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CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA 0-3R

“Una classificazione è un modo di vedere il mondo in un determinato

momento”N.Sartorius Direttore OMS Ginevra

FORMULAZIONE DIAGNOSTICA

• Raccoglie tutte le scoperte del processo diagnostico in un mosaico ideale

• Comprende l’esame dei problemi del bambino in termini di vulnerabilità organica, di storia di sviluppo, di dinamiche familiari o di problemi relazionali

• Rappresenta un tentativo di riconoscere e di descrivere i sintomi dei disturbi mentali, di ricostruirne la loro evoluzione, di spiegarne i molteplici aspetti cognitivi e affettivi della specifica situazione del singolo individuo

• Permette di collegare il caso individuale ad altri casi simili sulla base di fattori biologici, psicologici e sociali (diagnosi categoriale)

Storia della nosografia psichiatrica infantile1952 DSM I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

1965 tentativi sistematici condotti da A.Freud• 1967 ICD 8 (International Classification of Disorders)

• 1978 ICD 9• 1980 DSM III• 1987 DSM III-R• 1988 Classificazione Francese (pubblicata nella versione definitiva nel 1991)

• 1992 ICD 10• 1994 DSM IV e CD 0-3

• 2005 CD 0-3R

STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3

• 1977 si costituisce il Centro Nazionale Statunitense per i Programmi di Clinica Infantile, che si chiamerà successivamente “ZERO TO THREE”

• 1987 su costituisce l’Unità Operativa formata da clinici e ricercatori, nel campo della salute mentale del bambino piccolo, di diverse professionalità e provenienza (Stati Uniti Canada e Europa): psichiatri, psicologi, pediatri, assistenti sociali, ostetriche ecc. con l’obiettivo di raccogliere informazioni sulla primissima infanzia con problemi di tipo clinico che necessitava di diagnosi ed intervento. Si avvia così una banca dati che servirà come base per la discussione dei casi e per l’identificazione di pattern di problemi comportamentali ricorrenti.

• 1987-1990 si formulano le categorie diagnostiche su cui converge il consenso

STORIA DELLA CLASSIFICAZIONE 0-3

• 1990-1994 l’Unità Operativa include altri partecipanti, rappresentanti una grande varietà di discipline, ed il lavoro prosegue perfezionando e ampliando il numero ed i tipi di setting diagnostici.

• 1994 la Classificazione Diagnostica 0-3 viene pubblicata negli Stati Uniti e successivamente tradotta in varie lingue europee ed asiatiche.

• 1996 la Classificazione viene presentata al Congresso Mondiale della WAIMAH (Associazione Mondiale per la Salute Mentale del Bambino Piccolo)

• 1997 la Classificazione viene pubblicata in italiano• In Italia, e non solo, la Classificazione inaugura un’era in cui il

bambino piccolissimo è degno di attenzione per i suoi bisogni e per le proprie caratteristiche (non più solo come adulto che diventerà)

• DSM IV-TR

• 2005 La Classificazione viene Revisionata DC 0-3 R

LA CLASSIFICAZIONE 0-3R

• Categorizza i pattern emotivi e comportamentali che rappresentano le deviazioni più significative dello sviluppo “normale” nei primi anni di vita.

• Le categorie diagnostiche sono di tipo descrittivo, cioè registrano pattern di sintomi e di comportamenti presenti nel bambino. Alcune categorie implicano la presenza di potenziali fattori etiologici (es. il disturbo pot-traumatico da stress), altre la presenza di processi disfunzionali (es. il disturbo della regolazione); ma allo stato attuale delle conoscenze non è possibile affermare con certezza la corrispondenza etiologica, nonostante grandi progressi scientifici in tal senso, ed è possibile solo affermare che è stata osservata un’associazione tra sintomi e processi.

Importanza della CD 0-3R

La classificazione è basata sulla discussione di dati relativi a casi clinici e sull’accordo tra esperti in materia. Dal momento che si tratta di una cornice teorica in evoluzione, non è esaustiva di tutte le possibile condizioni psicologiche o di tutti i disturbi; essa costituisce invece una prima guida nella formulazione delle diagnosi e nella pianificazione degli interventi, oltre a rappresentare un quadro di riferimento per le comunicazioni scientifiche (linguaggio comune) e per la progettazione di future ricerche.

Data l’ampiezza del Sistema Classificativo 0-3R è estremamente improbabile che un unico clinico sia in grado di valutare da solo ogni area di funzionamento del bambino e della famiglia e della loro interazione.Vanno sempre incoraggiate perciò le valutazioni e le discussioni di gruppo.

Sistema di ClassificazioneLa Classificazione Diagnostica 0-3R propone un sistema di classificazione

Multiassiale. La CD 0-3R è intesa come un completamento ad altri sistemi classificativi e

quindi non prevede categorie diagnostiche per ogni tipo di disturbo mentale o di sviluppo, le quali possono essere codificate, con sistemi diversi, es.DSM IV, all’interno della CD 0-3R.

Grazie all’utilizzo del CD 0-3R il clinico può avere una diagnosi in itinere “ working diagnosis” basata sulla comprensione più completa possibile del bambino e delle condizioni della famiglia.

Le categorie diagnostiche non devono essere utilizzate per etichettare un bambino e fissare il disturbo, ma per individuare le difficoltà di adattamento e di sviluppo del bambino e programmare strategie di intervento potenzialmente più efficaci.

Il profilo che ne risulta metterà in evidenza i fattori che contribuiscono a determinare le difficoltà del bambino e anche le aree d’intervento in cui è necessario focalizzare l’azione “terapeutica”.

Elementi chiave della CD 0-3R

Per effettuare la diagnosi:– l’osservazione diretta del bambino

– l’osservazione diretta della relazione del bambino con il/i caregiver/s

– l’osservazione diretta della relazione del bambino con l’osservatore.

Per condurre l’intervento:

il sostegno del caregiver.

DIAGNOSI MULTIASSIALE• La CD 0-3R prevede 5 livelli o 5 Assi potenzialmente problematici

che possono descrivere la salute mentale e le difficoltà di sviluppo del bambino nei primi 3 anni di vita.

• Nell’Asse I si sceglie la diagnosi Primaria cioè quella che meglio riflette le caratteristiche cliniche più rilevanti del disturbo, ricordando che la diagnosi deve essere intesa come una guida all’intervento. Si possono codificare qui anche diagnosi espresse con il DSM IV.

• Se non esiste una diagnosi appropriata in Asse I, ma il disturbo principale è nell’Asse II, è possibile descrivere la diagnosi primaria in Asse II.

• Nell’Asse II la CD 0-3R prevede la possibilità di codificare disturbi o disfunzioni nella relazione del bambino con il caregiver. Premessa a tale codifica è una relazione disturbata secondo l’applicazione della Scala PIR-GAS (Scala di valutazione globale della relazione genitore-figlio) e solo quando la relazione è valutata sotto i 40 punti alla PIR-GAS si possono codificare disturbi nella relazione in Asse II.

DIAGNOSI MULTIASSIALE

• Nell’Asse III vengono codificati i disturbi e le condizioni fisiche e mentali associati (incluse le patologie mediche e neurologiche) e/o le diagnosi sullo sviluppo basate su altri sistemi di classificazione e di diagnosi

• Nell’Asse IV vengono presi in considerazione i diversi gradi e le diverse forme di agenti psicosociali di stress che esercitano un’importante influenza su un gran numero di disturbi infantili

• Nell’Asse V si valuta in che modo l’organizzazione dell’esperienza fatta dal bambino si riflette sul suo modo di funzionare, e si codifica il livello di sviluppo del suo funzionamento emotivo

Linee Guida per la scelta di una Categoria Diagnostica

Per aiutare il clinico a decidere quale categoria diagnostica assegnare come primaria rispetto ai disturbi presentati dal bambino la CD 0-3 R ha progettato alcune linee guida

Sistema di Classificazione• Le linee guida CD 0-3 hano incitato i clinici a

scegliere una singola classificazione diagnostica quando possibile.

• AL CONTRARIO la CD 0-3R, la cui stesura si è protratta per oltre 10 anni di esperienza clinica, indica che spesso può essere adeguata più di una classificazione diagnostica primaria in Asse 1. In questo modo possono essere presenti contempor.(per es.) un dist. d’ansia da separazione e un dist. di sonno oltre ad un dist. della

regolazione dei proc. sensoriali e alla depressione.In tal caso può essere utile evidenziare 2 diagnosi primarie a scopi di pianificazione del trattamento.In ogni caso tutte le diagnosi che incontrano criteri dovrebbero essere elencate.

ASSE I: Diagnosi Primaria100. Disturbo Post-traumatico da stress150. Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento200. Disturbi dell’affettività

210. Disturbo da Lutto Prolungato 220. Disturbi d’ansia nell’infanzia

221. Dist. Da Separazione222. Fobia Isolata223. Ansia Sociale224. Ansia Generalizzata225. Altri dist. D’ansia (NOS)

230. Depressione infantile231. Tipo 1.Depressione Maggiore232. Tipo 2.Depressione NOS

240. Disturbo misto nella componente espressiva delle emozioni300. Disturbo di adattamento

ASSE I: Diagnosi Primaria

400. Disturbi della regolazione del Processo Sensoriale

410. Ipersensibile411.Tipo A: Pauroso/Cauto412.Tipo B: Oppositivo/Provocatorio

420.Iposensibile/Non Responsivo430.Alla ricerca di stimolazioni sensoriali/Impulsivo

500. Disturbo del sonno510.Disturbo dell’addormentamento520.Disturbo del mantenimento del sonno


600.Disturbi dell’Alimentazione

601. Dist. dello stato di Regolazione

602.Dist. della Reciprocità con il Caregiver

603.Anoressia Infantile

604.Avversione verso il cibo di certa consistenza o caratteristica

605.Associato a condiz.Mediche Concomitanti 606.Con Traumi nel tratto Gastrointestinale


700. Disturbi della relazione e della comunicazione

710. Disturbo Multisistemico dello Sviluppo (MSDD)

800. Altri Disturbi (Non codificati in CD 0-3R ma presenti nei sist. Class. Quali DSM-IV-TR o ICD 10)

Asse II: Classificazione della Relazione

L’Asse 2 dovrebbe essere utilizzato solo per diagnosticare le difficoltà di relazione di una certa entità.I disturbi della relazione genitore-bambino sono caratterizzati da interazioni genitore-bambino caratterizzate da percezioni, atteggiamenti, comportamenti e affetti disturbati di uno o di entrambi i partner della coppia. Il genitore, sin dall’inizio, può entrare in relazione con il bambino in funzione delle proprie dinamiche di personalità che comprendono proiezioni o difese. Queste possono interagire con specifici pattern del bambino, determinando difficoltà o disturbi relazionali.

Per fare diagnosi occorre tenere conto del comportamento osservato nella relazione della diade e del modo in cui il genitore, durante l’intervista clinica, descrive la propria esperienza soggettiva con il bambino.


Nell’osservare e descrivere la relazione il clinico deve tenere conto di 3 parametri:

• le caratteristiche dell’interazione• il tono affettivo,

• il coinvolgimento psicologico.

L’asse 2 va considerato dopo avere applicato la scala di valutazione globale della relazione genitore-bambino (PIR-GAS):

un punteggio inferiore a 40 suffraga una diagnosi in asse 2 di difficoltà gravi e persistenti nella diade.

un punteggio fra 40 e 70 descrive difficoltà che non sono così gravi da diventare disturbo.

SCALA DI VALUTAZIONE GLOBALE DELLA RELAZIONE GENITORE-FIGLIO (PIR-GAS)

Parent-Infant Relationship Global Assesment Scale

Per usare questa scala non è necessario essere a conoscenza dell’origine dei problemi relazionali: essa infatti rileva il pattern della relazione e non l’importanza del fattore di stress.

Se è presente qualche forma di maltrattamento essa acquista la precedenza sulle altre classificazioni della relazione.

C’è una nuova versione della PIR-GAS che chiarifica la precedente:81-100 Relazione adattiva (Ben Adattata o Adattata)41-80 Caratteristiche a Tratti di disturbi (Perturbata o Significativamente perturbata o Ansiosa o Disturbata)0-40 Disturbi di Relazione (Disorganizzata o Gravemente Disorganizzata o Gravemente deteriorata o Maltrattamento)

La scala deve essere applicata dopo più osservazioni (minimo 3 volte)

ASSE II: Classificazione del disturbo della Relazione

• PIR-GAS 91-100 Ben adattata81-90 Adattata71-80 Perturbata61-70 Significativamente Perturbata51-60 Angosciata41-50 Disturbata31-40 Disorganizzata21-30 Gravemente Disorganizzata11-20 Gravemente Deteriorata1-10 Documentati Maltrattamenti

• Si utilizza la Checklist sulla Relazione con il Caregiver (RPCL)

ASSE II: Checklist dei Problemi della Relazione (RPCL)

Relazione Non evidenze Alcune evidenze Evidenze sostanziali

Ipercoinvolta

Ipocoinvolta

Tesa ansiosa

Aggressiva ostile

Abusante verbalmente

Abusante fisicamente

Abusantesessualmente


IPER-COINVOLGIMENTO

Il genitore spesso interferisce, domina il bambino, fa richieste non appropriate, può vivere periodi di ansia, depressione,collera e comportarsi con il bambino trattandolo come un pari o come un partner di coppia e ciò può comportare scarsa definizione dei limiti generazionali; inoltre non considera il bambino come un individuo distinto da sè, con bisogni propri.

Il bambino può apparire dispersivo, sottomesso, con abilità motorie insufficienti, può esprimere rabbia e pianto.


IPO-COINVOLGIMENTOIl genitore è insensibile e/o non in sintonia con i segnali del bambino, ha un

comportamento incoerente verso il bambino rispetto a ciò che dice verbalmente, ignora, rifiuta o è incapace di soddisfare le richieste di conforto del bambino, non è in grado di funzionare da “specchio” in cui si riflettono gli stati interni del bambino, non protegge sufficientemente il b. dal pericolo, nella discussione con gli altri il genitore può essere inconsapevole dei segnali e dei bisogni del bambino. La storia relazionale del genitore può essere stata caratterizzata da carenze sul piano emotivo e/o da trascuratezza sul piano fisico.

Il genitore e il bambino sono spesso per conto proprio o stabiliscono solo contatti intermittenti, l’affettività sia del genitore, sia del b. sono caratterizzate da isolamento e tristezza, coartate, piatte e l’iterazione appare priva di piacere e incapace di suscitare piacere.

Il bambino può essere frequentemente malato, non sottoposto a visite mediche regolari, trascurato nell’igiene del corpo e dei vestiti, può presentare problemi di crescita non organici.


RELAZIONE ANSIOSA-TESAIl genitore ha una sensibilità estremamente alta ai segnali del bambino, è spesso

iperprotettivo, tocca il b. in modo goffo e teso,, c’è scarsa sincronia tra genitore e bambino, ha umore ansioso e sbaglia ad interpretare il comportamento e lo stato emotivo del b. rispondendo in modo inadeguato.

Sia il genitore, sia il b. sono iper-reattivi l’uno nei confronti dell’altro. Il b. può essere molto accondiscendente o ansioso nei confronti del genitore.

RELAZIONE ARRABBIATA/OSTILEIl genitore può essere insensibile al b., può toccarlo in modo brusco, può

schernirlo o prenderlo in giro.La relazione trasmette al clinico un senso di rabbia e di ostilità. Il genitore può percepire la dipendenza del figlio come una richiesta eccessiva e irritarsi per i bisogni espressi dal bambino. Il b. può essere pauroso o aggressivo o avere comportamenti di evitamento verso il genitore; può avere preferenza per i comportamenti concreti piuttosto che per quelli che sviluppano la fantasia.

Asse III:Disturbi e Condizioni Fisiche e Mentali associati

• E’ possibile includere in questo asse le diagnosi effettuate utilizzando altri sistemi classificativi quali il DSM IV o l’ICD 10 o altre classificazioni specifiche utilizzate da Logopedisti/e, Fisioterapisti/e o Psicomotricisti/e o insegnanti di sostegno o altro personale sanitario.

• Lo scopo è quello di annotare ogni caratteristica si utile a disegnare il quadro complessivo del mondo vitale e relazionale del bambino.

Asse IV: Agenti psicosociali di stress

L’impatto dell’evento traumatico dipende da 3 fattori:

1. La severità dello stress (intensità e durata, l’esordio improvviso, la frequenza e l’imprevedibilità della ricorrenza)

2. Il livello di sviluppo del b. (età cronologica, storia socio emozionale, vulnerabilità biologica allo stress, la resistenza dell’io)

3. La disponibilità e la capacità dell’adulto nel dare protezione e nell’aiutare il b. a fronteggiare il fattore stressante


La classificazione CD 0-3R ha predisposto una checklist che facilita il clinico a:

• individuare i possibili fattori stressanti per il b.

• a segnare l’età del b. all’esordio dello stress,• a segnare l’intensità del fattore stressante• a segnare la durata del fattore stressante


Checklist sui Fattori Stressanti

(occorre riportare l’età -in mesi- in cui l’evento si è verificato

e commenti inclusi la durata e la severità dell’evento stressante)

Asse V: Livello di sviluppo del funzionamento emotivo

Si utilizzano 2 paramentri: 1) valutazione della qualità di gioco del bambino e della sua relazione

con ciascuna delle persone che hanno un ruolo significativo nella sua vita (caregiver) e poi con l’esaminatore.

Per fare tale valutazione si chiede a ciascuno dei caregiver (es. madre e padre singolarmente) di giocare con il bambino nel modo in cui sono soliti farlo, senza interruzioni, per circa 10 minuti.

2) valutazione del livello di funzionamento globale del bambino. Per fare tale valutazione si deve utilizzare l’osservazione diretta del

bambino e della sua relazione con gli adulti, ma si devono anche raccogliere informazioni sul suo funzionamento a casa e in contesti differenti. Nella valutazione si accetta la prestazione migliore del bambino anche se questa non è sempre presente in modo consistente con tutti gli adulti che si prendono cura di lui (best performances).

Asse V: Funzionamento emotivo SocialeGriglia

Su 6 capacità del bambino, in relazione ad ogni caregiver esaminato, si esprime un punteggio corrispondente al livello raggiunto (appropriato, vulnerabile allo stress, immaturo, inconsistente, appena presente, non raggiunto, non applicabile per l’età):

1. Attenzione e regolazione2. Formazione delle relazioni ed impegno reciproco3. Comunicazione intenzionale a due vie4. Gestualità e problem solving complesso5. Uso di simboli per esprimere pensieri ed emozioni6. Collegamento dei simboli in modo logico: uso del

pensiero astratto

Asse I: 100. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• Descrive un continuum di sintomi manifesti in un bambino che ha vissuto uno o più eventi traumatici o uno stress intollerabile o persistente.

• Non vi è il criterio temporale (correlazione temporale tra evento e sintomi) nella diagnosi, ma i sintomi devono persistere per almeno un mese

• Viene espressa la necessità della tempestività dell’intervento, pena il protrarsi frequente del disturbo.


Per fare diagnosi il clinico deve rilevare tutti i 5 criteri seguenti:1. Esposizione all’evento2. Presentazione di almeno uno dei seguenti sintomi:

– Gioco post-traumatico compulsivo, non simbolico e non ristoratore– Riferimenti frequenti all’evento in contesti non ludici – incubi ripetuti– angoscia espressa con il linguaggio o con il comportamento all

esposizione al ricordo del trauma– riproduzioni inconsapevoli dell’evento da parte del bambino

(flashbacks o dissociazioni1. Alterazione degli scambi sociali (almeno 1 dei seguenti sintomi: aumento

del ritiro sociale, restrizione degli affetti, diminuzione marcata di interesse ad attività a giochi, a scambi sociali, evitamento di luoghi, attività, persone correlate al trauma)

2. Comparsa, dopo il trauma di segni di aumentata ansia (ipervigil, diff. di concentraz.etc)

3. Tutti i criteri persistono per almeno 1 mese


In sintesi si possono osservare:

• intorpidimento della sensibilità del bambino o blocco o modifica del processo di sviluppo come marcata chiusura, gamma di affetti limitati, perdita temporanea di abilità, decremento-impoverimento delle abilità di gioco.

• aumento del livello di attivazione con terrori notturni, o difficoltà ad andare a letto, o notti insonni ripetute, o difficoltà attentive, o ipervigilanza, o risposte startle esagerate.

• sintomi, soprattutto aggressività o paure, non presenti prima dell’evento quali aggressività verso coetanei, adulti, animali, ansia di separazione, pessimismo o comportamenti pericolosi per sè, aumento della manipolazione della relazione per avere il controllo di essa, provocazione masochistica, comportamenti sessuali e aggressivi non appropriati per l’età, riproduzioni di reazioni corporee vissute al momento dell’evento ecc.


Ammaniti, nel Manuale di psicopatologia dell’infanzia, riporta i fondamentali eventi traumatici prima dei 48 mesi sotto forma di: aggressioni di animali, incidenti, assistere all’uccisione del genitore, abuso fisico, abuso sessuale, disastri naturali, violenze familiari e sociali, perdite di figure di attaccamento e interventi medici.

Non vi sono studi comunitari nei bambini che possano indicare una stima epidemiologica del disturbo.

Nelle vittime di traumi nel corso del ciclo vitale sono stati osservati alcuni deficit di base:

1. Relazioni interpersonali difficili sia con i caregiver sia con i coetanei (attaccamento insicuro, disorganizzato, aggressività con i pari..)

2. Difficoltà nella regolazione affettiva ( risposte meno flessibili ed adeguate e crisi esplosive di rabbia)

3. Difficoltà nello sviluppo del Sè in particolare nell’area della comprensione del sè, dell’autostima e dell’efficacia personale.

Da ciò l’interrogativo se, un PTSD insorto nei primi anni di vita possa influenzare stabilmente l’organizzazione della personalità verso la sua distorsione.

Asse 1:150 Disturbo da Deprivazione/Maltrattamento

• Si ha in contesti di deprivazione o di maltrattamento e/o di una persistente e severa trascuratezza genitoriale o di un documentato abuso fisico o psicologico

• E’ presente un marcato disturbo del comportamento di attaccamento

• Si distinguono 3 pattern:– Inibito o con ritiro emotivo (es. non appare in grado di stabilire

interazioni sociali, vigilanza estrema, risposte sociali particolarmente inibite o apatiche,etc.)

– Disinibito, indiscriminato (es.assenza di discriminazione sociale, socievolezza esagerata).

– Misto (es.risposte sociali contraddittorie o ambivalenti ,risposte di approccio-evitamento)

Asse I: 150. Dist. Da Deprivazione/Maltrattamento

Secondo Zeanah ed Emde (1994) per valutare un disturbo dell’attaccamento occorre considerare alcuni principi generali:

• il bambino deve avere raggiunto l’età per sviluppare una preferenza verso una figura significativa ( primo anno di vita)

• il contesto in cui si iscrive la relazione deve essere sufficientemente duraturo (un recente affido familiare rende difficile la valutazione con entrambi i genitori, sia naturali, sia affidatari)

• occorre una osservazione diretta del comportamento relazionale, oltre all’anamnesi

• occorre valutare: la manifestazione degli affetti, la ricerca di conforto, la ricerca di aiuto, la cooperazione, il comportamento esplorativo, il comportamento di controllo, le risposte di riunione dopo una separazione.

Asse I: 200 DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’

Si tratta di disturbi legati all’esperienza affettiva del bambino ed al suo sviluppo emotivo.

Non devono essere presenti nè ritardi di sviluppo gravi, nè significative variazioni costituzionali o maturazionali. (per distinguere questi dai disturbi Multisistemici e dai disturbi della Regolazione). Spesso sono presenti difficoltà di relazione o di interazione adulto-bambino.

La diagnosi di disturbo Affettivo deve essere posta quando le difficoltà comportamentali ed affettive del bambino sono generali e non solo osservabili in una singola relazione o contesto o, per dire meglio, quando la relazione problematica con una persona specifica finisce con l’influenzare altre aree del funzionamento del bambino e la relazione con altre persone.

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:210 Disturbo da Lutto Prolungato

I sintomi includono qualsiasi stadio della sequenza: protesta, disperazione, distacco (o congelamento ,descritti da Bowlby 1960) .

Devono esserci almeno 3 dei seguenti sintomi per almeno 2 settimane:1. pianto e richiamo della persona perduta 2. rifiuto della consolazione3. ritiro emotivo con letargia ed espressione triste e mancanza

d’interesse per le attività proposte4. disturbi del comportamento alimentare5. disturbi del sonno6. regressioni o perdite di competenze fondamentali (es. perdita del

controllo sfinterico, uso di linguaggio infantile)7. restringimento della gamma di affetti8. distacco, perdite di memoria selettive anche sul genitore perduto o

estrema sensibilità al ricordo della persona scomparsa.Può essere molto difficile da distinguere dal Disturbo post-traumatico da stress: qui c’è

maggior tendenza alla letargia, al ritiro e alla depressione e all’apatia, mentre nel Disturbo post-traumatico da stress c’è maggior tendenza alla riproduzione ansiosa dell’evento e di pattern compulsivi.

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:220. Disturbo d’ansia nell’Infanzia

• Si considera un disturbo d’ansia quando l’ansia è inappropriata rispetto all’età e incongrua rispetto ai tempi ed ai modi in cui avviene la capacità di controllarla. L’ansia può essere grave ed essere associata al mancato sviluppo di quelle funzioni dell’Io che normalmente emergono tra i 2 ed i 4 anni (controllo degli impulsi, capacità crescente di regolazione del tono dell’umore, esame di realtà, senso di sè come entità coesa).

• Se il bambino è sotto i 2 anni è raccomandato l’uso del Dist. D’Ansia NOS

• Se c’è PTSD ha la precedenza diagnostica.

• Devono essere presenti tutti i seguenti criteri:– Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. Correlate

– Pervasività dell’ansia in 2 o più attività del giorno o in 2 o più relazioni

– Incontrollabilità dell’ansia, almeno a volte– Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b.– Persistenza

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:221. Disturbo da Separazione

Devono essere presenti tutti i 5 criteri seguenti:• Ansia inappropriata, eccessiva ed incontrollabile alla separazione

da casa o da tutto ciò a cui il b. è attaccato• Ansia ed evitamento delle attività o luoghi o pers. associate

all’ansia o alla paura• Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del

b.

• Il disturbo non può essere diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

• Il disturbo dura da più di 1 mese

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:222. Fobia isolata

• Devono essere presenti tutti i 6 criteri:• Paura eccessiva, irrazionale, persistente alla presenza o alla semplice

anticipazione di un oggetto o di una situazione

• L’esposizione allo stimolo fobico causa una risposta immediata d’ansia quale pianto, grida, panico, congelamento, aggrappamento, scoppi d’ira

• Il b. evita la situazione o l’oggetto e va in ansia se essi non sono evitabili

• Il comportamento interferisce con il funzionamento familiare o con aspetti dello sviluppo

• Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. d’Ansia Sociale

• Il dist. Deve durare almeno 4 mesi

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:223. Dist. d’Ansia Sociale

Devono essere presenti tutti i 6 criteri seguenti:• Importante difficoltà nel controllo dell’ansia o della preoccupazione• L’ansia o la preoccupazione si verificano in 2 o più contesti o in 2 o più

relazioni

• L’ansia e la preoccupazione sono associate con 1 o più dei seg. Sintomi:– Nervosismo e instabilità– Faticabilità– Difficoltà a concentrarsi

– Irritabilità o scoppi d’ira– Tensione muscolare– Disturbi del sonno

• Si deve escludere: Il dist.Ossess.Compuls. Il dist. Posttraumatico da Stress, il dist.di Separazione, il dist. d’Ansia Sociale

• Interferenza con il funzionamento familiare e/o con lo sviluppo del b.• Il disturbo non è imputabile all’uso di farmaci o sostanze e non può essere

diagnosticato in presenza di Disturbo Pervasivo dello Sviluppo

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:225. Disturbi d’ansia non altrimenti specificati (NOS)

• Si tratta di sintomi che non rientrano tra i criteri di una specifica forma d’ansia, ma il disturbo è caratterizzato da ansia o paura nella forma indicata all’inizio della sezione.

• E’suggerita la scelta di questa categoria diagnostica nel disturbo d’ansia del bimbo <2anni

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:230. Depressione Infantile

I sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno 2 settimane: umore irritabile e depresso, disinteresse verso le attività, diminuita capacità di protestare, pianto eccessivo, repertorio povero di interazioni e di iniziative sociali, sintomi satelliti quali disturbi del sonno, dell’alimentazione, perdita di peso.

Fabrizi considera, nel Manuale di psicopatologia dell’infanzia, che si pensava alla depressione come ad una caratteristica affettiva primaria basata sulla capacità di creare relazioni oggettuali e di pensiero simbolico emergente ad uno-due anni di età. Secondo la teoria psicoanalitica classica i bambini non potrebbero sviluppare la nevrosi depressiva prima di aver sviluppato il Super-io ed il sentimento di colpa.


L’attenta osservazione dei bambini ha permesso la descrizione di gravi stati depressivi nel primo anno di vita (Spitz 1946), di grave lutto per la perdita della madre in età precoce (Bolwlby 1960) e di stati depressivi videoregistrati comparsi in bambini già nei primi mesi di vita, in risposta alla frustrazione del contatto interpersonale (Tronick 1978).

Si considera che la depressione ha una funzione adattativa in risposta ad eventi stressanti. Perciò, nei casi che essa sia lieve e correlata ad eventi stressanti, si considera il Disturbo di Adattamento (es. stato depressivo in coincidenza con il rientro al lavoro della FdA).


Devono essere presenti tutte le 5 caratteristiche seguenti:• E’ evidente un cambiamento d’umore e del

comportamento di base• L’umore irritabile/depressione deve essere persistente e

per un periodo di almeno 2 settimane• Il disturbo è pervasivo in più di un contesto e in più di una

relazione

• I sintomi interferiscono e impediscono uno sviluppo adeguato

• Il disturbo non è secondario a cause mediche o all’uso di sostanze

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:231. Tipo 1: Depressione Maggiore

Devono essere presenti, per almeno 2 settimane, 5 dei seguenti sintomi tra i quali deve essere incluso un sintomo tra i primi 2 elencati:

• Depressione o tono dell’umore irritabile espressamente verbalizzato dal bambino o osservabile

• Marcata diminuzione del piacere e degli interessi

• Significativa perdita di peso o non aumento

• Insonnia o ipersonnia

• Agitazione psicomotoria o ritardo psm

• Affaticamento o perdita di energia

• Sentimenti di inadeguatezza o di colpa

• Calo di concentrazione o di capacità di pensiero

• Ricorrenti allusioni a temi di suicidio o di morte

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:232. Tipo II: Disturbo Depressivo NOS

La diagnosi richiede la presenza di 3 o 4 dei sintomi della depressione maggiore, di almeno un sintomo tra i primi due di essi e i sintomi devono durare almeno 2 settimane

Asse I: DISTURBI DELL’AFFETTIVITA’:240. Dist. Misto nella componente Espressiva delle

Emozioni

Si tratta di bambini che presentano persistenti difficoltà (per almeno 2 settimane di tempo) nell’esprimere le emozioni appropriate al loro

livello di sviluppo; il disturbo è pervasivo su tutti gli affetti e interferisce con il normale funzionamento del bambino .

Si può osservare:1. Mancanza completa o quasi di emozioni tipiche dell’età: es. assente

reazione d’angoscia all’estraneo, assenti emozioni che fungono da segnali d’ansia alla separazione o paura di farsi male. Il bambino può sembrare eccessivamente indipendente o sfrenato.

2. Comportamenti rigidi nell’espressione degli affetti es. evitamento persistente e generalizzato, oppure opposizione e negativismo persistenti...

3. Intensità esagerata e inappropriata nell’espressione emotiva.4. Inversione dell’affetto es. ridere quando si è tristi.

Asse I: 300. Dist.di Adattamento

Il codice diagnostico si riferisce a quei disturbi lievi e transitori non codificabili altrove, legati ad un evento o ad un cambiamento ambientale evidenti.

Si tratta di sintomi di natura affettiva (es. ipercontrollo, poca socievolezza..) o sintomi comportamentali (es. oppositività, frequenti scatti di collera, regressioni sul controllo sfinterico..).

Gli eventi o cambiamenti ambientali evidenti possono essere: ripresa del lavoro materno, traferimento di domicilio, cambiamento delle cure ricevute, malattia.

Asse I: 300. Dist.di Adattamento

Per la diagnosi occorrono tutti i 4 criteri:• Un evento o più eventi stressanti presenti• Comparsa dei sintomi nell’arco di un mese• Esclusione del Dist. Post-traumatico da Stress, di

un Disturbo Affettivo di un Disturbo della Relazione e della Comunicazione

• Persistenza dei sintomi per almeno 2 settimane

Asse I: 400. Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale

Questi disturbi sono caratterizzati da difficoltà del bambino di regolare il proprio comportamento, i propri processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori o affettivi e da difficoltà ad organizzare uno stato di calma, di vigilanza o uno stato affettivo positivo.

Per la Diagnosi occorre la presenza di 3 caratteristiche:

1. Difficoltà di processamento sensoriale

2. Difficoltà motorie

3. Specifico Pattern comportamentale


Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dell’informazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue:

Reattività iper o ipo a rumori forti o dal tono grave o acuto

Reattività iper o ipo a luci abbaglianti, o a forme, colori, strutture visive nuove e singolari

Reattività iper alle sensazioni tattili e/o orali (es. nel vestirsi o fare il bagno, nello sfregamento delle gambe, braccia, tronco, rifiuto di toccare tessuti ruvidi, evitamento di cibi di consistenza particolare)

Basso tono muscolare orale con mancanza di coordinazione o difficoltà di pianificazione motoria orale e ipersensibilità tattile orale.

Reattività iper o ipo agli odori

Reattività iper o ipo alla temperatura

Reattività ipo al dolore o al tocco

Insicurezza gravitazionale con reattività iper o ipo ai movimenti orizzontali o verticali rapidi (es.essere lanciati per aria, fare il girotondo o saltare)


Per ciò che riguarda le difficoltà sensoriali, senso-motorie, o di elaborazione dell’informazione, ci deve essere almeno una delle difficoltà indicate nella lista che segue:

• Stabilità muscolare e tono bassi con ipotonia o ipertonia o movimento poco armonico

• Deficit qualitativo nelle abilità di pianificazione motoria (es.difficoltà ad organizzare movimenti in giusta sequenza per esplorare un giocattolo nuovo o complesso)

• Deficit qualitativo nella capacità di modulare l’attività motoria • Deficit qualitativo nella motricità fine• Deficit qualitativo nella capacità di articolazione verbale • Deficit qualitativo nelle capacità di elaborazione visuo spaziale (es. nel

riconoscere facce diverse, tragitti spaziali ecc.)• Deficit qualitativo nella capacità di elaborazione uditivo-verbale• Deficit qualitativi nelle capacità attentive e di concentrazione.


Per ciò che riguarda i sintomi della sfera comportamentale ci possono essere:• Disturbi del Sonno e/o dell’Alimentazione• Difficoltà di controllo dell’azione e di organizzazione del comportamento (es.

comportamento aggressivo e impulsivo)• Difficoltà nell’organizzazione attentiva (sia labilità attentiva, sia

perseverazione..)• Difficoltà ad organizzare gli affetti nella tonalità affettiva predominante

(paura o ansia, depressione, calma o felicità..) nella gamma degli affetti (ampia o ristretta), nel modulare gli stati affettivi esibiti ( labilità dello stato affettivo con facilità alla perdita del buon umore e al divenire triste in modo improvviso), nella capacità di utilizzare gli affetti nell’interazione con gli altri (es. pattern di comportamenti evitanti, negativisti o eccessivamente dipendenti)

• Scarsa capacità di giocare da soli o con altri• Difficoltà nell’adattamento ai cambiamenti• Difficoltà di linguaggio e cognitive.


Si ritiene che il processo di regolazione si sviluppi a partire dall’intreccio tra le capacità innate del bambino nel regolare i propri stati emotivi per organizzare l’esperienza e le proprie risposte comportamentali e le ripetute interazioni della diade intorno al raggiungimento dell’omeostasi (Sroufe 1995).

Le strategie per la regolazione di stato sono inizialmente fornite dal caregiver e successivamente interiorizzate dal bambino.

Il primo ad aver formulato il costrutto diagnostico di Disturbo della Regolazione è Greenspan (1992).

Alla base di queste difficoltà si ritiene che ci sia un’origine costituzionale.A fronte della vulnerabilità su base biologica del bambino occorre

considerare il contributo delle relazioni interpersonali: relazioni di caregiving inadatte al bambino possono aumentare il disturbo così come esperienze positive di regolazione reciproca possono influenzare positivamente lo sviluppo del cervello e della personalità del bambino.


Se il difetto nella regolazione si stabilizza come una caratteristica della relazione, essa può diventare parte del modello relazionale interno o può alterare la regolazione psichica delle esigenze fisiologiche.

La Fraiberg (1982) ha descritto alcuni comportamenti altamente potenti nel regolare gli stati interni del bambino: l’Evitamento (già dal 3 o 4 mese di vita) per sottrarsi ad uno stimolo doloroso o fastidioso, il Freezing ( fin dal 5 mese di vita, l’immobilizzazione completa o congelamento della postura) come difesa da un pericolo estremo, il Fighting (l’attacco caratterizzato da crisi di rabbia e opposizione) che ha lo scopo di difesa, per il bambino, dal sentimento di impotenza di fronte ad un pericolo estremo ecc.

La classificazione 0-3 R propone 3 tipi di Disturbi della Regolazione (Ipersensibile/Iposensibile/Impulsivo)

Si aggiungono (dalla CD 0-3) i pattern di cure che consentono al bambino di migliorare le proprie capacità di regolazione, così come i pattern di cure che intensificano le difficoltà del bambino.

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. IPERSENSIBILE

Sono individuati 2 pattern caratteristici: tipo A (Pattern Pauroso e cauto) e tipo B (Pattern Negativo e provocatore)

Tipo A: pattern Pauroso e cautoPattern comportamentali: eccessiva cautela, inibizione e/o paura, non è in

grado di autoconsolarsi, può avere un mondo interno frammentato.Pattern sensoriali : eccessive reazioni di startle, pianto, reazioni di

“congelamento” , paura agitazione motoria, iper sensibilità al tocco, ai rumori forti e alle luci abbaglianti.

Pattern motori: diff.nel controllo posturale e nel tono, diff. Di coordinazione fine, scarsa esplorazione

I Pattern di cura sono orientati all’aumento dell’assertività e della flessibilità, attraverso limiti fermi, ma imposti con calma, con incoraggiamento, empatia e con sostegno delle curiosità esplorative.

Asse 1: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 410. Ipersensibile

Tipo B: Pattern Negativo e provocatore

Pattern comportamentali: negativi,ostinati, fanno spesso l’opposto di ciò che viene loro richiesto, diretti a controllare il comportamento altrui, provocatori, resistenti al cambiamento, tendono ad evitare le novità e preferiscono la ripetitività, possiedono un certo autocontrollo, hanno un senso di sè organizzato attorno ai pattern oppositivi.

Pattern sensoriali e motori:sono gli stessi del pattern A

I Pattern di cura prevedono l’evitamento dell’intrusività, l’evitamento di sfide e di punizioni e l’incoraggiamento alla costruzione di una rappresentazione simbolica dei vari stati affettivi specie della dipendenza, della collera e della noia

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale 420. Iporeattivo/Non responsivo

Pattern comportamentali: apatici, distratti, stanchi, apparentemente disinteressati alla relazione, gioco e condotte esplorative limitate, viene preferita la ripetizione al cambiamento, faticabilità, disattenzione.

Pattern sensoriali:Non risposta a stimoli sonori, al movimento,al tocco, a stimoli propriocettivi

Pattern motori: iporeattività ai suoni e ai movimenti nello spazio, ipo o iper reattività al tocco, difficoltà di elaborazione verbale uditiva e scarsa qualità della motricità, letargia, restrizione del repertorio di gioco

I PATTERN DI CURA sostengono l’iniziativa del bambino, la sua attenzione, l’interazione e l’esplorazione con l’ambiente, ponendo richieste energiche e risposte chiare ai suoi segnali anche quando questi sono molto deboli.

Asse I: Dist.della Regolazione del Processo Sensoriale430. Alla ricerca di stimoli sensoriali/ IMPULSIVO

Questo disturbo può essere associato al Dist. Di Attenzione e Iperattività (ADHD)del DSM IV TR

Pattern comportamentali: alti livelli di attività, forte pressione per la ricerca di contatto e di stimolazione, comportamento disorganizzato e avventato per la ricerca di stimolazioni

Pattern sensoriali: Desiderio smodato di stimoli ad alta intensità con conseguente condotta rischiosa

Pattern motori: desiderio di scariche motorie, scarsa capacità di modulazione dell’attività motoria, impulsività diffusa, inclini ad avere incidenti

I PATTERN DI CURA prevedono elevati livelli di sostegno e di empatia, associati a risposte e limiti chiari, con l’incoraggiamento alla modulazione e all’autoregolazione nel bambino.

Asse I: 500. Dist. Di Sonno

Si può fare diagnosi di disturbo del sonno dopo i 12 mesi di età, quando il sonno acquista un’architettura stabile. Comprende:

510. Dist. di inizio del sonno: deve durare più di 4 sett.

520: Dist. di mantenimento del sonno: deve durare più di 4 sett.

Asse I: 600. Dist. Dell’Alimentazione

Si può fare diagnosi quando il bambino presenta difficoltà a stabilire pattern regolari di alimentazione con adeguata immissione di cibo e non è in grado di regolare la propria alimentazione con i propri stati fisiologici di fame o di sazietà.

Questa categoria non va usata come diagnosi primaria quando è inquadrabile in un disturbo della Regolazione, oppure in un disturbo di tipo Medico, oppure in un disturbo Multisistemico dello Sviluppo, oppure in un disturbo della Relazione e Comunicazione o in una correlazione stretta con un trauma o con una difficoltà di Adattamento.

Il DISTURBO ALIMENTARE (600) è stato distinto in 6 sottotipi

Asse I: 601. Disturbo alimentare dello stato di Regolazione

Devono essere presenti 3 criteri:

• Il b. ha difficoltà a raggiungere e mantenere uno stato calmo durante il pasto (o dorme troppo, o è troppo agitato etc)

• Le difficoltà iniziano nel periodo neonatale

• Il b. non guadagna o perde peso

Asse 1: 602. Disturbo Alimentare di

Reciprocità con il Caregiver Devono essere presenti 3 criteri:• Il b. non mostra i segni di reciprocità sociale

durante il pasto (es. sorriso, ingaggio oculare, vocalizzo ecc.)

• Il b. mostra una significativa carenza di peso corporeo

• Il basso peso corporeo non è dovuto solo ad u problema organico o ad un disturbo pervasivo dello sviluppo

Asse I: 603. Anoressia infantile


1. Il b. rifiuta adeguate quantità di cibo da più di 1 mese

2. L’inizio del disturbo si colloca prima dei 3 anni di età

3. Il b. non mostra fame o interesse verso il cibo, ma è estremamente interattivo con il caregiver, esplorativo

4. Il b. mostra una significativa carenza di peso

5. Il rifiuto del cibo non è successivo ad un evento traumatico

6. Il rifiuto del cibo non è dovuto ad una malattia fisica principale

Asse I: 604. Avversione verso il cibo di certa consistenza o

caratteristica


1. Il b. rifiuta il cibo di particolare consistenza, gusto e/o odore

2. L’esordio del dist. si è verificato con l’introduzione di un nuovo tipo di cibo

3. Il b. non ha difficoltà alimentari quando gli viene offerto il cibo che preferisce

4. Il rifiuto causa deficit nutrizionale specifico o ritardo dello sviluppo psicomotorio

Asse I: 605.Disturbo Alimentare Associato a componenti

organiche

Devono essere presenti 4 criteri:1. Il b. inizia a mangiare, ma mostra stress durante

il corso del pasto e rifiuta di continuare ad alimentarsi

2. Il b. presenta una condizione medica che il clinico giudica essere la causa del dist. Alimentare

3. La cura medica può migliorare ma non alleviare il problema alimentare

4. Il b. Non riesce a guadagnare peso o può perderlo

Asse I: 606.Disturbo Alimentare associato a Traumi nel tratto

Gastrointestinale

Devono essere presenti 6 criteri:1. Il rifiuto del cibo segue un insulto severo o insulti ripetuti al tratto

orofaringeo o gastrointestinale (es.asfissia, vomito severo, reflusso inserimento di sondino naso gastrico o in trachea) che ha causato uno stress intenso

2. Il rifiuto del cibo prende una delle seguenti forme:rifiuta di bere dalla bottiglia, ma può farlo dal cucchiaiorifiuta cibo solido ma accetta dal biberonrifiuta tutti i cibi per via orale

3. Il ricordo dell’evento traumatico causa agitazione (ansia anticipatoria quando viene posto sul seggiolone, resistenza all’avvicinarsi del cibo, resistenza ad aprire la bocca ecc.)

Asse I: 700. Dist. della relazione e della comunicazione

Si tratta di disturbi che includono gravi difficoltà nella relazione e nella comunicazione, associati a difficoltà nella regolazione dei processi fisiologici, sensoriali, attentivi, motori, cognitivi, somatici e affettivi. Si tratta di quei disturbi che non rientrano completamente nella definizione diagnostica di Disturbo Autistico o Disturbo Pervasivo dello Sviluppo e che venivano codificati, nel DSM IV con: PDD-NOS.(non altrimenti specificato)

I bb. descritti nel DSM IV-TR come bb. Con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, incluso il PDD-NOS, devono essere codificati, nella CD 0-3 R con la voce 800.

Asse I: 710. Disturbo Multisistemico di Sviluppo

Nel MSDD la difficoltà di relazione non è considerata un deficit permanente e relativamente fisso, ma viene riconosciuta la sua apertura al cambiamento e alla crescita.Viene ipotizzato che le difficoltà relazionali, anche se gravi, possano essere secondarie a deficit nell’elaborazione dell’informazione sensoriale e di quella motoria.

Di conseguenza, tale ipotesi lascia aperta la possibilità che, se identificati precocemente, nel corso dei 2 anni di vita, e presi in carico in modo adeguato, l’associazione tra capacità relazionali e problemi di processamento può essere più flessibile ed essere aperta al progresso delle capacità di stabilire relazione affettuose, della capacità di problem solving e di pensiero logico e di comunicazione interattiva.


Quindi la diagnosi di MSDD dovrebbe essere presa in considerazione nei casi di bambini che, entro i 2 anni di vita, presentano un disturbo significativo nella comunicazione e nel processamento sensoriale, ma che manifestano alcune capacità di entrare in stretta relazione e in intimità con altri e quindi:

• danneggiamento significativo, ma non assenza completa, della capacità di ingaggiare relazioni emotive e sociali con i genitori.

• danneggiamento significativo nella capacità di formare, mantenere e/o sviluppare una comunicazione preverbale- gestuale e non verbale simbolica

• disfunzione significativa dei meccanismi regolatori nell’elaborazione delle informazioni uditive, di altri apparati sensoriali

• disfunzione significativa di pianificazione motoria (movimenti in sequenza).


Le difficoltà si presentano in 4 aree ma il b. può migliorare e progredire. Sono osservabili i seguenti comportamenti:

• Relazioni: sconnesse e senza scopo per la maggior parteconnesse ad intermittenzaspesso connesse

• Comunicazione: gesti intenzionali semplici poco consist.oppure intermittentioppure significativioppure uso di linguaggio efficace

• Affetti: piatti o inappropriatifuga dal piacere o dalla reciproca empatiadistanza intermittenteevidente piacere nelle interazioni

• Processi sensoriali:comportamento autostimolante e stereotipatoorganizz. del comport. a intermittenzafrequente organizz. del comportamento; inizio di integrazione

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