Considerações perioperatórias para o novo coronavírus

2019 (COVID-19)

Liana Zucco1, 2, Nadav Levy1, 2, Desire Ketchandji3, Mike Aziz3, Satya Krishna Ramachandran1 1. Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Anesthesia, Critical Care & Pain Medicine, Boston, USA

2. Healthcare Quality and Safety (MHQS) Program, Harvard Medical School, Boston, USA

3. Oregon Health & Science University, Department of Anesthesiology & Perioperative Medicine, Portland, Oregon, USA Declaração de isenção de responsabilidade: A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) está

publicando este comunicado para ajudar os profissionais perioperatórios no manejo dos seus pacientes

com quadro conhecido ou suspeito de infecção pelo novo coronavírus 2019 (COVID-19, também

conhecido como 2019-nCoV). O surto do COVID-2019 está evoluindo rapidamente, por isso

recomendamos seguir as atualizações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças sobre esse

assunto.

Introdução

O surto do novo coronavírus 2019 (COVID-19, também conhecido como 2019-nCoV) em

Wuhan, na China, está atingindo rapidamente o nível pandêmico à medida que o número de

países com vítimas continua a crescer. Em 10 de fevereiro de 2020, mais de 40.000 casos foram

confirmados no mundo todo (REF: relatórios situacionais da OMS). A taxa de letalidade

continua desconhecida, mas uma série de casos com 138 pacientes publicada em 7 de fevereiro

de 2020 no Journal of the American Medical Association registrou uma taxa de mortalidade de

4,3%1. Com diversos casos documentados de transmissão de pessoa para pessoa, 2-5 o COVID-

2019 representa um alto risco para todos os profissionais de saúde no ambiente perioperatório.

Recomendamos veementemente que os diretores de áreas perioperatórias e de hospitais

desenvolvam etapas estratégias para intervenções em pacientes com suspeita ou confirmação de

infecção pelo COVID-2019. O objetivo deste comunicado é apresentar medidas de segurança

prudentes no ambiente perioperatório, reconhecendo que essas medidas se baseiam no

aprendizado obtido em surtos virais anteriores. Especificamente, essas medidas foram elaboradas

com base em acertos e erros na redução da transmissão do SARS-CoV e do MERS-CoV em

ambientes de saúde. 5-7

Transmissão do patógeno COVID-2019

A transmissão do patógeno pode ocorrer por inalação de gotículas respiratórias infectadas, em

particular se a exposição de gotículas for muito próxima (cerca de 2 metros) e também inclui

contato com membranas mucosas. Ainda não se sabe se a transmissão pode ocorrer por contato

direto ou indireto com superfícies contaminadas, no entanto, pode ocorrer uma subsequente

autoinoculação e/ou transmissão. Foi demonstrado que outro coronavírus, o SARS-CoV, é capaz

de sobreviver por 24 horas fora do corpo, por esse motivo, no presente momento, presunções

similares estão sendo feitas em relação ao COVID-2019. 6, 7

Evitar a transmissão do COVID-2019 ainda é o esforço mais eficiente de saúde pública para

diminuir o seu impacto. Esse esforço envolve a rápida identificação de casos, rastreamento de

contatos, isolamento/quarentena das pessoas infectadas/expostas e suporte médico. Diretrizes

hospitalares devem estar disponíveis para que os profissionais de saúde gerenciem uma possível

exposição ao vírus no ambiente perioperatório, além dos locais mais comumente considerados,

como salas de emergência, unidades de terapia intensiva e clínicas ambulatoriais.

Reconhecemos que o ambiente perioperatório é um local para possível exposição não-percebida

ao COVID-2019. Por esse motivo, é necessário implementar medidas para mitigar a transmissão

perioperatória. Conforme aprendemos com o surto do SARS-CoV em 2002 em Toronto, a

transmissão nosocomial representa uma séria ameaça ao sistema de saúde e um transtorno para

os sistemas e comunidades hospitalares.7

O que aprendemos com os surtos do SARS-CoV e do MERS-

CoV

A maioria dos casos de SARS-CoV e MERS-CoV foram associados à transmissão nosocomial

em hospitais7 e associados ao uso de procedimentos que geram aerossol em pacientes com

doenças respiratórias. Isso expõe os profissionais de saúde, incluindo anestesistas, intensivistas e

enfermeiras a um risco significativo devido à probabilidade de possível contato com gotículas,

escarro e fluidos corporais durante a realização de procedimentos rotineiros, como o manejo das

vias aéreas.

Durante o surto do SARS-CoV em Toronto, apesar dos protocolos de segurança existentes,

metade dos casos do SARS-CoV ocorreu em profissionais de saúde, dos quais três vieram a

óbito.8 Os profissionais de saúde de Toronto que estavam em maior risco de infecção eram

aqueles envolvidos na manipulação de vias aéreas ou expostos a patógenos aerossolizados de

nebulizadores, CPAPs, BiPAPs ou terapias de alto fluxo nasal com cânula de oxigênio. Os casos

de profissionais de saúde infectados pelo SARS-CoV no surto de Toronto ocorreram após a

intubação de pacientes infectados com o SARS-CoV na UTI, geralmente quando mais de uma

tentativa de intubação foi necessária, e quando mais de três pessoas estavam na sala. 9, 10 Medidas

aprimoradas e o uso de EPI reduziram a transmissão durante o segundo surto do SARS.

Para proteger e garantir a segurança dos profissionais de saúde e, por extensão, dos pacientes

evitando a transmissão nosocomial do novo coronavírus, um esforço coordenado com total apoio

do hospital deve ser implementado.

Transmissão do patógeno e o ambiente de trabalho de

anestesia

Dentro da sala de cirurgia, o ambiente de trabalho de anestesia permite que várias superfícies

abriguem gotículas, servindo assim de reservatórios para o vírus se precauções adequadas contra

gotículas ou processos de descontaminação não forem seguidos.

Conforme observado anteriormente, os processos que favorecem a aerossolização de escarro em

pessoas infectadas e potencialmente infectadas no ambiente perioperatório representam uma

possível fonte de exposição para os profissionais de saúde. Para os anestesistas e intensivistas, o

período que representa o maior risco de exposição envolve o contato direto com gotículas

respiratórias durante o manejo das vias aéreas, principalmente durante a intubação e extubação.

11, 12 Além disso, equipamento de proteção individual (EPI) inadequado, uso inadequado de EPI e

falta de higiene das mãos são fatores em potencial que podem levar à transmissão dos

profissionais de saúde que trabalham junto ao leito dos pacientes. 13

Recomendações para Prática Padrão no Ambiente de

Trabalho de Anestesia da Anesthesia Patient Safety

Foundation (APSF)

Como há relatórios não confirmados de transmissão antes do aparecimento dos sintomas e

devido à rápida disseminação, é difícil identificar e isolar pacientes contaminados com o vírus.

Portanto, recomendamos um escalonamento da prática padrão durante o manejo das vias aéreas

para todos os pacientes para reduzir a exposição a secreções.

Higiene das mãos:

Lavar as mãos com frequência é a mais importante medida de higiene na proteção contra a

infecção cruzada e deve ser adotada ativamente. 9 Géis de higienização de mãos à base de álcool

devem ser disponibilizados em todas as estações de trabalho de anestesia, ou próximo a elas. A

higiene das mãos deve ser realizada meticulosamente conforme as diretrizes padrão,

especificamente após a remoção das luvas, após o contato com áreas sujas ou contaminadas,

antes de tocar na máquina de anestesia ou seu conteúdo e após cada contato com o paciente (p.

ex.: colocação de termômetro, tubo nasogástrico etc).

Equipamento de proteção individual:

Equipamento de proteção individual (EPI) deve ser disponibilizado a todos os profissionais. Os

profissionais e suas organizações devem revisar os protocolos para colocar e retirar corretamente

o EPI. É recomendável realizar simulações de intubação/extubação usando EPI em um ambiente

real (in situ). Essa é uma oportunidade para promover o uso correto do EPI entre os profissionais

e para identificar problemas de adesão. É recomendável evitar intubações em locais de acidentes

do tipo “resgate de emergência”, onde não é possível usar todo o EPI no mesmo nível que em

ambiente hospitalar. Sugerimos um limite mais baixo para o planejamento de intubações

eletivas ou semieletivas em casos relevantes. Devido ao risco de transmissão com ventilação

não invasiva, recomendamos realizar diretamente a intubação endotraqueal em pacientes

com insuficiência respiratória aguda.

Máscaras N95 satisfazem os critérios de filtragem do National Institute for Occupational Safety

and Health (NIOSH) e são aprovadas para proteção contra transmissão pelo ar e por gotículas de

95% das partículas maiores que 0,3 mícron. Acredita-se que as máscaras N95, que devem ser

ajustadas, oferecem proteção contra a contaminação por contato e gotículas do coronavírus. No

mínimo, as máscaras N95 devem ser usadas em todos os casos suspeitos ou confirmados do

COVID-2019, assim como em todos os casos assintomáticos de “vias aéreas abertas’’, p.

ex.: nos procedimentos de pneumologia intervencionistas. Um respirador purificador de ar

motorizado (PAPR) oferece proteção superior e pode ser obtido para procedimentos nas

vias aéreas em pacientes com suspeita ou confirmação do COVID-2019 devido a casos

anteriores de infecção de profissionais com o SARS-CoV usando máscaras N95.

Protetores de barba e toucas descartáveis para a sala de cirurgia devem ser vestidos corretamente

para reduzir o risco de contaminação das mãos ao tocar o cabelo, que pode ter sido exposto a

gotículas. Vestimentas de manga longa resistentes à água e descartáveis, óculos de proteção e

protetores de rosto inteiro são recomendados para a equipe médica da linha de frente com risco

de exposição. É essencial a lavagem das mãos antes e depois de colocar e retirar o EPI.

Manipulação de vias aéreas (intubação e extubação):

Antes da intubação, proteja-se colocando as luvas apropriadas, máscaras/PAPR, protetor de

olhos e vestimenta. Prepare o equipamento de intubação ao lado do paciente e planeje o seu

descarte para limitar a distância de deslocamento do equipamento contaminado. Use a técnica de

luva dupla durante a intubação. Use luvas externas para proteger a lâmina do laringoscópio e

troque as luvas internas logo que possível quando terminar. 11

Durante a extubação, mantenha a higienização das mãos estrita, use máscara com proteção facial

e descarte cuidadosamente o equipamento contaminado. Limite o número de funcionários

presentes durante as intubações/extubações para reduzir o risco de exposição desnecessária.

Considere seriamente antieméticos profiláticos para reduzir o risco de vômito e possível surto

viral. 9

Recomendações para manejo das vias aérea em pacientes com

suspeita de infecção pelo coronavírus (COVID-2019) Adaptado de: Kamming, Gardam and Chang; BJA 2003

Precauções gerais: 1. Casos confirmados ou suspeitos de infecção com o COVID-2019 NÃO devem ser levados para as

áreas de espera ou para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Uma sala de cirurgia designada

deve ser alocada para esses casos e avisos devem ser colocados nas portas para minimizar a exposição

dos funcionários. Os casos infectados devem se recuperar na sala de cirurgia ou serem transferidos

para ITU em uma sala de pressão negativa. Certifique-se de que um filtro de troca de calor e umidade

(HMEF) que remove pelo menos 99,97% das partículas suspensas no ar de 0,3 mícron ou maiores seja

colocado entre o tubo endotraqueal e a bolsa do reservatório durante as transferências para evitar a

contaminação da atmosfera.

2. A SUA proteção pessoal é uma prioridade. Equipamentos de proteção individual (EPI) devem estar

disponíveis a todos os profissionais para garantir que precauções contra partículas suspensas no ar,

gotículas e o isolamento de contato possam ser adotadas. Planeje com antecedência para permitir que a

equipe tenha tempo suficiente para vestir o EPI e adotar as precauções de proteção. Atenção cuidadosa

é necessária para evitar a autocontaminação.

Durante a manipulação das vias aéreas 3. Coloque um respirador N95 ajustado ou um respirador purificador de ar motorizado (PAPR), vista

óculos de proteção, vestimentas protetoras, luvas e protetores de sapatos. Aplique a técnica da luva

dupla. Aplique o monitoramento padrão ao paciente, como faria em qualquer indução de anestesia.

4. Se possível, designe o anestesista com mais experiência para realizar a intubação. Evite que residentes

façam intubações de pacientes doentes durantes esse período.

5. Evite intubação por fibra óptica com paciente acordado, exceto quando especificamente indicado.

Anestesia local atomizada irá aerossolizar o vírus. Considere o uso de um videolaringoscópio para

aumentar o sucesso da intubação.

6. Prepare para pré-oxigenar por no mínimo 5 minutos com 100% de oxigênio, e realize uma indução de

sequência rápida (ISR) para evitar ventilação manual dos pulmões do paciente e uma possível

aerossolização do vírus a partir das vias aéreas.

7. Realize uma ISR (certifique-se de que um assistente treinado esteja disponível para realizar pressão

cricoide) ou uma ISR modificada, conforme indicado clinicamente. Se ventilação manual for

necessária, aplique volumes de corrente baixos.

8. Certifique-se de que um filtro de troca de calor e umidade (HMEF) que remove pelo menos 99,97%

das partículas suspensas no ar de 0,3 mícron ou maiores seja colocado entre a máscara facial e o

circuito respiratório ou entre a máscara facial e a bolsa do reservatório.

9. Proteja novamente o laringoscópio imediatamente após a intubação (com a técnica da luva dupla).

Lacre TODO o equipamento usado nas vias aéreas em uma bolsa de plástico de lacre duplo. Ela deve

ser removida para descontaminação e desinfecção.

10. Após remover o equipamento de proteção, lembre-se de evitar tocar nos cabelos ou na face antes de

lavar as mãos.

Baixe o PDF do infográfico

https://www.apsf.org/wp-content/uploads/news-updates/2020/apsf-coronavirus-airway-management-infographic.pdf

Referências

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