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COMMISSIONE VERTICALE RIABILITAZIONE

LINEE DI INDIRIZZO PER LA RIABILITAZIONE LIGURE

COMPONENTI LA COMMISSIONE Gruppo del Piano

Luigi Baratto Direttore UO RRF Ospedale Colletta Ernesto Pallumeri Direttore Dipartimento Anziani ASL3 Anna Dell’ Eva Fisioterapista coordinatore DS ASL3 Massimo Mantero Direttore UO RRF-Gravi Cerebrolesioni Ospedale S. Martino Antonio Massone Direttore Unità Spinale Ospedale S. Corona Bruno Bernardini Direttore UO RRF Ospedale Galliera Giovanni Abruzzese Professore Ordinario Cattedra di Neurologia Università di Genova

Professionisti che hanno fornito contributi alla stesura del Piano

Giovanni Checchia Direttore UO RRF Ospedale S. Corona Marco Forni Direttore UO RRF Don Gnocchi Sarzana Daniela Diverio Medico Dirigente UO RRF Don Gnocchi Sarzana Paolo Moretti Medico Dirigente UO RRF Ospedale S. Martino Valeria Leoni Direttore UO RRF ASL4 Paolo Sessarego Direttore UO RRF Fondazione Maugeri Genova Daniela Dallagata Direttore UO Disabili ASL3 Paolo Ferrogiaro Coordinatore Infermieristico UO RRF Ospedale Colletta ASL3 Sara Giacobbe Coordinatore Infermieristico – Servizio Infermieristico Ospedale Colletta ASL3 Angela Corbella Responsabile infermieristico Distretto Sociosanitario 8 ASL3

Genova 21 / 2 / 08

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DEFINIZIONI La Riabilitazione è definita come un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative, pur nell'ambito della limitazione della sua menomazione e della quantità e qualità di risorse disponibili. Processo che per le disabilità gravi deve coinvolgere anche la famiglia del disabile, quanti sono a lui vicini e, più in generale, il suo ambiente di vita. La riabilitazione si occupa degli individui nella loro globalità bio-psico-sociale. Più in particolare la Medicina Riabilitativa è quella branca della Medicina che si occupa dei danni (motori, neuropsicologici, respiratori, cardiocircolatori, urologici, ecc.) prodotti da malattie o traumatismi e dei processi clinici necessari alla prevenzione della disabilità secondaria a questi. Il danno prodotto, in particolare nell’ anziano, si può associare ad uno stato di stress che aggrava le condizioni generali del soggetto favoriendo la riacutizzazione di patologie fino ad allora stabilizzate o la comparsa di nuovi disturbi generali. Per tale motivo indipendentemente dalla specificità del danno le Strutture di Medicina Riabilitativa devono essere in grado di intervenire nell’ ambito:

• Stabilità internistica • Funzioni vitali di base • Funzioni sensomotorie Autonomia e Cura della persona • Mobilità e trasferimenti • Riadattamento e Reinserimento sociale • Competenze comunicativo relazionali • Competenze cognitivo comportamentali

Si definiscono attività della Medicina Riabilitativa il complesso di interventi valutativi, diagnostici, terapeutici ed altre procedure finalizzate a portare il soggetto disabile a muoversi, camminare, parlare, vestirsi, mangiare e comunicare efficacemente e, soprattutto, a farlo ritornare attivo nel proprio ambiente familiare, lavorativo, scolastico e sociale.

La Medicina Riabilitativa deve mettere in atto interventi specifici nell’ambito della prevenzione delle lesioni e delle menomazioni secondarie alle diverse tipologie di patologie, agendo soprattutto nella primissima fase dell’evento morboso a rischio di disabilità, nonché strumenti valutativi e terapeutici indispensabili per un corretto e completo intervento rieducativo di menomazioni e disabilità importanti. Questo comporta una concentrazione massiva delle risorse operative già nella prima fase della malattia nel caso vi sia il rischio di sviluppare disabilità quando maggiori sono i potenziali di recupero e di modificabilità del deficit e quindi più efficace risulta l’intervento terapeutico riabilitativo. Gli interventi sanitari di riabilitazione, conformemente a quanto stabilito dal primo PSN 1994-’96 possono distinguersi sul piano organizzativo in tre diverse tipologie individuate

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in relazione alla loro complessità: primo, secondo e terzo livello; quest’ultimo ( cod 75 – 28 ) si identifica con i presidi di alta specialità così come indicati nel DM 29 gennaio 1992.

• Si definisce “progetto riabilitativo di struttura”, la definizione delle azioni intese a garantire l’azione riabilitativa mediante l’ identificazione dei professionisti, la dotazione e l’organizzazione degli spazi, l’organizzazione del lavoro, la scelta delle modalità operative di tutta la struttura per garantire una idonea funzione di supporto finalizzata alla protezione ed alla stimolazione delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti ricoverati;

• Si definisce “progetto riabilitativo di persona”, l’insieme di proposizioni elaborate

dal team riabilitativo, coordinato dal medico fisiatra responsabile, che tenendo conto in maniera globale dei bisogni del paziente, delle sue menomazioni, disabilità ed abilità residue, nonchè dei limiti imposti dalle situazioni ambientali e dalle risorse disponibili, definisca quali siano gli esiti desiderati in tempi definiti.

OBBIETTIVI GENERALI DEL PIANO Il piano si pone l’ obbiettivo di: 1. Fornire approfondimenti sull’ articolazione dei mandati in riabilitazione allo scopo di

classificare le strutture ed i servizi riabilitativi esistenti e collocare in modo omogeneo nell’ offerta programmata sia realtà riconvertite che nuove.

2. Stabilire i requisiti minimi strutturali e di personale per ciascun mandato 3. stabilire un set minimo di indicatori di processo-esito che permettano di riconoscere i

comportamenti specifici per ciascun mandato 4. utilizzare tale articolazione per la programmazione dell’ offerta in risposta al

fabbisogno per gruppi prevalenti già indicato nella Delibera regionale agosto/06 5. costruire sulla base di tale offerta il sistema dei nodi al servizio di una o più reti di

continuità assistenziale. In questo senso il modello della rete rappresenta un estensione fra ospedale e territorio del concetto di Area Funzionale Omogenea definita nel 1985 per l’ assistenza ospedaliera.

6. stabilire le priorità di offerta assistenziale che deve orientare l’ attività all’ interno dei

nodi e le relazioni fra di essi LA RETE AREE E NODI L’ analisi del bisogno riabilitativo orienta verso l’ individuazione di tre aree di offerta di recupero schematicamente collocate all’ interno della rete dell’ offerta sanitaria nello schema 1. 1. La prima è l’ area della instabilità clinica residua nell’ immediata postacuzie. Questa

area comprende l’ offerta di cure intermedie e della riabilitazione intensiva in regime di degenza ospedaliera ed extraospedaliera. L’ entità di tale instabilità orienta verso l’ offerta di cure intermedie o di riabilitazione intensiva tutelata.

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2. La seconda area è quella della riabilitazione intensiva o estensiva in soggetti clinicamente stabili o ad evoluzione cronica con una capacità funzionale residua che permette di trarre vantaggio da progetti di recupero compatibili con l’ accesso ai servizi. A questa area appartengono sia le strutture ambulatoriali che quelle di DH. I programmi di recupero possono essere sia intensivi che estensivi.

3. La terza area si rivolge a soggetti stabili, per lo più molto anziani, con elevata

comorbilità ed esiti che per gravità e/o peso delle barriere non permettono di lasciare il domicilio o, nei casi più complessi, che non possono venire seguiti a domicilio. Il modello assistenziale è generalmente a basso peso riabilitativo, mai intensivo. All’ interno di questa area si collocano oltre all’ offerta domiciliare, quelle della riabilitazione estensiva e della riabilitazione di mantenimento in regime di ricovero. Il modello dell’ offerta dal punto di vista della riabilitazione medica è in tutti i casi quello domiciliare. La collocazione nello schema 2 della degenza estensiva e di quella di mantenimento in un circuito diverso da quello della riabilitazione domiciliare è giustificata dalla diversità sostanziale dei processi di integrazione socio-sanitaria.

Ad esse si affiancano le offerte di alta specialità delle Gravi cerebrolesioni ( cod.75 ) e Mielolesioni ( cod. 28 ) Queste due fanno parte integrante della rete, integrandola sotto due aspetti. 1. L’ intervento nell’ immediata postacuzie richiede per difficoltà di stabilizzazione e

complessità degli esiti, la collocazione del primo intervento in realtà ospedaliere dotate di DEA di secondo livello.

2. La particolarità e complessità degli esiti richiede la costruzione di un circuito di continuità assistenziale dedicato che pur utilizzando, almeno in parte, i nodi della rete di base sia guidato da processi dedicati.

Per tale motivo si ritiene di dovere dedicare un capitolo specifico al tema delle gravi cerebrolesioni.

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SCHEMA 1: RELAZIONI TRA LE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE ED IL SISTEMA GENERALE DELL’OFFERTA

Schema 1

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Evento indice: (ICD-10)

DEA / PS

Geriatria

Scheda indicatori di

acuzie

Domicilio senza necessità di riabilitazione

Riabilitazione in Cure Domiciliari

Riabilitazione Ambulatoriale

Day Hospital Riabilitativo

RSA Riabilitativa RSA Mantenimento

Neurologia Ortopedia Centro Ictus Medicina

Strutture

Casa

Indicatori di severità

PERCORSI DEL PAZIENTE CON BISOGNO RIABILITATIVO PER SETTING DI CURA E FLUSSO DELLE INFORMAZIONI

Indicatori processo esito

Ospedale

Cure IntermedieMedicina fisica e

riabilitazioneOspedale ed extra

B&b 010906

Programma ed esegue trattamento riabilitativo per tutte le UUOO acute e postacute ospedaliere

Circuito residenziale intensivo

Circuito residenziale estensivo

Circuito non residenziale

Indicatori processo esito

SCHEMA 2

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MANDATO DELLE STRUTTURE (Caratteristiche generali, tipologia dei pazienti e del trattamento)

Ambulatorio Day Hospital Riabilitativo cod.56

Definizione

Struttura sanitaria non residenziale che offre prestazioni di medicina fisica e riabilitativa e delle professioni sanitarie delle riabilitazione

- Struttura sanitaria semiresidenziale ospedaliera e extraospedaliera che offre prestazioni di medicina fisica e riabilitativa delle professioni sanitarie delle riabilitazione e infermieristiche. Caratteristica essenziale dell’ offerta la disponibilità di contributi polispecialistici per la definizione del progetto.

Mandato

- Diagnosi e cura di soggetti con menomazione e necessità di recupero funzionale che può realizzarsi in modo compatibile con le attività estese (E-ADL) della vita quotidiana.

- Diagnosi e cura di soggetti con

menomazione e disabilità da malattie croniche evolutive o esiti stabilizzati di malattia acuta ma a rischio di perdita di autonomia.

- Diagnosi e cura di soggetti con menomazione e disabilità, che necessitano à di recupero funzionale che può realizzarsi in modo compatibile con le attività di base (B-ADL) della vita quotidiana.

- Diagnosi e cura di soggetti con

menomazione e disabilità da malattie croniche evolutive o esiti stabilizzati di malattia acuta a rischio di perdita di autonomia.

- Interventi diagnostico terapeutici

che richiedano tutela medica.

Obiettivi

Paziente orientati - Recupero/stabilizzazione

funzionale. - Mantenimento socio familiare.

Organizzazione orientati - Integrazione col sistema delle

cure primarie (interfaccia territorio/ospedale).

- Continuità riabilitativa.

Paziente orientati - Recupero/stabilizzazione

funzionale e clinica. - Mantenimento/reinserimento

socio familiare Organizzazione orientati - Integrazione col sistema delle

cure primarie (interfaccia ospedale/territorio).

- Continuità riabilitativa. - Riduzione dei ricoveri riabilitativi

(alternativa al ricovero ordinario). - Aumento del turnover dei pazienti

delle UUOO per acuti o di riabilitazione intensiva od estensiva.

Soggetti Affetti da menomazioni e/o disabilità lieve-moderata che non

Affetti da menomazioni e disabilità moderata-grave, che necessitano

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candidati necessitano di tutela medica o nursing infermieristico.

di tutela medica e/o nursing infermieristico non esteso nell’arco delle 24 h. Elementi che condizionano l’accesso al DH sono:

- il supporto familiare, - logistici di trasportabilità, - la presenza di barriere

architettoniche.

Fase della menomazione

Tipologia A: menomazione subacuta (indicativamente entro 90 giorni dall’evento acuto) che non richiedano progetto e presa in carico globale. Tipologia B: menomazioni e/o disabilità secondarie a malattie croniche evolutive o ad esiti ad elevata instabilità che richiedono presa in carico globale e progetto.

Subacuta (indicativamente entro 90 giorni dall’evento acuto) o in evoluzione peggiorativa, che richiede presa in carico globale e progetto riabilitativo.

Grado Disabilità Lieve-moderato Moderato-grave

Instabilità Clinica Assente. Assente o lieve moderata, gestibile

in maniera programmata.

Comorbilità Assente o senza impatto funzionale cumulativo sulla menomazione

- Assente - Presente, senza impatto

funzionale cumulativo sulla menomazione.

- Presente, con impatto funzionale cumulativo sulla menomazione.

Ambulatorio Day Hospital Riabilitativo

Provenienza della

domanda

MMG, medico specialista ospedaliero o territoriale, medico Medicina Preventiva, medico INAIL.

MMG, medico specialista ospedaliero o territoriale.

Modalità di accesso

Tipologia A: richiesta MMG Tipologia B: richiesta di Visita Fisiatrica.

Su programmazione del team riabilitativo.

Tipologia delle

prestazioni/ modalità di trattamento

Tipologia A: sulla base di “pacchetti di offerta” e processi predefiniti da un accordo fra MMG e specialisti responsabili delle attività ambulatoriali. Tipologia B: su progetto-programma redatto dal team riabilitativo. - Trattamenti individuali e/o di

Multispecialistica, multimodale e multiprofessionale, su Progetto-programma redatto dal team riabilitativo

- Trattamenti individuali.

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gruppo.

Intensità riabilitativa

Bassa-media (30-60 min./die), di singola disciplina e/o professione e unimodale, effettuabile in cicli brevi e programmabili.

Alta (60+ min./die, anche frazionati), multidisciplinare e multimodale, da attuare per cicli programmabili.

Intensità diagnostico /strumentale

Nulla o bassa Medio-alta

Intensità nursing

infermieristicoNulla Intermedia, comunque non critica.

Indicatori di Efficienza

- Liste di attesa - Tipologia delle diagnosi - Percento soggetti con accessi

ripetuti

- Liste di attesa - Percento pazienti trasferiti da

UUOO per acuti o di riabilitazione.

Indicatori di qualità

- Cartella ambulatoriale. - Scheda Progetto-programma

quando necessaria. - Uso di scale di valutazione

funzionale. - Customer satisfaction.

- Cartella riabilitativa. - Scheda Progetto-programma. - Uso di scale di valutazione

funzionale iniziale e finale. - Articolazione intervento

multiprofessionale. - Customer satisfaction

Indicatori di processo/

esito

- Non necessari - Facoltativi

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Cure Intermedie Riabilitazione Intensiva

in regime di degenza ( UO di Medicina Riabilitativa )

Definizione

Struttura sanitaria residenziale che offre prestazioni di assistenza, polispecialistiche, multimodali e multiprofessionali, di nursing infermieristico ad elevata intensità, e riabilitazione, non intensiva ( 60 min./die), orientati in particolare alla prevenzione dei disturbi da immobilizzazione.

Struttura sanitaria residenziale, ospedaliera od extraospedaliera, che offre prestazioni riabilitative intensive (almeno a 3 ore/die) multimodali e multiprofessionali, e di nursing infermieristico avanzato. Dispone, oltre che di medici specialisti in riabilitazione ( team residenziale ), di supporto medico polispecialistico ( team allargato )

Mandato

- Diagnosi e cura di soggetti con disabilità nelle B-ADL moderata-completa da recente malattia acuta (nuovo evento o recidiva) finalizzate alla stabilizzazione delle condizioni di base alla diagnosi e al trattamento delle complicanze. La Struttura offre tutela medica e di nursing infermieristico tutelare e ad orientamento riabilitativo, non erogabili in Cure Domiciliari o in DH.

- Diagnosi e cura di soggetti con sindrome da decondizionamento (con o senza disabilità) in relazione a recente intervento chirurgico o malattia internistica acuta.

Diagnosi e cura di soggetti con disabilità nelle B-ADL moderata-completa da recente malattia acuta (nuovo evento o recidiva) che necessitano di programmi riabilitativi intensivi, di tutela medica e di nursing infermieristico avanzato nelle 24 ore.

Obiettivi

Paziente orientati - Prevenzione del

decondizionamento biologico e del danno da immobilità

- Stabilizzazione clinica - Stabilizzazione/Recupero

funzionale - Reinserimento socio-familiare Organizzazione orientati - Aumento del turnover dei

pazienti delle UUOO per acuti o di riabilitazione intensiva.

- Continuità riabilitativa.

Paziente orientati - Prevenzione del

decondizionamento biologico e del danno da immobilità

- Stabilizzazione clinica - Recupero funzionale - Reinserimento socio-familiare Organizzazione orientati - Aumento del turnover dei

pazienti delle UUOO per acuti. - Continuità riabilitativa

extradegenziale.

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Soggetti candidati

- Soggetti con prognosi di recupero dubbia o instabilità clinica in condizioni di riposo.

- Soggetti, anche non disabili, con bisogno di tutela medica e nursing infermieristico intensivi, non erogabili al domicilio o in altro setting assistenziale.

Soggetti con prognosi di recupero favorevole o dubbia ed instabilità clinica lieve-moderata. In particolare, in relazione all’esercizio, in grado di sostenere programmi intensivi di 2-3 ore/die.

Fase della menomazione

Acuta, subacuta o in evoluzione peggiorativa. Acuta, sub-acuta.

Grado di Disabilità Lieve-completo Moderato-completo

Instabilità clinica Moderata-alta. Assente-moderata in particolare

in condizioni di esercizio

Comorbilità

- Assente - Presente, senza impatto

funzionale cumulativo sulla menomazione.

- Presente, con impatto funzionale cumulativo sulla menomazione.

- Assente - Presente, senza impatto

funzionale cumulativo sulla menomazione.

- Presente, con impatto funzionale cumulativo sulla menomazione.

Cure Intermedie Riabilitazione Intensiva in regime di degenza

( UO di Medicina Riabilitativa )

Provenienza della

domanda

- Direttamente dalle UUOO per acuti.

- Riabilitazione intensiva. - Cure Domiciliari, Ambulatorio,

RSA su programmazione team riabilitativo

- Direttamente dalle UUOO per acuti.

- cure intermedie

Modalità di accesso

- Lista di attesa dopo valutazione di appropriatezza.

- Lista di attesa dopo valutazione di appropriatezza.

Tipologia delle

prestazioni/ modalità di trattamento

Multispecialistica, multimodale e multiprofessionale. Per i pazienti disabili su progetto-programma redatto dal team residenziale. Trattamento individuale.

Multispecialistica, multimodale e multiprofessionale, su progetto-programma redatto dal team riabilitativo residenziale coordinato dal fisiatra. Trattamento individuale.

Tipologia delle attività riabilitative

- Ricondizionamento motorio e alla verticale

- Rieducazione/gestione sfinterica

- Rieducazione respiratoria generica

- Attività protesica ed ortesica - Terapia occupazionale

- Rieducazione motoria - Rieducazione neuropsicologica

e del linguaggio - Rieducazione dei disturbi della

deglutizione e fonazione - Rieducazione sfinterica - Rieducazione respiratoria

generica

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- Educazione ed addestramento del paziente e dei familiari

- Attività protesica ed ortesica - Terapia occupazionale - Terapia fisica - Educazione ed addestramento

del paziente e dei familiari

Intensità riabilitativa

Bassa-media (almeno 60 min/die) comprese le attività infermieristiche orientate alle ADL

Alta (almeno a 3 ore/die) comprese le attività infermieristiche orientate alle ADL

Intensità diagnostico /strumentale

Tutela medica continua, con intensità medio- alta.

Tutela medica continua, con intensità medio- alta

Intensità nursing

infermieristico Nursing infermieristico ad intensità medio- alta.

Nursing infermieristico avanzato ad intensità medio- alta.

Indicatori di Efficienza

- Tempo medio evento indice-ricovero

- Tempo di degenza - Tempo di ospedalizzazione

- Tempo medio evento indice-ricovero

- Tempo di degenza - Tempo di ospedalizzazione

Indicatori di qualità

- Indicatori qualità di strutture - Rapporto volumi attività/tempo

per figura professionale - Customer satisfaction - Ore formazione per figura

professionale

- Indicatori qualità di strutture - Rapporto volumi attività/tempo

per figura professionale - Customer satisfaction - Ore formazione per figura

professionale Indicatori di processo-

esito - Core-set di indicatori di stato-

processo-esito - Core-set di indicatori di stato-

processo-esito

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Funzione riabilitativa nei reparti per acuti La relazione di rete che connette i nodi dell’ offerta di recupero deve includere anche i reparti per acuti al fine di garantire la messa in atto dei primi interventi integrativi della prevenzione secondaria. Il mandato riabilitativo in acuzie si caratterizza per:

1. la disponibilità di programmi nursing orientati in senso riabilitativo 2. il monitoraggio delle modificazioni dei parametri bio-psicologici prognosticamente

utili alla individuazione del migliore percorso di recupero 3. l’ attuazione di brevi programmi di recupero preparatori all’ inserimento del soggetto

nella progettualità del circuito riabilitativo. 4. la definizione di programmi di counseling pre-dimissione 5. la gestione delle relazioni con i diversi tipi di offerta di recupero all’ interno del

percorso

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REQUISITI MINIMI DELL’ OFFERTA Strutture di Degenza Riabilitativa intensiva ( cod. 56 ) Sono garantiti spazi comuni di raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere “ utilities “ per gli accompagnatori o visitatori ? Esiste un locale per sala da pranzo ? Esiste uno spazio attesa per i visitatori ? Esiste un bagno assistito ogni 4 letti ? Esiste una palestra di almeno 40 mq per l’ esercizio terapeutico contemporaneo di 5 pazienti ( per ogni paziente contemporaneo in più la superficie dovrà essere incrementata di 5 mq ) Sono disponibili tecnologie per l’ analisi del movimento in clinica ? E’ possibile l’ accesso al letto per mezzo di sollevatore, deambulatore, carrozzina o barella ? Nell’ UO opera , oltre ad un dirigente medico struttura complessa, almeno un altro dirigente medico ogni 10 posti letto Nell’ ambito orario 8 – 20 è definita una fascia oraria di 5 ore consecutive nella quale dal lunedì al venerdì il numero di medici presenti nell’ UO non può essere inferiore a 1 medico ogni 10 pazienti ? I medici che operano nella Struttura riabilitativa possiedono i titoli di studio o il curriculum formativo previsti dalla legge per la disciplina ? I professionisti che operano nella struttura possiedono i titoli di studio previsti dalla legge per esercitare le attività di riabilitazione ? L’ assistenza riabilitativa diretta infermieristica ( misurata in m/pz/die ) è di almeno 90’. Le attività infermieristiche di assistenza indiretta e alberghiera ( misurata in m/pz/die ) sono di almeno 75’ e 60’. La presenza infermieristica nelle ore notturne è non inferiore a 1/3 di quella garantita dal solo personale infermieristico nelle ore diurne ? L’ assistenza riabilitativa diretta dei professionisti della riabilitazione ( misurata in m/pz/die ) è di almeno 90’ ? Il personale inquadrato come OSS non supera il 40% nel computo dei minuti di assistenza ? La composizione di équipes infermieristiche che prestino assistenza in più di una UO è consentita solo all’ interno di raggruppamenti di specialità omogenee per intensità delle cure rogate al fine di garantire specifiche competenze nell’ assistenza infermieristica. E’ stato predisposto un progetto riabilitativo di struttura ? E’ stato predisposto, per ciascun paziente, un progetto riabilitativo individuale ? Le attività riabilitative sono distribuite sull’ intera settimana ? L’ UO dispone di professionisti della riabilitazione necessari alla presa in carico globale in relazione alle patologie assistite ?

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Cure intermedie ( cod. 60 ) Sono garantiti spazi comuni di raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere “ utilities “ per gli accompagnatori o visitatori ? Esiste un locale per sala da pranzo ? Esiste uno spazio attesa per i visitatori ? Esiste un bagno assistito ogni 4 letti ? E’ possibile l’ accesso al letto per mezzo di sollevatore, deambulatore, carrozzina o barella ? Nell’ UO opera , oltre ad un dirigente medico struttura complessa, almeno un altro dirigente medico ogni 10 posti letto Nell’ ambito orario 8 – 20 è definita una fascia oraria di 5 ore consecutive nella quale dal lunedì al venerdì il numero di medici presenti nell’ UO non può essere inferiore a 1 medico ogni 10 pazienti ? I professionisti che operano nella struttura possiedono i titoli di studio previsti dalla legge per esercitare le attività di riabilitazione ? Le attività infermieristiche di assistenza indiretta e alberghiera ( misurata in m/pz/die ) sono di almeno 75’ e 60’. La presenza infermieristica nelle ore notturne è non inferiore a 1/3 di quella garantita dal solo personale infermieristico nelle ore diurne ? L’ assistenza riabilitativa diretta dei professionisti della riabilitazione ( misurata in m/pz/die ) è di almeno 45’ ? E’ stato predisposto, per ciascun paziente, un programma riabilitativo individuale ? Il personale inquadrato come OSS non supera il 50 nel computo dei minuti di assistenza ? La composizione di équipes infermieristiche che prestino assistenza in più di una UO è consentita solo all’ interno di raggruppamenti di specialità omogenee per intensità delle cure rogate al fine di garantire specifiche competenze nell’ assistenza infermieristica. L’ UO dispone di professionisti della riabilitazione necessari alla presa in carico globale in relazione alle patologie assistite ?

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Attività di Day Hospital

I medici che operano nella Struttura riabilitativa possiedono i titoli di studio o il curriculum formativo previsti dalla legge per la disciplina ? Il requisito non è cogente per la riabilitazione d’ organo. I professionisti che operano nella struttura possiedono i titoli di studio previsti dalla legge per esercitare le attività di riabilitazione ? Il personale infermieristico ha anche compiti riabilitativi ? Sono disponibili tecnologie per l’ analisi del movimento in clinica ? Esiste un documento di definizione dei pacchetti di prestazioni per le principali patologie trattate ?

Esiste un documento inerente la disciplina dell’ assistenza ( procedure e protocolli ) in particolare in ordine a: accettazione e dimissione dei pazienti, documentazione clinica,

rapporto con gli altri servizi della struttura, rapporti con il medico di base ? Per ogni paziente è compilata una cartella clinica contenente il progetto riabilitativo ?

All’ atto della dimissione è consegnata al paziente una breve relazione clinica destinata al medico curante ?

Al momento della dimissione viene comunicato al paziente, per scritto, il recapito del medico della Struttura, presso la quale è avvenuto il ricovero, a cui potrà rivolgersi in caso

di necessità ?

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Attività ambulatoriale di medicina fisica e riabilitazione

I medici che operano nella Struttura riabilitativa possiedono i titoli di studio o il curriculum formativo previsti dalla legge per la disciplina ? Il requisito non è cogente per la riabilitazione d’ organo. I professionisti che operano nella struttura possiedono i titoli di studio previsti dalla legge per esercitare le attività di riabilitazione ? Esiste un documento di definizione dei pacchetti di prestazioni per le principali patologie trattate ? Il numero di medici e professionisti è proporzionato al volume reale delle prestazioni ? Se almeno il 40% dei soggetti seguiti e caratterizzato da quadri clinici complessi, sono disponibili tecnologie per l’ analisi del movimento in clinica ? E’ disponibile per ciascun assistito un progetto e un programma riabilitativo ?

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RSA di Riabilitazione e di Mantenimento riabilitativa domiciliare

Si rinvia per i requisiti minimi di questo tipo di offerta alle proposte delle Commissioni Verticali dedicate ad Anziani e Cronicità. I questo caso l’ attività riabilitativa si colloca all’ interno programma orientato prioritariamente alla gestione globale della fragilità. Il progetto di struttura è quindi fortemente influenzato dagli obbiettivi prioritari di questi nodi.

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INDICATORI DI PROCESSO ESITO per la definizione ed il monitoraggio del progetto riabilitativo

Struttura ed core-set di Indicatori Indicatori di stato (Ammissione) Metodo / Strumenti 1. Età > 75 anni NA 2. Disabilità premorbosa Intervista parenti / Barthel Index 3. Severità malattia principale Staging/scale specifiche 4. Complessità medica Esame obiettivo / CIRS

5. Disabilità comunicativa moderata-completa Valutazione “face to face” / FIM cog. e/o MMS e/o SDC

6. Fragilità sociale Breve anamnesi sociale 7. Presenza di infezioni Revisione cartella clinica

8. Presenza di instabilità clinica Revisione cartella clinica / PULSES profile e/o Halm

9. Presenza di delirium Esame obiettivo / CAM 10. Presenza di malnutrizione Esame obiettivo / MNA 11. Presenza di dipendenza funz. grave

completa Valutazione “face to face” / Barthel Index

12. Presenza di catetere vescicale NA 13. Presenza di ulcere da pressione Esame obiettivo / AHCPR staging system. Indicatori di transizione (Decorso) 1. Infezioni delle vie urinarie Revisione cartella clinica / infermieristica 2. Infezioni non urinarie “ “ “ 3. Eventi clinici avversi non infettivi “ “ “ 4. Trattamento con antidepressivi “ “ “ 5. Trattamento del dolore “ “ “ 6. Supporto nutrizionale orale “ “ “ 7. Nutrizione artificiale “ “ “ 8. Contenzione fisica / Farmacologica “ “ “ 9. Cadute senza conseguenze traumatiche

maggiori “ “ “

10. Cadute con conseguenze traumatiche maggiori

“ “ “

Indicatori di esito -paziente orientati- (dimissione) 1. Indipendenza nel cammino Valutazione “face to face” / Barthel Index 2. Assenza di dipendenza funz. grave-

completa Valutazione “face to face” / Barthel Index

3. Assenza di catetere vescicale NA 4. Continenza urinaria Valutazione “face to face” / Staging IU 5. Assenza di ulcere da pressione Esame obiettivo / AHCPR staging system. Indicatori di esito -organizzazione-orientati- (dimissione) 1. Tempo evento indice ricovero UO acuti Revisione cartella clinica 2. Tempo evento indice ricovero post-acuti “ “ “ 3. Conclusa riabilitazione “ “ “ 4. Protratta riabilitazione “ “ “ 5. Istituzionalizzazione “ “ “

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6. Trasferimento UO acuti (per post-acuzie) “ “ “ 7. Mortalità “ “ “

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OBBIETTIVI DELLA RETE NEL TRIENNIO recupero funzionale motorio in soggetti sottoposti ad interventi ortopedici di protesi (anca, ginocchio) Questa tipologia di soggetti ha peculiarità precise: è prevedibile per quantità (analisi della casisitica dell'anno precedente), richiede un immediato accesso ai letti di degenza riabilitativa dopo l'intervento (dalla 5a alla 7a giornata), e prevede una rieducazione intensiva di breve durata (massimo tempo di degenza dai dieci ai quindici giorni), seguita da breve follow-up ambulatoriale (massimo due mesi ). recupero funzionale motorio e di socializzazione in soggetti colpiti da lesione neurologica a seguito di insulto vascolare (stroke) La necessità di questi pazienti di accedere a terapia di recupero e rieducazione funzionale è completamente diversa dalla precedente. Nel 80% della casistica si tratta di soggetti anziani (over 75), in genere con alcuni fattori patologici intemistìci (ipertensione, obesità, diabete, concomitante malattia cardiaca e/o vascolare periferica) con diversi gradi di inabilità che compromette non solo l'apparato locomotore, ma anche il linguaggio, la fonazione e la deglutizione, con conseguenti rischi di malnutrizione protido calorica. La degenza riabilitativa in post acuzie (in genere entro quindici giorni dall'evento) è di durata variabile, mai inferiore al mese, e in stretta dipendenza dalle potenzialità del contesto famigliare. Per contenere i tempi di degenza in stato di post acuzie è utile prevedere nell’équipe riabilitativa anche la figura dell 'internista / nutrizionista. Al termine della degenza è comunque necessaria una presa in carico indefinita del paziente, sia come residenzialità di medio lungo temine (RSA o RP), sia come prosecuzione ambulatoriale o, più spesso domiciliare della terapia riabilitativa al fine di ridurre o di stabilizzare gli esiti della disabilità. recupero funzionale in soggetti colpiti da trauma, seguito da terapie chirurgiche ortopediche (in larga misura anziani con fratture femorali, ma anche esiti di politrauma stradale). In questo caso va considerata la duplice opzione del soggetto con polipatologie a carattere internistico o quella del soggetto giovane con soli esiti del trauma e della ricostruzione chirurgica disabilità legata a malattie neurologiche (distrofie muscolari, parkinson) o a patologie dell'apparato locomotore a carattere progressivo (AR, Paget, Polimialgie, LES, etc) Riabilitazione d'organo: si tratta per lo più di riabilitazione cardiologica post chirurgica (protesi valvolari e bypass aortocoronarici. Si escludono da questa categorìa i soggetti sottoposti a PTCA primaria o elettiva anche con applicazione di stents) oppure postinfartuale (IMA ST sopra complicati, scompenso cardiaco cronico) Definiti gli ambiti di assistenza verso i quali si intende orientare le risorse si ritiene che obbiettivo fondamentale per il triennio debba essere la realizzazione di processi garantiti di continuità assistenziale fra reparti per acuti a territorio. Tale continuità si realizza tenendo conto di alcuni principi: La progettazione di pochi letti di recupero eccessivamente distribuiti non permette di realizzare adeguati investimenti per garantire un completo team residenziale in grado di costruire una esperienza continuativa nella progettazione correzione dei processi. Gli stessi controlli di processo sono più complessi se realizzati all’ interno di strutture ibride

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inserite in reparti per acuti. E’ preferibile in questo senso aggregare il personale in esubero, che ha maturato esperienze nel campo dell’ acuzie, a strutture di riabilitazione piuttosto che affidare direttamente ad esso competenze riabilitative. I progettati corsi di riqualificazione devono permettere a tale personale di accelerare il proprio inserimento in realtà già operative secondo lo spirito dei DPR 483 – 484/97. Fatte salve le caratteristiche delle strutture di riabilitazione di alta specialità e le riabilitazioni d’ organo, fortemente caratterizzate dal punto di vista clinico, è opportuno che le strutture di riabilitazione siano prevalentemente multi-comprensive orientate cioè alla presa in carico globale del soggetto; questo indirizzo ha motivazioni non solo culturali ma anche gestionali permettendo di rimodulare nel tempo l’ offerta delle strutture di Riabilitazione in funzione delle modificazioni del bisogno periodicamente rivalutato. Le strutture della postacuzie intensiva devono essere proporzionalmente inferiori a quelle del recupero estensivo e, soprattutto, di mantenimento. I costi delle strutture intensive elevati, sia dal punto di vista diagnostico strumentale che di personale, devono essere compensati da un loro utilizzo ad alto turnover grazie alla disponibilità di una ampia offerta estensiva e soprattutto di mantenimento dove i costi sanitari tendono a ridursi mentre crescono quelli alberghieri e di nursing tutelare e si riduce drasticamente il turnover. 1. Obbiettivo fondamentale del piano è garantire investimenti in grado di permettere la

realizzazione del percorso di recupero residenziale senza interruzione di continuità per tutti i soggetti affetti da esiti di lesione cerebrovascolare acuta e frattura di femore che non possano rientrare a domicilio.

2. Secondo obbiettivo garantire alla dimissione dalla struttura di recupero intensivo

postacuzie, l’ immediata presa in carico ambulatoriale o domiciliare ( in caso di barriere rilevanti ) per tutti i soggetti sottoposti a protesizzazione elettiva.

3. Terzo obbiettivo istituire all’ interno della rete dei Distretti centri di riferimento per la

riabilitazione della malattia di Parkinson e dell’ Artrite Reumatoide e degli esiti di sofferenza cerebrale perinatale. Tali centri devono contribuire a diffondere la conoscenza della complessità degli esiti di tali malattie e coordinare gli idirizzi generali del recupero di tali esiti all’ interno della rete stessa.

GRAVI CEREBROLESIONI Linee di indirizzo per l’ organizzazione della rete Definizione e codificazione Le linee guida del Ministero della Sanità approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 7/5/1998 definiscono “grave cerebro lesione” una condizione clinica caratterizzata nella sua evoluzione da un periodo di coma più o meno protratto ( GCS inferiore /= a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni che determinano disabilità multiple e complesse.

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Il riferimento ad un periodo di coma ( GCS < / =8 ), come criterio di previsione della gravità degli esiti, è ripreso nel documento SPREAD – Linee Guida Italiane per la gestione dei soggetti con Ictus Cerebri. La Seconda Conferenza Nazionale di Consenso “ Bisogni riabilitativi e assistenziali delle persone con grave cerebro lesione acquisita ( GCA )” identifica all’ interno delle gravi cerebro lesioni due principali classi di soggetti :

1. persone con ridotta o assente responsività 2. persone che presentano grave disabilità e condizione di dipendenza con necessità

di assistenza continuativa.

Dunque gli elementi essenziali che caratterizzano gli esiti di grave cerebro lesione sono:

1. la limitazione relazionale 2. le menomazioni, secondarie all’ evento morboso, che generano disabilità

multiple e complesse 3. il consumo di risorse in relazione al livello di dipendenza funzionale

Considerando che la disciplina medicina fisica e riabilitativa ha un mandato generale unico, normato dalla CE, di presa in carico globale del soggetto ( di fatto recepito dal Protocollare E111 per le compensazioni internazionali che non riconosce codici differenziati),

quello che identifica la competenza assistenziale delle strutture riabilitative nei riguardi delle gravi cerebro lesioni è la capacità del progetto riabilitativo di struttura di “ governare” l’ integrazione di tutte le competenze professionali necessarie e la disponibilità di un elevato consumo di risorse umane tecnologiche e strutturali.

Questa impostazione è rispecchiata nella Tariffa Unica Convenzionale per le Prestazioni di Assistenza Ospedaliera che stabilisce che stessi DRG appartenenti all’ MDC1 ( esiti di lesioni del sistema nervoso ) vengano remunerati in maniera differente qualora vengano prodotti da letti classificati con codici 28 – 75 – 56. Questo criterio sancisce il principio che i codici, in questo caso, classifichino consumi di risorse piuttosto che categorie diagnostiche. E’ rispecchiata inoltre nelle linee guida del Ministero della Sanità – 1998; nelle quali i codici riabilitativi ( 56 recupero e rieducazione funzionale, 75 neuroriabilitazione) vengono sostituiti dall’ adozione di una classificazione per livelli ( secondo e terzo livello ) della riabilitazione intensiva, identificati sulla base della complessità organizzativa e del consumo di risorse. In questo contesto l’ identificazione del cod.75 con la neuroriabilitazione, intesa come specialità riabilitativa, dovrà essere superato con un adeguamento normativo regionale più rispondente al quadro attuale delle disposizioni in materia di riabilitazione medica. Obbiettivo1: identificazione delle funzioni

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Premesso che l’obbiettivo è quello del raggiungimento di un sistema a rete o matrice integrata in grado di garantire specificità di intervento, livelli differenziati di presa in carico e assoluta continuità assistenziale, fondamentale è l’individuazione delle funzioni (nodi della rete) in rapporto all’intervento riabilitativo necessario. Considerando la regione suddivisa in zone territtoriali è utile distinguere:

1. funzioni sovrazonali o “ di area ottimale “ ( almeno una per ” area ottimale” )

per la gestione interdisciplinare della fase dell’acuzie e della post-acuzie riabilitativa rappresentate dall’Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite

Unità gravi cerebrolesioni acquisite (HUB della rete o terzo livello riabilitativo; attualmente le sole, in molte regioni, definite dal cod. 75)

i. allocata presso A.S.O. e/o ospedali ove sia presente una rianimazione, funzionalmente integrata con D.E.A. di 2° livello, secondo protocolli operativi istituzionali, ove siano disponibili le aree specialistiche previste nell’ambito del DM maggio 98 (linee guida per le attività di riabilitazione).

ii. dotata di unità di risveglio e sezione subintensiva per pazienti instabili ed in fase di risveglio.

iii. dotata di almeno 12 posti letto di ricovero ordinario e letti di DH dedicato, per garantire la necessaria “expertise”.

2. funzioni zonali per le fasi di post-acuzie riabilitativa,stabilizzazione del recupero,

del reinserimento e degli esiti stabilizzati a. Le Srutture Comlesse di Medicina Fisica e Riabilitativa intensiva

ospedaliere (SO spoke ospedalieri della rete ) che non sono sede di Unità di Risveglio devono offrire letti dedicati alle GCA per garantire la prosecuzione del recupero intensivo nel rispetto delle esigenze di precoce integrazione territoriale dell’ offerta, per soggetti che richiedono presa in carico di lunga durata.

b. Unità e centri di riabilitazione territoriale (ST spoke territoriali o primo livello riabilitativo) con potenzialità di asistenza domiciliae specifica

c. Nuclei abitativi assistiti (case famiglia, comunità alloggio) d. Speciali unità di accoglienza permanente (SUAP o residenze sanitarie

specializzate per stati vegetativi protratti) La rete deve prevedere una organizzazione connotata da un forte orientamento alla sussidiarietà ed alla partnership durante l’intero percorso di cura da parte di tutti i nodi della rete, al fine di garantire un uniforme governo clinico del sistema, e di rendere tempestivamente disponibili competenze tecnico–professionali in qualsiasi punto della rete (outreach). In questa prospettiva, assumono importanza cruciale le connessioni fra i Centri, per la condivisione di modalità e strumenti operativi, di conoscenze e competenze specifiche, e di sistemi di raccolta e gestione delle informazioni. I vari Centri della rete riabilitativa elaborano un sistema di relazioni che permette il trasferimento tempestivo e sicuro dei pazienti – in funzione del loro bisogno riabilitativo – nelle diverse strutture della rete e la comunicazione tra le strutture, anche al fine di condividere conoscenze e competenze.

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Tutte le strutture della rete devono condividere procedure, indicatori clinici, e collaborano alla raccolta dei dati per alimentare un Registro regionale delle gravi cerebrolesioni. Devono inoltre integrarsi con la rete socio - assistenziale Obbiettivo2: identificazione dei requisiti In Relazione a criteri di priorità il presente documento indica provvisoriamente, in allegato, soltanto i requisiti minimi per l’ accreditamento delle strutture di terzo livello con funzione di Hub. Obbiettivo finale del lavoro della Commissione dovrà tuttavia essere quello di definire globalmente un sistema che superi la classificazione per codici e si fondi sull’ identificazione di criteri di appropriatezza tecnica, organizzativa e strutturale stabilendo requisiti minimi per l’ accreditamento di tutti i nodi della rete assistenziale per le gravi cerebro-lesioni. Questa riclassificazione risponde anche all’esigenza urgente di riconoscere la specificità operativa dei nodi e di definire una tariffazione differenziata ed economicamente adeguata dell’ attività assistenziale in particolare nei confronti delle strutture già operanti in quest’ambito. Con la prospettiva del superamento della classificazione per codici dovrà essere prevista l’adozione di un sistema di remunerazione a DRG, rivisto per la riabilitazione, che prenda in considerazione oltre alla diagnosi di evento morboso, un indicatore di consumo di risorse legato alla dependence, un’indicatore adattato di comorbilità, un’indicatore di complessità della disabilità, un indicatore di efficacia dell’intervento riabilitativo, una clausola di trasferibilità. Obbiettivo3: dimensionamento e distribuzione territoriale della rete Coerentemente con le stime definite nei documenti del Ministero dell Sanità (“linee guida per la riabilitazione” e commissione per gli stati vegetativi”) e dei documenti delle conferenze di consenso (Modena 2001 e Verona 2005) la incidenza nazionale dei casi di grave cerebrolesione può essere stimata in 10-15 casi anno per 100.000 abitanti e la prevalenza di casi di stato vegetativo protratto in 3 ogni 100.000 abitanti.1 Questi dati consentono di definire un fabbisogno iniziale per le funzioni della rete regionale ligure.

Per quanto riguarda i posti letto di terzo livello, può essere indicato un fabbisogno di 35-40 letti. Il numero dei p.l. previsti potrebbe essere maggiorato in considerazione della scarsa presenza di Centri di III livello sul territorio nazionale e della forte mobilità (anche verso paesi esteri) alla ricerca di soluzioni adeguate dei pazienti con GCA e dei loro familiari, come dimostra l’esperienza di chi ha già attivato unità di questo tipo ( Ospedale S. Martino, Don Gnocchi Sarzana). La collocazione dei p.l. di terzo livello, viste le caratteristica sovrazonali di questa funzione e l’alta specializzazione richiesta, si dovrà tener conto soprattutto dell”expertise maturata e della rispondenza della struttura alle indicazioni definite nelle Linee Guida per la riabilitazione.

Per quanto riguarda le Strutture Complesse di medicina fisica e riabilitativa intensiva ospedaliera ed extra-ospedaliera, questo

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mandato potrà essere affidato o confermato in relazione alla rispondenza ai criteri strutturali e organizzativi necessari ed al bisogno individuato.

La Commisione intende definire in una integrazione al presente documento i requisiti minimi per l’ accreditamento di questa competenze nelle strutture si secondo livello.

Per quanto riguarda le strutture territoriali ogni ASL dovrà organizzare la disponibilità di almeno un centro ambulatoriale con potenzialità anche di assistenza diurna e domiciliare specifica e di un nucleo abitativo assistito ogni 200.000 abitanti.

Per quanto riguarda le SUAP il fabbisogno tenuto conto della popolazione delle varie ASL dovrà essere dimensionato con trenta letti per l’ASL 3, dieci letti per le ASL 1, 2, 5, e cinque letti per l’ASL 4.

Obbiettivo 4: governo clinico del sistema Il governo clinico del sistema dovrebbe essere fondato sull’adozione di linee guida condivise, su di un’efficace azione di “disability e case management” e su un continuo confronto con i dati provenienti dal registro regionale. Il coordinamento della rete potrebbe essere affidato, in collaborazione con le Unità Gravi Cerebrolesioni, all’ASL 3 che ha già maturato un’esperienza in questo senso e che si potrebbe avvalere di “garanti di percorso riabilitativo” individuabili negli specialisti di medicina fisica e riabilitazione delle strutture complesse di riabilitazione dell’ASL di appartenenza del paziente. I garanti di percorso sarebbero anche i principali attori nella compilazione delle schede da utilizzarsi per il registro regionale. Una gestione così strutturata consentirà di rendere operativo un sistema realmente integrato e flessibile. Questo permetterà di incidere in maniera efficace , oltre che sui bisogni individuali, anche sui costi che come è stato ormai dimostrato possono essere ridotti in maniera significativa ( fino a diciassette volte il valore della spesa per la riabilitazione stessa2 . Obbiettivo 5: registro regionale delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite Tra gli strumenti informativi a supporto della rete dovrà assumere un ruolo preminente il “Registro Regionale delle Gravi Cerebrolesioni”. Il Registro rientrerà nell’ambito del sistema informativo della rete, che ha tra le sue funzioni quella di raccogliere, conservare, elaborare e trasmettere dati relativi ad una serie di indicatori, con funzione descrittiva, predittiva e di valutazione. Il registro dovrà essere tenuto da un Centro in grado di svolgere funzioni di coordinamento regionale della rete. Il Registro avrà la finalità di raccogliere in modo prospettico e sistematico i dati su tutte le persone affette da grave cerebrolesione acquisita che vengano ricoverate presso strutture sanitarie nella regione Liguria le quali verranno valutate in relazione al loro fabbisogno riabilitativo e prese in carico presso le strutture riabilitative della rete. Scopo del Registro sarà quindi quello di raccogliere i dati relativi all’incidenza delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite a livello regionale e al fabbisogno riabilitativo ed assistenziale delle persone con GCA, ai percorsi di cura e agli esiti. Il registro si proporrà inoltre di fornire un supporto alla programmazione regionale nell’ambito dei servizi riabilitativi ed

2 Libro bianco della Medicina fisica e riabilitativa in Europa: da un approccio riabilitativo

basato sull’appropriatezza e la flessibilità degli interventi .

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assistenziali per le persone con GCA, e di monitorare e verificare le attività svolte dalla rete regionale dei servizi riabilitativi per le persone con GCA. Il Registro verrà alimentato attraverso flussi informativi provenienti dalle strutture riabilitative che faranno parte della rete per mezzo di apposite schede costruite in modo da raccogliere variabili e dati significativi a seconda delle diverse fasi del percorso di cura del paziente con GCA. Le segnalazioni al Registro Regionale avverranno in tre momenti diversi del percorso del paziente con GCA: al momento della dimissione del paziente dal reparto per acuti, al momento della dimissione del paziente dal reparto di riabilitazione, al momento del Follow-Up (a un anno dall’evento patologico). Ad ognuna delle suddette fasi corrisponderà una scheda che verrà compilata dal medico referente responsabile per quella specifica fase. Sarà da prevedere la realizzazione di un software informatizzato per la raccolta e l’analisi dei dati provenienti dalle strutture riabilitative che faranno parte della rete e per la strutturazione dei reports. L’applicazione permetterà inoltre di seguire l’iter di un paziente affetto da Grave Cerebrolesione Acquisita in tutto il suo percorso, dal ricovero nei diversi possibili regimi di degenza al passaggio in carico alle strutture territoriali, alla completa dimissione e fino al controllo di Follow Up. Ciascun paziente sarà identificato al momento del suo primo ricovero, ovvero al momento del primo inserimento dei dati relativi a quel paziente. Il sistema genererà una chiave, legata al paziente stesso, che lo identificherà in ogni area dell’applicazione. Nel momento in cui si deciderà per la dimissione ed il trasferimento del paziente presso un’altra struttura della rete il sistema provvederà a notificare per via informatica al referente presso la struttura di destinazione, informandolo dell’arrivo di un nuovo paziente.

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ALLEGATO 1 MANDATO DELLE STRUTTURE di TERZO LIVELLO Unità Operativa Gravi cerebrolesioni – Unità di Risveglio. caratteristiche generali, tipologia dei pazienti e del trattamento

Alta specialità riabilitativa (terzo livello) Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite - Unità di Risveglio

Definizione Unità operativa, allocata in ospedale con rianimazione e funzionalmente integrata con DEA di 2° livello, secondo precisi protocolli operativi istituzionali, che offre prestazioni interdisciplinari riabilitative intensive e di nursing infermieristico avanzato. Dispone di team riabilitativo multi-professionale completo di organizzazione e competenze per la gestione di pazienti instabili nell’immediato post-acuto appena svezzati dal respiratore.

Mandato Diagnosi e cura nell’immediata post-acuzie in particolare rianimatoria o neurochirurgica di soggetti con grave cerebrolesione acquisita post-traumatica o di altra natura (vascolare, anossica) caratterizzata nella sua evoluzione da un periodo di coma più o meno protratto (GCS inferiore o uguale a 8) e dal coesistere di gravi menomazioni che determinano disabilità multiple e complesse che necessitano di programmi di valutazione dello stato di coscienza e della sua evoluzione, riabilitativi intensivi, di tutela medica e nursing infermieristico avanzato sulle 24 ore

Obbiettivi Paziente orientati Stabilizzazione clinica Valutazione e monitoraggio e trattamento delle condizioni di alterata coscienza Prevenzione del decondizionamento biologico e del danno da immobilità Recupero funzionale con particolare attenzione alla disabilità cognitivo comportamentali Avvio del progetto di reinserimento socio-familiare

Organizzazione orientati Aumento del turn-over dei pazienti delleUUOO di terapia intensiva Continuità riabilitativa

Soggetti candidati Soggetti con alterata condizione di coscienza secondaria a cerebrolesione, prognosi di recupero favorevole o dubbia ed instabilità clinica moderata-importante tale da comportare l’esigenza di un’elevata intensità clinica e di nursing infermieristico; in particolare, in relazione all’intervento riabilitativo elettivo, in grado di sostenere programmi intensivi di almeno 3 ore die.

Fase della menomazione Immediata post-acuzie

Grado di disabilità Grave - completo

Instabilità clinica Moderata- alta

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Comorbilità premorbosa -assente -presente

Provenienza della domanda Direttamente dalle UUOO di terapia intensiva o attraverso le UUOO per acuti quando i pazienti vi devono transitare per necessità di specifici interventi

Modalità di accesso Lista di attesa dopo valutazione di appropriatezza

Tipologia delle prestazioni modalità di trattamento Polispecialistica interdisciplinare, su progetto-programma redatto dal team riabilitativo residenziale coordinato dal fisiatra Trattamento individuale

Tipologia delle attività riabilitative Facilitazione della ripresa di coscienza Rieducazione cognitiva e comportamentale Rieducazione motoria Rieducazione della comunicazione Rieducazione della deglutizione Rieducazione sfinterica Rieducazione respiratoria Terapia occupazionale Supporto psicologico al programma. Educazione ed addestramento dei familiari

Intensità riabilitativa alta

Intensità diagnostico/strumentale Tutela medica continua e diagnostica strumentale riabilitativa con intensità alta

Intensità nursing infermieristico Nursing infermieristico avanzato ad intensità alta

Indicatori di efficienza Tempo medio evento indice di ricovero Tempo di degenza

Indicatori di qualità Indicatori qualità strutture Rapporto volumi attività/tempo per figura professionale Customer satisfaction Ore formazione per figura professionale

Indicatori di stato processo esito Core-set di indicatori di stato processo esito

REQUISITI MINIMI DELL’OFFERTA Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite – Unità di Risveglio (Alta specialità riabilitativa, terzo livello riabilitativo) L’unità operativa è inserita in azienda-presidio ospedaliero con rianimazione e funzionalmente integrata con DEA di 2° livello secondo protocolli operativi istituzionali? L’organico minimo necessario è conseguente a tutte le funzioni proprie delle strutture di Recupero e rieducazione funzionale di terzo livello: a)medici specialisti b) psicologi c) infermieri professionali d)

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personale sanitario della riabilitazione dedicato alla rieducazione delle funzioni cognitivo comportamentali, e) personale sanitario della riabilitazione dedicato al recupero delle funzioni motorie, f) personale sanitario della riabilitazione dedicato al recupero dell’autonomia e delle attività della vita quotidiana, g) logopedisti per la rieducazione delle disfagie e per i disturbi comunicativi h) unità di personale tecnico (OSS)? Sono previsti almeno dodici posti letto dei quali almeno quattro dotati di sistema di monitoraggio intensivo delle funzioni vitali ed eventuale ventilazione meccanica? Esistono spazi dedicati polifunzionali tali da consentire trattamenti in piccoli gruppi 4-6 pazienti ed individuali per ogni unità di 12 posti letto e per ogni paziente in più la superficie dedicata ad aree di trattamento sarà incrementata proporzionalmente? Esiste uno spazio attrezzato per il reinserimento nelle attività della vita quotidiana utilizzabile per il trattamento del paziente, l’addestramento dei familiari ed eventualmente un breve periodo di prova prima della dimissione? Sono disponibili tecnologie specifiche per la valutazione, l’assistenza e la cura dei pazienti cerebrolesi? La camera di degenza garantisce l’accesso ed il movimento di barelle, sollevatori e carrozzine nonché le normali ed urgenti operazioni del personale medico e non medico ad entrambi i lati di ciascun letto? Esiste un bagno assistito ogni 4 letti? La dotazione minima per gli ambienti di degenza prevede. a) un locale per medici b) un locale per soggiorno-sala pranzo c) uno spazio attesa visitatori d) un locale per visita e medicazioni e) un locale di lavoro per il personale di assistenza diretta f) un locale per il deposito del materiale pulito g) un locale per deposito attrezzature h) uno spazio per la caposala i) un locale per il materiale sporco dotato di vuotatoio e lavapadelle l) una cucina di reparto m) servizi igienici per il personale Nell’UO opera, oltre ad un dirigente medico di struttura complessa, almeno un altro dirigente medico ogni 5 posti letto al netto delle guardie? Nell’ambito orario 8-20 è definita una fascia oraria di 5 ore consecutive nella quale dal Lunedì al Venerdì il numero di medici presenti nell’UO non può essere inferiore a 1 medico ogni 6 pazienti? I medici che operano nella struttura possiedono i titoli di studio o il curriculum formativo previsti dalla legge per la disciplina? I professionisti che operano nella struttura possiedono i titoli di studio previsti dalla legge per esercitare le attività di riabilitazione? L’assistenza riabilitativa diretta dei professionisti della riabilitazione (misurata in min/paz/die) è di almeno 180 min.? L’assistenza riabilitativa diretta infermieristica (misurata in min/paz./die) è di almeno 210 min? Le attività infermieristiche di assistenza indiretta e alberghiera (misurata in min/paz/die) sono di almeno 95 e 75 minuti? La presenza infermieristica nelle ore notturne è non inferiore ad 1/3 di quella garantita dal solo personale infermieristico nelle ore diurne? Il personale inquadrato come OSS non supera il 40% nel computo dei minuti di assistenza? La composizione di équipes infermieristiche che prestino assistenza in più di una UO è consentita solo all’interno di raggruppamenti di specialità omogeneee per intensità delle cure erogate al fine di garantire specifiche competenze nell’assistenza infermieristica? E’ stato predisposto un progetto riabilitativo di struttura? E’ stato predisposto per ogni paziente un progetto riabilitativo individuale? Le attività riabilitative sono distribuite sull’intera settimana?

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RIFERIMENTI NORMATIVI Legge 132/68, con cui prese corpo la riforma dell'assistenza ospedaliera, all’articolo 22 riconosce una importante valenza sanitaria alla riabilitazione, prevedendo che gli Ospedali Generali Provinciali possono avere Servizi Autonomi di Recupero e Rieducazione Funzionale . DPR 128/69 all’articolo 20 istituisce il Servizio di Recupero e Rieducazione Funzionale. Tale Servizio viene indicato come unico per tutte le necessità di riabilitazione proveniente dai diversi reparti dell’Ospedale in funzione dell’ unitarietà dell’aproccio riabilitativo nella globalità dei bisogni del soggetto disabile. Terapisti della riabilitazione e massofisioterapisti (art. 42) sono alle dirette dipendenze dei sanitari del Servizio. Raccomandazione R (92) 6 Comitato dei Ministri del Consiglio di Europa 98A4518 da indicazione affinché le attività di recupero funzionale vengano affidate a medici e professionisti specializzati in riabilitazione. Legge 23 dicembre 1978, n. 833 integrazione servizi complementari e integrazione ospedale territorio Legge 595 del 1985 conferma a 6.5 per 1000 abitanti la dotazione massima ammessa di posti letto ospedalieri di cui l’1 per mille riservato alla riabilitazione, istituisce le aree funzionali omogenee afferenti alle attività di Medicina, di Chirurgia e di Specialità con il compito di rappresentare misure di indirizzo all' applicazione delle norme sancite dalla 833/78 in merito alla organizzazione dipartimentale degli Ospedali. DM 19/03/88, stabilendo i diversi codici di disciplina distingue i reparti destinati alle degenze di Recupero e Rieducazione Funzionale (codice 56) dalle più generali attività di lungodeenza post-acuzie (codice 60) ed introduce una prima individuazione di una U.O. di alta specialità riabilitativa: l’Unità Spinale (codice 28). D.M.13/09/88 (determinazione degli standard del personale ospedaliero) caratterizza sia i livelli di intensività assistenziale con l’inserimento della Unità Spinale fra le degenze ad alta intensività assistenziale, sia i distinti campi di attività della Ribilitazione e della Lungodegenza post acuzie. DM 29/1/92 stabilisce i criteri per l’ esercizio dell’ alta specialità strettamente connessi con funzionamento dipartimentale e attività di alta specialità della medicina riabilitativa: para e tetraplegia e cerebrolesi Legge 104/92 :legge quadro per l’assistenza e integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate definisce in modo chiaro e articolato gli interventi a sostegno dell’inserimento e dell’integrazione sociale (attività proprie della Riabilitazione Sociale), mentre all’art.7, demanda al SSN l’erogazione di prestazioni di “cura e riabilitazione” (attività sanitarie di riabilitazione). Si realizza finalmente una chiara distinzione tra due attività che, pur necessitando di integrazione continua, rappresentano settori distinti di intervento. DPR 1 marzo 1994 "Approvazione del Piano Sanitario nazionale per il triennio 1994/1996" stadiazione per complessità e rete integrata

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D.M. 14.12.1994 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.169/94 e relative linee guida riaffermano, in termini di tariffazione, la specificità delle prestazioni di riabilitazione in regime di degenza erogate negli ospedali di Riabilitazione o nei Reparti di Riabilitazione identificati dai codici di disciplina 56 e 28 . DPR 483 – 484/97 disciplinano gli accessi all’ Area Funzionale Riabilitazione Linee Guida del Ministero della Sanità 1998 definiscono mandati delle strutture, progetto e programma riabilitativo, compiti e ruoli del team riabilitativo. Stabiliscono il principio generale di presa in carico globale del soggetto stabilendo criteri diversi soltanto per la riabilitazione “ d’ organo ” ( cardiologia e pneumologica ). Individuano alcune aree di alta specialità riabilitativa e in particolare: 1. “Unità per la Riabilitazione delle Lesioni Midollari”, o come comunemente denominata in

campo internazionale “Unità Spinale”, in quanto la dizione para e tetraplegia è relativa a segni clinici caratterizzati dalla paralisi motoria degli arti inferiori o dei quattro arti, non include quindi la complessità dei segni motori, sensitivi, viscerali, psicologici carattersitici delle lesioni midollari.

2. “Unità per la Riabilitazione dei Cerebrolesi” destinati al trattamento degli esiti fisici,

cognitivi e comportamentali delle gravi cerebrolesioni, prevalentemente post-traumatiche, caratterizzate da un periodo più o meno protratto di coma (GCS < 8); in questo presidio non sono, di norma, trattati gli esiti di ictus cerebrale (stroke) e di altre cerebropatie degenerative.

Tale individuazione permette un più corretto utilizzo dei codici di identificazione delle attività identificando con il codice 28 le Unità per la Riabilitazione delle Mielolesioni (alias Unità Spinali) e con il codice 75, attualmente indicante genericamente i Presidi di Alta specialistà di Neuroriabilitazione, le Unità per la Riabilitazione dei Cerebrolesi. Accordo 3/2/2005 conf.permanente stato regioni: linee guida per la continuità assistenziale nello stroke definisce le caratteristiche specialistiche del team medico, individua nell’ organizzazione dei processi piuttosto che nelle tecnologie l’ elemento qualificante dell’ offerta assistenziale organizzazione, indica come propria la progettazione di un ‘ area riabilitativa dedicata in alternativa ad interventi di recupero nei reparti per acuti. Delibera regionale di riordino 8/06 stabilisce il numero di posti letto che le Strutture Riabilitative devono offrire in relazione alla tipologia prevalente di bisogno. Definisce in modo essenziale i mandati delle strutture sulla base di criteri di complessità clinica e di fragilità sociale.

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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