Ordine Provinciale di Roma dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri

IL CONSENSOINFORMATO

Revisione approvata dal Consiglio Direttivonella riunione del 10 maggio 2011

Consiglio DirettivoMario FALCONI

Presidente

Donato ANTONELLISVice Presidente

Filippo CUSTURERISegretario

Vincenzo SCARPINOTesoriere

Foad AODIPier Luigi BARTOLETTI

Enrico BOLLEROClaudio COLISTRA

Patrizia MARCHETTILuigi Tonino MARSELLA

Massimo MARTELLIGabriella NASI

Luigi PIGNATARORodolfo PROIETTI

Ivo PULCINIClaudio CORTESINISusanna ANNIBALI

Giuseppe BADIARenato ORI

Alberto SORDI

Collegio dei Revisori dei ContiEffettivi:

Francesco LA COMMAREDebora GIANNINI

Giuseppe IMPEROLISupplente:

Luigi LAINO

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Consenso informato

PRESENTAZIONE

L a necessità di mettere a disposizione di tutti gli iscritti, vecchi e nuovi, un elaborato sul Consensoinformato, rivisto sulla base delle più recenti decisioni giurisprudenziali, ha indotto il Consiglio apredisporre la ristampa aggiornata del precedente elaborato.

Nel ringraziare il Direttore dell’Ordine, Dott. Dino Cosi, per l’impegno diretto ed esclusivo profuso peril continuo aggiornamento del testo precedente, si deve però evidenziare che, se sarà approvata la Propostadi legge (varata in un testo unificato dal Senato della Repubblica) riguardante “le dichiarazioni anticipatedi trattamento terapeutico”, sarà necessario rivisitare anche l’argomento del Consenso informato.

Nel testo della proposta, infatti, per la prima volta il legislatore italiano si sofferma veramente su questo“istituto”, entrato nella pratica sanitaria quasi di soppiatto ed oggetto di trattazione nelle disposizioni dilegge, o provvedimenti equiparati, solo in pochi casi e per questioni particolari.

L’Ordine, quindi, seguirà doverosamente l’iter delle nuove proposte, tutte di particolare ed innovativo im-pegno sanitario, ma soprattutto al fine di aggiornare quanto verrà normativamente stabilito per il Consensoinformato e per gli altri particolari istituti oggetto della proposta, nel caso in cui la stessa divenga Leggedello Stato.

Verrà, pertanto, non solo data tempestiva informazione, ma saranno anche organizzati uno o più corsidi aggiornamento sulla materia e sui riflessi delle nuove norme per gli operatori.

Mario Falconi

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Consenso informato

ORIGINE ED EVOLUZIONE DEL CONSENSO INFORMATO

P er oltre due millenni, sulla base dell’insegna-mento di Ippocrate, è stato riconosciuto almedico il diritto- dovere di non rivelare nulla

al paziente in ordine alle sue condizioni di salute edai trattamenti sanitari cui veniva sottoposto.

L’assoluto riserbo del medico avrebbe evitato“passi estremi” al malato ed avrebbe al contempo ga-rantito il prestigio e l’autorità del medico stesso.

La prestazione del consenso della persona inte-ressata all’atto medico non assumeva quindi alcunarilevanza giuridica e l’alta finalità sociale, ricono-sciuta all’attività medica, giustificava tutti quei com-portamenti lesivi o meramente invasivi che, astratta-mente, avrebbero integrato fattispecie di reato san-zionate penalmente.

Del resto era impensabile, che colui che sponta-neamente si sottoponeva a cure mediche non pre-stasse il proprio consenso al trattamento sanitarioprescrittogli.

Così la preventiva informazione in ordine alla ef-fettiva gravità della malattia, nonché alle conse-guenze, ai rischi ed alle probabilità di successo del-l’attività espletanda, era rimessa alla più ampia di-screzionalità del medico, che, raramente, si limitavaa dispensare scarne e insoddisfacenti informazioni alpaziente (principale interessato), pretendendo co-munque cieca e incondizionata fiducia nelle cure ap-prontate.

Solo in epoca recente si comincia ad affermare ilconcetto di “consent”, elaborato dalla giurisprudenzastatunitense a partire dal 1914, quando il giudiceCardozo, occupandosi dello storico caso Schloen-dorf, ossia di una donna cui era stato asportato un tu-more fibromatoso all’addome, pur avendo dato il suoconsenso a una semplice laparotomia esplorativa,chiedendo espressamente di non essere operata, ebbead affermare che “ogni essere umano adulto e sano dimente ha il diritto di decidere su cosa va fatto al suocorpo; e che un chirurgo che esegue un interventosenza il consenso del paziente commette un’aggres-sione e risponde delle conseguenze, così ricono-

scendo il diritto del paziente all’autodetermina-zione”.

Occorre tuttavia attendere il 1957 perchè il con-cetto di “informed consent” compaia per la primavolta in un processo celebrato in California.

In tale sede il principio dell’autonomia decisio-nale del paziente viene affermato in contrapposizioneal potere incontrastato dei sanitari di decidere a qualetrattamento sottoporre il malato.

In Italia la necessità del consenso compare per laprima volta nell’art. 33 della legge 23 dicembre1978, n. 833 (prima legge di Riforma Sanitaria), di-sposizione che esclude la possibilità di effettuare ac-certamenti e trattamenti sanitari contro la volontà delpaziente.

Ma la chiave di volta arriva nel 1990, quando laCorte di Assise di Firenze (con sentenza n. 13 del 18ottobre 1990, confermata poi dalla Cassazione consentenza n. 5639 del 13 maggio 1992, imp. Mas-simo) condanna un chirurgo per il reato di omicidiopreterintenzionale per avere eseguito un interventodemolitivo (ossia una resezione addominoperinealedel retto, per l’asportazione di un carcinoma non pre-ventivamente diagnosticato), senza che si fosse veri-ficata una situazione di emergenza o di immediatopericolo su un’anziana donna (deceduta alcune setti-mane dopo l’intervento), la quale aveva dato il con-senso solo per un intervento di asportazione di polipirettali per via transanale.

È questa sentenza (confermata nei successivigradi di giudizio) che segna il definitivo tramontodella stagione del “paternalismo medico”, ed è conquesta decisione che entra a far parte anche della no-stra cultura giuridica – in modo alquanto dirompente– il concetto di consenso informato.

Si afferma così anche in Italia il principio secondocui nessuna persona cosciente e capace, bisognosadi cure mediche, può essere sottoposta ad un qual-siasi trattamento sanitario contro, o senza, la sua vo-lontà; ogni singolo accertamento diagnostico, ognisingola terapia, qualsivoglia intervento medico – an-che se necessario ed indifferibile – non potrà essereeffettuato se non con il valido consenso dell’aventediritto, che sia stato compiutamente e idoneamente

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Consenso informato

Il consenso informato

informato in ordine al trattamento cui sarà sottopostoed ai rischi che da tale trattamento possano derivare.

Si esclude ormai che l’attività medica possa tro-vare autolegittimazione in se stessa, in virtù dell’uti-lità sociale che comunemente le viene riconosciuta.

La legittimazione dell’attività medica trova ilsuo fondamento nel consenso informato.

E l’informazione data al paziente costituisce parteintegrante della prestazione medica finalizzata allatutela della sua salute, che diviene essa stessa unaprestazione sanitaria, allo stesso modo dell’inter-vento diagnostico o terapeutico propriamente inteso.

Anche nei casi di malattie che mettano in pericolola vita del paziente infatti il rifiuto dell’atto medicoda parte del paziente stesso, il quale liberamente econsapevolmente preferisca che la malattia abbia ilsuo corso, non potrà che prevalere sullo stato di ne-cessità eventualmente riconosciuto.

Si rammenta, al riguardo, il caso di un’anzianadonna che (nel 2006) ha rifiutato l’amputazione diuna gamba in avanzata cancrena, fino a quando ilgiudice, cui si erano rivolti i parenti più stretti, la hagiudicata “incapace di intendere e volere”, rimet-tendo la decisione al tutore.

Venne stabilito di procedere all’amputazione ma,purtroppo, l’anziana morì qualche giorno dopo l’in-tervento.

Di particolare interesse è anche la Sentenza n.23676 del 15/9/2008 della III sez., Cassazione Ci-vile, che si è soffermata sul rifiuto del paziente in pe-ricolo di vita a sottoporsi a trattamenti sanitari afronte di convinzioni etico-religiose.

La Corte ha chiaramente affermato che tale dis-senso deve essere oggetto di manifestazioneespressa, inequivoca, attuale e informata. Pertanto,nel caso in esame, riguardante un testimone diGeova, non in condizioni coscienti, con un cartellinosu cui era scritto “niente sangue”, la Cassazione havalutato non sufficiente la generica e precedente in-dicazione, non suffragata da elementi certi, affinchéi medici non intervenissero con le trasfusioni indi-spensabili per scongiurare la morte.

A tale interpretazione però, il Collegio ha ag-giunto che non intende negare il più generale princi-pio in forza del quale va riconosciuto al paziente unvero e proprio “diritto di non curarsi” anche se talecondotta lo esponga al rischio stesso della vita. Esiste

quindi l’esigenza che a manifestare il dissenso al trat-tamento sia o lo stesso paziente che rechi con sè unaarticolata, puntuale ed espressa dichiarazione di vo-lontà contraria al trattamento (in questo caso trasfu-sionale) anche in ipotesi di pericolo di vita, ovverol’indicazione precisa di altro soggetto indicato qualerappresentante ad acta che confermi tale dissensodopo aver avuto completa informazione da parte deisanitari.

FONDAMENTO GIURIDICO DEL CONSENSO INFORMATO

In Italia il rapporto medico – paziente non è re-golamentato da alcuna specifica normativa di legge.

Il consenso all’atto medico trova fondamento giuri-dico in alcune disposizioni normative vigenti e in primoluogo nei principi fondamentali della Costituzione.

Dall’art. 13 secondo cui “la libertà personale èinviolabile” si ricava il principio fondamentale del-l’inviolabilità della libertà della persona, garantitaanche con riferimento alla libertà di salvaguardiadella salute e della integrità fisica e, dal successivoart. 32 il principio secondo cui “nessuno può essereobbligato a un determinato trattamento sanitario senon per disposizione di legge” nei casi tassativa-mente previsti.

Tra le disposizioni di legge ordinarie solo il giàcitato art. 33 della L. 23.12.1978, n. 833, esclude lapossibilità di accertamenti e di trattamenti sanitaricontro la volontà del paziente, se questi non è ingrado di prestarlo e non ricorrono i presupposti dellostato di necessità previsto e disciplinato dagli artt. 54cod. pen. e 2045 cod. civ.

Nella normativa positiva italiana si rinvengonosolo alcune disposizioni nelle quali si fa espresso ri-ferimento al consenso informato.

Tali disposizioni, che si indicano per completezza,sono principalmente le seguenti:

1) Decreto del Presidente della Repubblica, 16giugno 1977, n. 409 (trapianti) “Trapianti di or-gani e parti di corpo umano”, legge 29 dicembre1993, n. 578 “Norme per l’accertamento e la cer-tificazione di morte”: il prelievo dell’organo o de-gli organi deve essere preceduto dalla verifica del-

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Consenso informato

l’effettivo possesso da parte dell’équipe medicadel valido consenso dell’avente diritto o dei proprifamiliari; per quanto attiene i familiari da inter-pellare, questi sono, nell’ordine, di cui all’art. 3L. 1/4/99 n. 91, il coniuge non separato o il con-vivente more uxorio o, in mancanza, i figli mag-giori di età o, in mancanza di questi ultimi, i ge-nitori ovvero il rappresentante legale (anche se,previsto, l’amministratore di sostegno).

2) Legge 5 giugno 1990, n. 135 (AIDS) “Pro-gramma ed interventi urgenti per la lotta e la pre-venzione dell’AIDS”, articolo 5 terzo comma pre-vede l’obbligo del medico di munirsi del prelimi-nare consenso della persona assistita nel caso diaccertamenti effettuati a fine diagnostico.

3) Decreto Ministeriale 15 gennaio 1991 (sangue)“Protocolli per l’accertamento della idoneità deldonatore di sangue ed emoderivati”, art. 19 “latrasfusione di sangue, di emocomponenti e diemoderivati costituisce una pratica terapeuticanon esente da rischi, necessita pertanto del con-senso informato del ricevente”, ed all’articolo 28ribadisce “La plasmaferesi può essere fatta solosu donatore consenziente, che sia stato preventiva-mente e adeguatamente informato.A tale fine verrà da lui controfirmato un modulo-questionario, che consenta una chiara compren-sione della procedura e la possibilità, eventuale,di rifiutare la prestazione” (fac simile pag. 55).

4) Decreto Ministeriale 27 aprile 1992 (sperimen-tazione) “Disposizioni sulle documentazioni tec-niche da presentare a corredo delle domande diautorizzazione all’immissione in commercio dispecialità medicinali per uso umano”, quali normedi buona pratica clinica vengono resi obbligatorii Comitati Etici e l’acquisizione del consenso in-formato da parte di coloro che vengono arruolatialla sperimentazione.Con la successiva legge 8/4/98, n. 94 (cosidetta

legge Di Bella) è stato confermato il principio del-l’acquisizione del “consenso informato” del pazientenei cui riguardi venga effettuato l’impiego di un me-dicinale prodotto industrialmente, per una utilizza-zione diversa da quella autorizzata.

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Il medico deve, a tal fine, ritenere in base a datidocumentabili, che il paziente non possa essere util-mente trattato con medicinali per i quali sia già ap-provata quella indicazione terapeutica.

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L’unica attuale disciplina sistematica del con-senso informato all’atto medico, si rinviene nel Co-dice di deontologia medica approvato dalla Fede-razione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghie degli Odontoiatri, che anche nella sua ultima ste-sura, del dicembre 2006 prevede – l’obbligo di in-formazione al cittadino (prima paziente) (art. 33).

È previsto poi:– il divieto per il medico di “intraprendere attività

diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione delconsenso informato del paziente” e l’obbligo di”desistere in ogni caso, in presenza di documentatorifiuto di persona capace di intendere e di volere,dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non es-sendo consentito alcun trattamento medico controla volontà della persona” (art. 35);.

– l’obbligo di acquisire il consenso informato del le-gale rappresentante nell’ipotesi di minore o di in-terdetto (art. 37);

– l’obbligo di rispettare la reale ed effettiva volontàdel paziente (art. 38),

– i comportamenti da tenere nell’ipotesi di assistenzad’urgenza (art. 36).

Lo stesso Codice di deontologia prevede inoltredue casi particolari per i quali è previsto l’obbligo diacquisizione del Consenso informato scritto:

• La prescrizione di farmaci per indicazioni non pre-viste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzatial commercio,è da ritenersi consentita purché laloro efficacia e tollerabilità sia scientificamente do-cumentata (art. 13); “In tali casi, acquisito il con-senso scritto del paziente debitamente informato,il medico si assume la responsabilità della cura edè tenuto a monitorarne gli effetti”.Si può citare al riguardo quanto stabilito dal Tri-

bunale di Pistoia che, con sentenza del 20/1/2006, hariconosciuto responsabile di lesioni volontarie unprofessionista che ha prescritto, fuori indicazioni, unmedicinale ad una ragazza obesa, senza il consenso

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Consenso informato

dei genitori e senza sostegno di letteratura, causan-done gravi disturbi derivanti espressamente dall’as-sunzione del farmaco. La condanna è stata a 6 mesidi reclusione. Parzialmente confermata in Cassa-zione Sez. IV Pen. N. 1254/98. Si richiama in propo-sito quanto già detto circa la normativa della leggeDi Bella in merito all’obbligo del Consenso per usodei farmaci per patologie diverse da quelle indicatedall’Azienda.

• Nel caso in cui il medico applichi medicine nonconvenzionali, lo fa nel rispetto del decoro e delladignità della professione e nell’esclusivo ambitodella diretta e non delegabile responsabilità profes-sionale, fermo restando, comunque, che qualsiasiterapia non convenzionale non deve sottrarre il cit-tadino a trattamenti specifici e scientificamenteconsolidati e richiede sempre circostanziata infor-mazione e acquisizione del consenso (art. 15).

A titolo informativo si fa presente che al momento(maggio 2011) sono all’esame della CommissioneSanità in Parlamento, 4 proposte di legge sulle Me-dicine non Convenzionali, per valutare, quantomeno, la possibilità di unificazione per la successivaprocedura che dovrebbe portare all’approvazione.

Quella che appare più realistica è la proposta delSenatore Curzi che oltre ad indicare una proceduraconcreta, riporta solo 4 Medicine: Omeopatia, Ago-puntura Fitomedicina e Omotossicologia. Le altreproposte prevedono quali Medicine non Convenzio-nali pratiche che non sembrano avere tutte le carat-teristiche proprie dell’atto Medico (Ayurvedica, An-toprofica, ecc…).

Prima di proseguire nella disamina più tecnica deivari aspetti del Consenso Informato, bisogna sottoli-neare l’importanza che riveste, soprattutto nel mo-mento attuale un chiaro ed aperto rapporto medicopaziente.

È infatti importantissimo che il medico abbia conil proprio paziente un ampio rapporto di comunica-zione, tramite il quale acquisire il massimo delle con-fidenze e delle informazioni, per avere un quadro ilpiù ampio possibile della situazione e della psicolo-

gia fisica del paziente, al di là di una singola patolo-gia, allo scopo di individuare ogni aspetto anamne-stico ed attuale, per porre in essere tutto quanto ne-cessario per una corretta diagnosi e possibile terapia.

Di tutto ciò, ovviamente, dovrà far partecipe lapersona che si è rivolta a lui, per acquisire il suo con-senso, sempre successivo alla più ampia e chiara in-formativa possibile.

La Convenzione di Oviedo

Un’ulteriore regolamentazione specifica del con-senso è contenuta nella Convenzione di Oviedo del 4aprile 1997, ratificata in Italia con legge 28 marzo2001, n. 145.

Detta Convenzione dedica l’intero Capitolo II alladisciplina del “Consenso”, le cui disposizioni, di se-guito riportate, la Corte di Cassazione ha ritenuto tut-tora inapplicabili in attesa dell’emanazione delle ne-cessarie disposizioni attuative (cfr. sentenza 29 mag-gio – 11 luglio 2002, n. 26446, imp. Volterrani).

Invero, in materia di consenso non è stato dato se-guito all’art. 3 della legge 145 del 2001 citata, in basealla quale il Governo veniva delegato ad adottare, en-tro sei mesi dalla data di entrata in vigore della legge,uno o più decreti legislativi recanti ulteriori disposi-zioni occorrenti per l’adattamento dell’ordinamentogiuridico italiano ai principi e alle norme della Con-venzione e del Protocollo di cui all’articolo 1.

In attuazione della normativa appena richiamata,con decreto interministeriale dei Ministri della Giu-stizia e della Salute in data 16 dicembre 2004, n. 336,pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 42 del 21 feb-braio 2005, è stato infatti emanato un regolamentorecante norme in materia di procreazione medical-mente assistita, ma non in materia di consenso infor-mato in medicina.

Ma non può escludersi che l’anzidetto indirizzogiurisprudenziale possa essere modificato, qualoradovesse ritenersi che con la legge di ratifica la con-venzione sia immediatamente applicabile, anche inmancanza di ulteriori disposizioni attuative.

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Consenso informato

Capitolo II: Consenso

ART. 5REGOLA GENERALE

Un intervento nel campo della salute non può es-sere effettuato se non dopo che la persona interessataabbia dato consenso libero e informato.

Questa persona riceve innanzitutto una informa-zione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’inter-vento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi.

La persona interessata può, in qualsiasi momento,liberamente ritirare il proprio consenso.

ART. 6PROTEZIONE DELLE PERSONE CHE NON

HANNO, LA CAPACITÀ DI DARE CONSENSO

1) Sotto riserva degli articoli 17 e 20, un interventonon può essere effettuato su una persona che nonha capacità di dare consenso, se non per un direttobeneficio della stessa.

2) Quando, secondo la legge, un minore non ha lacapacità di dare consenso a un intervento, questonon può essere effettuato senza l’autorizzazionedel suo rappresentante, di un’autorità o di una per-sona o di un organo designato dalla legge.1. Il parere di un minore è preso in considerazione

come un fattore sempre più determinante, infunzione della sua età e del suo grado di matu-rità.

3) Allorquando, secondo la legge, un maggiorenne,a causa di un handicap mentale, di una malattia oper un motivo similare, non ha la capacità di dareconsenso ad un intervento, questo non può essereeffettuato senza l’autorizzazione del suo rappre-sentante, di un’autorità o di una persona o di unorgano designato dalla legge.2. La persona interessata deve nei limiti del pos-

sibile essere associata alla procedura di auto-rizzazione.

4) Il rappresentante, l’autorità, la persona o l’organomenzionati ai paragrafi 2 e 3 ricevono, alle stessecondizioni, l’informazione menzionata all’arti-colo 5.

5) L’autorizzazione menzionata ai paragrafi 2 e 3può, in qualsiasi momento, essere ritirata nell’in-teresse della persona interessata.

ART. 7TUTELA DELLE PERSONE CHE SOFFRONO,

DI UN DISTURBO MENTALE

La persona che soffre di un disturbo mentalegrave non può essere sottoposta, senza il proprioconsenso, a un intervento avente per oggetto il trat-tamento di questo disturbo se non quando l’assenzadi un tale trattamento rischia di essere gravementepregiudizievole alla sua salute e sotto riserva dellecondizioni di protezione previste dalla legge com-prendenti le procedure di sorveglianza e di controlloe le vie di ricorso.

ART. 8SITUAZIONI D’URGENZA

Allorquando in ragione di una situazione d’ur-genza, il consenso appropriato non può essere otte-nuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasiintervento medico indispensabile per il beneficiodella salute della persona interessata.

ART. 9DESIDERI PRECEDENTEMENTE ESPRESSI

I desideri precedentemente espressi a proposito diun intervento medico da parte di un paziente che, almomento dell’intervento, non è in grado di esprimerela sua volontà saranno tenuti in considerazione.

In conformità a tale principio si veda anche unaprima Sentenza della Cassazione del 18/5/2006.

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Articoli estratti DALLA CONVENZIONE DI OVIEDO

Analoga sentenza, Cass. Civ. III Sez. 23/2/2007n. 4211, ma molto più complessa nell’esame del fattoe nelle conclusioni – “I sanitari hanno praticato latrasfusione nel ragionevole convincimento che il pri-mitivo rifiuto del paziente (non cosciente) non fossepiù valido ed operante” a causa di una diversa gravitàdella situazione.

In costanza di intervento operatorio era stato peròinterpellato telefonicamente il Procuratore della Repub-blica, ricevendone implicitamente un invito ad agire.

In proposito, comunque, abbiamo già citato lasentenza della III sezione Cassazione del 15/9/2008(pag. 5), circa l’esigenza di una chiara ed attuale vo-lontà del paziente espressa precedentemente.

Va soltanto aggiunto che sono all’esame del Par-lamento più proposte di legge sull’argomento e chequella all’esame del Senato, relatore Calabrò, sembrariassumerle in modo coerente, anche se ancora nonha ottenuto il consenso del Sen. Ignazio Marino cheauspica più modifiche al testo.

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Consenso informato

P erchè il consenso possa ritenersi valida-mente prestato si richiedono determinatecondizioni indefettibili.

I. Occorre innanzitutto che si tratti di una mani-festazione di volontà preventiva e personaleche non può essere delegata ad altri.Il consenso non potrà che precedere e mai se-guire l’atto medico e non potrà che essere unamanifestazione di volontà personale dell’in-teressato e non di altri.La mancanza di tali condizioni renderebbeinefficace il consenso prestato e illecita l’atti-vità medica espletata.Solo per i minori e gli incapaci di intendere edi volere il diritto all’informazione e alla ma-nifestazione del consenso spettano a coloroche esercitano rispettivamente la potestà geni-toriale o la tutela sulle persone destinatariedel trattamento.Nonostante i numerosi problemi che sussi-stono per l’acquisizione della volontà degliesercenti la patria potestà, la giurisprudenzapiù recente conferma tale obbligo. Si può ci-tare al riguardo la recente Decisione dellaSez. V del Consiglio di Stato (del 29/12/09)che ha sancito recisamente il Diritto del Ge-nitore a conoscere lo stato di salute della fi-glia (si trattava di esami diagnostici effettuatidalla ASL) per porre in essere tutte le inizia-tive per le cure da far effettuare.

- Ancora più recente la decisione della Sez.III della Cassazione Civile (n. 3075dell’11/2/2010) che valutando l’attività di unaprofessionista (psicologa) ha confermatol’esigenza che le prestazioni professionali apersone minorenni od interdette sono subor-dinate al consenso di chi esercita sulle mede-sime la potestà genitoriale o la tutela.Ma secondo la previsione contenuta nell’ul-timo capoverso dell’art. 34 del citato Codicedeontologico che riprende quanto indicatonella Convenzione di Oviedo (art. 6) “il me-dico ha l’obbligo di dare informazioni al mi-nore e di tenere conto della sua volontà, com-patibilmente con l’età e con la capacità dicomprensione, fermo restando il rispetto deidiritti del legale rappresentante; analoga-mente deve comportarsi di fronte a un mag-giorenne infermo di mente”.Trattandosi di atto giuridico personalissimol’eventuale contrasto tra legali rappresentantie minori od incapaci non potrà poi che essererisolto dall’autorità giudiziaria (cfr. art. 29 ult.cpv. Codice deontologico).

Interruzione di gravidanza di minorenniParticolare attenzione va riservata alla proce-dura da porre in essere nel caso di richiesta diinterruzione di gravidanza (alle strutture legit-timate) da parte di minorenni. In primis si deveovviamente richiamare la legge 22/5/1978 n°

Requisiti del Consenso

194 che all’art.12 prevede che la richiestadebba essere effettuata dalla donna diretta-mente interessata.Nel caso di ragazza di età inferiore ai 18 anniè richiesto l’assenso di chi esercita sulladonna stessa la potestà o la tutela.Durante i primi 90 gg. Se vi siano seri motiviche impediscono o sconsigliano la consulta-zione delle persone esercenti la patria potestà,oppure questi, interpellati, rifiutano il loroconsenso, la struttura socio-sanitaria, il con-sultorio o il medico di famiglia, seguite leprocedure previste dall’art. 5 della stessalegge ( consulta il padre del nascituro) rimetteentro sette giorni dalla richiesta, una relazionecorredata dal proprio parere al giudice tute-lare competente per territorio.Dopo svariate discussioni dei giuristi la CorteCostituzionale emise la sentenza n° 514 del4/12/2002, con la quale di fatto ha ritenutoche il provvedimento del giudice, effettuatigli accertamenti di cui agli artt. 4 e 5 dellalegge, debba riferirsi esclusivamente alla vo-lontà della donna, divenendo così solo unodei presupposti del provvedimento iniziatocon la motivata richiesta della struttura o delmedico di fiducia.Quanto al ruolo dei prossimi congiunti è as-solutamente pacifico che il sanitario, a frontedi un paziente in momentaneo stato di incapa-cità non potrà rivolgersi agli stessi per acqui-sire il loro preventivo consenso per l’espleta-mento di un atto medico.Il consenso dei prossimi congiunti non ha al-cun valore giuridico ed è privo di qualsiasi ef-ficacia scriminante.I prossimi congiunti potranno al più renderenote eventuali determinazioni precedente-mente espresse dal paziente; ma anche in talcaso resterà al medico il potere – dovere didecidere nell’interesse esclusivo del paziente,non potendosi ritenere ancora applicabilel’art. 9 della Convenzione di Oviedo.Per l’individuazione delle persone legitti-mate ad esprimere il consenso, dovrà farsiriferimento in via analogica a quanto indi-cato dall’art. 3 della legge 1/4/99 n° 91 (vedipag. 6).

II. È poi indispensabile che la volontà del pazientesia esente dai cosiddetti vizi del consenso, ossiache venga manifestata liberamente e consape-volmente dalla persona nei cui confronti deveessere eseguito il trattamento sanitario; è infattiprivo di qualsiasi valore il consenso che sia statocarpito fraudolentemente, ovvero espresso dapersona sottoposta a coartazione fisica o psico-logica; analogamente, non può ritenersi validoil consenso espresso da persona la cui volontàsia viziata da errore, ossia da una rappresenta-zione falsa o fuorviante della realtà in relazioneal tipo di trattamento cui dovrà sottoporsi ed allefinalità perseguite.Vedasi il seguente estratto di sentenza del27.02.2006 – Tribunale di Genova (è legit-tima la richiesta risarcitoria nel caso di “con-senso disinformato) I capisaldi del sistema ri-sarcitorio del “consenso informato”, e cioèdei casi in cui una informazione lacunosa ab-bia compromesso il diritto del paziente di de-terminarsi convenientemente, rispetto alle esi-genze della cura e conservazione dei princi-pali interessi ed esigenze di vita, e la sua di-gnità morale sono costituiti da un’informativacolpevolmente carente e concretamente inci-dente sulla decisione terapeutica, cui non sisarebbe consentito a fronte di un’informa-zione completa e corretta.Con sentenza del 29/9/2009 la Sez. III Cass.Civile (n. 20806) ha tra l’altro sottolineatoche il medico, nel fornire la dovuta informa-zione, necessaria per la validità del consenso,ha l’obbligo di rendere edotto il paziente an-che di rischi minimi, quando è in gioco unbene delicatissimo come la vista. In questicasi l’onere di provarne l’adempimento spettaallo stesso medico.Con il termine “consenso informato” si al-lude, in modo ellittico, alla protezione delladignità e dell’autodeterminazione del sog-getto per accertare le condizioni per la rela-tiva risarcibilità che non è automatica, richie-dendo un’attenta verifica di due profili rile-vanti rispetto alla lesione degli individuatibeni giuridici protetti.In primo luogo deve aversi riguardo alle ra-gioni dell’incompletezza dell’informazione,

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Consenso informato

perché non è detto che in ogni caso la lacunacomporti una “colpa” del sanitario.Qui entrano in gioco diversi fattori, che vannodalla negligenza vera e propria ai casi in cuil’informazione sia ritenuta superflua per ra-gioni di impostazione terapeutica, oppure perl’esigenza di non indurre parossistico timoreun paziente particolarmente emotivo, con ilrischio di produrre l’effetto opposto rispettoalle reali esigenze terapeutiche, per ragioni di“medicina difensiva”.In seconda battuta, ci si deve interrogare circala rilevanza causale del consenso viziato, dalmomento che non è possibile assecondare larincorsa strumentale delle parti attrici ad alle-gare, ex post, un’informativa incompleta,dopo che l’intervento abbia sortito un esitonullo o peggiorativo, senza interrogarsi se lalacuna informativa sia stata davvero determi-nante del consenso, ovvero sia stata irrile-vante rispetto alla scelta terapeutica propostadal sanitario.

II bis. Proprio per evitare qualsiasi errore od equi-voco e per consentire al paziente di esprimerela propria volontà con piena consapevolezza,la manifestazione del consenso non potrà cheessere preceduta da una preventiva e com-pleta informazione, da parte del medico sulquale incombe l’obbligo di offrire gli ele-menti indispensabili, perchè la persona chedovrà sottoporsi ad un trattamento sanitariosia sufficientemente edotta in ordine al tipodi trattamento, alle alternative terapeutiche,alle finalità, alla possibilità di successo, allanatura dei rischi e degli effetti collaterali chene possano derivare.Al tal fine la Corte di Cassazione ha costan-temente affermato che il medico, anchequando l’oggetto della sua prestazione siasolo di mezzi, e non di risultato, ha il doveredi informare il paziente sulla natura dell’in-tervento, sulla portata ed estensione dei suoirisultati e sulle possibilità e probabilità dei ri-sultati conseguibili, sia perché violerebbe, inmancanza, il dovere di comportarsi secondobuona fede - ( Tribunale di Bologna – marzo2006) nello svolgimento delle trattative e

nella formazione del contratto (art. 1337 cod.civ.), sia perché tale informazione è condi-zione indispensabile per la validità del con-senso, che deve essere consapevole, al tratta-mento terapeutico e chirurgico, senza delquale l’intervento sarebbe impedito al chi-rurgo tanto dall’art. 32 comma secondo dellaCostituzione, (a norma del quale nessuno puòessere obbligato ad un determinato tratta-mento sanitario se non per disposizione dilegge), quanto dall’art.13 della Costituzione,(che garantisce l’inviolabilità della libertàpersonale con riferimento anche alla libertàdi salvaguardia della propria salute e dellapropria integrità fisica), e dall’art. 33 dellalegge 23 dicembre 1978 n. 833 (che escludela possibilità d’accertamenti e di trattamentisanitari contro la volontà del paziente, se que-sto è in grado di prestarlo e non ricorrono ipresupposti dello stato di necessità; ex art. 54cod. pen.).Estratto sentenza Tribunale di Bologna – (laresponsabilità del dentista per intervento conalta percentuale di rischio di insuccesso cli-nico; la scarsa informazione) Il medico, nel-l’adempimento delle obbligazioni inerenti allapropria attività professionale, è tenuto ad unadiligenza che non è solo quella del buon padredi famiglia ex art. 1176, comma 1, c.c., ma èquella specifica del debitore qualificato, comeprescritto dall’art. 1176, comma 2, c.c., il qualecomporta il rispetto di tutte le regole e gli ac-corgimenti che nel loro insieme, costituisconola conoscenza della professione medica.La già citata sentenza della Cassazione del29/9/2009 precisa, infatti, che spetta al pro-fessionista superare la presunzione che lecomplicanze seguite ad un intervento sonostate determinate da omessa od insufficientediligenza professionale, o da imperizia o dainesperienza o inabilità, dimostrando che in-vece sono sorte a causa di un evento imprevi-sto ed imprevedibile, secondo la diligenzaqualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento (Cass. 2042/2005,24791/2008, 975/2009).Pertanto, in rapporto alla professione di me-dico odontoiatra, la diligenza dovuta com-

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Consenso informato

porta una adeguata preparazione professio-nale ed una scrupolosa attenzione nell’appli-cazione delle regole tecniche del caso, cosic-ché nella diligenza viene ricompresa anche laperizia, da intendersi come conoscenza ed at-tuazione delle regole tecniche proprie di unadeterminata arte o professione.Con riguardo in particolare al tema della de-terminazione del “quantum” dell’informa-zione necessaria, questa non può essere in al-cun modo generica ed omnicomprensiva, madeve riguardare le singole fasi dell’intervento;in particolare per ognuna di esse il dovere diinformazione concerne le inevitabili difficoltàgli effetti conseguibili e gli eventuali rischiprevedibili – con esclusione solamente degliesiti anomali per evitare che il paziente sia in-dotto al rifiuto delle cure per il timore dieventi infausti di remota verificazione – inmodo da porre il paziente nelle condizioni didecidere sull’opportunità di procedervi omeno attraverso la personale valutazione delbilanciamento di vantaggi e rischi a maggiorragione qualora si tratti di interventi non stret-tamente necessari per la sua salute.Proprio in merito al contenuto dell’informa-zione si è recentemente soffermata la Cassa-zione Civile, Sez. III con sentenza n. 24963del 9/12/2010, ribadendo che “il medico (e lastruttura sanitaria nell’ambito della quale egliagisce) debbono invece fornire, in modo com-pleto ed esaustivo, tutte le informazioni scien-tificamente acquisite sulle terapie che si vo-gliono praticare o sull’intervento chirurgicoche si intende eseguire, illustrandone le mo-dalità, i rischi di insuccesso, gli eventuali in-convenienti collaterali, ecc…”.La Suprema Corte ha poi confermato (vediprecedente sentenza n. 2847 del 9/02/2010della stessa Sezione) che in caso di contesta-zione, grava sul medico l’onere di avere for-nito tutte le informazioni del caso.L’obbligo d’informazione, che si estende allostato d’efficienza e al livello di dotazioni dellastruttura sanitaria in cui il medico presta lapropria attività, riguarda i soli rischi prevedi-bili e non anche gli esiti anomali, e si estendealle varie fasi dei singoli trattamenti che assu-

mono una propria autonomia gestionale e, inparticolare, ai trattamenti anestesiologici.Con recente sentenza n. 3847/2011, la TerzaSezione della Cassazione Civile, ha espressa-mente dichiarato che “l’obbligo informativocirca i limiti di equipaggiamento o di orga-nizzazione della struttura sanitaria grava an-che sul medico, convenzionato, o non, con lacasa di cura, dipendente, o non, della stessa,che abbia concluso con la paziente un con-tratto di assistenza” (nella sentenza al parto)ma comunque in linea generale per qualun-que evento sanitario per cui si era convenutoil ricovero presso tale casa di cura.Ne consegue che, in caso di violazione del-l’obbligazione di informare, ove sia sosteni-bile che il paziente non si sarebbe avvalso diquella struttura se fosse stato adeguatamenteinformato (cfr. anche Cassazione n. 2847/10)delle carenze organizzative o di equipaggia-mento, risponde anche il medico col quale ilpaziente abbia instaurato rapporti di naturaprivatistica.In ogni caso, perché l’inadempimento del-l’obbligo d’informazione dia luogo a risarci-mento, occorre che sussista un rapporto di ca-sualità tra l’intervento chirurgico e l’aggrava-mento delle condizioni del paziente o l’insor-genza di nuove patologie (cfr. da ultimo IIISez. Civ. 30 luglio 2004, n. 14638, RV.579325).È indubbio che, pur non richiedendosi un’in-formazione che raggiunga livelli di completaerudizione, dovranno essere forniti al pa-ziente tutti gli elementi che gli consentano diavere un quadro completo del trattamento edelle finalità perseguite; sarà comunque ne-cessaria un’informazione idonea a renderecomprensibili al paziente la natura ed i limitidel trattamento, ricorrendo eventualmente aduna terminologia semplice al fine di renderecomprensibili anche per un profano dei con-cetti tecnici altrimenti inintelligibili.È ovvio che la difficoltà di tale compito nonpotrà che richiedere uno sforzo ed una capa-cità di adeguamento concettuale inversamenteproporzionale al livello culturale ed intellet-tivo del paziente, ed è facile comprendere

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Consenso informato

come i problemi più gravosi riguardino lemodalità ed i limiti dell’informazione.Corte Appello di Roma – (l’obbligo di com-piuta informazione, prima dell’intervento chi-rurgico, si impone anche se il paziente è unmedico) Particolare interesse riveste in pro-posito la sentenza della Corte di Appello diRoma del marzo 2006 (di cui si allegaestratto), ove è precisato che anche nel caso dipaziente medico l’informazione deve essereampia e precisa, in quanto non tutti i ramidella Medicina possono essere noti anche adun laureato in Medicina e Chirurgia. La ne-cessità che il professionista informi il pa-ziente in modo corretto e completo, soprat-tutto con riguardo ai benefici, ai possibili in-convenienti ed ai rischi dell’intervento, nonviene meno per il solo fatto che il paziente siaanch’esso medico chirurgo, giacché l’esi-stenza di una informazione effettiva e cor-retta, deve essere verificata in concreto conriferimento alla specifica natura dell’inter-vento ed alla portata dei risultati conseguibili,senza che possa rilevare, a questi fini, il titoloprofessionale (generico) conseguito dal pa-ziente, sempre che non risulti che a quel titolocorrispondono anche una specializzazione eduna effettiva esperienza professionale nelcampo oggetto dell’intervento.È rimesso infatti alla prudenza ed alla sensi-bilità del medico il compito di stabilire comee quando informare il paziente, essendo in-dubbio che in taluni casi la gradualità dell’in-formazione è indispensabile per evitaretraumi psicologici o reazioni inattese.È altresì rimesso alla prudenza ed alla discre-zione del medico il compito di stabilire entroquali limiti di completezza debbano esserefornite le informazioni necessarie, evitando,sia di nascondere le conseguenze che potreb-bero derivare dal trattamento, sia di creareinutili allarmismi nel paziente con la prospet-tazione di rischi improbabili che esporrebberocomunque il medico a responsabilità derivantidal sostanziale rifiuto del trattamento per vio-lazione di norme deontologiche (art. 33). È indubbio che – fermo restando l’obbligo peril medico di non mentire – è in tale ambito che

potrà essere esercitata un’ampia discrezionalitànello stabilire i limiti dell’informazione per ve-nire incontro alle richieste – talvolta pietose, manon vincolanti – dei familiari che vorrebberonascondere talune verità al paziente.

III. Il consenso dovrà poi essere attuale. Con ilprincipio dell’attualità va anche sottolineatoche un consenso realmente valido, deve es-sere preceduto da un periodo di tempo suffi-ciente, durante il quale riflettere sul contenutodella informazione ricevuta e, eventualmente,consultarsi al riguardo con altro medico di fi-ducia o, più semplicemente, col proprio me-dico di famiglia.Indubbiamente il tempo necessario per matu-rare un valido “consenso” o “dissenso”, variain relazione alla prestazione prospettata, allesue implicazioni (modalità di svolgimentopreparazione, complicanze e effetti collate-rali, possibili alternative, tempi di convale-scenza, ecc…) ed alle caratteristiche del pa-ziente (psicologiche, funzionali, culturali,ecc…).È certo che non può assolutamente ritenersiaccettabile la prassi (da taluni seguita) di sot-toporre al paziente un modulo, corredato dageneriche e frettolose indicazioni verbali, ri-chiedendone la sollecita, immediata e “ur-gente” sottoscrizione.Se validamente prestato, invece, il consensopuò essere revocato in qualsiasi momento daparte del paziente e non potrà tenersi contoné del consenso precedente e poi revocato, nédel consenso espresso in un momento ante-cedente ad una significativa evoluzione dellostato di infermità.

IV. Quanto alla forma, tranne che per i trapianti ela donazione di sangue, (e per quanto già in-dicato negli artt. 13 e 15 del vigente CodiceDeontologico), non si richiede che il con-senso sia espresso per iscritto, purché sia ma-nifestato in modo chiaro ed univoco.L’art. 35 del Codice deontologico sollecitaperaltro la forma scritta “nei casi in cui per laparticolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze

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delle stesse sulla integrità fisica si renda op-portuna una manifestazione inequivoca dellavolontà della persona”.Vedasi Cassazione 10/12/2005 di cui si sinte-tizza il contenuto: – la mancata acquisizionedi consenso scritto non concretizza una con-dotta colposa.La previsione del consenso scritto nel Codicedi deontologia medica non solo non è unanorma cogente, ma ha la mera finalità di re-sponsabilizzare il medico, il quale, se ha co-munque adeguatamente informato il paziente,pur non ottenendo risposta scritta (che certa-mente non può essere imposta), non può rite-nersi negligente.Ne consegue che il rifiuto scritto all’invito delmedico ad eseguire una terapia necessaria, oa sottoporsi ad un ricovero ospedaliero, non èaltro che un mezzo idoneo a meglio dimo-strare che tale invito sia stato formulato, conprecisazione della necessità dei detti inter-venti; tuttavia la prova di una condotta altret-tanto risoluta da parte del medico non può es-sere fornita diversamente, fermo restando, perle prove testimoniali, il doveroso vaglio al-l’attendibilità delle dichiarazioni sia sotto ilprofilo soggettivo che oggettivo.È facilmente comprensibile come nella prassi imedici tendano a privilegiare la forma scritta alfine di assicurarsi – in via preventiva – la provainequivocabile dell’acquisizione del consensoal trattamento da eseguire al fine di difendersi inun eventuale giudizio di responsabilità.Ma se in un’eventuale controversia civile del-l’atto scritto (difficilmente contestabile conprove testimoniali) potrà giovarsi la parte piùdiligente nella stesura dell’atto, in un procedi-mento penale, dove la libertà della prova e ilprincipio del libero convincimento del giudicesubiscono minori restrizioni, anche la più meti-colosa descrizione dell’informazione fornitapotrebbe essere superata da prove testimonialicontrarie.Va inoltre, aggiunta l’interessante sentenza del16/3/2008 n. 11335, Sez. IV Penale della Cas-sazione, che, tra le altre questioni esaminate, haaffermato, con dovizia di motivazioni, che ilconsenso per essere considerato “informato” e,

quindi, valido, non può riferirsi ad un semplicemodulo prestampato che non testimonia la rap-presentazione delle diverse possibilità di tratta-mento medico, con conseguente reale esistenzadi tutti i presupposti per la cosciente decisioneche deve assumere il paziente.Per completezza va anche citato, come indi-cato in prefazione, che è attualmente all’esamedel Parlamento il Disegno di legge unificatorelativo al cosidetto Testamento biologico cheall’art. 2, oltre a fare finalmente una regola-mentazione del consenso, prevede espressa-mente che lo stesso ( ovviamente scritto) debbaessere inserito nella cartella clinica.Sarà, quindi, necessario riparlarne se, equando, sarà approvata ed emanata la nuovanormativa.

V. Destinatario del consenso è normalmente ilmedico che dovrà effettuare il trattamento,ma si ritiene che il consenso dato ad un me-dico senza particolari limitazioni valga a ren-dere lecito il trattamento anche di un altromedico, purché dotato dello stesso grado dicapacità o di specializzazione.Conseguentemente non si ritiene valido, inquanto non fungibile, il consenso dato ad unospecialista qualora il trattamento sia poi ef-fettuato da un medico generico ovvero da unospecializzando.Anche a parità di esperienza, di perizia e dispecializzazione non sarebbe peraltro validoil consenso prestato a condizione che il tratta-mento sia posto in essere da un medico deter-minato.In tal caso il consenso varrà esclusivamenteper quest’ultimo.Considerata la situazione che si viene a de-terminare delle Strutture Ospedaliere, sullabase di esperienze ivi maturate, si ritiene pos-sibile l’acquisizione del consenso con espli-cita indicazione che lo stesso è prestato al Di-rigente Medico responsabile dell’Unità Orga-nica o, nel caso il medesimo non possa inter-venire direttamente, al medico suo collabora-tore nell’equipe, che sia ritenuto in possessodell’esperienza e competenza necessarie perla sostituzione del titolare.

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I nvero nella pratica elettiva (invasiva o chirur-gica), il pieno consenso del paziente non potràprescindere da una informazione quanto mai

completa soprattutto con riferimento alle alternative,ai rischi ed alla prognosi; e l’acquisizione per iscrittodel consenso – com’è ormai prassi – consentirà ingenere di eliminare ogni equivoco.

Ma il consenso dell’avente diritto è indispensabileanche nei casi di emergenza (con evidente sacrificioper la completezza dell’informazione); e pur se inpresenza di un effettivo stato di necessità, non potràche prevalere la volontà del paziente (art. 36).

Ciò in modo particolare si verifica sovente alPronto Soccorso, con accompagnatori non qualificatia sostituirsi alla volontà del paziente, non in condi-zioni di lucidità.

In tali casi è il medico, o l’equipe del Pronto Soc-corso, a decidere l’intervento da effettuare.

Consenso in urgenza (Curves)

Solo per curiosità:Per procedere nei casi urgenti è stato negli USA

(Baltimora) predisposto un questionario da sottoporreai pazienti per capire se e quanti sono in grado di deci-dere sulla loro salute. Le prime quattro sono le seguenti:

Domande per la condizione del paziente1) Il paziente può scegliere fra diverse opzioni ed è

in grado di comunicarlo?2) Comprende rischi benefici e conseguenze delle di-

verse possibilità?3) Può argomentare la decisione?4) La decisione è in linea con le sue convinzioni

Se la risposta è no, od è poco chiara, si ritiene cheil malato non abbia in quel momento un’adeguata ca-pacità decisionale. Il medico deve allora farsi le se-guenti domande:1) C’è una reale emergenza con pericolo di vita?2) È immediatamente disponibile un documento legale

o un tutore del paziente che riferisca i suoi desideri?A questo punto ci sono gli elementi per decidere.

IL DISSENSO ESPRESSO

Nei casi di rifiuto di un trattamento sanitario co-munemente ritenuto indispensabile, sarà poi il me-dico a valutare se si tratti di effettivo dissenso e nongià di semplice paura del paziente, il quale pertantodovrà essere informato con completezza ed aiutatoa vincere eventuali timori infondati con l’aiuto – sepossibile – dei familiari più stretti.

Ma di fronte all’insuperabile ostinazione del pa-ziente che rifiuti il trattamento sanitario il mediconon potrà che astenersi da qualsiasi attività.

Il principio secondo cui il medico è tenuto alladesistenza da qualsiasi atto diagnostico e terapeu-tico contro la volontà del paziente è recepito dal-l’art. 35 del Codice di deontologia medica (2007).

Anche con riferimento al dissenso appare neces-sario distinguere le ipotesi di dissenso personale delpaziente da quelle in cui invece il dissenso sia statomanifestato dal rappresentante legale del paziente(minore o interdetto).

In tal caso appare doveroso, per il medico, il ri-corso all’autorità giudiziaria, purché, naturalmente,non sussistano ragioni di urgenza tale da non con-sentire alcun ritardo.

Parte della dottrina contesta l’assoluta preva-lenza giuridica della volontà del paziente nella con-siderazione che la costituzione tutela come beni pri-mari il diritto alla vita e alla salute, mentre il suici-dio pur se non perseguito penalmente (ovviamentecon riferimento ai casi di tentativo) costituisce co-munque un fatto illecito, tant’è che l’art. 580 C.P.che punisce il reato di istigazione o di aiuto al sui-cidio.

Ma allo stato appare predominante l’orienta-mento che attribuisce rilevanza al combinato dispo-sto di cui agli artt. 32 e 13 Cost., alla cui stregua larilevanza eminentemente personale del bene salutetollererebbe limitazioni nei soli casi di trattamentisanitari obbligatori previsti dalla legge.

Va pertanto ribadito che rebus sic stantibus – os-sia in mancanza di qualsiasi intervento legislativo in

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Consenso informato

IL CONSENSO INFORMATO NEI CASI URGENTI

materia – il dissenso validamente manifestato dalpaziente cosciente e capace sarà idoneo ad impedirequalsiasi trattamento medico.

(Sentenza della Cassazione 16 ottobre 2007) Al-tra sentenza della Cassazione n. 24742 del

28/11/2007, ha ribadito che il Consenso è indispen-sabile anche nel caso di intervento necessario.

Si rammenta al riguardo anche la rilevanza dellaSentenza Corte di Cassazione n. 23676/08 già com-mentata nelle premesse (pag. 5).

Un trattamento medico effettuato in mancanza diconsenso del paziente o addirittura contro la volontàdi quest’ultimo non potrà che esporre il medico aconseguenze penali e civili, oltre che disciplinari.

In sede civile

il medico non potrà che essere tenuto al risarcimentodei danni cagionati al paziente, sempre che il dannolamentato sia causalmente derivato da una mancata oinsufficiente informazione ovvero dall’omessa ac-quisizione del consenso del paziente.

Come affermato dalla Suprema Corte di Cassa-zione, per la sussistenza della responsabilità profes-sionale del medico, a seguito di intervento chirur-gico, è necessario preliminarmente, secondo i prin-cipi generali di cui all’art. 2697 cod. civ., che il pa-ziente dimostri il nesso di causalità tra l’evento le-sivo della sua salute e la condotta del medico.

Pertanto, se il giudice del merito ritiene mancantetale prova, viene meno la necessità di accertare se vi siaprestazione del consenso da parte del paziente (cfr. IIISez. Civ. 23 febbraio 2000, sent. n. 2044, RV. 534275).

Cassazione Sez. V Penale n. 40252 depositata il28/10/2008 non può essere oggetto di condanna lasola mancanza del consenso.

Le condotte terapeutiche, anche se lesive e privedi consenso non sono tipiche e comunque non do-lose. Ricerca delle scriminanti.

Va, inoltre, sottolineato che il consenso prestatoper un intervento, poi eseguito con modalità diverseda quelle concordate, pur non essendo idoneo a farritenere assolto da parte dei medici l’onere di infor-

mazione, non dà luogo a risarcimento se manca unaspecifica colpa medica e un effettivo pregiudiziodella salute del paziente.

È questo l’interessante e condivisibile principiosostenuto dal Tribunale di Milano, quinta sezione ci-vile, con la sentenza n. 3520/2005.

La paziente interessata aveva contestato di avereprestato il consenso informato all’intervento, lamen-tando che i medici sarebbero venuti meno al doveredi informazione relativo alle modalità dello stesso edal trattamento farmacologico successivo, con partico-lare riguardo agli effetti collaterali del farmaco pre-scritto.

Con riguardo al mancato consenso informato, ilTribunale ha correttamente evidenziato che è ormaiprincipio consolidato in giurisprudenza che il mediconon può intervenire sul paziente senza averne rice-vuto prima il consenso, presupposto indefettibile perun corretto esercizio dell’ars medica.

La mancata richiesta del consenso deve pertanto va-lutarsi quale autonoma fonte di responsabilità in capoai medici per lesione del diritto di autodeterminazione.

Alla comprovata lesione del diritto all’autodeter-minazione non consegue, però, ipso iure, un dannorisarcibile.

Deve, infatti, considerarsi necessaria l’allegazionee la prova dell’utilità della lesione dell’interesse pro-tetto (Cassazione 8827/03) che deve, comunque, es-sere apprezzabile per poter dar luogo a risarcimento.

Ha infatti correttamente ritenuto la Suprema Corte(sentenza 14638/ 2004): “Non è l’inadempimento damancato consenso informato che è di per sé oggettodi risarcimento, ma il danno consequenziale”.

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Consenso informato

CONSEGUENZE DEL TRATTAMENTOEFFETTUATO CONTRO LA VOLONTÀ

DELL’AVENTE DIRITTO

In sede penale

potrà viceversa essere perseguito per ipotesi di reatoche vanno dalla violenza privata (art. 610 C.P. – reatoipotizzabile nel caso in cui non siano state cagionatelesioni ed anche se il trattamento abbia addirittura re-cato beneficio al paziente che aveva negato il con-senso) allo stato di incapacità procurato mediante vio-lenza (art. 613 C.P. – qualora per esempio manchi ilconsenso all’anestesia); resta ormai definitivamentescongiurato il rischio di una condanna per omicidiopreterintenzionale (art. 584 C.P.), mentre non puòescludersi in caso di morte del paziente la configura-bilità di un’ipotesi criminosa particolare previstadall’art. 586 C.P. (morte quale conseguenza di unreato); responsabilità che potrebbe ipotizzarsi per ilsemplice verificarsi del decesso del paziente qualeconseguenza non voluta del reato di violenza privata.

Sentenza 38345 Sez. V dell’8/10/2008 rinvio allesezioni Unite. La persona affetta da infermità ha in-fatti il diritto, ma non anche l’obbligo giuridico dicurarsi; e poiché in tema di salute l’ordinamento at-tribuisce prevalenza al diritto di autodeterminazionedell’interessato, questi può coscientemente e libera-mente rifiutare ogni cura, quand’anche necessariaper evitare un sicuro evento nefasto.

In mancanza di consenso dell’interessato e sem-pre che non si verta nei casi eccezionali di tratta-mento sanitario obbligatorio, “il medico deve pre-stare l’assistenza e le cure indispensabili” unica-mente nei casi in cui sussistano “condizioni di ur-genza ed in caso di pericolo per la vita di una per-sona, che non possa esprimere, al momento una vo-lontà contraria” (art. 35 Codice deontologico citato).

Alla volontà dell’interessato è assicurata infattiprevalenza assoluta anche nel caso in cui si trovi instato di incapacità o di incoscienza, se non vi sia al-cun pericolo di vita attuale; occorrerà infatti atten-dere che lo stesso recuperi la pienezza delle propriefacoltà intellettive per esprimere liberamente e con-sapevolmente la propria volontà.

Se viceversa la persona interessata si trovi in pe-ricolo di vita e non sia nelle condizioni per potereesprimere liberamente e consapevolmente la propriavolontà, il medico ha non soltanto la possibilità, mal’obbligo di intervenire, ma non dovrà, né potrà ap-prestare alcuna cura anche se assolutamente necessa-ria, qualora risulti una volontà contraria espressa per

iscritto dall’interessato prima che sia intervenuto lastato di incoscienza.

Potrà infine ipotizzarsi il caso in cui il medico ab-bia agito in presenza di consenso insufficientementeo invalidamente prestato, ritenendo erroneamentesussistente il presupposto richiesto.

In tal caso potrà essere chiamato a rispondere atitolo di colpa per il danno eventualmente cagionato,solo se l’errore sia stato determinato da un errore divalutazione riconducibile a colpa generica o speci-fica a lui ascrivibile.

Sentenza n. 2437 del 18/11/2008 – Deposito del21/01/2009 Sezioni Unite Cassazione.

Con la recente sentenza di cui sopra, le SezioniUnite sono state chiamate a decidere in merito allamancata acquisizione del consenso nel caso di unapaziente ricoverata per un intervento di laparoscopiaoperativa, sottoposta, senza soluzione di continuitàa salpingectomia che determinò l’asportazione dellatuba sinistra.

Alla stregua della ricostruzione dei fatti, operatadai giudici di merito, l’intervento demolitorio risultaessere stato una scelta corretta ed obbligata, eseguitanel rispetto della lex artis e con competenza supe-riore alla media.

Su ricorso della paziente e dopo i vari gradi digiudizio, viene ora richiesta una decisione in meritoalla rilevanza penale della mancata acquisizione pre-ventiva del consenso.

Dopo un esame molto approfondito di tutte le pre-cedenti sentenze, come risulta dalle 20 pagine di que-st’ultima, le Sezioni Unite hanno concluso “nel sensoche, ove il medico sottoponga il paziente ad un trat-tamento diverso da quello in relazione al quale erastato prestato il consenso informato, e tale interventoeseguito nel rispetto dei protocolli e delle legis artis,si sia concluso con esito fausto, nel senso che dal-l’intervento stesso è derivato un apprezzabile miglio-ramento delle condizioni di salute, in riferimento, an-che alle eventuali alternative ipotizzabili, e senza chevi fossero indicazioni contrarie da parte del pazientemedesimo, tale condotta è priva di rilevanza penaletanto sotto il profilo della fattispecie di cui all’art.582 cod. penale, che sotto quello del reato di vio-lenza privata di cui all’art. 610 cod. penale”.

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Consenso informato

Tale decisione infatti è stata ampiamente richiamatanella recente sentenza n. 48322 del 17/12/2009. Cass.Penale Sez IV – che sulla base anche della perizia me-dico legale che ha confermata la corretta esecuzionedella scelta terapeutica, ancorchè priva di consenso delpaziente, ha ribadito che “non integra il reato di lesionepersonale, in quello di violenza privata la condotta delmedico che sottoponga il paziente ad un trattamentochirurgico diverso da quello in relazione al quale erastato prestato il consenso informato, nel caso in cui l’in-tervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle le-ges artis, si sia concluso con esito fausto, essendo daesso derivato un apprezzabile miglioramento delle con-dizioni di salute del paziente in riferimento anche alleeventuali alternative ipotizzabili e senza che vi fosseroindicazioni contrarie da parte dello stesso”.

A testimonianza dell’importanza che la Magistra-tura seguita a riservare alla problematica del ConsensoInformato si aggiungono le due nuove decisioni dellaCassazione, la n. 21799 dell’8/6/2010, e la n. 34521del 23/9/2010 ambedue della Sez. IV penale.

La prima si sofferma su quanto affermato in pre-cedenza dalle Sezioni Unite, per evidenziare la diversafattispecie dell’esito infausto nel caso di assenza delConsenso o di manifesto dissenso. Senza ripetere leargomentazioni giuridiche la sostanza è che la con-dotta del medico in questo caso va qualificata comedolosa e non colposa, con tutte le evidenti conse-guenze sulla sentenza che dovrà emettere il Tribunale.

Nella seconda ancora più recente decisione (n.34521) la Corte fa una approfondita disamina (37 pa-gine) di tutte le problematiche che discendono dal-l’attività medica e dal consenso viziato, oltre chedalla procedura seguita dalla Corte di Assise, peremettere la propria decisione che ha previsto il rie-same di tutta la vicenda da parte di altra sezione dellaCorte di Assise, avendo ritenuto non motivata l’asso-luzione del Medico per la parte relativa all’assolu-zione per il decesso del paziente, non risultando tec-nicamente giustificato l’intervento chirurgico effet-tuato, peraltro senza consenso.

IL CONSENSO PRESUNTO

Appare doveroso ricordare che i primi orienta-menti giurisprudenziali non attribuivano alcuna vali-

dità al cosiddetto consenso presunto; ossia al con-senso desumibile – in mancanza di consenso effetti-vamente manifestato e di un espresso dissenso –dalla presenza di tutti gli elementi sui quali si fondaun consenso valido e dalla valutazione dell’interessedello stesso paziente che verosimilmente – se avessepotuto – avrebbe prestato il proprio consenso.

Appare emblematico al riguardo il caso già citatodi cui ebbero ad occuparsi i giudici fiorentini che nel1990 condannarono per omicidio preterintenzionaleil chirurgo che senza il preventivo consenso della pa-ziente nel corso di un intervento operatorio ebbe adasportare un tumore non precedentemente diagnosti-cato.

In tale occasione la Corte aveva stabilito che incaso di morte, quale evento sopravvenuto non volutodel reato di lesioni volontarie ascrivibili al chirurgointervenuto senza il consenso dell’avente diritto, do-veva configurarsi il delitto di omicidio preterinten-zionale (reato punito con la reclusione da dieci a di-ciotto anni), ritenendo che per il reato di lesioni erarichiesto il dolo generico e che l’esecuzione di un in-tervento chirurgico non consentito, in assenza di ra-gioni di urgenza che lo giustificassero, non facevavenir meno l’indicato elemento psicologico essendoirrilevante la circostanza che il soggetto avesse agitoper il perseguimento di uno scopo lecito o illecito oper un motivo lecito o illecito.

La decisione citata richiamava in proposito, con-dividendolo, l’orientamento della Corte di merito cheaveva definito la condotta del chirurgo un atto soloformalmente terapeutico, ma sostanzialmente ille-cito.

L’orientamento giurisprudenziale più recentedella Corte di Cassazione sembra peraltro avere ab-bandonato le soluzioni rigorose e invero aberrantisuggerite dai giudici fiorentini ed appare ispirato aconclusioni più corrette e sicuramente più moderate.

Con sentenza 9 marzo – 12 luglio 2001 la IV Se-zione penale della Corte di Cassazione, imp. Barese,nell’esaminare il caso di una donna di anni 43, dece-duta per le complicanze verificatesi a seguito di unsemplice intervento di asportazione di una cisti ova-rica nel corso del quale avendo gli operatori accertatola presenza di una grossa massa tumorale in zona sot-toperitoneale, avevano proceduto – in assenza diqualsiasi urgenza ed di consenso espresso dalla pa-ziente – all’asportazione della massa tumorale, del-

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Consenso informato

l’utero e degli annessi, ha respinto il ricorso del Pro-curatore Generale di Catanzaro che sulla base delleconsiderazioni già espresse dalla V Sezione penaledella stessa Corte di Cassazione nella sentenza citatadel 13 maggio 1992 per il cosiddetto caso “Mas-simo” di Firenze, affermando che correttamente igiudici di merito catanzaresi avevano ritenuto il chi-rurgo, che aveva eseguito l’intervento con clamorosaimprudenza e negligenza, responsabile di omicidiocolposo e non della più grave ipotesi di omicidio pre-terintenzionale.

In tale sentenza la Corte – pur considerando irri-levante la connotazione finalistica della condotta, os-sia la finalità terapeutica dell’atto medico – haescluso la configurabilità dell’omicidio preterinten-zionale nelle ipotesi in cui manchi il dolo diretto o in-tenzionale del reato presupposto voluti dall’agente(lesioni volontarie), ritenendo che il legislatore abbiavoluto addebitare l’evento morte quale conseguenzanon voluta, solo quando l’agente abbia quanto menovoluto direttamente o intenzionalmente l’evento attri-buito a titolo di dolo (lesioni personali o percosse).

La stessa Corte ha espresso preoccupazione peruna eccessiva enfatizzazione del consenso, ricono-scendo solo all’atto medico eseguito malgradol’esplicito dissenso del paziente un’indebita viola-zione non solo della libertà di autodeterminazionedel paziente stesso, ma anche della sua integrità, conconseguente applicazione delle ordinarie regole pe-nali.

Ha in sostanza escluso che la condotta del medicointenzionalmente diretta a tutelare la salute del pa-ziente e non a provocare una menomazione della suaintegrità fisica o psichica, possa dar luogo a respon-sabilità penali per reati dolosi o preterintenzionali.

Al contempo ha ritenuto che – ferma restando laresponsabilità del medico per il reato colposo quandosi accerti l’esistenza di questo elemento soggettivodel reato – doveva escludersi l’intenzionalità dellacondotta nei casi, non infrequenti, nei quali il me-dico, nel corso dell’intervento chirurgico, rilevi lapresenza di una situazione che, pur non essendo con-notata da aspetti di urgenza terapeutica, potendo es-sere affrontata in tempi diversi, venga invece affron-tata immediatamente senza il consenso del paziente;per esempio, per evitargli un altro intervento e altrisuccessivi disagi o anche soltanto per prevenire pe-ricoli futuri.

In tal caso la Corte ha riconosciuto che l’imputatoaveva erroneamente ritenuto di poter eliminare nonsolo la patologia che si era presentata nel corso del-l’intervento, ma altresì quella preesistente che avevagiustificato l’intervento, ritenendolo responsabileunicamente di omicidio colposo.

Sempre recentemente la I Sezione penale dellaCorte di Cassazione con sentenza 29 maggio – 11 lu-glio 2002, n. 26446, imp. Volterrani, ha affermatoche – in mancanza di attuazione della delega di cuiall’art. 3 della legge 28 marzo 2001 n. 145, con laquale è stata ratificata la Convenzione di Oviedo del4 aprile 1997 sui diritti dell’uomo e sulla biomedi-cina – il medico è sempre legittimato ad effettuare iltrattamento terapeutico giudicato necessario per lasalvaguardia della salute del paziente affidato allesue cure, anche in mancanza di esplicito consenso,dovendosi invece ritenere insuperabile l’espresso, li-bero e consapevole rifiuto eventualmente manifestatodal medesimo paziente, ancorché l’omissione del-l’intervento possa cagionare il pericolo di un aggra-vamento dello stato di salute dell’infermo e persinola sua morte.

In tale ultima ipotesi, ha stabilito la Corte, qualorail medico effettui ugualmente il trattamento rifiutato,potrà profilarsi a suo carico il reato di violenza pri-vata, ma non – nel caso in cui il trattamento comportilesioni chirurgiche ed il paziente muoia – il diversoe più grave omicidio preterintenzionale, non poten-dosi ritenere che le lesioni chirurgiche, strumentaliall’intervento terapeutico possano rientrare nella pre-visione di cui all’art. 582 C.P.

CONCLUSIONI

Le più recenti decisioni della Suprema Corte, inparticolare quella del 21/1/09 avanti citata, sembranoalquanto rassicuranti per tutti quegli operatori sani-tari che nell’ultimo decennio si sono accostati conanimo tutt’altro che sereno al problema del consensoinformato nel continuo timore di potersi ritrovarenelle aule giudiziarie in qualità di imputati o di con-venuti.

Un primo bilancio a sedici anni da quella primacondanna definitiva per omicidio preterintenzionaleconsente di relegare il consenso in ambiti di atten-zione meno allarmanti.

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Consenso informato

Del resto ogni medico è ormai in grado di stabilireda solo i casi in cui dovrà astenersi dall’eseguirequalsiasi atto medico e di distinguere i casi di liceitào meno della propria attività, acquisendo il consensonecessario per uscire indenne da controversie giudi-ziarie talvolta inevitabili.

I casi di responsabilità penale del medico, se-condo quanto affermato dalla Suprema Corte nellasentenza del 2001 citata, presuppongono o il dis-senso espresso del paziente ovvero una non necessa-ria menomazione dell’integrità fisica o psichica delpaziente, provocata intenzionalmente per scopiscientifici, di ricerca o per scopi esclusivamente este-tici, ovvero ancora casi di interventi demolitivi co-scientemente inutili, ossia casi in cui il medico pro-ceda ad un’amputazione per curare una patologia chesa poter essere affrontata agevolmente con diversimezzi terapeutici.

Non si vede infine come un’informazione correttaed adeguata, ma incompleta per omesso riferimentoa rischi assolutamente improbabili che accidental-mente si verifichino, possa da sola dar luogo a re-sponsabilità penale per colpa.

Il medico non potrà rispondere per colpa se nonper violazione di norme prudenziali o di disposizioninormative, regolamentari, ecc., ma non anche se nonsia dimostrato che il danno eventualmente cagionatoal paziente sia conseguenza diretta di un suo erroreovvero di un’insufficiente informazione idonea adinvalidare il consequenziale consenso acquisito.

La novità giuridica dell’argomento e la notevolevarietà dei casi spesso non suscettibili di tipizzazionerendono tutt’altro che agevole la possibilità di fornirerisposte esaustive a tutti i quesiti che potranno pre-

sentarsi; ma – al di là di qualsiasi disquisizione giu-ridica – in ogni caso e in ogni circostanza sarannol’onestà intellettuale del medico ed il buon senso afornire una soluzione corretta per ogni caso specificoastrattamente non prevedibile.

CONSIDERAZIONI FINALI

A conclusione di questa trattazione dei principaliaspetti del “consenso informato” in medicina, sia con-sentito riportare a titolo di curiosità, ma anche di valu-tazione storica dell’attività medica una breve citazione:

“Il medico degli schiavi è colui che non parlacol malato, che gira frettolosamente per la città eche è come un tiranno per il paziente, perché gliimpone di assumere farmaci per lui oscuri senzaspiegargliene gli effetti, non è un medico autentico,ma è come il sofista che fa del suo sapere una meraoccasione di lucro. Il medico dei liberi è invece co-lui che prima ancora che curare cerca di capire lacausa del male; è colui che interroga il paziente e isuoi amici sulla vita che è solito condurre e che nonprescrive alcun farmaco prima di aver convinto ilmalato sulla opportunità della prescrizione”.

Sia pure con le doverose interpretazioni derivantidal notevole lasso di tempo trascorso, si può rifletteresu alcuni aspetti che rendono comparabile l’attivitàmedica descritta, a quella dei giorni nostri con, osenza, l’applicazione dell’istituto del “consenso in-formato” da effettuare senza alcuna discriminazione:di razza, di censo, di nazionalità ecc…

Quanto sopra riportato è tratto dal 4° libro de “leleggi” di Platone, datato al 353 avanti Cristo.

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Consenso informato

A completamento del lavoro si riportano al-cuni fac-simile di moduli di “Consenso in-formato”, uno dei quali relativo a medicine

non convenzionali, che vogliono essere solo un puntodi memoria ed un’ipotesi di “suggerimento” ai me-dici, i quali, alla luce della propria esperienza po-tranno e dovranno modificarli e/o integrarli con rife-rimento alla singola fattispecie.

Inoltre, sempre a titolo di contributo, per l’amplia-

mento dei concetti ed esperienze utili per la solu-zione dei singoli casi, si riportano alcuni moduli diconsenso informato in uso presso strutture sanitarieche, comunque, si ritengono per taluni aspetti, inte-grabili nella parte informativa, direttamente da partedel professionista strutturato.

Nonostante, poi, le molteplicità di possibili interventidiversificati, si riportano anche alcuni moduli esempli-ficativi di consenso per alcuni trattamenti odontoiatrici.

Appendice

Medico Dr. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Via –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tel. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria per sé/o quale tutore/legale rap-presentante di:

__________________________________________________________________________________________________________________________

Sig./ Sig.ra _____________________________________________________________________________________________________________

Via ______________________________________________________________________________________________________________________

Con la presente scrittura vengono riportati i principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito della visitamedica effettuata e si riportano in sintesi le principali informazioni fornite verbalmente atte ad acquisire, o meno,il consenso all'esecuzione degli accertamenti diagnostici e/o dei trattamenti terapeutici ritenuti necessari, e, co-munque, anch'essi già verbalmente illustrati• Situazione obiettiva riscontrata nella visita:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Descrizione dell'intervento medico ritenuto necessario e dei rischi derivanti dalla mancata effettuazione dellaprestazione:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Eventuali alternative diagnostiche e/o terapeutiche:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Tecniche e/o materiali impiegati:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Benefici derivanti:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Rischi derivanti:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Eventuali complicazioni ed esiti:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Comportamenti che il paziente deve seguire per evitare complicazioni successive all'atto medico:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Altre informazioni:__________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto/a ______________________________________________ dichiara di aver ricevuto le informazioni verbali e soprariportate in sintesi relative allo stato di salute e di aver compreso termini e modalità dell'intervento diagnostico/te-rapeutico proposto dal medico, nonché delle conseguenti indicazioni fornite dal medesimo.Sulla base di quanto sopra formula pertanto il proprio (1) ______________________ all'effettuazione delle terapie illu-strate ed indicate.(1)scrivere: "consenso"o "diniego"

Roma, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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Consenso informato

Medico Dr. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Via –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tel. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Dichiarazione di ricevuta informazione e CONSENSO a prestazione sanitaria di PRATICA NON CONVEN-ZIONALE per sé/o quale tutore/legale rappresentante di:

__________________________________________________________________________________________________________________________

Sig./ Sig.ra _____________________________________________________________________________________________________________

Via ______________________________________________________________________________________________________________________

Con la presente scrittura vengono riportati i principali dati relativi allo stato di salute accertato a seguito della visitamedica effettuata e si riportano in sintesi le principali informazioni fornite verbalmente atte ad acquisire, o meno,il consenso all'esecuzione degli accertamenti diagnostici e/o dei trattamenti terapeutici ritenuti necessari, e, co-munque, anch'essi già verbalmente illustrati• Situazione obiettiva riscontrata nella visita:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Descrizione dell'intervento medico ritenuto necessario e possibile con la metodica non convenzionale:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Tecniche e/o materiali impiegati nonché preparati farmaceutici necessari:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Benefici derivanti:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Rischi derivanti e possibile andamento terapeutico da segnalare anche per successive modifiche del trattamento:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Eventuali complicazioni ed esiti:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Comportamenti da seguire per evitare complicazioni successive all'atto medico:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Valutazioni del medico circa la efficacia e la tolleranza del trattamento sopra descritto:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Interventi alternativi con la medicina tradizionale – rischi – benefici:__________________________________________________________________________________________________________________________

• Ulteriori informazioni, relative anche alla compatibilità con altri trattamenti convenzionali precedenti o contestuali:__________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto/a ______________________________________________ dichiara di aver ricevuto le informazioni verbali e soprariportate in sintesi relative allo stato di salute e di aver compreso termini e modalità dell'intervento diagnostico/te-rapeutico proposto dal medico, nonché delle conseguenti indicazioni fornite dal medesimo.Sulla base di quanto sopra formula pertanto il proprio (1) ______________________ all'effettuazione delle terapie illu-strate ed indicate.(1)scrivere: "consenso"o "diniego"

Roma, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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Consenso informato

Consenso informato alla TRASFUSIONE

Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________

Nato/a a ______________________________________________________________ prov. _________ il _________/ _________/_________

Sono stato/a informato/a dal Dott. ____________________________________________________________________________________

Che per le mie condizioni cliniche potrebbe essere necessario ricevere trasfusioni di sangue omologo/Emocom-ponenti (*), che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione di virus del-l’immonodeficenza, dell’etatite, ecc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott. –––––––––––––––––––,sia in ordine alle mie condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla trasfusione come a quelli che potrebbero de-rivarmi se non mi sottoponessi alla trasfusione.

Quindi: ■ ACCONSENTO■ Non accontento

Ad essere sottoposto presso codesta struttura al trattamento trasfusionale necessario per tutto il decorso della miamalattia.

Roma, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

* cancellare quanto non interessa

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Consenso informato

Consenso informato

Protocollo n. ___________________________________________________________________________________________________________

Divisione o servizio _____________________________________________ Primario __________________________________________

Paziente: Diagnosi: ____________________________________________________________________________________________________

Cognome/Nome __________________________________________________ / ___________________________________________________

Luogo e data di nascita ________________________________________________________________________________________________

Residenza ______________________________________________________________________________________________________________

Cartella clinica n. ________________________________________________ anno 1° di ricovero _______________________________

Cartella ambulatoriale n. ______________________________________________________________ anno ________________________

Numero nosologico ____________________________________________________________________________________________________

Radiologia e diagnostica per immagini

Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________________________________________

( ) ricoverato/a nel reparto _____________________________________________________________________________________________

( ) paziente ambulatoriale _____________________________________________________________________________________________

consapevole delle infermità di cui sono affetto, perfettamente in grado di intendere e di volere l’atto medico perme programmato, dichiaro di essere esaurientemente informato sul tipo di procedura alla quale verrò sottoposto,consistente in__________________________________________________________________________________________________________________________

Mi sono stati spiegati in modo chiaro e per me comprensibili i rischi generici inerenti tale pratica e quelli specificidel caso, a fronte dei benefici che ne potrò ricevere.Mi è stato altresì spiegato che può essere necessaria la eventuale induzione per via venosa di un prodotto terapeu-tico e/o di un prodotto iodato (mezzo di contrato).In particolare il mezzo di contrasto può, in un modesto numero di casi, provocare qualche disturbo di scarsaentità, come sensazione di calore, nausea, orticaria, vomito, a rapida risoluzione e facilmente controllabile.Molto raramente ed in maniera imprevedibile, possono manifestarsi disturbi importanti (difficoltà nel respirare,palpitazioni, tremori) che devono essere trattati immediatamente con idonea terapia.Sono stato infine inforamto che oltre al medico radioogo vi è pronta dispobilità di un medico anestesista riani-matore per un più completo controllo di eventuali disturbi.In piena conoscenza accetto, sin d’ora, ogni modifica terapeutica e di tecnica concordata, qualora se ne presentassela necessità e le mie condizioni psicofisiche non mi consentissero di esprimere un nuovo consenso, come pure miriservo di revocare, anche all’ultimo momento, tale consenso.

Roma, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Il paziente ___________________________________________________________________

Il testimone __________________________________________________________________

Il medico radiologo _________________________________________________________

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Consenso informato

REPARTO MATERNITÀConsenso informato alla terapia dell’immonoprofilassi

per pazienti con fattore RH NEGATIVO

Prot. n. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Settore –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Ufficio ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Io sottoscritta ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

nata il ___________/_________/ _________ a _____________________________________ prov._________, dichiaro di essere stata

informata dal Dott. __________________________________________________________ (firma leggibile)

e in presenza _________________________________________________________________ (firma leggibile)

che:

a) la mia situazione clinica richiede terapia con IMMUNOGLOBULINE ANTI-D;b) la terapia con emoderivati non è esente da rischi sia di natura infettiva che immunologica, nonostante procedure

previste dalla vigente normativa.

In base alle informazioni ottenute: ■ acconsentito■ rifiuto

di essere sottoposta alla somministrazione del farmaco.L’effettuazione di tutte le

Roma, –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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Consenso informato

Studio Odontoiatrico Dott. X YVia –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Tel. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONSENSO AD INTERVENTO DI TERAPIA CONSERVATIVA E ENDODONTICA

Sig. / Sig.ra –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Via –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Gentile Paziente, con questo modulo si riassumono i concetti relativi al suo trattamento già oralmente espressi nelcorso della visita, in modo da avere, anche per iscritto, il Suo assenso alla esecuzione delle terapie preventivatecome previsto dal nuovo Codice Deontologico.Diagnosi: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Descrizione dell'interventoRimozione con apposito strumentario della carie ed eventualmente del tessuto pulpare (devitalizzazione], consuccessiva ricostruzione del dente. Nel Suo caso:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Benefici dell'interventoConservazione del dente ed eliminazione di infezione, infiammazione e dolore derivanti dalla patologia dentale. Rischi dell'interventoSono relativi: all'impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui alcuni soggetti possonorisultare particolarmente sensibili per allergie; non preventivamente accertati, patologie renali, cardiache, endo-crine o stato di gra vidanza; alla possibilità di traumi sulle mucose a causa degli strumenti manuali o meccanici ;all'eventualità di ingestione accidentale di detti strumenti.

Materiali impiegatiOtturazione provvisoria: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Otturazione definitiva: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Otturazione del canale radicolare: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Perni endocanalari costituiti da: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Sviluppi dell'intervento ed eventuali complicazioniUna volta effettuata l'otturazione, è possibile la permanenza per tempi più o meno lunghi di sensibilità termica oad alcune sostanze; è possibile che ci sia un accentuazione dei sintomi che rendano necessaria la devitalizzazionedell'elemento per evitare la diffusione dell'infezione.Un'otturazione in amalgama può, in rari casi, causare una pigmentazione scura del dente e/o dei tessuti circostanti.Una ricostruzione in materiale composito può nel tempo cambiare tonalità di colore.In caso di terapia canalare è possibile avvertire temporaneamente alcuni sintomi spiacevoli quali, ad esempio, do-lore o sensazione di allungamento del dente.I denti devitalizzati possono risultare più fragili del normale. In alcuni casi è possibile che sia necessario provve-dere alla protesizzazione, alla resezione del suo apice (apicectomia) o all'estrazione dell'elemento dentario.

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Consenso informato

Possibili alternative

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Altre informazioni richieste dal paziente (scrivere le eventuali domande o la frase "Nessuna Domanda")

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Comportamenti da seguire per evitare complicazioni successive all'atto medico:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Io sottoscritto/a –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– dichiaro di essere stato/a informato/a e di aver compresolo scopo e la natura della terapia conservativa e/o endodontica indicata nel presente modulo, e di aver acquisitoaltresì consapevolezza dei rischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare.

___________________/__________ / 20 ___

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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Consenso informato

Studio Odontoiatrico Dott. X YVia –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Tel. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONSENSO AD INTERVENTO DI CHIRURGIA IMPLANTARE OSTEOINTEGRATA

Sig. / Sig.ra –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Via –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Gentile Paziente, con questo modulo si riassumono i concetti relativi al suo trattamento già oralmente espressi nelcorso della visita, in modo da avere, anche per iscritto, il Suo assenso alla esecuzione delle terapie preventivatecome previsto dal nuovo Codice Deontologico.

Diagnosi: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Descrizione dell'interventoInserimento di una o più viti in titanio nell’osso mascellare o mandibolare per ottenere un valido supporto per pro-tesi fissa o mobile. Nel Suo caso è prevista l’inserzione di:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Un impianto può necessitare di un secondo intervento dopo un periodo di tempo variabile, in funzione della me-todica impiegata e delle condizioni dei tessuti biologici del paziente, prima di essere caricato con il manufatto pro-tesico.Durante la fase intraoperatoria, per ottimizzare il risultato estetico o per far rigenerare del tessuto osseo necessarioad una migliore stabilizzazione dell’impianto, potrebbe rendersi necessaria l’utilizzazione di membrane riassor-bibili o non riassorbibili e/o di “osso sintetito” (osso bovino essiccato e deproteinizzato, idrossiapatite, derivatidel corallo etc.). Sia le membrane che i sostituti ossei, se di origine organica, non possono in sè trasmettere in alcunmodo malattie infettive.

Benefici dell'interventoPossibilità di sostituire denti mancanti o di avere elementi stabilizzanti nelle protesi mobili. Nel Suo caso:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Possibili alternativeSono rappresentate della protesizzazione con ponti in lega metallica nobile e porcellana e/o protesi mobili parzialio totali in resina a seconda della situazione anatomico e funzionale individuale. Nel Suo caso:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Rischi dell'interventoSono relativi: all'impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui soggetti ipersensibilipossono risultare allergici (ove vi siano patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza); alla non fre-quente possibilità di insuccesso dell’ostemtegrazione per cause non prevedibili; alla necessità di pià interventi nellastessa zona; alla possibilità intraoperatoria di ricorrere all’inserimento di membrane riassorbibili o non riassorbibilia seconda delle necessità terapeutiche individuali, o all’utilizzo di osso sintetico (osso bovino liofilizzato, idros-

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Consenso informato

siapatite, derivati del corallo o della porcellana per citare alcuni dei “riempitivi” più comuni) nell’evenienza cheil sito implantare non offra garanzie di solidità sufficiente del supporto osseo: alla lunghezza del priodo che in-tercorre tra inizio e fine terapia: Risultati estetici ottimali e duraturi sono talvotla difficili da ottenere.

Materiali impiegatiVite in titanio.Materiale di riepimento per difetti ossei (osso bovino liofisilizzato, idrossiapatite, derivati del corallo, derivati dellaporcellana).Membrane riassorbibili e non riassorbibili.Nel Suo caso:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Eventuali complicazioniDopo l’intervento è possibile avere dolore, infezione, infiammazione od emorragia facilmente controllabili. L’im-pianto può non integrarsi e dare luogo a infezione nei primi mesi. Raramente si possono ledere strutture quai ilnervo alveolare inferiore (che può provocare alterazione della sensibilità temporanea o permanente del labbroinferiore) o il seno mascellare (che può provocare sinusiti acute o croniche od infezioni acute).

Impegno con il medico curanteLe riabilitazioni proteiche su impianti osteointegrati necessitano di essere mantenute in un perfetto stato di igieneorale. Sono previste visite di controllo ogni 4 mesi nel primo anno ed ogni 6 mesi negli anni succssivi. Il mancatorispetto delle suddette visite di controllo e dlele relative manovre di igiene professionale sugli impianti può com-promettere il risultato della riabilitazione.

Altre informazioni richieste dal paziente (scrivere le eventuali domande o la frase “Nessuna Domanda”)Io sottoscritto/a –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– dichiaro di essere stato/a informato/a e di aver compresolo scopo e la natura della chirurgia implantare osteointegrati indicata nel presente modulo, e di aver altresì con-sapevolezza dei rischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare. Presto pertanto il mio assenso alle terapieche mi sono state illustrate e spiegate, dichiarandomi nel contempo disponibile alla esecuzione di quegli esamiradiografici, tutti caratterizzati da basa emissione di radiazioni, cui il medico curante riterrà opportuno io mi sot-toponga.

___________________/__________ / 20 ___

[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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Consenso informato

Studio Odontoiatrico Dott. X YVia –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Tel. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONSENSO AD INTERVENTO DI RIABILITAZIONE PROTESICA

Sig. / Sig.ra –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Via –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Gentile Paziente, con questo modulo si riassumono i concetti relativi al suo trattamento già oralmente espressi nelcorso della visita, in modo da avere, anche per iscritto, il Suo assenso alla esecuzione delle terapie preventivatecome previsto dal nuovo Codice Deontologico.

Diagnosi: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Descrizione dell'interventoSosituzione degli elementi dentari mancanti utilizzando ponti o corone (protesi fissa), apparecchiature rimovibili(protesi parziali o totali), faccette estetiche, per restituire la funzionalità l’estetica e/o la capacità di resistere alcarico masticatorio nel caso di deti compromessi da pregresse patologie.

Benefici dell'interventoPossibilità di sostituire denti mancanti o di avere elementi stabilizzanti nel ripristino della funzione masticatoriae/o dell’estetica del sorriso.

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Rischi dell'interventoSono relativi: all'impiego inevitabile di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui soggetti possono ri-sultare particolarmente sensibili per allergie, (patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza); alladuraat della terapia, a volte disagevole a causa della permanenza di protesi provvisorie i cui risultati estetici e fun-zionali possono non essere pienamente soddisfacenti. Risultati estetici e funzionali ottimali e duraturi sono talvoltadifficili da ottenere, in particolare laddove il paziente non segua scrupolosamente i dettami di una corretta igieneorale, sia utilizzando le metodiche che il Medico curante indicherà come più opportune, sia sottoponendosi acontrolli periodici tendenti a valutare la capacità di mantenimento igienico e la salute dei tessuti gengivali.Limitatamente alle protesi rimovibili, si segnala la possibilità di lesioni a carico degli elementi dentari su cui di-rettamente incidano ganci metallici.

Materiali impiegatiResna acrilica e/o acetalica.Leghe metalliche con percentuali variabili di elementi nobili (oro, argento, platino, ecc.)Ceramica.Acciaio.Materiali d’impronta (alginati, siliconi, ecc.)

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Eventuali complicazioniDurante alcune fasi, è possibile avere dolore, infezione, infiammazione e modesta emorragia facilmente control-labili. Alcuni elementi dentari potrebbero dover essere sottoposti a terapia canalare a seguito di una ipersensibilitàsecondaria alla riduzione, seppur limitata, dello spessore dello smalto od a motivo di una superficialità anatomicadel nervo dell’elemento trattato. Rare complicanze gnatologiche (click articolari, indeolenzimenti muscolari, ce-falee, cervicalgie) sono talvolta susseguenti a trattamento protesico. Inoltre, eventuali imperfezioni tecniche delmanufatto non visibili (es.: bolle d’aria nell’armatura o nella ceramica) non sono imputabili all’odontoiatra.

Altre informazioni richieste dal pazienteIo sottoscritto/a –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– dichiaro di essere stato/a informato/a e di aver compresolo scopo e la natura della ricostruzione protesici indicata nel presente modulo, e di aver altresì consapevolezza deirischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare. Presto pertanto il mio assenso alle terapie che mi sono state illustrate e spiegate.

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[Firma del cittadino o di chi ne fa legalmente [Firma del medico]le veci nei casi espressamente previsti da legge

o dal Codice di Deontologia]

Firma di eventuali testimoni

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