Come migliorare il livello organizzativo e le performance · PUSH VS PULL. Heijunka: Levelization...

Come migliorare il livello organizzativo e le performance

diagnostico-terapeutica

Stefano MichelagnoliChirurgia Vascolare Usl Centro Toscana

Necessità di cambiamento

• Riduzione finanziamento - aumento onere e numero procedura - aumento età media

• Centralizzare – avvicinare i servizi al cittadino

• Condividere spazi e tecnologie per aumentare l’efficienza

• Modifica modelli organizzativi fuori dai silos –flessibilità e trasferibilità risorse e tecnologie

Chirurgia Vascolare – Usl Centro Toscana


• Modifica organizzazione interna dei presidi e dell’erogazione servizi

• Modifica macro organizzazione regionale e di area

• Modifica modelli mentali e di strutturazione interna delle nostre UO dei ruoli, rapporti con altre discipline, organizzazione training


Focus on the necessity of patients not on thesurgical discipline.

Value stream

Care grading on acute and chronic patients

Necessità di cambiamentoModifica organizzazione interna dei presidi

Treatment based on care necessity (acute, iperacute, chronic, day hospital..) and not on single patient’s

disease.Create a group of patients with similar care necessity and

with different diseases

Care grading on acute and chronic patients

Beds

Nurses

OR

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Beds

Nurses

OR

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Beds

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Nurses

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YesterdayASL 10

Orthopedics Urology Gynecoloy

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Surgery

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Urg

Urg

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Elez

Elez

Posti letto

Infermieri

Sala Operatoria

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Posti letto

Infermieri

Sala Operatoria

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Posti letto

Infermieri

Sala Operatoria

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Posti letto

Infermieri

Sala Operatoria

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U.O.

Ortopedia

U.O.

Urologia

U.O.

Ginecologia

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U.O.

Chirurgia

Generale

NOW: Process organization

Urg

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Surgical lines

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Nurses

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Orthopedics Urology Gynecoloy

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Surgery

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Elective Surg Line

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Post

-op

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Booking clerk

ELECTIVE SURGward

Elective SurgOR

NOWProcess organization

THE VALUE STREAM MAPPING

Elective Surg Patient’s stream

PTS ready to be

operated on

WAITING LIST

Direct Hospitalization

Urgent intervention

Diagnostics

Specialized Consultant

Advice

Laboratories

Patient at the ER

Outpatient Clinic

Patient

hospitalized

PTS with a proposal for

surgery

PTS in surgical list

Pre-op Assessement Pre-op Procedure HospitalizationPatient’s entry

PTSTo be called

Pre

-ass

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ent

Clin

ic

PTSCalled

PTS to be evaluated

PTS with further exams

Surgeon ANESTH Booking Clerk Nurse pre-op Nurse OR

D Jones e A Mitchell, 2006

PUSH VS PULL

Heijunka: Levelization

Levelling the type and quantity of

production/activity over a fixed period of time.

This enables the system to efficiently meet

customer/patient demand while avoiding

batching


3 macro-aree

Grandi Ospedali

Piccoli Ospedali

Grande territorio

3,8 milioni di abitanti

Come organizzare un’area Vasta?

Servizi di emergenzaServizi elettivi

Ruolo della chirurgia vascolare

Esempio Emilia Romagna : trasferimento da spoke ad HUBNecessario territorio – 118 – Ospedale Spoke ben organizzato

Sicve 2012

Chirurgia Vascolare - AS Firenze

Chirurgia Vascolare - AS Firenze

2012

SISTEMA DI RETE DI AREA VASTA

La gestione della urgenza emorragica è quella che “testa” il sistema nel modo più severo, perché richiede rapidità e qualità allo stesso tempo


CAMPO DI APPLICAZIONE

La procedura è destinata al personale sanitario (medico, infermieristico, tecnico) del 118 e di tutte le strutture sanitarie dell’AVNO ogni qualvolta si ha un AAA rotto o sospetto tale.


SCHEDA DISPATCH 118Triage

DOMANDE CHIAVE

A.B.C. Il paziente parla? …Se lo chiama risponde? …Accenna qualche movimento? Respira normalmente? Ha senso di affanno o respiro corto? Deve frequentemente interrompere frasi lunghe per respirare?E’ pallido ? …E’ sudato ? …E’ scuro in volto (cianotico)? Ha avuto una transitoria perdita di coscienza? In che posizione si trova? Se è sdraiato, cosa succede se prova a sedersi o alzarsi? Ha senso di debolezza, vertigini, capogiri?

COME Il dolore è insorto spontaneamente? …cosa stava facendo quando è iniziato? Ha assunto farmaci o sostanze?Ha avuto un trauma? Quando ha fatto l’ultimo pasto? …cosa ha mangiato/bevuto?Se donna fra 12 – 50 anni …. Ha il ciclo mestruale in corso? Potrebbe essere in gravidanza?

COSA Dove ha dolore esattamente? …E’ irradiato ad altre parti del corpo ? …Quali? Il dolore è continuo o crampiforme? E’ irradiato ad altre parti del corpo?Ha nausea o vomito? C’era sangue o il materiale vomitato era simile a fondo di caffè? Ha (o ha avuto) febbre?Sono presenti altri sintomi che non le ho citato?

QUANDO Quando è insorto il dolore? Il sintomo è ricorrente o è il primo episodio? ANAMNESI Ha malattie croniche importanti ? Assume farmaci in maniera quotidiana continuativa ? ..quali ? …o per quale motivo ? Ha qualche precedente in famiglia di AAA?

INDICATORI

Rosso Dolore addominale con almeno 1 dei seguenti segni: anamnesi positiva per AAA, sudorazione algida, pallore, cianosi, vomito / nausea (in assenza di febbre e diarrea), transitoria perdita di coscienza (o sensazione di perdita di coscienza imminente al passaggio alla posizione seduta o in piedi Dolore addominale con difficoltà respiratoria e/o respiro corto, senso di affanno

Giallo Dolore addominale in assenza di altri sintomi

Verde Dolore inguinaleDolore associato a ritenzione urinaria acuta Lombalgia non traumatica

Bianco Dolore in concomitanza di febbre e/o diarrea con o senza nausea e vomito


ISTRUZIONI 118

La diagnosi di AAA rotto può essere:

1. Certa o molto probabileIn caso di AAA diagnosticato dal Medico o con diagnosi già nota, con diametro di

almeno 5 cm e con dolore compatibile con rottura di AAA. La presenza di sincope pregressa in portatore di AAA deve essere considerata in questa categoria. Il paziente deve essere condotto direttamente al centro di Chirurgia Vascolare di riferimento (visto che le probabilità di outcome positivo sono riscontrabili solo in questi Centri ad elevato volume di interventi) –

>>>>>centralizzare

2. DubbiaIl paziente viene condotto nel P.S. più rapidamente accessibile, ove poter

immediatamente eseguire gli esami utili a fornire una diagnosi e, in caso di conferma di AAA rotto, attivare il servizio di trasporto assistito per il trasferimento al Centro di Chirurgia Vascolare di riferimento


Angio TC

• Assistere all’esecuzione dell’esame per poter “gestire” l’esame stesso in modo da ottenere immagini funzionali al decision making per l’intervento

• Necessità di poter fruire prima possibile delle immagini

• Invio telematico a nostro nodo PACS per valutazione “personale” - TELEVASCOLARE


Usl Centro ToscanaCh Vascolare

15 Chirurghi – 1 chirurgo ogni 100.000 ab

1 ospedale HUB

4 ospedali Spoke …..ma con tante urgenze….

4 ospedali di I livello


Aree disomogenee per popolazioneZONA NORD>>>SUD

• Organizzazione delle reperibilità

• Comuni >30000 abitanti

Totale: 1.600.000 abitantiUsl Toscana Centro


5 medici reperibili 24/7/365 con diversi compiti

HUB3

1

1Pistoia

Prato

EmpoliOSMA


In considerazione della distribuzione della popolazione

2 reperibili HUB(non si muovono salvo eccezionalità)

1 reperibile HUB per spoke(jolly – si muove)

1 reperibile Spoke area SUD1 reperibili Spoke area NORD


Ingaggio Urgenza AAA

• 3 reperibili HUB

• 1 reperibili SPOKEs area NORD

• 1 reperibili SPOKEs area SUD

• Necessità di scambio rapido di idee, informazioni ed immagini

• TELEVASCOLARE ……anche whats’up…..


Urgenza • Ospedale periferico• I Reperibile SPOKE (tutor)• Valuta e decide se operare in sede o trasferire

HUB (il medico seguirà il paziente)

• Ospedali Spoke dove possibile fare AAA rotto con tecnica open:

• Prato - Pistoia - Empoli – OSMA – SMN –Borgo San Lorenzo - Torregalli (HUB)

Tecnica Endo solo : HUBNegli ospedali dove viene effettuata una chirurgia

di emergenza deve essere effettuata anche una chirurgia elettiva


From aviation …

Surgeon

Technical skill set

Excellent eye–hand coordination

Extensive medical knowledge

Expertise in Anatomy

Non-technical skill set

Situation awareness

Decision making

Communication and teamwork

Leadership

Team Situational Awareness


• Costituzione di UO complesse formate a più figure professionali (oltre al Chir Vascolari anche radiologi angiologi cardiologi ecc)

• Formalizzazione di PDTA con chiare regole di ingaggio tra differenti UO (ad es PDTA piede diabetico o percorso stenosi carotidea sintomatica)

• Esteso utilizzo di tecnologia


Gruppo Televascolare TOSCANA

22.994 km² - 3,7 milioni di abitanti - 11 Ospedali.

USL CENTRO (AOUC, Firenze, Prato, Pistoia, Empoli)

USL NORD OVEST (AOUP, Massa-Carrara, Livorno)

USL SUD EST (AOUS, Arezzo, Grosseto)

E’ stato creato un gruppo di lavoro

Toscano che coinvolge tutti I centri di

Chirurgia Vascolare Toscani per lo studio

di aneurismi toraco-addominali gia’ dal

Maggio 2015

TELEVASCOLARE• L'idea è di unirsi in maniera informale e virtuale mediante

videoconferenza potendo così discutere e confrontarsi su un percorsoassistenziale aortico complesso stando semplicemente di fronte al proprio pc a casa o a lavoro. (web.conference.com; Avaya Inc., NJ, USA)

• Scambiare opinioni, suggerimenti. Vi sono diversi risvolti. Condividerela scelta di una protesi fenestrata/branched rispetto ad un'altra, la tecnica, gli accessi. Tutto ciò può essere utile per crescere come singolo professionista all'interno di un gruppo di esperti. Potrannoessere ripercorse eventuali difficoltà intercorse durante la procedura, discusse soluzioni e scelta dei materiali.

• I casi vengono caricati su google drive - casella appositamente creata

Conclusioni

Partita aperta su più fronti

Necessità di stabilire qual è il rapporto giusto chvascolare – popolazione per gestire elezione/urgenza/emergenza in maniera adeguata (1:800.000 ??)

Rete territorio-ospedale realmente integrata

Gestionale elettronico - TELEVASCOLARE

Modello applicabile per tutte le criticità vascolari.


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