che non ne escludono attivamente la possibili-tà, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per ridurre il rischio di di-fetti congeniti. È fondamentale che l’assunzio-ne inizi almeno tutto un mese prima del con-cepimento e continui per il primo trimestre di gravidanza”) è stata recepita nel documento delle Linee Guida per la Gravidanza Fisio-logica del 2011 del Ministero della Salute e per la prima volta riportata nel documento dei Livelli Raccomandati di Energia e Nu-trienti per la popolazione italiana (LARN, 2014) della Società Italiana di Nutrizione Umana. Il riconoscimento della necessità della supplementazione con una vitamina per la prevenzione primaria di alcune pa-tologie congenite in un documento di pu-

ro interesse nutrizionale è stato un pas-saggio importante poiché ha portato a un aumento della diffusione della necessità di questo intervento nutrizionale di carattere preventivo non solo a ginecologici, ostetri-ci, pediatri e medici di medicina generale, ma anche a biologi e medici nutrizionisti. Recentemente le Linee Guida Antenal Ca-re (WHO, 2016) sottolineano l’importan-za di iniziare “il prima possibile” la supple-mentazione con acido folico per ridurre il rischio dei DTN. Accanto alla promozio-ne della supplementazione con acido folico molti Paesi extra-europei tra cui Stati Uniti e Canada hanno scelto da più di vent’anni di fortificare cereali come il frumento con l’acido folico per aumentare i livelli di as-sunzione di questa vitamina in tutta la po-polazione (Honein et al., 2001; DeWals et al., 2007; Berry et al., 2010). A oggi circa ottanta Stati nel mondo hanno adottato la strategia della fortificazione obbligatoria delle farine di frumento, mais, riso con aci-do folico (http://www.ffinetwork.org/).

La supplementazione e la fortificazione obbligatoria con acido folico nascono dal-la necessità di supportare l’alimentazione della donna spesso carente in folati. Il no-stro stile alimentare si è allontanato pro-gressivamente dal modello mediterraneo e ha sposato i canoni della cosiddetta We-stern Diet, la dieta occidentale, nella quale i consumi di frutta, verdura, legumi e ce-reali integrali, alimenti ricchi di folati sono ridotti mentre è preponderante il consumo degli alimenti di origine animale. Gli studi condotti in Italia sulla valutazione dei livel-li di assunzione in folati e sulle folatemie plasmatiche nelle donne in età fertile hanno infatti dimostrato che i folati assunti con la dieta sono al di sotto dei livelli raccoman-dati dai LARN (2014) di 400 mcg/die, e così le folatemie plasmatiche sono spesso al di sotto di 366 nmol/l, indicative di un ot-timo stato di nutrizione per i folati (Agodi et al., 2011; Berti et al., 2012; Zappacosta et al., 2013) e molto lontane dai livelli di folatemie eritrocitarie di 906-1000 nmol/l

SALUTE PUBBLICA 19Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

(Norsworthy et al., 2004; Lamers et al., 2006; Hurthouse et al., 2011) considera-ti adeguati ed efficaci per la riduzione dei DTN. Per questa ragione la carenza di fo-lati nella popolazione italiana, e soprattutto nella popolazione femminile, è considerata oggi come uno dei problemi più importan-ti da risolvere in ambito nutrizionale come riportato nel Manifesto delle Criticità in Nutrizione dell’ADI (2015) sottoscritto da numerose società scientifiche.

Negli ultimi dieci anni quindi l’interesse della ricerca nell’ambito della salute pre-concezionale si è allargato alla valutazione degli effetti della dieta nel suo complesso e degli stili di vita, per capire le ragioni dello stato carenziale in folati e sull’efficacia di una corretta alimentazione nel migliorare lo stato di nutrizione in folati nella ridu-zione del rischio degli Esiti Avversi della Riproduzione (EAR). In Tabella 1 sono riassunti i risultati de-gli studi caso-controllo condotti in questo ambito negli ultimi dieci anni. Questi studi hanno dimostrato che princi-palmente la dieta mediterranea ma anche altri pattern alimentari definiti dagli Au-tori “prudent”, che prevedono un consumo prevalente di alimenti di origine vegeta-le (frutta, verdura e legumi), un consumo adeguato di pesce (2-3 volte alla settima-na), apporti limitati di grassi e proteine di origine animale e di zuccheri semplici, se adottati già in epoca preconcezionale mi-gliorano lo stato di nutrizione in folati e anche in altre vitamine del gruppo B e so-no in grado di ridurre il rischio di alcuni EAR come il diabete gestazionale, i difet-ti del tubo neurale e alcune malformazio-ni cardiache. L’effetto protettivo di questi pattern alimentari a base prevalentemente vegetale è stato confermato anche dopo la valutazione di alcuni fattori confondenti come l’uso dei supplementi vitaminici. Oggi perciò come nella prevenzione delle patologie a carattere cronico-degenerativo (tumori, malattie cardiovascolari e neuro-degenerative), così anche nell’ambito del-la salute preconcezionale e concezionale, la promozione dell’alimentazione corret-ta rappresenta il primo pilastro, l’elemento determinante la prevenzione degli EAR ol-tre alla supplementazione con acido folico.

Alimentazione in epoca preconcezionale per la riduzione del rischio di sovrappeso e obesità L’aderenza a modelli alimentari saluta-ri come quello della dieta mediterranea, che prevede un consumo prevalente di ali-menti vegetali (verdura, frutta, cereali in-tegrali, legumi), un consumo adeguato di pesce e un limitato consumo di alimen-

ti di origine animale (es: carne, formag-gi, salumi) e uno stile di vita attivo in età fertile, ha altri importanti vantaggi per la salute della donna come la riduzione del rischio di sovrappeso e obesità, la riduzio-ne del diabete di tipo 2 e della sindrome metabolica (Schröder, et al., 2004 ; Ben-dall et al., 2017; Zappalà et al., 2017). So-vrappeso e obesità sono riconosciuti fat-tori di rischio per subfertilità e infertili-tà, aumento di aborto spontaneo, diabete gestazionale, ipertensione, preclampsia, prematurità, parto cesareo, macrosomia, Apgar basso e natimortalità (www.pen-siamociprima.net). L’obesità materna, inoltre, ha effetti sulla riprogrammazione epigenetica alla fecondazione e aumenta il rischio di obesità e disturbi metabolici nella prole (Wadhwa et al., 2009; Gail-

lard et al., 2014 a,b; Lane et al., 2015). La condizione del normopeso prima del-la gravidanza è quindi uno degli obietti-vi più importanti da raggiungere in epo-ca preconcezionale, e l’importanza di un adeguato intervento nutrizionale prima del concepimento volto alla normalizza-zione del peso è stata ribadita nelle recenti linee guida internazionali (Antenal Ca-re, WHO, 2016). Gli interventi volti al-la normalizzazione del peso corporeo se condotti durante la gravidanza non pos-sono essere spinti; infatti a una perdita di peso considerevole e se mal gestiti, posso-no non assicurare i nutrienti essenziali per il corretto sviluppo del feto. Il problema del sovrappeso e dell’obesità è un problema che da anni riguarda purtroppo anche il nostro Paese. Dal rapporto Osserva

TABELLA 1. Effetti del pattern alimentare in epoca preconcezionale nella riduzione o nell’aumento del rischio di alcuni esiti avversi della riproduzio-ne (studi caso-controllo)

STUDIO RISULTATI

Vujkovic et al., 2007

L’aderenza delle donne a una dieta definita “prudent”, molto ricca di frutta, verdura e che prevede un buon apporto di pesce, migliora i livelli delle folatemie plasmatiche, della vitamina B6, riduce i livelli di omo-cisteinemia plasmatica e il rischio di labioschisi e labiopalatoschisi.

Vujkovic et al., 2009L’alta aderenza alla dieta mediterranea migliora i livelli delle folatemie plasmatiche e della vitamina B12, riduce i livelli di omocisteinemia pla-smatica e riduce del 50% il rischio di spina bifida.

Oberman-Bost et al., 2011

Un’alimentazione che prevede buona assunzione di pesce (circa 2-3 porzioni alla settimana), con un buon apporto di alimenti vegetali e povera di zuccheri è associata ad alti livelli di S-adenosil-metionina, ad alti livelli di folati eritrocitari e di altre vitamine del gruppo B e porta a un rischio minore di malformazioni cardiache congenite, rispetto a diete molto ricche di zuccheri e grassi saturi.

Carmicael et al., 2012L’alta aderenza alla dieta mediterranea è associata d un rischio signi-ficativamente più basso di DTN e altre malformazioni congenite, pala-toschisi e labiopalatoschisi.

Timmermans et al., 2012

L’aderenza alla dieta mediterranea aumenta i livelli delle folatemie plasmatiche, di vitamina B12 plasmatica, diminuisce l’omocisteinemia plasmatica, riduce i livelli di proteina C Reattiva, e determina un rischio minore di neonati con basso peso alla nascita.

Tobias et al., 2012

La dieta mediterranea, la dieta DASH e la Healthy Eating Index Diet, tre diete caratterizzate da un elevato consumo di frutta e verdura, di cereali integrali, di frutta secca e legumi, e da un basso consumo di carni rosse e processate, hanno un effetto protettivo sulla salute della donna e riducono il rischio di insorgenza del diabete gestazionale.

Sotres-Alzarez et al., 2013

La prudent diet, una dieta a basso apporto calorico ma con un pattern alimentare ricco di alimenti vegetali, assicura un buon apporto di folati, calcio, beta-carotene, zinco, di grassi polinsaturi e di proteine, e porta a una riduzione significativa del rischio di DTN.

Bao et al., 2014

Una dieta con un buon apporto di proteine e grassi di origine vegetale è correlata a un minor rischio di diabete gestazionale, mentre una dieta ricca di proteine e di grassi di origine animale è positivamente associa-ta a un aumento del rischio di diabete gestazionale.

Botto et al., 2016L’alta aderenza alla dieta mediterranea nelle donne porta a una riduzione del rischio di alcuni difetti cardiaci del setto interatriale e atriale.

Badon et al., 2017Le donne che aderiscono a un pattern alimentare “healthy“ (consumo prevalente di alimenti di origine vegetale), fanno attività fisica e non fumano, hanno un rischio più basso di diabete gestazionale.


salute 2016 è emerso infatti che in Italia an-cora più di un terzo della popolazione adulta è in sovrappeso (il 35,3%) e circa una per-sona su dieci è obesa (il 9,8%); quindi, circa la metà della popolazione Italiana adulta (il 45,1%) è in eccesso ponderale. La condizione dello stato ponderale nella donna in epoca preconcezionale va valuta-ta attraverso il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (peso:altezza2) (WHO, 2000) e nel caso di valori maggiori di 25 (cioè in

condizioni di sovrappeso o obesità) lo spe-cialista valuterà il tipo di intervento nutri-zionale e l’attività fisica più adeguati per la normalizzazione del peso. Come sotto-lineato da alcuni Autori (Matiuska et al., 2014)è importante un’attenta valutazione del programma alimentare scelto, evitan-do “cattive impostazioni” che possono es-sere efficaci nella perdita del peso ma che si allontanano da pattern dietetici “pru-dent” protettivi degli EAR.

Come promuovere l’alimentazione mediterranea nelle donne in età fertile? Il tema della sana e corretta alimentazione ha avuto un interesse crescente negli ulti-mi dieci anni ed è quotidianamente tratta-to in tutti i media: televisione, carta stam-pata e web. App che ci informano quante calorie ha una mela o che ci ricordano di bere i nostri bicchieri d’acqua durante la giornata. Informazione continua, campa-gne dei Ministeri, ma il tasso di sovrap-

BOX 1. L’ F-menu invernale

L’ F-menu invernale contiene molti alimenti importanti per le donne in età fertile: i cereali integrali, le verdure e la frutta particolarmente ricche in folati, i legumi e il pesce. I punti di forza di questo menù sono: l’alto contenuto in folati (l’ intero menù riesce a coprire circa il 70% della dose raccomandata in folati, considerando le perdite con la cottura), la ricchezza in fibra e il contenuto limitato di grassi, rappresentati essenzialmente dai grassi “buoni”, i monoinsaturi e i polinsaturi dell’olio extravergine di oliva e del pesce. Oltre agli effetti preventivi dei folati nella riduzione dei Difetti del Tubo Neurale, l’elevato contenuto in fibra del menu contribuisce alla salute della donna per i suoi effetti preventivi sullo sviluppo dei tumori, nella riduzione del rischio di ipercolesterolemia e della sindrome metabolica. Migliora l’attività intestinale e aumenta il senso di sazietà. Gli alimenti dell’F-menu invernale sono tutti di stagione e le ricette possono essere declinate secondo la disponibilità degli alimenti nelle diverse regioni italiane. Le tecniche di cottura utilizzate mantengono elevati i contenuti di micronutrienti come il folati e di altri composti bioattivi come i glucosinolati presenti delle brassicacee (cime di rapa). L’F-menu invernale con una piccola variazione e se preparato in sicurezza può essere consumato anche dalle donne affette da celiachia ed è prevista anche una variante per le donne vegetariane.

Ricette

Riso integrale con puntarelle, spinaci e zenzero

Polpette di ceci, alici e limone

Cime di rapa con uvetta e pinoli

Arance rosse

Valutazione nutrizionale del menù per porzione Proteine: 28 gLipidi: 27 gCarboidrati: 103 gFibra: 16 gFolati: 462 μgIodio: 19 μgEnergia: 781 kCal

Riso integrale con puntarelle, spinaci e zenzero Ingredienti per 4 persone: 280 g riso integrale120 g puntarelle pulite 100 g spinaci a foglie piccole3 cucchiai di olio extravergine di oliva (30 g) 50-60 g cipolla350 g brodo vegetale1/2 bicchiere di vino bianco1 cucchiaio di succo di zenzero

Preparazione: Tostare il riso brevemente a secco, poi aggiungere la cipolla tagliata finemente e un cucchiaio di olio. Far appassire la cipolla e poi sfumare con il vino bianco. Aggiungere il brodo vegetale e cucinare per il tempo necessario. Lavate molto bene gli spinaci e frullarli. In una padella, saltare le puntarelle tagliate per metà con il restante olio.A tre minuti dal termine della cottura del riso, mantecare il riso con gli spinaci e versare le puntarelle nel riso. A cottura ultimata, fuori dal fuoco e aggiungete il succo di zenzero. Servite.

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 6.6 gLipidi: 9.1 gCarboidrati: 56 gFibra: 3 gFolati: 60 μgEnergia: 332 kCal

Polpette di ceci, limone e alici Ingredienti per 4 persone:500 g ceci lessati100 g filetti di alici già puliti e tagliati a pezzettini70 g pangrattato 40 g cipolla 40 g senape20 g olio extravergine di olivarosmarino e timopepezeste di limone (a piacere)

Preparazione: Frullate i ceci e la cipolla a pezzetti, rosmarino e timo, una punta di cucchiaino di senape, alici, sale e pepe. Frullate finemente aggiustando la consistenza con olio e pangrattato, il risultato deve essere ben consistente. Fare le polpette coprendole con pangrattato e bagnando leggermente con olio prima di infornare (con uno spruzzino). Il tempo di cottura è di circa 15 minuti a 200 °C.

Variante vegetariana: nell’ impasto sostituite le alici con due tuorli d’uovo. Anche l’uovo contiene iodio ma 10 volte di meno del pesce marino. I due tuorli d’uovo ci forniscono circa 3.4 mcg di iodio.

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 14.8 g Lipidi 9 gCarboidrati 38.3 gFibra: 7.4 g Folati: 47 μg Iodio: 75 μgEnergia: 294 kCal

Cime di rapa saltate con pinoli e uvetta Ingredienti per 4 persone: 600 g cime di rapa 1 cucchiaio di uvetta passa (30 g, rinvenuta in acqua calda) (facoltativa) 100 g brodo vegetale 1 cucchiaio di pinoli (20 g)20 g olio extravergine di oliva1/2 spicchio di aglio

Preparazione: Preparare un olio all’aglio. Saltare la scarola nell’olio all’aglio e le cime di rapa nel brodo vegetale per pochi minuti facendole rimanere croccanti. Aggiungere i pinoli e l’uvetta.

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 6.1 gLipidi: 8 gCarboidrati: 6.5 gFibra: 5 gFolati: 295 μgEnergia: 122 kCal

Arance rosse1 frutto medio di 150 g

Valori nutrizionali per porzione Proteine: 1 gLipidi: 0.3 gCarboidrati: 12 gFibra: 2 gFolati: 60 μgEnergia: 54 kCal

SALUTE PUBBLICA 21Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

BOX 2. Valutazione dell’adeguatezza alla dieta mediterranea

A PARTIRE DA OGGI, QUAL È STATO IL CONSUMO DEI SEGUENTI ALIMENTI DURANTE L’ULTIMO MESE?

CODICE SOGGETTO:

1

FRUTTA 1 porzione di 150 g (Equivalente ad esempio a: una mela, una pera o arancia e a 3 prugne o 3 mandarini)

meno di 1 porzione/giorno 1-2 porzioni/giorno più di 2 porzioni/giorno

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2

VERDURA1 porzione di 100 g (Considera che: 1 piatto di insalata pesa 70 g; 2 pomodori pesano 100 g; ½ piatto di verdura cotta pesa 100 g)

meno di 1 porzione/giorno 1-2,5 porzioni/giorno più di 2,5 porzioni/giorno

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3

LEGUMI1 porzione di 70 g (Equivalente ad esempio a: ½ scatoletta di fagioli o ceci o lenticchie o piselli)

meno di 1 porzione/settimana 1-2 porzioni/settimana più di 2 porzioni/settimana

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4

CEREALI (ES: PANE, PASTA, RISO, ORZO, AVENA, FARRO, INTEGRALI, DOLCI ESCLUSI)1 porzione complessiva di 130 g (Considera che: 1 porzione media di pasta pesa 80 g e una fetta di pane pesa 50 g)

meno di 1 porzione/giorno 1-1,5 porzioni/giorno 1,5-2 porzioni/giorno

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5PESCE (ECCETTO MOLLUSCHI E CROSTACEI)1 porzione di 100 g

meno di 1 porzione/settimana 1-2,5 porzioni/settimana più di 2,5 porzioni/settimana

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6

CARNE E SALUMI1 porzione di 80 g (Considera che: 1 fettina di carne pesa 100 g; 3 fette di prosciutto pesano 50 g)


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7

LATTE E DERIVATI1 porzione di 180 g (Considera che: 1 tazza di latte contiene 150 ml; 1 yogurt è pari a 125 g; 1 mozzarella piccola pesa 100 g)


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8

OLIO D’OLIVA per consumo regolare si intende: consumo quotidiano ed esclusivo rispetto ad altri grassi alimentari

consumo occasionale consumo frequente consumo regolare

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9

ALCOL1 unità alcolica (U.A.) = 1 bicchiere di vino; 1 lattina birra

nessun consumo fino a 3 U.A./settimana oltre 3 U.A./settimana

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PARTE A CURA DEL RILEVATORE

DOMANDA RISPOSTE

1 FRUTTA 0 punti 1 punto 2 punti

2 VERDURA 0 punti 1 punto 2 punti

3 LEGUMI 0 punti 1 punto 2 punti

4 CEREALI 0 punti 1 punto 2 punti

5 PESCE 0 punti 1 punto 2 punti

6 CARNE E SALUMI 2 punti 1 punto 0 punti

7 LATTE E DERIVATI 2 punti 1 punto 0 punti

8 OLIO D’OLIVA 0 punti 1 punto 2 punti

9 ALCOL 2 punti 1 punto 0 punti

TOTALE PUNTEGGIO

0-4 NON ADEGUATA

5-9 SCARSAMENTE ADEGUATA

10-15 SUFFICIENTEMENTE ADEGUATA

16-18 ALTAMENTE ADEGUATA


peso e obesità in Italia è ancora elevato. Una piccola speranza viene dai risultati del progetto Okkioallasalute 2016, che hanno dimostrato una tendenza alla diminuzio-ne del sovrappeso e dell’obesità nei bam-bini in età scolare, ma questa tendenza ovviamente dovrà essere confermata. No-nostante, quindi, la promozione continua dei principi della sana e corretta alimen-tazione, anche con l’impiego di elevate risorse economiche, e malgrado sembra ci sia un aumento delle conoscenze della popolazione sulle tematiche riguardanti l’alimentazione – forse tutti sanno che è fondamentale mangiare quotidianamente cinque porzioni di frutta e verdura – man-cano probabilmente ancora in ambito della comunicazione in nutrizione strumenti e metodologie che traducano in maniera ef-ficace le raccomandazioni e che rendano maggiormente consapevoli i cittadini del-le loro scelte alimentari e dei cambiamenti necessari per migliorare la propria alimen-tazione. Come hanno sottolineato molti Autori, azioni e strumenti tailored, cioè mirati e studiati sul target a cui si vuole arrivare, potrebbero aumentare i livelli di consape-volezza e sensibilizzazione al cambiamen-to (Snyder, 2007; Agricola et al., 2014). Inoltre, è necessario valutare l’efficacia degli interventi di educazione alimentare attraverso i pre- e post-test (Snyder et al., 2007; Ruggeri, 2010).Con lo scopo di aumentare la consape-volezza dei nutrienti e degli alimenti im-

portanti in epoca preconcezionale è na-ta nel 2015 l’iniziativa F-menu condotta nell’ambito del progetto “Okkio alla Ri-storazione” (www.okkioallaristorazione.it), finanziato dal CCM, Centro Naziona-le per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie, del Ministero della Salute. Gli F-menu sono stati concepiti per esse-re distribuiti nelle mense della ristorazio-ne collettiva, con lo scopo di migliorare l’alimentazione e la salute delle donne in età fertile, per aumentare le conoscenze sui nutrienti fondamentali per la riduzione del rischio di alcuni EAR, uno strumen-to semplice e pratico per le donne dove la ricetta diventa un modello nutrizionale. Gli F-menu sono stati costruiti sulla base delle dei principi della dieta mediterranea con particolare attenzione a quei nutrienti particolarmente importanti in epoca pre-concezionale: sono ricchi in folati, iodio, omega 3 con contenuti di grassi limitati. La sicurezza nutrizionale e il concetto di inclusione sono alla base degli F menu: i menu sono stati pensati anche per le don-ne affette da celiachia e sono state propo-ste varianti delle ricette per rispondere al-le esigenze delle donne vegetariane. Gli F-menu sono stati distribuiti nelle men-se della ristorazione collettiva che hanno aderito al progetto (Ruggeri, 2016) ed è stata valutata la loro efficacia nell’aumento delle conoscenze sull’alimentazione cor-retta in epoca preconcezionale.Un esempio di F-menu invernale è ripor-tato in Box 1.

Oltre all’iniziativa F-menu, nell’ambito di un altro progetto CCM “Prevenire patolo-gie e disabilità congenite attraverso strate-gie di comunicazioni efficaci”, è stato mes-so a punto e validato (Ruggeri et al, in cor-so di preparazione) un questionario breve per la valutazione dell’aderenza alla dieta mediterranea, strumento efficace da utiliz-zare nella partica clinica per screening ra-pidi sulla popolazione (Box 2). Il questio-nario è stato costruito sulla base dei risul-tati di un lavoro di metanalisi pubblicato da Sofi et al., 2013, a cui sono state appor-tate modifiche soprattutto in relazione alle evidenze scientifiche più recenti. Un esem-pio è l’alcol, il cui consumo anche modera-to non viene considerato a rischio zero. Il nuovo questionario è stato validato su una popolazione di 300 donne di età compresa tra i 25 e i 35 anni, utilizzando come con-fronto il questionario Harvard FFQ svi-luppato da Willet et al. nel 1987. Oltre alla procedura di validazione, il nuovo questio-nario è stato testato nell’ambito dell’ultima giornata della salute della donna, promos-sa dal Ministero della Salute e ora in col-laborazione con un gruppo dell’Ospedale Niguarda di Milano è in corso uno studio sulla valutazione dell’effettiva efficacia del questionario sul miglioramento delle abi-tudini alimentari alcuni mesi dopo la som-ministrazione.

* [email protected]

La bibliografia è consultabile online.

EVENTI AVVERSI IN SALA PARTOGli eventi avversi in sala parto rappresentano circa l’1,7% di tutti gli eventi avversi denunciati da ospedali pubblici con sala parto e sono in costante crescita: si è passati da 0,67% nel 2010 a 1,05% nel 2016. Il numero medio di denunce ha raggiunto quota 0,79 per ospedale. Dal 2010 al 2016 i casi sono stati 794 (42 nel 2010 144 nel 2016). La media annuale è quindi di circa 113 casi. Sono questi i dati di un’analisi AmTrust, che si è svolta su oltre 790 casi denunciati e accaduti all’interno di 120 ospedali pubblici assicurati da AmTrust e distribuiti sul territorio nazionale. Per quanto riguarda le strutture coinvolte, i policlinici universitari sono quelli maggiormente interessati con circa 1,76 casi denunciati all’anno per singolo ospedale. Seguono le strutture di secondo livello con un valore di 0,74. Le strutture del Sud Italia sono quelle maggiormente coinvolte, con circa 0,94 casi denunciati all’anno per singolo ospedale. Gli ospedali del Nord Italia sono invece i più virtuosi, con un valore di 0,60, al di sotto del dato medio generale.

SALUTE MENTALE 23Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Rubrica a cura di Angelo Spataro

GenitorialitàIntervista di Angelo Spataro* a Claudia Soatto***Pediatra di famiglia, Palermo; Responsabile del Gruppo “Salute mentale” dell’ACP **Psicologa e Psicoterapeuta, Padova

Si dice che fare il genitore sia il mestiere più difficile. Quale stile educativo dovrebbero adottare i genitori?È importante collocare i vari tipi di stili genitoriali a partire dal contesto sociocul-turale di appartenenza.Gli ultimi 60 anni sono stati caratterizzati da profondi cambiamenti, dovuti principal-mente al passaggio da un’economia agrico-la a una economia industriale e, successi-vamente, all’economia globale e neoliberi-sta dei nostri giorni. I grandi cambiamenti sociali hanno portato alla trasformazione della famiglia che da patriarcale è diventa-ta nucleare, monogenitoriale, allargata, di fatto. Nel passato, in un’economia basata principalmente sull’agricoltura, prevaleva la famiglia patriarcale o estesa che era nella realtà un insieme di famiglie con numerosi figli, legate da vincoli parentali, che viveva-no e lavoravano insieme la terra. Il ruolo e i compiti dei genitori erano chiari e funzio-nali: il padre lavorava in campagna e garan-tiva protezione e sicurezza alla famiglia, la madre si occupava della crescita dei figli e della loro educazione. Prevaleva il senso di appartenenza alla famiglia e alla comuni-tà e rimanevano sullo sfondo i bisogni del-la soggettività. Lo stile educativo prevalen-te era quello autoritario: i genitori usavano principalmente ricompense e punizioni per controllare e gestire i bambini, spingendo-li più a temere i risentimenti e le reazioni dei genitori che ad apprendere a compor-tarsi bene.Si è passati poi, negli anni dell’industrializ-zazione, con lo spostamento delle famiglie vicino ai complessi industriali, a una fami-glia nucleare che era formata dalla coppia genitoriale e dai figli. Questo cambiamen-to sociale ha determinato la frantumazio-ne dei centri di riferimento e ha portato in primo piano la soggettività rispetto al senso di appartenenza. Il modello educativo auto-ritario, tipo padre-padrone, viene ora mes-so in discussione. Lo psicanalista Massimo Recalcati parla di evaporazione del padre (Recalcati 2011), un fenomeno che l’Auto-re fa risalire alle contestazioni giovanili del ’68 che sono state causa della demolizione dell’autorità simbolica del padre nella vita della famiglia e in quella della società.

La messa in discussione dello stile autori-tario ha aperto le porte allo stile permissi-vo che non pone limiti al comportamento dei figli, dando loro una grande libertà, ma rendendoli disorientati e insicuri di fronte ai compiti di crescita e alle responsabilità. Oggi si è concordi nel ritenere che lo sti-le genitoriale migliore sia quello che guida i genitori a prendere decisioni basate sul-la autorevolezza e che prevede soprattutto l’ascolto attento dei bisogni dei bambini e della loro emotività.

In cosa si differenziano. Un genitore è au-toritario quando dice “no” e non si pone il problema di ciò che il bambino prova e di ciò di cui ha bisogno; un genitore è autore-vole quando la regola o il divieto è accom-pagnato dalla comprensione del punto di vista del bambino, del suo bisogno relazio-nale e del suo vissuto, accogliendo anche il suo eventuale disappunto.L’autorevolezza è la capacità dell’adulto di capire i bisogni e di entrare in empatia con il bambino. Il genitore autorevole riconosce l’intenzionalità di contatto dei figli, conce-de lo spazio e i tempi di crescita adeguati al grado di sviluppo dei bambini e stabilisce i limiti, i confini, le regole e pone “no” moti-vati. Le regole contribuiscono a trasmette-re al contesto familiare sicurezza e affetto, fondamentali nel percorso di crescita.

È opinione condivisa che oggi i genitori non sanno più fare i genitori. Quali compiti di sviluppo suggerire ai genitori di oggi?Oggi i genitori sono disorientati, cerca-no rassicurazioni e conferme sul loro ruolo nell’educare i figli, mancano di una connes-sione naturale con il loro essere genitori. La comunità e la famiglia parentale non costi-tuiscono più un riferimento, vengono me-no quei saperi che passano da generazione a generazione, da genitore a figlio, da nonno a nipote. In mancanza di un modello chiaro e condiviso prevale lo smarrimento, vengo-no a mancare i ruoli, ognuno stabilisce le regole e i principi della sua famiglia, decide come vivere, come educare i figli.Nella coppia e nella famiglia nascono ten-sioni dovute all’emergere delle singole sog-

gettività e alla difficoltà di far riconoscere e rispettare le differenze di genere (maschi-le-femminile), le differenze di ruoli (pa-dre-figlio; grande-piccolo). Lo stile educa-tivo autorevole è lo stile che dovrebbe essere presente nelle famiglie ma oggi accade che l’autorevolezza manca in molte di esse e si deve sempre rinegoziare e, quando si vuole adottare, si deve continuamente riconqui-stare e rinegoziare all’interno della rela-zione genitori-figli. Inoltre, nella società di oggi chiamata postmoderna, i ruoli di pa-dre e madre non sono più suddivisi rigida-mente; se entrambi i genitori lavorano, so-no co-presenti sia in casa che fuori. I nuovi padri sono più presenti nella vita dei figli e condividono i compiti di crescita e di accu-dimento. Questi cambiamenti richiedono alla coppia genitoriale la capacità di relazio-narsi alla pari e di collaborare con rispetto e stima reciproci. I genitori hanno sempre meno tempo per stare con i figli, per rico-noscerli nella loro identità, nel loro bisogno di sostegno, di affetto, di sicurezza, di co-municazione, di condivisione. Viene così a mancare la capacità di trasmettere le com-petenze relazionali che da sempre ci appar-tengono, come l’empatia che si apprende nelle relazioni primarie. Lo psicologo Gio-vanni Salonia, analizzando le dinamiche della famiglia di oggi, suggerisce un nuovo stile educativo basato sulla co-genitorialità orizzontale, intendendo per co-genitorialità “la capacità di entrambi i genitori a sape-re incontrare l’altro genitore nella propria e altrui pienezza” (Salonia, 2011). È stato re-centemente dimostrato che il benessere dei bambini nei primi tre anni di vita dipende dalla capacità dei genitori di co-costruire la relazione, riconoscendo le ragioni dell’altro genitore e fornendo sostegno reciproco. È importante, in altre parole, che i genitori rispettino le loro diversità, come se i loro punti di vista rappresentassero delle diver-se, ma equivalenti polarità. I genitori devo-no imparare a dialogare gestendo in modo competente il conflitto, accogliendo e inte-grando le diversità di cui è portatore l’altro genitore senza sentirsi, da queste, minac-ciati nel proprio ruolo genitoriale, imparan-do a essere genitori insieme in un rapporto di continua reciprocità.

AGGIORNAMENTO AVANZATO24 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Effetti del confirmation bias sulla scelta vaccinale: proposte per una strategia di interventoDamiano ColazzoPediatra di famiglia, ASL Bari

In un mondo iperconnesso, dove avremmo la possibilità di esercitare il pensiero critico grazie al libero accesso a fonti di informazione tra loro alternative, siamo schiavi del pregiudizio di conferma che ci induce a selezionare i dati disponibili, in virtù della loro aderenza ai nostri modelli di pensiero. È questo il punto di partenza per la formazione delle echo chambers - o camere dell’eco - ossia spazi virtuali in cui l’informazione circola e si rinforza ormai svincolata da qualunque valutazione sull’attendibilità della fonte e dove le posizioni contrarie vengono censurate.L’Autore si propone, attraverso il disvelamento di alcuni errori insiti nell’esercizio del ragionamento, di indicare un approccio teorico al miglioramento del rapporto tra schieramenti in disaccordo sul versante delle pratiche vaccinali.

SummaryIn a hyperconnected world where we would, potentially, have the possibility to use critical thinking in virtue of the free access to different information sources, we are subject to the confirmation bias, which leads us to select available data only if they are consistent with our thinking models. This is exactly the starting point for the development of the echo chambers, namely virtual spaces in which information circulates and is reinforced, with no space available for the assessment of the reliability of the source and in which opposing arguments are censured.Here the Author, through the detection of some mistakes inherent in the thought process, intends to propose a theoretical approach aimed at improving the relationship between the opposing sides in the field of vaccination practices.

IntroduzioneDal punto di vista cognitivo, ogni indivi-duo tende a conservare il proprio sistema di credenze. La selezione di nuove infor-mazioni avviene in maniera coerente con l’esperienza passata e questo spiega come mai notizie false o erronee possano, una volta decodificate come corrette, contribu-ire ad alimentare un’impalcatura concet-tuale auto-confermata ma minata alla base da inesattezze. Una nuova informazione viene quindi adottata solo se è congruen-te con il complesso di credenze precedenti di un soggetto e contribuisce a costituirne l’identità [1].In psicologia si fa riferimento al pregiudi-zio di conferma o confirmation bias per in-dicare la ricerca di prove che siano orienta-te a confermare aspettative, ipotesi o cre-denze del soggetto. Risulta evidente come questo errore ci porti a inferire conclusio-ni, partendo da informazioni che spesso non vengono valutate criticamente. Il confirmation bias opera a un livello me-ta-cognitivo e rappresenta un utile siste-ma per risolvere automaticamente piccoli problemi di vita quotidiana. Procediamo,

in altre parole, in maniera intuitiva e uti-lizziamo scorciatoie in situazioni di incer-tezza. Il substrato di questo meccanismo è profondamente radicato nell’uomo e, sicu-ramente, è in relazione alla necessità, che ognuno di noi avverte, di avere dei rife-rimenti certi, di mantenere una coerenza di pensiero che assicura la nostra identi-tà, anche all’interno delle relazioni sociali di cui facciamo parte. La conseguenza di questo operare porta al risultato che le no-stre certezze sono tenute assieme da una coerenza che è più emotiva che logica [2].Il web ha sicuramente contribuito a esa-sperare tale processo, grazie alla possibi-lità di attingere a un numero rilevante e disintermediatizzato di informazioni.Siamo progressivamente passati dalla dif-fusione delle conoscenze mediata da esperti (top-down) all’esplosione della de-mocrazia della rete (many to many), dove tutti gli utenti acquisiscono pari dignità: siamo tutti contemporaneamente emit-tenti e riceventi. Questa nuova condizione espone al rischio di diffusione di notizie volutamente (disinformation) o inconscia-mente (misinformation) errate, tanto che

il World Economic Forum, già nel 2013, aveva lanciato un allarme riguardo al pe-ricolo di diffusione di notizie false, in un mondo iperconnesso [3].

DiscussioneIl confirmation bias, facilitato anche dal-le caratteristiche degli algoritmi di alcuni social media e dei motori di ricerca, con-diziona la formazione di echo chambers, spazi di risonanza virtuali dove incontria-mo quelli che condividono le nostre nar-rative e ci rinviano gli echi dei nostri di-scorsi. Cerchiamo di capire meglio come Goo-gle e Facebook, per esempio, ci conduca-no inevitabilmente all’interno delle echo chambers.Google si avvale, per il suo funzionamen-to, di algoritmi specifici. L’algoritmo può essere definito come un procedimento che risolve un determinato problema attraver-so un numero finito di steps elementari [4]. Come questi algoritmi indirizzino le nostre ricerche sul web, ce lo dice lo stes-so Google nella pagina sopra citata: “Vuoi una risposta, non miliardi di pagine web. Gli algoritmi sono programmi informati-ci che cercano indizi per restituirti esatta-mente ciò che desideri. Per una normale ricerca esistono migliaia, se non milioni, di pagine web con informazioni utili. Gli algoritmi sono i processi informatici e le formule che trasformano le tue domande in risposte. Attualmente gli algoritmi di Google si basano su oltre 200 segnali uni-voci o “indizi” che consentono di intuire che cosa stai realmente cercando. Questi segnali includono elementi quali i termini presenti nei siti web, l’attualità dei conte-nuti, l’area geografica e il PageRank”.In altre parole, ogni volta che cerchiamo su Google qualcosa, finiamo con il sele-zionare quelle informazioni che le no-stre precedenti ricerche, i nostri clic, le pagine web visitate fino a quel momento hanno filtrato tra le migliaia disponibili. Ne consegue che una ricerca non è per-fettamente obiettiva, finisce con il creare un recinto di certezze, una stanza degli

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specchi virtuale dove ritroviamo quello che più ci piace.Se prendiamo in considerazione Facebo-ok, l’algoritmo di selezione delle informa-zioni diviene ancora più perverso. La pa-gina delle notizie (news feed) che contie-ne i post che provengono dai nostri amici, viene costruita in maniera filtrata. Quan-do si posta qualcosa su Facebook, la no-tizia non viene immediatamente trasferita ai nostri contatti, entra in una sorta di ca-mera di decompressione dove si svolge una selezione a cui partecipano tutti i post in-viati dalle persone con cui ci relazioniamo. Quando accediamo alla pagina delle no-tizie di Facebook, l’algoritmo attribuisce un punteggio di rilevanza a ogni singolo post, per cui visualizzeremo solo alcune delle informazioni disponibili. Alla sele-zione concorrono alcuni parametri (cir-ca 100.000), costantemente aggiornati, e che comprendono: la frequenza di contat-to con l’utente che ha postato il contenuto, la tipologia dell’informazione, il numero delle interazioni con quel post, quanto è recente l’aggiornamento. Se interagiamo maggiormente con alcune persone o alcu-ni gruppi, saranno i relativi post che ci sa-ranno mostrati e non altri [5].Quello che abbiamo esemplificato per Goo gle e Facebook può essere esteso ad altri motori di ricerca o ad altri social: ba-sti pensare a Twitter che permette di ri-tagliarci un mondo a nostra immagine e somiglianza.Anche le comunità contrarie alle vaccina-zioni utilizzano le echo chambers per dif-fondere le loro idee, basate sullo schema delle teorie del complotto [6]. I complot-tisti non sono in grado di considerare ca-suali alcuni eventi (per esempio compar-sa dei primi segni di autismo a 18 mesi e vaccinazione antimorbillo a 15 mesi); pro-pugnano teorie che contengono un eleva-to livello di incertezza e sono per questo difficilmente dimostrabili; tendono a sem-plificare i meccanismi causali degli eventi attraverso una dinamica lineare (causa-ef-fetto), distorcendone il rapporto intenzio-ne-causa perché hanno sfiducia nelle isti-tuzioni, nella politica, nella scienza. Alla fine il paradigma complottista si completa con la necessità di semplificare un mondo complesso come il nostro, individuando un nemico o un capro espiatorio (“i medici sono tutti corrotti e asserviti ai poteri di Big Pharma”).In un eccellente studio, pubblicato nel 2016 da Del Vicario e coll. [7], che ha avu-to notevole risonanza in USA, il grup-po del Laboratorio di Scienze Computa-zionali dell’IMT Alti Studi di Lucca ha confrontato alcune delle dinamiche che regolano la diffusione delle informazioni

in due gruppi di utenti di Facebook: il pri-mo dominato da un pensiero alternativo/complottista e il secondo che utilizza in-formazioni scientifiche. Entrambi i gruppi si riuniscono attorno a narrative condivi-se, attraverso un sistema simile alla propa-gazione delle notizie nelle echo chambers. Quello che cambia è il pattern di diffusio-ne delle notizie: nel caso dei gruppi di for-mazione alternativa il processo è lineare, ossia il numero di utenti coinvolti cresce con il tempo trascorso dall’immissione in rete della notizia; nel caso dell’echo cham-ber di natura scientifica, dopo un picco iniziale, il numero di soggetti coinvolti di-minuisce per poi stabilizzarsi nel tempo. Ne consegue che, nel gruppo complottista, l’informazione perdura a valori elevati per tempi più lunghi. In ognuno dei due grup-pi il processo virale passa per catene omo-file, cioè utenti che condividono gli stessi interessi, in altre parole ognuno parla tra sé e sé e raramente entra in contatto con un pensiero divergente dal suo. Il confir-mation bias, selezionando le informazioni coerenti con il proprio sistema di creden-ze, permette di definire con estrema ac-curatezza il canale che quella determinata comunità sceglierà per diffondere la pro-pria informazione.

ConclusioniAllora se le due tribù, quella dominata dal pensiero scientifico e quella governata dal-la dinamica alternativo/complottista, vi-vono ciascuna nella propria narrativa e so-no quindi incapaci di comunicare tra loro, esiste una via d’uscita?Primo passo: riconoscere che esiste il pre-giudizio di conferma. Questo vale sia per i medici che per i gruppi contrari alle vac-cinazioni. Non ci sono regole prescrittive che, se applicate automaticamente e sen-za sforzo, ci conducano a liberarci dal con-firmation bias, proprio perché esso opera a un livello filogeneticamente meta-cogni-tivo. Smascherare i propri pregiudizi crea disagio psicologico per la continua messa in discussione di ciò che già conosciamo e diamo per scontato, ma è anche un’attività che ha un costo, sia in termini di energie che di tempo; non è possibile dedicare in modo indefinito risorse cognitive a una in-cessante revisione delle nostre credenze o a una interminabile ricerca di alternative alle nostre ipotesi, per questo deve esser-ci una costante valutazione comparativa dell’importanza della questione in gioco rispetto alle energie profuse che ci orien-ta sul come affrontare i diversi casi. L’uni-co antidoto che appare efficace è proprio una presa di coscienza di questo nostro li-mite, unita a uno spirito critico che riesca sempre a rinnovarsi senza cedere alla ten-

tazione di adagiarsi su posizioni accondi-scendenti verso queste nostre tendenze o peggio ancora che finisca con il procedere verso un atteggiamento dogmatico. È que-sta la proposta di Baron di un pensiero “a mente aperta” [8]. In ogni caso, per coloro che non hanno il tempo di partecipare a corsi che aiutano ad avere consapevolezza dei propri pregiudizi, esistono dei consigli che potremmo così riassumere: 1) cercare esempi che falsificano il pregiudizio. Al-cuni contro-esempi aiutano a scardinare le nostre credenze sbagliate, purché diamo loro la giusta importanza (tendiamo inve-ce a scartarli come “eccezioni che confer-mano la regola”); 2) aumentare i contat-ti con persone appartenenti alle comunità verso le quali si hanno dei pregiudizi. Di solito gravitiamo verso le persone a noi si-mili (omofilia), perdendo l’opportunità di conoscere individui diversi e a noi meno affini. Meno li frequentiamo, meno in-formazioni raccogliamo su di loro e meno opportunità abbiamo per superare i nostri pregiudizi; 3) creare automatismi opposti a quelli da contrastare (es. sorridere a per-sone contro le quali si nutrono pregiudizi).La sfida successiva è l’ammissione che l’u-so del pensiero critico - mirato ad argi-nare la diffusione di fake news attraverso l’utilizzo del sapere scientifico corretto - non sempre paga. Come hanno dimostra-to Betsch e Sachse [9], la comunicazione della non esistenza di rischio alcuno nella pratica vaccinale incrementa, nella popo-lazione, la percezione dello stesso rischio più di quanto non faccia l’utilizzo di mes-saggi che affermino la possibilità di un evento avverso. Questa asimmetria è de-finita negative bias, vale a dire che l’infor-mazione negativa influenza la fiducia e la percezione del rischio più di quanto non faccia l’informazione positiva. Appare evi-dente come queste conclusioni mettano in dubbio l’efficacia di quelle pratiche, gestite da singoli o da gruppi di studio che, con pratiche razionali e scientifiche, tentano di smascherare le false informazioni e le narrative complottiste (processo noto co-me debunking). Proprio a causa di queste difficoltà, il Washington Post, per esempio, ha chiuso recentemente la sua rubrica sul-le fake news. Anche Nyhan e Reifler [10] in ambito politico hanno dimostrato che l’effetto del debunking è spesso opposto a quello desiderato: non solo la sommini-strazione di informazioni esatte non cor-regge l’errore nel gruppo, ma, al contra-rio, attiva il cosiddetto backfire (ritorno di fiamma), cioè il rafforzamento delle perce-zioni errate che segue il tentativo di modi-ficare l’assunto iniziale. Il debunking ot-tiene talora, come effetto, di polarizzare le conclusioni delle ali più estreme dei gruppi

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complottisti, nel senso che gli appartenen-ti a queste frange non solo non cambiano le loro idee, ma, al contrario, le radicalizza-no. In questo caso una possibilità teorica, ma che apre scenari inquietanti, secondo Quattrociocchi [1], potrebbe essere offer-ta dall’immissione, nel sistema delle echo chambers, di micro-informazioni corrette, dissonanti con le fake news, in modo che le prime, competendo con queste ultime, possano modificare il sistema con lo stesso meccanismo che lo sta mettendo in crisi. Spesso i debunkers pensano che smasche-rare un mito sia un problema di deficit di informazione, che cioè sia possibile modi-ficare le idee di una persona aumentando i dati a favore della contronarrativa che è in contrasto con le sue credenze. In realtà le menti degli individui non si comporta-no come le memorie di un hard-disk. Mo-dificare un mito è un processo cognitivo complesso che coinvolge la conoscenza su come gli individui processino l’informa-zione, come modifichino i loro saperi ac-quisiti, e come le loro visioni del mondo impediscano loro di pensare razionalmen-te. Non importa tanto cosa pensano le per-sone, ma come pensano [11].Esistono alcune raccomandazioni per tra-sferire l’informazione corretta:yenfatizzare i fatti da comunicare dando

meno risalto possibile ai miti da con-trastare;

yuna contronarrativa rappresentata suc-cintamente e con parole semplici è più impattante rispetto all’uso di molte ar-gomentazioni;

yper smascherare un mito ed evitare di scontrarsi contro la visione del mon-do di un soggetto è opportuno evitare scontri ideologici con i fondamentalisti che non modificheranno mai i propri modelli mentali, concentrandosi inve-ce sulla popolazione meno intransigen-te [11].

Nella gestione creativa dei conflitti una delle premesse di base è assumere, all’i-nizio, che tutti abbiano ragione. “Quello che vedi dipende dal tuo punto di vista. Per riuscire a vedere il tuo punto di vi-sta, devi cambiare il tuo punto di vista” [12]. Accettando il confronto all’interno di gruppi di lavoro, con i pazienti, le po-larizzazioni sembrano ridursi. È questa la conclusione teorica della teoria argo-mentativa del ragionamento di Mercier e Sperber [13]. Nella visione classica, la funzione originaria del ragionamento sembrerebbe quella di incrementare la qualità delle conoscenze individuali: a partire da un’analisi delle premesse, at-traverso l’utilizzo di procedimenti logici, il tentativo è di giungere alla conclusione migliore. Mercier e Sperber hanno criti-

cato questa visione e hanno proposto una teoria alternativa. Secondo quest’ultima, il ragionamento ci guida non tanto verso le conclusioni e le decisioni migliori, in senso assoluto, quanto verso decisioni che sono più facili da giustificare: se quando ragioniamo stiamo in realtà provando a convincere gli altri della bontà delle mo-tivazioni che stanno alla base delle nostre decisioni, è naturale supportare queste ultime andando alla ricerca di (quelli che crediamo essere) buoni argomenti ed evi-denze. La naturale conseguenza di que-sto meccanismo cognitivo di natura ar-gomentativa è che, più che correggere le intuizioni di partenza, si ricercano giusti-ficazioni a posteriori. Ne deriva che le ra-zionalizzazioni cui giungiamo sono gra-vate da un consistente confirmation bias. Portando avanti una sistematica reinter-pretazione degli esiti più interessanti pro-venienti dall’ambito della psicologia del ragionamento, Mercier e Sperber hanno dimostrato in maniera efficace che men-tre i bias di ragionamento (confirmation bias ecc.) condizionano le performances individuali, sul piano collettivo e pubbli-co i risultati argomentativi degli indivi-dui sembrano decisamente migliori: ten-tiamo di convincere gli altri della bon-tà dei nostri argomenti ma, nello stesso tempo, valutiamo gli argomenti altrui in modo critico, al fine di lasciarci convince-re quando è necessario. Kahan [14], in uno studio che riguardava l’origine dei cambiamenti climatici, ha di-mostrato che la comunicazione scientifica agisce sull’individuo a due livelli: consen-te da un lato l’accesso al sapere scientifi-co, come conoscenza collettiva; dall’altro condiziona l’appartenenza a una comu-nità, sulla base di affinità culturali. I due risultati non sempre sono ottenuti con-temporaneamente. Si può realizzare un “dualismo cognitivo”, ossia due opinioni apparentemente contraddittorie, presenti nello stesso momento e nello stesso indivi-duo. Le cause di questo dualismo cogniti-vo sono sconosciute, ma ci dimostrano che le persone si rapportano ai fatti in modo diverso, in base a quanto il tema in que-stione sia legato alla loro identità. Chie-dere a qualcuno cosa pensi degli effetti av-versi dei vaccini è come chiedergli: “Chi sei?”, “Da che parte stai?”. Separare i due piani di conoscenza rappresenta una faglia nei sistemi chiusi delle echo chambers. Lo stesso dualismo cognitivo si riscontra in uno studio condotto su un campione di agricoltori statunitensi [15], tra i quali solo una minoranza accettava il cambiamento climatico come un dato scientifico incon-trovertibile; di contro la maggioranza ri-teneva che, concentrandosi sul particola-

re del loro territorio, fosse indispensabi-le modificare il proprio sistema di lavoro per far fronte al riscaldamento globale. Se quindi affrontiamo il messaggio scientifi-co a livello locale e personale, esso perde la sua connotazione politica e identitaria e diviene più pragmatico. Dal punto di vi-sta medico, l’abbandono delle crociate sui massimi sistemi e il concentrarsi sui bi-sogni delle piccole comunità, potrebbero rappresentare la chiave di volta per risolve-re il problema della scarsa adesione all’of-ferta vaccinale, e questo grazie al ricorso al dualismo cognitivo e alla possibilità di evitamento del rischio di polarizzazione delle posizioni individuali.

Ultimo passo: emozioni e ragionamen-to non sono in contrapposizione. Marcus, Neuman e MacKuen [16] sono i propugna-tori della teoria della “intelligenza affetti-va”, da essi applicata all’ambito delle scelte politiche, ma in grado, proprio per le sue basi universali di tipo neurofisiologico, di essere estesa anche ad altri ambiti cognitivi. Centrale nella loro teoria è il concetto che l’elaborazione delle informazioni non av-venga solo in base a scelte razionali, come la tradizione accademica occidentale ha sem-pre ritenuto, ma, al contrario, grazie anche a spinte emotive. In particolare, gli Autori distinguono un “sistema di disposizione”, che attende al monitoraggio delle nostre interazioni con il mondo ed è caratteriz-zato da una serie di risposte automatiche e sintoniche con comportamenti analoghi ai nostri; e, accanto ad esso, un “sistema di sorveglianza”, che segnala novità o minacce presenti nell’ambiente e ci spinge a rivalu-tare le nostre credenze e preferenze. I due sistemi sono complementari, ma non è noto sapere quando l’uno smette di funzionare a scapito dell’altro. In condizioni normali, in un ambiente che l’individuo valuta come fa-miliare, prevale il “sistema di disposizione” e ci si comporta secondo le proprie abitu-dini utilizzando le euristiche. Al contrario, quando il soggetto percepisce una novità o una minaccia nell’ambiente, si genera ansia e questa attiva il “sistema di sorveglianza”: si cercano così soluzioni alternative e si va-lutano criticamente le proprie certezze. La teoria della “intelligenza affettiva” ricono-sce un ruolo importante a tutti quei cana-li che, generando informazioni potenzial-mente ansiogene, sono in grado di attivare il “sistema di sorveglianza” degli individui, generando così ricerche di nuove narrative.In conclusione, i paradigmi di certez-za delle fazioni alternativo/complottiste – comprese quelle degli esitanti vaccina-li – lungi dall’essere monoliti invalicabi-li, potrebbero essere modificati ricorrendo alle armi della psicologia cognitiva, del-

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la cibernetica, della teoria politica. Indi-spensabile è mantenere, però, uno sguardo “complesso” sul mondo. E questo vale so-prattutto per noi medici.

Nel mondo realmente rovesciato, il vero è un momento del falso.

Guy Debord [17]

* [email protected]

1. Quattrociocchi W, Vicini A. Misinforma-tion. Guida alla società dell’informazione e della credulità. Franco Angeli, 2012.2. Tversky A, Kahneman D. Judgment un-der uncertainty: heuristics and biases. Science 1974;185:1124-31.3. http://www3.weforum.org/docs/WEF_GlobalRisks_Report_2013.pdf.

4. https://www.google.it/intl/it/insidesearch/howsearchworks/algorithms.html.5. https://www.facebook.com/help/32713101 4036297/.6. Byford J. Cospiracy theories: a critical in-troduction. Palgrave Macmillan, UK 2011.7. Del Vicario M, Bessi A, Zollo F, et al. The spreading of misinformation online. PNAS 2016;113:554-9.8. Baron J. Thinking and deciding. Cambrid-ge: Cambridge University Press, 2008.9. Betsch C, Sachse K. Debunking vaccina-tion myths: strong risk negations can increa-se perceived vaccination risks. Health Psychol 2013;32:146-55.10. Nyhan B, Reifler J. When corrections fail: the persistence of political misperceptions. Po-litical Behavior 2010;32:303-30.11. Cook J, Lewandowsky S. The Debunking Handbook. University of Queensland, Austra-lia, 2011 [http://sks.to/debunk].

12. Sclavi M. Arte di ascoltare e mondi possi-bili. Bruno Mondadori, 2003.13. Mercier H, Sperber D. Why do human reason? Arguments for an argumentative theory. Behavioral and Brain Sciences 2011; 34:57-111.14. Kahan D. Climate-science communica-tion and the measurement problem. Advan-ces in Political Psychology 2015;36(suppl. 1):1-43.15. Rejesus RM, Mutuc-Hensley M, Mi-tchell PD, et al. U.S. agricultural producer perceptions of climate change. J Agricultu-ral Appl Economics 2013;45:701-18.16. Marcus GE, Neuman WR, Mackuen M. Affective Intelligence and Political Judgment. Chicago: The University of Chicago Press, 2000.17. Debord G. La società dello spettacolo. Baldini e Castoldi, 2013.

Rx a 7, 11 e 28 mesiDi cosa si tratta?

qMaltrattamentoqRachitismoqIpofosfatasiaqOsteogenesi imperfettaqCRMO

Rubrica a cura di Enrico Valletta e Martina FornaroUO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni - L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlí

A COLPO D’OCCHIO

Soluzione del quesito a p. 37

ORGANIZZAZIONE SANITARIA28 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Il passaggio delle consegne in ospedale. Noi facciamo così. L’esperienza di un reparto di Pediatria dell’Ospedale SantobonoPaolo SianiDipartimento di Pediatria Sistematica, Unità Operativa Complessa di Pediatria 1, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono-Pausilipon, Napoli

Handover: ecco, vorremmo occuparci insieme ai colleghi ospedalieri di Handover.Handover non è altro che il processo di passaggio di consegne fra un team ospedaliero e un altro (PS - degenza) o nell’ambito dello stesso team (medici - medici di guardia - infermieri). Il passaggio delle consegne non va in nessun modo sottovalutato: è necessario per garantire qualità e sicurezza in ospedale, e per lavorare davvero in team rendendo quanto più omogenei possibili i comportamenti clinico-terapeutici.È inoltre un momento critico della cura del paziente in quanto è stato calcolato che l’80% degli errori è legato a una comunicazione inefficace al momento del cambio di turno. Una buona comunicazione all’interno del team evita la più frequente lamentela dei genitori in ospedale, e cioè che ogni medico dice una cosa differente. Così come tutti sappiamo molto bene che le decisioni prese al mattino non dovrebbero essere sconfessate il pomeriggio o la notte se non ci sono state evenienze urgenti che hanno cambiato un iter diagnostico o terapeutico.

Handover: that is what we would like to do. Handover is simply the passage of deliveries between different hospital teams or within the same hospital team (between doctors, nurses and emergency doctors).The passage of deliveries should not be underestimated in any way, it is necessary to ensure quality and safety in the hospital, and work in a real team, making the clinical-therapeutic behaviors as homogeneous as possible. It is a critical moment of patient care as it has been shown that 80% of errors are linked to ineffective communication during a shift change. Good communication within the team also avoids complaints of parents. It is very well known that decisions taken in the morning should not be disowned during the rest of the day if there are non urgent circumstances.

Quando ho assunto l’incarico di direttore di struttura complessa, ho iniziato insieme ai miei colleghi e a un gruppo di infermieri a occuparmi del passaggio delle consegne. Abbiamo sperimentato varie modalità nei due ospedali dove abbiamo lavorato e in nessuno dei due ospedali era in vigore la cartella clinica informatizzata. Al momento, dopo vari tentativi e diverse sperimentazioni il modello che ci sembra più efficace è il seguente. La mattina si effettua un breafing veloce con il passaggio a voce delle consegne della not-te; poi alle 13 si svolge la riunione dei medici condivisa con gli infermieri durante la quale viene compilato un report su cui si annotano

per ogni ammalato i seguenti record: nome, età, data del ricovero, diagnosi di ingresso, esami di laboratorio, terapia e il ragiona-mento diagnostico. Questo documento che è sempre corposo perché contiene 21 o più storie di pazienti viene poi inviato via mail a tutto il personale sanitario e alla coordina-trice infermieristica e alla sua vice, in modo che anche chi non è in servizio può essere aggiornato sulla storia di ogni ammalato e i colleghi che svolgono il turno di guardia po-meridiano o notturno sanno già quali criti-cità troveranno in reparto. Ogni medico du-rante il suo turno di servizio può consultarlo direttamente sul suo smartphone o su uno dei computer presenti in reparto.

Ogni pomeriggio poi al termine della guardia viene trasmesso via WhatsApp l’aggiornamento su eventuali emergenze verificatesi nel pomeriggio e vengono se-gnalati i nuovi ricoveri. Il report giornaliero viene inviato anche agli specializzandi che frequentano il re-parto anche dopo il loro semestre di for-mazione e capita non di rado che qualcuno chieda spiegazioni o chiarimenti o che in-vii un lavoro della letteratura che può es-sere utile per la diagnosi. Il nostro report quindi diviene anche un momento di con-fronto e di formazione. Nel computer del direttore poi vengono con-servati tutti i report quotidiani raccolti per mese e per anno in modo che quando un ammalato torna a ricovero anche dopo an-ni è possibile richiamare tutte le notizie del precedente ricovero, senza dover ricorrere necessariamente alla vecchia cartella clinica.Questo al momento ci sembra il modo mi-gliore per poter effettuare un passaggio di consegne efficace anche se ci rendiamo conto che l’informatizzazione di tutto il processo diagnostico e terapeutico, che si sta iniziando a compiere nel nostro ospe-dale, sarà la vera svolta per un passaggio di consegne efficace e moderno.Però il dover scrivere il risultato degli esa-mi e le consegne di ogni ammalato cosi come la terapia aiuta ogni professionista a riflettere sul lavoro svolto, aiuta a valuta-re l’efficacia di una terapia confrontando i vari esami di laboratorio e la loro evoluzio-ne nei giorni del ricovero e aiuta anche a compilare la relazione di dimissione in cui viene sintetizzato tutto l’iter diagnostico.Ci siamo resi conto nel tempo che affinché fosse efficace il nostro sistema di hando-ver doveva essere condiviso da tutti i pro-

TABELLA 1. UOC Pediatria 1- AO Santobono

REPORT DEL GIORNO MEDICI PRESENTI IN SALA AIF PRESENTI IN SALA

NOME, DATA DI RICOVERO, ETÀ DIAGNOSI DI INGRESSO ESAMI TERAPIA

CONSEGNE E RAGIONAMENTO

DIAGNOSTICO

ORGANIZZAZIONE SANITARIA 29Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

fessionisti, medici e infermieri. Su que-sti ultimi abbiamo avuto alcune difficoltà a coinvolgerli pienamente nella gestione complessiva dell’ammalato. Anche l’ec-cessivo carico di lavoro cui sono quotidia-namente sottoposti pone qualche ostacolo alla condivisione.Altro punto fondamentale è annotare sul report le notizie fondamentali e non per-dersi in dettagli superflui, perché sappia-mo bene che un documento troppo lungo viene difficilmente letto da ogni operatore. Per questo motivo segnaliamo in grasset-to nella colonna sotto il nome e la data del ricovero gli alert più importanti, quali al-lergie a farmaci o la necessità di sollecitare un esame diagnostico.Altra criticità è non interrompere mai la compilazione del report giornaliero, nean-che durante i periodi di ferie o nei periodi in cui si è in pochi o la domenica.

Resta importante nella nostra esperienza il passaggio anche a voce delle principali consegne sui casi più importanti presenti in reparto; se si effettuano anche al letto del paziente, risulta ancora più efficace per il genitore che vede la continuità del pro-cesso assistenziale.Quando richiesto, inviamo al pediatra di famiglia parte del report riguardante il suo paziente.Questa modalità di handover è stata pian piano attuata da molti reparti dell’ospeda-le e anche dalla rianimazione, a testimo-nianza che è un processo utile e che una volta sperimentato viene adottato e imple-mentato.Nei prossimi numeri della rivista ospitere-mo altre esperienze di diversi ospedali in diverse realtà al nord e al sud del paese per provare a dare suggerimenti, idee, che ser-vano a migliorare l’assistenza in ospedale.

In collaborazione con:D. De Brasi, C. Mandato, A. Mastromi-nico, MR. Proverbio, C. Santoro, S. Sab-batino, M. Torino, P. Quitadamo, S. Bel-lissimo

* [email protected]

Coughlan JJ, Mross T, Gul F, et al. Implemen-ting an electronic clinical handover system in a university teaching hospital. J Med Sci 2017. doi: 10.1007/s11845-017-1699-4.

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Yu Z, Zhang Y, Gu Y, et al. Pediatric clini-cal handover: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Imple-ment Rep 2017;15:2585-96. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003296.

INDICE PAGINE ELETTRONICHE DI QUADERNI ACP QUADERNI ACP 2017:24(5)

Newsletter pediatrican.1 L’età di inizio dell’alimentazione complementare influisce sull’indice di massa corporea? Uno studio osservazionale n.2 La somministrazione di steroidi nelle nuove diagnosi di porpora di Schönlein-Henoch non riduce l’incidenza e la gravità della nefropatia a 12 mesi. Un RCT in doppio ciecon.3 Tonsillectomia o vigile attesa nei bambini con tonsilliti ricorrenti? Una revisione sistematica che ancora non risolve il dubbion.4 Efficacia globale del vaccino antivaricella: una meta-analisin.5 L’utilizzo dei dispositivi digitali nei bambini tra 6 e 36 mesi di età è associato a una riduzione del sonno e a difficoltà dell’addormentamenton.6 Screening celiachia, tante domande ancora senza risposta da una revisione sistematica n.7 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate settembre-ottobre 2017

Documentid.1 Ministero della Salute. Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale e Rete dell’emergenza-urgenza pediatrica Commenti a cura di Franco Mazzini, Paolo Siani, Leonardo Speri, Enrico Valletta e Massimo Farnetid.2 Il position paper 2017 dell’ESPGHAN sull’alimentazione complementare Commento a cura di Adriano Cattaneod.3 Screening for Depression in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Commento a cura di Giuseppe Cirillo

Ambiente e salutea&s.1 Cambiamento climatico: il ruolo degli ambulatori medici per ridurre il riscaldamento globalea&s.2 Utilizzo dei devices digitali e disturbi del sonno nei bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi

Articolo del meseam.1 Sigarette elettroniche e adolescenti: un legame pericoloso

Narrare l’immagineni.1 Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864 Descrizione a cura di Cristina CasoliImpressioni di L. Reali, C. Chiamenti

OSSERVATORIO INTERNAZIONALE30 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

La telepediatria: prime indicazioni operative dagli USAFabio CapelloUO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì Direttore del Centro Studi internazionale Digital SIT, Italia

L’affermarsi di nuove tecnologie informa-tiche e della comunicazione ha segnato il transito da un mondo analogico a uno digitale. In medicina la principale con-seguenza è stata il passaggio da modali-tà di archiviazione su carta e di trasmis-sione dell’informazione tramite invio di materiale fisico a costruzione di database informatici consultabili anche in remoto. Sebbene siamo ancora lontani dalla rea-lizzazione di modelli funzionanti di sanità elettronica e digitale, l’uso delle tecnolo-gie informatiche sta rivoluzionando il mo-do nel quale le informazioni vengono tra-smesse, gestite e processate da parte degli operatori sanitari [1].Con il termine telemedicina (TM) si iden-tifica l’atto medico nel quale la prestazio-ne viene fornita a distanza, senza che me-dico e paziente si trovino necessariamente nella stessa stanza. I primi timidi tentati-

vi di creazione di servizi di TM si sono concentrati sulla gestione e il monitorag-gio di singole patologie, prevalentemente croniche, nelle quali un operatore medico era in grado di fornire feedback a distan-za, immediato o ritardato, su dati rilevati dal paziente stesso a domicilio. In realtà, la TM includerebbe una visione più am-pia della comunicazione di informazioni tra paziente, medico e altri eventuali ge-stori della salute individuale o collettiva e, in quanto tale, ancora lontana da una pur parziale realizzazione pratica [2]. La pediatria è uno dei campi in cui l’u-so di tecnologie informatiche può trovare utile applicazione (Tabella 1). Allo stesso tempo rimane uno dei più sensibili perché la gestione della salute del bambino passa attraverso l’interazione con i genitori e/o i tutori legali; si tratta quindi di una co-municazione sostanzialmente indiretta.

D’altro canto i bambini, e gli adolescen-ti in particolare, hanno oggi maggiore familiarità con i sistemi informatici che con i mezzi di comunicazione tradiziona-li. Questo implica una migliore interazio-ne con dispositivi medici elettronici, una minore invasività nel monitoraggio, nella raccolta e nell’invio dei dati e una mag-giore flessibilità nelle modalità di eroga-zione delle prestazioni. Infine, la creazio-ne di interfacce disegnate sul bambino e personalizzabili in base alle esigenze e alle caratteristiche del singolo individuo (ses-so, età, interessi) facilita la comunicazione e il livello di compliance al monitoraggio o alla terapia [3,4].Minimizzando l’invasività dell’incontro medico e livellando alle esigenze del bam-bino il rapporto medico-paziente, le tecno-logie informatiche sembrano in grado di ridurre il peso e i costi diretti e indiretti in molte situazioni patologiche, acute o cro-niche, dell’età pediatrica. Se la costruzio-ne di modelli architetturalmente corretti e implementabili su larga scala rimane com-plessa, l’uso del telemonitoraggio e della consulenza pediatrica a distanza è desti-nato a diventare sempre più frequente por-tando, nei prossimi anni, all’attivazione di singoli servizi destinati alla gestione remo-ta di condizioni e patologie specifiche [2].

I primi passi sistematiciA questo proposito l’ATA (American Te-lemedicine Association) definisce per la prima volta la policy e le procedure opera-tive per la gestione degli aspetti legali con-cernenti la creazione e il mantenimento di servizi di telepediatria [5]. Il documento (pur sempre basato sulla normativa vigente negli USA, ma che tocca ambiti già presi in considerazione anche dall’Unione Eu-ropea) [6] propone alcuni temi noti della gestione dei sistemi di TM, concentran-dosi però sulle peculiarità dell’età pedia-trica, nella quale sono coinvolti minori so-lo parzialmente in grado di decidere relati-vamente alla propria salute. Il documento sottolinea anche gli aspetti relativi alla ge-stione della privacy e al possesso e scambio di materiale relativo o che ritrae minori, dando indicazioni sui requisiti tecnici del-la TM e fissando standard minimi di qua-

TABELLA 1. Principali caratteristiche e potenzialità della telemedicina applicata alla pediatria

CARATTERISTICA POTENZIALITÀ AMBITO

Comunicazione orientata sul paziente

Costruzione di un sistema di comunicazione medica ritagliato sul bambino

EtàSessoSviluppo cognitivoSviluppo emotivoCapacità sociali e di relazione

Consultazione a distanza

Abbattimento delle distanze per consultazioni tra specialisti

Comunicazione in serie, in rete o in parallelo tra territorio e centri di primo, secondo e terzo livello

Creazione della rete Creazione di una rete di comunicazione e monitoraggio tra i vari attori che tutelano il benessere del bambino e il miglioramento del suo stato di salute

FamigliaScuolaCentri ricreativiAttività ludiche, sportive, di aggregazionePediatri di libera sceltaPsicologiServizi socialiOspedali

Monitoraggio Monitoraggio di patologie croniche, follow-up, supporto alla terapia domiciliare

DiabeteOncologiaReumatologiaInfezioni croniche (TBC, HIV)Disabilità complesse

Superamento delle limitazioni geografiche e spaziali

Teleconsulenza tra centri specialistici, centri non specialistici, pazienti pediatrici isolati

Aree ruraliZone temporaneamente circoscritte (es. navi in navigazione, aerei in volo)Paesi in via di sviluppoEmergenze umanitarieCatastrofi naturali

OSSERVATORIO INTERNAZIONALE 31Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

lità per raggiungere i livelli di dettaglio e risoluzione indispensabili per consentire diagnosi e/o monitoraggio a distanza (Ta-bella 2) [5].

Privacy e riservatezza Le consulenze in TM che coinvolgono minori devono seguire le stesse norme dell’incontro tradizionale; è necessario ga-

rantire la riservatezza sia nel luogo in cui si trova il medico sia in quello in cui si trova il paziente, evitando dispersione di infor-mazioni che derivano dalla produzione e dalla trasmissione dei dati. Questo aspetto riguarda sia gli incontri in teleconferenza, sia la trasmissione di dati in differita che sono spesso registrati e potenzialmente ac-cessibili anche a persone terze, da entram-

bi i lati della comunicazione. La produzio-ne e la trasmissione di immagini mediche, che per loro natura toccano la sfera di in-timità del bambino o la diffusione, anche per motivi professionali, di tali immagini, possono costituire infrazione al diritto alla privacy del bambino ed entrare in conflitto con le norme vigenti a livello locale o in-ternazionale.

Consenso informatoLa prestazione medica fornita con mez-zi telematici - secondo quanto suggerisce l’ATA - richiede il consenso da parte del paziente o da chi ne ha la tutela legale, do-po essere stato messo a conoscenza delle caratteristiche del servizio, dei possibili ri-schi per la privacy, degli strumenti e delle modalità di connessione utilizzati e dell’e-ventuale registrazione dei dati trasmessi. Questo punto è particolarmente delicato, poiché esistono già oggi procedure di co-mune applicazione che possono configu-rarsi come telemedicina e alle quali il pa-ziente acconsente tacitamente (es. comuni-cazioni telefoniche tra medico e paziente o consultazioni tra medici e specialisti). Nel caso della pediatria, a complicare ulterior-mente il quadro, il minore che usufruisce del servizio può avere il diritto legale di dare il proprio consenso ad alcune pratiche mediche, ma può non essergli riconosciuto il diritto di accedere in autonomia e sen-za consenso di un tutore ai servizi di TM.

SicurezzaDue sono gli aspetti peculiari in età pedia-trica. Il primo è relativo alla salvaguardia della sicurezza e alla confidenzialità del-le informazioni trasmesse e archiviate. Si pensi, per esempio, agli ambiti della me-dicina scolastica, preventiva o di comunità o alla gestione di casi sociali, nei quali la componente medica è solo uno degli aspetti del problema; oppure all’abuso sul minore, dove le informazioni possono essere raccol-te da fonti differenti (insegnanti, educatori, servizi sociali, polizia, medici) e condivise tra operatori di istituzioni diverse. La con-servazione e la distribuzione del materiale raccolto hanno in questi casi aspetti giuri-dici che variano da nazione a nazione o, co-me nel caso di stati federali, da regione a regione. L’altro aspetto è quello relativo alla sicurezza fisica e psicologica del bambino. La prestazione di TM potrebbe, per moti-vi tecnici o strutturali, portare a raccolta e scambio di informazioni non corretti, causa di possibili errori dei medici (sottovaluta-zione delle condizioni cliniche, errori dia-gnostici) o del paziente nel seguire le pre-scrizioni (dosaggio dei farmaci). C’è poi la necessità di verificare l’identità delle perso-ne che comunicano ai diversi capi del siste-

TABELLA 2. Principali raccomandazioni operative nell’incontro medico-paziente in telepediatria secondo l’ATA

RACCOMANDAZIONI OPERATIVE AMBITI

Privacy e riservatezza

Osservanza delle leggi nazionali o internazionali sulla privacy (da entrambi i lati della comunicazione)

Trasmissione in direttaRegistrazione consulenzaTrasmissione immagini e video

Consenso informato

Raccolta del consenso informato prima di procedere con la teleconsulenza

Considerare l’età del minore e la necessità di raccogliere il consenso dal genitore o rappresentate legale

Consenso informato su uso dispositivi di telemedicinaConsenso informato su prestazione medica fornitaConsenso informato su privacy, riservatezza (include registrazione e ridistribuzione immagini)

Sicurezza Stabilire se esistono i requisiti fondamentali per poter dare la corretta consulenza al paziente giusto

Verifica del pazienteVerifica qualità della trasmissioneVerifica della qualità dei dati raccolti (es. risoluzione immagini)Verifica della qualità della registrazione e archiviazione dei dati raccolti in teleconferenza

Rappresentanza legale

Un genitore o un rappresentante legale, nei limiti del rispetto della privacy del minore, deve essere presente o poter dare il consenso a procedure mediche erogate in teleconferenza

Conferma presenza rappresentante legaleConferma identità rappresentante legaleNecessità di comunicare con il minore senza presenza di terzi (il rappresentante legale e il minore devono essere consenzienti)

Dispositivi mobili

I dispositivi mobili devono garantire gli stessi standard di sicurezza e qualità dei dispositivi fissi, nella raccolta, registrazione e trasmissione dei dati

Sistemi di autenticazione ID utenteSistemi di codifica dati registrati e trasmessiUso esclusivo di applicazioni di messaggistica dedicate alla telemedicina

Ambiente Creazione di ambiente consono all’incontro in teleconferenza da entrambi i lati della comunicazione

Eliminazione del rumore e di disturbi che possano confondere o distorcere la comunicazioneCreazione di ambienti confortevoliCreazione di dispositivi e ambienti adeguati e ritagliati sul singolo bambino

Adeguatezza Verificare che l’uso di telemedicina sia appropriato per la situazione specifica

Verifica che il personale sanitario sia in grado di usare correttamente i sistemi di telemedicinaVerifica che l’uso della telemedicina sia adeguato al problema da indagare o monitorareVerifica che le condizioni elencate nei punti precedenti siano rispettate

OSSERVATORIO INTERNAZIONALE32 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

ma di TM e di evitare che chiunque, volu-tamente, si inserisca nella teleconsultazione per secondi fini (es. controversie legali tra genitori separati).

Rappresentanza legale del genitore o del tutore legale del minoreL’ATA solleva anche la questione della ne-cessità o meno di avere un genitore o un tutore legale sempre presente, o sempre disponibile, durante le sedute di telecon-sulenza per permettere che il consenso al-le procedure mediche e alla stessa presta-zione in TM sia sempre garantito. Anche questo aspetto richiede un approfondi-mento, perché la necessità di avere costan-temente il consenso o la presenza di un ge-nitore potrebbe pregiudicare la qualità di alcune prestazioni, limitare le potenzialità dei servizi di TM, minare il rapporto di fiducia tra medico e minore e ostacolare la raccolta automatica di informazioni e dati da parte dei sistemi informatici.

Uso di dispositivi mobiliLa diffusione di smartdevices consen-te oggi la rilevazione di dati in continuo, la flessibilità d’uso, l’agevole disponibi-lità e trasportabilità di apparecchi medi-cali, una connettività pressoché costante per la trasmissione delle informazioni e il collegamento e l’utilizzo di infrastrut-ture già presenti e di elevatissima qualità. Queste enormi potenzialità dei dispositi-vi mobili che, almeno concettualmente, consentirebbero di superare la gran parte delle limitazioni tecniche che ancora og-gi impediscono lo sviluppo dei sistemi di TM, presentano indubbi profili di critici-tà. Evidente è il rischio di compromissio-ne dei livelli di confidenzialità, soprattutto con l’impiego di applicazioni (messaggi-stica) non appropriate per la trasmissione

di dati sensibili. Ma anche la qualità dei dati trasmessi è ancora troppo dipendente dalle caratteristiche del dispositivo che il bambino può avere in uso (modelli econo-mici e scarsamente performanti) o essere realmente in grado di utilizzare. A questo proposito l’ATA sottolinea che i dispositi-vi affidati al bambino devono essere ade-guati alla sua età, struttura fisica e livello di sviluppo intellettivo. L’obiettivo è che l’interfaccia tra medico e paziente sia ben conosciuta e comprensibile per il bambino, non lo intimorisca e, anzi, lo metta a pro-prio agio. Se, come ripetutamente sotto-lineato dall’ATA, gli aspetti tecnico-qua-litativi e medico-legali della telepediatria richiedono la massima attenzione, è anche vero che l’intermediazione tra medico e bambino insita nell’impiego delle appa-recchiature di TM racchiude componenti psicologiche ed emotive che non possono essere trascurate. E la TM, riducendo l’i-nevitabile invasività dell’atto medico può contribuire a riportarlo a livello della sua comprensione e capacità di tollerarlo.

AmbienteTeoricamente, la TM consente lo svolgi-mento della pratica medica da qualunque luogo, sia per chi richiede la prestazione sia per chi la fornisce. Questo si traduce nel dare al bambino la possibilità di essere va-lutato, visitato e monitorato nell’ambiente nel quale vive, dove si trova più a suo agio e dove è verosimile che la qualità del da-to raccolto sia meno influenzata da stimo-li confondenti. Ambienti tranquilli, quin-di, silenziosi e confortevoli che consenta-no una buona comunicazione e una buona qualità delle informazioni scambiate.

In conclusione, il documento dell’ATA, forse il primo che affronti in maniera si-

stematica la complessità delle applicazioni della TM in pediatria, fornisce numero-si elementi di riflessione (pratici e medi-co-legali) per la realizzazione e l’organiz-zazione di servizi specialistici dedicati. La ricerca di modelli e sistemi funzionanti e sostenibili che tengano conto delle innu-merevoli variabili che caratterizzano l’in-fanzia, il mondo medico e il mondo della comunicazione, sta oggi muovendo i primi significativi passi. E la tecnologia, in co-stante cambiamento ed evoluzione, finisce con il rappresentare allo stesso tempo un’i-nestimabile risorsa e un ulteriore elemento di complessità.

* [email protected]

1. Capello F, Gaddi A, Manca M. Eheal-th, Care and Quality of Life. Springer, 2013. ISBN: 8847052521.2. Rinaldi G, Gaddi AV, Capello F. Medi-cal Data, Information Economy and Federa-tive Networks: The Concepts Underlying the Comprehensive Electronic Clinical Record Framework. Nova Science Publishers Inc. New York, 2013. ISBN: 978-1-62257-845-0.3. Capello F. Comunicazione e Tecnologie Informatiche in Pediatria: La rete a sostegno della rete. Conference Paper. Convegno Na-zionale UNP 2014, Sabaudia.4. Capello F, Naimoli AE, Pili G. Teleme-dicine for children’s health. Springer, 2014. ISBN: 9783319064888.5. McSwain SD, Bernard J, Burke BL, et al. American Telemedicine Association operating procedures for pediatric telehealth. Telemed e-Health 2017;23:1-7.6. European Commission Communication from the commission to the European Par-liament, the council, the European economic and social committee and the committee of the regions. eHealth Action Plan 2012–2020; Innovative healthcare for the 21st century. COM(2012) 736 final.

I TROPICI IN AMBULATORIO 33Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

I tropici in ambulatorio: le emoglobine insolitePaola Fernicola, Enrico VallettaUO di Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna, Forlì

L’incremento della popolazione pedia-trica di immigrazione e dei bambini nati in Italia da genitori immigrati propone al pediatra nuove domande di salute e qua-dri clinici desueti o poco frequentati negli scorsi decenni: ritardi di crescita di diversa natura, stati carenziali vitaminici (vit. D, B12, acido folico) o marziali, anemie ed emoglobinopatie legate all’ereditarietà per l’elevata frequenza di matrimoni tra con-sanguinei, ovvero patologie genetiche con più alta prevalenza nei Paesi di origine. Nel mondo, le emoglobinopatie interessa-no ogni anno oltre 330.000 nuovi nati e sono una causa non trascurabile (3-4%) di mortalità entro i 5 anni di vita [1-4]. Richiamiamo, attraverso alcuni casi reali, qualche elemento clinico-laboratoristico uti-le a orientarci nella pratica di tutti i giorni. Caso 1. MS (11 anni) è una ragazza ghane-se alla quale sono stati prescritti accertamenti perché ha una familiarità per emoglobinopa-tia e modesti sintomi aspecifici (scarsa tolle-ranza allo sforzo fisico e sporadici dolori ad-dominali). Emerge uno stato di grave anemia microcitica (Hb 6,8 g/dl, MCV 77.8 fl), una variante emoglobinica prevalente (HbS 82%) in assenza del normale picco di HbA, HbA2 nella norma e HbF 7,7% (valori normali (VN) 0-1,5). Si tratta di una drepanocito-si omozigote (HbSS) con test di falcizzazio-ne positivo e indici di emolisi cronica anch’essi positivi. Peraltro, la ragazza era stata sempre complessivamente bene, in assenza di episodi dolorosi acuti o crisi emolitiche clinicamente evidenti. Attualmente, è in follow-up clini-co-strumentale previsto per la patologia e in terapia con idrossiurea, farmaco che induce la produzione di HbF con funzione protettiva.

MS è affetta da drepanocitosi o anemia fal-ciforme. È causata dalla produzione di una catena beta anomala in stato di omozigo-si HbSS (S sta per sickle, che in inglese si-gnifica falce) che determina negli eritroci-ti la forma a falce. È frequente nell’Africa sub-sahariana e in limitate aree del bacino del Mediterraneo (anche in Sicilia e Italia meridionale), del Medioriente e del sub-continente Indiano. Allo stato ridotto (non ossigenato) L’HbS è instabile e tende a for-mare cristalli liquidi che deformano l’eri-

trocita, soprattutto in condizioni di acidosi o disidratazione. La falcizzazione è inten-sa solo nei soggetti omozigoti con elevata percentuale di HbS. Gli eritrociti falcizza-ti sono rigidi, bloccano la microcircolazio-ne determinando anossia tessutale, hanno una vita più breve e vengono distrutti nella milza, per cui l’anemia è emolitica. Que-sti pazienti non hanno problemi nella vi-ta fetale (c’è l’HbF) e neppure alla nascita (la prevalenza di HbF li protegge dalla fal-cizzazione), ma con il tempo la gran parte dell’emoglobina nei globuli rossi sarà HbS e già nell’arco del primo anno di vita posso-no presentare una clinica medio-grave con anemia, crisi dolorose, interessamento mul-tiorgano, trombosi e infezioni [5,6].L’anemia emolitica si accompagna a ittero ed epato-splenomegalia, e le crisi dolorose, spesso localizzate a torace, addome, ossa e articolazioni sono legate all’anossia tes-sutale conseguente all’ostruzione della mi-crocircolazione e favorite da ridotte pres-sioni di ossigeno come in alta montagna o in corso di anestesia. Il deterioramento multiorgano interessa cuore, polmoni, ap-parato digerente, milza, ossa, cute, sistema nervoso e retina. È aggravato dai fenome-ni trombotici e dalle infezioni conseguenti all’ipersplenismo con asplenia funzionale e alla ridotta efficacia di tutto il sistema fagocitario. Possono verificarsi crisi emo-litiche con grave anemia aplastica in ca-so di infezione da Parvovirus B19. L’ane-mia è microcitica con emazie a bersaglio, anisopoichilocitosi, reticolocitosi e test di falcizzazione positivo. L’HbS sarà oltre il 70% dell’Hb totale, in assenza di HbA e con una percentuale variabile di HbF. La gestione dei pazienti con anemia falci-forme è molto articolata, e i provvedimenti sono decisi in base alla gravità del quadro clinico in centri con approccio multidisci-plinare. È volta alla prevenzione e alla pre-coce individuazione delle complicanze, alla prevenzione delle infezioni (vaccinazioni e profilassi antibiotica) e alla gestione delle crisi dolorose. Il follow-up prevede control-li oculistici, ORL, cardiologici, ecografici dell’addome e del doppler transcranico.

Caso 2. MM (maschio di 3 anni) proveniente dallo Zaire ha una familiarità per emoglobi-

nopatia (madre con drepanocitosi eterozigote) e apparente scarsa resistenza allo sforzo fisico. Agli esami, presenta un’anemia microcitica: Hb 9,1 g/dl (VN per età 11-13,8), MCV 58,7 fl (VN per età 72-87). All ’elettroforesi, HbA2 e HbF sono nella norma, c’è un Hb variante (HbS 38%) compatibile con emoglobinopatia falciforme eterozigote e test di falcizzazione positivo. La concomitante carenza marziale (ferritina 2 µg/l, ferro 22 µg/dl, transferrina 3,87 g/l) poteva spiegare, almeno in parte, la marcata microcitosi non ascrivibile alla sola drepanocitosi eterozigote. Il sequenziamen-to dei geni globinici alfa e beta ha escluso la presenza di ulteriori difetti. È stata pertanto avviata adeguata integrazione marziale con ottima ripresa sia dei valori di Hb (12,2 mg/dl) che dell ’MCV (74,2 fl). Le condizioni del bambino si mantengono buone e il monitorag-gio clinico è affidato al suo pediatra.

Siamo di fronte a un’eterozigosi per HbS. Negli eterozigoti la falcizzazione è rara e i bambini restano, generalmente, in buona salute. Tra le rare, anche se gravi, compli-canze sono descritte la morte improvvisa durante l’esercizio fisico intenso, l’infarto splenico a elevate altitudini, danni oculari prevalentemente in età adulta e problemi renali (ematuria, ipostenuria). I controlli ematochimici e delle urine possono essere semestrali/annuali; periodica sarà anche la valutazione ecografica della splenomegalia e della eventuale colelitiasi. I genitori de-vono essere istruiti sulla pronta individua-zione di possibili crisi emolitiche e degli eventi infettivi e sulla prevenzione della disidratazione (causa di emolisi) in corso di gastroenterite. Sono sconsigliati i sog-giorni in alta quota e l’attività fisica intensa in soggetti non allenati. In epoca precon-cezionale è possibile lo screening di cop-pia.

Caso 3. DP è un bambino senegalese con fa-miliarità per emoglobinopatia che, a 7 mesi di vita, presenta una microcitosi senza ane-mia (Hb 11,5 g/dl, MCV 68,6 fl). All ’elet-troforesi che evidenzia HbA 14,2%, HbA2 2,8%, HbF 40%, HbS 40% - quadro com-patibile con emoglobinopatia falciforme e di-fetto beta-talassemico associato - fa seguito il sequenziamento dei geni alfa- e beta-globini-

I TROPICI IN AMBULATORIO34 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

ci che conferma la doppia eterozigosi per HbS e beta-talassemia (microdrepanocitosi). Oggi DP ha 3 anni, è in follow-up specifico presso il nostro ambulatorio e non ha presentato epi-sodi dolorosi o emolitici acuti.

DP è affetto da microdrepanocitosi, una forma di emoglobinopatia a cellule falci-formi presente in alcune aree dell’Africa sub-sahariana e sporadicamente in Medio-riente e nel subcontinente Indiano. È cau-sata da uno stato di doppia eterozigosi (ete-rozigosi composta) in cui vi è una doppia mutazione dei geni b (HbS/b-tal), ognuna delle quali ereditata dai genitori. Oltre alla presenza di una Hb anomala, vi è una con-comitante riduzione parziale (raramente l’assenza) della produzione di catene beta (b+ o b0) con relativo eccesso di catene alfa che tendono a precipitare nei globuli rossi. L’HbS è in percentuale variabile a secon-da del difetto talassemico associato (b+ o b0), l’HbA2 è lievemente aumentata, con livelli variabili di HbF e, solo nelle forme b+, di HbA (che è invece praticamente as-sente nelle forme b0). L’anemia è di gra-do lieve-moderato con discreta microcitosi, cellule a bersaglio e rare cellule falciformi. La gravità di queste forme dipende dalla quantità di HbA prodotta. I pazienti HbS/b0 sono clinicamente analoghi ai soggetti HbSS e come tali devono essere seguiti. Le forme HbS/b+ hanno un decorso più beni-gno ma possono presentare episodi dolo-rosi acuti, eventi cerebrali, crisi aplastiche, splenomegalia e retinopatia proliferativa e anche per loro la gestione complessiva è analoga a quella delle forme HBSS.

Caso 4. DB è un maschietto senegalese e lo co-nosciamo a poche settimane di vita per una diagnosi prenatale di eterozigosi composta per le varianti HbS e HbC (emoglobinopatia fal-cizzante). L’indagine genetica su villi coriali era stata avviata perché entrambi i genitori erano portatori di una variante emoglobinica (madre e padre eterozigoti per HbS e HbC, ri-spettivamente). All’emocromo (età 18 mesi) c’è una lieve anemia (Hb 10,8 g/dl; VN per età 11-13,8) e una modesta microcitosi caratteri-stica (MCV 67 fl; VN per età 72-87); all’elet-troforesi HbA2 3,6%, HbF 5,6%, HbS 41,5% e HbC 42,5%. La bambina è stata inserita in follow-up ambulatoriale specifico e, a 3 anni di età, è in buona salute e non ha ancora presenta-to episodi di emolisi o dolorosi acuti.

Qui siamo di fronte a una emoglobinopa-tia falcizzante simile alla drepanocitosi. Anche in questo caso vi è un’eterozigosi composta dei geni b ereditata dai due geni-tori: HbS e HbC. L’HbSC è più frequente nelle regioni dell’Africa nord-occidentale. Questi pazienti presentano un’anomalia

falcizzante simile a quella della drepano-citosi SS, anche se di solito è più lieve, con modesta anemia emolitica microcitica e moderata reticolocitosi, cellule a bersaglio e rari elementi falciformi. All’elettroforesi vi è una percentuale simile di HbS e HbC, oppure prevale l’HbS in assenza di HbA. La crescita di questi bambini è normale, ma il 2% di loro mostra una malattia più grave, con frequenti crisi vaso-occlusive, rischio significativo di retinopatia, spleno-megalia e ipersplenismo.

Caso 5. DA (maschio) proviene dal Burkina Faso e lo conosciamo all ’età di 14 anni dopo avere eseguito alcuni esami per familiarità positiva per omozigosi HbC. All ’elettroforesi, HbA2 e HbF sono nella norma, il picco della HbA è assente e c’ è una variante Hb (89.5%) con caratteristiche di eluizione compatibili con HbC. Dall ’emocromo emerge una lieve ane-mia microcitica (Hb 11,7 g/dl, MCV 72 fl) e il follow-up specialistico prosegue con controlli annuali.

DA è omozigote per la variante HbC, una delle più diffuse nell’Africa occidentale. Lo stato di omozigosi è spesso asintoma-tico: crescita e sviluppo sono adeguati, l’a-nemia emolitica è di grado lieve o modera-to con livelli di emoglobina compresi tra 9 e 13 g/dl, cellule a bersaglio, sferociti e, ra-ramente, emazie contenenti corpi cristal-lini con test di falcizzazione negativo. Se concomita microcitosi è necessario esclu-dere una carenza marziale o un’a-talasse-mia. La variante HbC rappresenta circa il 90% dell’Hb totale in assenza di HbA, ma con HbA2 e HbF normali. Frequenti sono la splenomegalia, la colelitiasi e l’anemia acuta da Parvovirus B19. Questi bambini possono essere seguiti con controlli ema-tochimici semestrali/annuali, ma i genito-ri devono essere istruiti riguardo alle pos-sibili (seppur rare) crisi emolitiche e sul-la gestione precoce degli eventi infettivi. L’eterozigote HbC ha circa il 30-40% di HbC rispetto al totale e un lieve aumen-

to dell’HbA2, ma è sostanzialmente asin-tomatico. Possono esserci lieve microcitosi ed emazie a bersaglio. La co-presenza di altri difetti del gene b può condurre a fe-notipi clinici da moderati a gravi, mentre l’associazione con un trait a-talassemico non comporta rilevanti problemi clinici.

Le emoglobine “diverse”La forma più frequente di anemia nel bambino è, nell’esperienza comune, l’ane-mia sideropenica. Tuttavia, non dobbia-mo dimenticare che i disordini ereditari dell’emoglobina – che si esprimono clini-camente con anemia e/o microcitosi - so-no le malattie monogeniche più diffuse al mondo. Includono le emoglobinopatie, nelle quali è presente un’alterazione strut-turale dell’emoglobina, e le talassemie, ca-ratterizzate da difetti di sintesi (ridotta o assente) di una o più catene globiniche [7-9]. La trasmissione è autosomica recessiva e la sintomatologia è piuttosto eterogenea: nel caso delle varianti strutturali (HbS, HbC ecc.) dipenderà dalle proprietà fisi-che dell’emoglobina modificata, mentre nelle talassemie sarà determinata dal gra-do di sbilanciamento del rapporto delle catene globiniche a/b che, in condizioni normali, è uguale a 1. Naturalmente, nelle emoglobinopatie il genotipo assume fon-damentale rilevanza clinica: le forme ete-rozigoti sono generalmente asintomatiche dando, al più, una modesta microcitosi, mentre nei soggetti omozigoti si può an-dare da una grave anemia emolitica a una lieve/moderata anemia con splenomega-lia. Vi sono inoltre i soggetti con doppia eterozigosi per difetti globinici diversi (es: HbS/HbC) e, anche in questo caso, il fe-notipo può avere gravità variabile. Mentre nelle popolazioni mediterranee la a-talassemia e la b-talassemia sono le più comuni alterazioni di sintesi delle cate-ne globiniche, in popolazioni provenienti da aree geografiche diverse vi è un’elevata incidenza di varianti strutturali dell’emo-globina che possono essere co-ereditate fra

Figura 1. Distribuzione di b-talassemia, HbS e HbE (Modificato da Peters B, slideplayer.com).

I TROPICI IN AMBULATORIO 35Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

loro o insieme a differenti forme di talasse-mia (Figura 1). Le emoglobinopatie sono di più frequente riscontro nelle aree in cui la malaria è endemica (Africa sub-saharia-na, Medioriente, India e Sudest Asiatico) poiché determinano un vantaggio seletti-vo negli individui eterozigoti: gli eritroci-ti contenenti Hb anomale risultano meno “ospitali” per i parassiti malarici durante la fase intraeritrocitaria del loro ciclo vitale e conferiscono ai portatori una maggiore resistenza all’infestazione. Esistono circa 800 varianti emoglobiniche. Quelle di più frequente riscontro sono l’HbS, l’HbC, l’HbD e l’HbE, determinate da una sin-gola sostituzione aminoacidica sul gene b-globinico (cromosoma 11). Per un primo inquadramento diagnostico sono sufficienti l’emocromo, i reticoloci-ti, l’esame citomorfologico dello striscio di sangue periferico, gli indici di emolisi, l’as-setto marziale e l’elettroforesi delle emo-globine con il test di falcizzazione. L’in-dividuazione, anche in età neonatale, dei portatori di varianti globiniche ha assunto oggi rilevante importanza per le modificate caratteristiche della popolazione che afferi-sce ai servizi sanitari [10]. Nei familiari di soggetti portatori di emoglobinopatia nota l’indagine mirata è, a maggior ragione, in-dicata. All’interno dei diversi gruppi etni-ci, l’incidenza di bambini con forme gra-vi di emoglobinopatia può mantenersi ele-

vata come nei Paesi di origine, a causa dei matrimoni tra persone della stessa etnia o tra consanguinei. È quindi utile indagare i bambini che mostrano segni anche sfuma-ti di anemia o che presentano crisi doloro-se sospette. In questi pazienti deve essere sempre eseguita l’elettroforesi delle emo-globine soprattutto se l’anemia e/o la mi-crocitosi persistono dopo la correzione di un possibile difetto marziale. Per le più frequenti varianti emoglobiniche il decorso clinico è ben noto; per altre, come alcune eterozigosi miste (es: l’associazione di HbS o HbC con difetti meno frequenti tipo Hb Lepore, HbD-Punjab ecc.) l’evolu-zione, pur se generalmente favorevole, non è comunque sempre prevedibile.Anche per questo motivo è importan-te individuare i soggetti eterozigoti che, seppure asintomatici, devono essere in-formati della opportunità di adeguati screening prenatali di coppia. Tutti i ca-si di omozigosi o eterozigosi composta andrebbero gestiti in collaborazione con centri ospedalieri specialistici, mentre i casi di eterozigosi semplice, senza altro concomitante difetto globinico, possono essere valutati e istruiti dal pediatra ri-guardo alle attenzioni generiche da man-tenere e alle opportune valutazioni pre-concezionali.

* [email protected]

1. Weatherall DJ. The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global health bur-den. Blood 2010;115:4331-6.2. Williams TN, Weatherall DJ. World distri-bution, population genetics, and health burden of the hemoglobinopathies. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a011692.3. Modell B, Darlison M. Global epidemio-logy of haemoglobin disorders and derived service indicators. Bull World Health Organ 2008;86:480-7.4. Amendola G, Di Concilio R, d’Urzo G, et al. I disordini ereditari dell’emoglobina: proble-mi emergenti. Area Pediatrica 2014;15:101-7.5. AIEOP. Linee guida per la gestione della malattia drepanocitica in età pediatrica in Ita-lia. 2012. www.aieop.org.6. Menzato F, Colombatti R, Sainati L. Ge-stione delle principali urgenze nella dre-panocitosi in età pediatrica. Quaderni acp 2016;23:74-6.7. Menzato F, Munaretto V, Colombatti R, et al. Algoritmo diagnostico per l’anemia in età pediatrica. Quaderni acp 2017;24:53-61.8. Taher AT, Weatherall DJ, Cappellini MD. Thalassaemia. Lancet. 2017 Jul 31. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31822-6.9. Giordano PC. Strategies for basic labo-ratory diagnostics of the hemoglobinopa-thies in multi-ethnic societies: interpreta-tion of results and pitfalls. Int J Lab Hematol 2013;35:465-79.10. Colombatti R, Samperi P, Menzato F, et al. Screening neonatale per la malattia dre-panocitica: cosa si fa nel mondo, cosa si fa in Europa, perché in Italia? Quaderni acp 2017;24:210-3.

Ho accettato l’invito del segretario del PD. Sarò candidato alla Camera dei deputati a Napoli come indipendente nelle liste del PD, mi occuperò di quello che so fare, sanità e infanzia.Non è stata una decisione facile, non sono un uomo politico e non mi sono mai misurato con il mondo della politica attiva. Ho sem-pre guardato con rispetto e talora con circospezione quel mondo. Non mi interessano le beghe e le spesso sterili polemiche fra uo-mini nella politica.Ma dopo 10 anni entusiasmanti alla guida della Fondazione Po-lis, che ci hanno visto realizzare tante cose importanti a favore dei familiari delle vittime innocenti della criminalità, dopo 6 an-ni alla guida dell’Associazione Culturale Pediatri e dopo 35 anni nel Servizio Sanitario Pubblico, prima all’ospedale Cardarelli e poi al Santobono di Napoli, mi viene data l’opportunità di fare meglio e di più. Io penso che sarebbe grave sprecare un’occasio-ne del genere. E dopo lunghe riflessioni e dopo aver condiviso questa scelta con la mia famiglia, i miei amici, i miei colleghi e le associazioni, che in questi anni mi hanno affiancato in un lavo-ro spesso sotterraneo ma entusiasmante, ho deciso di accettare.Certo mi mancherà il mio lavoro, ma continuerò a stare in con-tatto con i miei colleghi e con le mie infermiere in ospedale e con tutti i miei amici dell’ACP e continuerò a occuparmi della salute dei bambini.Nel corso del mio mandato intendo soprattutto perseguire un obiettivo che ritengo tra i più rilevanti nel quadro di una politica per lo sviluppo della Campania e, in generale, del Sud Italia: una significativa riduzione del gap sociale, sanitario ed educativo dei nostri bambini rispetto a quelli che nascono nel Nord Italia o, in generale, in Europa.

Ha recentemente affermato il direttore dell’Iss che «oggi una persona che nasce in Campania, Sicilia o in Calabria ha un’a-spettativa di vita fino a 4 anni inferiore. E la peggiore zona in cui nascere è l’area metropolitana di Napoli, dove l’aspettativa di vita è di 8 anni in meno rispetto a un bambino europeo. Una situa-zione che non può essere risolta con l’attuale governance. Il gap è talmente robusto che queste regioni in sofferenza, praticamente tutto il centro sud, non ce la potranno fare da sole».Non sarà cosa agevole intervenire per porre rimedio a tali dise-guaglianze ma mi impegnerò per portare all’attenzione del Parla-mento una serie di provvedimenti che ritengo necessari per otte-nere risultati significativi: in primo luogo il sostegno alla genito-rialità. Il ritardo dello sviluppo sociale, sanitario ed educativo che si verifica fin dal concepimento e nei primi anni di vita dei bam-bini, rappresenta il determinante più importante per il mancato sviluppo sociale, individuale e collettivo dei nostri territori, non-ché la causa più importante di esclusione e di devianza sociale. Lo svantaggio comincia prima della nascita e va accumulandosi durante tutta la vita. Per questo le azioni per ridurre le disugua-glianze sociali, nella salute, nell’educazione, devono cominciare prima della nascita e devono seguire tutta la vita di un bambino.Un anno, mi do un anno di tempo per capire se dagli scranni del-la Camera posso provare a realizzare quello in cui credo.Chiedo perciò alla presidente, al consiglio direttivo, al direttore e alla reazione di Quaderni ACP e a tutti i soci di sostenermi in questa nuova avventura, e di aiutarmi a realizzare proposte con-crete, possibili a favore dell’infanzia. Conto sull’appoggio e la collaborazione dell’ACP.

Paolo Siani

Paolo Siani per l’infanzia

OCCHIO ALLA PELLE36 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

E all’improvviso… bolleGloria Orlando, Anna Belloni FortinaCentro Regionale di Dermatologia Pediatrica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova

Un venerdì mattina Camilla, una bambi-na di 3 anni, viene portata dalla mamma dal pediatra, perché presenta alcune pic-cole macchie rosse sul volto e sulle braccia molto pruriginose. Si tratta di una decina di lesioni puntiformi eritematose, due del-le quali accennano a una piccola vescicola centrale. Camilla, che per il resto sta bene, frequenta la scuola materna e nella sua clas-se ci sono numerosi casi di varicella, ma-lattia per la quale la bambina ha effettuato la 1° dose di vaccino a 1 anno. Il pediatra pone il sospetto diagnostico di varicella in soggetto vaccinato e prescrive un antista-minico per os, oltre a terapia topica sinto-matica, e inoltre rassicura la mamma: aven-do la bambina ricevuto una dose di vacci-no, la sintomatologia dovrebbe essere lieve e le chiede di essere comunque aggiornato a breve. Il lunedì la mamma richiama il pe-diatra preoccupatissima, perché la bambina è nettamente peggiorata con numerosissi-me lesioni eritematose su volto e arti supe-riori e inferiori, mani e soprattutto piedi. Non ha febbre, solo intenso prurito.

La visita del pediatraIl pediatra visita Camilla e nota numerosis-sime lesioni eritematose, sormontate da una vescicola, alcune con esito crostoso al centro, localizzate al volto, agli arti, alle mani e ai piedi (Figura 1); sono associate a forte sin-tomatologia pruriginosa. Non sono presenti lesioni mucose. La bambina non ha febbre e il restante esame clinico è nella norma. La sua anamnesi personale e familiare è muta. Il pediatra si rende conto che le lesioni non sembrano compatibili col sospetto di vari-cella e decide di ricoverare la bambina, data l’estensione delle lesioni e la necessità di fare diagnosi per iniziare una adeguata terapia.

Al ricoveroCamilla al ricovero viene sottoposta ai se-guenti esami ematochimici: emocromo con formula, profilo biochimico, sierologie e PCR per HSV 1-2, VZV, EBV e Cox-sackievirus, per escludere infezioni dovu-te a questi virus, anticorpi anti-transgluta-minasi, per escludere la dermatite erpeti-forme in caso di celiachia. Tutti risultano nella norma. Anche il tampone cutaneo al fine di escludere un’eventuale infezione ri-sulta negativo. Viene quindi chiamato in consulenza il dermatologo.

La visita del dermatologo: l’esame della lesioneSono presenti numerosissime lesioni bol-lose su base più o meno eritematosa lo-calizzate a volto, mani (Figura 2) e arti; i piedi sono maggiormente coinvolti (Fi-gura 3a). Le bolle all’esordio risultano te-se, poi presentano risoluzione centrale con esito crostoso. Alla periferia delle lesioni in risoluzione nascono nuove bolle, che conferiscono un caratteristico aspetto “a rosetta” o “a collana di perle” (Figura 3b).

A questo punto a che diagnosi pensare? Le lesioni bollose con aspetto “a rosetta” o “a collana di perle” sono tipiche della der-matite a IgA lineare.

Come ottenere la conferma del sospetto diagnostico?Sono necessarie due biopsie cutanee: la prima per l’esame istologico, la seconda per l’immunofluorescenza diretta (IFD). L’esame istologico infatti, anche se coe-rente con la diagnosi di dermatite a IgA li-neare, necessita della positività della IFD, per la conferma diagnostica. L’esame isto-logico mostra la presenza del caratteristico

distacco dermo-epidermico in corrispon-denza di una bolla (Figura 4a). La IFD mostra la presenza di depositi lineari di IgA e di frazioni del complemento a livel-lo della giunzione dermo-epidermica (Fi-gura 4b). Viene quindi confermato il sospetto dia-gnostico di dermatite a IgA lineare. Viene richiesto anche il dosaggio di G6PDH e ricercata la meta-emoglobinemia (negati-vi), prima di iniziare la terapia con dapsone, per l’aumentato rischio di emolisi che que-sto farmaco (diaminodifenil sulfone) può provocare.

Dermatite a IgA lineareLa dermatite a IgA lineare, pur essendo una malattia rara, la cui incidenza è 0,5-2,5 casi per milione di persone all’anno, rappresenta la più comune malattia bollo-sa autoimmune dell’infanzia. Non ci sono differenze per etnia e sesso. Ha due picchi d’incidenza: il primo tra i 6 mesi e i 10 anni di età, il secondo sopra i 60 anni. Si carat-terizza per una deposizione lineare lungo la membrana basale di IgA (Figura 4b) indi-rizzate contro antigeni parte della membra-na basale stessa: collagene 7, laminina 332 e

Figura 1. Lesioni eritematose: alcune con esito crostoso, altre sormontate da una vescicola a volto (a) e arti (b). Sintomatologia pruriginosa soggettiva.

Figura 2. Lesioni bollose su base lievemente eritematosa a livello degli arti superiori (a) e delle mani (b).

OCCHIO ALLA PELLE 37Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

laminina g1, oltre a proteine derivanti dalla proteolisi del BP180. Può essere idiopati-ca o indotta da farmaci, più frequentemente vancomicina, ma anche FANS, antibiotici e ACE inibitori. L’esordio è acuto, in genere molto pruri-ginoso. La cute viene coinvolta in parti-

colare a livello di perineo, basso addome e interno cosce; più raramente mani, piedi e volto. Si presenta con vescicole e bolle su base più o meno eritematosa, con le-sioni crostose al centro che conferiscono il tipico aspetto “a rosetta” o “a collana di perle”. In oltre il 60% dei casi si rile-

vano anche lesioni mucose (occhi e boc-ca). La diagnosi si basa sull’esame clinico, l’esame istologico e l’IFD. La prognosi è buona, con mortalità bassa; la malattia va in remissione in alcuni mesi o anni. Se non viene trattata, può provocare cicatri-ci a livello mucoso, che possono portare alla cecità se a livello oftalmico, e a ste-nosi delle alte vie respiratorie se a livello faringo-laringeo. La terapia di prima linea è il dapsone a 0,5-3 mg/kg/die, eventualmente associa-to a corticosteroidi sistemici e/o topici. Nei casi indotti da farmaci è necessaria la sospensione del farmaco ritenuto respon-sabile.

E la nostra paziente…Camilla è stata trattata topicamente con crema a base di betametasone e acido fu-sidico e per via sistemica con dapsone 30 mg/die e betametasone 1 mg/die. È stata sottoposta a controlli periodici di emocromo, funzionalità epatica e rena-le, risultati sempre nella norma. I far-maci sono stati progressivamente scalati nell ’arco di otto mesi fino alla risoluzio-ne completa del quadro e senza compar-sa di recidive.

* [email protected]

Fortuna G, Marinkovich MP. Linear immu-noglobulin A bullous dermatosis. Clin Der-matol 2012;30:38-50.

Figura 3. Lesioni bollose su base eritematosa agli arti inferiori, localizzate in particolare ai piedi (a). Bolle tese e lesioni con aspetto “a rosetta” (b).

Figura 4. Esame istologico (EE): distacco lungo la giunzione dermo-epidermica (a). IFD: deposito lineare di IgA lungo la membrana basale (b).

Soluzione del quesito di p. 27

Rx a 7, 11 e 28 mesi

Osteogenesi imperfettaFratture delle osse lunghe verificatesi in corso di attività quo-tidiane o di gioco non traumatiche in bambino con iperlassità ligamentosa e sclere azzurrognole. Le indagini genetiche han-no evidenziato una mutazione del gene COL1A1 compatibile con un’osteogenesi imperfetta tipo I.L’osteogenesi imperfetta è un disturbo generalizzato del tes-suto connettivo e la causa genetica più comune di osteoporosi nell’infanzia. Se ne conoscono almeno 18 varianti (tipo I-X-VIII) a trasmissione autosomica dominante o recessiva con

espressività clinica molto variabile, dalle forme più lievi a quel-le incompatibili con la vita. Il trattamento prolungato con bi-fosfonati che riducono il riassorbimento osseo e un’attenta ge-stione riabilitativa nell’infanzia costituiscono i principali prov-vedimenti terapeutici.

1. Biggin A, Munns CF. Osteogenesis imperfecta: diagnosis and tre-atment. Curr Osteoporos Rep 2014;12:279-88.2. Kang H, Aryal ACS, Marini JC. Osteogenesis imperfecta: new genes reveal novel mechanisms in bone dysplasia. Transl Res 2017;181:27-48.3. Marr C, Seasman A, Bishop N. Managing the patient with oste-ogenesis imperfecta: a multidisciplinary approach. J Multidiscip He-althc 2017;10:145-55.

A COLPO D’OCCHIO

EDUCAZIONE IN MEDICINA38 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Laurea in medicina: un modello di didattica in aula e sul campo in pediatriaGabriella Tornotti1, Ambrogina Pirola2, Federica Zanetto3, Giuseppe Masera4, Andrea Biondi5

1Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca, Fondazione MBBM, Ospedale San Gerardo, Monza; 2Pediatra di famiglia, ATS Brianza; 3Presidente ACP; 4già Direttore Clinica Pediatrica Università di Milano-Bicocca; 5Direttore Clinica Pediatrica dell’Università di Milano-Bicocca, Fondazione MBBM, Ospedale San Gerardo, Monza

L’articolo si propone di illustrare gli obiettivi didattici e le modalità attuative del corso di pediatria della Scuola di Medicina dell’Università di Milano-Bicocca con sede a Monza, che si svolge attraverso il V e VI anno e che vede coinvolte figure universitarie, ospedaliere e del territorio nella formazione di un medico non specialista, secondo presupposti pedagogici precisi e consolidati sin dagli anni ’80 presso la Clinica Pediatrica di Monza. Tra essi l’apprendimento per problemi (Problem Based Learning) e l’utilizzo delle mappe concettuali di Novak. Il contributo dei pediatri di famiglia per consentire la rotazione ambulatoriale durante il tirocinio professionalizzante permette la realizzazione fattiva del contatto con la realtà clinica pediatrica nei suoi aspetti principali, preventivi e assistenziali.

The aim of this paper is to show the educational objectives and the implementation modalities of the paediatric course of the University of Milan-Bicocca School of Medicine, based in Monza. The course takes place during the fifth and sixth year and involves university, hospital and local figures in the training of a non-specialist doctor, according to precise and consolidated pedagogical assumptions since the 80’s at the Paediatric Clinic of Monza. Essentially it is focused on problem-based learning (Problem Based Learning) and the use of Novak concept maps. The involvement of family paediatricians permits outpatient rotation during the professional training and allows an active contact with the paediatric clinical reality in its main aspects.

IntroduzioneIl corso di pediatria della Scuola di Me-dicina e Chirurgia dell’Università di Mi-lano-Bicocca (Unimib) si propone di far acquisire allo studente le competenze ne-cessarie al medico non specialista per af-frontare i problemi pediatrici più comuni nella pratica clinica in campo preventivo, e terapeutico, in considerazione delle dif-ferenze secondo le età, nonché le cono-scenze fondamentali per saper riconoscere le situazioni che richiedono un intervento medico immediato o l’invio allo speciali-sta, i progressi recenti e il relativo livello di evidenza, le sedi di “eccellenza” nelle varie problematiche relative all’area pediatrica e la gestione del paziente pediatrico presso un ambulatorio delle cure primarie.

La tradizione pedagogicaAlla fine degli anni ’80, presso la Clinica Pediatrica, in concomitanza dell’insedia-mento nella sede universitaria a Monza, inizia la tradizione pedagogica della cli-nica che ha dato l’avvio all’organizzazio-ne di atelier e alla partecipazione a pro-grammi di formazione in collaborazione con la Società Italiana di Pedagogia Me-dica (SIPeM). Essa trova a tutt’oggi piena

realizzazione nell’ambito e con il suppor-to di una struttura divenuta sede di inse-gnamento. In questo contesto sono state coinvolte molteplici figure appartenenti e afferenti alla Clinica e di esse molte ancora oggi proseguono e partecipano all’attività

didattica dedicata alle lezioni del corso di pediatria e al tirocinio, con il coinvolgi-mento diretto e particolare di pediatri del territorio [1,2].

Il corsoIl corso di pediatria della Scuola di Me-dicina e Chirurgia di Unimib si articola in due anni, con un accredito di 12 CFU totali, ripartiti in tirocinio professionaliz-zante (TP), suddiviso in tirocinio in am-bulatori di pediatri di base e in aula al V anno (4CFU) e lezioni frontali, esercita-zioni ed esame al VI anno (8CFU) (Ta-bella 1).Gli iscritti al Corso di Medicina e Chi-rurgia di Unimib frequentano al 10° se-mestre il tirocinio professionalizzante in pediatria, momento nel quale gli studenti vengono a diretto contatto con la salute dei bambini, precedentemente quindi al corso di pediatria effettuato al VI anno, in ap-parente discrepanza temporale, ma secon-do quanto previsto dalla programmazione didattica globale della Scuola.La struttura del tirocinio viene presentata agli studenti in un incontro preliminare da

TABELLA 1

V anno II sem

Tirocinio professionalizzante 4 CFU

Casi clinici in aula Obiettivo educativo: abitudine all’analisi differenziale e riconoscimento, identificazione di obiettivi di apprendimento (core curriculum) pediatrici

Pediatria di base Obiettivo educativo:approccio alla visita pediatrica

VI annoI sem

Corso di pediatria 8 CFU

Esercitazioni pediatria2 CFUObiettivo educativo: fornire una metodologia di didattica per problemi secondo il modello tutoriale a gruppi e mappe concettuali per favorire l’acquisizione stabile delle conoscenze su contenuti inerenti il bambino sano, i bilanci di salute, gli aspetti preventivi, la crescita e la febbre

Lezioni frontali6 CFU Obiettivo educativo: preparazione di medico non specialista, attraverso casi clinici, su patologie proprie unicamente dell’infanzia, secondo le età pediatriche, e sulle patologie comuni all’età adulta

EDUCAZIONE IN MEDICINA 39Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

parte di un tutor senior e dal pediatra re-sponsabile del tirocinio presso gli ambula-tori del pediatra di famiglia.Gli obiettivi formativi vengono introdot-ti evidenziando lo sviluppo dell’abitudi-ne all’analisi differenziale e la capacità di identificare gli obiettivi di apprendimento relativi al core curriculum del corso. Il ti-rocinio prevede due situazioni formative.

y Incontri collettivi secondo un calenda-rio stabilito dalla Scuola di Medicina.

Contesto: aule della struttura universitariaUn tutor senior con formazione ed espe-rienza in pedagogia medica, maturate sin dai primi anni dell’attività didattica del-la Clinica Pediatrica di Monza a tutt’oggi, introduce la metodica e gli obiettivi for-mativi. Sulla base di un’attitudine didatti-ca improntata all’apprendimento per pro-blemi (Problem Based Learning - PBL) [3,4] si propongono e affrontano casi cli-nici reali, inizialmente elaborati da spe-cializzandi, che vengono integrati da “fi-nestre di dialogo” per essere analizzati e commentati dagli studenti ai fini di favo-rire il confronto sotto la guida di un tutor.I casi clinici vengono frammentati in steps preordinati in modo da procedere per ri-valutazione di ipotesi successive e pro-gressive, soffermandosi e analizzando gli elementi aggiuntivi e differenziali emersi dall’evoluzione clinica secondo il metodo dei “7 jumps” (Figura 1, Tabella 2) [5]. In questo modo alcuni dettagli, opportu-namente identificati preliminarmente dal tutor che ha curato la revisione del caso, fungono da trigger per guidare verso plu-rimi obiettivi di apprendimento altrettan-to precisamente identificati a priori secon-do Prevalenza Urgenza Intervento Gravità Esemplarità pedagogica (PUIGE) a essi cor-relati, indipendentemente dalla reale dia-gnosi finale o dalla soluzione specialistica del caso in esame. In tal modo gli studenti possono estrapolare da un’unica storia cli-nica molteplici contenuti ritenuti basilari in campo di pediatria generale (core cur-riculum) e con riferimento al programma del corso che si svilupperà nell’anno suc-cessivo.L’analisi avviene attraverso un brainstor-ming collettivo tramite il recupero di no-zioni delle scienze di base, o comunque accumulate dagli studenti negli anni pre-cedenti, anche secondo il bagaglio perso-nale, sotto la guida del tutor, il cui com-pito, quale facilitatore dell’apprendimento, è quello di incoraggiare la partecipazione proattiva, sollecitando a esprimere libera-mente osservazioni e intuizioni, senza ti-more di essere giudicati. In questo modo viene sempre raggiunto un efficace grado di partecipata analisi differenziale, anche

se gli studenti non possiedono ancora no-zioni pediatriche specifiche, dato che il corso si svolgerà successivamente.Nella fase più avanzata degli incontri, agli studenti viene richiesto di identificare au-tonomamente gli obiettivi di apprendi-mento, anche a feedback della compren-sione del metodo e della partecipazione.

yLa seconda parte della formazione pre-vede che gli studenti frequentino gli ambulatori dei pediatri di famiglia in associazione o in gruppo.

Contesto: gli studenti nell ’ambulatorio del pe-diatra di famigliaNel periodo di frequenza del tirocinio in ambulatorio, il futuro medico affianca il pediatra di famiglia nel lavoro quotidiano. Partecipa attivamente a tutte le fasi della visita dei piccoli pazienti, non trascurando l’ascolto, le indicazioni relative a preven-zione, diagnosi, consigli di comportamen-to e prescrizioni delle cure.Entra in contatto con le forme assistenziali presenti sul territorio e ha modo di verifi-care sul campo la capillarità dei canali di lavoro che permettono di operare in un’ot-tica centrata sul bambino.Vede quanto siano importanti prestare la massima attenzione alla definizione delle priorità e saper trovare per ogni paziente o situazione la miglior strategia possibile.Apprende che ogni bambino viene preso in carico dal medico rispettando per quan-to possibile principi di appropriatezza, in-dispensabilità, non sostituibilità ed econo-micità, basati sulle evidenze scientifiche. Condivide “sul campo” con il pediatra i di-versi saperi: “sapere, saper fare, saper es-sere”.

Può verificare che la cura è un percorso in-dividualizzato e imparare a comprendere l’importanza dello “spazio” adeguato da dedicare a ciascuno dei pazienti. Può osservare che il rapporto continuati-vo con il bambino e la sua famiglia, basato sulla reciproca fiducia, permette di costru-ire percorsi di cura personalizzati, com-presi e condivisi.Acquisisce la consapevolezza che uno dei compiti del medico è quello di informare e rendere partecipe il paziente della sua sto-ria di malattia e di cura. Comprende che questo richiede com-petenza, ma anche la costruzione di una

buona alleanza terapeutica con il pediatra e una relazione che rendano i genitori pro-tagonisti e responsabili della crescita del loro bambino.

Nell’anno accademico 2016-2017 i pedia-tri che hanno svolto il ruolo di tutor sono stati 40, distribuiti nella provincia Mon-za-Brianza-Lecco e nella città di Milano.Gli studenti coinvolti sono stati 148.Il numero dei pediatri di famiglia parte-cipanti a questo tutoraggio è tale da po-ter garantire un rapporto tutor/studente di 1/1. La frequenza presso l’ambulatorio pediatrico per ciascuno studente è di due settimane consecutive nel 2° semestre del V anno di corso.I pediatri-tutor, coinvolti in questa espe-rienza didattica e motivati nel voler affian-care lo studente in questo percorso, hanno ricevuto una formazione al ruolo di tutor attraverso atelier/corsi di formazione or-ganizzati negli anni anche dalla Scuola di Medicina di Unimib.

La frequenza dello studente nell’ambula-torio viene registrata e controfirmata dal tutor nel libretto rosso delle attività pro-fessionalizzanti associate al corso di pe-diatria.In questo documento sono riportati gli obiettivi didattici di apprendimento, pro-grammi e griglie di valutazione che sono stati definiti e concordati tra tutor e re-sponsabile universitario del corso di pe-diatria.Al termine della frequenza nell’ambula-torio del pediatra, alcuni tutor richiedo-no allo studente un momento di riflessio-ne sull’esperienza appena conclusa, che si concretizza in un breve scritto: il Diario (dove il tutor può verificare anche il grado di soddisfazione rispetto alla sperimenta-zione della pratica clinica in una situazio-ne di tranquillità). Anche i tutor vedono la presenza degli studenti nei lori ambulatori come un im-pegno con un valore positivo: durante il tutoraggio i pediatri sono stimolati a espli-citare le ragioni del loro agire, a riflettere sulle proprie abitudini, a confrontarsi con giovani futuri colleghi che hanno cono-scenze diverse, con un reciproco arricchi-mento culturale.

Le lezioniLe lezioni frontali (40 ore) sono collocate nella fascia pomeridiana dell’11° seme-stre e svolte anche grazie alla collabora-zione di specialisti nelle differenti disci-pline pediatriche, sia esterni che in forza presso la Clinica e secondo un programma rivolto alla formazione di medici con pre-parazione generale. L’obiettivo educativo è

Sapere: acquisizione delle conoscenze teoriche indispensabili.Saper fare: acquisizione di abilità ma-nuali e schemi operativi.Saper essere: acquisizione di un approc-cio comportamentale adeguato.

EDUCAZIONE IN MEDICINA40 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

il profilo di un medico non specialista che si troverà comunque inevitabilmente a do-ver affrontare e riconoscere problematiche relative a situazioni patologiche di natu-ra pediatrica. Le lezioni vengono condotte facendo ricorso a casi clinici secondo un taglio il più possibile pratico e che tratti delle patologie proprie dell’infanzia, con le loro diverse manifestazioni a seconda dell’età, e di quelle comuni all’età adulta, evidenziandone le differenze di caratteriz-zazione e approccio.La collaborazione da parte di operatori nelle differenti discipline, oltre a determi-nare il valore aggiunto della competenza specialistica, si traduce in un costante ag-giornamento delle tematiche grazie alla quotidiana pratica e all’esperienza conso-lidata dei docenti coinvolti.

Le esercitazioniIn un periodo di semestre contestuale alle lezioni pomeridiane, gli studenti di tutto il corso, in tre grandi gruppi nell’arco di 2 settimane ciascuno (40 ore), svolgono al mattino esercitazioni in aula suddivise tra pediatria, neonatologia, neuropsichiatria infantile, ed effettuate separatamente con i rispettivi specialisti.Per quel che riguarda la parte pediatrica l’obiettivo educativo rientra nella metodo-logia di approccio didattico secondo pro-blemi, avvicinandosi alle situazioni cli-niche secondo il modello della didattica tutoriale e affrontando contenuti ineren-ti il bambino sano, i bilanci di salute, gli aspetti preventivi, la crescita e la febbre, a integrazione della parte del programma dedicata alle patologie e trattata nelle le-zioni frontali.Agli studenti viene preliminarmente for-nita una panoramica del metodo utiliz-zato, applicabile in molteplici situazioni e ambiti, rinnovando e ampliando l’espe-rienza di PBL già anticipata nel TP in au-la, in particolare dal tutor che coordina e partecipa a entrambe le esperienze forma-tive [6-8].All’interno di ciascun grande gruppo gli studenti vengono suddivisi in 10 subuni-tà composte da 3-5 elementi. Ogni sotto-gruppo dovrà elaborare una mappa con-cettuale di Novak [9,10] per un totale di 10 diversi obiettivi di apprendimento pre-determinati, che vengono collegialmente evidenziati tramite analisi di un testo cli-nico proposto nel primo incontro.Sulla base del bagaglio precedente e perso-nale, in questa occasione didattica raffor-zato da contenuti acquisiti nel corso delle contestuali lezioni e dall’esperienza am-bulatoriale a questo punto già effettuata, gli studenti devono analizzare il problema proposto, prendere visione degli obiettivi

di apprendimento che verranno assegnati a ciascuno dei 10 gruppi, acquisire nuovi elementi attraverso lo studio individua-le, raggiungere consensi sulle tematiche in oggetto, successivamente integrando e sintetizzando le informazioni con il ricor-so alle mappe di Novak coadiuvati dalla facilitazione esercitata dai tutor presenti (specializzandi e un senior).Negli incontri finali, ciascuno dei 10 gruppi presenterà agli altri il proprio ela-borato proiettando e commentando in au-la una mappa che corrisponde a un singo-lo obiettivo di apprendimento in un’unica slide corredata da filmati, integrazioni e collegamenti ipertestuali per condividere e alimentare la discussione e favorire l’ap-prendimento reciproco. Vengono incorag-giate la creatività e la fantasia che favori-

scono l’interiorizzazione e l’acquisizione delle conoscenze che già la mappa contri-buisce a incentivare attraverso l’evocazione visiva ìnsita nella sua struttura. La parteci-pazione viene responsabilizzata e attestata attraverso la verifica degli elaborati nella discussione collegiale.Il senior coordinatore delle esercitazioni si incontra preliminarmente con i futu-ri tutor, specializzandi prevalentemente dei primi anni, per illustrare e condivi-dere nei dettagli la filosofia e il razionale della metodica che si basa sui presupposti dialogici dell’insegnamento-apprendi-mento, realizzato con il contributo di fi-gure particolarmente vicine agli studenti e che in alcuni casi hanno già effettuato le esercitazioni da discenti provenienti da Unimib.

The Seven Jumps – I sette salti

ACQUISIZIONE DEL PROBLEMA ECHIARIFICAZIONE DEI TERMINI

DEFINIZIONE SINTETICA DEL PROBLEMA

ANALISIDEL PROBLEMA

ORGANIZZAZIONEDELLE IPOTESI

FORMULAZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO

STUDIOINDIPENDENTE

SINTESI E CONTROLLO DELLEINFORMAZIONI

Figura 1.

TABELLA 2. PBL tutorial process (modelled on the Maastricht “seven jump” process”) [12]

Step 1—Identify and clarify unfamiliar terms presented in the scenario; scribe lists those that remain unexplained after discussion

Step 2—Define the problem or problems to be discussed; students may have different views on the issues, but all should be considered; scribe records a list of agreed problems

Step 3—“Brainstorming” session to discuss the problem(s), suggesting possible explanations on basis of prior knowledge; students draw on each other’s knowledge and identify areas of incomplete knowledge; scribe records all discussion

Step 4—Review steps 2 and 3 and arrange explanations into tentative solutions; scribe organises the explanations and restructures if necessary

Step 5—Formulate learning objectives; group reaches consensus on the learning objectives; tutor ensures learning objectives are focused, achievable, comprehensive, and appropriate

Step 6—Private study (all students gather information related to each learning objective)

Step 7—Group shares results of private study (students identify their learning resources and share their results); tutor checks learning and may assess the group

EDUCAZIONE IN MEDICINA 41Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

L’esameLa valutazione certificativa finale consiste in una prova di esame basata su uno scritto con 19 quiz e una domanda aperta, seguito dalla prova orale. È richiesta la conoscen-za dei contenuti trattati a lezione e negli incontri tutoriali, nonché del libro di testo utilizzato, strumenti tra loro complemen-tari alla copertura del programma.Per ogni quiz è previsto un commento in calce, che vada ad arricchire la possibili-tà di verifica di conoscenza dei rispettivi argomenti e che andrà a implementare il punteggio finale con una valutazione qua-litativa come per la domanda aperta.

ConclusioniL’esperienza così articolata è mirata a co-struire una continuità formativa in termini di approccio globale, metodologico [11,12] e di contenuti, cercando di implementare tutti gli aspetti anche nell’ottica di esau-rire il programma nel suo complesso, ri-spettando le risorse a disposizione e adat-tandole alle esigenze formative prefissate: sapere, saper fare e saper essere, al di là

delle implicazioni ultraspecialistiche, co-me esplicitato preliminarmente al corso.Questo si realizza anche e soprattutto gra-zie alla rotazione ambulatoriale preso i pe-diatri che, oltre al rapporto privilegiato di 1:1 con il tutor, consente l’esperienza del setting della visita negli aspetti preventivi e pediatrici di base. Incoraggiare l’atteggiamento proattivo de-gli studenti rientra negli obiettivi didattici perseguiti secondo presupposti dell’effica-cia pedagogica dell’insegnamento-appren-dimento ai fini di memorizzazione e inte-riorizzazione dei contenuti e per favorire l’attitudine alla formazione permanente re-sponsabile e adulta.Possiamo affermare che questo modello di tu-toraggio è il primo esempio in Italia di forma-lizzazione da parte dell’Università del tiroci-nio professionalizzante in pediatria presso gli ambulatori dei pediatri delle cure primarie.

* [email protected]

1. Masera G, Parizzi F, Tornotti G, Tambur-lini G. Rinnovamento pedagogico in una divi-

sione pediatrica clinicizzata: verso l’ospedale di insegnamento. Pedagogia Medica 1990;1:18-23.2. Parizzi F, Ghitti C, Tornotti G, Pirola A, Masera G. Università-Ospedale. Piccola storia di un’alleanza pedagogica. Tutor 2016;3:6-13.3. Barrows HS, Tamblyn RM. Problem Based Learning in medical education. Springer Pu-blishing Company, 1980.4. Guilbert JJ. Problem-based learning per le professioni sanitarie. McGraw-Hill, 2006.5. Wood DF. Problem based learning. ABC of learning and teaching in medicine. BMJ 2003;26:328-30. 6. Consorti F. Didattica pratica e professio-nalizzante. Collana di Pedagogia Medica. SI-PeM, 2011.7. Dent J, Harden RM. A practical guide for medical teachers. 2001.8. Gallo P. Insegnare nei corsi di laurea in Medicina e Odontoiatria. Collana di Pedago-gia Medica. SIPeM, 2011.9. Novak J. L’apprendimento significativo. Le mappe concettuali per creare ed usare la cono-scenza. Erickson, 2006.10. http://cmap.cognist.uwf.edu/index.html.11. Guilbert JJ.Guida Pedagogica. Armando editore 1981, Edizioni dal Sud, 2002.12. Mortari L. Apprendere dall’esperienza. Carocci Editore, 2003-2017.

INDICAZIONI PER IL RECUPERO DEL CODICE OTP NECESSARIO PER L’ATTIVAZIONE DEL CORSO

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Diagnosi e terapia delle patologie nell’area pediatricain ambito territoriale e ospedaliero. VI edizione

Data inizio: 15/02/2018 Data fine: 14/02/2019

VACCINACIPì42 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Promesse mantenute (o da mantenere?)Rosario CavalloPediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce) – Gruppo ACP prevenzione malattie infettive

Le malattie batteriche invasive (MIB) rap-presentano una importante causa di mor-bosità prevenibile da vaccino; sorvegliarne la diffusione valutandone le modificazio-ni occorse in epoca vaccinale permette di programmare strategie corrette che tenga-no conto della efficacia verificata “sul cam-po”. Fino al 2006 in Italia la sorveglianza era riferita quasi esclusivamente alle me-ningiti; per i periodi successivi sono state considerate anche le sepsi.Per quanto attiene alle malattie da Pneumo-cocco la valutazione presenta molti aspetti controversi che cercheremo di esaminare.Un recente report della regione Emilia Ro-magna riassume le osservazioni dal 1999 al 2016 (Tabella 1). L’aumento numerico dei casi notificati è stato costante per tutto il periodo; la copertura vaccinale era già del 94,5% nel 2009 scendendo poi lentamente fino al 90,5% del 2016; l’aumento dei casi è attribuibile, secondo gli esperti regionali, in parte alla notifica anche delle sepsi oltre che delle meningiti a partire dal 2007; in parte a una maggiore sensibilità di diagnosi e notifica; in parte a un effettivo aumento di patologia. La sostanziale accuratezza del servizio di sorveglianza regionale è confer-mata dal confronto con le schede di dimis-sione ospedaliera (SDO).Il report dichiara: è visibile l’effetto del-la vaccinazione soltanto nelle classi d’età target dell’offerta vaccinale e tra i bambini vaccinati. Non emerge alcun effetto di im-munità di gregge legato alla vaccinazione. Si sono registrati un fallimento vaccinale e una notevole modificazione dei sierotipi cir-colanti con un calo costante dei ceppi conte-nuti nei vaccini e corrispettivo aumento dei ceppi non coperti da vaccino; nel 2016 i cep-pi prevenibili da vaccino 13valente sono stati meno del 25% di quelli isolati [1].In Piemonte il 76% delle MIB segnalate tra il 2008 e il 2016 è dovuto allo Pneu-mococco; per quanto riguarda le meningi-ti, ne sono state segnalate in media 39,3/anno, con un andamento quasi costante negli anni; anche le sepsi non hanno mo-strato una grande variabilità attorno alla incidenza media di 4,2 casi/100.000Il 71% dei casi segnalati dal 2012 sono stati tipizzati; il report dichiara testualmente che in seguito all’introduzione della vaccinazione

offerta in regione ai nuovi nati in forma attiva e gratuita dal 2010, negli ultimi sei anni in osser-vazione (2011-2016) non si registra una ridu-zione statisticamente significativa dell’inciden-za delle malattie invasive da Pneumococco nella popolazione pediatrica. Dal 2011 al 2016 si re-gistrano in Piemonte 39 casi di malattia inva-siva da Pneumococco in bambini appartenenti alla popolazione target della vaccinazione. Le malattie batteriche da Pneumococco diagno-sticate in bambini vaccinati sono state 29. Tra queste si osservano 19 casi sostenuti da sierotipi non contenuti nel vaccino e 4 fallimenti vacci-nali (6 casi non sono stati tipizzati) [2].

A livello nazionale il sistema di sorve-glianza delle MIB (già allargato nel 2007 alla segnalazione delle sepsi) dal 2013 è integrato con i dati contenuti nei sistemi regionali di notifica di malattia infettiva; il numero di casi segnalati è in costante aumento negli ultimi anni (da 750 casi nel 2011, cioè 1,24/100.000, a 1462 nel 2016, cioè 2,41/100.000). Continuando a per-sistere molti dubbi sulla propensione alla notifica di diverse regioni in cui viene re-gistrato un numero stranamente basso di casi, si è considerato anche un gruppo di 7 regioni con un sistema di sorveglianza caratterizzato da una maggiore sensibilità (Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, PA Trento, PA Bolzano, Pie-monte, Veneto); in questo gruppo i tassi risultano effettivamente più alti e comun-que con netta tendenza all’aumento, visto

che si passa da 2,45/100.000 nel 2011 a 4,58/100.000 nel 2016 [3]. Tale aumento è verificabile per tutto il periodo 2011-2016 nella classe di età degli anziani, ma dal 2013 è ben evidente addirittura nelle classi di età target della vaccinazione (Figura 1).Sia a livello nazionale che nel gruppo delle 7 regioni a più elevata attitudine alla segna-lazione è molto evidente la tendenza a rim-piazzare i sierotipi coperti da vaccino con altri sierotipi “non vaccinali” [3]; la stessa cosa si può vedere a colpo d’occhio dal gra-fico tratto dal Servizio di sorveglianza della Gran Bretagna (Figura 2) [4].

Una parola probabilmente definitiva sulla entità del fenomeno di rimpiazzo dei sie-rotipi “vaccinali” da parte di sierotipi “non coperti da vaccino” è data dallo studio di Lee, pubblicato su Pediatrics. Il vasto utilizzo prima del vaccino 7valente e poi di quello 13valente ha fortemente ridotto la circolazione dei ceppi contro cui era diret-to il vaccino, ma ha altrettanto rapidamente indotto la loro sostituzione con altri ceppi, a volte anche più aggressivi e resistenti (per esempio il 19A e più recentemente il 35B) che hanno almeno in parte vanificato l’effet-to positivo della vaccinazione [5].Lo Pneumococco resta un timore per il medico sia per le potenziali malattie inva-sive che per otiti e polmoniti [6].

Ben altre erano state le premesse; secondo il PNV 2005 la vaccinazione dei bambini

TABELLA 1. Confronto dati MIB da Pneumococco in Emilia-Romagna tra periodo prevaccinale (1999-2006) e periodo vaccinale (2007-2016). Fino al 2006 erano segnalati quasi solo casi di meningite, dal 2007 anche sepsi

1999-2006 2007-2016

Percentuale di MIB da Pneumococco sul totale delle MIB 40% 63%

MIB da Pn./anno (numero medio e tasso) 35 (0.9/100.000) 100 (2,3/100.000)

Meningiti da Pn./anno (numero medio e tasso) 32 (0.8/100.000) 32 (0,8/100.000)

Numero medio meningiti, età 0-4 anni 5 2

Tasso incidenza MIB da Pn. nel primo anno di vita 7,7/100.000 5,1/100.000

Tasso incidenza MIB da Pn. 45-64 anni <1/100.000 2/100.000

Tasso incidenza MIB da Pn. > 65 anni 1,5/100.000 6/100.000

Numero medio decessi per meningite da Pn./anno 6,4 3,6

Numero medio decessi da MIB da Pn./anno 6,4 15

VACCINACIPì 43Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

avrebbe potuto prevenire in Italia circa 900 casi di malattia invasiva/anno (!?) con pro-babile grande effetto di protezione di massa esteso alla popolazione più anziana [7].Una adeguata sorveglianza avrebbe dovu-to guidare la verifica dei risultati e la pro-grammazione delle strategie vaccinali più opportune.

Anche nei Paesi con tassi di incidenza della malattia enormemente maggiori dei nostri, i risultati, sebbene più rilevanti rispetto a quelli ottenuti nella nostra realtà epidemio-logica di bassa incidenza, non indicano che il problema sia stato messo sotto controllo né testimoniano per la superiorità di particolari tipi di vaccino. Vengono continuamente rin-

novati gli inviti alla attenzione e alla sorve-glianza; persistono casi di malattia dovuti a ceppi in teoria prevenibili da vaccino e cresce il numero di quelli causati da ceppi non pre-venibili con i vaccini coniugati [8]. Ci sembra quindi del tutto legittimo e comprensibile che si possano fare scelte strategiche che rompono le logiche mono-poliste, con risparmio di risorse destinabili a impieghi più produttivi. È quello che è successo in Piemonte dove, in mancanza di prove decisive di superiorità di un vac-cino rispetto all’altro, è stata assegnata una gara regionale di fornitura al vaccino co-niugato 10valente invece che al più diffuso e costoso 13valente. La scelta non appa-re arrischiata perché la Regione è dotata di un valido servizio di sorveglianza che permette di monitorare con attenzione la situazione. Vi aggiorneremo sui risultati.

* [email protected]

1. http://www.epicentro.iss.it/problemi/me-ningiti/pdf/Epidemiologia%20delle%20Ma-lattie%20Invasive%20Batteriche%20-%20Emilia-Romagna,%201999-2016.pdf.2. http://www.seremi.it/sites/default/files/Re-port%20MIB%202016%20ed.%202017.pdf.3. http://www.iss.it/binary/mabi/cont/Re-port_MBI_20170403_finale.pdf.4. ht tps: //w w w.gov.uk /government /pu-bl ic at ions /pneumococca l-d i sea se-cau-sed-by-strains-not-covered-by-prevenar-13-vac-cine/pneumococcal-disease-infections-cau-sed-by-serotypes-not-in-prevenar-13-vaccine.5. Lee GM, Kleinman K, Pelton S, et al. Im-munization, Antibiotic Use, and Pneumococ-cal Colonization Over a 15- Year Period. Pe-diatrics 2017;140:e20170001.6. Swanson DS, Harrison CJ. Playing “Whack-a-Mole” With Pneumococcal Serotype Eradica-tion. Pediatrics 2017;140:e20172034.7. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pub-blicazioni_543_allegato.pdf.8. De Wals P, Lefebvre B, Deceuninck G., Longtin J. Incidence of invasive pneumococ-cal disease before and during an era of use of three different pneumococcal conjugate vac-cines in Quebec. Vaccine 2017, https://doi.or-g/10.1016/j.vaccine.2017.11.054.

Figura 1. Tassi di incidenza di MIB nelle sette regioni ad alta attitudine di notifica [3].

Figura 2. Tratta dal sito www.gov.uk [4].

LIBRI44 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Libri: occasioni per una buona letturaRubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Orientarsi con le stelle. Tutte le poesiedi Raymond Carver Minimum Fax, 2016, pp. 575, € 12

Stanze di vita quotidianaDai vicini, c’ è un vecchio che spala la neve.Ogni tanto si ferma e si appoggiaalla pala, si riposa e lasciaandare liberi i pensieri.Fa rallentare il cuore.Poi annuisce e riafferra la pala.Va avanti, sì. Va avanti.

Chi ha amato Carver per i suoi raccon-ti brevi, spesso senza speranza, definitivi eppure incompiuti, sarà sorpreso dalle sue poesie. Dall’incredibile capacità di con-densare in pochi versi quello che in prosa era già riuscito a racchiudere in altrettante poche pagine, lasciando nel lettore il desi-derio che il racconto continuasse. Perché, in realtà, racconti e poesie di Carver altro non sono che brevi attimi di vita, dettagli di esistenze (quasi) normali, dove c’è un prima che si intuisce e un dopo che non ci verrà detto, ma che siamo certi vorremmo conoscere. Vicende complicate come com-plicata è stata la vita dell’autore per molti aspetti personali, sentimentali e professio-nali, fino all’esperienza – verrebbe da dire, inevitabile – dell’alcolismo. E tutto questo non gli impedisce, anzi forse tutto questo gli consente di affermare, in una poesia dedicata a Charles Bukowski, che “voi non

sapete che cos’è l ’amore”. Le poesie di Car-ver sono davvero stanze di vita quotidiana, spesso le sue stanze, nelle quali ci introdu-ce e nelle quali possiamo, spesso, ritrovare parte di noi stessi. È una raccolta di poesie che va tenuta vicino, nel corso del tempo, e riletta con immutato piacere più volte.

Enrico Valletta

Doctor Gdi Luana Caselli, Marco Madoglio, Luca LaboliIllustratore Grazia LobaccaroL-Ink, 2016

Doctor G, come imparare a vivere con l’in-certezzaLa statistica è ambivalente: soporifera e contorta, quanto carica di un’aura di mi-stero. Pare capace di descriverci in modo asettico l’ineluttabilità delle cose. Forse perché troppo criptica, è per noi raramen-te uno strumento di conoscenza. Spesso inganna e poco disvela.Per cercare di rendere più umana questa scienza distante, la statistica si fa uomo nel personaggio del Dottor Eric Gard, profes-sore universitario e collaboratore della po-lizia di Berlino. Protagonista della graphic novel “Doctor G.”, Eric Gard è una sorta di eroe byroniano tormentato e dedito ai vizi, tradito dalla moglie e dall’amico ven-duto, che si destreggia tra convegni scien-tifici e casi di cronaca nera. Lo stile dell’il-lustratrice è scarno e oscuro come il viso del protagonista che, dopo essere sprofon-dato nel baratro dell’indifferenza e dell’u-

miliazione, raggiungerà poi la catarsi nella sua vita privata quanto professionale con la conclusione che “forse il giorno in cui la statistica diventerà di primaria importan-za per l’uomo non è poi così lontano”.Ma se è vero che H.G. Wells diceva che “Per una cittadinanza efficiente la statisti-ca un giorno sarà necessaria come la capacità di leggere e scrivere”, è altrettanto vero che l’analfabetismo statistico dilaga tra la classe medica. Il libro, oltre a riportare casi di cro-naca – uno su tutti il caso O.J. Simpson – in cui la statistica ha ricoperto un ruolo fonda-mentale, si concentra quasi esclusivamente sull’ambito sanitario, portando esempi qua-li lo screening mammografico, prenatale, la pillola contraccettiva, l’uso del PSA e il test HIV. Perché la statistica può essere ingan-nevole, tanto per i pazienti quanto per i me-dici, molto spesso incapaci di interpretare dati e informare adeguatamente. Il messag-gio centrale del libro è proprio questo: spesso il medico, per quanto in buona fede, è inca-pace di informare adeguatamente il pazien-te proprio perché privo di adeguate nozioni statistiche. E il libro, con l’accattivante esca-motage del racconto a fumetti, ci accompa-gna paziente alla scoperta di un mondo a noi troppo sconosciuto, confidando nella nostra umiltà nel riconoscere i nostri limiti, ma an-cora di più nel nostro desiderio di superarli per esercitare la professione in modo consa-pevole e corretto.In base alla mia esperienza la statistica non viene insegnata in ambito accademico in modo sufficientemente approfondito e so-prattutto lo si fa con fini poco illuminati. Si sottolinea soprattutto, infatti, l’importanza che essa riveste nell’ambito della letteratura. A noi studenti viene detto: “Se volete pub-blicare e comprendere la letteratura scientifi-ca dovete conoscere la statistica”. Verissimo. Ma l’importanza della statistica come stru-mento etico e d’informazione e la sua distor-sione a fini pubblicitari sono argomenti dav-vero poco gettonati. Questo libro, a tale pro-posito, è stato per me illuminante.

Maddalena Giglia

Il Bruco Misuratuttodi Leo Lionni Babalibri, 2017, pp. 38, € 12

Promuovere le abilità numericheÈ uscita, nel febbraio 2017, la ristampa di un libro, pubblicato nel 1960 e il cui autore è Leo Lionni che un anno prima aveva pub-

LIBRI 45Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

blicato il suo Piccolo blu e piccolo giallo, una straordinaria invenzione nel mondo delle im-magini e del colore. È, a suo modo, una se-conda rivoluzione perché la dimensione del-le immagini è esattamente uguale a quella del reale e mi pare che questo sia l’unico li-bro in cui questo accade. La storia: un bru-co è a grave rischio di farsi mangiare da un pettirosso. Cerca di sfuggirgli raccontando-gli una inedita storia: “Io misuro tutte le co-se” e quindi anche le parti del corpo di un pettirosso. “Davvero”? Dice il pettirosso e cade nel tranello. E il bruco, passo per pas-so, gli misura la coda: “Uno due tre quattro cinque centimetri”. Il pettirosso lo adotta come geometra e lo porta a misurare il collo del fenicottero, il becco del tucano, le zampe dell’airone, la coda del fagiano e un colibrì tutto intero viste le sue dimensioni. La fama cresce e un giorno incontra un usignolo che, per non mangiarlo in un boccone, gli propo-ne di misurare la sua canzone. Breve imba-razzo, ma alla fine il bruco accetta. Appena l’usignolo canta a occhi chiusi, come tutti i cantanti che si rispettino, il bruco scappa e si salva la vita. Il piccolo furbo vince raggi-rando il grande credulone ed è già una mo-rale. Ma la nuova rivoluzione di Lionni sta nelle dimensioni reali delle immagini a co-minciare dalla coda di 5 centimetri, che è la prima misura che il bruco realizza. Così il lettore può prendere il doppio decimetro e verificare insieme al bambino tutte le misu-re che il bruco realizza anche ove non sono dichiarate quasi completando il lavoro. Alla fine del lavoro ne uscirà una bella tabella con

i numeri tutti diversi. Con il nuovo lavoro di Lionni si può promuovere lo sviluppo natu-rale delle abilità numeriche di cui tutti sia-mo dotati fino dalla nascita e che è oggi, per noi pediatri, un nuovo obiettivo da affida-re ai genitori. L’editore consiglia il libro dal terzo anno, ma forse si può cominciare an-che prima.

Giancarlo Biasini

Psicopoliticadi Byung-Chul HanNottetempo, 2016, pp. 110, € 12

La società della prestazioneByung-Chul Han è un filosofo sudcorea-no che insegna filosofia e studi culturali all’Universitat der Kunste di Berlino. Ha pubblicato diversi saggi sui temi della glo-balizzazione e dell’ipercultura, sostiene che l’anonimato e la trasparenza del web siano un male assoluto, ed è acerrimo ne-mico di Internet, generatrice di venefico narcisismo. L’idea di fondo dell’autore è che oggi, nel sistema neoliberale, il sog-getto, che in senso letterale significa “es-sere sottomesso”, crede di essersi liberato da obblighi e costrizioni esterne, mentre, orientato come è alla prestazione, si sot-topone a obblighi e costrizioni autoim-poste e sfrutta se stesso del tutto volonta-riamente. “Nella società della prestazione neoliberale chi fallisce, invece di mettere in dubbio la società o il sistema, ritiene se

stesso responsabile e si vergogna del fal-limento”. Il soggetto di prestazione neo-liberale, come imprenditore di se stesso, deve guarire ogni debolezza funzionale; blocchi ed errori devono essere risanati attraverso un’infinità di workshop di au-tomanagement, fine settimana motiva-zionali e training mentali che promettono un’auto-ottimizzazione e un incremento dell’efficienza. Siamo di fronte a un au-tosfruttamento che isola il soggetto e non permette la formazione di un Noi-politico capace di un agire comune e l’emergere di una resistenza al sistema. Internet fu salu-tato come l’avvento della libertà illimitata: infatti il primo slogan della Microsoft era “Where do you want to go today?”. In re-altà la dittatura della trasparenza, evoca-ta nel nome della libertà d’informazione, e la conseguente autoesposizione tramite i social media si rovesciano nel controllo e nella sorveglianza totali da parte del si-stema digitale. Lo smartphone è l’oggetto devozionale del digitale, il nuovo rosario, Facebook è la chiesa e il like è come l’a-men. Nella società digitale al posto del-la razionalità (troppo lenta e tipica della società disciplinare) subentra l’emotività, che corrisponde meglio all’idea di libera soggettività. “Le emozioni si sviluppa-no al di là del valore d’uso” e aprono un nuovo e infinito campo di consumo. L’au-tore termina il pamphlet con un capitolo intitolato “Idiotismo” il cui incipit, preso da Gilles Deleuze, recita “Fare l’idiota è sempre stata una funzione della filosofia”. L’idiota è un idiosincratico. La resistenza della diversità disturba e rallenta la comu-nicazione. “È proprio nell’inferno dell’U-guale (appropriata definizione per la so-cietà contemporanea) che la comunicazio-ne raggiunge la massima velocità”. L’idio-ta invece è il non-connesso, il non-infor-mato, il moderno eretico, perché esercita la libera scelta e si oppone alla violenza del consenso. “L’idiota non è caratterizzato dall’individualità o dalla soggettività, ma dalla singolarità”. Per quanto si possa con-cordare con il discorso dell’autore, que-sta visione apocalittica lascia nel lettore una sensazione di inquietudine e insinua il dubbio che sia il frutto di un pensiero debole. Byung-Chul Han corrisponde al Toni Negri di Seul?

Claudio Chiamenti

FILM46 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Per la serie “brutti, sporchi e cattivi”Rubrica a cura di Italo SpadaComitato per la cinematografia dei Ragazzi, Roma

A Ciambra Regia: Jonas CarpignanoCon: Pio Amato, tutta la famiglia Amato,Koudous SeihonItalia, Francia, Germania, 2017Durata: 117’

Nei pressi di Gioia Tauro, in una località denominata “A Ciambra”, staziona una del-le tante piccole comunità Rom sparse nella Calabria. È qui che si è recato Jonas Car-pignano, trentatreenne regista italo-statu-nitense, che può vantare al suo attivo solo un cortometraggio (A Chjàna) e un film sugli immigrati clandestini girato nel 2015 (Mediterranea). Il suo intento, proba-mente, era quello di proseguire l’indagine sulla vita di chi si considera “solo contro il mondo” e vive ai margini della legalità. Lo ha fatto tenendo presenti le lezioni di ma-estri del cinema: dai registi italiani del ne-orealismo ai fratelli Dardenne, da Robert Bresson a Lars von Trier. Al centro della vicenda ha collocato un ra-gazzino di 14 anni, che vive la delicata fase di crescita e si ritrova a fare l’uomo di casa quando il padre e il fratello maggiore fini-

scono in carcere. Incollandogli addosso la cinepresa, Carpignano lo ha pedinato nei suoi furtarelli, nella sua incosciente sfida alla malavita, nella ricerca di amicizia e af-fetto, nel suo sogno di “sussurrare ai ca-valli”, nella sua definitiva scelta di seguire le orme dei grandi. Ne è venuto fuori un film originale e coraggioso che, pur pre-miato alla “Quinzaine des Réalisateurs” di Cannes 2017, si è attirato un bel po’ di critiche, soprattutto dopo il verdetto della commissione di esperti che lo ha designato per rappresentare l’Italia nella corsa all’O-scar come miglior film straniero. Valga per tutti un commento apparso in quella piaz-za virtuale che è il web: “La solita scelta buonista. Se quello sui clandestini – Fuo-cammare, che ha rappresentato l’Italia l’an-no scorso – faceva vomitare, questo come minimo procura la dissenteria.” È così? Il cinema italiano è veramente ca-duto così in basso? Riprendiamo un discorso fatto più volte. La validità o meno di un film sta negli oc-chi e nella testa di chi guarda. Precisando che per “testa” si intende l’intreccio di idee, cultura, credenze, formazione, adesioni politiche e convinzioni radicati in ognuno di noi. E attese, ovviamente. Che si vuole dal cinema? Distensione, risate, evasione? Restate a casa: A Ciambra non è per voi. Se volete, invece, riflettere su qualcosa che esiste a prescindere dalle vostre convinzio-ni, allora andate a vederlo. Ci sono film che disorientano e sconvolgono e A Ciambra è uno di questi. In altri momenti storici non sarebbe mai apparso sugli schermi. Se la censura fascista bloccò sul nascere L’aman-te di Gramigna che Visconti voleva realiz-zare da una novella di Verga e se Umberto D di De Sica venne apertamente criticato da Andreotti perche offriva “un’immagine negativa dell’Italia nel mondo”, a maggior ragione questo film di Carpignano sarebbe stato messo tra “i panni sporchi che vanno lavati in casa.” Il fatto è che questi panni sporchi (e quando si parla di Rom l’agget-

tivo “sporco” è quello più ricorrente) esisto-no e bisogna prenderne atto. In A Ciambra non ci sono solo zingari; con loro convi-vono, fanno affari, si spalleggiano, si in-contrano e si scontrano anche brutti negri immigrati e cattivi boss della ‘ndrangheta locale. E così, riecco la feccia dell’umani-tà sintetizzata nel titolo del film girato da Ettore Scola nel 1976. Forse, se non ci fosse stato l’appoggio di Martin Scorsese, questo film non avreb-be mai visto la luce. La sua avventura agli Oscar, se i santi Cosimo e Damiano (che a detta del regista hanno già dato) non fan-no un secondo improbabile miracolo, si concluderà presto, perché A Ciambra non è un prodotto commerciale che può piace-re agli americani e perché deve fare i con-ti con film di altro spessore, come Happy End di Haneke, 120 Battements par Mi-nute di Campillo e Foxtrot di Maoz. Se si vuol vedere qualcosa di nuovo, però, si ri-taglino 117 minuti del proprio tempo e ci si sforzi di fare più di quanto non fa Car-pignano: entrare senza preconcetti nell’a-nimo di Pio Amato e della sua famiglia. A tratti si avrà l’impressione che dietro la macchina da presa ci siano operatori ine-sperti, perché l’immagine balla e dà fasti-dio agli occhi. Si trattenga il giudizio ne-gativo, perché si sta vedendo un film che si ispira al movimento “Dogma 95” tendente a “purificare” il cinema dagli effetti spe-ciali e a suggerire, tramite l’utilizzo della “camera a mano”, la rispettosa ingerenza nella vita degli altri. Sotto l’aspetto conte-nutistico, però e ancor prima di gridare Al rogo! Al rogo!, si prenda atto della denuncia socio-antropologica che, ancora una vol-ta, un genere di cinema impegnato porta avanti e “si parva licet componere magnis” si pensi all’Italia del 1961, quando un altro regista costrinse i benpensanti ad aprire gli occhi e a riflettere sulla vita del sottoprole-tariato romano. A chi ha la memoria corta ricordiamo titolo e nome: Accattone di Pier Paolo Pasolini.

INFO 47Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

Info: notizie sulla saluteRubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Allattamento è… ovunque lo desideriL’Associazione Culturale Woodoo Star (www.woodoostar.com) ha promosso una campagna di sensibilizzazione denomina-ta “Allattamento è… ovunque lo desideri”. L’Associazione ritiene che l’impedimento a una donna di allattare in luoghi pubbli-ci è una vera repressione che deve essere messa al bando o, meglio ancora, sanzio-nata dalle leggi. Norme specifiche che in Italia mancano e che migliaia di mamme italiane chiedono. La campagna è sostenu-ta da 37.000 persone di diverse nazionalità e attive in azioni di sensibilizzazione. L’i-dea nasce dalla collaborazione tra l’Asso-ciazione Culturale Woodoo Star e l’Avv. Mariacristina Petrolo che già rappresenta associazioni nazionali quali IBFAN Italia e MAMI, attive da anni per la difesa dei diritti delle mamme e dei loro bambini e che hanno patrocinato l’iniziativa. È atti-vo uno sportello che rappresenta un punto di contatto e informazione per le madri in difficoltà quando decidono di allattare in luoghi pubblici. Si tratta di un traguardo importante perché rappresenta una prima risposta per la tutela dei diritti delle madri e dei loro bambini. In Italia i dati riguar-danti i disagi dell’allattamento in pubbli-co, raccolti attraverso un questionario su territorio nazionale, rivelano che: yil 31% delle donne ha vissuto atti di-

scriminatori durante l’allattamento in luoghi pubblici;

yi centri commerciali, i ristoranti, i giar-dini, gli ambienti medico-sanitari sono i luoghi dove si registrano maggiori di-scriminazioni;

yle città con la più alta incidenza di di-scriminazioni sono: Roma, Torino, Ve-rona, Treviso.

L’iniziativa è inoltre tesa alla creazione di un vero e proprio vademecum utile alle madri per segnalare le violazioni e i com-portamenti scorretti.Le donne che ne hanno necessità potran-no quindi inviare la propria segnalazio-ne via email e riceveranno una consulen-za legale gratuita scrivendo all’indirizzo: [email protected]

Tossine nelle formule artificialiSecondo una ricerca l’80% delle formule per neonati contiene arsenico e altre tos-sine, e alcuni prodotti certificati biologici hanno una quantità doppia di arsenico ri-

spetto ai prodotti convenzionali. Il Clean Label Project, un’iniziativa che analizza e valuta i prodotti rispetto ai contaminan-ti industriali e ambientali, ha trovato l’ar-senico nell’80% delle formule per neonati, secondo USA Today. Anzi lo studio - che non è stato pubblicato in una rivista peer-re-viewed - ha scoperto che alcuni prodotti alimentari per bambini con certificazione bio hanno più del doppio della quantità di arsenico trovata nei cibi convenzionali te-stati. Il gruppo ha esaminato 86 diversi tipi di formula per bambini e ha controllato più di 130 tossine diverse, che vanno dai me-talli pesanti a prodotti chimici canceroge-ni. «È importante per i consumatori capi-re che alcuni contaminanti, come metalli pesanti come il piombo o l’arsenico, sono nell’ambiente e non possono essere sempli-cemente rimossi dal cibo», ha dichiarato a USA Today un portavoce della FDA. Seb-bene l’arsenico fosse la più comune sostan-za chimica nociva trovata nelle formule per bambini, anche il cadmio - utilizzato nelle batterie e come stabilizzatore della plastica - è stato rilevato con frequenza allarmante. Lo studio ha scoperto che le formule per neonati a base di soia hanno circa sette vol-te più cadmio rispetto ad altri tipi di for-mula per neonati. L’arsenico e il cadmio, secondo la American Cancer Society, sono cancerogeni. L’anno scorso l’US Food and Drug Administration ha proposto un rego-lamento che limiterebbe la quantità di ar-senico consentita nei cereali per l’infanzia a base di riso, ma il limite non viene ancora applicato. Il progetto Clean Label ha anche trovato piombo nel 36% dei 500 prodotti alimentari per bambini che ha testato: un risultato che conferma la ricerca dell’Envi-ronmental Defense Fund che ha rilevato il piombo in circa il 20% dei campioni di ali-menti per bambini.

Diritti dell’infanzia in ItaliaÈ stato presentato il 3° Rapporto supple-mentare del Gruppo CRC alle Nazioni Unite, che fa il punto sull’attuazione della Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia. Minori in po-vertà, accesso ai servizi sanitari per l’infan-zia, nidi, tempo pieno, refezione scolastica: il divario nelle condizioni di minori e ado-lescenti è ampio, specie tra Nord e Sud, con le regioni del Mezzogiorno che registra-no il 20,4% di bambini in svantaggio so-

cio-economico (il doppio rispetto alla me-dia nazionale); con la Calabria che ha un tasso di mortalità infantile del 4,7‰ (con-tro il 3,1‰ nazionale); con Sicilia, Puglia, Campania e Calabria con il più alto numero di bambini che non ha accesso al servizio mensa nella scuola primaria e i più elevati tassi di dispersione. Le politiche dell’infan-zia in Italia continuano a non essere trattate come una priorità e, in assenza di una vi-sione d’insieme strategica, permangono le diseguaglianze, che si riflettono in primo luogo sulle disparità regionali. A interven-ti discontinui, talvolta realizzati in risposta a situazioni emergenziali, si sono alternati, tuttavia, anche alcuni segnali incoraggian-ti sul piano legislativo. Il Rapporto, che fo-tografa lo stato delle politiche dell’infanzia dalla prospettiva del terzo settore, a partire dall’esperienza di coloro che lavorano quo-tidianamente con i bambini e i ragazzi, è un report complementare rispetto a quel-lo fornito dal Governo e completa il terzo ciclo di monitoraggio del Gruppo CRC. Alla redazione degli undici capitoli che lo compongono hanno contribuito 144 opera-tori delle 96 associazioni che costituiscono il Gruppo CRC. «La disomogeneità ter-ritoriale rispetto alle misure a sostegno di famiglie e minori, all’accesso e alla quali-tà dei servizi a loro rivolti è una delle gra-vi criticità emerse da questo monitoraggio: persino i tempi e i criteri di raccolta dati re-lativi a questi aspetti variano di regione in regione, rendendo difficile l’individuazione dei bisogni e la programmazione di risposte puntuali», sottolinea Arianna Saulini (Sa-ve the Children), coordinatrice del Gruppo CRC. «Nel Mezzogiorno, per esempio, in regioni come Calabria, Sicilia e Basilicata, almeno 1 famiglia su 4 è in povertà relativa. Le aree dove è accentrato il maggior nume-ro di bambini in condizione di disagio so-cio-economico sono le stesse in cui sono più carenti i servizi che li interessano in modo diretto: per ridurre questo gap è necessa-rio prevedere interventi specifici e ripen-sare l’assetto delle politiche dell’infanzia in Italia, in modo organico e strategico». Per rispondere all’accresciuto rischio di pover-tà o esclusione sociale di bambini e adole-scenti fino ai 16 anni, che in Italia dal 2007 al 2015 è passato dal 28,2% al 33,4% (in Europa nello stesso periodo cresceva dello 0,5%), è stato previsto un Fondo nazionale per la lotta alla povertà e all’esclusione so-

INFO48 Quaderni acp www.quaderniacp.it 1 [2018]

ciale, che attraverso il Reddito d’inclusione sosterrà numerose famiglie con minori. A questo si affiancano il Fondo per il sistema integrato di educazione e istruzione e quel-lo per il contrasto alla povertà educativa minorile. Ulteriori strumenti significativi, di recente introduzione, evidenziati all’in-terno del 3° Rapporto supplementare, sono il IV Piano Nazionale di azione e di inter-venti per la tutela dei diritti e lo sviluppo dei soggetti in età evolutiva e il Piano Na-zionale di prevenzione e contrasto dell’abu-so e dello sfruttamento sessuale dei minori 2015-2017. Infine il Gruppo CRC eviden-zia l’approvazione della legge 47/2017 sulla protezione dei minori stranieri non accom-pagnati, che introduce importanti cambia-menti nel sistema di accoglienza e protezio-ne dei bambini stranieri soli, così come la legge 71/2017 sulla tutela dei minori per la prevenzione e il contrasto del fenomeno del cyberbullismo. «I provvedimenti a supporto dei bambini e degli adolescenti adottati ne-gli ultimi due anni rappresentano un segna-le positivo; attendiamo ora di verificarne gli effetti e di osservarne quanto prima la piena attuazione. Questi importanti passi avanti possono rappresentare il punto di partenza di un percorso verso l’elaborazione di una nuova strategia complessiva per la promo-zione dei diritti dell’infanzia e dell’adole-scenza in Italia. È indispensabile tenere a mente le numerose sfide che richiedono una risposta urgente: dal contrasto alla pover-tà alla riforma della cittadinanza» aggiunge Arianna Saulini. Le condizioni di crescen-te svantaggio socio-economico dei bambini in Italia e la riforma sulla cittadinanza sono tra le principali sfide da affrontare nel pros-simo futuro. Non rappresentano, tuttavia, le uniche questioni che richiedono un’azio-

ne urgente, come si evince dalle 157 racco-mandazioni rivolte alle istituzioni all’in-terno del Rapporto. In particolare, tra le questioni da affrontare con urgenza, vi è la necessità di ridefinire le misure per proteg-gere e prevenire abusi e violenza sui minori, con particolare attenzione alla prevenzione primaria e alla media education; il sostegno dei genitori nel loro ruolo educativo, attra-verso la promozione delle loro competen-ze genitoriali; il contrasto della dispersione scolastica (il 14,7% dei 18-24enni italiani ha raggiunto soltanto la licenza media); la nomina di un garante per l’infanzia in ogni regione; il monitoraggio costante e aggior-nato dei minorenni fuori dalla famiglia d’o-rigine, estendendo a tutte le regioni italiane il monitoraggio del sistema S.In.Ba; il com-pletamento e l’operatività della Banca dati nazionale delle persone di età minore adot-tabili e delle coppie disponibili all’adozio-ne; la sistematizzazione e l’analisi delle in-formazioni raccolte attraverso la Banca dati su abuso e sfruttamento sessuale dei mino-ri. «Confidiamo che, con l’imminente in-contro con il Comitato delle Nazioni Unite per l’esame della situazione italiana, sia av-viata una riflessione strategica rispetto al-le politiche per l’infanzia e adolescenza, da cui derivi l’assunzione di un impegno reale da parte delle istituzioni competenti per ri-solvere le criticità ancora insolute e superare le disparità, che si fanno sempre più acute» conclude Arianna Saulini.

È possibile scaricare il 3° Rapporto Supplemen-tare completo dal sito: www.gruppocrc.net.

Nasce il Polo Pediatrico del SalentoÈ un’operazione nata “dal basso” per la volontà di un gruppo di lavoro anima-

to dal fortissimo desiderio di portare nel Salento cure specialistiche per i bambi-ni. Ora, dopo cinque anni di lungo lavo-ro, il Polo Pediatrico del Salento nascerà. Il protocollo d’intesa siglato tra Regione Puglia, Asl e Tria Corda Onlus mette il timbro finale a un percorso lungo e inten-so che consentirà al Salento di poter di-sporre di una struttura sanitaria, pensata e realizzata attorno ai bisogni dei picco-li pazienti. Era il sogno del nostro Carlo Corchia. L’Asl di Lecce ha messo a dispo-sizione gli ambienti del terzo piano dell’o-spedale Vito Fazzi, sostanzialmente “ridi-segnati” per essere a misura di bambino. Il Polo potrà contare sui reparti di Chi-rurgia Pediatrica, Pediatria, Oncoemato-logia Pediatrica, Unità di Terapia Inten-siva Neonatale (UTIN) e Terapia Inten-siva Pediatrica. Per entrare in funzione è praticamente tutto pronto, manca solo il trasferimento della Chirurgia Pediatri-ca, diretta da Carlo Rossi, le cui stanze di degenza sono state arredate grazie alle donazioni di Tria Corda. «Il trasferimen-to della Chirurgia Pediatrica – ha detto il direttore sanitario Antonio Sanguedol-ce – è in dirittura d’arrivo e sarà il nucleo fondamentale di un Polo Pediatrico che, finalmente, diverrà realtà e, con l’entrata in servizio del DEA, avrà a disposizione un intero piano del “Fazzi” per funzio-nare in modo ottimale e servire una ve-ra e propria rete dispiegata sul territorio». Soddisfatto il presidente della Puglia, Mi-chele Emiliano: «Con il Polo Pediatrico di Lecce – ha affermato – stiamo renden-do competitiva la rete pediatrica puglie-se, ci crediamo e lo stiamo facendo grazie a un’operazione costruita dal basso, cosa che mi rende particolarmente contento».

ü La sepsi e lo shock settico in età pediatrica: cosa deve sapere il

pediatra M. Sarno, F. Rosanio, P. Siani

ü Comunicazione di diagnosi difficile… ma non solo M. Jankovic, M. Gangemi

ü I sanguinamenti del tratto gastrointestinale M. Fornaro, E. Valletta

ü Le deformità del rachide dell'adolescente: l'approccio del

pediatra C. Zoccali, J. Baldi

ü La sindrome metabolica in età pediatrica: quando sospettarla,

come intervenire A. Marsciani, A. Pedini

ü La bronchiolite

L. de Seta, F. de Seta

ACP

18 ECM*

FaD 2018 www.acp.it

Gennaio - Febbraio 2018 / Vol. 25 n. 1Quaderni acp - Associazione Culturale Pediatri

Editoriale1 C’era bisogno di un nuovo documento

sull’alimentazione complementare? Sergio Conti Nibali2 Bilanci di salute e costituzione della rete pediatria-

neuropsichiatria infantile per la diagnosi precoce dei disturbi del neurosviluppo

Maria Luisa Scattoni3 Late Preterm: ancora tante le cose da fare Augusto Biasini4 Obbligo vaccinale: la trasparenza dell’informazione

è sufficiente? Costantino Panza5 Il deserto dei medici (Pediatri?) Maria Luisa Tortorella

Formazione a distanza6 La sepsi e lo shock settico in età pediatrica:

cosa deve sapere il pediatra Marco Sarno, Francesco Maria Rosanio, Paolo Siani

Infogenitori15 Ammazziamo tutti i germi e vivremo più contenti? Stefania Manetti, Antonella Brunelli, Costantino Panza

Research letter16 Lo Studio SCoPre (Sviluppo Cognitivo e

Prematurità): dati preliminari sullo sviluppo dei “Late Preterms” in età scolare

Barbara Caravale, Eleonora Cannoni, Corinna Gasparini, Deborah Feleppa, Laura Reali

Salute pubblica18 Alimentazione in epoca preconcezionale:

le priorità hic et nunc Stefania Ruggeri, Altero Aguzzi, Eleonora Agricola,

Renata Bortolus,Pierpaolo Mastroiacovo

Salute mentale23 Genitorialità Intervista di Angelo Spataro a Claudia Soatto

Aggiornamento avanzato24 Effetti del confirmation bias sulla scelta vaccinale:

proposte per una strategia di intervento Damiano Colazzo

A colpo d’occhio27 Rx a 7, 11 e 28 mesi Rubrica a cura di Enrico Valletta e Martina Fornaro

Organizzazione sanitaria28 Il passaggio delle consegne in ospedale.

Noi facciamo così. L’esperienza di un reparto di Pediatria dell’Ospedale Santobono

Paolo Siani

Osservatorio internazionale30 La telepediatria: prime indicazioni operative

dagli USA Fabio Capello

I tropici in ambulatorio33 I tropici in ambulatorio: le emoglobine insolite Paola Fernicola, Enrico Valletta

Occhio alla pelle36 E all’improvviso… bolle Gloria Orlando, Anna Belloni Fortina

Educazione in medicina38 Laurea in medicina: un modello di didattica in aula

e sul campo in pediatria Gabriella Tornotti, Ambrogina Pirola, Federica Zanetto,

Giuseppe Masera, Andrea Biondi

Vaccinacipì42 Promesse mantenute (o da mantenere?) Rosario Cavallo

Libri44 Orientarsi con le stelle. Tutte le poesie Raymond Carver44 Doctor G Luana Caselli, Marco Madoglio, Luca Laboli44 Il Bruco Misuratutto Leo Lionni 45 Psicopolitica Byung-Chul Han

Film46 Per la serie “brutti, sporchi e cattivi” Rubrica a cura di Italo Spada

Info47 Allattamento è… ovunque lo desideri47 Tossine nelle formule artificiali47 Diritti dell’infanzia in Italia48 Nasce il Polo Pediatrico del Salento Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACPLa quota d’iscrizione per l’anno 2018 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per il personale sanitario non medico e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a Associazione Culturale Pediatri, Via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) (indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota), oppure attraverso una delle altre modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina “Come iscriversi”. Se ci si iscrive per la prima volta occorre compilare il modulo per la richiesta di adesione presente sul sito www.acp.it alla pagina “Come iscriversi” e seguire le istruzioni in esso contenute, oltre a effet-tuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, le pagine elettroniche di Quaderni acp, la Newsletter mensile Appunti di viaggio e la Newsletter quadrimestrale Fin da piccoli del Centro per la Salute del Bambino, richiedendola all’indirizzo [email protected]. Hanno anche diritto a uno sconto sulla iscrizione alla FAD dell’ACP alla quota agevolata di 60 euro anziché 80; a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino (come da indicazio-ni sull’abbonamento riportate nella rivista); a uno sconto sull’abbonamento a UPPA se il pagamento viene effettuato contestualmente all’iscrizione all’ACP; a uno sconto sulla quota di iscrizione al Congresso nazionale ACP. Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento e formazione. Potranno anche partecipare a gruppi di lavoro tra cui quelli su ambiente, vaccinazioni, EBM. Per una informazione più completa visitare il sito www.acp.it.

Contiene I.R. uaderniacp · 2 EDITORIALE Quaderni acp 1 [2018] Bilanci di salute e costituzione...

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