1MEDIAonline Aprile 2017

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Un anno di evidenze epidemiologiche e terapeutiche nel diabete in mezz’oraAncora impegnata nella ricerca di nuovi linguaggi congressuali, la sessione metabolica

del 12° Congresso Regionale Sicilia della Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, tenutosi a Caltanissetta il 20 e 21 maggio 2016, ha determinato un nuovo progresso in termini di chiarezza, brevità, importanza e numero dei temi trattati nell’assoluto rispetto dei tempi.

Il metodo adottato, evolvendosi e adattandosi a ogni esigenza congressuale, ha concesso la realizzazione di due diverse tavole rotonde.

Il tempo assegnato, per fatti contingenti, si è ridotto in fase di preparazione dell’evento a mezz’ora per ogni sessione. Una situazione sfavorevole, soprattutto per il momento del confronto.

Epidemiologia ed evoluzione terapeutica. Il diabete a doppia velocitàQuesto il titolo della prima tavola rotonda. Condotta dal responsabile regionale di Area

metabolica, il dott. Corrado Artale, ha visto la partecipazione del Presidente eletto Associazione Medici Diabetologi, Domenico Mannino, del responsabile della formazione SIMG Italia meridionale, Umberto Alecci, del responsabile nazionale SIMG di area metabolica Gerardo Medea, del diabetologo dirigente dell’ospedale di Caltanissetta Antonino Granata e dagli esperti di Area metabolica di Palermo e Catania, rispettivamente Tindaro Iraci e Cristiano Crisafulli.

Il dottor Mannino ha lanciato messaggi rivoluzionari sul futuro delle consulenze diabetologiche in medicina generale che saranno sempre più basate su rapporti telematici e di telemedicina. I diabetologi vedranno quasi più medici che diabetici per le forme meno gravi della malattia. Altra affermazione di grande impatto è l’auspicio che la medicina generale possa maneggiare liberamente alcune molecole con piano terapeutico che si sono dimostrate di grande affidabilità, efficacia e sicurezza d’uso, molto più di alcune sulfaniluree. Rimane la constatazione che il prezzo dei nuovi farmaci va da dieci a venti volte di quelli in uso normalmente.

Interessantissimo l’intervento del responsabile nazionale dell’area metabolica, il dott. Gerardo Medea, che ci parla della figura in fieri del medico di Medicina Generale con speciale interesse in Diabetologia, una figura di raccordo tra lo specialista e il singolo medico delle AFT o UCCP. Una lunga serie di motivazioni rende ormai indispensabili queste figure per l’esponenziale aumento delle patologie croniche, per abbattere le liste di attesa, per trasferire dalle cure specialistiche a quelle primarie la gestione dei cronici. Pur senza invadere il campo francamente specialistico, il medico generale con particolare interesse in

Congresso Regionale SIMG Sicilia 2016

Dino Corrado ArtaleCaltanissetta – Area Regionale Metabolica (corrado.artale@gmail.com)

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diabetologia ha competenze organizzative, cliniche avanzate su gestione di terapia orale e insulinica, sorveglianza e gestione delle complicanze del diabete tipo due. La sua consulenza è prevalentemente telefonica e si rivolge ad altri medici di medicina generale che, nel tempo, va formando secondo i bisogni.

Il dottor Umberto Alecci ha evidenziato le difficoltà di gestire il diabete con un armamentario terapeutico ormai datato, fra liste di attesa e difficoltà logistiche nel territorio.

Molto preciso ed efficace l’intervento del dott. Antonio Granata che spiega le tecniche di dosaggio insulinico per glargine e degludec, evidenziando differenze e cinetica, con un occhio all’appropriatezza terapeutica.

Puntuale l’intervento di Tindaro Iraci, ormai uno specialista di epidemiologia e prevenzione del diabete, che analizza le criticità di una malattia che galoppa nel silenzio delle istituzioni e nell’inefficienza dei meccanismi approntati per la prevenzione. L’intervento del collega Cristiano Crisafulli ha riguardato la constatazione che l’armamentario terapeutico del medico di famiglia per la cura del diabete è già rappresentato da farmaci scaduti di brevetto e dalla presenza di biosimilari.

Molta curiosità e interesse ha suscitato la seconda, velocissima, tavola rotonda:

Rivediamo il nostro modo di richiedere gli esami di laboratorio. Spesso non servono a nulla!

Condotta dal Dott. Corrado Artale ha visto la partecipazione dei colleghi:G. Medea, Vito Milazzo, V. Di Carlo, G. Merlino.Nell’ottobre 2015, prima che entrasse in vigore il decreto Lorenzin sull’appropriatezza,

un’importante società scientifica diabetologica, la Società Italiana di Diabetologia, spezza a sorpresa una lancia a favore dell’appropriatezza proprio nella diagnostica del Diabete. Si prospetta un risparmio di cinquanta milioni di euro, rivedendo il modo di prescrivere circa venti esami di laboratorio nel diabete. Persino esami considerati di routine e prescritti, quasi da tutti, meccanicamente in esenzione per il diabete, sono descritti come inutili e non adatti a tutti i diabetici. Vero è che nel vituperato Decreto Lorenzin e in questa “position statement” c’è una gran parte di verità ma noi sappiamo che l’appropriatezza non si può mai perseguire per decreto e per presa di posizione.

Molto chiara e particolareggiata, in soli tre minuti, la relazione di Gerardo Medea che segnala fra gli esami inutili la Glicemia capillare, la Glicemia postprandiale o il profilo glicemico, l’Insulinemia basale o durante OGTT (Oral Glucose Tolerance Test, test da carico orale di glucosio), le Transaminasi solo se si assumono statine o vi è steatosi epatica (annuale). La glicosuria non è raccomandata. L’esame urine (positività per nitriti ed esterasi leucocitaria), consigliato solo nei pazienti diabetici con sintomi o segni clinici suggestivi di IVU ma non per la ricerca della batteriuria asintomatica. Emocromo: solo se IRC moderata/grave (eGFR <45 ml/min). Fibrinogeno: solo nei pazienti con specifici disturbi emo-coagulativi, Fruttosamina: solo in situazioni rare in cui non sia affidabile il dosaggio della HbA1c e non sia possibile implementare un monitoraggio glicemico domiciliare.

Se il rischio cardiovascolare è elevato, bisogna ricorrere ai test provocativi d’ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ ecografia da stress) (annuale?) Ecocolordoppler carotideo (se normale ogni 3-5 anni?) Ecocolordoppler arti inferiori (se normale ogni anno?)

Vito Milazzo rende conto del risparmio di spesa che si può ricavare dalla riforma del modo di richiedere esami e dalla revisione delle esenzioni per patologia. La sola abolizione dell’azotemia porterebbe un risparmio di qualche milione di euro.

Molto interessante ed efficace il confronto tra Vittorio Di Carlo e Giovanni Merlino.Demolito in tre minuti l’abuso di un esame assolutamente inutile e inaffidabile come

l’azotemia, il dott. Merlino afferma che essa, infatti, non fornisce affatto utili indicazioni sulla

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funzionalità renale, risentendo in maniera significativa sia del contenuto proteico della dieta che della espansione del volume plasmatico. In altre parole, se dopo una cena a base di proteine al mattino si dosasse l’azotemia, il suo valore potrebbe essere elevato, senza che ciò rappresenti un segno di compromissione renale. Così come nella gravidanza (condizione in cui il volume plasmatico è aumentato per la presenza della circolazione feto-placentare) il suo valore è comunemente basso.

Alla successiva domanda su quale sia il vero significato clinico di un’iper-omocisteinemia, se si possa curare, se possa ridursi a una stupida moda, il Dott. Merlino, in un solo minuto, liquida l’argomento affermando che sembrerebbe che suoi valori elevati possano costituire un fattore di rischio cardiovascolare.

Sulla base dell’aleatorietà delle segnalazioni fino a oggi riportate e delle evidenze disponibili in letteratura, invece, l’utilità clinica del dosaggio dell’omocisteina è limitata ai pazienti con mutazione eterozigote MTFHR C677T. In questi pazienti, infatti, elevati valori di omocisteina andrebbero corretti con un supplemento dietetico a base di acido folico/Vitamine B6-B12.

Molto interessanti e cruciali le precisazioni di Vittorio Di Carlo che, in soli tre minuti, fa chiarezza sulla necessità di determinare l’acido urico e di curarlo o no.

L’acido urico, l’uricemia, l’urato è il prodotto terminale del catabolismo delle purine. Una sua elevazione nel sangue può dipendere da aumento della biosintesi delle stesse, da aumentata citolisi (es. leucemia o terapia citolitica), da ridotta eliminazione renale.

Un contributo può venire anche da un’alimentazione ricca di purine o da un uso frequente di bibite dolcificate con fruttosio. Elevate concentrazioni di acido urico sono associate a un aumentato rischio di artrite acuta da cristalli (attacco gottoso), di litiasi renale uratica e, più raramente, di nefropatia interstiziale.

Nelle ultime 3-4 decadi l’iperuricemia è stata ripetutamente evidenziata in associazione al diabete tipo 2, alle dislipidemie, all’obesità, all’ipertensione, spesso nel contesto di una sindrome metabolica caratterizzata da insulino-resistenza.

Inoltre, l’iperuricemia è stata associata a un aumentato rischio di diabete e di malattie cardiovascolari, sia nella popolazione generale sia nei diabetici. Studi sperimentali suggeriscono che l’acido urico possa svolgere un’azione pro-aterogena ma altri suggeriscono un suo ruolo anti-ossidante e quindi potenzialmente anti-aterogeno.

Non sono disponibili studi d’intervento che abbiano documentato un possibile beneficio cardiovascolare della riduzione dell’uricemia. Resta quindi eventualmente sostenibile solo l’ipotesi che l’acido urico possa essere un bio-marcatore di aumentato rischio cardiovascolare. Tuttavia, non c’è evidenza che la sua misurazione aumenti la capacità di predire lo sviluppo di eventi cardiovascolari in aggiunta a quanto calcolabile usando i classici fattori di rischio. Per questo le linee guida delle principali società scientifiche di area non raccomandano di misurare e ridurre l’acido urico nel sangue.

Il dosaggio dell’acido urico nel diabete può essere utile nel rivelare la presenza d’iperuricemia asintomatica, condizione che comporta un rischio aumentato di artrite acuta e/o litiasi renale, ma non è indicato per aumentare la capacità di predire gli eventi cardiovascolari né per motivare un trattamento ipo-uricemizzante finalizzato a ridurre il rischio cardiovascolare.

Il dosaggio dell’acido urico potrà eventualmente essere eseguito al momento della diagnosi del diabete ma non è necessario un monitoraggio del parametro, a meno che non si riscontri un valore elevato e non s’instauri un trattamento specifico, il cui effetto va periodicamente monitorato.

Altro quesito rivolto al Dott. Vittorio Di Carlo riguarda l’utilità di determinare il sodio e il cloro e in quali pazienti. In un solo minuto questa è la risposta del collega: “Il dosaggio di sodio e cloro non fa parte della gestione routinaria delle persone con diabete e pertanto non sono raccomandati.

Al di fuori del grave scompenso metabolico, il dosaggio della sodiemia nella persona con diabete può essere indicato solo se esiste un fondato sospetto che il parametro stesso possa essere significativamente alterato per altra patologia (es. iponatremia della SIADH (sindrome da

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inappropriata secrezione di ADH), uso cronico di diuretici ad alte dosi, insufficienza surrenalica, anziani con segni di obnubilamento del sensorio/deficit cognitivo di recente insorgenza, ecc.).

Il reperto occasionale di riduzione del cloro può essere la spia di un’insufficienza renale o essere legata a un trattamento troppo prolungato con medicinali diuretici, valori aumentati nell’insufficienza renale”.

Interrogato sulla reale utilità di determinare la potassiemia, così continua il dott. Di Carlo:“Il dosaggio periodico del potassio ematico e, quindi la richiesta, è raccomandato nelle

persone con diabete quando queste sono trattate con farmaci che possono aumentarlo (ACE inibitori, ARB, inibitori della renina, beta-bloccanti e anti-aldosteronici) o ridurlo (diuretici tiazidici o dell’ansa). Tale dosaggio è opportuno dopo alcune settimane dall’inizio della terapia e, successivamente, ogni 6-12 mesi.

La potassiemia dovrebbe essere monitorata con frequenza almeno trimestrale nei soggetti con insufficienza renale cronica avanzata (stadi 4-5) e nei pazienti diabetici in dialisi.