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IL CONTESTO EPIDEMIOLOGICO 2009 Lo stato di salute dei mantovani e la strategia del miglioramento. Gli indicatori utilizzati e di seguito commentati sono la mortalità per tutte le cause, l’incidenza e la sopravvivenza dei tumori, l’incidenza delle malformazioni congenite, la prevalenza delle patologie croniche, nonché la valutazione di alcuni servizi di diagnosi e cura. Parallelamente si stanno mettendo a punto alcuni indicatori di salute materno-infantile che meglio di altri possono consentire proiezioni sullo stato di salute delle future generazioni. Per quanto riguarda la mortalità per grandi gruppi di cause, nonché l’incidenza dei tumori più frequenti, per le quali si rimanda anche ai precedenti “Documenti di Programmazione” (2007- 2008- 2009), la provincia di Mantova si colloca sempre in posizione migliore rispetto allo standard regionale di riferimento. La distribuzione della prevalenza delle patologie croniche sul territorio provinciale, pur evidenziando alcune differenze, non manifesta mai rilevanti squilibri. Anche l’iter diagnostico-terapeutico delle patologie più impegnative da parte dei servizi locali di diagnosi e cura risulta sostanzialmente appropriato nel confronto extra-provinciale ed extra-regionale con le strutture di “eccellenza”. Le Malformazioni Congenite appaiono più frequenti nel confronto con EUROCAT e con i Registri regionali di Emilia Romagna e Toscana. Tuttavia questa forbice potrebbe dipendere in parte dalla maggiore sensibilità del Registro della provincia di Mantova nella ricognizione degli eventi. In ogni caso, è stato già predisposto un progetto ad hoc, che ha riscosso autorevole consenso, in grado di incidere positivamente sul fenomeno in tempi brevi e con modalità ragionevolmente praticabili. Ne risulta un quadro complessivo favorevole che colloca Mantova in posizione di vantaggio rispetto alla propria Regione. Va ribadito però che questo vantaggio generale non è dato per natura e una volta per sempre, ma va tutelato sistematicamente e possibilmente migliorato attraverso le politiche sanitarie, sociali e del territorio che richiedono un sinergismo tra tutte le istituzioni locali. Per orientare questo sinergismo, e secondo una scala di priorità, è necessario verificare la distribuzione degli eventi sanitari avversi rispetto alla media, al fine di individuarne i maggiori scostamenti. E’ questa distanza che costituisce il realistico margine operativo della sanità pubblica locale, tipico di una situazione in cui la media già si colloca in posizione favorevole. E’ questa la ragione per cui nelle indagini epidemiologiche condotte sul territorio per vari motivi (descrittivi, etiologici, valutativi) si opera sempre un confronto interno, cioè si confronta ciò che accade in un quartiere con quanto si verifica nel rispettivo comune, ciò che si evidenzia in un comune con quanto è presente a livello di relativo distretto e ciò che si manifesta in un distretto con la situazione provinciale che, a propria volta, si rapporta al contesto regionale. Solo l’assunzione di diversi punti di osservazione conduce ad analizzare compiutamente le diverse coordinate di uno stesso fenomeno, alcune delle quali ci posizionano rispetto alla Regione, altre rispetto al più ristretto ambito locale, utile per suggerire praticabili interventi migliorativi. A volte questa complessità oggettiva, che in alcuni casi contrasta con le attese semplificatrici sollecitate dai media (vero/falso, è/non-è), può generare disorientamento, falsi allarmi o, al contrario, sottovalutazioni nei confronti di eventi avversi di salute, a seconda del punto di vista che viene privilegiato e degli interessi immediati che sono in gioco. E’ impegno dell’ASL, di concerto con tutte le Istituzioni locali, lavorare per guadagnare un più alto livello di comprensione e consapevolezza collettiva, in grado di far cogliere nella “differenza particolare”, che si è voluta attivamente far emergere (e non solo passivamente registrare), non un allarme, ma un’opportunità di miglioramento. Il peso del determinante demografico sul cambiamento epidemiologico

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La popolazione mantovana residente ha raggiunto nel 2008 le 409.775 unità, con un aumento del 1,8% rispetto all’anno precedente, riproponendo quindi pressoché lo stesso incremento del 2008, cioè l’1,5% (fonte ISTAT).

ANAGRAFE ASSISTITI GENERALE DISTRETTO F M M+F M+F 2007 var % ASOLA 22807 22337 45144 44009 2,51 GUIDIZZOLO 32286 31147 63433 61939 2,36 MANTOVA 79868 74235 154103 151275 1,84 OSTIGLIA 23997 22502 46499 46132 0,79 SUZZARA 26646 26245 52891 51824 2,02 VIADANA 24352 23528 47880 47053 1,73 TOTALE 209956 199994 409950 402232 1,88

La popolazione straniera presente in anagrafe assistiti ottiene invece un incremento complessivo del 20%, distribuito in modo abbastanza uniforme su tutto il territorio provinciale, per superare l’11% del totale della popolazione residente.

DISTRETTO F M M+F M+F 2007 var % ASOLA 2985 3319 6304 5207 21,07

GUIDIZZOLO 3963 4287 8250 6995 17,94 MANTOVA 7074 7027 14101 11616 21,39 OSTIGLIA 2170 2255 4425 3684 20,11 SUZZARA 3229 3925 7154 5906 21,13 VIADANA 2417 2702 5119 4153 23,26

TOTALE 21838 23515 45353 37561 20,74

11,4% (+2,1% pari a 7792 stranieri)

I NATI sono stati 4052 di cui 1146 stranieri (28,3%) I MORTI 4426 di cui 41 stranieri (0,9%) La distribuzione della prevalenza delle patologie croniche nei Distretti provinciali La prevalenza (casi presenti) non è un indicatore di rischio (nuovi casi generati nell’unità di spazio/tempo), ma di impatto sanitario sulle strutture locali di prevenzione, diagnosi, cura e assistenza socio-sanitaria. Tuttavia in assenza di dati di incidenza, di più difficile disponibilità (Registri di Patologia), la prevalenza può evidenziare eventi sanitari emergenti su cui focalizzare l’attenzione. Il diabete nelle donne di nazionalità straniera ne costituisce un esempio, come più avanti illustrato.

Cardiopatie Diabete Neoplasie Broncopatie Endocrinopatie Autoimmuni T_stand T_stand T_stand T_stand T_stand T_stand

DISTRETTI F M F M F M F M F M F M Asola 160,3 138,2 41,9 45,6 43,6 31,6 14,55 17,37 24,61 10,02 7,81 1,21 Guidizzolo 141,78 121,7 41,7 44,4 37,7 28,2 14,01 16,39 18,55 8,01 8,36 1,16 Mantova 145,94 136,8 35,8 48 42 33,5 16,83 31,11 23,53 12,31 14,47 3,47 Ostiglia 149,96 143,3 36,1 45,5 42,1 29,8 13,78 16,94 25,21 9,1 11,47 1,64 Suzzara 148,86 139 40 42,8 39 31,1 17,28 35,14 23,58 14,83 16,03 5,35 Viadana 161,74 137,6 39,6 44,7 36 29,1 12,94 15,44 25,96 9,96 7,07 0,64

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La tabella evidenza che il Distretto di Guidizzolo, tenuto conto dell’età (tassi standardizzati) non primeggia per alcun tipo di patologia cronica. E’ il distretto che, in proporzione, dimostra la maggiore percentuale di popolazione straniera. Si evidenziano invece le seguenti prevalenze per i 12 item considerati:

� Asola: diabete e tumori nelle femmine (2/12); � Mantova: diabete e tumori nei maschi (2/12); � Ostiglia: cardiopatie nei maschi (1/12) � Suzzara: broncopatie e malattie autoimmuni in maschi e femmine, nonché endocrinopatie

nei maschi (5/12); � Viadana: cardiopatie ed endocrinopatie nelle femmine (2/12).

Per meglio evidenziare le diversità inter-distrettuali, che comunque si mantengono sempre all’interno dello stesso ordine di grandezza, si è proceduto ad una rappresentazione cartografica dei tassi standardizzati (x100) di prevalenza delle patologie che evidenziano alcune peculiarità. In particolare, per quanto riguarda le cardiopatie, si evidenzia una maggiore prevalenza nei maschi all’interno di una medesima distribuzione territoriale che vede però sempre il distretto di Guidizzolo, sia nei maschi che nelle femmine, in una condizione di maggior favore.

Per quanto concerne invece le broncopatie, nei distretti di Mantova e Suzzara si concentrano, sia nei maschi che nelle femmine, i valori di prevalenza più elevati.

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Le neoplasie, sia nei maschi che nelle femmine, complessivamente risparmiano di più i distretti di Viadana e Guidizzolo.

Il diabete presenta quasi un’opposta distribuzione territoriale di genere: nei maschi la prevalenza è maggiore nei distretti di Mantova e Ostiglia, dove invece si registrano i più bassi valori per le femmine.

Si pone la domanda se sussista la possibilità che la popolazione straniera possa modificare il profilo di salute della popolazione generale, cioè se sia in grado di modificare la distribuzione dell’ordine delle prevalenze: La tabella sottostante, che distingue per italiani e stranieri, risponde positivamente a questa domanda. Togliendo gli stranieri accade che:

� Asola aggiunge le neoplasie nei maschi (3/12); � Mantova aggiunge le broncopatie nei maschi e riduce tumori e diabete(1/12); � Ostiglia aggiunge cardiopatie per le femmine e diabete nei maschi (3/12); � Suzzara riduce le broncopatie nei maschi (4/12); � Viadana rimane invariata (2/12); � Guidizzolo migliora complessivamente la sua performance, eccezion fatta per il diabete.

Ciò vuol dire che questa è una patologie che prevale negli stranieri. Infatti, analizzando la prevalenza delle patologie croniche calcolata per la sola popolazione straniera, come fosse un unico 7^ Distretto virtuale, ma tenendo conto dell’età (la popolazione

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straniera è nettamente più giovane di quella italiana), questa risulta sempre inferiore, in particolare per cardiopatie e tumori in cui è la metà. Unica vistosa eccezione la prevalenza del diabete nelle femmine che si colloca mediamente oltre 10 punti percentuali sopra il valore della popolazione italiana residente negli altri distretti. Viceversa la prevalenza della stessa patologia nei maschi rimane bassa. Sussiste il ragionevole dubbio, da verificare, che il dato delle femmine possa essere sovrastimato per effetto della più frequente condizione di gravidanza associata alle straniere in cui più facilmente una rilevazione di iperglicemia transitoria, da monitorare, genera un’esenzione ticket utilizzata dalla BDA per costruire la categoria “diabetici”. Suggestivo è il tasso delle broncopatie negli stranieri, per entrambi i sessi, che si colloca nella fascia alta dei valori.

Cardiopatie Diabete Neoplasie Broncopatie Endocrinopatie Autoimmuni T_stand T_stand T_stand T_stand T_stand T_stand Italiani F M F M F M F M F M F M Asola 161,88 141,19 40,71 45,02 45,18 32,22 14,85 17,8 25,96 10,66 8,67 1,31 Guidizzolo 143,97 124,06 40,34 43,69 38,85 29,11 14,26 16,26 19,52 8,56 8,98 1,32 Mantova 147,16 128,59 34,91 44,37 43,11 29,84 17,1 21,63 24,22 10,09 15,67 1,86 Ostiglia 166,51 146,82 35,77 45,31 43,18 30,49 14,68 18,1 26,38 9,63 12,52 1,85 Suzzara 151,2 134,65 38,39 37,99 40,01 27,41 17,27 20,35 24,84 11,04 17,15 2,29 Viadana 163,15 140,43 39,24 44,44 36,98 29,69 13,17 16,05 27,15 10,59 7,62 0,59 Stranieri 81,74 69,85 50,18 39,32 17,23 8,59 16,36 20,58 10,1 1,6 3,7 0,76 Mortalità della popolazione residente La recente introduzione della nuova classificazione internazionale delle cause di morte (ICD10) e la numerosità degli eventi non consente ancora la valutazione di due trend quinquennali di interesse a confronto (ad esempio 2001-2005 versus 2006-2010). Nuove informazioni sono però emerse dall’analisi disaggregata dei dati di mortalità 1996–2005 a livello di Distretto che ha assunto come termine di riferimento non la regione Lombardia (utilizzata invece nel confronto di tutta la provincia con la regione), ma la provincia di Mantova che, si ribadisce, si colloca in posizione più favorevole della Regione. Si riportano i Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR1) rappresentati anche su di una cartografia in tonalità cromatica crescente rispetto ai valori calcolati

SMR tutti i tumori maligni SMR emolinfopoietico (sangue)

1 Il Rapporto Standardizzato di Mortalità (SMR) esprime il rapporto tra decessi osservati (O) e decessi attesi (A), cioè il numero di deceduti (per singola causa o gruppo di cause) che si sarebbero dovuti verificare se la popolazione in studio (quella dei residenti nel distretto) avesse “subìto” la mortalità (per singola causa o gruppo di cause) della popolazione di riferimento (quella complessiva dei residenti in provincia di Mantova). Se il rapporto (O/A) è >1 siamo di fronte ad un “eccesso” rispetto allo standard.ale”. Se invece è < 1 siamo di fronte ad un “difetto”, cioè una condizione protettiva per la salute verso quella specifica causa

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SMR tumore del polmone SMR tumore del fegato

Si può osservare che l’insieme dei tumori maligni prevale nel Distretto di Guidizzolo. Disaggregando ulteriormente per alcune sedi anatomiche di tumore, si evidenziano due polarità nord-sud (Guidizzolo/Ostiglia): la prima per i tumori del sistema emo-linfopoietico (linfomi e leucemie), la seconda per il tumore del polmone, Il tumore del fegato invece presenta un netto gradiente sud-nord dove raggiunge l’acme nel Distretto di Guidizzolo. Un primo approfondimento sull’Alto Mantovano è già stato condotto per leucemie e tumori del fegato. La mortalità per patologie del grande gruppo apparato cardio-circolatorio (CCV) evidenzia invece un gradiente sud-nord (Viadana e Ostiglia / Guidizzolo), cioè opposto rispetto a quello evidenziato per l’insieme dei tumori.

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SMR CCV per distretto

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Numero e frequenza IMAMantova 2003-2007

7998Totale

33,1%2646eventi fatali senza ricovero

6,9%555ospedalizzati morti entro 28 gg

60,0%4797eventi non fatali

Mantova

Analizzando il sottogruppo di patologia con maggior impatto, cioè l’infarto acuto del miocardio (IMA), emerge come 1 su 3 soggetti colpiti da questi eventi muoiano immediatamente, indicando quindi nella prevenzione, piuttosto che nella terapia, l’unica possibilità di azione. Incidenza di tumore maligno Solo per il tumore dell’ovaio e per il tumore del rene nelle femmine l’incidenza (nuovi casi generati ogni anno dalla popolazione residente) è un po’ più elevata rispetto a tutte le altre provincie limitrofe coperte da Registro Tumori. Si ricorda che il tumore maligno, salvo relativamente pochi casi infantili, è una malattia che colpisce soprattutto l’età avanzata, in cui vengono meno, per effetto dello stesso invecchiamento, i sistemi di difesa e riparazione del danno cellulare. Questa è la ragione per cui le sostanze

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cancerogene, che per lunghi anni stringono d’assedio il nostro organismo, riescono a prevalere con maggiore facilità proprio in questa fase avanzata della vita. La tabella sottostante mostra come il rischio di ammalare (1 caso sul valore contenuto in ogni singola cella) aumenti fino a 5/6 volte passando da 64 a 84 anni e molto più nei maschi rispetto alle femmine che mantengono questo vantaggio con poche eccezioni. Maschi Femmine

SEDE fino

64 anni fino

74 anni fino

84 anni

STOMACO 129 42 20

FEGATO 158 68 33

LINFOMA NH 129 75 46

LEUCEMIE 154 107 71

PROSTATA 56 16 10

COLON RETTO 52 23 12

POLMONE 43 16 9 RENE E VIE URINARIE 104 56 36

VESCICA 66 29 16

SEDE fino

64 anni fino

74 anni fino

84 anni

STOMACO 360 105 47

FEGATO 622 219 129

MAMMELLA 15 10 8

UTERO COLLO 179 166 127

OVAIO 135 82 55

LEUCEMIE 424 179 103

LINFOMA NH 155 93 66

COLON RETTO 68 37 20

POLMONE 194 89 51

RENE E VIE URINARIE 207 111 65

VESCICA 359 166 86

Analizzando la situazione a livello territoriale (1999-2001), per l’insieme dei tumori si osserva un gradiente tendenziale sud-ovest/ nord-est, rincorso anche da alcune forme particolari, come i tumori del fegato, del colon-retto e le leucemie.

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Per il tumore del polmone invece il gradiente si inverte verso sud, nei distretti di Suzzara e Ostiglia. Il tumore della mammella presenta invece una polarità nord-sud, raggiungendo i tassi più elevati nei distretti di Guidizzolo e Ostiglia.

Localizzazioni particolari si riscontrano a Asola per il tumore del collo dell’utero e il linfoma NH, a Viadana per il tumore dell’ovaio e dello stomaco.

Dal momento che per mammella e collo dell’utero sono attivi due importanti programmi di screening, appare opportuno rinforzare nei distretti a maggior rischio le iniziative di sensibilizzazione verso la popolazione target per ottenerne la più ampia adesione possibile. Il tumore della prostata si concentra invece nel distretto di Mantova e potrebbe risentire di una più alta attenzione diagnostica nel distretto capoluogo su questa forma di tumore che, se asintomatica, può rimanere silente a vita, tant’è che la mortalità nello stesso distretto non è peggiore di quella degli altri. E’ proprio la mancata evidenza di una riduzione della mortalità, conseguente ad una anticipazione diagnostica della neoplasia in fase pre-clinica, che esclude lo

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screening per il tumore della prostata dal novero di quelli validati dalla OMS e quindi non adottati dalla regione Lombardia.

La sopravvivenza dei casi mantovani di tumore maligno a 5 anni dalla prima diagnosi, che esprime un buon indicatore prognostico anche per gli anni a venire, è sovrapponibile al dato nazionale, costruito dal contributo di tutti i Registri Tumori che fanno capo all’AIRTUM e che coprono una quota abbastanza rappresentativa del territorio nazionale. Analoga corrispondenza si osserva per i tumori sottoposti a screening (collo utero, mammella e colon-retto) che presentano una buona sopravvivenza, nonché per i tumori a più alta letalità, come quelli del fegato e del pancreas.

Tutti i tumori maligni

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Relative survival (%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

Years since diagnosis

Men Women Men Italy Female Italy

Sopravvivenza

a 1 anno dalla diagnosi = 78%a 3 anni dalla diagnosi = 62%a 5 anni dalla diagnosi = 56%

Ciò che discrimina maggiormente”sopravvissuti” e “non-sopravvissuti” è l’intervento chirurgico che, quando possibile (perché indicato), si dimostra particolarmente determinante rispetto alla prognosi, rendendosi quindi responsabile di valori di OR particolarmente elevati (e quindi favorevoli), anche per tumori con prognosi peggiore come quello del polmone.

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Operati vs Non-Operati: confronto corretto per età tra probabilità

di sopravvivenza a 5 anni

1.0-8.12.9Ovaio

2.1-5.43.4Prostata

2.6-8.34.7Mammella

2.2-13.55.4Fegato

2.1-15.55.8Vescica

3.3-9.15.5Colon-retto

4.7-14.88.1Polmone

7.2-36.716.3Rene -vie urinarie

6.8-46.817.8Stomaco

1.1-6.12.6Collo dell'utero

IC95%OR

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L’apparente paradosso per cui le sedi di tumore, dove l’intervento chirurgico riscuote notoriamente maggior successo (come mammella e prostata), risulterebbero meno avvantaggiate (dimostrando un più basso valore dell’indicatore OR) dipende dal fatto che il più facile accesso operatorio ad un organo superficiale (mammella e prostata) allarga le maglie dell’indicazione chirurgica, includendo quindi anche forme avanzate di patologia neoplastica (a prognosi peggiore). Il confronto risente quindi di un bias di selezione per gravità. Tutte le analisi condotte per verificare se la sopravvivenza è influenzata dalla sede di ricovero ospedaliero in centri di eccellenza fuori-provincia non hanno evidenziato differenze significative. Pur considerando che in tali centri afferiscono con maggiore probabilità soggetti più giovani e più gravi, questa “non-evidenza” risulta confortante sul livello qualitativo complessivo degli Istituti di cura del territorio mantovano. Interessante osservare che per le principali sedi di tumore la frequenza dei ricoveri nel primo anno dalla diagnosi è predittiva della sopravvivenza a 5 anni di follow up. Ogni ricovero aumenta mediamente del 31% la probabilità di non-sopravvivere alla fine del follow up. Anche correggendo per età (cioè tenendo conto dell’età), la probabilità si mantiene simile. Tumori infantili (0-14 anni) Come si evince dalla sottostante tabella, nel quinquennio analizzato 1998-2002 -l’unico che per ora consente confronti con altre realtà italiana- l’incidenza si colloca al di sotto di quella nazionale, costruita dall’apporto dei Registri Tumori che fanno capo all’AIRTUM, nonché di quella del confinante Veneto, sia per l’insieme dei tumori maligni che per le leucemie. Viceversa per i linfomi, Mantova presenta un’incidenza più elevata per il contributo dei linfomi NH, con valori che raddoppiano rispetto ai riferimenti di cui sopra. Si tratta di piccoli numeri che meritano comunque la massima attenzione quanto meno in termini di monitoraggio del fenomeno.

Tassi standardizzati di incidenza (EU x 1,000,000) - 1998-2002

ICCC Mantova Veneto AIRTUM 95%IC

AIRTUM

I Leukaemia 50,0 48,7 57,7 49.8-65.7

Ia Lymphoid leukaemia 40,8 39,7 46,2 39.1-53.3

Ib Acute non-lymphocytic leukaemia 9,2 6,0 8,7 5.6-11.8

II Lymphoma 34,8 30,3 27,7

IIa Hodgkin's disease 4,3 13,5 11,6 7.7-15.6 IIb,c,d,e Lymphoma non-Hodgkin 30,4 16,8 16,1 11.7-20.5

All cancers 146,4 172,6 182,3 168.3-196.4 Anche la mortalità e la sopravvivenza a 5 anni di follow up (2007) risultano complessivamente sovrapponibili al dato AIRTUM o molto simili, come indicano le tabelle sottostanti.

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12,338,0AIRTUM 98-02

13,031,537,026,3Tasso stand EU(x 1,000,000)

13,031,637,326,2Tasso grezzo

3743tot

011010-14

24225-9

12111-4

00000

M+FM+FFMEtà

LeucemieMortalità (0-14) x tumore maligno 98-02

������������

� ������ ������ ������ �����

Osservatorio Epidemiologico

Confronto con gli altri…

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

0 1 2 3 4 5

M MN

F MN

M AIRTum

F AIRTum

SOPRAVVIVENZA OSSERVATA TUTTI I TUMORI MALIGNI 98-02(metodo Kaplan-Meyer)

Anni follow-up

87,5%

76,5%

77%79%82%76,5%87,5%5

82%76,5%87,5%4

81%81%82%76,5%87,5%3

88%88,2%87,5%2

91%90%94%94,1%93,8%1

100%100%100%100,0%100,0%0

F AIRTumM AIRTumM+F MNF MNM MN

AIRTUM 98-02MN 98-02Anni fw

������������

� ������ ������ ������ �����

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Prima diagnosi e follow up a 5 e 10 anni L’analisi condotta sull’iter diagnostico-terapeutico ha fatto osservare come i presidi ospedalieri dell’Azienda Ospedaliera Poma, pur non disponendo di una oncologia pediatrica, abbiano formulato una diagnosi iniziale sempre confermata (o soltanto perfezionata) nelle strutture extra-provinciali di eccellenza per patologia specifica in cui il paziente pediatrico è stato subito trasferito entro pochissimi giorni, cioè il tempo tecnico minimo necessario per circostanziare una fondata ipotesi diagnostica. Anche per i tumori diagnosticati direttamente dai pediatri territoriali (PLS) vale il medesimo percorso virtuoso. Sia la ricostruzione dei trend di ospedalizzazione per coorte di casi incidenti che l’analisi dei consumi sanitari fanno osservare come nel primo quinquennio di follow up il ricorso al ricovero ospedaliero sia predominante per frequenza e per impegno terapeutico, mentre il secondo quinquennio (salvo rare recidive) si caratterizza per un significativo ricorso ai servizi ambulatoriali (che di fatto sostituisce i ricoveri ospedalieri) e ad un trattamento farmacologico di peso decrescente che tende alla stabilizzazione o ad un lento declino. Il focus condotto sulle leucemie (la forma di tumore infantile più frequente) ha consentito di entrare nel dettaglio classificatorio dell’immunofenotipo e del correlato destino prognostico. In sede di convegno locale promosso dalla AO Poma, cui hanno partecipato ematologici, oncologici ed epidemiologi di chiara fama, è emersa l’ipotesi di strutturare a Mantova un ambulatorio oncologico pediatrico (in rete con le strutture extra-provinciali di eccellenza) in grado di gestire la fase del secondo quinquennio di follow up in cui la malattia si trova in remissione ma richiede comunque uno stretto monitoraggio. Si è discussa anche l’opportunità di fornire una sorta di “voucher” (e/o di servizio sociale accessorio) per i genitori del paziente pediatrico che, trovandosi sempre in età lavorativa, hanno la necessità di affrontare diversi (e non brevi ) viaggi in auto per raggiungere le strutture di ricovero d’eccellenza e quindi di assentarsi frequentemente dal lavoro per di più in fase di inizio carriera, soprattutto durante i primi anni di malattia, come documentano i dati. Questa condizione costituisce una penalizzazione ulteriore sotto diversi profili che dovrebbe trovare una compensazione istituzionale. Sulla questione del diverso destino prognostico correlato alla nazionalità straniera si dirà in successivo paragrafo. Incidenza di Malformazioni Congenite Il Registro Malformazioni Congenite (MC) raccoglie dati e informazioni relativi ai nuovi casi di malformazioni congenite diagnosticate in epoca prenatale, alla nascita ed entro il primo anno di vita occorse nella popolazione residente nei comuni della provincia di Mantova.

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In generale, le MC interessano il 5 – 6% di tutti i nati, causano il 20% delle morti in età infantile, sono responsabili di un terzo di tutte le ospedalizzazioni in età pediatrica e sono causa di un terzo dei ritardi mentali. Appartengono all’elenco delle Malattie Rare esentate dalla partecipazione alla spesa (allegato al DM n°279/2001), su cui la regione Lombardia ha avviato uno specifico progetto. Inoltre, le MC rappresentano uno dei più precoci indicatori biologici per la tossicità di inquinanti ambientali e di nuovi farmaci. Rispetto ai tumori, che come noto hanno una latenza di anni, il controllo delle malformazioni congenite fornisce indicazioni nell’arco di 6-8 mesi dall’evento causale. Per tale ragione le MC sono utilizzate sempre più quale indicatore di sorveglianza ambientale. L’organizzazione tecnica e scientifica del Registro MC (che coinvolge anche i punti nascita della provincia, oltre ad alcuni servizi ospedalieri della AO Poma e ai PLS) insieme ai primi risultati (738 casi su 17499 nati vivi nel quinquennio 2002-2006), è stata recentemente oggetto di una presentazione pubblica cui hanno partecipato i maggiori esperti nazionali del settore che si sono resi disponibili per la supervisione scientifica del Registro. Scopo del Registro MC:

� stimare l’incidenza, cioè il numero di nuovi casi di malformazione congenita diagnosticati nei nati, vivi e morti, entro il primo anno di vita e nelle interruzioni di gravidanza codificati secondo i criteri delle classificazioni internazionali;

� distribuire spazialmente nel territorio provinciale i casi di malformazione congenita tramite; georeferenziazione per condurre confronti intra-provinciali;

� studiare correlazioni/associazioni causali fra determinanti o categorie di determinanti ambientali/sociali ed effetti sulla salute;

� contribuire alla valutazione dei bisogni sanitari e di prevenzione dell’area materno infantile; � partecipare a progetti di studio e ricerca con altri soggetti istituzionali; partecipare al

coordinamento nazionale malformazioni congenite presso l’Istituto Superiore di Sanità. Dei vari confronti condotti (EUROCAT e Registro Toscano) si riporta quello con il territorio più limitrofo, cioè l’Emilia (IMER) che evidenzia differenze e somiglianze di interesse.

Osservati Mn versus Attesi Mn calcolati su riferimento IMER

O A O/A IC 95%

ANENCEFALIA 4 3 1,23 0,46-3,27

SPINA BIFIDA 11 6 1,96 1,08-3,54

IDROCEFALO 17 8 2,17 1,35-3,50

PALATOSCHISI 10 8 1,3 0,70-2,42

LABIO-PALATOSCHISI 18 12 1,44 0,91-2,29

ATRESIA ESOFAGEA 6 6 1,07 0,48-2,38

ATRESIA ANO-RETTALE 5 5 1,09 0,45-2,61

IPOSPADIA 50 31 1,62 1,23-2,13

ONFALOCELE 7 3 2,14 1,02-4,50

GASTROSCHISI 1 1 1,49 0,21-10,56

POLIDATTILIA 26 12 2,08 1,42-3,06

SINDATTILIA 18 6 3,1 1,95-4,92

ASSENZA-RIDUZIONE ARTI 12 8 1,46 0,83-2,57

OSTEO-DISPLASIA 11 4 2,57 1,43-4,65

TRISOMIA 21 (Down) 40 29 1,39 1,02-1,89

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Si evidenziano due aree di maggior addensamento dalla mappa di geo-referenziazione dei casi (loro collocazione nello spazio tramite coordinate geografiche di abitazione). Una prima che si snoda in maniera quasi filiforme da nord a sud, in cui prevalgono le malformazioni di tipo cardiaco. Una seconda che partendo invece dal centro, si stende ad imbuto verso il destra Secchia, dove prevalgono le anomalie di tipo cromosomico.

Il tasso di ospedalizzazione dei portatori di MC durante il primo anno di vita è maggiore di 4 volte rispetto a quello di tutti gli altri bambini mantovani di pari età alcuni dei quali risultano affetti anche da gravi patologie. Questo significa che le Malformazioni Congenite, complessivamente considerate, costituiscono una patologia particolarmente impegnativa. In analogia con quanto già appurato per le leucemie infantili, si osserva che i bambini affetti da gravi malformazioni congenite sono indirizzati correttamente e rapidamente dai pediatri mantovani, ospedalieri e del territorio, nei migliori centri di eccellenza italiani per la loro specifica patologia.

ANOMALIE CONGENITE

OSPEDALE DI RIFERIMENTO

Anomalie cardiache Ospedali Riuniti di Bergamo, Policlinico S. Donato Milanese Anomalie cerebrali Istituto Neurologico Besta Milano, Istituto Clinicizzato Mondino

Pavia, Policlinico Verona, Ospedale dei Bambini Umberto I –Brescia.

Anomalie renali Ospedale dei Bambini Umberto I -Brescia, Ospedale S.Orsola FBF Brescia, Policlinico di Parma, Policlinico di Verona

Anomalie apparato digerente Ospedale Molinette Torino, Ospedale infantile Regina Margherita Torino, Ospedale dei Bambini Umberto I -Brescia,

Anomalie oculari Gaslini di Genova

Anomalie osteo-muscolari Rizzoli di Bologna, Ospedale dei Bambini Umberto I -Brescia, I casi incidenti di Malformazione Congenita del 2002 (coorte trasversale) sono stati seguiti per 6 anni (follow up 2002-2008) allo scopo di valutarne il ricorso ai ricoveri ospedalieri, alle prestazioni ambulatoriali, ai supporti protesici ed all’utilizzo di farmaci. Il quadro generale evidenzia che i ricoveri ospedalieri diminuiscono dal primo anno della diagnosi per quasi azzerarsi dal 4° anno in avanti, al contrario delle prestazioni ambulatoriali che invece tendono a mantenersi abbastanza costanti pur con qualche oscillazione. In progressiva crescita è invece la necessità di supporti protesici e di utilizzo di farmaci. Un’accelerazione si osserva proprio al 5° anno di follow up, un tempo della malattia che per altre patologie, come gli stessi tumori, è indice invece di una stabilizzazione relativa. Questo significa che le malformazioni congenite esprimono la propria potenzialità patologica parallelamente allo sviluppo dell’organismo che ne è affetto e quindi richiedono una continua assistenza sanitaria che si prolunga nel tempo.

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Le mamme dei bambini affetti da Malformazioni Congenite, rispetto a tutte le altre che hanno partorito nel medesimo anno delle prime, dimostrano una maggiore prevalenza di diabete e malattie autoimmuni, anche tenendo conto della differenza di età. Sono dati coerenti con quanto riporta la letteratura scientifica. In generale, non si evidenzia una differenza significativa di probabilità tra donne italiane e straniere di avere figli colpiti da malformazione congenita, anche tenendo conto dell’età. I folati costituiscono un fattore protettivo verso diverse MC, comprese quelle attribuibili ad alcuni fattori di rischio ambientale che agendo con un meccanismo di tipo competitivo sui recettori biochimici specifici dei folati ne provocherebbero una carenza relativa. Di contro, è stato verificato dai consumi farmaceutici della popolazione target (prescritti su ricettario SSN) che l’integrazione di folati in epoca peri-concenzionale, esente ticket proprio per ragioni di accertata valenza preventiva (ex D.M. del 10/09/1998), risulta pressoché insignificante. Questa osservazione ha stimolato la messa a punto di un progetto pilota che ha riscontrato interesse in sede scientifica nazionale. Differenze di genere Il diverso comportamento delle patologie nei maschi e nelle femmine non dipende soltanto da ragioni biologiche, ma anche di tipo socio-economico che condizionano stili di vita (esemplare è la modificazione dell’abitudine al fumo di tabacco e dell’estetica del corpo), nonché atteggiamenti culturali in grado di influenzare anche una prospettiva di osservazione tecnica. Due casi che di seguito vengono descritti ne costituiscono probabili esempi riscontrati anche nel nostro territorio.

Osservatorio Epidemiologico

Tiroidesopravvivenza

a 1 anno dalla diagnosi = 95%a 3 anni dalla diagnosi = 94%a 5 anni dalla diagnosi = 94%

Relative survival (%)

75

80

85

90

95

100

0 1 2 3 4 5

Years since diagnosis

Men Women Men Italy Female Italy

Il grafico evidenzia come la migliore sopravvivenza nelle femmine per il tumore della tiroide costituisca una costante presente sia a livello mantovano che nazionale. Appare plausibile l’interpretazione per cui essendo la patologia tiroidea prevalente nel sesso femminile ne deriverebbe una maggiore attenzione clinica da parte del sistema sanitario complessivamente inteso, tale da tradursi anche in una maggiore probabilità di diagnosi precoce e quindi, nella fattispecie, di terapia più efficace. Viceversa, la patologia cardio-vascolare, storicamente percepita come una peculiarità del sesso maschile (fumo di tabacco e rischi occupazionali), che in vero qui ancora sopravanza in termini numerici, pare generare un’attenzione opposta. Infatti nelle femmine, decedute per patologie a carico dell’apparato cardio-circolatorio, la probabilità di essere incluse in vita tra i soggetti affetti da tali patologie (appartenere alla corrispondente categoria BDA), e quindi essere riconosciute come soggetti a rischio, è molto inferiore rispetto ai maschi. La differenza tiene conto dell’età e risulta statisticamente significativa.

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Osservatorio Epidemiologico

Differenze di generedeceduti sistema cardio-circolatorio

-29% di probabilità di essere categorizzatenella BDA dell’anno prima come cardiopatiche

(p<0,05)

Femmine vs Maschi

Osservatorio Epidemiologico

Leucemiesopravvivenza

a 1 anno dalla diagnosi = 60%a 3 anni dalla diagnosi = 47%a 5 anni dalla diagnosi = 41%

Relative survival (%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

Years since diagnosis

Men Women Men Italy Female Italy

La sopravvivenza per leucemia risulta, come da grafico, chiaramente peggiore nelle donne mantovane rispetto al confronto nazionale. Per tale ragione è stato indirizzato un focus di approfondimento. Si è evidenziato come la variante leucemica responsabile della diversa sopravvivenza fosse quella linfatica che nelle femmine si manifesta più frequentemente nella forma acuta ed a carico dei soggetti più anziani. Una duplice condizione che rende molto più arduo ed inefficace l’intervento terapeutico che, come dimostrano i consumi sanitari (ospedalizzazione, farmaceutica e visite ambulatoriali specialistiche) presenta un profilo molto diverso dalla forma acuta.

Il “settimo Distretto” Si tratta di un’espressione suggestiva utilizzata per la prima volta nel Documento di Programmazione 2007 e poi ripresa anche in altra occasione. E’ motivata dalla constatazione che la popolazione straniera, residente sull’insieme del territorio provinciale, raggiunge complessivamente una numerosità sovrapponibile a quella di un distretto (diverso dal capoluogo) e quindi parimenti alla popolazione di un distretto esercita un impatto significativo sul sistema sanitario locale, dotato per altro di una forte specificità in termini di bisogni e consumi sanitari, in primis quelli pertinenti all’area materno-infantile. La distribuzione territoriale di prevalenza delle patologie croniche ha evidenziato, relativamente al diabete una probabile criticità per le donne immigrate nel confronto con quelle italiane di pari età, nonché per entrambi i sessi un tasso di bronco-pneumopatie che si colloca tra i valori più elevati riscontrati nei diversi distretti provinciali. Nel Documento di Programmazione 2007 si era già evidenziato come l’ospedalizzazione in età pediatrica per patologie respiratorie fosse l’unica a risultare più elevata tra gli stranieri. Non si esclude l’eventualità di un ruolo giocato da condizioni abitative sfavorevoli. L’età media della popolazione italiana è pressoché il doppio di quella straniera. Ne deriva quindi che modificare il profilo generale di mortalità da parte di quest’ultima è altamente improbabile, così come l’incidenza dei tumori (che interessano soprattutto l’età avanzata), con l’eccezione dei tumori infantili, o più precisamente delle leucemie infantili (la forma più frequente). Ciò appare coerente con l’opposta forma della piramide di età delle due componenti di popolazione generale. Il grafico sottostante mostra come l’incidenza delle leucemie infantili, pur collocandosi sotto lo standard nazionale, si sia incrementata di quasi 30 punti in cinque anni. Disaggregando per nazionalità, emerge che l’incidenza per i bambini stranieri è doppia rispetto agli italiani. E’ questa differenza a rendere ragione dell’incremento complessivo sia dell’incidenza che della mortalità per leucemia sull’insieme della popolazione infantile (0-14 anni) residente nel mantovano. A monte si riscontrano sia patologie a rischio che sono endemiche nei Paesi di origine (anemia di Fanconi), sia un più scadente iter diagnostico-terapeutico verosimilmente attribuibile a storiche condizioni di diseguaglianza sociale.

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40,9-91,862,639,5841998-2006

43,3-127,677,453,0100,22003-2006

24,9-89,550,028,170,41998-2002

IC95% M+FFemmineMaschiPeriodo

Tassi incidenza (EU) leucemie 0-14 1998-2006

Variazione annua % APC: 4.02% IC 95% (-8.84-18.70)

SS

S

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Osservatorio Epidemiologico

Variazione del trend di incidenza

25,5-362,4124,13Stranieri

32,1-108,862,18Italiani

IC95%

Tasso grezzo x1.000.000 2003-2006

Per quanto riguarda le Malformazioni Congenite (MC), il calcolo degli Odds Ratio (OR) mostra come il rischio di MC sia sostanzialmente sovrapponibile per le madri di nazionalità straniera e italiana. Anche correggendo per età, le madri straniere sembrano però più protette rispetto alle anomalie cromosomiche, mentre lo sarebbero di meno rispetto ai difetti del tubo neurale (DTN).

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L’incremento progressivo della numerosità della popolazione straniera sta inoltre orientando per una categorizzazione di nazionalità in grado di differenziare almeno per Continente.