Recentemente abbiamo presentato, nelle pagine di que-sto Giornale, un’iniziativa web dell’editore Griffin: il sitoOrthoAcademy (www.orthoacademy.it), un portale cheverrà gradualmente implementato con rassegne della let-teratura internazionale, arricchito da casi clinici e ricer-che originali e, nell’area riservata agli iscritti, corredatoda video chirurgici. Perché questa iniziativa? Le informazioni pubblicate nella letteratura cartacea (daimanuali ai testi alla riviste professionali) rappresentanouna fonte autorevole di informazioni per una decisioneclinica ottimale. Tuttavia è generalmente difficile poterlocalizzare tali informazioni rapidamente, per la carenzadi un’adeguata indicizzazione e per il problema di man-tenere organizzato il materiale stampato. Inoltre passa unsensibile lasso di tempo prima che nuove informazionivengano pubblicate e, una volta pubblicate, diventanorapidamente datate: senza contare che è piuttostodispendioso dotarsi di gran quantità di informazioni sustampa in modo accurato e aggiornato, completo e facil-mente accessibile. La maggior parte dei medici ha bisogno di consultarealtre fonti di conoscenza clinica e di esperienza, almenooccasionalmente. (Per inciso, chi studia o lavora nelcampo medico conosce l’importanza di PubMed, il data-base bibliografico della National Library of Medicine,contenente informazioni sulla letteratura scientifica bio-medica dal primo dopoguerra a oggi, con milioni di rife-rimenti bibliografici derivati da migliaia di periodici eriviste biomediche).Peraltro, è praticamente impossibile per il clinico ricordare

Corsie Congressi

La Valutazione Clinico-Metabolica

ChirurgiaRicostruttiva

ORTHOviewsla Ricerca nel Mondo

Allergieai Metalli

Un luogo virtualedove crescere insieme

EDITORIALE

ISSN 1970-741X A n n o V I N u m e r o 6 / 2 0 1 1 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

GRIFFIN EDITOREwww.griffineditore.it - info@griffineditore.it

Le Fratturedi Bacino

Continua a pag. 2

L ’ i n t e r v i s t a

Lo stato dell’artein chirurgia dell’ancaLo stato dell’artein chirurgia dell’anca

1-5 ottobre 96° CONGRESSO NAZIONALE SIOT

Materiali e rivestimenti in ortopediaBiotecnologie applicate alla traumatologia

Rimini, Nuovo Palazzo dei Congressi

Presidenti del congressoFrancesco Greco, Nicola Pace

GUARDA LA PRESENTAZIONE VIDEO SU www.orthoacademy.it

Segreteria Organizzativa: Studio EgaTel. 06.328121 - Fax 06.3240143

www.congressosiot.it/2011 - info2011@congressosiot.it

Congresso Nazionale SIdA

Paolo Rossi

nenti. Stesso discorso va fatto perla navigazione. A fronte diun aumentato tempo chirur-gico, i risultati non sonodiversi da quelli ottenuti conle tecniche convenzionali.La navigazione potrebbeessere utile per un correttoposizionamento delle compo-nenti nelle tecniche minin-vasive o nell’impianto di pro-tesi di superficie. Tuttaviarestano le perplessità di cuiho parlato prima.

Accanto allo sviluppodella chirurgia protesica,si sta affermando anche lachirurgia conservativadell’anca. Meglio letecniche artroscopiche o acielo aperto?

La chirurgia conservativadell’anca rappresenta unargomento molto vasto, cheinclude tutta una serie dipatologie. Nel trattamentodell’epifisiolisi, nelle formepiù gravi, e della displasia del-l’anca sintomatica dell’adole-scente e del giovane adulto,la chirurgia a cielo apertorimane il gold standard neltrattamento. Le opzioni terapeuticheincludono osteotomie e rio-rientamenti della testa femo-rale in caso di epifisiolisi eosteotomie femorali e peria-cetabolari nel caso della

diplasia d’anca sintomatica. Dove attualmente stanascendo il dibattito è nelcaso di impingement femo-ro-acetabolare, in cui le tec-niche artroscopiche si sonoaggiunte a quelle a cieloaperto. L’impingementfemoro-acetabolare è unamalattia dell’anca che derivada una non perfetta confor-mazione dell’acetabolo odella testa del femore o dientrambi, che entrano inconflitto nell'escursione arti-colare. L’impingement puòessere cam (“a camma”),quando la testa femoralenon presenta una conforma-zione perfettamente sferica opincer (“a tenaglia”), quandol’acetabolo ricopre eccessi-vamente la testa del femore.In alcuni casi entrambe lemalformazioni possono esse-re associate. La lussazione chirurgica del-l’anca, le tecniche artroscopi-che e le tecniche combinatesembrano tutte migliorare lasintomatologia dei pazienticon impingement femoro-acetabolare e nessuna hadimostrato di essere significa-tivamente superiore allealtre. Tuttavia gli approcciartroscopici sembrano esse-re gravati da una minorepercentuale di complicanzee da un più veloce recuperopost-operatorio.

Renato Torlaschi

FACTS&NEWS FACTS&NEWS32

Professor Rossi, qualicaratteristiche sonorichieste ai materialiutilizzati nelle protesid’anca?

Le caratteristiche ideali deimateriali utilizzati negliimpianti protesici si possonoriassumere in cinque punti:ottima osteointegrazione,ottima resistenza a impatti esollecitazioni cicliche, scarsaproduzione di detriti e diioni, minimo attrito a livellodell’accoppiamento, bassicosti. Gli ultimi quattro riguardanomaggiormente l’accoppia-mento testina-inserto, men-tre osteointegrazione, resi-stenza e costi sono i fattoripiù rilevanti per le compo-nenti metalliche (stelo e ace-tabolo). Tutti i materiali uti-lizzati devono inoltre esserebiostabili e bioinerti. Nonostante il continuomiglioramento delle pro-prietà biomeccaniche deimateriali, una protesi contutte queste caratteristichepurtroppo non esiste anco-ra.

Quali accoppiamentivengono usati e qualisono le lorocaratteristiche?

Gli accoppiamenti testina-inserto più comunementeutilizzati sono metallo-polie-tilene, ceramica-polietilene,ceramica-ceramica e metallo-metallo. Gli accoppiamenticon il polietilene sono dinuovo largamente utilizzati,grazie al miglioramento delleproprietà biomeccaniche delpolietilene stesso.Alcuni studi di laboratorio eclinici con follow-up lungo(10-22 anni) hanno dimo-strato un’usura minima delpolietilene di nuova genera-zione (highly cross-linked ultrahigh molecular weight -Uhmwpe), quasi non misura-bile. Rimangono tuttaviaancora dei dubbi a proposito

della resistenza a rottura delUhmwpe, soprattutto in casodi malposizionamento dell’a-cetabolo e nelle protesi diginocchio postero-stabilizza-te. Anche le nuove ceramiche(in ossido di alluminio)hanno dimostrato minimausura e produzione di detriti.Con i nuovi materiali sonoanche disponibili teste inceramica di grande dimensio-ne. Il rischio di rottura dellaceramica è presente, mamolto raro (meno di 1 per1000). Un altro rischio rarodella ceramica è quello dellosqueaking, il “cigolio”. Gli accoppiamenti metallo-metallo, che hanno inizial-mente avuto un grande suc-cesso grazie alla possibilità diavere ridotta usura, teste digrande dimensione e aumen-tata motilità, presentano tut-tavia rischi di liberazione sie-rica di ioni metallici, reazionida ipersensibilizzazione eallergiche.

Stiamo andando versodegli standard o ancoratutto dipende dallepreferenze del chirurgo edalle caratteristiche delcaso clinico?

Un vero e proprio standardnon esiste ancora. La netta superiorità di unaccoppiamento sugli altrinon è ancora stata dimostra-ta.

Cosa comporta l’utilizzodella vitamina E?

Uno di problemi principalilegati all’utilizzo del polietile-ne è rappresentato dalla suaossidazione. Tale fenomenorende complessi anche i pro-cessi di sterilizzazione delpolietilene stesso. L’utilizzo della vitamina E (oalfa-tocoferolo), inseritanella polvere di polietileneprima della consolidazione,sembra ridurre in vitro questo

processo di ossidazione eaumentare resistenza e longe-vità dell’inserto. Tuttavia lareale efficacia di tale aggiuntaè supportata da poche evi-denze in vivo.

I materiali hannoimportanza ancherelativamente al deficitosseo. Quali sono iprincipali sostituti d’osso,biologici e non biologici,e quali problematichepresentano?

La revisione di vecchiimpianti protesici, con perdi-ta di bone stock, è un proble-ma con cui ci si confronta fre-quentemente nella praticaclinica e con cui ci si con-fronterà sempre di più datal’attuale tendenza a impian-tare protesi d’anca in pazientigiovani con alte richiestefunzionali, ovviamente quan-do non ci sono altre opzioniterapeutiche. La perdita di bone stockrende il reimpianto moltodifficile. Quando possibile,l’utilizzo di innesti d’ossoautologo od omologo rimanela prima scelta. Diverse tec-niche chirurgiche sono statedescritte per colmare difettidi bone stock con innestiossei e tra queste ne ricordia-mo alcune.L’impaction grafting è indicatonei deficit ossei di dimensio-ni ridotte, in cui delle chip diosso, generalmente più gran-di di 5 mm, vengono impat-tate a livello del difetto. Leprincipali complicanze diquesta tecnica sono rappre-sentate dalla subsidenzadello stelo e dalle frattureintra e post-operatorie. I cortical strut allograft, vere eproprie stecche di osso corti-cale, vengono utilizzati pertrattare difetti ossei non con-tenuti o circonferenziali alivello del femore o in caso difratture periprotesiche, conlimitatissimo bone stock.Vengono fissati all’osso ospitecon dei cerchiaggi. In caso di perdite ossee mino-ri, il difetto può essere colma-to con impianti protesici spe-cificamente disegnati o, se laperdita d’osso è soltantometafisaria, può essere sem-plicemente usato un impian-to da revisione con presa dia-fisaria. Nei casi più gravi puòessere preso in considerazionel’utilizzo di protesi da grandiresezioni (le protesi da tumo-re per intenderci). Anche a livello acetabolare sipossono adottare diverse

soluzioni, dall’impaction graf-ting, agli anelli da revisione(Muller o Burke-Schneider),a grandi innesti ossei omolo-ghi con reimpianto protesicoin uno o due step.I risultati di tali revisionisono in genere molto inferio-ri ai primi impianti, maaccettabili considerando soli-tamente il grave quadro clini-co iniziale.

Che cos'è la protesi disuperficie e a qualiesigenze viene incontro?

Premetto che io non uso laprotesi di superficie, che èstata ideata per permetternel’impianto in pazienti giovani- qualora non siano indicatealtre opzioni terapeutiche -,in modo da preservare il bonestock e permettere una piùfacile revisione. La protesi di superficie ècostituita da una cup metalli-ca e da una testa metallicacon un piccolo stelo, cheviene inserita sul collo delfemore del paziente, preser-vando la maggior parte delcollo stesso.Al momento questo inter-vento è gravato da una per-centuale di complicanzeche, a mio avviso, sonoancora troppo alte per giu-stificarne un ampio utilizzo.Tra queste ricordiamo la frat-tura del collo femorale, lamobilizzazione dell’impian-to, il dolore inguinale e laliberazione di ioni metallici.Quando ci saranno più studiin letteratura, con follow-uppiù lunghi e minori compli-canze, probabilmente mi“convertirò” anch’io.

Quali le altre novità nellachirurgia dell’anca?

Tra le novità - che vere e pro-prie novità non sono, perchévengono ormai dibattute daanni, senza ancora una vera epropria soluzione - troviamole tecniche mininvasive e lanavigazione. Le tecniche mininvasivepropongono l’impianto pro-tesico attraverso una o duemini incisioni; tuttavia nonhanno dimostrato nettasuperiorità rispetto alle tec-niche convenzionali da nes-sun punto di vista: perditaematica e risultati a breve emedio termine. Hanno inol-tre una curva d’apprendi-mento più lunga e possonoessere responsabili di malpo-sizionamento delle compo-

UUnnoo ddeeggllii eevveennttii oorrttooppeeddiiccii ppiiùù aatttteessii qquueesstt’’aannnnoossii ssvvoollggeerràà aa TToorriinnoo ttrraa iill 99 ee iill 1122 sseetttteemmbbrree:: èè iillccoonnggrreessssoo ddeellllaa SSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddeellll’’aannccaa((SSiiddaa)),, iinn ccuuii ii pprriinncciippaallii eessppeerrttii ddeell sseettttoorreeffaarraannnnoo iill ppuunnttoo ssuulllloo ssttaattoo ddeellll’’aarrttee ee ssuulllleepprroossppeettttiivvee ddii qquueessttaa cchhiirruurrggiiaa.. AAllllaa pprreessiiddeennzzaa ddeell ccoonnggrreessssoo uunn nnoommeeiilllluussttrree:: PPaaoolloo RRoossssii,, pprrooffeessssoorree oorrddiinnaarriioo ddiioorrttooppeeddiiaa ee ttrraauummaattoollooggiiaa aallll''UUnniivveerrssiittàà ddiiTToorriinnoo ee ddiirreettttoorree ddeell ddiippaarrttiimmeennttoo ee ddeellllaapprriimmaa cclliinniiccaa uunniivveerrssiittaarriiaa pprreessssoo ll’’AAzziieennddaaOOssppeeddaalliieerraa CCttoo -- MMaarriiaa AAddeellaaiiddee ddii TToorriinnoo..

L ’ i n t e r v i s t a

tutte le informazioni disponibili su tutte le patologie che hala probabilità di incontrare, ovvero tutti i test alternativi el’arsenale farmacologico a disposizione. Verosimilmente,persino gli esperti di un determinato settore hanno soloinformazioni selezionate, che a loro volta possono esserenon sistematiche, non rappresentative e viziate. Del resto,un medico che si dedicasse all’approfondimento accuratodi un singolo caso probabilmente potrebbe seguire pochis-simi pazienti e non accumulerebbe l’esperienza necessa-ria a gestire un’attività clinica come è richiesta nell’attualecontesto sanitario.Insomma, da sempre il problema è il reperimento di fontisicure e il confronto - anche trasversale - tra le informazio-ni: a questo provvede l’editoria medica che, in buonasostanza, si può dire sia nata con la pubblicazione dirassegne e casi clinici. Ecco che cos’è, venendo al dun-que, il nostro OrthoAcademy: un database di rassegne ecasi clinici.Va detto che l’editoria medica internazionale nel tempo, ein modo particolare nell’ultimo decennio, è diventata piùrigorosa e, basandosi sull’analisi delle evidenze, tende apubblicare in prevalenza revisioni sistematiche. La prepa-razione di revisioni sistematiche presuppone però lapadronanza di una metodologia di lavoro per certi versicomplessa, tanto per gli autori quanto per i fruitori, motivoche ci ha portato a prediligere, per OrthoAcademy, laselezione di rassegne per così dire “narrative”. Nonabbiamo la pretesa né l’obiettivo di costruire un “sistemaesperto”, vale a dire uno di quei programmi di supportoalla decisione clinica che, di vario tipo e differente com-plessità, oggi vengono progettati e organizzati proprioper spostare e trasferire nella pratica clinica le evidenzedella letteratura internazionale.Ritengo personalmente che in Italia introdurre in modomolto veloce strumenti di questo tipo sia alquanto incau-to: natura non facit saltus, e la legge evolutiva dellasanità italiana prevede ancora parecchi passaggi inter-medi attraverso i gradi inferiori della scolarità informati-ca prima di arrivare a livelli davvero sofisticati. Tuttavia ègiusto adeguarsi all’utilizzo di strumenti multimediali perl’informazione e la ricerca di dati: i più evoluti (forse i piùgiovani, sulla base di competenze elettroniche maggiorie di un minor... occhio clinico) saranno presto in gradodi padroneggiare le fonti non cartacee approvvigionan-dosi con velocità incredibilmente maggiore di dati e noti-zie scientifiche.Chissà, forse è vero (almeno in parte) che il futuro del-l’informazione sta nella rete. Per ora, e per i prossimianni, utilizziamo la rete a supporto della carta, o meglioper ottimizzare la fruizione dei contenuti delle pubblica-zioni cartacee.OrthoAcademy non è certo uno strumento di precisionema vuol essere interattivo, almeno nel senso di accoglie-re volentieri suggerimenti e critiche costruttive dei lettori-navigatori. Torneremo comunque sull’argomento piùvolte, seguendo il percorso di crescita e di sviluppo delnostro portale, in parallelo allo sviluppo delle potenzia-lità della rete e alla maturazione delle competenze elet-troniche dei medici fruitori.

(Paolo Pegoraro)

Segue da pag. 1

Il congresso della Società italiana dell'anca (Sida)si terrà a Torino presso il Molecular BiotechnologyCenter (Mbc) della Scuola universitaria - interfa-coltà per le biotecnologie (via Nizza, 52) nellegiornate di venerdì 9 e sabato 10 settembre.Il meeting sarà incentrato sullo stato dell'arte e sulleprospettive della chirurgia dell'anca.L'aspetto delle innovazioni in ambito medico e orto-pedico in particolare merita una riflessione daparte del professor Paolo Rossi, direttore del

dipartimento e della prima clinica ortopedicadell'Università degli Studi di Torino, presidente delcongresso e della Società scientifica. «La nostra èuna scienza a elevato impatto tecnologico - spiegail chirurgo - dove le conquiste in questo ambitospesso si confondono con operazioni di marketing.Ecco allora la necessità di assumere una precisarotta di comportamento verso le innovazioni: primafermarsi a capire, criticare, valutare e solo alla finemuoversi verso il nuovo». È una riflessione che saràalla base di tutte le relazioni congressuali, che siconcentreranno in particolare sulle soluzioni chirur-giche e protesiche. Tra gli altri temi affrontati, segnaliamo: la diagno-si, la terapia conservativa, il resurfacing, gli inter-venti di revisione e un’importante riflessione suiregistri protesici, con l'intervento di esperti di diver-sa estrazione professionale. Nell’ambito del congresso, in uno spazio dedicato,è prevista un’esposizione di prodotti farmaceutici ediagnostici, apparecchiature elettromedicali e pub-blicazioni scientifiche.

Per informazioni: OIC srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912sida@oic.it - www.chirurgiaanca.com

Chirurgia dell’ancaspecialità in forte sviluppoIl punto con l'esperto su accoppiamento dei materiali, soluzioniper il deficit osseo, protesi di superficie, chirurgia mininvasiva, navigazione computer assistita e chirurgia conservativa

IL CONGRESSO SIDA DI TORINO

giche, neurologiche e ses-suali associate frequente-mente a queste fratture eche spesso sono responsa-bili di esiti molto invali-danti. Purtroppo la sperimenta-zione in questo campo,almeno in Italia, ha pocherisorse a disposizione, alcontrario di quello chesuccede ad esempio per lachirurgia protesica, dovele aziende produttrici, permotivi commerciali, sonodisposte a investire moltodi più.

Ci può descrivere le duefasi tipiche per iltrattamento delle fratturedi bacino?

Come ho già detto, questipazienti sono quasi semprevittime di gravi incidenti espesso hanno più lesioniassociate. Per questo motivole lesioni instabili di anellopelvico sono trattate in duefasi. Nella fase acuta si applicanoi principi del “damage con-trol orthopaedics”, effet-tuando interventi poco

invasivi e rapidi per stabiliz-zare la frattura senza trauma-tizzare ulteriormente ilpaziente. Quando le condizioni gene-rali sono migliorate si riducee stabilizza la frattura inmodo definitivo, la maggiorparte delle volte con un’o-steosintesi interna. In questafase gli interventi sono com-plessi, possono essere piutto-sto invasivi e utilizzano stru-mentari e mezzi di osteosin-tesi dedicati. Per questimotivi il trattamento non inacuto dovrebbe essere gesti-to da ortopedici super spe-cializzati nella chirurgiapelvica.Riassumendo si può direche l’intervento ortopedicopuò essere considerato ini-zialmente quasi un gestorianimatorio che ha loscopo di contenere il san-guinamento, mentre suc-cessivamente serve a conte-nere gli esiti e migliorare ilrisultato funzionale finale.

Quanto è utile riferirsi aprotocolli?

L’utilizzo di un protocollo digestione dei traumi dell’a-nello pelvico è fondamenta-le in acuto, quando bisognaessere rapidi ed efficaci.Considerando che in questafase intervengono più spe-cialisti - anestesista, chirurgogenerale, ortopedico, radio-logo - non si devono averdubbi su chi è il team leader equali sono le priorità. Esistono moltissimi proto-colli di questo genere; noiutilizziamo quello da noiideato in collaborazione conanestesisti e chirurghi gene-rali del Cto di Torino nel2004 e pubblicato nel 2008sul Journal of Orthopaedicsand Traumatology. Esso è ilrisultato della nostra espe-rienza personale e della revi-sione della letteratura inter-nazionale e ha dato fino adoggi ottimi risultati. Deveessere però chiaro che nonesiste un protocollo ideale,ma si deve scegliere quellopiù adattabile alla strutturanella quale si lavora e alleproprie capacità.

Come avvienetipicamente il decorsopost-operatorio?

Molto dipende dalla presen-za o meno di lesioni associa-te, ma in linea di massimadopo la sintesi definitiva ilcarico è proibito dal latoaffetto per due o tre mesi. Nelle lesioni più complessesi limita anche la flessionedell’anca nei primi 40 giorni.Frequentemente sono neces-sarie delle trasfusioni postoperatorie.

Quali sono le principalicomplicanze?

Le complicanze in questitraumi purtroppo non sonorare. Dal punto di vista sche-letrico possono esitare delledismetrie e dolori cronici

soprattutto in sede sacro-iliaca, ma molto gravi sonoanche le disfunzioni dellasfera urologica e sessuale e lelesioni neurologiche ingenerale. Queste ultime pos-sono essere anche conse-guenti a stiramenti di radicio nervi periferici che si veri-ficano durante le procedurechirurgiche, con conseguen-ti problemi sensitivi o moto-ri agli arti inferiori. Il trattamento di questecomplicanze richiede a volteulteriori interventi chirurgi-ci, come può capitare per lelesioni uretrali. Anche inquesto caso è importante lacollaborazione con altre spe-cialità.

Qual è l’importanza dellaspecializzazione inquesto campo e qual è ilruolo dei centrispecialistici?

Nella fase acuta qualunqueortopedico di pronto-soc-corso dovrebbe essere ingrado di gestire una fratturadi anello pelvico, ad esem-pio applicando un fissatoreesterno. È compito dellescuole di specializzazione for-mare i giovani ortopedici intal senso, considerando chequesta è una delle pocheprocedure ortopedichepotenzialmente salvavita.Il discorso è completamentediverso per il trattamentodefinitivo. Essendo lesionirare, ma molto complesse egravate da numerose compli-canze anche di tipo iatroge-no, non devono essere trat-tate da chi affronta quattro ocinque casi l’anno. Il valore della super specia-lizzazione in questo campo ègià riconosciuto anche all’e-stero. In Inghilterra esistonoad esempio degli ospedali diriferimento in cui lavoranodei “pelvic team”. In Italiada questo punto di vistasiamo ancora indietro,anche se devo dire che ilgruppo nel quale lavorocostituisce un riferimentoper questa patologia pertutto il Piemonte e non solo. Voglio ricordare che per ilbuon funzionamento delnostro team non è sufficien-te il lavoro che noi svolgia-mo in sala operatoria, maserve anche quello deglianestesisti, dei nostri stru-mentisti, che ormai hannoun’ottima padronanza deglistrumenti utilizzati nella chi-rurgia pelvica, e degli infer-mieri e fisioterapisti chegestiscono nel pre e postoperatorio questi pazienti.

Renato Torlaschi

FOCUS ON FOCUS ON54

Dottor Nicodemo,parliamo di fratture dibacino. Ha qualchedato epidemiologico dafornirci?

Le fratture di anello pelvi-co sono lesioni rare, conun’incidenza inferiore al5% di tutte le fratture.Questa percentuale saleperò al 20% se consideria-mo i politraumi. La mortalità per shockemorragico supera inalcune casistiche il 10%.

Secondo qualidinamiche avvengonoqueste fratture?

Sono quasi sempre conse-guenti a traumi a elevataenergia come incidentimotociclistici e automo-bilistici o cadute dall’alto.

Esistono pericoli legatia certe attività sportive?

Queste fratture sono rara-mente conseguenti adattività sportiva. Possonoperò saltuariamente veri-ficarsi in alcuni sport par-ticolarmente violenticome l’hockey e il foot-ball americano o attivitàsportive che comportinoelevate velocità, come losci e la mountain bike.

Qual è lo stato dell’arterelativamente altrattamento di questefatture?

Al contrario di ciò che ècapitato con il trattamen-to delle fratture acetabo-lari, che è stato codificatogià negli anni Settanta daLetournel, per il tratta-mento delle fratture pel-viche solo negli ultimianni sono state formulatedelle regole universal-mente riconosciute. Fino a pochi anni fa nonera infrequente sentir direche questi pazienti erano“troppo gravi” per essereoperati o che il tratta-mento chirurgico nondava comunque risultatisuperiori a quello conser-vativo. La letteraturainternazionale e anchenoi con la revisione deinostri casi abbiamo dimo-strato il contrario. Se que-ste fratture sono trattatecorrettamente, i risultatifunzionali possono esserebuoni o ottimi. Grazie a questa standar-dizzazione, si stanno veri-

ficando notevoli migliora-menti nella cura di questipazienti, anche se, a miomodo di vedere, tantodeve essere ancora fatto.

Quali evoluzioni sistanno attualmenteverificando in questotipo di chirurgia?

L’argomento è ultima-mente molto vivo, connumerose pubblicazioniscientifiche che propon-gono nuovi tipi di tratta-mento. Tra tutti cito il sistema dinavigazione per le osteo-sintesi più complesse, cheperò necessita ancora dialcuni miglioramenti, etutti i sistemi di riduzionee sintesi mininvasiva che,quando applicabili, evita-no ingenti sanguinamentiintraoperatori. Si ricorreinoltre all’utilizzo dell’an-giografia nel controllo delsanguinamento in faseacuta. Passi avanti devono esserefatti anche nella gestionee cura delle lesioni urolo-

Fratture di bacino Trattamento complesso e in due stepDall'intervento salvavita in pronto soccorso al trattamento definitivo, affidato a chirurghi estremamente esperti e super specializzati

AA OOrrbbaassssaannoo,, vviicciinnoo aa TToorriinnoo,, pprreessssoo ll’’AAzziieennddaaoossppeeddaalliieerroo uunniivveerrssiittaarriiaa SSaann LLuuiiggii GGoonnzzaaggaa,,eessiissttee uunn cceennttrroo ddii rriiffeerriimmeennttoo ppeerr llaa ppaattoollooggiiaattrraauummaattiiccaa ee rriiccoossttrruuttttiivvaa ddeellll’’aannccaa ee ddeell bbaacciinnoo..DDiirreettttoo ddaa AAlleessssaannddrroo MMaassssèè,, ooffffrree llaa ppoossssiibbiilliittàà ddiittrraassffeerriimmeennttoo ee ttrraattttaammeennttoo aa ttuuttttee llee aallttrreessttrruuttttuurree cchhee nnee ffaacccciiaannoo ddoommaannddaa ppeerr uunn lloorrooppaazziieennttee.. IIll ddoottttoorr AAllbbeerrttoo NNiiccooddeemmoo ffaa ppaarrttee ddiiqquueessttoo tteeaamm ssppeecciiaalliissttiiccoo ee ccii ooffffrree uunnaapppprrooffoonnddiimmeennttoo ddeellllee tteemmaattiicchhee cclliinniicchheeaaffffrroonnttaattee nneell cceennttrroo ppiieemmoonntteessee..

Il nostro gruppo, guidato dal professorAlessandro Massè, lavora all’ospedale SanLuigi di Orbassano (Torino) dove ogni anno sonoinviati da altri ospedali del Piemonte e da altreRegioni circa 70 pazienti con fratture di anello pel-vico e acetabolo per il trattamento definitivo. Finoad oggi abbiamo trattato più di 400 casi. I pazienti, alcuni giorni dopo l’intervento, vengononuovamente inviati negli ospedali di provenienza.Grazie a questa esemplare collaborazione tra col-leghi e ospedali riusciamo ad affrontare la patolo-gia traumatica, ma ad avere spazio anche per lenostre altre attività che sono la chirurgia protesicae la chirurgia conservativa dell’anca. Quest’ultima in particolare è un argomento moltoattuale, che portiamo avanti grazie alla collabo-razione con il professor Reinhold Ganz diBerna e con il Gruppo italiano di chirurgia con-servativa dell’anca (Gicca). Scopo di questo trat-tamento è la correzione delle deformità articolariper evitare di arrivare alla sostituzione protesica,o perlomeno ritardarla il più possibile. Le patolo-gie più frequentemente affrontate sono la displa-sia dell’anca, l’epifisiolisi e il conflitto femoro-acetabolare, che trattiamo con tecniche a cieloaperto, mininvasive e artroscopiche.Abbiamo anche la fortuna di lavorare con deglispecializzandi che ci aiutano quotidianamentenell’attività clinica e chirurgica oltre che in quellascientifica, che ha prodotto su questi argomentinumerose pubblicazioni e relazioni a congressi. Tutti questi temi saranno affrontati come capitada tre anni a questa parte dal corso di chirur-gia traumatica e conservativa dell’anca edel bacino che si svolge nel Polo Universitarioall’interno del nostro ospedale per un ristrettonumero di ortopedici che vogliono cimentarsi conuna chirurgia molto difficile e affascinante altempo stesso.

Dott. Alberto Nicodemo

IL CENTRO PER LA PATOLOGIATRAUMATICA E RICOSTRUTTIVADELL’ANCA E DEL BACINO

A sinistra il professor Reinhold Ganz di Berna, a destra il professor Alessandro Massè

EPIDEMIOLOGIADELLE COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA DELLA PELVI

È il dottor Alberto Nicodemo a presentarci irisultati di uno studio effettuato dall’équipe delcentro di chirurgia del bacino e dell’anca delreparto di ortopedia dell’Ospedale San LuigiGonzaga di Orbassano, guidato dal professorAlessandro Massè.«Da un recente lavoro di revisione di 129 frattu-re instabili di anello pelvico da noi trattate èemersa una frequenza di lesioni vescicali e ure-trali del 9% circa e di lesioni neurologiche peri-feriche del 6,5% - ci ha spiegato Nicodemo -.Queste lesioni sono più frequenti nelle fratturecon maggiore scomposizione. Le lesioni urinariesono frequentemente associate a quelle dell’am-bito sessuale. Un dato molto interessante emersodal nostro studio è che la qualità della riduzionedella frattura è correlata in modo statisticamentesignificativo con l’outcome funzionale sia nel-l’ambito osteomuscolare sia in quello sessuale eurinario» ha concluso il chirurgo.

R. T.

UN CASO CLINICO PARTICOLARMENTE SUGGESTIVO

Paziente maschio di 55 anni, con frattura scomposta

Fig. 1: la ricostruzione TC-3D mostrauna frattura scomposta di anello pelvico tipo C3

Fig. 2: taglio TC che evidenzia le lesioniposteriori (frattura ala sacrale a destra+ lussazione sacro iliaca a sinistra)

Fig. 3: il fissatore esterno è stato applicato in urgenza, la riduzione e sintesi posteriore con viti sacro-iliachee placca transiliaca è stata invece eseguita a distanza di alcuni giorni dal trauma

Fig. 4: risultato a 3 mesi circa

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Alberto Nicodemo EDITORIA SCIENTIFICA

REALIME, LA RIVISTA DI REAL LIFE MEDICINE

Forse troppo spesso sottovalutati, i case report esprimonoa pieno la loro valenza didattica nel momento in cui rie-scono a chiarire la successione delle tappe logiche delragionamento clinico alla luce dei fatti. Sono queste lepremesse da cui nasce ReaLiMe - Real Life Medicine,esperienze cliniche a confronto - l’iniziativa editoriale diAgave Farmaceutici, che mira a sviluppare la condivisio-ne e il confronto sulla pratica clinica in ortopedia.

Casi clinici: utilità nell’era dell’EbmChi segue le riviste di medicina sa che vale la pena di dedi-care del tempo alla lettura di casi clinici. Negli ultimi annila validità dei case report è stata spesso messa in dubbio.Forse perché in passato i casi descritti in letteratura si sonosoffermati su manifestazioni “bizzarre” di disturbi o dipatologie se non su episodi assolutamente sorprendenti,sovente riscontrabili nella pratica clinica quotidiana.Eppure il caso clinico serve moltissimo. È utile a ricono-scere e descrivere una nuova malattia; a individuareeffetti sconosciuti di farmaci, sia indesiderati sia benefici;ad approfondire la patogenesi delle malattie; a ricono-scere manifestazioni rare delle patologie; a supportarel’attività formativa del medico.In medicina occorre raggiungere evidenze su cui poterbasare le decisioni cliniche. È su questo concetto che sifonda la medicina basata sulle evidenze (Ebm), che orga-nizza e struttura le decisioni mediche sul processo siste-matico di reperimento, valutazione e uso dei risultatidella ricerca. Ma, in assenza di trial clinici più importan-ti, spesso i report di casi singoli sono l’unica evidenzadisponibile. Per questo oggi si valorizza l’osservazionedei casi clinici come realtà di prima linea in grado dioffrire elementi preziosi per prendere decisioni mediche.Si parla pertanto di Real Life Medicine (Rlm): in pratica,un impegnativo lavoro sul campo.Spesso molte differenze tra Ebm e Rlm sonodeterminate da fattori del tutto personali,socioeconomici o geografici, di cui occorre tenerconto per mediare e integrare queste due vie,che portano entrambe a una decisione clinica.In apparenza l’una sembra interpretare lascienza e l’altra l’intuizione e la pratica, mainsieme concorrono a una visione più ampiadella medicina.Non a caso, alcune prestigiose riviste hanno mantenutola tradizione del case report: le più emblematiche sonocertamente il New England Journal of Medicine e Lancet.ReaLiMe nasce quindi con ottimi precedenti e illustri pro-genitori per dare spazio alla professionalità che si misu-ra quotidianamente sul campo.

Il progetto editorialeL’oggetto d’attenzione è l’apparato osteo-muscolo-tendi-neo, ovvero l’articolazione nel suo complesso in quantovero e proprio organo.Un board scientifico di primo piano selezionerà i casi inpubblicazione su ogni numero della Rivista.L’intento di ReaLiMe è quello di stimolare il confronto, ildibattito, lo scambio di idee, e tutto ciò è amplificato dalsito www.realime.it, dove è possibile partecipare alladiscussione e leggere on line la Rivista.Al termine di ogni anno di pubblicazioni, il board premieràil miglior caso clinico - il più originale, il più curioso e sti-molante, in definitiva quello che ha qualcosa da insegnare.

Negli ultimi anniuna sempre mag-giore attenzione è

stata riservata ai materialiutilizzati per le protesiortopediche che, purmostrando generalmenteuna buona biocompatibi-lità, per il contatto con itessuti biologici e per l’a-zione meccanica possonoandare incontro a corro-sione, degradazione eusura, con conseguenteproduzione di detriti eioni metallici.Metalli e polimeri sono iprincipali materiali di cuisono costituite le protesiche, in contatto con fluidibiologici, possono rilascia-re ioni e molecole in gradodi attivare non solo ilsistema immunitario eindurre una reazione diipersensibilità di tiporitardato (Dht, delayedtype hypersensitivity), maanche alterazioni infiam-matorie legate alla reazio-ne macrofagica dei tessutiperiprotesici.

I materiali a rischioI metalli ortopedici rico-nosciuti come i più comu-ni sensibilizzanti sono ilnichel (Ni), il cobalto(Co) e il cromo (Cr),mentre il titanio (Ti) e ilvanadio (V) appaionocome allergeni di secondopiano. Fino ad oggi sono statitenuti in scarsa considera-zione i biomateriali poli-merici (cementi ossei acri-lici) che, pur non essendofacilmente suscettibili auna degradazione, possonoanch’essi essere la causa direazioni immunologiche einfiammatorie pari a quel-le legate ai metalli.

Le dimensioni del problemaLe prime segnalazioni didermatiti legate alla sensi-bilizzazione ai materialidegli impianti risalgono al1966. Successivamentediversi case report hannodocumentato sia formelocalizzate, interessanti lacute sovrastante l’impian-to (eczema, prurito), siaforme generalizzate (pruri-to diffuso, eczema, ortica-ria, vasculite). Malgrado la sostanzialeprevalenza della sensibiliz-zazione ai metalli dopo un

impianto protesico, le sen-sibilizzazioni sintomaticheche si presentino comecomplicanze dermatologi-che sono comunque rare esi stima che insorgano inmeno dell’1% dei pazienti. L’ipersensibilità di tipo IV,o Dht, sembra invece gio-care un ruolo chiave nel-l’influenzare la performan-ce dell’impianto: datiderivanti da diversi studiriportati in letteraturahanno evidenziato una piùalta percentuale di sensi-bilizzazione ai metalli(60%) nei pazienti conuna minor durata o perdi-ta della protesi. La mag-gior parte degli autoriattribuisce alla rispostaimmunologica locale unaprobabile importanza nel-l’iniziare o accelerare tuttiquegli eventi che portanoal fallimento o a un accor-ciamento della vita dellaprotesi.

Quale strumentoper la diagnosi?Ancora oggi si discute suquali siano i test (in vivo oin vitro) più idonei ad evi-denziare una sensibilizza-zioni ai metalli delle pro-tesi.I test allergologici in vivoeffettuati direttamente sulpaziente (test epicutanei alettura ritardata) per lafacilità di esecuzione e peril costo limitato sembranoa tutt’oggi i più adatti peressere usati come scree-ning in pazienti canditatia un intervento protesico,e potrebbero essere anno-verati tra gli esami di rou-tine prericovero almenoin quei pazienti con noteanamnestiche positive perallergie intercorrenti(vedi box a lato). Da tenerpresente che tali testdevono essere a nostroavviso assolutamente ese-guiti in quei pazienti neiquali si debba re-interve-nire per una revisione oper una seconda protesiz-zazione. I test in vitro effettuati suilinfociti dei pazienti (Ltt,lymphocyte transformationtest) sono considerati daalcuni autori ancora piùsensibili rispetto ai testepicutanei sopra citati.Tali indagini, essendo deitest che utilizzano deitraccianti radioattivi, pre-vedono però laboratori

particolarmente attrezzatie alti costi di effettuazio-ne. Pertanto devono esse-re ritenuti test diapprofondimento o diconferma solo per pochiallergeni e in casi selezio-nati o per sensibilizzazioninon facili da dimostrare,con il solo patch test (es.titanio) per problemi tec-nici.

La ricerca del GaleazziAllo scopo di individuarein maniera prospettica oattuale l’eventuale allergiaai componenti delle prote-si e valutarne il realeimpatto sulla qualità dellavita del paziente e sullaperformance della protesiabbiamo istituito pressol’Irccs OrtopedicoGaleazzi di Milano unCentro interdisciplinareper la prevenzione e ladiagnosi dell’allergia aimetalli, in collaborazionecon allergologi, ortopedicie dermatologi sotto l’egidadella Società italiana didermatologia allergologica

professionale e ambientale(Sidapa). Tra le finalità del Centrosi annoverano non solo laricerca nel campo dell’al-lergologia diagnostica maanche lo studio e l’affina-mento di metodiche conlo scopo di semplificare ediffondere la possibilità didiagnosticare la presente opossibile allergia ai metal-li contenuti nelle protesidi qualunque tipo ed inte-ressanti qualsiasi organo enumerose branche medi-co-chirurgiche (ortopedia,odontostomatologia, car-diologia, patologia vasco-lare, gastroenterologia eurologia). Inoltre il Centro contem-pla anche la pubblicazio-ne e la diffusione di arti-coli scientifici di implan-toprotesi e diagnosticaallergologica. Ci propo-niamo infine di organizza-re convegni e corsi diaggiornamento sullenuove acquisizioni e tec-niche sviluppate in temadi protesizzazione ortope-dica e prevenzione nel-

l’ambito dell’allergologiaai metalli. Il particolare interesse allosviluppo e alla finalità delCentro stesso consentiràdi interessare giovani spe-cialisti con l’istituzione diborse di studio e assegni diricerca finanziati da enti eistituzioni che presentinointeressi convergenti. Ci auguriamo inoltre chequesto sia un primo passoper l’istituzione di altri

centri simili o di struttureinteressate a far converge-re presso di noi datiriguardanti problemi aller-gologici legati alla prote-sizzazione, per istituire undomani un registro nazio-nale che possa evidenziareil reale impatto di questieventi avversi sull’impian-to stesso e sulla qualità divita del paziente.

Prof. Gianfranco Altomare

FACTS&NEWS7

Al Galeazzi si studial'allergia ai metalliNasce un Centro interdisciplinare per la prevenzione e la diagnosi delle allergie ai metalli con cui sono costruite le protesi chirurgiche

Il professor Gianfranco Altomare è responsabile del servizio di dermatologia e malattie a trasmissione sessuale dell'Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano ed è docente alla scuola di specializzazione in dermatologia e venereologia dell'Università degli studi di Milano

ALLERGENI TESTATI AL GALEAZZI (TEST EPICUTANEI)

• nichel • cobalto • bicromato di potassio o cromo cloruro• molibdeno o molibdato di ammonio• manganese ossido • vanadio cloruro• titanio biossido titanio IV ossido• rame• niobio• benzoilperossido• idrochinone• Metilmetacrilato• Idrossietilmetacrilato• nn dimetilparatoluidina• gentamicina+ eventuali altri allergeni in base ai dati anamnestici

I PRINCIPALI METALLI CONTENUTINELLE PROTESI, CAUSA DI ALLERGIANichel, Cromo, Cobalto, Vanadio, Titanio

FACTS&NEWS 8

Dottor Paolillo, qualimotivi alla basedell'organizzazione diun congresso di questotipo?

Per la prima volta puntere-mo lo sguardo verso il suddel mondo, verso queiPaesi tanto vicini a noi eal tempo stesso, fatta qual-che eccezione, poco cono-sciuti dal punto di vistaprofessionale. Per la Sia è

Si apre il confrontosulla chirurgia articolareLe Società scientifiche Sia e Sigascot aprono i lavori del congresso di Palermo, nel quale i maggiori esperti mediterranei di chirurgia articolare si confronteranno sulle diverse esperienze cliniche

A Palermo, al primo congresso di chirurgia articolare deiPaesi del Mediterraneo, uno degli argomenti al centrodella discussione sarà la ricostruzione del legamento cro-ciato anteriore, che rappresenta una delle più frequentipatologie articolari con la quale gli ortopedici si confron-tano giornalmente. Sulla chirurgia di questo legamentosono numerosissimi i lavori scientifici, i corsi e i congres-si che si tengono a livello nazionale e internazionale.Un tema, questo delle lesioni del Lca, sul qualeVincenzo Adriano Paolillo, che presiederà il con-gresso con Antonino Niceforo, vanta una notevoleesperienza, clinica e didattica. «Per quanto si possa con-siderare chirurgia routinaria, essa resta comunque com-plessa e destinata a chirurghi esperti, poiché non è sce-vra da insidie che solo i professionisti più abili riesconoa gestire senza compromettere l’esito positivo dell’inter-vento - spiega il chirurgo -. La ricostruzione del Lca cipone di fronte a problematiche legate alla scelta del tra-pianto, alla tecnica d’impianto, al tensionamento e fissa-zione del neolegamento e al protocollo riabilitativo. Laprima problematica, dunque, è quella legata al tipo ditrapianto da utilizzare: autograft, allograft o sintetico.Per quanto gli allograft siano affidabili sotto tutti i puntidi vista e ormai largamente impiegati non soltanto nellelesioni complesse o nelle revisioni, restano gli autograft,ove possibile, la prima scelta nella ricostruzione del Lca,poiché i tempi di maturazione e osteo-integrazione sono

ridotti rispetto agli allograft e i risultati a distanza consi-derati mediamente migliori. I legamenti artificiali, anchese quelli di ultima generazione sembrano aver risoltobuona parte dei problemi che ne avevano decretato ilfallimento (degradazione del materiale, sinoviti cronichereattive), lasciano ancora oggi gran parte degli ortope-dici alquanto scettici su un loro ampio impiego.Personalmente - dice Paolillo - preferisco utilizzarli neipazienti oltre i 40-50 anni».Ma i dubbi sono anche relativi alla tecnica chirurgica.Come ci ha spiegato Vincenzo Adriano Paolillo, chel’impianto vada fatto in artroscopia sono tutti d’accordo,ma le diverse varianti tecniche utilizzabili dividono i chi-rurghi articolari. «Dalla consolidata ricostruzione a unfascio che prevede l’esecuzione di un tunnel tibiale efemorale (o, più frequentemente, half tunnel) si fa oggisempre più strada la ricostruzione a doppio fascio, cheinvece prevede l’esecuzione di due tunnel tibiali e duehalf tunnel femorali. In questo caso, oltre al fascio ante-ro mediale (ricostruzione a singolo fascio) verrebbe rico-struito anche il postero-laterale, realizzando pertantouna ricostruzione “anatomica” e quindi più vicina a quel-la fisiologica. Le due varianti di ricostruzione possonoeseguirsi con tecnica out-in, in-out e all-inside.Quest’ultima è possibile solo grazie a uno specifico stru-mentario dedicato». Sempre secondo il chirurgo siciliano, la fissazione del

neo-legamento rappresenta ancora oggi, anche se inmisura nettamente inferiore rispetto al passato, l’anellodebole dell’impianto. Lo dimostra l’attenzione che i ricer-catori mettono da anni nel progettare sistemi di fissazio-ne sempre più sicuri e affidabili, grazie anche ai nuovimateriali (biomateriali) che li costituiscono. «Nonostante sia una chirurgia difficile e non priva dicomplicanze oltre che di problematiche, la ricostruzio-ne del Lca a mio parere rappresenta in assoluto unodegli interventi maggiormente gratificanti per un chi-rurgo articolare - dice Paolillo -. Ridare la corretta sta-bilità articolare significa poter riprendere a cammina-re correttamente, correre e saltare, gesti certamenteimportanti per tutti ma che per uno sportivo assumonouna valenza ben più grande e profonda, che investenon soltanto lo stato fisico ma anche quello psicologi-co dell’atleta. Gli studi di biomeccanica, la bioinge-gneria e la biotecnologia hanno tracciato un solcoprofondo, una via che ha radicalmente modificato leprospettive future in ortopedia. Guardiamo pertantocon interesse e fiducia a tali ricerche, per poter offriresempre ai nostri pazienti le soluzioni più valide a risol-vere ogni tipo di lesione articolare, ma al tempo stes-so attenti a non cadere in facili entusiasmi, le cui rica-dute negative potrebbero determinare battute d’arrestonel processo di crescita scientifica».

R. T.

una vera e propria sfida,una scommessa che vuolvincere e per la quale hamesso a punto il “Progettodel Mediterraneo”, delquale è responsabile il dot-tor Antonino Niceforo,che mira a creare rapportisolidi e duraturi con i chi-rurghi articolari che ope-rano nell’area mediterra-nea, finalizzati a una cre-scita culturale e professio-nale reciproca.

Il Congresso rappresentaun primo passo verso lacostruzione di scambiscientifici che, ne siamocerti, oltre a riaffermarel’ottimo livello dellanostra comunità medica,servirà a creare e condivi-dere progetti comuni perciò che riguarda la forma-zione e perfezionamentodei chirurghi articolari. Acondividere motivazioni efinalità del progetto è statala Sigascot, che con il pro-prio contributo scientificoha dato ulteriore spessoreall’iniziativa.

La tematicaè tra le più attuali...

L’innalzamento della vitamedia e l’aumento di espo-sizione a occasioni trauma-tiche (motorizzazione,sport ecc.) che caratteriz-zano le società del benes-sere hanno determinatoun sensibile incremento dipatologie degenerative etraumatiche che colpisco-no l’apparato locomotore.Quotidianamente neinostri ambulatori o corsieci confrontiamo conpazienti che, in misurasempre crescente, necessi-tano di chirurgia protesica,di trapianto meniscale,condrale o di una plasticalegamentosa.

Anche in questo settore sista sempre più andandoverso la specializzazionesu una singolaarticolazione. Cosa ne pensa?

Ormai il paziente non si ras-segna più al fatto che unalimitazione funzionale possain qualche modo pregiudica-re la sua normale vita di rela-zione, ivi compresa quellasportiva; richiede ai chirur-ghi articolari, oggi più chemai, interventi tempestivi eappropriati che possano per-mettergli un più rapido eottimale ritorno alle proprieattività. Per ottenere questo risultato,a mio avviso, è importanteseguire l’esempio dei colle-ghi americani, ovvero predi-ligere e perfezionarsi verso lachirurgia di una singola arti-colazione, anche se magarinon in modo così spinto edesagerato... Ricordo a talproposito le enormi diffi-coltà incontrate da un notochirurgo americano, espertonella chirurgia protesica delginocchio, di fronte a unabanale meniscectomia selet-tiva in artroscopia: temo,ogni volta che ritorno negliStati Uniti, di trovare chi-rurghi ortopedici per ilginocchio destro e per il sini-stro. Al di là delle battute, sonoconvinto che l’esperienza e

un’ottima manualità siacquisiscano solo dedican-dosi quotidianamente prefe-ribilmente a una sola artico-lazione, e ciò ci viene richie-sto dagli stessi pazienti, chepretendono dal chirurgo ilpiù alto livello di specializza-zione. Infatti oggi è semprepiù frequente imbattersi inpazienti che chiedono alproprio medico curante diessere indirizzati allo specia-lista della spalla, anca oginocchio per il trattamentodella propria patologia, piut-tosto che al chirurgo ortope-dico in senso lato.

Un altro fenomeno è ilruolo sempre più ampiodella biologia...

Il trattamento di lesioniosteo-condrali, capsulo-lega-mentose, tendinee o meni-scali trova oggi interessantied entusiasmanti nuove pos-sibilità. L’orientamento ripa-rativo che ne ha caratterizza-to l’impostazione terapeuticasta progressivamente ceden-do il passo alla ricerca dellarigenerazione tissutale.

Dunque non si tratta più disostituire o vicariare le strut-ture lese o degenerate bensìdi puntare alla loro rigenera-zione. La bioingegneria e soprat-tutto l’ingegneria tissutale,applicata all’ortopedia,aprono una nuova frontieraverso la medicina rigenera-tiva, il cui fine è la ricostru-zione biologica dei tessutidell’apparato locomotore.Ecco dunque imporsi l’im-piego delle cellule (fattoridi crescita-staminali) eterapia genica nonché degliscaffold sintetici e biomi-metici, verso i quali si guar-da con entusiasmo maanche con cautela in attesadi definitive confermescientifiche. Sarà possibile in un futuroprossimo fare a meno delleprotesi o delle ricostruzionilegamentose ad esempio?Forse sì, ma l’attuale entusia-smo non ci deve distogliereda quelli che sono allo statoattuale limiti scientifici,etici, giuridici ed economicidi tale impiego.

Renato Torlaschi

LA RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

Vincenzo Adriano Paolillo

««DDooppoo cciirrccaa dduuee aannnnii ddii pprreeppaarraazziioonnee,, aannnnuunnccii eerriinnvviiii,, iinn uunn mmoommeennttoo nnoonn cceerrttoo sseerreennoo iinn bbuuoonnaappaarrttee ddeellll’’aarreeaa mmeeddiitteerrrraanneeaa ddaall ppuunnttoo ddii vviissttaappoolliittiiccoo,, ddaall 1166 aall 1188 ggiiuuggnnoo ssii ssvvoollggeerràà aa PPaalleerrmmooiill pprriimmoo ccoonnggrreessssoo ddii cchhiirruurrggiiaa aarrttiiccoollaarree ddeeiiPPaaeessii ddeell MMeeddiitteerrrraanneeoo»».. SSoonnoo llee ppaarroollee ddiiVViinncceennzzoo AAddrriiaannoo PPaaoolliilllloo,, cchhee pprreessiieeddeerràà iillccoonnggrreessssoo ccoonn AAnnttoonniinnoo NNiicceeffoorroo,, aaffffiiaannccaattii ddaaRRaauull ZZiinnii ee CCllaauuddiioo ZZoorrzzii,, pprreessiiddeennttiirriissppeettttiivvaammeennttee ddii SSiiaa -- SSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddiiaarrttrroossccooppiiaa –– ee ddii SSiiggaassccoott -- SSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddiiaarrttrroossccooppiiaa,, ttrraauummaattoollooggiiaa ddeelllloo ssppoorrtt,, cchhiirruurrggiiaaddii ggiinnoocccchhiioo ee tteeccnnoollooggiiee oorrttooppeeddiicchhee..TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattoo iill ddoottttoorrPPaaoolliilllloo ppeerr ffaarree iill ppuunnttoo ssuullllaa cchhiirruurrggiiaaaarrttiiccoollaarree ee ppeerr ccaappiirree mmeegglliioo ccoossaa ccii rriisseerrvvaa uunnccoonnggrreessssoo cchhee pprreesseennttaa mmoollttii aassppeettttii ppaarrttiiccoollaarrii eeddii ssiiccuurroo iinntteerreessssee..RReessppoonnssaabbiillee ddeellll’’UUnniittàà ooppeerraattiivvaa ddii cchhiirruurrggiiaa eeaarrttrroossccooppiiaa ddeell ggiinnoocccchhiioo pprreessssoo llaa NNuuoovvaa ccaassaa ddiiccuurree DDeemmmmaa ddii PPaalleerrmmoo,, VViinncceennzzoo AAddrriiaannooPPaaoolliilllloo vvaannttaa uunn’’eessppeerriieennzzaa qquuaassii ttrreenntteennnnaalleenneellllaa cchhiirruurrggiiaa aarrttiiccoollaarree ddeell ggiinnoocccchhiioo,, ddii ccuuii èècceerrttaammeennttee uunnoo ttrraa ii ppiiùù ssttiimmaattii eessppeerrttii,, nnoonnssoollaammeennttee iinn ccaammppoo nnaazziioonnaallee..

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l eORTHOviews

A N C A

L’anca può essere affetta dauna serie di patologie,sempre più spesso trattatechirurgicamente con pro-cedure artroscopiche.Alcune di queste caratte-rizzano in particolare l’am-bito pediatrico ed evoluti-vo, come l’epifisiolisi, l’o-steocondrosi o la displasiacongenita. Con l’estendersi del ricor-so all’artroscopia si sonoevidenziati, oltre ai van-taggi, diverse complicanzesegnalate da molti studiscientifici. Mancava peròun approfondimento cheaffrontasse nello specificole complicanze dell’artro-scopia d’anca nei bambinie degli adolescenti: se ne èincaricato un team di orto-pedici di Boston, chehanno progettato uno stu-dio retrospettivo i cuirisultati sono stati pubbli-cati sul Journal of PediatricOrthopaedics. Il campione esaminato èstato costituito da 218artroscopie d’anca effet-tuate su 175 pazienti almassimo diciottenni,lungo un periodo di noveanni. Le complicanze com-plessivamente individuatesono state dell’1,8%: unapercentuale bassa e moltovicina a quella riscontratada altri studi che avevanopreso in esame procedureartrosocpiche praticate supazienti adulti (Clarke etal: 1,6%; Griffin e Villar:1,4%). I 218 interventi sono statiindirizzati al trattamento

di una grande varietà dipatologie. La principaleindicazione alla chirurgiaè stata la lesione del lab-bro cotiloideo, isolata in131 casi e associata adaltre patologie in 37. Lelesioni del labbro, infatti,si accompagnano spesso alesioni cartilaginee localiz-zate alla testa femorale oall’acetabolo. Nonostante le lesioni iso-late siano in genere carat-terizzate da prognosi deci-samente migliore, nelcomplesso dei soggetti esa-minati con lesione labralesi sono avute solo duecomplicanze, di paralisitransitoria del nervopudendo, entrambe in pre-senza di lesione isolata. Lealtre patologie che aveva-no determinato la decisio-ne di intervento sonostate: malattia di Perthes,displasia dell’anca, artritereumatoide giovanile, las-sità capsulo-legamentose,frattura osteocondrale,sinovite dell’anca, necrosiavascolare, lesione con-drale e tendinite dell'ileo-psoas.Le sole due complicanzeosservate in questi inter-venti sono state: un casodi rottura degli strumentiin articolazione e uno diascesso formatosi intornoalla sutura artroscopia.Forse per il numero nonelevatissimo di pazientiesaminati, i ricercatorinon hanno riscontratonessuna delle complicazio-ni segnalate talvolta in

letteratura per procedureartroscopiche effettuate susoggetti adulti, come:lesioni cutanee da trazio-ne, lesioni neurologicheda stiramento, lesioni neu-rovascolari maggiori, rigi-dità o instabilità articola-re, rottura del collo delfemore (dopo fresatura perconflitto femoro-acetabo-lare), ematomi post-chi-rurgici, necrosi avascolaredella testa del femore, ipo-trofia muscolare dellacoscia. I risultati ottenuti sonostati commentati moltofavorevolmente dagliautori della ricerca.Dall’elenco delle indica-zioni chirurgiche trasparela versatilità dell’uso delleprocedure artroscopiche enel complesso si dimostrache «l’artroscopia in etàevolutiva è una procedurasicura con un numero rela-tivamente basso di compli-cazioni, destinata a espan-dersi grazie al suo utilizzocome strumento diagnosti-co e terapeutico».

Giampiero Pilat

Nwachukwu BU, McFeelyED, Nasreddine AY, KrcikJA, Frank J, Kocher MS.Complications of hip arthro-scopy in children and adole-scents. J Pediatr Orthop.2011 Apr-May;31(3):227-31.

Molte applicazioni e pochecomplicanze per l’artroscopiad’anca in età evolutiva

Negli ultimi due decenni,in letteratura si è svilup-pato un dibattito in meri-to alle tecniche chirurgi-che di stabilizzazionedella spalla. Già nel 1993Green e Christensen pro-pugnavano i vantaggidelle procedure artrosco-piche, sostenendo cheriducessero la durata degliinterventi, la perditaematica, l’utilizzo di far-maci anestetici, il periododi ospedalizzazione e lecomplicanze.Le tecniche chirurgiche sisono affinate negli anni,gli strumentari sonomigliorati e le conoscenzedelle patologie articolarisono aumentate, cosìcome l’esperienza dei chi-rurghi nella tecnica artro-scopica. Nelle lesionicapsulolabrali acute enegli episodi post-trauma-tici, la stabilizzazioneartrosocopica della spallasi è così progressivamenteaffermata fino a esserericonosciuta da moltiequivalente, in termini dirisultati, alla chirurgia acielo aperto. Le controversie si sonoperò rivolte altrove e oggisi cerca di capire qualisiano le indicazionimigliori nei casi di insta-bilità cronica e nel tratta-mento delle recidive dopouna prima chirurgia artro-scopica.Elementi utili alla discus-sione sono forniti da unarticolo comparso su Theamerican journal of sportsmedicine, la pubblicazioneufficiale dell’associazioneortopedica americana per

la medicina dello sport. Visi discute di uno studiocondotto in Germania,presso il centro di chirur-gia muscolo-scheletricadell’Università di Berlino,in cui si sono analizzati irisultati di interventi chi-rurgici di revisione di sta-bilizzazione artroscopia dispalla, con utilizzo delleancore di sutura. Lo studio è stato condottosu 40 pazienti suddivisi indue coorti omogenee peretà e genere: i soggetti delgruppo 1 sono stati sotto-posti a intervento prima-rio mentre sugli apparte-nenti al gruppo 2 si sonoeffettuati interventi direvisione, con la medesi-ma tecnica chirurgica. Ilperiodo minimo di follow-up è stato di 24 mesi,durante il quale i pazientidei due gruppi sono statisottoposti a controlli aentrambe le spalle. Lavalutazione è stata effet-tuata tramite una serie dischede con cui si è attri-buito un punteggio allafunzionalità, al dolore,alla stabilità e alla mobi-lità, consentendo in ulti-ma analisi di verificare ilsuccesso dell’intervento.Si tratta di una lunga seriedi strumenti, come leschede di Rowe, diWalch-Duplay, ilMelbourne InstabilityShoulder Score o ilWestern OntarioShoulder InstabilityIndex, a cui si sonoaggiunte radiografie stan-dard per determinare lapresenza di eventualisegni di osteoartrosi.

S P A L L A

Nonostante l’evidentelimite dato dal numeropiuttosto esiguo di pazien-ti analizzati, che non per-mette valutazioni statisti-camente significative, lostudio fornisce indicazioniinteressanti. In nessunodei due gruppi si sonoosservate dislocazioniricorrenti, ma l’interven-to di stabilizzazione diinstabilità recidiva haavuto globalmente unesito meno positivorispetto a quello primario:infatti i test di apprensio-ne sono risultati positiviin due pazienti del gruppo2 e più in generale, al di làdei riscontri oggettivi, isoggetti sottoposti a revi-sione hanno soprattuttoespresso una peggiorevalutazione soggettiva deirisultati ottenuti con l’in-tervento.

G. P.

Krueger D, Kraus N, Pauly S,Chen J, Scheibel M.Subjective and objectiveoutcome after revision arth-roscopic stabilization forrecurrent anterior instabilityversus initial shoulder stabi-lization. Am J Sports Med.2011 Jan;39(1):71-7.

La revisione degli interventi di stabilizzazione della spalla

12 13ORTHOviews ORTHOviews

La valutazione clinica in chirurgia ortopedicaA tutt’oggi è purtroppoancora frequente che sog-getti sottoposti a chirurgiaortopedica abbiano unelevato rischio, sottosti-mato e/o non riconosciu-to, di essere affetti daOp/Opm, con conseguen-ze negative in termini distabilizzazione, osteointe-grazione e di riuscita del-l’intervento stesso. La maggior parte deipazienti con fratture dafragilità viene dimessasenza una valutazioneosteometabolica accuratae senza pertanto l’indivi-duazione di fattori causalila frattura stessa. In un’alta percentuale dipazienti la diagnosi diOp/Opm non è posta e, diconseguenza, non vieneattuata alcuna terapia far-macologica e non vengo-no prescritti farmaci effi-caci nel ridurre il rischiofratturativo (tab. 4).Per tutti questi motivi èmolto importante unavalutazione clinica/osteo-metabolica del pazientesottoposto a interventi dichirurgia ortopedica.Essendo il chirurgo ortope-dico il medico che perprimo gestisce clinicamen-te questi pazienti, laSocietà italiana di ortope-dia e medicina (OrtoMed)

propone che, in struttureortopediche specializzate,vengano istituiti protocol-li clinici omogenei cheimplementino la diagnosie il trattamentodell’Op/Opm. Viene quin-di suggerito un protocollomultidisciplinare per lavalutazione clinico-meta-bolica del paziente, daeffettuarsi prima dell’in-tervento di chirurgia e nelsuccessivo follow-up, con-siderando l’eventualeintroduzione di una tera-pia medica mirata.

I vantaggi del protocollo proposto da OrtoMedAttraverso questo approc-cio metodologico potràessere valutata l’incidenzareale di Op/Opm in que-sta popolazione di pazien-ti e rapportata nel follow-up all’outcome clinico. La diagnosi permetteràanche di impedire o quan-tomeno rallentare la com-parsa dell’Op/Opm, oltrea correggere i fattori dirischio o eliminare quellimodificabili come il fumo,l’abuso di alcol, i rischiambientali di cadute.Potranno inoltre essereistituiti interventi nonfarmacologici, a partire dauna dieta appropriata, conadeguato apporto di cal-cio, supportata da una

moderata attività fisica.Una dieta adeguata congiusto apporto di calcio evitamina D può essereinfatti utile per ottimizza-re il PMO, per mantener-lo e per prevenire le frat-ture da fragilità. Sarà possibile inoltre isti-tuire interventi farmaco-logici avendo oggi adisposizione una vastagamma di farmaci efficacinel ridurre significativa-mente il rischio relativodi fratture da fragilità enel favorire l’osteointe-grazione dei mezzi di sin-tesi. È quindi fondamentaleche tutti gli specialisti, al

momento della chirurgia,non si trovino più “ina-spettatamente” di fronte aun tessuto osseo fragile,che possa inficiare la riu-scita dell’intervento stes-so. Sarà importante identi-ficare il più precocementepossibile i soggetti arischio per Op/Opm al finedi mettere in atto tuttequelle misure e strategieidonee per ottenere ilmiglior risultato possibiledell’intervento chirurgico,effettuare un adeguato fol-low-up e ridurre il rischiorelativo di nuove o ulte-riori fratture da fragilità,utilizzando presidi tera-peutici efficaci.

Secondo la definizionestabilita dalla Consensusconference del NationalInstitutes of Health (Nih)del 2001, l'osteoporosi(Op) è una condizionecaratterizzata da una ridu-zione della massa ossea cuisi associa un’alterazionedella microarchitettura deltessuto osseo, con conse-guente aumento della fragi-lità dell’osso e del rischio difrattura.L’os t eo (poro)ma l ac i a(Opm) è invece una condi-zione di insufficiente mine-ralizzazione della matriceorganica del tessuto osseo,con conseguente rallenta-mento della produzione dellamatrice ossea stessa e altera-zione dei normali processi diossificazione.Entrambe sono patologiemetaboliche dello schele-tro che rappresentanoimportanti problemi disalute pubblica.L’Op è prevalente indonne in post menopausa

e in maschi e femminecon cause di secondarietàdella stessa. L’Opm è più frequente neisoggetti anziani dientrambe i sessi.Op e Opm sono rare in etàinfantile e adolescenzialein cui, tuttavia, esistonocondizioni patologiche(congenite o acquisite)predisponenti a fragilitàscheletrica che, a causadel fisiologico invecchia-mento, tenderà a peggio-rare.

Scoliosi e osteoporosiAd esempio i rapporti trapicco di massa ossea(PMO) e densità minera-le ossea (BMD) in sogget-ti affetti da scoliosi idio-patica adolescenziale nonsono stati finora adeguata-mente indagati, nonostan-te sia stata descritta unaridotta BMD con una pre-valenza di Op pari al 25%,significativamente supe-

riore a quella riscontrabilenella popolazione pedia-trica di riferimento. Questi dati suggerisconoche soggetti con scoliosiidiopatica adolescenzialepossono avere un deficit dimineralizzazione con bassaBMD, anche per alterazio-ni meccaniche e, successi-vamente, un mancato oridotto raggiungimento diun PMO adeguato inun’età giovane-adulta.Una correlazione direttafra Op/Opm e scoliosiidiopatica dell’adulto èstata descritta con elevataincidenza in donne in postmenopausa.

Il picco di massa ossea Il PMO è la massimaquantità di mineralizzazio-ne scheletrica che vienefisiologicamente raggiuntain età giovane-adulta,intorno alla metà dellaterza decade di vita.Il raggiungimento di un

PMO adeguato e il mante-nimento dello stesso inetà matura, rappresentanomomenti importanti perun equilibrio ideale fraparametri quantitativi equalitativi dello scheletro,mantenendone l’integritàe riducendone la fragilità. Ma quali sono i fattori chepossono alterare il rag-giungimento e il manteni-mento del PMO?L'ambiente e le abitudinidi vita - ad esempio unascarsa esposizione solare,un inadeguato apporto dicalcio con la dieta (tab.1), una scarsa attività fisi-ca -, abitudini comporta-mentali come il fumo el'abuso di alcol, condizio-ni quali la magrezza, ilritardo puberale, la gravi-danza, particolari patolo-gie (tab. 2), l’uso di far-maci ad azione osteope-nizzante, tra più impor-tanti i glucocorticoidi,(tab. 3) e la menopausa(precoce e non).

Un protocollo per la valutazione clinico-metabolica del paziente sottoposto a chirurgia ortopedicaLa Società scientifica multidisciplinare OrtoMed proponeun percorso ideale di valutazione del paziente da sottoporrea intervento o reintervento di chirurgia ortopedica

L A V O R O O R I G I N A L E

ROBERTA COSSO1

ALBERTO FALCHETTI2, 3

MARIA LUISA BRANDI2

1 Casa di cura Villa Erbosa, Bologna e Club masteristi Società OrtoMed2 SOD malattie del metabolismo minerale e osseo, AOUC Firenze3 Commissione osteoporosi Società OrtoMed

Da sinistra a destra la professoressa Maria Luisa Brandi,il dottor Alberto Falchetti e la dottoressa Roberta Cosso

UUNN PPRROOTTOOCCOOLLLLOO PPEERR LLAA VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE CCLLIINNIICCOO--MMEETTAABBOOLLIICCAA DDEELL PPAAZZIIEENNTTEE

Il percorso diagnostico proposto da OrtoMed si articola in sette fasi:I) Valutazione clinicaII) Individuazione dei fattori di rischioIII) Misurazione della BmdIV) Esecuzione di esami radiologiciV) Esecuzione di test biochimiciVI) Interventi non farmacologici efarmacologiciVII) Follow-up

II)) VVaalluuttaazziioonnee cclliinniiccaaAnamnesi familiare e fisiologica (in particolarepubertà e comportamento alimentare), storia difratture da fragilità personali e/o familiari; storia dirachialgie acute e/o croniche; esame obiettivogenerale, con attenzione alla valutazione dell’indicedi massa corporea, riduzione staturale,accentuazione di cifosi dorsale, spinalgia alladigitopressione e motilità del rachide.

IIII)) IInnddiivviidduuaazziioonnee ddeeii ffaattttoorrii ddii rriisscchhiiooImportante è la loro individuazione. Oggi abbiamoa disposizione degli algoritmi che permettono divalutare a 10 anni il rischio di frattura di femore(Frax), uno strumento che il sanitario può utilizzareon line (www.shef.ac.uk/frax).

IIIIII)) MMiissuurraazziioonnee ddeellllaa BBmmddRappresenta un buon indicatore per un aumentatorischio fratturativo. Il gold standard per lavalutazione della BMD è la tecnica DXA. Il rischiodi frattura aumenta in modo esponenziale convalori densitometrici di T-score <-2,5 deviazionistandard (Ds), che secondo l’Oms rappresentano ilvalore soglia per diagnosticare la presenza diosteoporosi. Più il T-score diminuisce, più aumentail rischio di frattura. Il rischio relativo di fratturaaumenta di 1,5-3 volte per ogni Ds di riduzione(circa il 10%) del valore della BMD.

IIVV)) EEsseeccuuzziioonnee ddii eessaammii rraaddiioollooggiicciiRx standard e, nello specifico, esame morfometricodei corpi vertebrali: utile complemento per ladiagnosi di microfratture, prevalentementeasintomatiche e misconosciute.

VV)) EEsseeccuuzziioonnee ddii tteesstt bbiioocchhiimmiicciiPermette una diagnosi di Op secondaria e inparticolare di deficit di vitamina D, largamentepresente nella popolazione Italiana.Particolarmente utili sono i marcatori del turnoverosseo, identificabili in marcatori di neoformazione(es. fosfatasi alcalina ossea) e di riassorbimento(es. piridinoline urinarie), che permettono unapredizione di perdita ossea, di frattura, nonché ilmonitoraggio della terapia con predizione dellarisposta e miglioramento della compliance.

VVII)) IInntteerrvveennttii nnoonn ffaarrmmaaccoollooggiicciiee ffaarrmmaaccoollooggiicciiEliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo,abuso di alcol, rischi ambientali di cadute) e dietaadeguata con giusto apporto di calcio e vitamina D,ma anche equilibrata come contenuto di proteine,carboidrati e lipidi possono essere utili perottimizzare il PMO anche in età giovanile. Quandonecessari si ricorrerà all’utilizzo di farmaci efficacinel ridurre il rischio fratturativo (tab. 4).

VVIIII)) FFoollllooww--uuppValutazione clinica e della risposta e aderenza aitrattamenti.

LLEETTTTUURREE CCOONNSSIIGGLLIIAATTEE

• Cheng JC, Guo X. Osteopenia in adolescent idiopathicscoliosis. A primary problem or secondary to the spinaldeformity? Spine (Phila Pa 1976). 1997 Aug1;22(15):1716-21.• Cheng JC, Guo X, Sher AH. Persistent osteopenia inadolescent idiopathic scoliosis. A longitudinal follow up study.Spine (Phila Pa 1976) 1999 Jun 15;24(12):1218-22.• NIH Consensus Development Panel on OsteoporosisPrevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001 Feb14;285(6):785-95.• Osteoporosi e malattie metaboliche dell'osso. Clinica ediagnostica a cura di C. Albanese, R. Passariello, Springer-Verlag, Italia, 2009.

• Adami S, Bertoldo F, Brandi ML, Cepollaro C, FilipponiP, Fiore E, Frediani B, Giannini S, Gonnelli S, Isaia GC,Luisetto G, Mannarino E, Marcocci C, Masi L, Mereu C,Migliaccio S, Minisola S, Nuti R, Rini G, Rossini M,Varenna M, Ventura L, Bianchi G; Società Italianadell'Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delleMalattie dello Scheletro. Guidelines for the diagnosis,prevention and treatment of osteoporosis. Reumatismo.2009 Oct-Dec;61(4):260-84.• Quaderni del Ministero della Salute, n° 4, 2010.Appropriatezza diagnostica e terapeutica nellaprevenzione delle fratture da fragilità da osteoporosi.www.quadernidellasalute.it

FASCE DI ETÀ O CONDIZIONI FISIOLOGICHE mg/dieLATTANTE

0-6 mesi 4006-12 mesi 600

BAMBINO

1-6 anni 8007-10 anni 1000

ADOLESCENTI

11-17 anni 1200UOMINI

18-29 anni 100030-59 anni 800>= 60 anni 1200-1500

DONNE

18-29 anni 100030-59 anni 800>= 50 anni 1200-1500Gravidanza 1200Allattamento 1500

Donne in menopausa con ERT 1500

FABBISOGNO QUOTIDIANO DI CALCIO

FARMACI OSTEOPENIZZANTI

Tab. 3: l’elenco dei farmaci osteopenizzantiFonte: www.quadernidellasalute.it

PATOLOGIE OSTEOPENIZZANTI

MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE

IperparatiroidismoIpogonadismoTireotossicosi

IperadrenocorticismoDiabete tipo I

Anoressia nervosaIpofosfatasia

DISORDINI DEL COLLAGENE

Osteogenesis ImperfectaS. Ehlers-Danlos

S. Marfan

ALTERAZIONI NUTRIZIONALI

Sindromi da malassorbimentoCeliachia

Deficit di calcioAlcolismo

ALTRE CONDIZIONI

Artrite reumatoideMieloma multiplo

Trapianto d’organoMalattie infiammatorie intestinali

Cortisonici

Antiepilettici (fenitoina, carbamazepina, barbiturici)

Antidepressivi (inibitori selettivi del re-uptake della serotonina)

Antiretrovirali (tenofovir)

Inibitori di pompa protonica (omeprazolo, pantoprazolo)

Inibitori dell’aromatasi (anastrazolo, letrozole, exemestano)

Analoghi del GnRH (goserelin, buserelin, flutamide)

Progesterone (medrossiprogesterone acetato)

Eparine non frazionate

Inibitori delle lipasi (orlistat)

Ormoni tiroidei (L-tiroxina a dosi soppressive)

Inibitori della calcineurina (es. ciclosporina A)

Chemioterapici (metotressato)

Inibitori tirosinochinasi (imatinib)

Tiazolinedioni (rosiglitazone, pioglitazone)

FARMACI PER LA TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI

ANTIRIASSORBITORI/ANTICATABOLICI

Aminobisfosfonati:• Alendronato (orale)• Risedronato (orale)• Ibandronato (orale o IV)• Zoledronato (IV)

ESTROGENO AGONISTI/ANTAGONISTI (SERM)

• Raloxifene• Estrogeni/ormone terapia

ANABOLICI

• Teriparatide [rhPTH (1-34)]• Paratormone 1-84

DOPPIA AZIONE

• Stronzio RanelatoANTICORPO MONOCLONALE ANTI-RANKL

• Denosumab

Tab. 2: l’elenco delle condizioni osteopenizzantiTab. 1: il fabbisogno quotidiano di calcio varia per genere, periodo di vita e condizioni fisiologiche

Tab. 4: i principi attivi dei farmaci impiegati nella terapia dell’osteoporosi e per la riduzione del rischio fratturativo

La Società italiana di ortopedia e medicina (OrtoMed)

OrtoMed è una società scientifica multidisciplinarenata nel 2009 sotto l’impulso di Marco ItaloGusso, con lo scopo di sostenere e essere attivinella ricerca scientifica nel settore delle malattiemetaboliche dell’osso e delle loro ricadute in campoortopedico. «OrtoMed colma un vuoto nel nostroPaese, che è quello che considera l’ortopedicocome il chirurgo dell’osso, e non lo prende in consi-derazione quando si parla di metabolismo osseo»spiega Gusso.Oggi presieduta da Paolo Tranquilli Leali, laSocietà scientifica è impegnata a identificare i cen-tri italiani attivi nella realizzazione di un connubioscientifico e clinico tra scienze ortopediche chirurgi-che e scienze metaboliche, allo scopo di offriremodelli di gestione clinica delle fratture da fragilità.«Le statistiche ci dicono che nel 2052 in Italia avre-mo più del 30% della popolazione sopra gliottant’anni e noi ortopedici opereremo quasi solofratture di femore e protesi negli anziani - spiega ilprofessor Tranquilli Leali -. Quindi è necessarioassolutamente riuscire a influire su questo trend, siariducendo il numero delle fratture che si svilupperan-no, sia aumentando la velocità di guarigione di que-ste fratture e la qualità della stessa».Uno dei progetti della società scientifica è il Bonecare nurse: supervisionato da Cristiana Casentini,infermiera professionale, si propone di costruire unpercorso clinico organizzativo affinché anche il per-sonale infermieristico possa lavorare attivamente econ una chiara specificità alla gestione del pazien-te fratturato, risolvendo tra l’altro anche il problemadella compliance alla terapia farmacologica, verasfida nella terapia dell’osteoporosi.Organo ufficiale di OrtoMed è la rivista Clinicalcases in mineral and bone metabolism, un periodi-co di elevata qualità scientifica in ambito nazionalee internazionale diretto da Maria Luisa Brandi. Con periodicità quadrimestrale vengono presentatiin lingua inglese articoli originali, review e casereport sui maggiori argomenti riguardanti i disordi-ni del metabolismo elettrolitico e minerale. Sonoriportati anche i più attuali studi sperimentali e clini-ci inerenti queste patologie e le relative nuoveacquisizioni in ambito terapeutico.

Da giovedì 15 a sabato 17 dicembre 2011a Firenze (Palazzo degli Affari) si terrà il VI congresso OrtoMedPer informazioni: www.ortomed-siom.com

CORSI E CONGRESSI15

Dottor Battiston,l’argomento centraledel congresso di Torinosarà la ricostruzionedelle perdite disostanza dell’artosuperiore. Come mai èstato scelto questotema?

Aumentano sempre piùnella nostra attività chi-

rurgica le possibilità diricostruire morfologica-mente e funzionalmentelesioni anche molto gravi,con perdite di sostanzatissutale. Nasce quindi lanecessità di chiarire conprecisione gli strumentiche abbiamo a disposizio-ne, i risultati ottenibili edi conseguenza le indica-zioni precise a ricostruire

o meno gravi lesioni incampo traumatologico odoncologico.

Quali tipi di pazientisono interessati daqueste procedureinnovative?

Si tratta di pazienti chehanno subito lesioni trau-matiche ad alta energia,con distruzione di uno opiù tessuti, oppure sogget-ti affetti da gravi neopla-sie che richiedono ampiedemolizioni chirurgiche. Queste lesioni in passatoavevano come destinofinale un grave esito fun-zionale o addirittura l’am-putazione del segmentodanneggiato.

Quali sono leproblematiche inambito traumatologico?

Il salto di qualità datodalle tecniche di micro-chirurgia ricostruttiva haconsentito non solo il sal-vataggio di importantilesioni devascolarizzantiattraverso delicate riva-scolarizzazioni, ma anchela sostituzione dei tessutidanneggiati grazie all’ap-porto di tessuti ben vasco-larizzati prelevati adistanza (lembi liberi).Soprattutto ha permessola restituzione della fun-zione - e non solo dellamorfologia del segmentodanneggiato - mediante laricostruzione di nerviperiferici o l’apporto dilembi muscolari reinner-vati a supplire l’unitàmuscolo-tendinea dan-neggiata.

E quali le applicazioniin ambito oncologico?

La possibilità di ricostrui-re asportazioni di impor-tanti “blocchi” di tessutoha cambiato non solo laprognosi funzionale deipazienti, ma ha ancheinfluenzato la programma-zione chirurgica, consen-tendo interventi con mag-giore radicalità. Protesiarticolari modulari con-sentono di adattare il pro-getto ricostruttivo all’am-piezza della demolizionerichiesta. L’apporto di tessuti benvascolarizzati permetteinoltre di affrontare local-mente in modo efficace leterapie richieste dai pro-

tocolli oncologici, comela radioterapia. Questo difficile campochirurgico sarà trattatonel congresso insieme alClub italiano oncologiamuscolo scheletrica(Ciosm), società super-specialistica che raggrup-pa i migliori esperti inquesto settore e che lavo-rano ormai da anni sullacondivisione di lineeguida nella diagnosi e neltrattamento della patolo-gia.

Le novità derivanoprincipalmente dalletecniche chirurgiche odai progressi legati allabiologia dei tessuti ealla disponibilità dimateriali artificiali?

Le principali novità, oltrealla descrizione di nuovilembi o la costruzione diprotesi articolari semprepiù sofisticate, consistonosoprattutto in un approc-cio diverso alla ricostru-zione attraverso l’integra-zione di tecniche chirur-giche, di sistemi stimolan-ti la rigenerazione tessuta-le (Vac, scaffolds per larigenerazione dermica oper quella nervosa), l’im-piego di tessuti di banca edi fattori di crescita tissu-tale. Si parla sempre più spessodi medicina rigenerativa etalvolta di vera e propriaingegneria tissutale. Inuna ricostruzione di undifetto creato dall’aspor-tazione di un tumore èormai consuetudine laprogrammazione di un“assemblaggio” costituitoda un tessuto di banca, adesempio un tendine,coperto e rivascolarizzatoda un lembo libero.

Ha citato le banche deitessuti: in che modovengono utilizzate?

Nei Centri regionali auto-rizzati vengono preparatie “stoccati” componentifondamentali per tutte lepossibili riparazioni eaddirittura, su richiestadei chirurghi che devonoeffettuare una ricostruzio-ne, vengono prelevatiappositamente e preparatiblocchi di tessuti “perso-nalizzati” per un certopaziente e una ben precisalesione: segmenti schele-trici, articolazioni coninserzioni legamentose e

Perdite di sostanzain chirurgia della manoLa chirurgia ricostruttiva si avvale oggi di nuove tecniche e coglie semprepiù le opportunità offerte dai progressi dell’ingegneria dei tessuti. Sono questi i temi che verranno approfonditi nel prossimo congresso della Società italiana di chirurgia della mano

DDaall 66 aallll’’88 oottttoobbrree ssii ssvvoollggeerràà aa TToorriinnoo,, pprreessssoo iillCCeennttrroo ccoonnggrreessssii uunniioonnee iinndduussttrriiaallee,, iill 4499°°ccoonnggrreessssoo nnaazziioonnaallee ddeellllaa SSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddiicchhiirruurrggiiaa ddeellllaa mmaannoo ((SSiiccmm))..TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattoo BBrruunnooBBaattttiissttoonn,, cchhee ssaarràà aallllaa pprreessiiddeennzzaa ddeellll’’eevveennttooaassssiieemmee aall ccoolllleeggaa IIttaalloo PPoonnttiinnii,, rreessppoonnssaabbiillee ddeellsseerrvviizziioo ddii cchhiirruurrggiiaa ddeellllaa mmaannoo ddeell CCttoo MMaarriiaaAAddeellaaiiddee ddii TToorriinnoo..DDiirreettttoorree ddeell cceennttrroo ddii oorrttooppeeddiiaa ee ttrraauummaattoollooggiiaaaa iinnddiirriizzzzoo ttrraauummaattoollooggiiaa mmuussccoolloo sscchheelleettrriiccaapprreessssoo ll’’aazziieennddaa oossppeeddaalliieerraa CCttoo MMaarriiaa AAddeellaaiiddeeddii TToorriinnoo,, BBaattttiissttoonn ee iill ssuuoo tteeaamm vvaannttaannoo uunnaannootteevvoollee eessppeerriieennzzaa ssuullllee tteemmaattiicchhee ppiiùù iinnnnoovvaattiivveeddeellllaa cchhiirruurrggiiaa rriiccoossttrruuttttiivvaa ee ddeellllee lleessiioonnii ddeellssiisstteemmaa nneerrvvoossoo ppeerriiffeerriiccoo..

IL 49° CONGRESSO SICM

Il congresso della Società italiana di chirurgia dellamano (Sicm) si terrà a Torino dal 6 all’8 ottobree, oltre ad affrontare l’argomento delle perdite disostanza, che costituisce il tema principale, dedi-cherà ampio spazio alla presentazione di esperienzeoriginali e approfondimenti su patologie della manoe dell’arto superiore che presentano ancora aspetticontroversi di diagnosi o trattamento. Ciò avverràattraverso corsi di istruzione, sessioni di comunica-zioni libere raggruppate per argomenti, presentazio-ni di case report.«La riparazione dei tessuti verrà affrontata da letturespecifiche che metteranno a fuoco lo stato dell’arte ele possibili innovazioni - ci ha spiegato BrunoBattiston, presidente del congresso assieme a ItaloPontini -. Sarà poi compito di altri relatori quello disuggerire i percorsi nella ricostruzione delle differen-ti regioni anatomiche utilizzando le diverse tecnichea seconda del problema specifico di quel settore ana-tomico e del tipo di lesione che si è prodotta». Una lettura magistrale metterà a fuoco il tema del tra-pianto di mano alla luce dell’ultimo caso effettuato inItalia, sottolineando le indicazioni (ricostruzione diamputazioni bilaterali) e i risultati ottenibili graziesoprattutto ai progressi in campo immunologico.Pur essendo un congresso nazionale, l’interesse verràulteriormente accresciuto dalla partecipazione delladelegazione di un’altra società europea. Una sessio-ne verrà infatti dedicata alla presentazione di espe-rienze di chirurghi della mano della Società greca.

Per informazioni e iscrizioni: StudioProgressTel. 030.290326 - Fax 030.40164info@studioprogress.it - www.sicm.it

SUTURE NERVOSE TERMINO-LATERALI

Di recente è stata descritta una nuova tecnica di ripa-razione nervosa in grado di risolvere lesioni da avul-sione o con moncone nervoso prossimale non reperi-bile per poter effettuare una riparazione nervosa tra-dizionale di tipo termino-terminale: la sutura “termino-laterale”. La coaptazione di un moncone nervoso distale dan-neggiato a un nervo sano vicino ha dato origine arigenerazione nervosa in molti lavori sperimentali e iprimi report clinici sembrano suggerire un ruolo pro-mettente per questa nuova tecnica, che rappresentaun paradosso in quanto si richiede a un nervo sanodi rigenerare in un’altra branca nervosa, fenomenonon automatico nei processi riparativi del nostrocorpo. Uno dei punti principali in favore di questatecnica sembra essere la possibilità di recuperare lafunzione di un nervo danneggiato senza perdere lafunzione di un nervo donatore (come neurotizzatoreo anche solo usato come innesto). Lo sprouting degliassoni che dal nervo sano vanno al moncone sutura-togli in termino-laterale appare avvenire a livello deinodi di Ranvier. Per comprendere realmente i meccanismi di reinner-vazione e l’efficacia funzionale delle nuove fibre ner-vose che crescono verso il bersaglio (muscolo o cutedenervata) gli esperti del Cto di Torino hanno esegui-to ricerche sperimentali che hanno dimostrato l’effica-cia di questa tecnica, tanto da indurli successivamen-te ad applicare questa riparazione anche in casi cli-nici. I ricercatori hanno poi recentemente rivisto insie-me a un altro centro di riferimento (quello dell'ospe-dale di Legnano) i primi casi clinici operati. Dal 1999al 2001 hanno trattato 25 casi di lesione del plessobrachiale utilizzando una sutura termino-laterale dasola o insieme ad altre metodiche ricostruttive. Solouna parte ha però mostrato buoni risultati, indipen-dentemente dal livello di lesione o del nervo utilizza-to. «Quindi - commentano al Cto - si tratta di una tec-nica valida ma che presenta ancora alcune incogni-te, perché non siamo in grado di decidere noi qualecomponente del nervo sano entrerà a reinnervare ilnervo danneggiato: riteniamo che sia una tecnica inpiù nel nostro armamentario chirurgico, ma da utiliz-zare quando non siano possibili altre metodiche rico-struttive».

Gli approfondimenti sul sistema nervoso perifericopubblicati in queste pagine si riferiscono all’espe-rienza e alle ricerche nel settore condotte pressol'unità operativa complessa di traumatologia delCto di Torino che, insieme all'unità operativadistrettuale di microchirurgia e all'unità operativacomplessa di chirurgia della mano, porta avantida molti anni esperienze cliniche e ricerche speri-mentali, in modo particolare nel settore della rico-struzione del sistema nervoso periferico.

I due presidenti del congresso della Società italiana di chirurgiadella mano: a sinistra Italo Pontini, a destra Bruno Battiston

CORSI E CONGRESSI 16

tendinee e altro ancora.Al Cto di Torino è pre-sente una fra le primebanche a livello interna-zionale dedicata al prelie-vo e conservazione dellacute da cadavere. Natapiù per il trattamento del-l’ustionato, consente oggicopertura temporanea didifetti cutanei importanti,in attesa di successiviinnesti o lembi.

Ricostruzione articolare,nervosa eosteotendinea: qualiproblematiche poneciascun tipo di tessuto ea che punto siamo nellacapacità di ripristinarnel’anatomia e lafunzionalità?

Ovviamente ogni tessutoo struttura pone problemispecifici.La riparazione del mantel-lo cutaneo – e quindi lacopertura delle strutturenobili sottostanti – verràaffrontata in una tavolarotonda al congresso.L’introduzione di tecnichecome la Vacuum AssistedClosure (Vac), che stimo-la la formazione di tessutodi granulazione benvascolarizzato o di mem-brane costruite in labora-torio a base di acido ialu-ronico o di altro tipo, haridotto in parte l’utilizzodi interventi chirurgicimaggiori. Negli ultimianni viene sempre più uti-lizzato un template biode-gradabile a base di colla-gene per la rigenerazionedermica che funge dascaffold per l’invasionecellulare e la crescita dineocapillari, preparandoun letto ideale per l’appli-cazione successiva diinnesti cutanei. In questocongresso si cercherà didefinire meglio quandopossiamo riparare con tec-

niche poco invasive e chenon richiedono il sacrifi-cio di tessuti da altre zonedonatrici, oppure quandoè necessario ricorrere alembi cutanei per garanti-re una ricostruzione fun-zionalmente valida, comeaccade ad esempio in zoneche richiedono tessutosoffice e plicabile per con-sentire movimento artico-lare o scorrimento digruppi tendinei.Nelle ricostruzioni artico-lari a livello dell’artosuperiore, il recuperodella mobilità deve essereottenuto scegliendoimpianti protesici chesiano allo stesso tempodotati di una buona stabi-lità intrinseca. La proble-matica ricostruttiva puòcambiare in un soggettomolto giovane, nel qualesi cerca di scegliere unasoluzione più duraturarispetto a una protesi,ricorrendo quindi a solu-zioni biologiche comeallograft (innesti massividi banca), eventualmenterivascolarizzati con inne-sti ossei trasferiti con tec-niche microchirurgiche. Per i difetti ossei diafisari,oltre alle consolidate tec-niche di rigenerazioneossea tramite trasportocon fissazione esterna, sifa sempre più strada ilconcetto di riparazionetramite tecniche di inge-gneria tessutale, per cuiviene creata una "camerabiologica" a livello deldifetto contenente fattoridi crescita e cellule stami-nali. Una lettura magi-strale del congresso ver-terà proprio su quest’ulti-ma frontiera.Le ricostruzioni muscolo-tendinee richiedono talo-ra semplici trasposizionitendinee locali, ma si puòarrivare alla trasposizionedi un gruppo muscolarelibero, a cui vengono

restituite con tecnichemicrochirurgiche lavascolarizzazione e l’in-nervazione.Ancora, elemento fonda-mentale per il recuperofunzionale di una gravelesione demolitiva è ilripristino dei nervi perife-rici danneggiati.Specialmente a livellodell’arto superiore unabuona riparazione nervosaè importante non solo peril ripristino motorio maanche per il recuperodella sensibilità. Unamano che presenta buonimovimenti ma non hasensibilità è un organocieco, la cui funzionalità ènotevolmente ridotta. Lericostruzioni di un nervoperiferico mediante tecni-che tradizionali, comesuture o innesti nervosi,spesso sono insufficientidi fronte a un dannomolto esteso. Un aiutopuò essere dato da tecni-che innovative come leneurotizzazioni con altrirami nervosi integri o lesuture termino-laterali.Anche questo è un argo-mento che sarà ampia-mente discusso nellatavola rotonda.

Rigenerazione cutaneae degli altri tessuti: qualè la realtà oggi e qualile prospettive?

Si parla tanto di rigenera-zione tessutale, argomen-to estremamente affasci-nante ma che per ilmomento presenta ancoraparecchie incognite etanta ricerca ancora dafare. Parecchie cose sonogià una realtà consolidata,ad esempio l’utilizzo diproteine come la Bmp,che ha capacità osteoin-duttive e che viene impie-gata per stimolare inmodo rilevante le capa-

cità riparative del tessutoosseo. In molti altri casi quantoviene proposto non haancora una valenza defi-nita e manca di evidenzescientifiche. È proprio suqueste nuove frontiereche ci si confronterà nellatavola rotonda.

Dottor Battiston, qualidifficoltà deveaffrontare oggi unospecialista in questosettore?

Le difficoltà maggiorinella chirurgia ricostrutti-va di queste complesselesioni sono di tipo orga-nizzativo: la creazione direti per le emergenze checonvoglino le lesionitraumatiche nei centri diII livello accreditati e ingrado di affrontare rico-struzioni complesse è unpercorso ancora da com-pletare. Anche nel caso di lesionitumorali si devono seguireormai percorsi spesso bendefiniti che portano ipazienti a essere trattatida gruppi di lavoro inter-disciplinari costituiti daoncologo, radiologo, chi-rurgo ortopedico e chirur-go plastico, microchirur-go. La destinazione dirisorse adeguate è poi unproblema quotidiano, spe-cie quando la soluzionericostruttiva ideale richie-de strumenti e tecnichesofisticate e spesso moltocostose.

Funzionalità edestetica: quanto e comeconvergono nel lavorodegli specialisti dellamano e dell’artosuperiore?

Il recupero morfologico efunzionale di queste lesio-

ni va di pari passo.L’attenzione sempre mag-giore del chirurgo versoun ripristino della funzio-ne deve tenere presente lerichieste dei pazienti sem-pre più preoccupati anchedell’estetica. Nella sceltadi una tecnica chirurgicaa parità di possibilità rico-struttive si cerca di sce-glierne una che nonrichieda il prelievo daun’altra regione sana oche comunque determiniil minor danno possibile alivello della zona donatri-ce. Anche per l’aspettomorfologico comunque sisono fatti grossi progressi

utilizzando tecniche dirigenerazione tessutale,come ad esempio il lipo-filling, che punta amigliorare cicatrici odisarmonie morfologichegrazie all’introduzione dicentrifugati di cellule deltessuto adiposo contenen-ti elementi staminali.

Renato Torlaschi

LA TUBULIZZAZIONE:UN’ALTERNATIVA ALL’INNESTO NERVOSO AUTOLOGO

Le lesioni dei nervi periferici con perdita di sostanzavengono trattate con innesti la cui tecnica risulta benstandardizzata e affidabile e i cui risultati sono general-mente buoni.Però l’innesto autologo richiede comunque un allunga-mento significativo dei tempi chirurgici, una o più inci-sioni supplementari e produce un danno iatrogenoaggiuntivo (la perdita di un nervo sensitivo). Negli anni diversi autori hanno pertanto sentito lanecessità di trovare un’alternativa altrettanto valida.Già agli inizi del Novecento Foramitti utilizzò innestiarteriosi, mentre Wrede (1909) si servì di vene. Nel1981 Lundborg esaltò i vantaggi della tubulizzazioneevidenziando nei suoi studi su camere endoteliali artifi-ciali la ricerca spontanea degli assoni in rigenerazionedella propria destinazione (chemiotropismo). Altri auto-ri utilizzarono in seguito con buoni risultati innesti dimuscolo fresco o degenerato (Jiming e Glasby, 1986).Ultimamente sono numerosi gli studi relativi a tubuli arti-ficiali vuoti o ripieni di fattori di crescita (Lundborg1982, Dellon 1990).Tutti questi tipi di “condotti” però sono risultati validi perdistanze non superiori ai due centimetri poiché oltretale lunghezza la maggior parte di essi (vene, arterie,ecc.) si collassano, mentre altri consentono la dispersio-ne assonale. Sulla base di ricerche sperimentali porta-te avanti a Torino presso il Cto, si è iniziato a utilizza-re da alcuni anni la tubulizzazione con “muscolo invena” i cui primi risultati sono già stati oggetto di pub-blicazione. La vena, come molti altri tubuli, funge daguida agli assoni rigeneranti. Il muscolo, che può esse-re prelevato nella zona di lesione, riempie la vena enon solo le impedisce di collassare, ma fornisce un sup-porto trofico e di adesione alle fibre rigeneranti soste-nendo e fornendo una guida sia agli assoni che allecellule di Schwann. Il muscolo inoltre permette la diffu-sione di quelle sostanze neurotropiche rilasciate dalmoncone distale che permettono il corretto orientamen-to degli assoni rigeneranti verso gli organi bersaglio. Lecellule di Schwann e la lamina basale del muscolo sem-brano essere gli elementi chiave dell’intero fenomenorigenerativo.Sottolineiamo i vantaggi di questa metodica: 1) consen-te riparazioni di perdite di sostanza anche superiori aidue centimetri (che costituiscono generalmente il limiteoltre il quale altre tecniche di tubulizzazione descrittenon forniscono più risultati); 2) consente di prelevare lavena e il muscolo dalla zona di lesione senza creare(pur limitati) deficit funzionali ed estetici al paziente.Questo può essere utile soprattutto in urgenza per rico-stituire la continuità di una perdita di sostanza nervosasenza il sacrificio di un nervo donatore; 3) permettealle fibre nervose rigeneranti di orientarsi all’interno deltubulo e di ricercare la propria destinazione finale,richiamate da segnali chimici o di altro genere prove-nienti dal segmento nervoso distale (chemiotropismo).

La prima descrizione organica del sistema nervosoperiferico, con l’identificazione del midollo e delleradici nervose con la distinzione fra componentemotoria e sensitiva, risale a Herophilus nel III secoloa.C. Bisogna però attendere Galeno (131-201 d.C.)per una più organica descrizione delle strutture nervo-se e per le prime descrizioni di riparazioni chirurgichedagli incredibili risultati. Nel corso dei secoli si raccol-gono indicazioni di specifici trattamenti, come la sutu-ra nervosa attuata da Paolo di Aegina (625-690 d.C.), ma la prima chiara descrizione organica di una ripa-razione nervosa deve essere attribuita ai persiani(Rhazes 850-923, Avicenna 980-1036, Ali Abu IbnSina 980-1037). I trattamenti chirurgici, scarsi neirisultati e funestati dalle frequenti infezioni, portaronoi chirurghi del Medioevo a rifiutare la riparazione ner-vosa. Notevole impulso al trattamento delle lesioni ner-vose, durante il XX secolo, viene dato nei periodi bel-lici, durante la prima guerra mondiale per il notevolenumero di casi, ma soprattutto durante la secondaguerra mondiale, per la possibilità di controllare leinfezioni e successivamente con l’introduzione dell’usoin sala operatoria del microscopio. La sutura nervosao neurorraffia richiede ormai sempre l’utilizzo dimezzi di ingrandimento. Il forte ingrandimento facilita

la valutazione dello stato del nervo e dei suoi fascico-li mentre il medio e il piccolo ingrandimento consenti-ranno di effettuare la sutura con buona definizione eprofondità di campo.Negli anni sono state proposte diverse tecniche disutura, ma in ogni caso va ricordato che la neuroraf-fia deve essere eseguita in modo atraumatico, conmateriali inerti che non evochino reazioni da corpoestraneo e in assenza di tensione che produrrebbeun’importante reazione cicatriziale in grado di “stroz-zare” il nervo e impedire la rigenerazione assonale.Ulteriore fondamentale evoluzione nel trattamento chi-rurgico è stata l’introduzione degli innesti nervosiautologhi (Millesi, 1967) per colmare perdite disostanza nervosa senza dover effettuare suture sottotensione o per poter riparare lesioni in precedenzairreparabili.L’innesto si comporta come un tratto di nervo in dege-nerazione e fornisce tubi endonevriali ripieni di cellu-le di Schwann utili a guidare gli assoni e ad avvolger-li di mielina. Vengono utilizzati quali donatori di inne-sti nervi sensitivi la cui perdita non rappresenti undanno significativo per i pazienti quali il cutaneomediale dell’avambraccio, il radiale superficiale, ilsafeno e il surale.

LE LESIONI NERVOSE PERIFERICHE: STORIA DI UN TRATTAMENTO

CORSI E CONGRESSI CORSI E CONGRESSI1918

Professor Innocenti,quanto spesso sipresenta la necessità direvisione di unimpianto?

Attualmente il ricorso allachirurgia di revisione èsempre più frequente elegato principalmente adue fattori: l’allungamen-to della vita media e ilcrescente numero di pro-tesi impiantate in pazientiin giovane età. Gli ottimi risultati che

oramai garantiscono leprotesi articolari hannopermesso di estenderequesto tipo di interventianche a pazienti relativa-mente giovani, con eleva-te richieste funzionali, cheespongono tuttavia la loroprotesi a maggiori solleci-tazioni e quindi a lungoandare ad usura e neces-sità di revisione.

Quali sono le causeprevalenti che portanoa un intervento direvisione?

È inevitabile che le protesigiungano ad un datomomento al “fine servizio”.Nel 75% dei casi si trattadi scollamento dell’impian-to dall’osso, definito“allentamento asettico”; seil paziente è in buone con-dizioni generali e ha un'etàadeguata, occorre una revi-sione; in altri casi lo scolla-mento è più precoce e inquesto caso costituisce unfallimento. Altre cause possono esserele infezioni; esse incidonoin particolari categorie dipazienti, come diabetici,obesi, reumatoidi ed emo-filici, raggiungendo inquesti soggetti un’inciden-za di circa il 6-7%. Con leaccortezze necessarie, cor-retta profilassi antibiotica,uso di caschi o flussi lami-nari, ridotta invasivitàchirurgica, nella popola-zione non a rischio l’infe-zione incide circa perl’1% dei casi.Il fallimento può esseredeterminato da un’insta-bilità dell’impianto, sottoforma di lussazione nelleprotesi di anca o di variogrado di instabilità,comunque sintomatico ecausa di deficit funzionalenel ginocchio.Un evento che si riscontrasempre più frequentemen-te, specie nel paziente piùanziano e con fragilitàossea, è costituito dallefratture periprotesiche,che possono richiedere siaun reimpianto sia un’o-steosintesi. Infine esiste una modalitàdi insuccesso molto diffi-cile da trattare costituitodalla protesi dolorosa,nella quale non sono evi-denti le cause del doloreche persiste dopo l’im-pianto; si ipotizza in que-sto caso un’infezione tor-pida, ma va tenuta presen-te la possibilità di una sen-sibilità individuale delpaziente ai metalli. Sitratta di un argomento

molto dibattuto, cherichiede un approccio pre-ventivo individuandoaccuratamente il soggettoa rischio di allergiamediante un’anamnesiaccurata e utilizzandoquando necessario testdiagnostici di studio del-l’attività linfocitaria.

L’intervento di revisionecomporta problematichedifferenti rispettoall’intervento primario.Quali, in particolare?

Il primo aspetto che vaaffrontato è la diagnosidella causa di fallimento,che influenza le strategiechirurgiche e la sceltadella protesi da revisione.La tecnica chirurgica èsicuramente più comples-sa, a cominciare dalla viadi accesso e dalle modalitàdi rimozione dell’impian-to, che deve essere esegui-ta con strumentari dedica-ti, oggi disponibili, alloscopo di non accentuare ildeficit osseo presente inmaniera più o meno rile-vante nei diversi casi.Il deficit di bone stockrichiede modelli protesiciadeguati, in grado di offri-re modalità accessorie difissazione, ma soprattuttorichiede apporto di tessutoosseo o di materiali sinte-tici in grado di colmare laperdita di tessuto e favori-re la fissazione.Proprio su questo argo-mento si incentrerà ildibattito in occasione delcongresso Air di Firenze:ci sarà una sezione dedica-ta ai materiali con i qualisono costruite le moderneartroprotesi da revisione,una sezione dedicata allepossibilità di stimolazionedella crescita osseamediante l’impiego di fat-tori di crescita e di cellulee una sezione nella qualesi esaminerà la possibilitàdi incrementare la rispostaosteoformativa mediantefarmaci.

Materiali, fattoribiologici e farmaci:quali particolaritàriguardano nellospecifico gli interventidi revisione?

Esiste oggi tutta una seriedi materiali metallici alta-mente biocompatibili conelevate proprietà osteoin-tegrative con cui vengonorealizzati i rivestimentidelle superfici protesiche.È importante conoscere

Come stabilizzare gli impianti da revisioneSu questo argomento sarà focalizzato il prossimo appuntamentodell’Associazione italiana di riprotesizzazione, nell’ambito di una chirurgia difficile ma sempre più necessaria

IL V CONGRESSO AIR

Il quinto congresso dell’Associazione italiana diriprotesizzazione (Air) si terrà a Firenze da gio-vedì 22 a sabato 24 settembre. Come è noto la riprotesizzazione articolare è unargomento che, inizialmente di nicchia e trattato inpochi centri specializzati, ha assunto nel tempo uninteresse anche numerico crescente e sono sempredi più i chirurghi chiamati ad affrontare questi diffi-cili interventi. «Il congresso si rivolge sia ai più esperti cultori dellamateria, sia a coloro che desiderano acquisire leconoscenze necessarie per affrontare questo aspet-to così complesso dell’ortopedia ricostruttiva; la dif-ficoltà della chirurgia di revisione protesica nondeve scoraggiare chi si appresta a costruire la pro-pria carriera di ortopedico e spero che numerosigiovani colleghi adeguatamente formati possanoportare avanti sempre meglio questo tipo di chirur-gia nei loro ospedali. Credo che questo sia il princi-pale compito della nostra società scientifica super-specialistica» afferma il professor MassimoInnocenti, presidente di questa edizione del con-gresso Air.Le aspettative riposte nel congresso di Firenze sonola diffusione delle conoscenze, oltre al franco dibat-tito fra i partecipanti. «Posto che la corretta indica-zione e una tecnica chirurgica adeguata costituisco-no i capisaldi del successo dell’intervento, ho ritenu-to fosse utile affrontare tre aspetti legati alla possibi-lità del nuovo impianto di ottenere una fissazioneossea valida e duratura nel tempo: i materiali, oggisempre più evoluti ed efficaci, la componente biolo-gica costituita dalle tecniche in grado di incremen-tare l’osteogenesi e i farmaci attivi sul metabolismoosseo - ci ha spiegato Innocenti -. Ognuno di questiargomenti sarà trattato dal punto di vista della scien-za di base e da quello dell’esperienza clinica».

Per informazioni e iscrizioni: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.riprotesizzazione.eu

TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa hhaa iinntteerrvviissttaattooiill pprrooffeessssoorr MMaassssiimmoo IInnnnoocceennttii,,ddoocceennttee ddii mmaallaattttiiee ddeellll’’aappppaarraattoollooccoommoottoorree aallllaa ffaaccoollttàà ddii mmeeddiicciinnaaddeellll’’UUnniivveerrssiittàà ddii FFiirreennzzee ee ddiirreettttoorreeddeellllaa ssttrruuttttuurraa ddiippaarrttiimmeennttaallee ddiioorrttooppeeddiiaa ggeenneerraallee 11 ddeellll’’AAzziieennddaaOOssppeeddaalliieerroo UUnniivveerrssiittaarriiaa ddiiCCaarreeggggii.. IInnnnoocceennttii èè eessppeerrttoo ddii pprrootteessii ddeelllleeggrraannddii aarrttiiccoollaazziioonnii,, aallllee qquuaalliiaapppplliiccaa tteeccnniicchhee ddii cchhiirruurrggiiaammiinniinnvvaassiivvaa ee ccoommppuutteerr aassssiissttiittaa;;hhaa uunn''aammppiiaa eessppeerriieennzzaa nneellll’’uussoo ddiipprrootteessii iinn mmaatteerriiaallee cceerraammiizzzzaattoo ee

aannaalllleerrggiiccoo ppeerr llaa mmaaggggiioorree dduurraattaaddeeggllii iimmppiiaannttii;; èè eessppeerrttoo iinncchhiirruurrggiiaa aarrttrroossccooppiiccaa ddeellggiinnoocccchhiioo ppeerr iill ttrraattttaammeennttoo ddiilleessiioonnii lleeggaammeennttoossee,, mmeenniissccaallii eeccaarrttiillaaggiinneeee ee ssii iinntteerreessssaa ddiitteeccnniicchhee rriiccoossttrruuttttiivvee ccoonn cceelllluulleessttaammiinnaallii ee ffaattttoorrii ddii ccrreesscciittaaddeellll’’oossssoo ppeerr rreevviissiioonnee ddii pprrootteessii,,nneeccrroossii oosssseeee eedd eessiittii ddii ffrraattttuurree nnoonnccoonnssoolliiddaattee..IIll pprrooffeessssoorr IInnnnoocceennttii pprreessiieeddeerràà aasseetttteemmbbrree llaa qquuiinnttaa eeddiizziioonnee ddeellccoonnggrreessssoo ddeellll’’AAssssoocciiaazziioonnee iittaalliiaannaaddii rriipprrootteessiizzzzaazziioonnee ((AAiirr))..

quali possibilità vengonoofferte al chirurgo. Si dispone inoltre dimateriali realizzati specifi-camente per pazientiallergici al nickel o checomunque abbiano svilup-pato una sensibilizzazionein seguito all’introduzionedi un precedente dispositi-vo metallico, anche nonortopedico.I fattori biologici daimpiegare nelle revisionisono gli stessi che si utiliz-zano per la rigenerazioneossea in qualsiasi altrocampo. I fattori di crescitae le cellule staminalihanno dato risultati eccel-lenti in traumatologia neltrattamento dei difetti diconsolidazione; la loroapplicazione alle revisionidi protesi, pur non essen-do ancora consolidata,appare comunque un temadi grande interesse e leprime evidenze sarannopresentate al congressoda importanti chirurghiitaliani e stranieri.Abbiamo infine oggi adisposizione un’ampiagamma di farmaci checonsentono di regolare ilmetabolismo osseo. Inparticolare l’impiego difarmaci antiriassorbitivi oosteoinduttivi, sia nel

trattamento precoce del-l’allentamento asettico sianel post operatorio,potrebbe rallentare lacascata di degradazioneossea e permettere unamaggiore integrazione del-l’impianto all’osso dell’o-spite. Anche su questoaspetto ho ritenuto utileche gli autori più accredi-tati portassero la loroesperienza sulla qualeaprire un dibattito.

Tornando ai materiali:quali si stannoaffermando per gliscaffold?

Gli scaffold sono argo-mento di notevole ricercain campo delle biotecno-logie e sicuramente l’a-spetto della rigenerazionetissutale in maggiore svi-luppo. Numerosi materiali vengo-no impiegati per la loro rea-lizzazione tra cui vari tipi diceramiche, polimeri omateriali compositi costi-tuiti sia da particelle inceramica che da strutturepolimeriche. Particolareattenzione viene rivoltaattualmente alle nanotec-nologie, ovvero alla fabbri-cazione di strutture in grado

di mimare il tessuto osseoanche a livello submicro-scopico.

Che vantaggi offrono icosiddetti metalliporosi?

Anche le superfici di rive-stimento delle componen-ti protesiche vengonooggi realizzate in materia-li altamente biocompati-bili macro e micro struttu-rati per accogliere il tessu-to osseo. Ciò significa cheil titanio e il tantalio, chesono i biomateriali piùfrequentemente utilizzatiper realizzare questesuperfici, sono stati lavo-rati in modo da otteneredelle strutture tridimen-sionali in grado di mimarel’osso trabecolare. Tali materiali sono chia-mati anche metalli trabe-colari o porosi proprio perla loro affinità morfologi-

ca con l’osso. Grazie aquesti il tessuto osseo rie-sce facilmente a penetraree crescere all’interno finoa permettere la perfettaintegrazione dell’impian-to con l’organismo.

Professor Innocenti, cipuò fare una rassegnadelle applicazioni delletecnologie diingegneria tissutale?

Oggi si parla largamente -e a volte impropriamente- di ingegneria tissutale.Quella utilizzata dall’orto-pedico nella pratica chi-rurgica ricostruttiva è unatecnica semplificata, defi-nita anche “in line proce-dure”, che può esseredirettamente eseguita insala operatoria; si tratta diallestire un compositocostituito da uno scaffold,spesso osso di banca mor-cellizzato, fattori di cre-

scita ottenuti dal sangueperiferico del pazientesotto forma di plasmaricco di piastrine e cellulestaminali o meglio mesen-chimali adulte, comunquein grado di proliferareverso la linea osteoblasti-ca, anch’esse ottenute dalpaziente attraverso unaspirato di sangue midol-lare dalla cresta iliaca. Le cellule staminali sonoconcentrate per centrifu-gazione o per filtrazione eapplicate direttamenteall’interno del difettoosseo da colmare nellastessa seduta operatoriaassieme allo scaffold e aifattori di crescita. Questaè sicuramente una proce-dura pratica, utile al chi-rurgo e con buoni risultaticlinici.Non fa ancora parte delnostro bagaglio clinico laprocedura ben più com-plessa che prevede invecel’espansione cellulare.

Gli studi futuri stannorivolgendo il loro interes-se alla realizzazione discaffold così definiti intel-ligenti (smart scaffold) checontengono al loro inter-no tutte le informazioninecessarie per guidare ilprocesso di rigenerazioneossea. Si tratta infatti diincorporare all’internodegli scaffold dei fattori dicrescita che vengono rila-sciati lentamente e inmodo preordinato, così darichiamare le cellule sta-minali del paziente e daindirizzarle verso la rige-nerazione ossea. Sarà dun-que possibile rigenerareosso semplicementeimpiantando questi tipi didispositivi all’interno deldifetto.

Renato Torlaschi

CORSI E CONGRESSI21

Torino ospiterà nelle giornate di venerdì 9e sabato 10 settembre un meeting interna-zionale di alto livello sulle patologie dellacolonna vertebrale, che sarà presieduto daFrancesco Biroli, direttore dell'unità operati-va di neurochirugia degli spedali Riuniti diBergamo, e da Alessandro Ducati, diretto-re della clinica di neurochirurgiadell'Università degli studi di Torino.«Per questo simposio abbiamo scelto tre deipiù comuni, importanti e controversi temi dichirurgia spinale: le fratture, i tumori e lapatologia degenerativa» spiegano i duepresidenti. Questi argomenti rappresentanosenza dubbio i temi più discussi nei meetingnazionali e internazionali ma il simposio diTorino ha il merito di affrontarli con unapproccio e un format didattico ben diversorispetto a quello a cui siamo abituati. «L'idea alla base dell'organizzazione diquesto evento didattico e formativo è quelladi offrire ai partecipanti un approccio alproblema maggiormente in linea con lanostra pratica clinica» afferma MarcoBrayda-Bruno, direttore scientifico del con-gresso e responsabile della III chirurgia ver-tebrale dell'Istituto ortopedico Galeazzi di

Milano. Direzione scientifica ricoperta insie-me a Claudio Lamartina, responsabiledella II chirurgia vertebrale presso lo stessoistituto milanese, che ci ha spiegato più neldettaglio come si svilupperanno i lavoridello Spine Symposium: «Eseguiremo insala l'analisi di casi clinici, portando tutti glielementi per effettuare il percorso diagnosti-co, per stilare il piano di trattamento e pervalutare gli outcome clinici, basandoci siasulle evidenze scientifiche che sull'esperien-za personale - ci ha detto il chirurgo verte-brale -. Questo approccio favorirà il dibatti-to e lo scambio di opinioni, analizzandosoprattutto casi complessi, che verranno sot-toposti ad analisi critica».Una sessione conclusiva avrà infine l'obietti-vo di riassumere i punti chiave emersi daidue giorni di intensi lavori scientifici.

Per informazioni

My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270info@mymeetingsrl.com www.mymeetingsrl.com

Spine Symposium

Le protesi articolari nelle fratture e nei loroesiti sarà il tema attorno al quale si svilup-peranno le relazioni del congresso annua-le della Società piemontese, ligure e lom-barda di ortopedia e traumatologia, chesi terrà a Novara da giovedì 15 a saba-to 17 settembre presso il campus universi-tario ex caserma “Perrone”, moderno polouniversitario dell’Università del PiemonteOrientale, dotato di una prestigiosa aulamagna e di numerose aule didattiche mul-timediali.«Il tema scelto rappresenta un ideale puntod’incontro tra l’ortopedia e la traumatolo-gia, dove ognuno di noi può trovare spun-ti di riflessione per la pratica clinica quoti-diana» spiega Federico Grassi, presiden-te del congresso e direttore della strutturacomplessa di ortopedia e traumatologiadell'Azienda ospedaliero universitariaMaggiore della Carità di Novara. Il chi-rurgo, che è anche professore ordinario dimalattie dell'apparato locomotoreall'Università degli studi del PiemonteOrientale "A. Avogadro", guiderà i lavoricongressuali affiancato dal presidenteonorario dell'evento, Franco Ghisellini, edal presidente Spllot Paolo Cherubino.Il congresso vedrà alternarsi sul palconumerosi relatori di alto livello che affron-teranno la tematica dal punto di vista

delle principali articolazioni: anca,ginocchio, spalla, gomito, polso emano. Da segnalare la sessione di aper-tura dedicata agli specializzandi: nellamattinata di giovedì i più giovani presen-teranno i risultati delle attività scientifichedelle rispettive scuole di ortopedia e ledue migliori comunicazioni verranno pre-miate dalla faculty congressuale.Concluderà i lavori la sessione del sabatomattina dedicata a infermieri e fisioterapi-sti. «Negli ultimi anni queste categorie pro-fessionali hanno partecipato con entusia-smo alle attività scientifiche della Spllot edè doveroso, da parte mia, impegnarmi adorganizzare delle sessioni che possanosoddisfare il loro bisogno di aggiornamen-to e comunicazione» ha sottolineatoGrassi.La riunione della Società scientifica saràinfine l'occasione per eleggere il nuovoconsiglio direttivo che sarà in carica per ilbiennio 2012-2013.

108° Congresso Spllot

Per informazioni

Keyword EuropaTel. 02.54122513 - Fax 02.54124871keyword7@mdsnet.it www.keyword-europa.it - www.spllot.it

In primo piano a sinistrail professor PaoloCherubino, presidenteSpllot; a destra il professor FedericoGrassi di Novara, presidente del congresso.Insieme a loro, i componenti del consiglio direttivodella Società scientifica.

Giunto alla sua settantesima edizione, ilcongresso nazionale della Società ita-liana di ortopedia e traumatologiadell'Italia centrale (Sotic) si occuperàdel follow up a 10 anni delle protesi diginocchio e delle fratture di fragilità.L'appuntamento è fissato per giovedì30 giugno a Pisa, quando GiulioGuido, direttore della clinica ortopedi-ca dell'Università degli studi di Pisaaprirà i lavori del congresso, che si con-cluderanno nella mattinata di sabato 2luglio.«Entrambi gli argomenti congressualisono temi di attualità e di estremo inte-resse - commenta Guido -. Per quantoriguarda le protesi di ginocchio vorreiche fosse centrata l’attenzione sui risul-tati di casistiche che abbiano almeno10 anni di follow up, sperando che uncosì lungo periodo possa chiarire alcuniaspetti ancora in discussione, quali lacementazione, la protesizzazione dellarotula, il sacrificio del crociato posterio-re. Per quanto riguarda invece le frattu-re da fragilità - continua il chirurgo - ècertamente un argomento che sta riscuo-tendo negli ultimi anni un’attenzione daparte di numerosi operatori sanitari e inparticolare di noi ortopedici che ci stia-mo riappropriando di una patologia,l’osteoporosi, il cui trattamento avevamodemandato ad altri specialisti. Credoquindi che discutere sul trattamento chi-rurgico e medico, sull’evoluzione delcallo osseo nelle fratture da fragilità, sul-

l’efficacia e sull’uso dei vari farmaci chevengono impiegati in queste lesioni,possa essere un motivo di ampia rifles-sione e confronto per cercare di darechiarezza a questo argomento».Il congresso Sotic sarà anche teatro del-l'ultima lezione accademica del profes-sor Alessandro Faldini, past presidentSiot, che avrà per titolo «Come è cam-biata l’ortopedia in 50 anni» e chesegnerà il termine del suo lungo impe-gno di docenza universitaria.

Congresso Sotic

Per informazioni

CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.comwww.csrcongressi.com

Giulio Guido

CORSI E CONGRESSI 22

Lunedì 5 e martedì 6 settembre presso l'IstitutoOrtopedico Rizzoli di Bologna si terrà la terza edizio-ne del meeting «Elbow soft tissue reconstruction andarthroplasty», che sarà presieduto da Roberto Rotini,responsabile del servizio di chirurgia della spalla e delgomito dello stesso istituto bolognese.Il corso va idealmente a completare il ciclo di tre corsiavanzati sulla patologia del gomito iniziato nel 2007,anno in cui furono approfonditi i temi dell’artroscopiadi gomito con il dottor Shawn W. O’Driscoll dellaMayo Clinic di Rochester; il secondo corso, tenutosinel settembre 2009, con la presenza del dottor JohnM. Itamura della Southern California University di LosAngeles, delineò invece lo stato dell’arte sulle osteosin-tesi di gomito e sulle protesi della testa radiale. «Inquesto terzo corso - spiega Rotini - avremo il piacere diconfrontarci con il dottor Graham JW King, leadingexpert di fama mondiale nel trattamento delle patolo-gie del gomito, che ci porterà l’esperienza del St.Joseph’s Helth Care di London, Canada».

Ampio spazio verrà dedicato alla descrizione delletecniche chirurgiche, grazie anche all’ausilio di fil-mati e di collegamenti con le sale operatorie delRizzoli.Il programma del corso si compone globalmente di 7sessioni, che verteranno, nella prima giornata, sullostudio anatomico e cinematico del gomito, sull’inqua-dramento dell’instabilità articolare, sulla descrizionedelle lesioni tendinee e del loro trattamento (grazieanche alle re-live surgery) e sulla discussione del gomi-to del tennista. La seconda giornata sarà dedicata alive surgery, re-live surgery e alla discussione sulle tec-niche di artroplastica del gomito. «L’impostazione di tutto il corso mira a creare unastraordinaria opportunità di interazione dei partecipan-ti con gli esperti, allo scopo di esaltare l’anima didat-tica, che da sempre rappresenta l’obiettivo primario diquesti meeting» sottolinea Roberto Rotini.Il corso può vantare la partecipazione dei migliori rela-tori a livello italiano della disciplina e gode inoltre delpatrocinio dell'Associazione ortopedici e traumatologiospedalieri d'Italia (Otodi) e della Società italiana dichirurgia della spalla e del gomito (Sicseg).

Rizzoli elbow advanced course

Per informazioni

Symposia srlTel. 055.4936321 - Fax 0584.1712005segreteria@symposiaeventi.it - www.symposiaeventi.it

Rottura sottocutanea del tendine distale del bicipite

Protesi totale di gomito di terza generazione

Il tradizionale appuntamento congressuale con laSocietà italiana di ortopedia e traumatologia quest'an-no arriva in anticipo: si terrà infatti da sabato 1 a mer-coledì 5 ottobre a Rimini. Per la prima volta il congres-so Siot non si svolge su palcoscenici di grandi città ita-liane, e la scelta di Rimini è stata una scommessa che ipresidenti si augurano, con l’aiuto di tutti, possa risulta-re vincente. La sede sarà il nuovo palazzo dei congres-si: struttura moderna fra le più belle in Europa, grandee funzionale, con sale dotate di tecnologie innovative. «Queste caratteristiche dovrebbero permetterci di averea disposizione una location ideale per ospitare i lavoridel congresso nazionale, appuntamento di riferimentoper tutti gli ortopedici italiani» hanno commentato i pre-sidenti del congresso, che sono Francesco Greco, diret-tore del laboratorio di biomeccanica e biomaterialidella clinica ortopedica dell'Università Politecnica delleMarche, e Nicola Pace, direttore del dipartimento del-l’apparato locomotore dell’Asl 5 di Jesi. I due chirurghi hanno scelto come argomenti delle mainsession il tema dei materiali e dei rivestimenti in ortope-dia e quello delle biotecnologie applicate alla trauma-tologia. «Argomenti attualissimi e che tendono a conci-liare due aspetti basilari dell'attività chirurgica ortopedi-ca: da una parte la biologia e dell’altra la meccanica -spiegano Greco e Pace -. È lo studio, la conoscenza el’approfondimento di queste due materie che potrà per-metterci di crescere continuamente e di poter offrire aipazienti ogni giorno il massimo possibile per il raggiun-gimento di quel benessere fisico e psichico che è obiet-tivo naturale della professione e della società civile acui tutti apparteniamo».

IL PROGRAMMA DEL CONGRESSOIl pomeriggio del sabato sarà dedicato ai corsi di istru-zione rivolti ad argomenti già conosciuti e all’approfon-dimento delle nuove tecniche chirurgiche oggi disponi-bili, quali ad esempio le “Pmcb” (patient matching cut-ting block), le protesi di anca a conservazione e utiliz-zo del collo.

Nelle giornate di sabato e domenica si svilupperannole riunioni delle società superspecialistiche. Dalla mat-tina di lunedì prenderanno il via i lavori della main ses-sion. Contemporaneamente inizieranno interventi dedi-cati a vari aspetti professionali tra cui il contratto dilavoro, la compliance e il rapporto con gli specialistaziendali nell’ambito delle attività di sala operatoria.Ci si occuperà anche dell’organizzazione delle ban-che dell’osso in Italia e della creazione di centri di rife-rimento regionali per la chirurgia metastatica ossea.Per la prima volta, si affronterà il tema della contesta-zione medico-legale da parte dell’utenza e si cercheràin particolare di spiegare ai più giovani il comporta-mento da attuare nell’immediatezza di un evento diquesto genere.Un argomento di grande rilievo riguarderà la discussio-ne dei percorsi formativi universitari e superspecialisticidel medico ortopedico ospedaliero.Ampi spazi verranno riservati a temi affini all’ortopediae traumatologia: la radiologia interventistica, le nuovestrategie in campo anestesiologico e infine le tecnicheriabilitative mirate al più rapido recupero del paziente“fast track”.La collocazione geografica di Rimini al centro dellapenisola, la bellezza del territorio e le sue ricchezzeartistiche, la cucina e rinomata ospitalità della terra diRomagna faranno da cornice a questo evento.

Per informazioni

Studio EgaTel. 06.328121 - Fax 06.3240143www.congressosiot.it/2011- info2011@congressosiot.it

96° congresso Siot

Roberto Rotini Graham JW King

Tabloid di OrtopediaMensile di informazione, cultura, attualitàAnno VI - numero 6 - giugno 2011Direttore responsabilePaolo Pegoraro � p.pegoraro@griffineditore.itRedazioneAndrea Peren � redazione@griffineditore.itTel. 031.789085Consulenza graficaMinù Art - boutique creativa. www.minuart.itHanno collaborato Gianfranco Altomare, Giampiero Pilat,Renato Torlaschi

FotoArchivio Griffin srlPUBBLICITÀDirettore commercialeGiuseppe Roccucci � g.roccucci@griffineditore.itVenditeManuela Pavan (Agente) � m.pavan@griffineditore.itSergio Hefti (Agente) � s.hefti@griffineditore.itSegreteria di redazione e trafficoMaria Camillo � customerservice@griffineditore.itTel. 031.789085Abbonamento annuale Italia: euro 2.25Singolo fascicolo: euro 0.25

Griffin Editore srlPiazza Castello 5/E - Carimate (Como)www.griffineditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, ilCodice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiaraaltresì di accettare la competenza e le decisionidel Comitato di Controllo e del Giurì

dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione.

Tiratura del presente numero: 8.000 copie

StampaArtigrafiche Boccia spaVia Tiberio Claudio Felice, 7 - 84131 Salerno

Tabloid di Ortopedia, periodico mensileCopyright© Griffin Editore srlRegistrazione del Tribunale di Como N. 17/06 del 26.10.2006

Iscrizione nel Registro degli Operatori di Comunicazione con il n. 14370 in data 31.07.2006Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. InL.27/02/2004 n.46) art 1 comma 1, DCB Milano Taxe Perçue Tutti gli articoli pubblicati su Tabloid di Ortopedia sono redatti sotto la responsabilità degli Autori.La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore.Ai sensi della legge in vigore, i dati dei lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti infor-matici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale.Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dalla legge. I dati potranno esserecomunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio dellarivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, al quale il lettore si potrà rivolgere per chiederel’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione prevista per legge. In basealle norme sulla pubblicità l’editore non è tenuto al controllo dei messaggi ospitati negli spazi a paga-mento. Gli inserzionisti rispondono in proprio per quanto contenuto nei testi.

TTeessttaattaa aassssoocciiaattaa Associazione Nazionale Editoria PeriodicaSpecializzata