Consulti tra MMG e CM riguardante il Paziente

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Sintesi sulle Procedure

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Processo di Individuazione dei PazientiIndividuazione di

idonee Medicine di Gruppo

Il Gruppo ha dato il proprio

consenso alla partecipazione?

NO

E’ necessario procedere

all’estrapolazione di dati dalle cartelle

cartacee?

Viene estrapolato dalle schede cliniche

elettroniche un elenco di pazienti che soddisfino i

criteri di inclusione nel ProgrammaSi procede

all’estrapolazione di dati dalle Cartelle Cartacee

per individuare i pazienti che soddisfino i criteri di

inclusione nel Programma

NO

Sì

Viene compilata un elenco di paziente

da sottoporre all’esame dell’MMG

per ottenerne l’approvazione

I Pazienti vengono rilevati tramite i

Centri Specialistici

L’MMG dà l’assenso

all’inclusione del singolo paziente?

Non si intraprende nessuna ulteriore

azione

NO

Elenco di pazienti eligibili per l’inclusione nel Programma

I Pazienti vengono rilevati tramite le

Schede di Dimissione Ospedaliera

Sì

I Pz vengono contattati per ottenerne il consenso

I pz vengono sottoposti a screening opportunistico quando si recano presso l’ambulatorio del Gruppo

O vengono avviati al Programma dall’MMG

I Pazienti vengono rilevati tramite le cartelle cliniche

dell’Ambulatorio di del Gruppo

Non si intraprende

nessuna ulteriore azione

Pz = PazienteCM = Care Manager

I tassi di arruolamento

sono soddisfacenti?

No

Il Pz soddisfa i criteri di

inclusione?

YES

Sì

Informare l’MMG e non dare seguito a nessuna ulteriore

azione

Sì

NO

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Criteri di InclusioneRischio di MCV

Diabete

Scompenso CardiacoPazienti con Età: ≥18 anni E

Pazienti con pregresso evento cardiovascolare, quale:

Infarto del Miocardio, O Angina pectoris, O Interventi di rivascolarizzazione

Rilevazione da Cartella Clinica :

Rilevazione tramite Screening Opportunistico:

Pazienti di Età: ≥ 35 anni E

Pazienti con uno o più dei seguenti fattori: Algoritmo di rischio per MCV ≥ 20%

senza eventi maggiori , O Algoritmo di rischio per MCV < 20% ma affetti da: Sindrome metabolica , O Almeno un fattore di rischio CV, con <

20% di rischio cardiovascolare

Pazienti di Età: ≥18 anni E Visitati in ambulatorio di diabetologia , OCon diabete pre-esistente di Tipo 1 o Tipo 2 (ad esclusione del diabete gestazionale)

Pazienti con Età: ≥18 anni E Con anamnesi di scompenso cardiaco , O Ricoverati almeno una volta nei 2 anni precedenti, con diagnosi di dimissione principale o secondaria di scompenso cardiaco

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Criteri di Esclusione

Tutti i Programmi

Pazienti con una delle seguenti condizioni : Nefropatia in fase terminale HIV/AIDS Anemia falciforme Pregresso trapianto d’organo Psicosi attive Emofilia Cirrosi avanzata

Pazienti che rifiutino o non abbiano la facoltà di firmare il consenso informato scritto o che revochino il proprio consenso

Pazienti non in grado di comunicare in italiano o per telefono

Lesioni spinali Tossicodipendenza continuata Gravidanza in corso Neoplasia in fase terminale Demenza da moderata a grave Spettanza di vita minore di un

anno

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Lista Master

Al termine di ogni giornata, il Care Manager raccoglierà tutte le Schede Rilevazione Pazienti. Quindi, prenderà nota (in Microsoft Excel) di tutti i pazienti che abbiano scelto di partecipare e di coloro che abbiano rifiutato, così da evitare che lo stesso paziente sia invitato ad aderire al Programma più di una volta. Questo documento costituirà la Lista Master Pazienti di ogni Ambulatorio.

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Numero Previsto di pazienti da arruolare

Patologia Numero di PazientiPrevisto a 3 Mesi

Numero Minimo di Pazienti Previsto dal Programma (da conseguirsi

in 6 Mesi)

Scompenso cardiaco 100 200

Diabete 125 250

Rischio di MCV 250 500

Coinvolgimento del Paziente da parte del Care Manager

Individuato il pz il medico lo presenterà al CM, che provvederà ad illustrare il

programma, rispondere alle domande poste dal pz, concorderà un

appuntamento per la valutazione iniziale

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1° Tipologia di consulto con l’MMG riguardante il Paziente: Consulto con l’MMG per discutere il caso e predisporre il Protocollo di Cura

Il CM e l’MMG s’incontrano per

scambiarsi informazioni sul

paziente

Il CM e l’MMG mettono a punto un Protocollo di Cura preliminare per il

paziente

Il Care manager registra le

informazioni in InformaCare

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Dettaglio e Logistica

CM = Care Manager

CMFornirà ogni altra informazione rilevante emersa nel corso dell’interazione con il pz durante il processo di coinvolgimento

Fornirà dettagli e suggerimenti sulla portata del Protocollo di Cura personalizzato

Fornirà i dati clinici e sociali, nonché i dettagli del piano terapeutico seguito dallo stesso

MMG2

3

4 MMG

Annoterà la data e la durata del colloquio riguardante il caso specifico sulla Scheda Rilevazione Paziente

5 CM

Si incontreranno per esaminare i dati anamnestici del pz entro 3 giorni dall’acquisizione del consenso da parte dello stessoMMG

+CM

Valutazione clinica iniziale - sintesi

Care Manager

Valutazione

In base al LIA e alle esigenze

Tasto Tab Raccolta Dati : - Servizi - Parametri Ematochimici & Parametri Fisici - Allergie/Intolleranze/ Controindicazioni- Valutazione della Gestione della Malattia - Abitudini di Vita Salutare

Predisposizione dell’Intervento

Preparazione all’Incontro (Riesame dello stato corrente e

del Protocollo di Cura)

Programmazione del contatto successivo

Somministrazione dei Questionari :* - Autoefficacia - Screening della Depressione - NYHA - Assunzione di sodio - Aderenza alle Prescrizioni (Aderenza alla terapia) - SF-12

Farmaci

Riesame dei feedback

Valutazione (Raccolta Dati)

Selezione del Paziente

Tasto Tab Raccolta Dati: - Diagnosi & Procedure

Valutazione clinica iniziale - sintesi

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Tutti i Pazienti Pazienti Scompensati

1. Aderenza alla terapia2. SF-12© sullo stato di

salute 3. Autoefficacia 4. Screening della

depressione

NYHA Assunzione di sodio

Questionari da somministrare

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Servizi AllergieIIntolleranze/

Controindicazioni Sintomi Anamnesi Parametri Fisici (cercate di

misurare la pressione arteriosa del paziente durante la visita eseguite, all’occorrenza, un prelievo di sangue)

Parametri Ematochimici Screening Farmaci Vaccinazioni Abitudini di vita salutare Valutazione della gestione

della malattia Questionari

Registrate o aggiornate le informazioni contenute nel tasto tab Raccolta Dati ,all’interno della cartella del paziente. Le sezioni da riesaminare saranno le seguenti:

Raccolta Set Minimo di Dati Previsti -

MDS: Minimum Data Set

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Le “8” Priorità Base di autogestione da parte del paziente

Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

Assumere correttamente i

farmaci

Sapere come e quando chiamare il medico

   

 

  

  

1

3

Conoscere la malattia e fissare gli

obiettivi

   2

5

Effettuare gli esami e le visite raccomandati

   46

Visite mediche e follow-up    8

   7

Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

Come mantenere la malattia sotto

controllo

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Il ciclo del processo di cura

Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi

Come mantenere la malattia sotto controllo

Assumere correttamente i farmaci

Sapere come e quando chiamare il medico

Il Processo di Cura

Intervento

Richiami periodiciMonitoraggio Continuo e Verifica dei Progressi

Riavvio del Processo di

Cura

Valutazione

   

 

  

  

1

3

Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi

   2

5

Effettuare gli esami e le visite raccomandati   4

6

Visite mediche e follow-up

   8

   7

Fase 1

Fase 2

Fase 3Fase 4

Fase 5

Fare leva sui punti di forza per superare gli

ostacoli

LIA Malattia cardiovascolare e Rischio Cardiovascolare

Scompenso Cardiaco Diabete

4 Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per MCV (IM, angina instabile, ictus, TIA) O

Segni premonitori di IM, ictus o ipertensione

Contattare almeno una volta a settimana

Classe NYHA 4 Incapacità a eseguire alcuna

attività fisica senza sintomi. Presenza di sintomi anche a riposo O

Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Scompenso Cardiaco O

Segni premonitori di Scompenso Cardiaco

Contattare almeno una volta a settimana

3 MCV conclamata OPunteggio di rischio cardiovascolare

≥ 20%Contattare almeno una volta ogni 2

settimane

Classe NYHA 3Affaticamento, palpitazioni e

dispnea causati anche da attività fisiche di intensità minore di quelle ordinarie

Contattare almeno una volta ogni 2 settimane

Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Diabete O

Segni premonitori di DiabeteContattare almeno una volta a

settimana

2 Punteggio di rischio cardiovascolare da ≥ 10% a < 20%

Contattare almeno una volta ogni 4 settimane

Classe NYHA 2 Affaticamento, palpitazioni e

dispnea causati anche da attività fisiche ordinarie

Contattare almeno una volta ogni 4 settimane

Classe di Piede a Rischio con rischio conclamatoO

Nefropatia ODisturbi della vista o retinopatiaContattare almeno una volta

ogni 2 settimane

1 Punteggio di rischio cardiovascolare < 10%

Contattare almeno una volta ogni 8 settimane

Classe NYHA 1Le attività fisiche ordinarie non

causano affaticamento, palpitazioni o dispnea di particolare rilevanza

Contattare almeno una volta ogni 4 settimane

Buon controllo glicemico E Classe di Piede a Rischio con

rischio basso/moderatoContattare almeno una volta

ogni 4 settimane

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2° Tipologia di Consulto l’MMG riguardante il Paziente : Consulto con l’MMG finalizzato a :

Approvare il Protocollo di CuraEsaminare la Valutazione Iniziale

Il CM appronterà un quadro di sintesi del pz e si incontrerà con l’MMG per scambiarsi informazioni sullo stesso

Il CM aggiornerà l’MMG sulla Valutazione Iniziale, evidenzierà questioni nodali e solleverà eventuali preoccupazioni

Il CM e l’MMG riesamineranno il Livello di Impegno Assistenziale (LIA) suggerito da InformaCare

Il CM e l’MMG riesamineranno il Protocollo di Cura alla luce dei contributi dell’MMG

Il CM e l’MMG riesamineranno il piano dei richiami periodici e il CM riceverà utili indicazioni dall’MMG per

dirimere questioni irrisolte del pz

Il CM registrerà le informazioni in InformaCare e prenderà nota

dell’assenso formale

dell’MMG al Protocollo di

Cura

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Dettaglio e Logistica

Il consulto si terrà a 1 settimana dal completamento della Valutazione Iniziale del paziente

Allo scopo di: Riesaminare e aggiornare il Protocollo di Cura e il Piano

Terapeutico Procedere allo scambio di dati clinici aggiornati o di indicazioni

sullo stato del paziente Fornire all’MMG un piano dettagliato dei richiami periodici Raccogliere utili indicazioni dall’MMG per dirimere questioni

irrisolte del paziente Rilevare incongruenze nell’assunzione dei farmaci e

nell’effettuazione dei necessari esami Al termine del consulto, l’MMG approverà formalmente il Protocollo

di Cura

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Azioni da intraprendere dopo il consulto

Concluso il consulto, il Care Manager ne documenterà i riscontri in InformaCare

Vi registrerà anche le successive azioni da intraprendere come attività nuove o aggiornate

Aggiornerà, all’occorrenza, altri campi, quali: i contatti, il programma, le annotazioni, ecc.

Riporterà l’assenso dato dall’MMG al Protocollo di Cura

Programmerà ulteriori consulti (con una cadenza minima di 3 mesi, rimodulabile a seconda delle esigenze)

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Procedura e Protocollo per il richiamo periodico dei pazienti - Interventi di Assistenza Continuativa

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Il CM ultimerà le valutazioni clinico-infermieristiche a sei mesi ed a un anno dalla conclusione della valutazione iniziale

In base al fabbisogno del paziente, il CM assicurerà l’apporto assistenziale secondo una cadenza basata sul livello di impegno assistenziale (LIA) dio ciascun paziente

Intervallo tra i Contatti

8 Settimane

Intervallo tra i Contatti

4 Settimane

Intervallo tra i Contatti

2 Settimane

Intervallo tra i Contatti

1 Settimana

MCV LIA 2 Scompenso cardiaco LIA 2

Scompenso cardiaco LIA 3

Scompenso cardiaco LIA 4

MCV LIA 1 Scompenso cardiaco LIA 1

Diabete LIA 2 Diabete LIA 3

Diabete LIA 1 MCV LIA 3 MCV LIA 4

Follow-Up in base al LIA

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Tipologia di Consulto con l’MMG riguardante il Paziente : Consulti a Cadenza Continuativa

Il CM e l’MMG s’incontrano

per scambiarsi informazioni

sul paziente

Il CM e l’MMG dibattonoquestioni, riesaminano e

modulano il Protocollo di Cura del pz

Il Care Manager registra

le informazioni in

InformaCare

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Ulteriori consulti tra CM ed MMG

Ulteriori consulti riguardanti i pazienti andranno programmati (come Attività in InformaCare) con l’MMG almeno ogni 3 mesi.

Il Care Manager potrà, comunque, programmarne altri a fronte di un cambiamento significativo dello stato del paziente o dell’insorgenza di una problematica critica che esiga l’intervento dell’MMG o una sua presa d’atto del mutato quadro degli eventi.

In sede di colloquio, il Care Manager aggiornerà l’MMG sui progressi conseguiti complessivamente dal paziente o sulle difficoltà da lui incontrate e gli chiederà eventuali indicazioni.

A ogni consulto, l’MMG e il Care Manager riesamineranno il Protocollo di Cura del paziente. Tutti i consulti andranno registrati in InformaCare.