Comportamenti Problematici o

Disturbi Mentali?

Una falsa dicotomia Luigi Croce

CSPDM Onlus Brescia , Eboli

Università Cattolica, Brescia

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I Fenotipi

Comportamentali

Espressione comportamentale delle malattie genetiche che producono disabilità intellettiva

1- Definizione di FC

2- Valutazione Clinica di FC

3- Metodiche di Valutazione Cognitivo- Comportamentale 4- Sindromi ereditarie non mendeliane

5- Sindrome cromosomica: trisomia 21 (Down)

Luigi Croce, Psichiatra, Docente di Pedagogia della Marginalità e della Integrazione, Università

Cattolica del Sacro Cuore, Brescia

Federica Di Cosimo, Docente di ruolo Liceo Scientifico Sperimentale Leonardo, Brescia, con

abilitazione in Discipline giuridico economiche, Filosofia, Psicologia Sociale

CSPDM Onlus Brescia , Eboli

VULNERABILITA’

Bio – psico - sociale

(Predisposizione personale)

STRESSORS

(Fattori scatenanti)

CARENZA DI

COPING SKILLS

(Abilità di

fronteggiamento delle

situazioni)

Maggior rischio di crisi emotive

Difficoltà di adattamento

Problematiche comportamentali

Quadro teorico di riferimento: il modello di Libermann 3

Scacco alla falsa dicotomia in 10

mosse: Criteri e Principi

1. Condividere le informazioni relative all’assessment delle condizioni della persona con DI

2. Formulare ipotesi diagnostiche complete circa la componente psichiatrica e la componente relativa al comportamento problematico

3. Utilizzare l’Analisi Funzionale anche per comprendere i comportamenti problematici derivati da condizioni psichiatriche

4

Criteri e Principi 4. Tenere in considerazione la possibilità che un

comportamento problematico possa avere più significati ed esprimersi in un contesto di contingenze multiple (esterne o interne)

5. Programmare l’intervento clinico-farmacologico e l’intervento comportamentale sulla base di una ipotesi diagnostica clinica e funzionale razionale

6. Prevedere l’impatto dell’intervento farmacologico e comportamentale sul comportamento problema e sulla fenomenologia psicopatologica

5

Criteri e Principi

7. Attuare il piano di intervento integrato

8. Valutare gli effetti dell’interazione reciproca tra intervento farmacologico ed intervento comportamentale (educativo, riabilitativo)

9. Verificare con monitoraggio in itinere ed alla fine dell’intervento combinato i risultati raggiunti

10.Riciclare il processo e formulare nuove ipotesi in caso di insuccesso o inefficacia del trattamento

6

La prospettiva

Livello epistemologico:

• Paradigma della Complessità

Livello metodologico:

• Analisi statistica multivariata e reti neurali

Livello applicativo:

• Applicazione estensiva dell’Analisi Funzionale dei comportamenti problematici e della psicopatologia della disabilità intellettiva

7

ALL’INTERNO DELLE

PROBLEMATICHE

COMPORTAMENTALI NELLA

DISABILITÀ INTELLETTIVA, UNA

PRIMA DISTINZIONE VA OPERATA

TRA I PROBLEMI DI

COMPORTAMENTO A CARATTERE

EPISODICO/TRANSITORIO ED I

PROBLEMI COMPORTAMENTALI

STABILIZZATI E CONSOLIDATI NEL

TEMPO. 8

Problemi episodico/transitori Episodi che, prevalentemente legati a fattori ambientali, hanno forte

carattere di imprevedibilità in base alla abituale condotta della persona e

che si presentano come fenomeni rari o a bassissima frequenza:

reazione psicotica breve ; crisi emotiva acuta

“ reazione psicotica breve ” , reazione molto primitiva a "stressors"

ambientali, conseguente ad un filtro sensoriale cognitivo malfunzionante

(ritardo mentale o altro), alla carenza di abilità funzionali a rispondere alle

richieste degli ecosistemi di vita, e alla carenza o assenza di coping skills

e di un efficace sistema di controllo degli impulsi e di abilità metacognitive.

“crisi emotiva acuta”, situazione caratterizzata da episodicità anche a

differenti gradi di frequenza, di durata e d’intensità. Si può con ciò

pensare a episodi di agitazione psicomotoria, crisi pantoclastiche,

aggressività autodiretta, eterodiretta e dislocata, crisi di panico o di

angoscia, crisi disforiche, episodio depressivo grave od altra alterazione

grave del tono dell'umore.

9

NEL CASO DI QUADRI TRANSITORI, SONO 5 I FATTORI CHE INCIDONO

SIGNIFICATIVAMENTE SULLA GAMMA DEGLI INTERVENTI POSSIBILI;

QUESTI FATTORI SONO:

1) RITARDO MENTALE (tipo, gravità,complicanze)

2) STRESSORS AMBIENTALI (contenitore terapeutico)

3) FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA' ESPRESSA (counselling familiare,

modificazione stili educativi, terapia della famiglia.)

4) CARENZA O ASSENZA DI COPING SKILLS NEI SOGGETTI (abilità di

fronteggiamento delle situazioni, autocontrollo, problem solving

interpersonale ed intrapersonale, ecc.)

5) SCARSE ABILITA' FUNZIONALI (autonomia personale, autonomia

avanzata, abilità integranti, abilità sociali, problem solving quotidiano,

ecc.)

10

L’INTERVENTO DI URGENZA A CRISI EMOTIVA IN ATTO O INIZIALE,

PUÒ SVOLGERSI OLTRE CHE ATTRAVERSO L’INTERVENTO

FARMACOLOGICO ANCHE SU ALTRI DUE VERSANTI, QUELLO

COGNITIVO E QUELLO AFFETTIVO/PSICOCORPOREO E SI PUÒ

AVVALERE DELLA SEGUENTE GAMMA DI MODALITÀ:

• Procedure basate sul rispecchiamento (ricalco e guida)

• Procedure basate sul concetto di holding (contenimento fisico ed affettivo)

• Procedure basate sulla Programmazione NeuroLinguistica o di tipo ipnotico (tecniche di ancoraggio)

• Procedure basate sul concetto di abreazione ( tecniche di scarico e drammatizzazione)

• Procedure basate sulla Bioenergetica

• Procedure basate su tecniche immaginative

• Procedure basate su tecniche metaforiche o paradossali

• Procedure basate su tecniche di distrazione o di interruzione

• Procedure basate su tecniche di prevenzione della risposta (ricerca segnali anticipatori)

• Decalogo comportamentale ed indicazioni al personale educativo per aspetti di intervento preventivo

11

A seguito del presentarsi, all’interno di

una situazione istituzionale o all’interno

di un nucleo familiare di episodi di crisi

emotiva acuta o reazione psicotica breve

può essere necessario e senz’altro utile

attivare un intervento di tipo

psicoprofilattico a scopo preventivo.

12

INTERVENTI DI PSICOPROFILASSI SULL'INDIVIDUO

(Empowerment/Coping) E SULL'ISTITUZIONE.

INDIVIDUO:

• Ristrutturazione di contesto e di significato

• Tecniche di rilassamento

• Training su conoscenza ed espressione emozioni

• Tecniche di stress inoculation

• Tecniche di problem solving

• Tecniche di coping

• Potenziamento autostima, autoefficacia e modificazione attribuzionale

• Potenziamento autodeterminazione e metacognizione

• Tecniche immaginative, psicodrammatiche e metaforiche

• Tecniche bioenergetiche

• Tecniche covert (DS, Modeling)

• Training di abilità sociali (individuale e di gruppo)

ISTITUZIONE:

• Progetti sulla qualità della vita

• Rivalutazione del livello e delle modalità di adattamento individuali

• Modificazione della rete di relazioni e degli stili relazionali

• Rivalutazione e attribuzione di significato della crisi

• Procedure di prevenzione e riduzione del danno

13

PROBLEMI COMPORTAMENTALI

STABILIZZATI

Elementi deontologico – professionali di riferimento per la valutazione e l’intervento:

1. L’intervento sui comportamenti problema e sulle problematiche

della condotta e del comportamento può ragionevolmente iniziare

solo dopo un congruo periodo.

Aspettare significa prendersi del tempo prima di formulare il

giudizio di “non transitorietà” del comportamento.

2. È necessario formulare il giudizio di problematicità.

3. È necessario raccogliere una serie di informazioni di carattere

medico e farmacologico 14

La Diagnosi Psichiatrica nella

Disabilità Intellettiva

Procedure di Valutazione

1. Raccolta della Storia

2. Ambito della Valutazione

3. Tecniche di Intervista

4. Osservazione del Paziente

- Fattori di rischio per la morbilità psichiatrica -

Da S. Deb, T. Matthews, G. Holt e N. Bouras, 2001

L’ASSESSMENT

OSSERVAZIONE

MISURAZIONE VALUTAZIONE

ATTRIBUZIONE DI

SIGNIFICATO

L’ASSESSMENT SI SVILUPPA SU DI UN CONTINUUM CHE VA DA,

L’OSSERVAZIONE/MISURAZIONE DEL COMPORTAMENTO

PROBLEMATICO, ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE, FINO

ALL’ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO.

16

OSSERVAZIONE / MISURAZIONE

17

PERCHE’ MISURARE

MISURARE

•CONTRIBUISCE IN MANIERE SOSTANZIALE ALLA DEFINIZIONE DEI

PROBLEMI E DEGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

•AIUTA A STANDARDIZZARE ED OBIETTIVARE L’OGGETTO DEL NOSTRO

INTERESSE

•CONSENTE UNA VERIFICA AFFIDABILE DEGLI EFFETTI DEL

TRATTAMENTO IN MODO DA APPORTARE I CAMBIAMENTI CHE SI

POSSANO RENDERE NECESSARI

•FORNISCE, ATTRAVERSO L’USO DI PROCEDURE CHE POSSONO ESSERE

CONDIVISE DA ALTRI, UNA BASE PER CONFRONTARE I RISULTATI DI

DIFFERENTI STRATEGIE DI INTERVENTO

18

UTILIZZO DELLA METODOLOGIA DEL “MODELLO

SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO”

•A - B

•A - B - A’

•A - B - A’ - B’

•A - B - A’ - B’ - …………...

TIPOLOGIA

DELL’OSSERVAZIONE:

•misurazione

•valutazione

19

PARAMETRI DI MISURAZIONE/VALUTAZIONE DI

UNA PRESTAZIONE / COMPORTAMENTO:

parametri classici: •frequenza

•durata

•intensità

STESURA DI UNA BASE LINE (LINEA DI MISURAZIONE DI

BASE)

I dati quantitativi ottenuti costituiscono la misurazione di base

o base-line dell ’ intervento e andranno successivamente

confrontati con i dati raccolti con le stesse modalità durante le

fasi di applicazione dell ’ intervento psicoeducativo e in

successive fasi di follow-up.

20

LINEA DI BASE E TRATTAMENTO

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

OSSERVAZIONI

FR

EQ

UE

NZ

A

Serie1

MIS. DI BASE

FASE DEL TRATTAMENTO

21

TECNICHE DI OSSERVAZIONE

22

Il comportamento oggetto

dell’osservazione deve

essere descritto attraverso

un linguaggio operazionale,

descrittivo e sensorialmente

basato

23

OSSERVAZIONE A CAMPIONAMENTO DI TEMPO

OSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensità

24

OSSERVAZIONE AD INTERVALLI

FISSI O VARIABILI

25

OSSERVAZIONE PER INCIDENTI CRITICI

26

LA VALUTAZIONE

27

ANALISI FUNZIONALE

La procedura dell’analisi funzionale

riveste carattere di particolare importanza

nell ’ inquadramento del caso e del

comportamento problematico. Una

corretta analisi funzionale consente

d’identificare quei fattori che mantengono

in vita il comportamento disadattivo

(conseguenti) e quei fattori che sembrano

elicitarlo (antecedenti). Il modello

concettuale dell ’ analisi funzionale è

presentato nella figura che segue. 28

29

“A”

Situazione

Stimolo

Antecedenti

interni

Antecedenti

esterni:

-Prossimi

-Remoti

“B” FEEDBACK “C”

Filtro INTERNO Risposta

Sensoriale Emozionale

Cognitivo Correlata

-Percezione degli

stimoli

-Rappresentazioni

e costrutti interni

-Apprendimenti

precedenti

-Modello del

mondo

-Sistema dei

valori,

convinzioni,

credenze, ecc.

-Risposte

emozionali

-Risposte

neurofisiologiche

“D”

Risposta

Comporta

mentale

Manifesta

-Verbale

-Motoria

“E”

Conseguenze

Ambientali

-Rinforzo

positivo

-Rinforzo

negativo

-Punizione

-Ecc.

FEEDBACK ESTERNO

MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

30

CHECKLIST E RATING SCALE

31

ELENCO DELLE PRINCIPALI SCALE SVILUPPATE

SPECIFICATAMENTE PER PERSONE CON RITARDO MENTALE E

DISABILITÀ DELLO SVILUPPO UTILIZZATE PER VALUTARE IL

COMPORTAMENTO E LO STATO PSICOPATOLOGICO

• Aberrant Behavior Checklist (ABC), Aman & Singh, 1986, 1994, pubblicato in inglese da Slosson Educational Publication

• AAMR Adaptive Behavior Scale – Residential and Community, Second Edition (ABS-RC:Z), Nihira, Leland & Lambert, 1993, pubblicato in inglese dalla AAMR

• Assessment Information Rating Profile, Bouras, 1995, da richiedere direttamente all’autore presso il Guy’s Hospital, Londra

32

• The Diagnostic Assessment of the Severely Handicapped (DASH), Matson, Coe, Gardner & Sovner, 1991, The J. of Nervous and Mental Desease, 179. 553-557

• Developmental Behavior Checklist (DBC), Einfeld & Tonge, 1994, J. of Autism and Developmental Disordres, 25, 81-104,

• Emotional Problems Scale: Behavior Rating Scales (BRS) e Self Report Inventory (SRI), Strohmer & Prout, 1991, pubblicato in inglese da Psychological Assessment Resources, Odessa, FL

33

• The Psychopathology Inventory for Mentally Retarded Adults (PIMRA), Matson, 1997, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH Referenti in Italia Prof. La Malfa Università di Firenze e Prof. Pedrabissi Università di Padova

• The Reiss Screen for Maladaptive Behavior (Reiss Screeen), Reiss, 1988, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH

• The Reiss Scale for Children’s Dual Diagnosis, Reiss & Valenti-Hein, 1994, J. of Consulting and Clinical Psychology, 62, 28-33

34

• C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale, Shopler, 1988) Los Angeles, Western Psychological Services, Inc.

• PSICO-H Meazzini, Battagliese, in Psicopatologia dell’Handicap, Masson

• FBF Schedule (Scala di Valutazione dell’Adattamento) ( Soresi – Nota) pubblicato in lingua italiana in La valutazione della disabilità – Erip Editrice, Pordenone

• VAP-H Valutazione degli Aspetti Psicopatologici nell’Handicap, Pilone, Muzio & Levrero, 2001, Edizioni Erickson

35

IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10, PER

LA RACCOLTA DEI DATI E PER LA DIAGNOSI, E’

STATO ELABORATO UNO STRUMENTO DI

OSSERVAZIONE SPECIFICO PER LA

DISABILITA’ INTELLETTIVA

V.A.P. - H TEST DI VALUTAZIONE DI ASPETTI

PSICOPATOLOGICI nell’HANDICAPPATO

V.A.P. -H

CI CONSENTE DI STENDERE UN

PROFILO PERSONOLOGICO

IN CUI SI EVIDENZIANO I PRINCIPALI

TRATTI PSICOPATOLOGICI

E DI PORRE IPOTESI DIAGNOSTICHE

IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE

ICD 10

ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO

Un passo successivo di particolare

importanza è la ricerca e l ’ attribuzione di

significato del comportamento problematico alla

luce dei principi della comunicazione

interpersonale. Questo passo si pone come un

superamento ed un ampliamento dell’Analisi

Funzionale aggiungendo elementi di complessità

e completezza alla valutazione del caso.

Vengono di seguito presentate una serie di

domande (10) che l ’ équipe professionale

dovrebbe porsi e per le quali dovrebbe cercare

una risposta condivisa intorno al livello del

significato del comportamento problematico. 38

10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI

PROBLEMATICI

1. QUALI SEMBRANO ESSERE LE INTENZIONI POSITIVE

DEL SINTOMO?

2. COSA STA CERCANDO DI COMUNICARCI IL

SOGGETTO CON IL SUO COMPORTAMENTO?

3. DI CHE COSA SEMBRA AVER BISOGNO?

4. CHE ETA’ PSICOLOGICA SEMBRA AVERE IN QUEL

MOMENTO?

5. CHE SIGNIFICATO ATTRIBUIAMO A QUESTI

COMPORTAMENTI?

39

6. CHE OPINIONI, CONVINZIONI, CREDENZE HANNO

SVILUPPATO SU DI LUI I GENITORI/GLI EDUCATORI?

7. CHE VISSUTO PRODUCE SUI GENITORI/GLI

EDUCATORI QUESTO COMPORTAMENTO?

8. COSA SEMBRA CONTESTUALMENTE DARE VITA AL

COMPORTAMENTO?

9. COSA SEMBRA MANTENERE IN VITA IL

COMPORTAMENTO?

10. CHE POTENZIALITA’ E RISORSE CI SEMBRA AVERE

IL SOGGETTO E NOI STESSI?

40

10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI

PROBLEMATICI

Contatti

- Luigi Croce

Direttore Scientifico luigi.croce@unicatt.it

luigi.croce57@libero.it

luigi.croce@cspdm.org

Tel. 338 6669006

- Federica Di Cosimo

Direttore federica.dicosimo@unicatt.it

federica.dicosimo@istruzione.it

federica.dicosimo@cspdm.org

Centro Studi

Psico Medico Pedagogico della Mediazione

Presidente Vito Bardascino

Via S. Berardino, 28/a Eboli (Sa)

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