Regione Marche

DIPARTIMENTO REGIONALE I NTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUSIONALE

Unità Operativa di Macerata

CENTRO DI SORVEGLIANZA ANTICOAGULATI (CENTRO FCSA N° 142) CENTRO REGIONALE COAGULOPATIE EMORRAGICHE CONGENITE

COMITATO OSPEDALIERO

PER IL BUON USO DEL SANGUE

RACCOMANDAZIONI SU: BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI E DEL PLASMA FRESCO CONGELATO EMOSTASI PERIOPERATORIA COME EVITARE L’ERRORE FUORI DELL’U.O. DI MEDICINA TRASFUSIONALE

Redatto in data 17 Dicembre 2009

A cura del gruppo di lavoro per il Buon Uso del Sangue delle Zone Territoriali 9 e 10: Isabella Cantori, M. Teresa Carloni, M. Sgattoni, M. Rita Mazzoccanti, W. Antonelli, Luciano Caraceni, L. Cedri, G. Compagnucci, M. Giovagnetti, R. Marucci, R. Montironi, , G. Olivieri, L. Scoccia, , S. Sagratella,. A. Zampolini.

COMITATO OSPEDALIERO SUL BUON USO DEL SANGUE ZT.N° 9 e ZT n°10

RACCOMANDAZIONI SU BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI

BUON USO DEL PLASMA FRESCO CONGELATO EMOSTASI PERIOPERATORIA

COME EVITARE L’ERRORE FUORI DELL’U.O. DI MEDICINA TRASFUSIONALE

Grado delle raccomandazioni 1A Raccomandazione forte, alta evidenza - numerosi studi randomizzati

1B Raccomandazione forte, evidenza moderata - studi randomizzati ma con importanti limitazioni

1C Raccomandazione forte ma bassa o bassissima evidenza – studi clinici osservazionali 2A Raccomandazione debole, alta evidenza 2B Raccomandazione debole, evidenza moderata 2C Raccomandazione debole, bassa, bassissima evidenza

BUON USO DEI CONCENTRATI PIASTRINICI Linee guida internazionali

BCSH, 1992 SCHIFFER et al. ASCO 2001 BCSH, 2003

Piastrinopenie

Quando trasfondere?

Piastrinopatie

1

2

Il processo emostatico rappresenta uno dei più efficaci meccanismi di autoregolazione che il nostro organismo possiede. Veloce Localizzato Regolato in maniera speciale e raffinata

22-- PPiiaassttrriinniiccaa .. aaddeessiioonnee .. rriissppoossttaa bbiioocchhiimmiiccaa .. sshhaappee cchhaannggee .. ddeeggrraannuullaazziioonnee .. aaggggrreeggaazziioonnee

33-- CCooaagguullaattiivvaa aattttiivvaazziioonnee ddii pprrootteeaassii ppllaassmmaattiicchhee

44-- FFiibbrriinnoolliittiiccaa aattttiivvaazziioonnee ssiisstteemmaa ffiibbrriinnoolliittiiccoo

11-- VVaassccoollaarree ccoonnttrraazziioonnee mmuussccoollaattuurraa vvaassaallee

RRiidduuzziioonnee lluummee vvaassccoollaarree

FFoorrmmaazziioonnee ttaappppoo ppiiaassttrriinniiccoo

FFoorrmmaazziioonnee ccooaagguulloo ddii ffiibbrriinnaa

DDiissssoolluuzziioonnee ddeellccooaaggululoo

FFAASSII DDEELL PPRROOCCEESSSSOO EEMMOOSSTTAATTIICCOO

Relazione tra t. di emorragia e conta PLT

15

PL

1

T x 0

e 4

tempo di emorragia (min) 60 min. Bleeding time 30.5 – conta PLT x 109/L / 3.85 Es: a < 10 x 10e9 PLT bleeding time è >30 MIN. !!!!!!!!!

3

Tempo di emorragia sec. Ivy

Sfigmomanometro : 40 mm di Hg Asciugare ogni 30 sec. assorbendo il sangue lateralmente al taglio per capillarità

4 4

PIASTRINOPENIE FFI

PPiiaassttrriinnooppeenniiee P

ISSIIO

PLLTT << 115500..000000 OPPAAT

POOL STAMINALE

Ipoplasia Disordini della Regolazione T

O

STIMOLI TROMBOPOIETICI

POOL MEGACARIOCITICO

Immaturo

Maturo

Produzione di piastrine

POOL PIASTRINICO CIRCOLANTE

Pool piastrinico splenico

Pooling anormale o anormale distribuzione

Accelerata

Utilizzazione piastrinica

Random

Senesce

OLLOOGGIIAA DDEELLLLAA PPIIAASSTTRRIINNOOPPEENNIIAA

5

Il meccanismo della PTLpenia determina:

• le indicazioni alla trasfusione

• la risposta alla trasfusione

Cause maggiori di PTLpenia

1. diminuita produzione di PLT 2. splenomegalia 3. aumentata distruzione di PLT 4. PLTpenia da diluizione

1. Diminuita produzione

Insufficiente produzione midollare primitiva leucemie linfomi ecc secondaria metastasi chemioterapia ecc

Perdita PTL/die

• Ogni giorno una quota fissa di PLT viene persa (7.1 x 109/l/die) per far fronte a soluzioni di continuita’ tra cell. endoteliali

• In un uomo di 70 kg ca. 3.6x1010 PLT/die solo per mantenere omeostasi • Piu’ e’ bassa la conta piastrinica piu’ questa quota incide negativamente (diminuita

sopravvivenza piastrinica correlata alla trombocitopenia) 1/3 DELLE PLT TOTALI POOL SPLENICO servono ca. 4.8 x 1010 PLT, ovvero 1CP/die da singolo donatore , per rimpiazzare le perdite totali da emorragie microvascolari + eventuali cause di consumo (es. sepsi, febbre) TRASFUSIONE PROFILATTICA VS. TERAPEUTICA? CONTROVERSIA SEMPRE ATTUALE!

• Si raccomanda di trasfondere profilatticamente quei pz. con compromessa funzione midollare residua. (liv.IV + esperti cons., grado B)

• Raramente è necessario trasfondere pz. Con aumentata distruzione di PLT (PTA, PLTpenia

da farmaci).

• Si sconsiglia di trasfondere in PTT (incremento di eventi trombotici).

In pz. con l.a. in crisi blastica è rara l’emorragia cerebrale per plt >5.000/mcrl, non molto diversa è l’incidenza per PLT tra 10.000/mcrl (8% dei pz.) e 100.000/mcrl (4%). Gaydos et al., N Engl JM, 1962 Il maggior fattore di rischio per emorragie cerebrali severe e’ la leucostasi Aderka et al:,Am J Med Sci, 1986. Rischio di emorragie severe in pz. Con L.A.: 3% per PLT > 10.000/mcrl.

6

Rischio aumentato per: L.A. vs PLT-penia da CHT PLT in calo vs PLT stabili Febbre vs Apiressia Pz. <18 aa. vs pz. > 18 aa. Pz. ALL vs pz. AML

Indicazioni alla trasfusione di PLT in pz. PLT-penici Insufficiente produzione midollare per:

• leucemia acuta………..10.000/mcrl • AML 3………………..20.000/mcrl

• trapianto di midollo…..10.000/mcrl

• PLT-penia stabile…… 5-10.000/mcrl (liv. I, grado A)

il livello soglia aumenta fino a 20.000/mcrl per T°>38°c, sepsi, emorragia, coagulopatia Plt in profilassi in pz. con tumori solidi Transfusion trigger: 10.000/mcrl PLT Trigger a 20.000/mcrl per:

• tumori trattati con CHT aggressiva • tumori vescicali, ginecologici, colorettali, melanomi con vaste aree necrotiche, specie

dopo Rx-terapia. (liv.IV, grado B) Raccomandazioni ASCO 2001 Per pz. stabili, senza fattori di rischio aggiuntivi, che potrebbero essere danneggiati da alloimmunizzazione, tenere come “transfusion trigger” 5.000/mcrl PLT, o addirittura considerare la possibilità di trasfondere solo al bisogno.

1. Splenomegalia Ipersplenismo Normalmente 1/3 delle PLT sta nella milza. La PLT-penia da ipersplenismo generalmente non scende al di sotto delle 40-50.000 PLT/mcrl, da sola non è indicazione alla trasfusione. L’ipersplenismo non causa diminuita sopravvivenza delle PLT. Pz. PLT-penico e manovre chirurgiche o invasive: (ASCO 2001, BCSH 2003)

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Aspirato midollare e BOM : no trasfusione (comunque mai per PLT >20.000/mcrl), solo emostasi locale. (liv.IV, grado C) Broncoscopia e BAL: non servono trasfusioni se 10..000>PLT<20.000/mcrl. Puntura lombare, anestesia epidurale, gastroscopia+ biopsia, inserimento CVC, biopsia transbronchiale o epatica, laparatomia e simili: PLT >50.000/mcrl (liv.III, grado B) Per chirurgia in sedi critiche quali cerebrale e oculare, raggiungere PL >100.000/mcrl (liv.IV, grado C) Tenere conto di fattori di rischio aggiuntivi e dello stato coagulativo. 3. Aumentata distruzione Cause di distruzione delle PLT

1. Piastrinopenia da consumo

2. Piastrinopenia su base immunologica Piastrinopenia da consumo A)Aumento di processi fisiologici emostatici/coagulativi, TVP, trauma tessutale, neoplasia estesa, sepsi, complicanze ostetriche, CID B)Aumento selettivo di distruzione di piastrine per formazione di trombi,Valvole protesiche, PTT, vasculiti CID – Linee guida CID acuta con sanguinamento tenere le PLT > 50.000/mcrl e correggere la coagulopatia CID cronica o in assenza di sanguinamento trasfusione non necessaria PTT – linee guida Etiopatogenesi autoimmune : autoanticorpi inattivanti le proteasi specifiche v Willebrand del paziente La trasfusione di PLT è fattore di rischio negativo. Plasmaexchange, immunoglobuline, PFC privo di crioprecipitato. Piastrinopenie su base immunologia

A) Piastrinopenia neonatale alloimmune (NAIT) B) Porpora post-trasfusionale (PTP)

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C) Porpora trombocitopenica autoimmune (PTA) D) Piastrinopenia da farmaci

Piastrinopenie su base immunologica - Linee guida

• Piastrinopenia neonatale alloimmune (NAIT) : trasfondere prima possibile PLT compatibili

(liv. III, grado C) • Porpora post-trasfusionale (PTP) : le PLT sono solitamente inefficaci, da usare solo per

gravi emorragie Ig vena (Liv. III, grado C) • Porpora trombocitopenica autoimmune (PTA) unica indicazione emorragie maggiori

tratto genito urinario, gastrointestinale, del SNC. Splenectomia eventuale (Liv. IV, grado C)

• Piastrinopenia da farmaci dopo aspirato midollare, se la causa è immunologica evitare trasfusioni per pericolo di trombosi arteriose acute.

4. Piastrinopenia da diluizione

• Exchange di 1 volume di sangue diminuisce la concentrazione di PLT di ca. 2/3. • Il successivo exchange di 1 volume riduce di 1/3 ancora, e così via. • Con la trasfusione massiva (1 volemia scambiata in 24 h) le PLT possono diminuire da

250.000 a ca. 80.000/mcrl

Piastrinopenie da diluizione – linee guida

• Tenere le PLT > 50.000 in pazienti con sanguinamento acuto • Tenere le PLT > 100.000 per traumi multipli o danni del SNC

(Liv. IV , grado C) PIASTRINOPATIE

1. Primitive i. vWillebrand, Tromboastenia di mGlanzmann, S. di Bernard-Soulier

2. Secondarie Da farmaci (ASA, FANS, penicilline) Uremia, iperfibrinolisi secondaria a CID, malattie associate (LMA, LMC) Febbre, infezioni Piastrinopatie primitive- linee guida Generalmente non c’è associata piastrinopenia. vWillebrand, Tromboastenia di Glanzmann, S. di Bernard-Soulier: No PLT profilattiche, solo supporto per chirurgia o traumi Piastrinopatie-Raccomandazioni BCSH

• Evitare farmaci antipiastrinici

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• Correggere la disfunzione di base, se possibile • Correggere l’Hct a 30% in pz. con insufficienza renale • Considerare l’uso di DDAVP o crioprecipitato in pz. uremici • Per evitare alloimmunizzazione, considerare Fatt. VII ricombinante in pz. con Glanzmann • Trasfondere PLT solo se falliscono i suddetti presidi

Quale concentrato piastrinico?

Concentrati piastrinici disponibili per uso clinico

• Concentrati piastrinici da singola unità

• Concentrati piastrinici da aferesi Tipo

DOSE

CMV NEG

IRRADIAZIONE

COMPATIBILITA’ AB0 Rh

LAVAGGIO

TIPO

BCSH 1992 Menitove 2002 Review

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CP pool di 4-6 donatori (aumento del rischio infettivo e di alloimmunizzazione) aferesi da singolo donatore (rischi diminuiti di infezione e alloimmunizzazione) Proprietà: CP da pool di buffy coats

Resa piastrinica ≥ 2.5 x 1011 /U Contenuto leucocitario <0,05 x 109 pH 6.5 – 7.4 CP da aferesi

Resa piastrinica ≥ 3 x 1011 /U Contenuto leucocitario <1 x 109 pH 6.5 – 7.4 CP da plasmapiastrinoaferesi o aferesi multicomponente

Resa piastrinica ≥ 2 x 1011 /U Contenuto leucocitario <1 x 109 pH 6.5 – 7.4 candidato: politrasfuso Rischio trasmissione agenti infettivi dei concentrati piastrinici

• Contaminazione batterica 1: 1000/2.000 • Trasmissione HBV 1: 180.000 • Trasmissione HCV 1: 1.600.000 • Trasmissione HIV 1: 1.900.000

M.E. Brecher University of North Carolina. 55th AABB Annual Meeting Orlando 2002 Inquinamento batterico: confronto tra emocomponenti

• Piastrine (pool di 5 unità) 1: 2.282 (79.875 unità)

• Plasma 1: 20.721 (35.481 unità)

• Emazie concentrate 1: 27.721 (138.605 unità) Incidence of Bacterial Contamination in the Quebec Hemovigilance System for year 2000. Quebec Health Ministry, Quebec, Canada

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Valutazione della resa trasfusionale piastrinica: definizione di refrattarietà Tale condizione si rileva con la misura dell’indice di Corretto Incremento di Conta piastrinica (CCI) ad 1 ora e a 24 ore dall’evento trasfusionale. Incremento post-trasfusionale [Postconta-Preconta] x Superficie corporea [m2] CCI=

Piastrine trasfuse [x 1011] CCI > 7.500 Ottimale resa trasfusionale 7.500< CCI < 5.000 Condizione dubbia di refrattarietà CCI < 5.000 Refrattarietà piastrinica Refrattarietà: motivi Non immunologici

• Sepsi, splenomegalia, emorragie, GVHD, CID, farmaci Immunologici

• Alloimmunizzazione verso antigeni di classe I HLA • HLA BW4-BW6 • Incompatibilità ABO • Alloimmunizzazione verso gli antigeni piastrino-specifici (HPA)

Un ridotto CCI già alla prima ora in assenza dei fattori clinici di natura non immunologica rende molto probabile la natura immunologica della refrattarietà. Refrattarietà piastrinica per motivi immunologici

• Antigeni HLA ∼ 97 % • Antigeni HPA < 3%

Schiffer C.A., Keller C., Dutcher JP : Potenzial HLA-Matched Platelet Donor Availability for Alloimmunized Patients. Transfusion 1992, 23: 286-289 L’ alloimmunizzazione più frequente in caso di refrattarietà alla trasfusione piastrinica è quella diretta verso gli antigeni di classe I del sistema HLA. In tal caso la probabilità di trovare un donatore compatibile viene valutata nell’ordine di 1:1.000. Dose Dose adeguata: Pz adulto non refrattario PLT almeno 20.000/mcrl Pz pediatrico < 20Kg 10-15 ml/Kg dose = PI x BV x F-1 * *BV = Blood volume in litri (70 ml/Kg adulto) F = Fattore di correzione di 0.67 (pool splenico)

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PI = Incremento desiderato di PLT (liv. IV grado C) Forse pool PLT da 4-6 donatori sono in eccesso rispetto al fabbisogno? Non sono state testate in maniera soddisfacente trasfusioni di piccoli pool di PLT. Lavaggio

• Pz. IgA negativi

• Pz. con pregressa reazione al plasma •

Sostituzione con soluzioni additive T-SOL Allontanamento surnatante: Soluzioni additive

• Attualmente il motivo principale del loro utilizzo è ridurre la quantità di plasma trasfuso con le piastrine ed assicurare adeguate condizioni di conservazione.

• Tecnologie emergenti impiegheranno le soluzioni additive anche per l’inattivazione dei patogeni.

Compatibilità AB0

• Rispettare, per quanto possibile, la corrispondenza AB0

• AB0 ≠ minore resa piastrinica capacità emostatica non compromessa La pratica di assegnare PLT AB0 ≠ è accettabile (liv. III grado B) Aspetti sfavorevoli certi: surnatante

• L’incidenza di emolisi dovuta a trasfusione di piastrinoaferesi contenenti plasma da donatore ABO incompatibile (inc. minore) è bassa ma talora con gravi conseguenze anche quando il plasma trasfuso è molto ridotto:

M.Valbonesi (Azienda Ospedaliera S. Martino Genova) : Acute Intravascular Hemolysis in two patients transfused with dry-platelet units obtained from the same ABO incompatibile donor. The International Journal of Artificial Organ 2000; 23: 642-646 Trasfusione piastrinica con incompatibilità ABO minore ed emolisi C Gresens Bloodsurce, Sacramento, California: Acute Hemolysis In a Group B Pediatric Patient Who Received a Group O Plateletpheresis Unit. AABB 55 th Annual Meeting 2002 Orlando A Sauer-Heilborn, University of Minnesota, Minneapolis: Passive Antibody, Aggressive Hemolisys: An ABO-Incompatible Platelet Transfusion AABB 55 th Annual Meeting 2002 Orlando K K Oza, UAMS, Little Rock, Arizona: ABO Mismatched Platelet

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Transfusion and Acute Intravascular Hemolysis. AABB 55 th Annual Meeting 2002 Orlando Compatibilità Rh

• Le donne in età fertile Rh (D) Neg dovrebbero ricevere PLT Rh(D) neg • Le donne in età fertile Rh(D) neg se trasfuse con PLT Rh(D) Pos devono ricevere Ig anti-D

250 U.I. 250 U.I. di Ig anti-D coprono 5 C. P. Irradiazione La TA – GVHD è la maggiore causa di morte associata alla trasfusione (SHOT, UK 2002) Allo Pz. Trapiantati per almeno 6 mesi γirradiazione ≥ 25 Gy auto Pz. Immunodepressi (LANL, LLC, etc) Pz. In CHT immunosoppressiva (Fludarabina in LLC) (liv. IV grado C) CMV Neg. PLT CMV negative indicate:

• donne gravide CMV neg. • trasfusione intrauterina • trapiantati CMV neg. (midollo, organi) • pz. HIV+ CMV neg. •

PLT CMV pos. negli immunocompromessi potenzialmente mortale Leucoriduzione ~ a PLT CMV neg? (Bowden et al 1995) (liv. IV grado C) INIZIARE LA TRASFUSIONE PIASTRINICA IL PRIMA POSSIBILE. INFONDERE L’UNITA’ IN UN PERIODO DI 30/60 MINUTI. NON METTTERE IN FRIGORIFERO. La funzione piastrinica diminuisce durante la conservazione. Ritardare la trasfusione può ridurre il beneficio per il paziente. Aumenta il rischio di proliferazione batterica con il tempo specialmente in ambienti caldi. La funzione piastrinica è meglio mantenuta a 22°C.

BUON USO DE3L PLASMA FRESCO CONGELATO

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Composizione del plasma:

• Acqua (90/95%) • Componenti inorganici : cationi ed anioni sotto forma di Sali • Componenti organici: proteine 7%, glucidi 2%, lipidi, urea, ecc

Funzioni del plasma:

• Trasporto • Emodinamica • Anti tossica • Anti infettiva • Coagulativa • Nutritiva

PLASMA FRESCO CONGELATO Emocomponente preparato da sangue intero o da plasma raccolto mediante aferesi, congelato entro un limite di tempo e a temperature tali da preservare adeguatamente i fattori labili della coagulazione. Differenti preparazioni di PFC

• PCF da sangue intero • PCF da aferesi PCF con in attivazione virale • PCF mantenuto in quarantena ( rilasciato al ricontrollo biologico del donatore alla

donazione successiva) Congelamento Il Plasma da sangue intero deve essere separato entro 6 ore dalla raccolta , per mantenere l’ attività dei fattori labili della coagulazione, e tutte le unità di plasma fresco devono essere congelate a temperatura inferiore a -30°C Il Plasma da sangue intero separato otre le 6 ore dalla raccolta non può essere utilizzato per scopi clinici né per preparare emoderivati al di fuori dell’ albumina. Etichettatura Oltre alle informazioni che compaiono sull’etichetta del sangue intero, vengono richieste:

• data di preparazione (congelamento); • temperatura di conservazione e data di scadenza; • istruzioni per un’eventuale nuova conservazione, lo scongelamento e la somministrazione; • l’indicazione se sottoposto a quarantena o virus inattivato.

Conservazione La stabilità dei prodotti contenuti è in diretto rapporto con la temperatura impiegata. La temperatura ottimale è di – 30°C o inferiore; I tempi di conservazione permessi, in dipendenza della temperatura, sono i seguenti:

• 24 mesi al di sotto di – 30°C. • 6 mesi fra –25° e –30°C

Scongelamento • Le unità congelate devono essere maneggiate con cura perché le sacche possono essere

fragili. • Deve essere verificata l’integrità del contenitore prima e dopo lo scongelamento per

escluderne ogni difetto o perdita.I contenitori difettosi vanno scartati. • Il prodotto deve essere scongelato immediatamente dopo essere stato rimosso dal

congelatore in un ambiente opportunamente controllato a +37°C secondo una procedura validata.

• Dopo lo scongelamento si deve ispezionare il contenuto per assicurasi che non sia visibile crioprecipitato insolubile.

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• Al fine di preservare i fattori labili, il plasma deve essere utilizzato immediatamente dopo lo scongelamento e comunque non oltre le 6 ore.

• Non deve essere ricongelato. L’ U.O. di Medicina Trasfusionale di Macerata non usa Plasma fresco Congelato per scopi clinici, ma usa il PLASMASAFE virus inattivato dall’ industria che lavora il PFC inviato dal Servizio trasfusionale Tutto il plasma viene dato all’ industria che fornisce i seguenti prodotti dalla sua lavorazione: Molecola Prodotto Albumina 20% 50 ml Uman Albumin Complesso protrombinico Uman complex IG IG vena F VIII Emoclot F IX Aimafix Antitrombina AT III Plasmasafe Il Plasma fresco congelato una volta scongelato deve essere trasfuso nell’ arco di un’ora PFC Proprietà Questa preparazione contiene normali livelli plasmatici dei fattori della coagulazione, dell’albumina e delle immunoglobuline. Deve contenere almeno il 70% dell’originale Fattore VIII, degli altri fattori labili e degli inibitori della coagulazione. Il plasma fresco congelato non deve contenere anticorpi irregolari clinicamente significativi. INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI PFC Le indicazioni per le quali la trasfusione di plasma risulti indicata sono assai limitate, ma in molte situazioni l’uso clinico del plasma risulta ancora elevato IMPIEGO RAZIONALE

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Prevedibili benefici

Possibili rischi

PFC emocomponente più pesantemente male usato nella pratica clinica Anni ’90 Uso non corretto nel 60-85% dei casi senza evidenza clinica di benefici e con un’estrema variabilità d’impiego in ospedali di differenti Paesi (es. da 0 a 97% dei pazienti con una stessa patologia ricevevano PFC nelle diverse istituzioni), variabilità non legata alla disponibilità del prodotto, ma alla pratica clinica locale. Anno ‘02 Alcuni studi, in valutazione retrospettiva, hanno segnalato un 30-40% di indicazioni non corrette Oggi errore più comune molti pazienti in quantità insufficiente Buon uso pochi selezionati pazienti in quantità adeguate e’ indicato:

• Nei deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragia quando non sono disponibili i concentrati specifici, per i pazienti chirurgici a rischio emorragico quando PT INR e PTT ratio ≥ 1.5.

• Coagulopatie acquisite o multifattoriali: • Fase acuta della Coagulazione Intravascolare Disseminata • Microangiopatie

• Nel trattamento della porpora trombotica trombocitopenica • Sindrome emolitico-uremica (anche in combinazione con plasmaferesi

terapeutica). • Difetto di VitK.

• Malassorbimento intestinale dei grassi • Ostruzione dei dotti biliari • Ridotta introduzione alimentare di vit K • Evento voluto della TAO

• Come antagonista degli anticoagulanti orali in presenza di manifestazioni emorragiche. (attualmente si preferisce usare il PCC, concentrato complesso protrombinico).

• Insufficienza epatica • Trasfusione massiva

non e’ indicato:

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• Per espandere il volume plasmatico, quindi quale reintegratore della volemia in assenza di deficit della coagulazione né come sorgente di immunoglobuline.

• Quando sono disponibili i concentrati degli specifici fattori carenti • In riceventi che presentino intolleranza alle plasmaproteine. • Come apporto nutritivo. • Nei deficit congeniti o acquisiti dei fattori della coagulazione non accompagnati da

emorragia. • A scopo profilattico in caso di trasfusione massiva.

Dose del PFC:

• 10-15 mL/Kg dose di attacco • 3-6 ml/Kg dose di mantenimento • Occorrono 3-4 unità di PFC per aumentare i valori dei fattori del 30% • Il controllo del PT e del PTT viene fatto dopo 4 ore • Non sono necessarie le prove di compatibilità • Il plasma deve essere AB0 compatibile

Effetti Collaterali

• Intossicazione da citrato in caso che vengano trasfuse grandi quantità di PFC • Reazioni trasfusionali come: brivido, ipertermia, orticaria • Trasmissione malattie infettive virali • TRALI, complicanze polmonari associate alle trasfusioni.

BCSH linee guida 2004: uso del PFC Raccomandazioni: Quando e quanto PFC utilizzare per il trattamento di un paziente con sanguinamento critico dovrebbe essere guidato da test seriati della coagulazione, inclusi quelli near-patient (TEG) (liv: II grado B) “Le richieste di PFC negli USA sono aumentate del 70% nel 2001 rispetto a 10 anni prima.. Il drammatico incremento nell’ impiego di PFC e la maggiore attenzione a complicanze gravi (es. TRALI) stimolano un riesame critico della qualità delle evidenze disponibili che sono alla base della pratica clinica quotidiana.

• Quale paziente? • Quando? • Quanto? “…. It is the time for the era of plasma therapy a san art to end and the era of evidence-based plasma therapy to begin”

D.J. Trivulzi “ The art of plasma transfusion therapy”: Transfusion , Agosto 2006 EMOSTASI PERIOPERATORIA Management dei pazienti con screening della coagulazione anormale o che usano farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici

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Screening coagulativo alterato PT o APTT alterati

Se possibile posticipare l’ intervento chirurgico fino all’ identificazione della causa dell’ alterazione

Disordine coagulativo conosciuto o sospetto

Il paziente va gestito in collaborazione con il Centro Emofilia

Bassa conta piastrinica Aspirato e Biopsia midollare

Può essere eseguita anche con severa piastrinopenia senza supporto piastrinico, con adeguata pressione locale

Puntura lombare, anestesia epidurale, endoscopia, biopsia, chirurgia in siti non critici

La conta piastrinica deve essere almeno di 50.000/dl Anestesia spinale ed epidurale in gravidanza: PLT 80.000

Interventi chirurgici in siti critici come cervello ed occhi

PLT ≥ 100.000 Le piastrine vanno trasfuse immediatamente prima della procedura e la conta va verificata prima di procedere

Farmaci Management Warfarin Opzioni:

• Continuare la terapia durante la chirurgia: es. la maggior parte delle procedure dentali

• Ridurre/ stop fini a INR accettabile

• Stop warfarin fino ad INR normale

• Stop e bridging con eparina

In ogni caso valutare le ragioni per warfarin contro il rischio della sua sospensione Seguire linee guida F.C.S.A. Contattare Centro TAO.

Rischio di emorragia moderata/grave Basso rischio di trombosi Es. Solo F.A., trombosi o embolismo > 6 mesi fa

Stop warfarin 4/5 giorni prima dell’ intervento.INR all’ intervento < 1.3. Se > 1.3 dare Vit K 1 – 2 mg (orale) Ridare Warfarin la sera dell’ intervento , doppia dose.

Rischio di emorragia moderat/grave Alto rischio di trombosi Es. Valvole meccaniche, trombosi, embolismo < 2 mesi fa

Stop warfarin 4/5 giorni prima dell’ intervento controllare INR giornalmente Iniziare LMWH quando INR < 2 . Dare l’ ultima dose 12/24 ore prima dell’ intervento. Riiniziare LMWH dopo 12/24 ore post intervento quando l’ emostasi è sicura. Riprendere il Warfarin se il paziente può. Stop LMWH quando INR nel range.

Basso rischio di emorragia, moderato rischio di trombosi Es. procedure dentali, biopsia cutanea, cataratta

Mantenere la dose di warfarin fino al giorno 2 preoperatorio

Chirurgia > 6 ore Se non sanguinamento acuto, dare Vit K 1-2 mg e.v. Controllare INR a 6 ore Emorragia che mette a rischio la vita, chirurgia di emergenza

Dare CCP 30/50 U.I./Kg + VitK 1 – 5 mg e.v. Se CCP no disponibile PFC 15/20 ml/Kg

Eparina non frazionata (UFH) Stpo 6 ore prima dell’ intervento LMWH (NB emivita prolungata nell’ insufficienza renale)

Dose profilattica: stop 8/12 ore prima dell’ intervento Dose terapeutica: stop 18/24 ore prima dell’ intervento

Aspirina Anche se l’ultima dose 5 giorni fa considerare come una causa di tendenza al sanguinamento

Preop. Stop 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante

Clopidogrel Anche se l’ultima dose 5 giorni fa considerare come una causa di tendenza al sanguinamento

Preop. Stop 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante

Combinazione di Aspirina e Clopidogrel

Preop: stop almeno 7 giorni prima ma verificare se ci sono ragioni per continuare Intra, post: Considerare la trasfusione piastrinica precoce in un paziente sanguinante

Antinfiammatori non steroidei Diminuiscono la funzione piastrinica ma l’ effetto termina quando il farmaco è sospeso

Prop: Stop il farmaco alcuni giorni prima dell’intervento se non ci sono specifiche indicazioni per continuare.

L’ ERRORE TRASFUSIONALE FUORI DELL’ U.O. DI MEDICINA TRASFUSIONALE

Raccolta errata dei campioni di sangue

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Errata richiesta Trasporto del sangue alla persona sbagliata La non adeguata identificazione del campione

Il 43% degli errori avviene nei reparti nella identificazione del paziente o durante la venipuntura o nella mancata identificazione al momento della trasfusione. L’ evento fatale per malattia emolitica da errore nella determinazione di gruppo (11%) si attesta fra 1:600.000- 1:800.000 PROCEDURA Il medico

• nel caso debbano essere trasfusi più emocomponenti, stabilisce un ordine di priorità basato sulle condizioni cliniche del ricevente

• interroga il paziente su precedenti trasfusioni ed eventuali reazioni trasfusionali. Il paziente deve ben comprendere la procedura:

quale tipo di emocomponente riceve, la presumibile durata della trasfusione, il risultato atteso e le eventuali reazioni trasfusionali.

L’ infermiere Raccolta del campione di sangue

• NON EFFETTUARE il prelievo di gruppo e le prove di compatibilità CONTEMPORANEAMENTE al prelievo di altri campioni da inviare al laboratorio

• IDENTIFICAZIONE ATTIVA DEL PAZIENTE:

DOMANDARE SEMPRE e scriverlo sull’ etichetta Nome Cognome data e luogo di nascita e FIRMARE

Chiedere: Come si chiama? e non : Lei è il signor Pinco?

Richiesta di sangue

• Richiesta con generalità del paziente COMPLETA firmata dal medico e dall’ infermiere che esegue il prelievo

• Campione di sangue firmato dal responsabile del prelievo

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Al ritiro dell’ unità di emocomponente Se il paziente non è stato mai gruppato:

• Doppia determinazione di gruppo con 2 (DUE)prelievi in tempi diversi •

SECONDO CONTROLLO DI GRUPPO OBBLIGATORIO PER LEGGE la prima determinazione potrebbe essere errata per:

errore nel prelievo errore nell’ etichettatura errore nella determinazione di gruppo

Raccomandazioni Il secondo prelievo deve essere eseguito

SEMPRE in un momento successivo preferibilmente da un altro infermiere

Prima di apporre l’etichetta controllare SEMPRE la corrispondenza dei dati scritti chiedendo al paziente il proprio nome NON FIDARSI TROPPO DI SE STESSO

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Prima di trasfondere L’infermiere rileva e registra i segni vitali di base

Temperatura Polso Respiro Pressione arteriosa

al fine di valutare eventuali sintomi che potrebbero essere confusi con una reazione trasfusionale L’infermiere o il medico istruiscono il paziente a riferire qualsiasi sintomo insolito che possa essere rilevato durante o dopo la trasfusione. Il medico valuta in base alla storia clinica se il ricevente debba essere sottoposto a premedicazione con antistaminici o steroidi o paracetamolo o se infondere sangue filtrato. Immediatamente prima della trasfusione il medico o l’infermiere deve registrare sulla cartella clinica tutte le informazioni che identificano l’unità di sangue o emocomponente, dopo aver controllato, in presenza del ricevente, N°.ro unità, gruppo sanguigno, nome del ricevente (chiedendolo allo stesso) e gruppo sanguigno. Qualora l’ identificazione sia eseguita dall’ infermiere professionale per sicurezza è richiesto un secondo controllo da parte di un altro infermiere che confermi l’identità della sacca e del ricevente. Identificazione sacca e paziente Medico o 2 (DUE) Infermieri

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Medico o 2 InfermieriCome si

chiama?

Per le trasfusioni di sangue autologo il medico o due infermieri controllano anche il nome sull’etichetta della sacca e la presenza dell’etichetta gialla in cui sono indicati luogo e data di nascita e firma del donatore- paziente nonchè la firma del medico prelevatore. Identificazione sacca e paziente Medico o 2 infermieri

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In caso di reazioni trasfusionali L’ infermiere

• sospende la trasfusione • mantiene pervia la normale via di infusione con soluzione fisiologica • chiama il medico • Rileva i parametri vitali

In caso di sospensione definitiva della trasfusione l’infermiere • monitorizza il paziente • preleva un campione di urina • preleva due campioni di sangue da inviare al SIT assieme alla scheda trasfusionale

ben compilata e firmata dal medico.

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