COME CAMbIERà L’ASSISTEnzA - GERIATRIA – Rivista · 2015-10-30 · ORGANO UFFICIALE DELLA...

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Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Luglio 2013.

Paolo Chioatto (Vicenza)Antonio De Giovanni (Pavia)Vincenzo Fiore (Tivoli)Gianfranco Fonte (Torino)Andrea Galanti (Tivoli)Matteo Grezzana (Verona)

Rosa Maria Mereu (Cagliari)Salvatore Raffa (Roma)Barbara Rosso (Torino)Domenico Sabatini (S. Benedetto del T.)Rosanna Termini (Palermo)

Gianfranco Conati (Belluno)Silvio Costantini (Rimini)Carlo D’Angelo (Pescara)Francesco De Filippi (Sondrio)Alberto Ferrari (Reggio Emilia)Filippo Luca Fimognari (Cosenza)Massimo Fini (Roma)Fabrizio Franchi (PiacenzaLuigi Giuseppe Grezzana (Verona)Biagio Antonio Ierardi (Potenza)

Enzo Laguzzi (Alessandria)Antonio Nieddu (Sassari)Michele Pagano (Palermo)Lorenzo Palleschi (Roma)Massimo Palleschi (Roma)Demetrio Postacchini (Fermo)Manuela Rebellato (Torino)Bernardo Salani (Firenze)Stefano Maria Zuccaro (Roma)

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GERIATRIARIVISTA BIMESTRALE - ANNO XXV n. 2 Marzo/Aprile 2013 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETà ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T.)

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ISSN: 1122-5807

Convegno Interregionale Marche, Lazio, Abruzzo e Molise

L’ECCELLEnzA SAnITARIA nEL pASSATO E nEL FuTuRO...

COME CAMbIERà L’ASSISTEnzA...

Società Italiana di Geriatria Ospedale eTerritorio - S.I.G.O.T.

Fermo 27-28 Settembre 2013Centro Congressi San Martino - Palazzo dei Priori

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Ai lettori – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Editoriale: Figli di ieri, figli di oggiD’Angelo C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Il management farmacologico del dolore persistente/cronico di tipo non-oncologico nel paziente anziano complesso. Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioCeci M., Gianni W., Madaio R.A., Zuccaro S.M., Costarella M., Fiore V., Marci M., Abbatecola A., Di Cioccio L., Triggiani L., Berti F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Effetti della somministrazione di integratori a base di colina, Vit. E, Vit. C e acido alfa lipoicoin un gruppo di pazienti con demenza tipo Alzheimer e/o vasculopatici cerebraliSuraci D., Mileto A., Argirò R.A.,Tedesco L., Polimeni V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Cibo e sacro: una epicrisi delle nostre abitudini alimentari? Franchi F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Progetto Virgilio - Studio sperimentale per la valutazione dell’utilità di localizzatori e metodiche inerenti, in associazione con tecniche assistenziali Vismara V., Bulleri M., Sestini F., Scarselli G., Aldera C., D’Ercoli F., Bena E.D., Larini G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

L’importanza del monitoraggio glicemico nel paziente anziano ospedalizzatoRenna P., Caroleo P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

RUBRICHE

Geriatria nel mondoZanatta A., Galanti A., Fiore V., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Geriatria 2013 Vol. XXV; n. 2 Marzo/Aprile 47

SOMMARIO

SOCIETà ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO

XXvI SEMINARIO NAZIONALE

Luci ed ombrein diagnosi

e terapianel crepuscolo

degli anni

aziendasanitaria

matera

San CarloAzienda Ospedaliera Regionale

MATERA 10 - 12 Ottobre 201310 Ottobre - Palazzo Lanfranchi

11 Ottobre - Auditorium Ospedale Madonna delle Grazie12 Ottobre - Domus padri Trinitari - bernalda

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Io non sono uno Psicologo, non ho quindi competenze specifiche perapprofondire il tema della paura di ammalarsi e di morire.Sembra comunque che il timore delle tribolazioni relativo alla presenza

di alcune malattie e soprattutto la perdita dell’autonomia costituiscano unmotivo di preoccupazione e/o di angoscia persino superiore a quello di perse stesso della nostra fine.Premetto anzitutto, rivolgendo lo sguardo ad un antico passato, che

questo stato di tensione ha perso oggi completamente la sua relazione conle nostre colpe.Da tempo immemorabile malattie e peccati sono stati ritenuti un bino-

mio quasi indissolubile.Le alterazioni e le sofferenze del corpo e della mente erano ritenute la

conseguenza delle punizioni divine per le colpe commesse, per cui la guari-gione o il miglioramento delle malattie poteva ottenersi solo con il perdono.Da qui deriva la tendenza a rivolgersi a Dio, quasi sempre non diretta-

mente, ma ricorrendo alla mediazione dei Santi, alcuni dei quali avevanosofferto delle stesse malattie dei credenti. Questa comunanza di sofferenzefaceva sentire molto vicini, partecipi, alcuni Santi.Ricordo che San Luca veniva chiamato da San Paolo “amico medico” e

che i monasteri divennero luoghi di cura in quanto promuovevano e facili-tavano le invocazioni al perdono e alla grazia.Di queste problematiche ed implicazioni spirituali e psicologiche non so

che cosa sia rimasto oggi, forse è ancora rintracciabile in alcuni casi unsenso di colpa, ma relativo soprattutto a comportamenti dannosi per lasalute (fumo, superalimentazione, inattività fisica, ecc.).Ad ogni modo mi sembra più praticabile e forse più utile una riflessio-

ne ed una descrizione fenomenologica dello stato d’animo delle personeanziane di fronte ai problemi della salute, alla presenza di malattie e diinvalidità, agli inconvenienti di doversi sottoporre a continue indagini edalle difficoltà economiche implicite nell’espletamento di cure ed indagini.Vi è una notevole differenziazione degli stati d’animo tra i vari anziani di

fronte al problema della salute, come del resto di fronte a numerosi motivistressanti. È noto che le persone anziane differiscono tra loro sia da un puntodi vista biologico, sia da un punto di vista psicologico, comportamentale esociale, più di quanto si verifichi per i soggetti di età meno avanzata.Vi è una quota significativa di anziani che sono piuttosto soddisfatti

della loro qualità di vita ed in particolare del loro stato di salute.Sono le persone che si vedono frequentemente in giro, nei teatri, nelle

mostre, nelle città a fare i turisti, nelle Università della terza età, ecc. Vi èperò un’altra parte di anziani con tono dell’umore depresso, che soffre disolitudine, assume numerosi farmaci al giorno, si sottopone a frequenticontrolli clinici e strumentali e teme di andare incontro ad un ulteriore peg-gioramento delle condizioni di salute.In effetti la polipatologia di questi pazienti può essere così numerosa e

rilevante, gli impegni sanitari così frequenti, da fare prevalere il problemadella salute su qualsiasi altro interesse.Tutto questo è facilmente comprensibile, vorrei piuttosto discutere con i

nostri lettori, con gli amici appassionati della nostra disciplina geriatrica,quale sia il ruolo del Geriatra di fronte ad un’altra tipologia di personaanziana e di malato anziano: quella di un soggetto con polipatologia dimodesta gravità, tuttavia in grado di indurre molteplici cambiamenti del


AI LETTORI

Gli anziani sono fortemente condizionati nellaloro esistenza dallapaura di ammalarsi?Il ruolo del Geriatra

Massimo Palleschi

50 Geriatria 2013 Vol. XXV; n. 2 Marzo/Aprile

regime di vita, un frequente ricorso a controlli clinici e strumentali, oltrechéall’assunzione di numerosi farmaci.Si tratta cioè di persone che senza avere gravi patologie e senza una

franca patologia ipocondriaca si fanno condizionare pesantemente dal pro-blema salute, sia perché hanno realmente una serie multipla di disturbi,anche se non rilevanti, sia perché non hanno molti altri interessi, sia perchétrovano Medici non troppo equilibrati nelle loro decisioni diagnostiche emediche che vanno con lancia in resta all’accertamento di qualsiasi anoma-lia e alla sua correzione terapeutica.Generalmente i più disperati sono soggetti di sesso femminile, ultra 75-

80enni, che impiegano gran parte della loro giornata per controlli clinici,ma soprattutto radiografici, laboratoristici e strumentali, i più disperati.Tra gli esami più richiesti ricordo:

– le analisi di routine di laboratorio, comprese quelle relative all’assettolipidico;

– la MOC per l’accertamento dell’osteoporosi;– gli esami radiografici del rachide soprattutto in presenza di lombosciatalgia;– l’ecg e la visita cardiologica;– la mammografia;– la colonscopia.Per l’esecuzione di questi esami, si può incorrere in un vero calvario, in

quanto ci si imbatte spesso nel problema delle cosiddette liste di attesadipendenti da varie ragioni, tra le quali emerge proprio l’esagerata richie-sta di prestazioni.In questo contesto quale può essere il ruolo del Geriatra? Io credo di non

dare una risposta di parte se affermo che il Geriatra dovrebbe svolgere unafunzione di primo piano in questo ordine di problemi.È necessario far comprendere che il fattore di salute più importante per

le persone molto anziane è un adeguato regime di vita, caratterizzato dauna sana alimentazione, da una discreta attività fisica, dalla conservazionedegli interessi, dal mantenimento delle abitudini di vita precedenti com-prendenti il domicilio nella propria dimora, da una felice integrazione coni propri familiari e non dal mito di una salute perpetua e dal ricorso osses-sivo a controlli ed indagini.Per quanto riguarda la prevenzione, ritengo che non sia da raccomanda-

re il ricorso agli esami a tappeto, mentre è più utile una diagnosi precoce alminimo fondato sospetto.Infine vorrei fare una considerazione forse un po’ singolare, oltreché

peculiarmente geriatrica, sulla quale desidererei il vostro parere.Non è raro che soggetti anziani che seguono questo iter ossessivo di ri -

corso alle indagini, quando vengono istituzionalizzati, interrompono la cir-cumnavigazione strumentale. Come va interpretato il fatto? Si tratta di unadifficoltà di accesso alle multiple indagini? O il paziente è gravato psichi-camente da disagi inerenti al ricovero in istituto, o che altro ancora?Attendo un vostro parere.Con i saluti più affettuosi.

Ad una prima lettura della frase, figli di ierifigli di oggi, sembra che si parli solo di figli men-tre l’elemento variabile è quello temporale: ieri eoggi. Eppure manca un termine, sottinteso: èquello di padri. I padri dei figli di ieri, che poisarebbero i nostri nonni, i figli di ieri che sono ipadri di oggi, i figli di oggi spesso già padri dialtri figli.Il titolo della relazione perde allora un nesso

semantico o temporale per diventare qualcosa dimolto più semplice, bello ed umano, per testimo-niare la vita che continua sempre: fino a quando cisaranno figli di ieri e figli di oggi ci saranno anchei figli di domani.Al di sopra di ogni cosa ho sempre creduto

nella vita, ho creduto in questa forza vitale che siperpetua nei secoli, nei millenni, dai tempi biblicidell’universo umano. Ho sempre creduto in que-sta “catena vitale” dove ogni singolo anello èimportante ma in cui la forza della catena è datadall’insieme degli anelli che si chiama “umanità”.Questo ragionamento mi porta spesso a riflettereche la cosa più importante è la vita del mondo,non la mia. Non fraintendetemi, non sono stancodi vivere, come capita spesso di sentire, a noigeriatri, da alcuni pazienti ultraottuagenari, masolo da alcuni pazienti per fortuna.Voglio dire che la mia vita è meno importante

del totale della vita stessa per cui, quando non cisarò io, la mia vita continuerà in quella dei mieifigli, dei nipoti, di altri che verranno e non vedròmai: la mia vita continuerà e continueranno ivalori della mia vita se li avrò trasmessi ai mieifigli sulle cui gambe i valori continueranno acamminare.Eppure tra i figli di ieri e quelli di oggi a volte

sembrano scavarsi delle trincee, delle profonde

vallate, dei canyons. È lo scontro tra due mondi,tra conservatori e rivoluzionari, tra passato e pre-sente anche se, alla fine, un vecchio proverbioafferma che “si nasce rivoluzionari ma si muoreconservatori”. È un po’ come il destino dell’acquache nasce in montagna da piccoli rivoli, scorrepoi impetuosa tra sassi, pietre e dislivelli, inizia aquietarsi in pianura per giungere alla foce conuna velocità quasi impercettibile da sembrareferma. Mi viene da pensare alla vita dell’uomo, alsuo nascere da due piccole cellule, al suo correregattonando o giocando per giungere poi, governopermettendo, ad un periodo di calma vitale edanche oltre ad un’età in cui la senectus diventadecrepitas, quando il cammino del centenario, apiccoli passi, senza fretta, richiama a noi geriatriquello di un paziente con encefalopatia multin-fartuale.Ma torniamo al tema figli di ieri, figli di oggi.

Certamente tra ogni epoca ed ogni periodo stori-co sono esistite ed esisteranno anche in futurodelle differenze. Allo stesso modo esistono tra ifigli di ieri ed i figli di oggi.

ALIMENTAZIONE, ATTIVITà FISICA EAMOREI figli di ieri erano contenti di mangiare la

carne solo qualche volta, magari la domenica, e siaccontentavano a colazione di una zuppa di latteo di orzo con il pane secco avanzato nei giorniprecedenti. Quando a tavola andava bene, c’eraanche la mortadella al posto del prosciutto diParma o del lardo di colonnata di oggi. La pastanon si vendeva confezionata in pacchi da chilo oda mezzo chilo ma sfusa e si avvolgeva con lacarta gialla dei maccheroni, quella che i figli dioggi vedono come ornamento nei piatti dei risto-ranti di lusso. Il latte arrivava casa per casa non intetrapack ma con il lattaio. I figli di ieri non eranoin sovrappeso fin dall’infanzia sia perché da man-giare c’era poco, sia perché non erano state inven-tate patatine fritte, brioche confezionate, cornettialla marmellata, alla nutella o alla crema e soprat-tutto perché noi figli di ieri non avevamo modo distare fermi per ore e per giorni davanti al televiso-

FIGLI DI IERI, FIGLI DI OGGI

D’Angelo C.

Direttore f.r. U.O.C. di Geriatria, Ospedale Civile, Pescara

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Carlo D’AngeloPrimario Geriatra f.r.Via Pian delle Mele, 7065124 PescaraTel. [email protected]

EDITORIALE


re, al computer, all’iPod, iPad, al Nintendo o allealtre mille diavolerie cui ci hanno abituati.Potevamo però giocare a nascondino o correre

nel campetto vicino casa, usare un barattolo dilatta al posto del pallone che non sempre c’era,fermarci a guardare di sera le stelle o il primosatellite spaziale che appariva come un puntinoluminoso che attraversava lentamente il cielo.Forse eravamo felici, più dei figli di oggi. I piùgrandi, invece di guardare il satellite, preferivanoguardare qualche ragazza che approfittando del-l’oscurità, se ti andava bene ti permetteva di darleal massimo un bacio. Siamo ben lontani dai figliche passano la notte in discoteca, ubriachi dimusica a tutto volume, di alcool, spesso di dro-ghe. Il ballo era un’occasione per stringere unaragazza e, salutandosi, ci si stringeva la mano.Oggi, spesso, il contatto umano scende al di sottodella mano ed amarsi diventa un atto formale,quasi meccanico, con il primo venuto, per poidimenticare il primo venuto e passare al secondo,al terzo… all’infinito. Tutto questo porta alladecostruzione della mortalità e della moralità.

LA DECOSTRUZIONE DELLA MORTALITÀE DELLA MORALITÀI figli di ieri, secondo il sociologo Zygmunt

Bauman, per rendere l’idea della morte meno ter-ribile l’hanno scomposta in tante parti, derubri-candola sotto cause diverse (cancro, cattiva ali-mentazione, fumo, comportamenti nocivi etc.),illudendosi ingenuamente di poter vivere quasiall’infinito, allontanando le cause di morte, quasisi potesse affermare che morire non è una condi-zione inevitabile ma si viene uccisi da errori chenoi o la scienza non siamo ancora in grado dirisolvere. È un approccio chiamato da Bauman“modernità solida”. I figli di oggi invece di pensa-re che in futuro sia possibile sconfiggere la causedi cui la morte è l’effetto non pensano al futuro. Èil concetto, secondo Bauman, di “modernità liqui-da” in cui i giovani preferiscono ritenere che ilfuturo sia oggi e quindi vada riempito di soddi-sfazioni che noi tendevamo a posticipare, costiquel che costi, per noi stessi, per il pianeta, per ildebito che i figli lasceranno ai figli dei figli. Lo slo-gan è: immortalità subito, attraverso una vacanzaesotica o vestiti all’ultima moda pagati a rateoppure case e ville pagate con mutui subprimeoppure sostanze allucinogene o droghe mai pen-sabili prima.Per i padri, per noi padri, il lavoro e la famiglia

erano scelti una volta per sempre. Per i nostri figliil lavoro è variabile, precario, in continuo muta-mento così come la relazione coniugale, la fami-glia, la moglie. È una ricerca di identità senza fineperché i figli di oggi hanno perso l’identità inossequio alla globalità, alle tendenze dei costumie della società contemporanea.

Tutto cominciò con il dottor Benjamin Spock,nel 1946, quando pubblicò la prima edizione delmanuale di consigli ai genitori: ”Allattate i bebèquando piangono per la fame, non imponete degliorari fissi”. Il libro rompeva le regole consolidate,capovolgeva le abitudini secolari. Il messaggiocentrale di Spock era quello di amare i figli edimostrare l’affetto più della disciplina. Il messag-gio fu troppo permissivistico. La generazioneSpock, venti anni dopo, cominciò a ribellarsi nelleuniversità in America, a protestare contro la guer-ra in Vietnam, ad occupare le scuole e l’università,contagio ben presto vissuto anche in Europa ed inItalia. Le aule occupate erano piene di studenti estudentesse ed i valori umani presero il soprav-vento su quelli politici: ricordo che nelle auleoccupate, per terra c’erano più preservativi chevolantini rivoluzionari. Mentre le aziende farma-ceutiche producevano i primi blister con la pilloladi Pincus, una nuova libertà arrivava per tutti:amore libero, senza i rischi dell’Ogino Knaus chetanti figli ha dato al mondo.Nasceva la più grande rivoluzione sessuale dai

tempi della mela di Eva. Senza fare il moralista, ènecessario ammettere che tale rivoluzione, inparte positiva per aver liberato la donna dall’ob-bligo della maternità, ha portato indirettamentead altre conseguenze. Libertà sessuale, permissi-vismo, nuove mode, nuovi stili di vita, ad unritmo vorticoso. Ogni idea antica del matrimonioè stata sconvolta, fino a destabilizzare o balcaniz-zare l’istituzione della famiglia che aveva rettoper millenni. La famiglia ha subito uno shock. Ifigli si sono sposati o si sposano meno spesso deiloro genitori e mediamente più tardi, hanno menofigli, divorziano molto di più, forse anche inseguito all’abbandono dei valori religiosi e delmatrimonio tradizionale. Il divorzio impera. Pernon perdere tempo, in Olanda prima, in Americaattualmente, hanno inventato gli Hotel divorzioche attualmente raggiungono il 50% dei matrimo-ni. Un weekend in albergo, tutto compreso: sog-giorno(camere separate), avvocati, commerciali-sti, studi legali specializzati in diritto matrimonia-le. Si divorzia in 48 ore. Si volta pagina, per rispo-sarsi e divorziare di nuovo, con la stessa sempli-cità con cui ci si cambia gli slip o la camicia.

COSE PIÙ SEMPLICIMa veniamo a cose più semplici e più familia-

ri che differenziano i figli di ieri da quelli di oggi.I figli di oggi ed i nipoti di oggi usano

TELEFONI, TELEFONINI, TABLET, WIFI DIA-BOLICI, SMS, MMS, email, social network etcete-ra. I figli di ieri avevano solo un telefono, nero ilpiù delle volte, attaccato al muro e chiedevanoalla centralinista il numero interurbano desidera-to. Era il periodo in cui si faceva ancora uso di let-tere e di francobolli e si aspettava con ansia una


lettera che quando arrivava era già vecchia digiorni. Lettere d’amore, lettere di affari, lettere dinotizie. C’era ancora il gusto di aprire una lettera,di vivere un momento personale, in diretta diffe-rita di giorni, una lettera scritta a mano, non con ifreddi caratteri di una email.Il riscaldamento in casa era affidato non ad

impianti di termosifone autonomo o a split inver-ter ma ad un banale focolaio o da una stufa “eco-nomica” che serviva per asciugare i panni con unaraggiera sul tubo di scarico, per scaldare l’acquacon un serbatoio tipo un parallelepipedo lateralealla stufa, per cucinare con pentole di diametrodiverso, variando i “cerchi” concentrici sul piana-le della stufa.A scuola, molti dei figli di ieri ricordano che il

riscaldamento non c’era oppure – quando c’erauna stufa, in genere rossa, di terracotta su cui erascritto” Forlì” – mancava la legna ed ogni alunnoportava da casa un pezzo di legno per scaldare lacomunità scolastica. Ogggi, se a scuola il termo-sifone è rotto, si indice uno sciopero perché èimpensabile studiare al freddo.I figli di oggi trovano vicino al water carta igie-

nica a due veli, tre veli, alla camomilla, all’aloe,carta profumata mentre i loro padri si accontenta-vano spesso di fogli di carta infissi con un chiodoalla parete del bagno: carta di giornale o cartadella pasta, senza dimenticare, come dice Benigni,che c’erano anche quelli che per le loro neces-sità… scendevano in campo.I figli di oggi sopportano con difficoltà una

zanzara o una mosca che si aggira solitaria in casae disturba tutti. Spray moschicidi, spay profuma-ti, apparecchi al piretro, emanatori elettrici alvapore. Noi padri, soprattutto in campagna, ave-vamo spesso le mosche come coinquilini: quandoerano stanche di volare si riposavano tutte insie-me lungo il filo del lampadario che poi era costi-tuito da una lampadina appesa ad un filo. Il capo-famiglia, stanco di vedere le mosche, usava unapparecchio costituito da un serbatoio e da unapompa a mano per aspirare e diffondere nell’am-biente il DDT(diclodifeniltricloroetano) in unamiscela chiamato “flit”, da cui l’aforisma“ammazza la mosca col flit”. Solo decenni di annidopo abbiamo scoperto che il DDT ammazzava lemosche ma anche le persone e che viaggiava nel-l’acqua del mare fino a ritrovarsi nel grasso deglianimali che popolano il Polo Nord.La sera, dopo cena, c’era tempo per parlare in

cucina, per giocare i piccoli con una bambola dipezza o una macchinina di latta e i grandi a carte.Poi, quando la guerra era ormai terminata dadieci anni, i più fortunati potevano passare la seraguardando una scatola magica chiamata televiso-re, con un solo canale all’inizio, rigorosamente inbianco e nero. Quelli meno fortunati erano invita-ti come ospiti a vedere la TV, portandosi da casa

una sedia. I figli di allora, anche se già padri, nonpotevano sentire pronunciate in TV parole quali“profilattico, aborto, divorzio, pillola anticonce-zionale, perché erano vietate né epiteti vari richia-manti in modo dialettale… l’organo genitalemaschile”.E dopo “carosello” i bambini tutti a nanna ed i

grandi a vedere qualche spettacolo osè, fatto non ditette, cosce o deretani vari in colore naturale edinquadrati da generose zummate del cameramenma soltanto le gambe delle sorelle Kessler, rigoro-samente coperte da calze nere. Spesso la fantasia èmeglio della realtà. I figli di ieri potevano ancorafantasticare su ciò che vedevano, i figli di oggispesso hanno nausea di ciò che vedono o chehanno a buon prezzo o gratuitamente tutti i giorni.Allora, meglio i figli di ieri o i figli di oggi? È

difficile rispondere perché gli stessi figli di ierioggi vivono in un mondo diverso. Negli stessifigli di ieri, oggi c’è l’aspirazione ad inseguirel’immortalità. Vegetariani. Sostenitori dell’agri-coltura biologica. Abbonati a palestre o piscine,cultori di sport agonistici spesso estremi, vaccina-ti contro le tentazioni del fumo e dell’alcool.Inuovi 60 anni-70 anni sono come i 40-50 anni diieri e pare che il ciclo biologico sia spostabile apiacere, complici anche il viagra, il cialis ed il levi-tra, per non fare torto a nessuno dei farmaci.Oggi non esistono più figli di ieri e figli di

oggi, siamo tutti figli del mondo, quarantenni,cinquantenni, sessantenni ed oltre. Siamo tutti laprima generazione ad essere vissuta senza unaguerra combattuta nei nostri Paesi, senza l’ombradi carestie o di depressioni, tranne quella ultima,attuale, incombente. Lo straordinario aumentodella longevità è il risultato di miglioramenti dellaqualità di vita: l’avvento delle fognature, del fri-gorifero, dell’acqua potabile, dei vaccini, degliantibiotici. Ma tutto questo non ha il potere dialterare l’orologio biologico che è in noi.Eppure, nonostante la realtà che ci accomuna,

rimane un solco, una voragine tra i figli di ieri equelli di oggi. Rimane spesso il conflitto genera-zionale che noi figli abbiamo vissuto con i nostripadri, che i nostri figli hanno vissuto o vivono connoi, che i nostri nipoti vivranno con i nostri figli.È quasi una legge inesorabile di vita che il giova-ne scalzi il vecchio e prenda a ragione il suo posto.“Papà sa tutto, papà può fare tutto” dice il

bambino in tenera età. Poi, più tardi, comincia apensare che forse il padre non sa tutto, fino asostituirsi in adolescenza al padre e negare la suasupremazia. Prima o poi, il padre scompare eresta il figlio, con un vuoto incolmabile. Allora,sotto il peso degli anni e del tempo, il figlio siaccorge che il padre davvero sapeva tutto e pote-va tutto: peccato che non ci sia più.Così, in una catena infinita, i figli di ieri, di

oggi e di domani si susseguono e si alternano, in

D’Angelo C. - Figli di ieri, figli di oggi 53

nome di qualcosa che ci tramandiamo e ci dividia-mo, in nome della vita che continua, inesorabil-mente, il suo lungo infinito cammino. Conos-ciamo i figli di avantieri, siamo figli di ieri, vedia-mo i figli di oggi, abbiamo già i figli di domani.Non sappiamo da dove veniamo né dove andre-mo, sappiamo però che vogliamo vivere questolunga, infinita avventura della vita, infinita per-ché quando noi non ci saremo e la nostra memo-ria sarà scomparsa, sarà il nostro DNA a perpe-tuare la vita, a dare ai figli di domani quello cheabbiamo avuto dai figli di ieri. Concluderei con leparole di una donna appena scomparsa, Rita LeviMontalcini: “La mia vita è tanto lunga e piena di splendi-

de cose, ma quello che importa sono i valori”,aveva detto la Montalcini per i suoi suoi 100 annie l’unico regalo che davvero desiderava era “unmondo che credesse nei valori etici”.

Orazio scriveva “non omnis moriar” – nonmorirò del tutto, affidandosi alla poesia. E Catulloda parte sua asseriva “Soles occidere possunt etredire” – i giorni possono tramontare e poi torna-re – ma noi, dopo il tramonto, dovremo vivereuna lunga notte. Ma ora pensiamo a vivere, nonad aspettare che il sole tramonti: ognuno di noideve andare dietro al sole e restare nel raggio diluce finché gli basteranno le forze.Anche quando noi non ci saremo, ci sarà il

sole. E fin quando ci sarà il sole, fin quando ci saràil mondo, noi vivremo, nei figli di domani, porta-tori del nostro DNA, portatori soprattutto di queivalori che abbiamo loro insegnato, portatori deivalori della vita e della vita stessa, figli, soltanto,senza un riferimento a ieri, oggi o domani. Figlidella vita. Figli.


BAUMAN Z. – Amore liquido, Edizioni Laterza.RAMPINI F.- Voi avete gli orologi, noi abbiamo il tempo, Edizioni Mondadori.

GUCCINI F.- Dizionario delle cose perdute, Edizioni Mondadori.

BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emo-

zionale spiacevole associata a un danno tissutaleeffettivo o potenziale” secondo la definizionedello IASP-International Association of StudyPain; per la WHO è una “esperienza soggettiva” edunque il clinico è sempre tenuto a considerare ildolore per come il paziente lo racconta, non aven-do la possibilità di oggettivare un sintomo.Quando questa sensazione si perpetua nel

tempo il dolore diventa cronico. Secondo laASIPP-American Society of Interventional PainPhysicians (1) “il dolore cronico è quel dolore chepersiste per 6 mesi dopo un danno tissutale asso-ciato a condizioni patologiche croniche che causa-

no un dolore continuo o intermittente per mesi oanni, che può continuare in presenza o assenza dipatologie dimostrabili e che può interferire con leattività della vita quotidiana”. Una delle princi-pali cause di dolore cronico nella popolazioneanziana è quello di tipo non-oncologico, provoca-to prevalentemente da patologie croniche quali ildolore muscolo-scheletrico, il low back pain, ildolore neuropatico diabetico o posterpetico. Ildolore cronico non oncologico nel soggetto anzia-no rappresenta uno dei maggiori problemi disalute pubblica, sia per l’elevata prevalenza, siaper i suoi effetti invalidanti dal punto di vista fisi-co, sociale ed emotivo. Inoltre grava pesante-mente sui costi diretti ed indiretti della sanitàpubblica. Negli Stati Uniti è stato calcolato che ildolore cronico incide sulla spesa sanitaria percirca 210 bilioni di dollari (2) annui. L’approccio altema del dolore nel paziente anziano rappresentacertamente una sfida difficile, anche perché quan-do il dolore diventa cronico, di fatto, va conside-

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IL MANAGEMENT FARMACOLOGICO DEL DOLORE PERSISTENTE/CRONICO DI TIPO NON-ONCOLOGICONEL PAZIENTE ANZIANO COMPLESSO. SOCIETà ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO

Ceci M., Gianni W.1, Madaio R.A., Zuccaro S.M., Costarella M., Fiore V.2, Marci M.2, Abbatecola A.3, Di Cioccio L.3,Triggiani L.4, Berti F.5

Ospedale Israelitico, Roma,1 NRCA Roma, 2 Ospedale di Tivoli, Roma, 3 Ospedale di Cassino, 4 Ospedale San Giovanni Battista Cavalieri di Malta, Roma, 5 Ospedale San Camillo, Roma

Riassunto: Ci sono prove convincenti che il dolore cronico nell’anziano possa interferire con la qualità di vita edautonomia. Tuttavia, una percentuale significativa di queste persone non ricevono un adeguato trattamento deldolore. Il dolore cronico nella popolazione anziana rappresenta uno dei problemi più rilevanti in materia di salu-te pubblica. Il Ministero della Salute italiano, con un decreto del giugno 2001, ha istituito una commissione permonitorare e ridurre la prevalenza del dolore negli ospedali pubblici, e più recentemente una nuova legge è stataintrodotta con l'obiettivo di facilitare l'accesso dei cittadini al trattamento del dolore, ma nonostante questo, pocaattenzione è stata data al trattamento del dolore negli anziani. Questo è il motivo principale per cui SIGOT ha cer-cato di integrare le migliori linee guida internazionali per il trattamento del dolore con nuove raccomandazioni perla gestione del dolore cronico negli anziani, con particolare riferimento alle interazioni tra farmaci e alle patologieconcomitanti.

Parole chiave: dolore cronico, dolore non oncologico, anziani, oppioidi.

The pharmacological management of persistent /chronic non-cancer pain in the elderly

Summary: There is compelling evidence that a significant majority of the elderly experience pain which may interfere withnormal functioning. Nonetheless, a significant proportion of these individuals do not receive adequate pain management.Chronic pain in elderly population represents one of the most relevant problem in public health. Despite the Italian Ministryof Health, with a decree of June 2001, established a commission to monitor and decrease the prevalence of pain in public hospi-tals, and more recently a new law has been introduced with the aim to facilitate the access of citizens to pain treatment, littleattention has been given to pain approach in elderly. This is the main reason why SIGOT sought to integrate the best inter-national guidelines for pain treatment with new recommendations to manage chronic pain in elderly, specifically referring todrugs interactions and concomitant pathologies.

Key words: chronic pain, non-cancer pain, elderly, opioids.

Indirizzo per la corrispondenza:Moira CeciOspedale IsraeliticoVia Fulda 14, 00148 RomaTel. 3292415232E-mail [email protected]

rato come un dolore misto dove si intrecciano lacomponente nocicettiva e quella neuropatica/neurologica. In questo contesto, ogni fase del per-corso diagnostico-terapeutico è resa problematicadalla scarsità di elementi obiettivi di rilevamento,dalla presenza di dati bioumorali aspecifici e talo-ra da situazioni di inaffidabilità descrittiva delpaziente, che rende incerta l’interpretazione deltutto (3). A questo va aggiunto che, una volta defi-nita la presenza di dolore in una sede precisa e diuna diagnosi clinica, la decisione di trattamento èsubordinata ad una valutazione globale delrischio di effetti collaterali, che nei pazienti conmultimorbidità e polifarmacoterapia è semprepresente. Molte indagini epidemiologiche eviden-ziano il tema del dolore cronico come problemaricorrente nella popolazione anziana e come unodei determinanti della fragilità. L’incidenza didolore cronico raddoppia a partire dai 60 anni perogni decade (4). La sua prevalenza varia in rela-zione al setting di osservazione tra il 25% e l’83%della popolazione anziana con prevalenza mag-giore nelle strutture di long term care. In unarecente survey del nostro gruppo ad esempioabbiamo documentato la presenza di dolore cro-nico nel 67,3% dei ricoverati in reparti di geriatriaper acuti nel territorio nazionale (5). Il Ministerodella Salute con decreto del 29 giugno 2001, haistituito una Commissione di Studio allo scopo diarginare la prevalenza del dolore negli ospedali edi aumentare l’attenzione del personale coinvoltonei processi assistenziali nelle strutture sanitarieitaliane affinché venissero messe in atto tutte lemisure possibili per contrastare il dolore, indipen-dentemente dal tipo di dolore rilevato, dalle causeche lo originano e dal contesto di cura. Recen -temente la legge 38 del 15 marzo 2010 che “tutelail diritto del cittadino ad accedere alle cure pallia-tive e alla terapia del dolore” ha cercato di facili-tare l’accesso del cittadino alla terapia del dolore.Nell’ambito della legge si prevede una formazio-ne del personale medico e sanitario in questamateria (6). La SIGOT in considerazione dellascarsa attenzione che è stata data al dolore nelsoggetto anziano ed in particolare alle problema-tiche di multipatologia oltre a quelle legate alleinterazioni farmacologiche, ha deciso di suppor-tare l’implementazione di raccomandazioni pro-venienti da Linee Guida internazionali di buonlivello metodologico, con eventuale integrazioneper quanto riguarda l’interazione tra farmaci.Il gruppo di lavoro, formato da medici specia-

listi SIGOT provenienti da tutta Italia, con l’ausi-lio di un facilitatore ha deciso di adottare la meto-dologia proposta dal GIMBE (Gruppo Italiano diMedicina Basata sull’Evidenza) per la ricerca,valutazione e adattamento locale (FAIAU) di unalinea guida sulla gestione del dolore cronico. Ovel’acronimo FAIAU indica le varie fasi del proces-

so ed in particolare:Finding - ricerca delle Linee Guida nelle prin-

cipali Banche Dati InternazionaliAppraising - valutazione delle Linee Guida

con lo strumento AGREE nel tentativo di selezio-nare la Linea Guida a più alto contenuto metodo-logicoIntegrating - integrazione di argomenti non

trattati dalla Linea Guida stessaAdapting - adattamento locale, in questo caso

alla situazione italiana, della Linea GuidaUpdating - definizione di una strategia per

l’aggiornamento della Linea Guida adattataLa ricerca di linee guida sulla gestione del

dolore cronico è stata condotta sulle principalibanche dati di linee guida (7-39) con le parolechiave indicate. Sono state identificate 34 lineeguida sul dolore di cui 8 pertinenti all’argomentotrattato: “Management farmacologico del dolorepersistente/cronico nel paziente anziano com-plesso”.

VALUTAZIONE DELLE LINEE GUIDA ESCELTA (APPRAISING)Il gruppo, diviso in 4 sottogruppi, ha effettuato

la valutazione delle 8 linee guida selezionate. 2 lineeguida sono state escluse poiché non rispettavano iCriteri di Grilli e le restanti 6 sono state valutate conlo strumento AGREE II (Appraisal of Guidelines forResearch and Evaluation). Le 3 Linee Guida chehanno presentato i migliori punteggi (SIGN, VETE-RANS, CANADIAN) sono state valutate da tutti e4 i sottogruppi. La linea guida che ha ottenuto ilpunteggio più alto è stata la linea guida “Canadianguideline for safe and effective use of opioids forchronic non-cancer pain”.Si è dunque deciso di implementare questa

linea guida anche se è diretta solo alla gestione deldolore cronico non da cancro con oppioidi nelpaziente anziano considerati i dati ottenuti dallaverifica effettuata in fase di definizione della prio-rità. Con lo stesso criterio il gruppo di lavoro hapoi deciso di integrare le raccomandazioni dellaCanadian con quelle dell’American GeriatricsSociety nella sezione del trattamento senzaoppioidi. Le altre linee guida valutate sono risul-tate di qualità e sono state utilizzate durante illavoro come documenti di integrazione alla lineaguida scelta, come ad esempio l’utilizzo dellescale di valutazione nell’anziano.Nell’attesa di completare il position paper

completo relativo alle raccomandazioni sullagestione farmacologica del paziente anziano com-plesso affetto da dolore cronico di tipo non onco-logico, riteniamo opportuno produrre un docu-mento di indirizzo di facile consultazione e digrande diffusione.


RACCOMANDAZIONI DI CARATTEREGENERALEQuando si fa diagnosi di dolore cronico in un

soggetto anziano è tassativo utilizzare gli oppioi-di ed evitare l’uso off label dei FANS.

DECISIONE DI INIZIARE LA TERAPIACON OPPIOIDIPrima di iniziare la terapiacon oppioidia) è opportuno raccogliere una documentazio-

ne completa sul livello di dolore del paziente chetenga conto della sua condizione medica genera-le, della storia psicosociale, dello stato psichiatri-co e della presenza di un’eventuale storia pregres-sa o attuale di abuso. b) occorre spiegare ai pazienti i potenziali

benefici, gli effetti avversi, le possibili complican-ze e gli eventuali rischi per costruire un’alleanzaterapeutica (aderenza/compliance).c) occorre tener conto delle possibili interazio-

ni con altri farmaci assunti dal paziente (polifar-maco terapia).

Iniziare la terapia con oppioidia) per rendere sicura ed efficace la terapia con

oppioidi nei pazienti anziani è necessario adotta-re adeguate precauzioni, tra cui basse dosi inizia-li, titolazione graduale, frequente monitoraggiofino al raggiungimento della dose ottimale.b) all’inizio di una nuova terapia con oppioidi,

durante la titolazione della dose, sarebbe oppor-tuno consigliare al paziente di evitare di guidareun veicolo a motore fino a quando non si è rag-giunto un dosaggio stabile e fino a quando non siè certi che l’oppioide non determini sedazione;evitare inoltre l’assunzione contemporanea dioppioidi con alcool, benzodiazepine, o altri psico-farmaci. c) il dolore cronico non oncologico può essere

gestito in modo efficace nella maggior parte deipazienti con dosi di oppioidi medio-basse.Dosaggi alti richiedono un’attenta rivalutazionedel dolore e un più frequente monitoraggio delpaziente.d) per prevenire e contrastare i principali even-

ti avversi prevedibili, tipici degli oppioidi, nellafase iniziale del trattamento (nausea, vomito) opeggiorare situazioni cliniche preesistenti nel sog-getto anziano (stipsi) si consiglia di associare pre-sidi farmacologici e non farmacologici atti a ridur-ne l’insorgenza e/o la gravità.

Monitoraggio terapia a lungo termine oppioide

a) durante il monitoraggio di un paziente interapia a lungo termine, valutare ed osservarel’efficacia degli oppioidi ed i possibili eventiavversi.

b) per i pazienti che presentino eventi avversigravi o scarsamente accettati dal paziente, oun’insufficiente efficacia terapeutica di uno speci-fico oppioide è consigliabile prescrivere unoppioide diverso (rotazione degli oppioidi).c) nella terapia con oppioidi a lungo termine è

opportuno rivalutare periodicamente se sussisto-no ancora le condizioni cliniche che hanno moti-vato il ricorso a tale terapia.

OPPIOIDIIn Italia per il trattamento del dolore cronico

sono disponibili i seguenti farmaci oppioidi:• Codeina: in Italia presente solo come farma-

co in associazione con paracetamolo. Può presen-tare una variabilità di risposta in base alle suecaratteristiche metaboliche, deve essere metabo-lizzata a livello epatico ed è stato calcolato che trail 7 ed il 10% della popolazione di razza caucasicae tra il 2 e il 4% della razza asiatica non è in gradodi metabolizzarla. • Tramadolo: è un oppioide di sintesi che asso-

cia l’effetto sui recettori µ tipico degli oppioidi aquello noradrenergico e a quello serotoninergico.Nell’anziano la concentrazione sierica del trama-dolo è lievemente aumentata e l’emivita di elimi-nazione è lievemente prolungata, pertanto nonsono raccomandate dosi superiori a 300 mg/die.

Nel dolore cronico di intensità > 6 NRS èopportuno iniziare il trattamento con oppioidiforti con le precauzioni riportate precedentemen-te (vedi “iniziare la terapia con oppioidi”).• Morfina: ha un assorbimento variabile, la via

metabolica principale è epatica, via UGT; i meta-boliti principali sono M6G e M3G, quest’ultimoneurotossico, la concentrazione dei metabolitiattivi si incrementa nei pazienti con ridotta fun-zionalità renale.• Ossicodone: è metabolizzato a livello epatico

in diversi metaboliti attivi tra cui il più importan-te è l’ossimorfone. In studi farmacocinetici con-trollati in pazienti anziani la clearance dell’ossico-done è solo leggermente ridotta, nell’anziano,pertanto non sono necessari adeguamenti posolo-gici rispetto all’adulto.• Idromorfone: è metabolizzato a livello epati-

co dall’UGT ed è escreto per via renale. Non sononecessari adeguamenti posologici nell’anziano.• Tapentadolo: è un analgesico centrale che

associa in modo sinergico l’effetto oppioide all’a-zione noradrenergica (MOR-NRI), è metabolizzatoa livello epatico dalla via UGT, non ha metabolitiattivi ed è escreto per via renale. Non sono necessa-ri adeguamenti posoligici nell’anziano.

Gli oppioidi per via transdermica hanno rag-giunto una notevole popolarità nel trattamentodei pazienti anziani. Questi sistemi dovrebbero

Ceci M., Gianni W., Madaio R.A., et al. - Il management farmacologico... 57

essere riservati a pazienti con dolore stabile, aquelli che necessitano di un regime terapeuticosemplificato, a quelli con problemi di compliancee a quelli che non possono assumere terapia orale.• Buprenorfina: somministrata per via tran-

sdermica, è metabolizzata a livello epatico edescreta per via biliare. Può essere utilizzata nelpaziente con insufficienza renale e dializzato.Nell’anziano non è necessario ridurre il dosaggiorispetto all’adulto.• Fentanyl: presente in Italia in formulazione

transdermica per il dolore cronico, è metabolizzatoa livello epatico ed escreto per via renale. La con-centrazione plasmatica di fentanyl nell’anzianonon è sostanzialmente diversa rispetto al giovane.

NON OPPIOIDI (DA AGS)(I) Nel trattamento del dolore cronico parace-

tamolo, grazie alla sua dimostrata efficacia e albuon profilo di sicurezza, dovrebbe essere consi-derato come uno dei farmaci iniziali di scelta.(A) controindicazioni assolute: insufficienza

epatica (B) controindicazioni relative: insufficienza

epatica, abuso cronico di alcool o dipendenza (C) non deve essere superato il dosaggio mas-

simo giornaliero di 4 g nelle 24 ore. (II) I FANS non selettivi e gli inibitori selettivi

delle COX-2 vanno prescritti con estrema cautela,in individui altamente selezionati e comunquenon in trattamento cronico (uso off label).(A) controindicazioni assolute: malattia pepti-

ca ulcerosa attiva; insufficienza renale cronica;scompenso cardiaco.(B) Controindicazioni e precauzioni relative:

ipertensione, Helicobacter pylori, anamnesi diulcera peptica, uso concomitante di corticosteroi-di, antidepressivi della classe SSRI, anticoagulan-ti orali e antiaggreganti.(III) Le persone anziane che assumono i FANS

non selettivi o gli inibitori selettivi anti COX-2dovrebbero utilizzare un inibitore della pompaprotonica per la protezione gastrointestinale.(IV) I pazienti non devono assumere più di un

FANS non selettivo o un inibitore COX-2 selettivoper il controllo del dolore.(V) Tutti i pazienti che assumono FANS non

selettivi o inibitori COX-2 selettivi dovrebberoessere valutati di routine per eventuale tossicitàgastrointestinale e renale, ipertensione, scompen-so cardiaco, e di interazioni tra farmaci e farmaco-malattia.

ALTRI FARMACILa duloxetine, il gabapentin ed il pregalbalin

rappresentano la prima scelta nel trattamento deldolore neuropatico, in accordo con le linee guidadella federazione Europea delle Società diNeurologia (EFNS)(40). Bisogna porre particolare

attenzione agli alti dosaggi per il pregabalin chepossono comportare sedazione e predisposizionealle cadute. Va posta attenzione ai pazienti coninsufficienza renale.La lidocaina in formulazione transdermica ha

dimostrato un effetto analgesico variabile, presu-mibilmente per il blocco delle piccole fibre inte-ressate nel dolore nocicettivo. È approvata neltrattamento della nevralgia posterpetica, hadimostrato efficacia nella neuropatia diabetica,nel low-back pain (40).La capsaicina per via transdermica è corrente-

mente indicata in EU per il trattamento del doloreneuropatico nel paziente adulto non diabetico.L’assorbimento sistemico è lento per cui è ben tol-lerato, può determinare un transitorio incrementodella pressione arteriosa ed eritema nella zona diapplicazione (41).Il PEA (Palmitoylethanolamide) è un aminoa-

cido endogeno, analogo dell’endocannabinoideanandamide (AEA), recenti studi suggeriscono unsuo fondamentale ruolo nella fisiopatologia deldolore neuropatico da infiammazione, previene ladegranulazione delle mast-cellule, necessitanoperò altri studi per confermare la significativitàclinica dell’utilizzo del PEA nel trattamento deldolore neuropatico (42).

INTERAZIONI FARMACOLOGICHEEsistono molte forme d’interazioni farmacolo-

giche e, in particolare nei pazienti anziani, è pos-sibile riscontrare interazioni farmaco-farmaco,che sono anche le più comuni, ma anche interazio-ni farmaco-malattia. Anche per ciò che riguarda leinterazioni farmacologiche, l’uso di un numeroelevato di farmaci in pazienti con comorbilitàmultiple è uno dei principali fattori di rischio. In uno studio condotto su pazienti anziani

arruolati in 6 Paesi europei, il numero medio difarmaci utilizzati era pari a 7 e nel 46% dei pazien-ti era presente almeno una potenziale interazioneche veniva considerata severa nel 10% dell’interocampione di popolazione. Inoltre, la prevalenzad’interazioni potenzialmente pericolose aumentadal 7,8% dei soggetti di età < 55 anni al 18,4% rile-vato negli ultrasettantacinquenni (43). Il numerodi farmaci non è però l’unico fattore di rischio perinterazioni farmaco-farmaco, contribuendo adaumentare la probabilità di tali interazioni ancheil numero di medici consultati dal paziente e lacontemporanea assunzione di farmaci a effettoipotensivo, sedativo e/o anticolinergico. Inoltre,bisogna tenere in considerazione il fatto che i far-maci a maggiore rischio per interazione sonoquelli a più stretto indice terapeutico. Tra questi,farmaci di larghissimo impiego nella pratica clini-ca, quali digitale, calcioantagonisti, antiaritmici,ipoglicemizzanti orali, antidepressivi ciclici, war-


farin, salicilati, analgesici ad azione centrale, feni-toina, teofillina. Infine, le interazioni farmaco-farmaco rappre-

sentano un rilevante problema potenziale ogniqualvolta un paziente anziano accede al ProntoSoccorso. Infatti, le comorbilità presenti e il conco-mitante elevato numero di farmaci regolarmenteassunti aumentano il potenziale rischio di reazio-ni avverse quando nuovi farmaci vengono som-ministrati in urgenza. L’interazione tra farmaci èuno dei principali problemi di ogni terapia e dun-que anche di quella con oppioidi. Con il seguente metodo abbiamo valutato le

classi farmacologiche utilizzate nelle principalipatologie età correlate.

METODO1) ricerca su MedLine con descrizione della

stringa di ricerca2) lettura dei termini Mesh nell’articolo più

rilevante ed eventuale ulteriore ricerca con i nuovitermini Mesh3) valutazione sul titolo circa la pertinenza

degli articoli trovati4) successiva ulteriore valutazione su abstract

sulla pertinenza degli articoli trovati5) reperimento del full text degli articoli perti-

nenti6) valutazione del singolo articolo viene fatta

da due valutatori a cieco7) risoluzione dei dubbi con la discussione e in

caso di dissenso con un terzo valutatore 8) ricerca interazioni farmacologiche utilizzan-

do il sito www.drugs.com prendendo in conside-razione gli oppioidi utilizzati più frequentemente:morfina, buprenorfina, idromorfone, fentanyl,ossicodone, tramadolo9) ricerca utilizzando la banca dati EMBASE.10) ricerca utilizzando Cochrane Database of

Systematic Reviews.11) ricerca nella banca dati www.microme-

dex.com.Premesso che dati clinici certi non sono dispo-

nibili, essendo presenti viceversa molti dati di far-macocinetica e farmacodinamica, le principalisegnalazioni sono le seguenti.

DEMENZA La demenza rappresenta un vero e proprio pro-

blema di salute pubblica nel mondo, con prevalen-za in Italia pari al 10%, circa 800 mila pazienti.Abbiamo preso in considerazione i farmaci piùcomunemente utilizzati per la terapia delle demen-ze, inibitori dell’acetilcolinesterasi (donepezil, riva-stigmina, galantamina) e memantina, ed inoltre gliantipsicotici tipici ed atipici utilizzati per i disturbicomportamentali nelle demenze (44-46).Memantina, donepezil, galantamina e rivastig-

mina non hanno mostrato interazioni farmacolo-

giche con morfina, buprenorfina, ossicodone, fen-tanyl e idromorfone. Donepezil non ha mostratoavere interazioni con morfina, buprenorfina, idro-morfone, ossicodone e fentanyl ma con tramado-lo (www.drugs.com). L’associazione può faraumentare il rischio di convulsioni perché si ridu-ce la soglia epilettogena. Questi farmaci sonospesso individualmente epilettogeni e possonoavere effetti additivi se combinati. Per memantinanon sono state rilevate interazioni con gli oppioi-di presi in considerazione. Galantamina e riva-stigmina hanno mostrato interazioni con trama-dolo, anch’esse per riduzione della soglia epiletto-gena, ma non con gli altri oppioidi presi in esame(www.drugs.com). È stata analizzata anche lapossibile interazione tra oppioidi ed antipsicotici.In particolare quetiapina presenta interazione conla somministrazione di tramadolo per ridottasoglia epilettogena (www.drugs.com). Un incre-mento di rischio di depressione respiratoria èrisultato inoltre dall’interazione tra morfina, ossi-codone e fentanyl con le fenotiazine (prometazi-na, tioridazina, proclorperazina, flufenazina, per-fenazina, promazina), tale interazione si è dimo-strata con grado di severità alto per effetto additi-vo (47-49). Ossicodone e idromorfone hannomostrato interazioni di grado severo anche conalcuni sedativi (fenobarbital, idrossizina, pento-barbital, buspirone, flumazenil, doxylamina, zol-pidem, butabarbital, mepobramate, dexmedeto-midine, zaleplon, ramelteon per ossicodone e siaggiungono alprazolam, lorazepam, clorazepam,diazepam, triazolam, midazolan, propofol peridromorfone) (48,50). Idromorfone ha evidenziatointerazioni farmacologiche di grado severo anchecon alcuni antipsicotici (loxapine, mesoridazine,molindone, thioridazine, chlorpromazine,thiothixene, haloperidol, fluphenazine, aripripa-zole, clozapine, pimozide, perphenazine, proma-zine, risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasi-done, paliperidone) per effetto di sommazionesull’effetto depressivo a livello SNC (50).

GASTROINTESTINALI Sono state analizzate le eventuali interazioni

tra patologia gastroenterica ed oppioidi e dunquesono stati incrociati i singoli oppioidi con iseguenti farmaci comunemente utilizzati in que-sta patologia: Antiacidi (mesh “anti-UlcerAgents”) sali di magnesio, di alluminio, di sodio odi calcio (bicarbonati e citrati); antisecretori: inibi-tori della pompa protonica (omeprazolo, panto-prazolo, rabeprazolo, esomeprazolo, lansoprazo-lo); antagonisti del recettore H2, (cimetina, raniti-dina, famotidina, nizatidina); citoprotettori:sucralfato, bismuto colloidale, carbenoxolone,misoprostolo, alginati; procinetici e antiemetici:metoclopramide, cisapride, domperidone; antin-fiammatori: mesalazina e salazopirina; spasmoli-


tici: scopolamina, ottatropina metilbromuro + dia-zepam (valpinax), papaverina cloridrato e bella-donna, cimetropio bromuro (alginor), rociverina(rilaten), floroglucina biidrata (spasmex); lassati-vi: polisaccaridi; osmotici: lattulosio, mannitolo;stimolanti della motilità intestinale: bisacodile,fenolftaleina; antidiarroici: oppioidi: loperamide,difenossilato. Non c’è letteratura specifica d’inte-razioni tra oppioidi e farmaci dell’apparatogastroenterico in pazienti anziani con dolore cro-nico, eccetto uno (51) su metilnatrexone/oppiodi,in cui l’età media dei pazienti esaminati è 70-72,ma nel 40% dei casi sono pazienti oncologici ed inun 14% “other”non meglio specificato.Cimetidina può incrementare l’azione narcoti-

ca di ossicodone, fentanyl, idromorfone e morfinacon casi di depressione respiratoria ed apnea.Ossicodone e idromorfone possono ridurre o abo-lire l’effetto procinetico di metoclopramide.Scopolamina, belladonna e loperamide se associa-te ad ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idro-morfone e morfina possono, agendo a livello delSNC, incrementarne l’effetto di stipsi portando adileo paralitico (www.drugs.com). Per morfina sono risultate 4 interazioni mode-

rate (cimetidina, scopolamina, belladonna, lope-ramide) e 2 interazioni minori (metoclopramide,cisapride). L’associazione di metoclopramide conmorfina può determinare una riduzione deltempo richiesto per ottenere il picco di concentra-zione ematico di morfina determinando un incre-mento del livello di sedazione. Cisapride puòincrementare la concentrazione di morfina maspesso questa interazione non è associata ad unincremento della sedazione a dosaggi bassi. Ilsignificato clinico di tale effetto per dosaggi supe-riori al momento non è noto. Metadone se somministrato in concomitanza

con cimetidina può avere un’incrementata con-centrazione plasmatica perché metabolizzatodallo stesso isoenzima del citocromo CYP450. Puòinoltre, come altri oppioidi, ridurre l’effetto proci-netico di metoclopramide. Importante non som-ministrare metadone in associazione con cisapri-de e lattulosio per gli effetti di questi farmaci sul-l’allungamento del QT con possibilità di incre-mento del rischio di aritmie ventricolari e torsionidi punta; il rischio è aumentato nel caso del lattu-losio per le possibili alterazioni elettrolitiche cau-sate dall’eventuale abuso di lassativi. Metadoneinteragisce anche con scopolamina, loperamide ebelladonna incrementando il rischio di ileo parali-tico e stipsi severa.L’interazione tra cimetidina e morfina emerge

su www.micromedex.com come incremento dellatossicità di morfina sul SNC ma non è chiaro ilmeccanismo d’interazione tra questi farmaci, cisono studi contrastanti sulla presenza di effetticollaterali da co-somministrazione (52-55).

DIABETE MELLITONon esistono su pubMed studi RCT che esami-

nino gli effetti della terapia con oppioidi sullaqualità di cura del diabete, sulle interferenze far-macologiche e sui rapporti con la patologia diabe-tica fatta eccezione per il lavoro di Rose AJ chepresenta dati che indicano nel dolore cronico unmotivo di distrazione e peggioramento nell’effet-tuare i controlli della malattia diabetica (57). Èstato effettuato uno studio di coorte retrospettivopresso le US Department of Veterans AffairsFacilities nel corso del 2004 il cui scopo era quellodi chiarire se l’uso di oppioidi potesse promuove-re o impedire la cura del diabete. Il significatodello studio era di esaminare se tra i diabetici,quelli che ricevevano terapia cronica con oppioidiavessero un peggioramento delle misure diperformance. Venivano analizzate misure di pro-cesso (HbA1c, LDL, dilatazione pupillare) e misu-re di outcome (HbA1c < 9; LDL < 130 mg/dl). Icasi avevano un moderato peggioramento dellemisure di performance vs i controlli (diabetici nonriceventi oppioidi) (86.4% vs 89). Tra i casi quelliche ricevevano oppioidi ad alte dosi avevano unulteriore decremento nelle misure di performan-ce. Si concludeva quindi che tra i pazienti delVeterains Affairs, quelli che ricevevano terapiacronica con oppioidi presentavano un moderatopeggioramento delle misure di performancerispetto ai diabetici che non ricevevano oppioidi; idiabetici che ricevevano alte dosi di oppioidi ave-vano un decremento addizionale nelle misure diperformance. Esistono molti lavori rivolti al dolo-re della neuropatia diabetica e a studi su modellianimali. Alcuni studi si concentrano sull’effettodegli oppioidi sull’omeostasi glicemica (56-60).Su pubMed escludendo i lavori sulla neuropa-

tia diabetica, sui pazienti under 65, non si eviden-ziano studi recenti e pertinenti. La stessa ricercasu www.drugs.com mostra solo interazione traoppioidi e metformina (dato non confermato supubMed). Morfina teoricamente può far diminui-re l’escrezione di metformina per la competizionea livello renale, il conseguente incremento dellametformina in circolo può aumentare il rischio diacidosi lattica (61-62).

UROGENITALESu pubMed pochi sono i risultati per le intera-

zioni tra oppioidi e farmaci utilizzati per patolo-gie urogenitali. Alcuni risultati sono stati rilevatisu questo motore di ricerca per l’interazione conalcuni antibiotici. Si è evidenziato la possibile sin-drome serotoninergica dall’associazione di meta-done e ciprofloxacina e venlafexina (63-65). Constringa di ricerca “Analgesics, Opioid” (Mesh) e“Kidney Failure, Chronic” (Mesh) sono stati tro-vati 15 lavori solo 7 inerenti (66). In questo lavorosi conclude che l’emodialisi non influisce sull’ef-


fetto analgesico di buprenorfina. Un altro studioha dimostrato ridotta biodisponobilità di trova-floxacina e ciprofloxacina se somministrate incontemporanea ad oppioidi per via venosa (67-73). La ricerca su www.drugs.com ha messo inevidenza interazioni farmacologiche tra tramado-lo e cirofloxacina, l’associazione può causare sin-drome serotoninergica ed aumentato rischio diepilessia. Tamsulosina e alfuzosina in associazio-ne con farmaci oppiodi (morfina, ossicodone, tra-madolo, buprenorfina, idromorfone, fentanyl)possono comportare crisi ipotensive. Sono risulta-ti casi di interazione tra gli oppioidi e ceftriaxone.

CARDIOVASCOLARELe patologie cardiovascolari sono molto fre-

quenti nella popolazione anziana. Sono stateprese in considerazioni le patologie più frequentied i farmaci in queste utilizzati. In particolare si èricercata interazione tra farmaci oppioidi ed iper-tensione arteriosa (74), ischemia miocardica (75).Per quanto riguarda le interazioni tra oppioidi efarmaci cardiovascolari abbiamo innanzituttovalutato gli anticoagulanti e antiaggreganti pia-strinici, si sono evidenziati alcuni studi interes-santi ma non con riferimento all’anziano (76-81).Un solo risultato si è ottenuto incrociando glioppioidi con i diuretici (82) e uno studio con initrati (83). In conclusione su pubMed sono statireperiti diversi lavori ma tra questi non vi sonoRCT, CT, metanalisi ma solamente articoli moltogenerici come rassegne e scarsamente specifici peril paziente anziano. Utilizzando il motore di ricerca www.micro-

medex.com sono state rilevate interazioni farma-cologiche tra codeina e chinidina, in particolarel’associazione di tali farmaci comporta una ridu-zione plasmatica di morfina (metabolita attiva dicodeina) per metabolismo legato al citocromoP4502D6, stessa interferenza che possono causarefarmaci che inibiscono il CYP2D6 (84). Diltiazempuò causare ipotensione ed incrementare la tossi-cità di fentanyl se associate a tale farmaco,entrambi inibitori del citocromo CYP3A4 (85-86).La concentrazione plasmatica di fentanyl puòaumentare anche se si somministra contempora-neamente ad amiodarone (87-88). L’associazionedi fentanyl con nicardipina e nifedipina può por-tare a severa ipotensione (87).

DEPRESSIONELa ricerca d’interazioni tra farmaci antidepres-

sivi ed oppioidi sul motore di ricerca pubMed hamostrato solo 4 articoli con titolo pertinente (89-92), la maggior parte di questi sono sul rischio disindrome serotoninergica. Anche la ricerca svoltacon i singoli farmaci ha portato a risultati analo-ghi (92-97). Nessun risultato si è ottenuto con laricerca di interazioni con la classe farmacologica

degli inibitori selettivi del reuptake della serotoni-na. La ricerca d’interazioni sul motore di ricercawww.drugs.com ha evidenziato interazioni traoppioidi e escitalopram per effetto concomitantesul SNC, si consiglia un’associazione monitoratasoprattutto nel paziente anziano, in particolarel’associazione con tramadolo ed ossicodonepotrebbe causare sindrome serotoninergica, stessainterazione si potrebbe avere dall’associazione diduloxetina o paroxetina con tramadolo, ossicodo-ne e fentanyl. L’effetto concomitante sul SNC si haanche con duloxetina e morfina, paroxetina emorfina e idromorfone. Importanti interazioni traqueste classi farmacologiche sono risultate ancheal motore di ricerca www.micromedex.com inparticolare per l’azione sul citocromo CYP3A4 simanifestano interazioni tra ossicodone e bupre-norfina con carbamazepina per ridotta concentra-zione plasmatica di ossicodone (48, 98-99).Sindrome serotoninergica per effetto additivo si èdimostrata nella somministrazione combinata ditramadolo con venlafaxine, mirtazapina, fluoxeti-na, citalopram, sertralina, duloxetina, paroxetinae fluvoxamina; stessa sindrome si è verificata dal-l’associazione di fentanyl con paroxetina, di ossi-codone con escitalopram, sertralina e fluvoxami-na, e con cosomministrazione di tapentadolo eduloxetina, triptani, inibitori MAO, SSRI, tricicli-ci, venlafaxina (100-108). Un incremento dell’ef-fetto sedativo per l’azione sinergica a livello delSNC si può avere dalla somministrazione di inibi-tori MAO e ossicodone o idromorfone (110, 50). Ilconcomitante utilizzo di morfina e gabapentinpuò determinare un incremento della concentra-zione plasmatica del gabapentin con conseguentesonnolenza ed aumentato rischio di depressionedel SNC (109-111). Il rischio di depressione respira-toria è incrementato notevolmente dall’associazio-ne degli oppioidi con le benzodiazepine (112-114).Con l’associazione buprenorfina e diazepam puòcomportare collasso cardio-respiratorio (115). Laricerca su micromedex ha mostrato come l’associa-zione tra oppioidi e sedativi (diphenhydramine,meprobamate, ethchlorvynol, pentobarbital, seco-barbital, idrossizina, fenobarbital, buspirone, flu-mazenil, doxylamine, zolpidem, butabarbital, dex-medetomidine, zaleplon, eszopiclone, ramelteon)determini un incremento di rischio di depressionerespiratoria per l’azione sul SNC (48, 116).

BPCOSul motore di ricerca pubMed non ci sono stati

risultati pertinenti dall’associazione di oppioidi epatologia respiratoria cronica, né con l’associazio-ne di oppioidi e farmaci anticolinergici. Suwww.micromedex.com la ricerca di interazionetra oppioidi ed alcuni antibiotici ha mostrato unincremento di concentrazione plasmatica dibuprenorfina, ossicodone e fentanyl in associazio-


ne a co-somministrazione di azitromicina, eritro-micina e claritromicina (99, 48, 88).

REUMATOLOGICIUtilizzando il motore di ricerca pubMed sia su

www.micromedex.com, la ricerca delle interazio-ni tra oppioidi e farmaci utilizzati nelle principalipatologie reumatologiche ha evidenziato l’esi-stenza di una documentata interazione di entitàmoderata, ad insorgenza ritardata, tra ciclospori-na e morfina. Infatti, la co-somministrazione diquesti due farmaci sembra che possa determinareun rischio aumentato di alterazioni del sistemanervoso. I pazienti che ricevono una terapia con-comitante con ciclosporina e morfina, dovrebberoessere monitorizzati per lo sviluppo di complican-ze neurologiche quali ansia, insonnia, deficit mne-sico, stato confusionale anche severo, e afasia. Siipotizza come possibile meccanismo fisiopatolo-gico, una diminuzione della soglia di eccitazionedelle cellule nervose causata dall’ipercalcemiaintracellulare indotta da ciclosporina, il chepotrebbe amplificare l’effetto disforico di morfi-na, e comunque far insorgere complicanze neuro-logiche. Il riferimento bibliografico, definito digrado buono, riporta una maggiore incidenza, inpazienti trapiantati, di complicanze neurologichederivanti dalla somministrazione simultanea diciclosporina e morfina (117).

MORBO DI PARKINSONLa ricerca bibliografica è stata ottenuta incro-

ciando nel Database MeSH i seguenti termini:“Parkinson Disease” (Mesh) e “Analgesics,Opioid” (Mesh) fornendo 9 lavori di cui 2 posso-no essere considerati parzialmente rilevanti (118-119). La stringa di ricerca “Parkinson Disease”(Mesh) e “Analgesics, Opioid” (PharmacologicalAction) ha fornito 39 lavori, di questi solo 1 puòessere considerato parzialmente rilevante (120). Le stringhe di ricerca “Analgesics, Opioid”

(Pharmacological Action)) e “AntiparkinsonAgents” (Pharmacological Action) e “Analgesics,Opioid” (Pharmacological Action)) e“Antiparkinson Agents” (Mesh) non hanno forni-to articoli rilevanti. A fronte di questo occorrenotare che non sono stati condotti studi specificiper valutare le possibili interazioni tra analgesicioppiacei e farmaci utilizzati per la terapia delmorbo di Parkinson e quindi le evidenze in que-sto momento disponibili derivano solo da spora-diche segnalazioni circa l’uso degli oppioidi incorso di anestesia in pazienti parkinsoniani sotto-posti ad interventi chirurgici, quindi con dosi emodalità di somministrazione molto differenti da

quelle degli oppioidi usati per la terapia del dolo-re. Incrociando su pubMed i principali analgesicioppioidi con i farmaci utilizzati per la terapia delmorbo di Parkinson (L-dopa, carbidopa, entaca-pone, selegiline, rasagiline, pramipexole, rotigoti-ne, ropinirole) non sono stati trovati lavori (trialsclinici, studi non controllati, case report o espe-rienze cliniche) che risultassero rilevanti. Lamedesima ricerca condotta con Medscape DrugInteraction Checker e Micromedex for iPhone(ver. 1.1.13.725) mostra la rilevante interazione trainibitori delle MAO e analgesici oppioidi: unaricerca bibliografica mirata a indagare tale intera-zione ha consentito di individuare due lavori(121-122). Il primo lavoro è una review sulla pos-sibile insorgenza di una sindrome serotoninergicain conseguenza dell’interazione tra MAO inibito-ri e analgesici oppioidi. Infatti tale sindrome puòessere determinata dall’interazione tra farmaciserotoninergici e farmaci inibitori del reuptakedella serotonina (SRI) con conseguenti marcatieffetti collaterali serotoninergici e, nel 15% deicasi, moderata tossicità serotoninergica di gradonon severo, che produce ipertermia e rischio dimorte. La combinazione di farmaci serotoninergi-ci che agiscono attraverso meccanismi diversi puòcausare un aumento della serotonina intra-sinap-tica fino a livelli pericolosi per la vita. La combi-nazione che più comunemente conduce a questo ècostituita dall’interazione tra MAO inibitori e SRI.Alcuni analgesici oppioidi possiedono attivitàserotoninergica: gli oppioidi della serie delle fenil-piperidine quali petidina (meperidina), tramado-lo. Metadone, destrometorfano e propossifenesembrano essere deboli inibitori del reuptakedella serotonina e sono stati implicati in reazionitossiche serotoniniche con MAO inibitori (com-presi alcuni casi fatali). Morfina, codeina, ossico-done e buprenorfina non sono SRI e non precipi-tano reazioni tossiche serotoniniche con MAO ini-bitori. Il secondo lavoro, di Lecht et al., è unareview su rasagilina. Gli autori stressano il concet-to che la somministrazione contemporanea dell’a-gonista dei recettori oppioidi meperidina (petidi-na) con rasagilina è controindicato per la possibi-le insorgenza di una sindrome serotoninica.Dovrebbero trascorrere almeno 14 giorni tra lasospensione di rasagilina e l’inizio di una terapiacon meperidina. Inoltre è ipotizzabile in teoriauna interazione con tramadolo, metadone, pro-possifene poiché questi agonisti dei recettorioppioidi hanno dimostrato in vitro di inibire ilreuptake della serotonina.



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67

INTRODUZIONEÈ nota in letteratura l’efficacia terapeutica

combinata di molecole neurotrofiche come la citi-colina ed antiossidanti come l’acido alfa lipoicosul decadimento cognitivo e sulle polineuropatie.La colina sotto forma di colina citidina-5’-fosfatointerviene quale precursore dei fosfolipidi nellagenesi e riparazione delle membrane cellulari,rappresentando un fattore atto a mantenere a

livello delle membrane neuronali il fisiologicoassetto della compagine fosfolipidica. L’acido alfalipoico e le vitamine C ed E sostanze anti-radica-liche contrastano lo stress ossidativo responsabiledella vulnerabilità neuronale. La funzione del-l’implementazione di tali sostanze nella dieta èquella di contrastare il danno delle membraneneuronali, favorendo attività fisiologiche moltoimportanti per le funzioni mentali, specie quellecognitive quali memoria, attenzione, concentra-zione e orientamento spazio temporale. L’acidolipoico è un cofattore di numerosi sistemi enzima-tici, interviene nel controllo del glucosio e nellaprevenzione dei fenomeni ischemici cerebrali edella cataratta. La colina viene anche utilizzata

EFFETTI DELLA SOMMINISTRAZIONE DI INTEGRATORI AbASE DI COLINA, vIT. E, vIT. C E ACIDO ALFA LIPOICO INUN GRUPPO DI PAZIENTI CON DEMENZA TIPOALZhEIMER E/O vASCULOPATICI CEREbRALI

Suraci D.1, Mileto A.2, Argirò R.A.3,Tedesco L.4, Polimeni V.5

1 Dirigente medico U.V.A.- U.O. Complessa Geriatria, P.O. Locri, ASP 5 R.C.2 Dirigente medico U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione, P.O. Locri, ASP 5 R.C.3 Responsabile U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione, P.O. Locri, ASP 5 R.C.4 Dirigente medico U.O. Complessa Geriatria, P.O. Locri, ASP 5 R.C.5 Dirigente medico U.O. di Fisiatria, A.O. Bianchi Melacrino Morelli R.C.

Riassunto: Lo studio nasce dalla collaborazione tra fisiatri e geriatri per valutare l’efficacia terapeutica e l’affida-bilità di un integratore a base di citicolina combinata con antiossidanti come l’acido alfa lipoico, le vitamine C edE (Rischiaril) sul decadimento cognitivo e sulle neuropatie in genere, specie diabetiche, su un gruppo di 40 anzia-ni con cluster di fattori indicativi di disabilità quali deficit cognitivi e/o con demenza conclamata e/o con polineu-ropatia, e tutti con variabile grado di disabilità funzionale e di deterioramento globale. Tutti i soggetti arruolati edeletti alla somministrazione di tale terapia sono stati sottoposti a valutazione multidimensionale (V.M.D.) conscale specifiche, all’inizio del trattamento e periodicamente valutati per saggiare l’efficacia, gli effetti e la tollera-bilità di tale integratore. Lo stesso si è dimostrato efficace nel migliorare la performance cognitiva, il tono dell’u-more, la stabilità emotiva, i disturbi del sonno e quelli comportamentali e funzionali nella demenza di Alzheimer(A.D.) lieve, specie in associazione con i farmaci antidemenza. Tale integratore, contrastando lo stress ossidativo alivello neuronale, rappresenta un aiuto nei deficit vascolari cognitivi lievi e un supporto terapeutico aggiuntivonei pazienti con AD o con demenza vascolare.

Parole chiave: demenza, valutazione multidimensionale, citicolina, acido alfa lipoico, stress ossidativo.

Effects of the amministration of integrators containing choline, vitamin E and C and alpha lipoic acid (Rischiaril)on a group of patients with Alzheimer disease and/or cerebrovascular disease with cognitive impairment and/ordiabetes mellitus complicated by polyneuropathy

Summary: This study is a collaboration between geriatricians and physiatrists. It evaluates the therapeutic efficacy and thereliability of an integrator containing citicoline combined with antioxidants such as alpha lipoic acid, vitamins C and E(Rischiaril) on cognitive impairment and on neuropathy in general and more specifically on diabetic neuropathies. This studywas carried out on a group of 40 elderly people with cluster of various disabilities such as cognitive deficits and/or with overtdementia and/or with polyneuropathy all having a variable degree of functional disability and of global deterioration.All the patients involved in the therapy have undergone a multidimensional evaluation (assessment) with structured scales.Each patient was tested at the beginning and has been periodically re-evaluated in order to verify the efficacy, the level of tole-rance and the effects of this integrator. It has proved effective in improving cognitive performance, mood levels, emotional sta-bility, sleeping disorders and behavioural and functional disorders in mild Alzheimer’s dementia (AD), especially in associa-tion with anti-dementia drugs. This integrator counteracting oxidative stress at neuronal level is an aid in mild vascularcognitive impairment and is an additional therapeutic support in the patients with AD or vascular dementia.

Key words: dementia, assessment, citicoline, alpha lipoic acid, oxidative stress.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Domenico SuraciS.O.C. Geriatria Centro U.V.A.P.O. LOCRI (RC) ASP 5 Reggio Calabria


dai neuroni per la sintesi dell’acetilcolina, favo-rendo la trasmissione degli impulsi nervosi (1-4).

SCOPO DELLO STUDIO Valutare l’efficacia, la tollerabilità e gli effetti

collaterali della somministrazione di citicolina,addizionata all’acido alfa lipoico, vitamina C ed E(Rischiaril) (4), nel migliorare il trofismo neurona-le corticale e il trofismo dei nervi periferici, in unacoorte di pazienti, specie anziani, con cluster difattori indicatori di disabilità quali deterioramen-to cognitivo iniziale (3) o avanzato da vasculopa-tia cerebrale cronica ischemica (5) e/o degenerati-va (6) e/o polineuropatia diabetica e/o alcolicae/o da altri fattori eziopatogenetici, con variabilegrado di disabilità funzionale e, quindi, di dete-rioramento globale; valutare con scale specifichedi valutazione multidimensionale (V.M.D.) (7-12)i soggetti arruolati all’inizio del trattamento eperiodicamente testarli, monitorando, così, nelcontempo, l’efficacia e l’affidabilità di tale integra-tore; evidenziare se, effettivamente, si riscontri unmiglioramento della performance globale siacognitiva e comportamentale che funzionale edella neuropatia dei soggetti, sia mediante l’obiet-tività dei test che come sensazione di livello diqualità percepita dai pazienti stessi e/o dai lorocaregivers; valutare eventuali effetti avversi. Inbase ai criteri adottati i pazienti sono stati distintiin vari sottogruppi, classificati in base a sesso, età,performance fisica residua e loro correlazione allaminore o maggiore efficacia clinica. Lo studio nasce da una collaborazione tra fisia-

tri e geriatri.

MATERIALI E METODI Nel periodo Gennaio-Dicembre 2011, dei

pazienti afferiti al centro UVA di Geriatria edall’ambulatorio di Fisiatria dell’Ospedale di Locri,sono stati arruolati nel nostro studio e quindi elet-ti al trattamento con Rischiaril n. 40 (M. 21 F. 19)(M. età min-max 50-88 aa.) (F. età min-max 57-90aa.). I pazienti selezionati per il trattamento eranoaffetti da deficit cognitivo da tipizzare e/o MildCognitive Impairment (MCI) e/o da cerebropatievascolari e/o degenerative già conclamate e dia-gnosticate, inclusa Demenza Tipo Alzheimer(A.D.) lieve-moderata, già in trattamento con altrifarmaci specifici per l’A.D.; un sottogruppo din.12 pazienti era anche contemporaneamenteaffetto da dolore neuropatico riferito, a varia ezio-logia; 8 pz. erano affetti da diabete mellito conneuropatia e con valori di Hbg (emoglobina glico-silata) in fase di labile compenso. Quasi tutti alla1a visita (T0) avevano eseguito esami chimici estrumentali (molti con neuroimaging positivo peratrofia cerebrale). I 40 pazienti valutati in T0 sonostati sottoposti a terapia con Rischiaril per 12 mesial dosaggio di 1 c. x 2/die, rivalutati in T1 a tre

mesi, in T2 a sei mesi, in T3 a 12 mesi, continuan-do le restanti terapie farmacologiche, a cui eranogià sottoposti per altre patologie, inclusi i farmaciper l’A.D. (6). Tutti i pazienti eleggibili al tratta-mento con Rischiaril sono stati sottoposti adattenta anamnesi, valutazione clinica obiettiva edalla somministrazione di scale di valutazioneappropriate; in altre parole, essi sono stati sotto-posti a Valutazione Multidimensionale (V.M.D)(7-12). La valutazione V.M.D., con somministra-zione di scale appropriate validate in campo inter-nazionale, da noi applicata con verifica obiettiva,era così strutturata: VALUTAZIONE ANAMNE-STICO-MEDICO-CLINICA (visita medica convalutazione clinica obiettiva e degli esami chimi-co clinici e strumentali)/V. COGNITIVA (MiniMental State - M.M.S.) (da M.F. Folstein et al.):DEFICIT COGNITIVO GRAVE score (0-10) -DEFICIT COGNITIVO MEDIO score (11-20) -DEFICIT COGNITIVO LIEVE score (21-23) -NORMALITÀ score (24-30)/ V. FUNZIONALE:A.D.L. (da Katz et al. mod. da L.Z. Rubenstein)suddividendo i pz. in 3 gruppi in base al grado dicompetenza autonoma: AUTOSUFFICIENTE oIndipendente (score 5-6) - IN PARTE non AUTO-SUFFICIENTE o parzialmente Dipendente (score3-4) - NON AUTOSUFFICIENTE o totalmente Di-pendente (score 0-2); I.A.D.L. (da Law-ton &Brody, mod. da L.Z. Ruben-stein) NORMALITÀ(score 7-8) - COMPROMISSIONE MEDIA (score4-6) - COMPROMISSIONE GRAVE (score 0-3).DEFICIT SENSORIALI (Vista e Udito) (da F.Fabris)/V. AFFETTIVA (G.D.S.) (da T.L. Brinke eJ.A. Yesavage) per la depressione: score 0-10NORMA-LITÀ/score 11-20 DEPRESSIONE LIE-VE/score 21-30 DEPRESSIONE GRA-VE/V.SOCIO-AMBIENTALE (V.S.A.) (Scala di L.Z.Rubenstein) rapporti con i pa-renti/con gli amici/livello rapporti sociali/grado di utilità e di adatta-mento sociale percepiti/situazione abitativa/livello di capacità di gestione e controllo dell’am-biente circostante (score range 0-50)/V.A.S. perevidenziare il grado di dolore neuropatico avver-tito/V. FISIATRICA E GERIATRICA GLOBALEche, aldilà dei dati numerici emersi dai singolitest, calibrava il peso di ogni singola valutazionenell’ambito della performance globale del pazien-te (7-12).Nella nostra esperienza, considerando l’in -

fluenza del setting di valutazione sulla perfor-mance globale dei pazienti, i test erano sommini-strati dall’esaminatore implementando alla valu-tazione anamnestica (con raccolta anche di infor-mazioni di tipo descrittivo-osservazionale dellaquotidianità psico-cognitivo-comportamentaledei soggetti da parte dei loro caregivers), la verifi-ca obiettiva del grado di competenza prassicaautonomica; non ci si è quindi, basati solo su unmomento d’impatto compartecipativo emoziona-

Suraci D. - Effetti della somministrazione... 69

le specifico coinvolgente il paziente all’atto disomministrazione dei test, in quanto, spesso, eglio per negativismo psicologico o diffidenza o scar-sa aderenza o setting inadeguato o basso indicedi scolarità o altro, ci fornisce dei dati numericinon del tutto corrispondenti all’effettiva quotidia-nità del suo status. Tale metodica, a nostro avviso,consente così, di ottenere una misura quali-quan-titativa prestazionale più aderente alla realtà delpz. ed alla sua percezione di severità della patolo-gia e più facilmente reiterabile come controllo neltempo, anche al fine di valutare l’efficacia di untrattamento.

RISULTATI E DISCUSSIONEI 40 pazienti (M. 21, F. 19) (Fig. 1) arruolati nel

nostro studio sono stati suddivisi per sesso in 4classi di età: < 65 aa./65-75 aa./76-85 aa./> 85 aa.(range età min-max dei soggetti esaminati aa.50–90) (Tab. 1). In buona parte dei pazienti vi eraun deficit cognitivo e/o comportamentale e/odella vita relazionale di grado lieve-moderato.Nella nostra esperienza dei 40 pazienti trattati conRischiaril 21 erano anche in terapia per A.D. lievee/o moderata con i farmaci prescritti dal nostroCentro UVA, quali inibitori dell’acetil-colinestera-si (donepezil) rivastigmina e memantina. Dei

pazienti trattati e valutati a distanza di 3 mesicirca dal tempo 0, il 35% presentava alla V.M.D.,miglioramento psico-comportamentale, percepitoanche dai caregivers, miglioramento del tono del-l’umore, miglioramento della capacità di attenzio-ne e di iniziativa nello svolgere compiti della vitaquotidiana senza alterazioni bioumorali, né effet-ti collaterali. A 6 mesi, la percentuale di “respon-ders” era del 45% e a 12 mesi del 52% con miglio-re capacità di gestione dell’ambiente e della vitarelazionale (Scala V.S.A. di Rubenstein), lieveincremento al M.M.S., nelle A.D.L. (indice diKatz) e I.A.D.L. e miglioramento alla G.D.S. Nel65% dei pazienti diabetici, si era riscontrato unbuon compenso dell’Hbg glicata. In circa il 70%dei pz. esaminati, affetti da neuropatia e artro-mialgie diffuse, in buona parte diabetici, si eranotata una riduzione oggettiva e soggettiva perce-pita dei sintomi dolorosi, con miglioramento dellavita di relazione. Da segnalare in 2 pazienti lievi etransitori episodi dispeptici, regrediti spontanea-mente, e non necessariamente imputabili all’inte-gratore.I risultati del M.M.S., delle A.D.L. e I.A.D.L.,

G.D.S., V.S.A. sono esplicitati e riassunti nelletabelle (Tabb. 2, 3, 4) e nei rispettivi grafici (Figg.2, 3, 4, 5, 6).

CONCLUSIONI Da questi dati si evince l’effetto positivo di

questo integratore sui disturbi cognitivi, compor-tamentali e funzionali della A.D. lieve, specie in

Tab. 2 - M.M.S. SU N. 40 PZ

SCORE DEFICIT MASCHI FEMMINE PZ.GRAVE (0-10) 1 1 2MEDIO (11-20) 8 9 17LIEVE (21-23) 10 8 18NORM.(24 -30) 2 1 3TOT. PZ. 21 19 40

Tab. 1 - N. 40 pz. divisi per sesso e classi di età(range Età min - max aa. 50 - 90)

ETÀ MASCHI FEMMINE PZ.< 65 3 4 765 - 75 7 6 1376 - 85 10 7 17> 85 1 2 3

TOT. PZ. 21 19 40

Fig. 1

Fig. 2 - N. 40 pazienti trattati con Rischiaril divisi per gruppi di età esesso (Range di età minima-massima dei pazienti esaminati: aa.50-90)

Fig. 3 - Risultati della Valutazione Cognitiva con M.M.S. (Mini MentalState) su 40 pazienti trattati con Rischiaril.

Tab. 4 - I.A.D.L. SU N. 40 PZ

SCORE DEFICIT MASCHI FEMMINE PZ.GRAVE (0-3) 2 1 3MEDIO (4-6) 7 8 15AUTOSUFF. (7-8) 12 10 22TOT. PZ. 21 19 40

Tab. 3 - A.D.L. SU N. 40 PZ.

SCORE DEFICIT MASCHI FEMMINE PZ.AUTOSUFF (5-6) 11 10 21IN PARTEAUTOSUFF. (3-4) 9 8 17NON AUTOSUFF. (0-2) 1 1 2TOT. PZ. 21 19 40


associazione con i farmaci antidemenza, conmiglioramento del tono dell’umore, della stabilitàemotiva, dell’orientamento, dei disturbi delsonno, in genere (4) e nelle ADL e IADL, GDS,VSA in oltre il 50% dei pazienti esaminati. Dasegnalare, comunque, la stabilizzazione dellaperformance cognitiva e dei BPSD nel 35% deipazienti con demenza moderata sia A.D. chevascolare, sia come sensazione soggettiva dei pz.e come grado di soddisfazione percepita dai care-givers, che oggettiva, obiettivabile cioè con i testdi valutazione multidimensionale applicati (7-12).Da segnalare, inoltre, in una buona percentuale dipazienti trattati, una riduzione del dolore neuro-patico diabetico. Il miglioramento prestazionalecon aumento di circa 1-2 punti al MMS è statoriscontrato in modo più eclatante nel 75% dei sog-getti con minimo declino cognitivo (MCI), non

trattati con altri farmaci nootropi e che sono risul-tati essere, quindi, i più responders alla sommini-strazione dell’integratore.Probabilmente i vantaggi ottenuti, con la som-

ministrazione del Rischiaril sono imputabili all’a-zione antiradicalica dei principi attivi, che contra-stano lo stress ossidativo a livello neuronale,migliorando le normali attività fisiologiche e tra-smettitoriali neuronali, rappresentando un aiutoper chi ha deficit vascolari cognitivi lievi, MCI eun supporto terapeutico aggiuntivo stabilizzantedel quadro cognitivo comportamentale funziona-le nei pazienti con A.D., già in terapia con inibito-ri dell’acetilcolinesterasi, o con demenza vascola-re. Ulteriori studi potranno confermare quanto danoi osservato in questo studio.

Fig. 4 - (V.M.D.) risultati dellaValutazione Funzionale a T0 nello svolgi-mento delle attività basali della vita quotidiana mediante scala A.D.L.(Katz) su 40 pazienti trattati con Rischiaril.

Fig. 6 - Risultati della Valutazione Affettiva mediante G.D.S. (GeriatricDepression Scale) (da Brinke e Yesavage) su 40 pazienti trattati conRischiaril.

Fig. 7 - Risultati della Valutazione Socio-Ambientale (Scala di L.Z.Rubenstein) su 40 pazienti trattati con Rischiaril.Fig. 5 - (V.M.D.) Risultati a T0 della Valutazione Funzionale nello svol-

gere le attività strumentali della vita quotidiana, mediante scalaL.A.D.L. (Lawton e Brody) su 40 pazienti trattati con Rischiaril.

Suraci D. - Effetti della somministrazione... 71

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONEIl termine “sacro” deriva dal termine latino

arcaico sakros rinvenuto sul Lapis Niger (Fig. 1),in un sito archeologico romano (nell’area del Fororomano a Roma, sul luogo dei comizi a pocadistanza dalla Curia Iulia) risalente al VI secoloa.C. e, in un significato successivo, indica ancheciò che è dedicato alla divinità e al suo culto (1).La radice di sakros è il radicale indoeuropeo

sak il quale indica qualcosa a cui è stata conferitavalidità ovvero che acquisisce il dato di fattoreale, suo fondamento e conforme al cosmo. Daqui anche il termine, sempre latino, di “sancire”evidenziato nelle leggi e negli accordi. Seguendoquesto insieme di significati, il sakros sancisce unaalterità, un essere “altro” e “diverso” rispettoall’ordinario, al comune, al profano. Il termine sak-ros corrisponde all’ittita saklai, al greco hagois, al

gotico sakan. Ancora, sacro è un termine storicoreligioso, fenomenologico religioso e antropologi-co che indica una categoria di attributi e realtà chesi aggiungono o significano ulteriormente il realeordinariamente percepito e indicato come profa-no. L’esperienza del “sacro” è al cuore di tutte lereligioni (2).“Il sacro è un elemento della struttura della

coscienza e non un momento della storia dellacoscienza. L’esperienza del sacro è indissolubil-mente legata allo sforzo compiuto dall’uomo percostruire un mondo che abbia un significato. Leierofanie (scienza delle religioni) e i simboli reli-giosi costituiscono un linguaggio preriflessivo.Trattandosi di un linguaggio specifico, sui gene-ris, esso necessita di un’ermeneutica propria” (3).Perché una relazione tra cibo e sacro? Più si

percorre all’indietro la storia e maggiore è ilrispetto e la compassione manifestata per ogniessere vivente. Questo sentimento d’amore uni-versale, questa ricchezza morale e spirituale èandata gradualmente affievolendosi, specialmen-te nei Paesi occidentali, a causa della filosofia ari-stotelica, agostiniana, d’aquiniana, cartesiana… icui principi antropocentrici se da una parte hannoposto l’uomo al centro della creazione dall’altra lohanno staccato dalle sue origini naturali causando

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CIbO E SACRO: UNA EPICRISI DELLE NOSTRE AbITUDINIALIMENTARI?

Franchi F.

Dipartimento di non autosufficienza e riabilitazione, Unità Operativa Complessa di Geriatria, Ospedale Guglielmo da Saliceto,Piacenza

Riassunto: Il cibo rivisitato non per le sue peculiarità biologiche, ma poiché essenziale alla vita dell’uomo, proprioper questo rimanda al rapporto che da sempre ha legato l’uomo al Divino, al Creatore: il cibo come anche donoDivino e pertanto Sacro; il cibo in quanto essenziale, che rimanda al senso della vita. Fin dall’antichità il cibo è inti-mamente legato ad un simbolismo antropologico e religioso. Il mangiare dei nostri avi un determinato alimentoper modo e quantità, il digiuno, il divieto (tabù) per alcuni cibi o la moderazione assumono profondo significatodi sacralità. Molti di questi rituali che abbiamo dimenticato stanno alla base della nostra cultura alimentare attua-le e delle diversità tra i vari popoli, ma proprio queste diversità ci insegnano a comprendere meglio come attraver-so il cibo è comunque possibile la convivenza pacifica fra i popoli in una realtà di globalizzazione. E anche, comemolti precetti religiosi non sono in contrasto con le “regole di una sana alimentazione”.

Parole chiave: cibo, sacro, religione, pane, moderazione, culture.

Food and sacred are an epicrisis of our eating habits

Summary: In this paper the food is not revisited for its biological characteristics, but because essential to human life the foodrefers to the relationship that has always linked the man to the Divine, the Creator. The food as God's gift and therefore sacred,and the food as essential need that refers to the meaning of life. Since ancient times, the food is intimately linked to an anth-ropological and religious symbolism. Eating a particular food in a manner and quantity, and fasting or prohibition (taboo) forcertain foods or moderation too, overall assume great significance of sacredness. Many of these rituals that we have forgottenare the basis of our current food culture and diversity among various peoples, but precisely these differences teach us to betterunderstand how by the knowledge into different food uses and choises is still possible a peaceful coexistence between peoplesin a world of globalization. Noteworthy, many religious precepts are not in conflict with the "standards of healthy eating."

Key words: food, sacred, religion, bread, moderation, culture.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Franchi FabrizioDipartimento di non autosufficienza e riabilitazione, Unità Operativa Complessa di Geriatria, Ospedale G. daSaliceto, Via Taverna 49 – 29100 Piacenza, Azienda Sanitaria Locale di PiacenzaTel: 0523 302705Email: [email protected]

un progressivo disprezzo per tutto ciò che era edè dissimile da lui. Abituati come siamo a consu-mare qualsiasi cosa in ogni momento della gior-nata, da soli, di fretta, magari in piedi o guardan-do la televisione o navigando in internet, le reli-gioni ci ricordano uno stile di vita completamentediverso (4).Il cibo è un elemento costante della nostra vita

quotidiana, e tuttavia non risponde solamente aesigenze o bisogni legati al corpo, ma è stato fattooggetto fin dall’antichità di attenzioni di naturasimbolica che rimandano a caratteri di sacralità, diritualità, di seduzione e mistero. Non è un caso cheil cibo sia presente come fatto culturale in ognirealtà comunitaria e nazionale, e d’altro canto essoè pure fattore caratterizzante delle religioni.L’uomo soddisfa l’universale biologico della nutri-zione in modo non dissimile dagli altri mammiferi.Soltanto l’uomo possiede però quel dispositivosimbolico che lo obbliga a trasformare i cibi in cose“buone da pensare” oltre che da mangiare. L’uomoè cioè qualche cosa di più di ciò che mangia, dalmomento che dà ai cibi forma e valore (5,6).I fatti alimentari sono, in altri termini, parte

integrante di quell’universo simbolico che nonsoltanto ci fa unici tra gli altri animali, ma è ancheall’origine della varietà culturale che ci caratteriz-za come specie. Sostiene Franco Cardini:“Comunque la si affronti la storia è sempre, in unmodo o nell’altro, storie di cose da mangiare odella loro mancanza”(7).L’alimentazione è un argomento complesso in

cui si intrecciano antropologia, psicologia, folclo-re, storia delle religioni. Il pasto, insomma, è unfenomeno del corpo, della mente e dell’esistere. Il

pasto è un evento così largamente diffuso nellospazio, nel tempo e nei più vari orizzonti religiosie culturali, da legittimare l’ipotesi che esprimaproprio alcuni valori fondamentali. E in ognifesta, fiera o ricorrenza religiosa vi è l’offerta e ilconsumo collettivo di grandi quantità di cibo.Non è un caso quindi che il cibo sia presente comefatto culturale in tutte le realtà nazionali o comu-nitarie, ma esso è comunque un elemento checaratterizza le religioni, sia universali che locali,sia istituzionali che popolari. È innegabile il lega-me tra il divino e il cibo, definibile come “sacralitàdel cibo”, dovuto al fatto che in molte religioni ilcibo ha come prerogativa l’essere consideratodono di Dio… “santificazione del lavoro umano”.Lo si ricerca attraverso l’ausilio dell’implorazionedella preghiera (es. dacci oggi il nostro pane quo-tidiano), con cui lo si riconosce come bisognoumano, dono di Dio che ne è il bene-factor, ilbene-fattore. Molte usanze alimentari dellesocietà arcaiche e che ancora oggi ci portiamoappresso, hanno elementi simbolici strettamentelegati alle credenze sul mondo degli dei (8).A partire dai grandi monoteismi è riscontrabi-

le una centralità del cibo come fattore impregnatodi sacralità. E, tutte, pur nella loro specificità, mada sempre, ritengono il cibo un vettore che facili-ta il dialogo tra gli uomini e realizza, al tempostesso, l’incontro con Dio. Anche la rinuncia delcibo assume caratteri di sacralità, e comunque vir-tuosi: pensiamo ai digiuni nei loro molteplicisignificati, insieme culturali e religiose. Un pastoconsumato sia in forma liquida che solida, siacrudo o cotto, scarso o opulento assume caratteri-stiche che contengono e manifestano un’aura disacralità. La stessa regolamentazione delle quan-tità e delle qualità differenziate da ingerire puòrispondere a motivazioni che rimandano ad unaprospettiva legata al sacro. Dare cibo è vita, è crea-re solidarietà fra chi dà e chi riceve, e non a casogran parte degli usi e dei saperi si fondano sull’of-ferta del cibo, come scambio, come dono, comerito, come sacrificio (8-11).Del resto lo stesso cibo ha una sua dinamica

che ha molto a che vedere con il ciclo della vita,dunque ancora una volta con un’esperienza chenon può non richiamare l’interrogativo sul signi-ficato dell’esistenza e, pertanto, sul valore delsacro (8,9).Tra spiritualità e cibo c’è sempre stato un rap-

porto molto stretto, nonostante si mettano spessoin antagonismo i bisogni corporali con quelli spi-rituali. È indispensabile alla vita biologica, e ilprincipio base di ogni religione è sempre impron-tato alla moderazione. Le due contrapposte com-ponenti umane, lo spirito e la carne, appunto,vanno in direzioni opposte. Alimentando la parte“fisica” si alimentano pulsioni terrene, come lasfera sessuale, a scapito dello spirito, che resta rin-


tuzzato. Solo mortificando tali pulsioni lo spiritopuò elevarsi. In via generale i precetti alimentarihanno la funzione di far comprendere all’uomoche esiste una volontà divina superiore che ponedei limiti al di là dei quali l’individuo non si devespingere, come prova di obbedienza e stimoloall’autocontrollo. Da qui nascono i divieti a consu-mare certi prodotti o a uccidere certi animali. Èqui che nasce il concetto di tabù. Molte religionivietano un gran numero di pietanze per un dupli-ce motivo: a - dare ai fedeli un’identità di gruppo,b - per scoraggiarli dal frequentare miscredentiche potrebbero far nascere in loro il seme dell’em-pietà (12-14).Il rito, che ricopre un ruolo fondamentale nelle

culture primitive, è il tentativo di porsi in armoniacon il ciclo naturale, celebrando eventi fondamen-tali come il quotidiano sorgere e tramontare delsole, il mutare delle stagioni, il variare delle fasilunari, la semina annuale e il raccolto.Si diceva che tra spiritualità e cibo c’è sempre

stato un rapporto molto stretto. Basti pensare al pane e al vino nell’Eucarestia

della religione cristiana o all’alimentazione vege-tariana di certe religioni orientali o all’uso deldigiuno nel ramadan.Il cibo come storia e cultura, memoria e gusto,

concetto rituale e simbolico, incontro e integrazio-ne. Conoscere piatti e abitudini alimentari può

aiutare a capire meglio l’identità delle diverse cul-ture. Ma può essere prezioso anche per compren-dere lo spaesamento, il disagio e la necessità didialogo dei molti immigrati con i quali ormai con-viviamo.Il cibo non è finalizzato a se stesso, ma diventa

il punto da cui partire per indagare sulla spiritua-lità, sulla socialità, oltre che su suoni, colori, archi-tetture, paesaggi delle varie comunità spirituali. Il cibo e le sue valenze diventano allora un filo

rosso che si dipana attraverso culture che possonoanche trovare un palato comune (9,14,15).Il rapporto che instauriamo con il cibo è quin-

di complesso e legato a fattori diversi. È senzadubbio un fatto culturale: noi non mangiamotutto ciò che è commestibile, e si diceva sopra chedeve anche essere buono da pensare, oltre che damangiare. Però non tutti pensiamo il cibo allostesso modo, perché interviene la mediazione cul-turale propria della società in cui viviamo. E dicerto la religione è un elemento culturale, un mar-catore, molto importante. Ribadendo che tutte le religioni considerano il

cibo un dono del Dio o degli Dei, ne consegue chel’atto di mangiare non può essere un gesto qual-siasi, ma la consapevolezza che gli alimenti nonsono solo il frutto delle mani dell’uomo (8,9).Troppo spesso il ritmo che conduciamo rende

veramente proibitivo il ricordo che, legato al cibo,

c’è un mondo di valori che non dovremmo maidimenticare. Il tempo del pasto, così come lo spa-zio del pasto possono diventare preziose occasio-ni per avvicinarci al sacro. Purtroppo ci scordiamoche sono un’occasione e un luogo dove è possibi-le ed auspicabile incontrare non solo Dio maanche l’uomo! (16,17)In questo quadro alimentare profondamente

cambiato rispetto a un passato anche recente lereligioni contribuiscono, mantenendo le loropeculiarità, al processo di conoscenza e di convi-venza tra i popoli, offrendo una chiave di letturache impone il riconoscimento del cibo come valo-re assoluto. Una consapevolezza che le diversereligioni traducono in una prassi che, pur nellalogica del rispetto delle differenze, trova impor-tanti punti in comune. Ad esempio il cibo comeun dono di Dio. Il mangiare non è solo frutto dellemani dell’uomo ma dono divino. Il ringraziamen-to a Dio spinge ogni fedele a un’azione di lode ebenedizione per il cibo posto sulla tavola. La pre-ghiera sul cibo è una prassi fondamentale nellereligioni orientali. In modo particolare l’induismoinvita i fedeli a preparare il pasto secondo prasa-da (cucinato con devozione per Dio). Non solo:prima di consumare cibi e bevande essi ricordanoil suo nome recitando formule di ringraziamento,dette puja. Anche i cristiani possono ricavare dalNuovo Testamento molti passi dove Gesù prega-va prima di accostarsi al cibo: ricordiamo la mol-tiplicazione dei pani. “Presi i cinque pani e i duepesci, levò gli occhi al cielo, pronunziò la benedi-zione” (Mc 6, 41). Una consuetudine mantenutadalla Chiesa primitiva: “spezzavano il pane a casaprendendo i pasti con letizia e semplicità di cuore,lodando Dio” (At 2, 46-47). La preghiera di ringra-ziamento prima dei pasti è ben presente anchenell’Islam: “Non cibatevi di ciò su cui non è statoinvocato il nome di Dio, sarebbe cosa ingiusta,sicuramente” (sura VI, 121) (8,9,15,17).Si potrebbe concludere questa parte introdutti-

va considerando il cibo essenziale alla nostrasopravvivenza, sia in senso realistico che in sensosimbolico, essendo i simboli necessari per l’anco-raggio dell’uomo nella sua esistenza, nella suasocietà. Ancora che “Cibo e sacro” non va vistosoltanto come endiadi, ma come affermazione,sostituendo alla ‘e’ della congiunzione la ‘è’ delverbo. Infine, Cibo è sacro perché il cibo si dispie-ga nella cultura come essenziale forma dellasacralità e il sacro è cibo nel senso che si materia-lizza attraverso gli alimenti, si invera in essi (15).

IL RAPPORTO “CIBO-SACRO” NELLA STORIA E RELIGIONI DELL’UOMOFin dal mondo antico il cibo ha assunto valore

simbolico legato alla dimensione di un rapportoparticolare con il sacro e con il divino, con ilmistero. In tutte le religioni dell’antichità questo

Franchi F. - Cibo e sacro: una epicrisi... 75

valore simbolico si è espresso in vari rituali legatialla consumazione del cibo. La stessa separazione(ma anche il rapporto) tra il mondo dei vivi equello dei morti è quasi sempre garantito dallacircolazione di cibi: quelli consumati nei giornidel lutto, quelli offerti periodicamente dai vivi odeposti nelle tombe per accompagnare il viaggiodei morti, ma anche i cibi donati da questi ultimiai vivi, soprattutto ai bambini. Durante il periodoMesolitico (9000-4000 a.C.) la pratica di inumazio-ne viene realizzata nella posizione fetale, moda-lità che indica che la tomba è considerata un uovopronto a generare nuova vita (6,18). Gli antichiegiziani ritenevano che la vita continuasse dopola morte e che l’anima avesse ancora bisogno dimangiare, di bere e di tutte le cose di cui godevain vita; nelle tombe sono state rinvenute quantitàabbondanti di cibi e bevande conservati in varitipi di contenitori, che dovevano garantire almorto di che sopravvivere nell’aldilà. Troviamoinoltre alcune serie di oggetti con una funzioneessenzialmente magica, che dovevano fornire damangiare e da bere per l’eternità all’anima deldefunto, poiché i cibi nel corredo funerario pote-vano esaurirsi o deperire (stele funerarie, con laformula magica dell’offerta e la raffigurazione delpasto funerario da parte del defunto e dei paren-ti; delle statuette di servitori in atto di produrrealimenti di vario tipo; delle tavole d’offerta con leraffigurazioni dei vari cibi, ecc). Ma l’antica sag-gezza egiziana non esitava ad ammonire controgli stravizi e le esagerazioni della tavola! In alcunipapiri con “insegnamenti morali” si leggonoinfatti delle massime molto significative e anchemolto attuali, come “Non ti abbuffare di cibo: chilo fa avrà la vita abbreviata”, oppure “è gran lodedell’uomo saggio contenersi nel mangiare”, o infi-ne “è meglio stentare dalla fame che morire d’in-digestione”(19). Il pane e la birra erano la basedell’alimentazione degli antichi egiziani e pertan-to costituivano anche la base delle offerte funera-rie per i defunti, come riporta la classica formuladell’offerta che compare sulle stele e su numerosioggetti dei corredi delle tombe. A conferma del-l’importanza di questi alimenti venivano depostinelle tombe dei modelli di servitori, caratteristicidell’Antico Regno, che raffigurano donne in attodi macinare cereali o di preparare la birra per l’a-nima del defunto. La cottura avveniva in fornidomestici, o anche su lastre di pietra arroventata;per particolari tipi di pane, per usi religiosi esoprattutto per l’offerta nei templi del pane bian-co conico, venivano utilizzate delle forme di terra-cotta preriscaldate (19,20). Nel panorama delle espressioni religiose fiori-

te nell’antica Grecia è possibile individuare duecomponenti fondamentali: la religione olimpica ele religioni misteriche (misteri eleusini e misteriorfici) (21,22). Queste ultime avevano un carattere

non pubblico, in quanto solo coloro che venivanosottoposti ai rituali di iniziazione potevano cono-scere i contenuti dottrinali e i riti di tali religioni.Avevano conoscenze, credenze ed un’organizza-zione gerarchica molto diverse dai non iniziati. Ilculto di Demetra (dea della terra e del grano) neiriti eleusini (dalla città greca Eleusi) inizialmenteera volto a propiziare nella stagione della seminala fecondità dei campi. I misteri orfici devono illoro nome al mitico cantore tracio Orfeo protago-nista del tentativo fallito di liberare la moglieEuridice dal mondo degli Inferi e poi ucciso dauna schiera di baccanti in preda al furore orgiasti-co. Venivano rispettati determinati principi mora-li che consistevano soprattutto nel rinunciarecompletamente ai piaceri del mondo e al compi-mento di azioni malvagie: perciò presso gli Orficisi trova così vivo l’orrore del sangue, così possen-te il desiderio della Giustizia (Dike) e della Legge(Nomos): Nomos e Dike, che così sovente ritorna-no nei frammenti orfici. Dio centrale della teolo-gia e del culto orfico viene assunto Dioniso. Lareligione dei misteri (che ha influenzato il pensie-ro di filosofi come Pitagora e Platone), si fondasull’insopprimibile bisogno di “salvezza” cheattraversa l’esistenza dell’uomo greco e che lospinge a ricercare attraverso pratiche rituali litur-giche la purificazione da una colpa originaria e adattuali per accedere ad una immortalità beata chegli restituirà la propria natura divina, perduta conla sua entrata nel corpo a motivo di una colpa ori-ginaria (22).Utilizzo del cibo e dell’acqua come purificazio-

ne del corpo e dell’anima; importanza del cibo inuna visione sacra: l’acqua (elemento purificatoredel corpo e dello spirito), il latte , l’agnello. Hannoaccettato anche il rituale di uccisione dell’animalesacro con ingestione delle sue carni crude (omvjagia); ma hanno considerato questo sacrificio,come il memoriale, la riproduzione di un sacrifi-cio primordiale, in cui Dioniso, sotto la forma ditoro, subì per altrui violenza lo sbranamento (unmisfatto, un deicidio, da cui deriva la triste posi-zione dell’uomo sulla terra, la sua oscura prigio-nia, dalla quale è lunga e difficile la liberazione).L’Orfico si impone una vita di purità, di asceti-smo, di purificazioni cerimoniali (22).Anche segni esteriori contraddistinguono chi

mena una vita siffatta: una veste bianca; orrore ditutto che implichi un contatto mortuario, come: a)la vicinanza delle tombe, b) il mangiare i legumiche sono l’offerta precipua che si fa ai defunti, c) ilvestir di lana, anche nella tomba, perché la lana fuil mantello di un animale, d) il gustare uova ecarne, perché anch’esse in contatto con le animeperegrinanti nei cicli vari della metempsicosi.Il vegetarismo orfico e poi pitagorico è “condi-

tio sine qua non” per il superamento mistico dellamondanità e come espressione di rottura con


quello tradizionale, che prevedeva il consumorituale delle carni sacrificate. Le modalità con cuile antiche religioni celebravano il sacrifico ritualedell’animale, le cui carni venivano riservate agliuomini e il fumo e il grasso agli dei “comportava2 diversi modi di essere: umano (mortale) e divi-no (immortale). La condizione umana in partico-lare come quella di dover sacrificare agli dei, didover mangiare, di dover morire (21,22).Il sacrifico cruento significa: diversa condizio-

ne rispetto agli Dei. I primi devono sacrificare aisecondi e della vittima sacrificale, gli uominidevono mangiare la carne mentre gli dei immor-tali godono del sacrificio come atto di omaggio enon come cibo: gli uni sono coloro che hanno biso-gno di mangiare per vivere e perciò mangiano lecarni sacrificali, gli altri non hanno bisogno dimangiare e perciò non ne mangiano. La scuola Pitagorica riteneva il cibo non solo

mezzo per nutrire il corpo, ma mezzo di educa-zione allo spirito della filosofia. In questa scuoladove la riflessione filosofica e spirituale si univaalla ricerca scientifica, sono state scoperte pro-prietà curative del cibo. Ed è anche in questascuola che vengono fondati i principi del vegeta-rianesimo. Celebri anche i precetti salutisti dellaScuola salernitana: “se ti mancano i medici, sianoper te medici queste tre cose: “l’animo lieto, laquiete, e la moderata dieta”. Si fondava precisa-mente sul principio del cibo come cura del corpoe a motivo della concezione dell’unità dell’animacon il corpo, come fonte del benessere non solofisico ma anche spirituale dell’uomo.Il cibo dunque, sia nelle religioni che in scuole

filosofiche dell’antichità, ha avuto un grandevalore simbolico perché mette in luce alcuneimportanti dimensioni antropologiche rivelatricidel mistero dell’uomo che è composto di corpo edi spirito e che per questo avverte un bisogno dirapporto sempre più profondo con ciò che è spiri-tuale e sacro (22-24).La simbologia del cibo nella Bibbia, testo fon-

damento delle tre grandi religioni monoteiste, èrilevante. Dio nella prospettiva biblica e cristianaci tocca per mezzo di realtà materiali attraversodoni del creato che egli assume al suo servizio,facendone strumenti dell’incontro tra noi e Luistesso (es. la manna). Queste realtà materiali sonoprecipuamente i 4 elementi della creazione che siritrovano nei sacramenti: acqua, pane di frumen-to, vino e olio di oliva. Il pane, in particolare, haassunto un significato fondamentale nel simboli-smo sacro. Alla sua nascita concorrono la terra chegenera il grano, l’acqua che impasta la farina, l’a-ria che favorisce la lievitazione, il fuoco che locuoce: i quattro elementi primordiali in cui il filo-sofo Empedocle vide l’origine del mondo, terra-acqua-aria-fuoco s’incontrano nel cibo primordia-le della storia umana, il pane. Un poema, possia-

mo dire, cui hanno posto mano cielo e terra(15,17,19).Come tutto ciò che sta all’origine della vita e

della storia, questo alimento è sacro. Il pane, comealtri cibi, è stato usato ben prima dell’avvento delcristianesimo in riti religiosi come oggetto daoffrire alla divinità (9). Dall’Epopea di Gilgamesh,un racconto epico di fondamentale importanzadella religione babilonese, apprendiamo che giànel 2° millennio a.C. il pane era offerto agli dèicome oggetto consacrato. In alcune antiche festeebraiche, attestate nell’Antico Testamento, sonopresenti usi sacrali del pane. Per Shavu’ot, la festadel raccolto o Festa delle Settimane, ad esempio,gli israeliti recavano al loro Dio come oblazionedue pani di grano. Questa festa aveva luogo cin-quanta giorni (sette settimane) dopo la Pasqua edivenne perciò nota col nome greco di Pentecoste(commemorava il giorno in cui Mosè ricevette leTavole della Legge sul monte Sinai). “Pane dellapresenza”, che gli israeliti erano soliti deporredavanti al Santo dei Santi nel Tempio diGerusalemme (Levitico 24,5-9): sopra una tavola,su due pile, venivano poste dodici focacce di purafarina di grano, rappresentanti le dodici tribù diIsraele e la loro alleanza eterna con Jahvé (19).Diverse sono le citazioni del pane nella bibbia.

Ad esempio quando tre angeli si presentaronoalla tenda di Abramo, questi li pregò di entrare,ordinando alla moglie Sara: “Pane non ce n’è più,prendi tre misure di farina, impastala e fai delleschiacciate”. Cacciato dal Paradiso terrestre, checosa dovette guadagnarsi col sudore della fronte ilpovero Adamo? Il pane. A Satana che lo tentavanel deserto, durante il digiuno, Gesù rispose:“Non di solo pane vive l’uomo”, confermandol’importanza di questo alimento, che poi nobilitòinserendolo nella preghiera del Pater Noster, econvertendolo nella sua carne durante l’UltimaCena. Il pane azzimo (cioè non lievitato) significa:a-un ricordo dell’antica festa delle primizie quan-do si faceva il nuovo lievito con il nuovo raccoltoe si eliminava il vecchio lievito fatto con la farinadell’anno precedente; b-un ricordo della fugadall’Egitto quando gli Ebrei non ebbero il tempoper lasciare lievitare il pane per il viaggio; c-unrichiamo all’umiltà davanti a Dio, perché il lievitofa gonfiare la pasta come l’orgoglio fa gonfiare ilcuore dell’uomo (8,9,19).Soltanto nel cristianesimo, d’altro canto, la

consacrazione del pane e il suo sacrificio in quan-to “corpo di Cristo” hanno assunto un valore cosìcentrale e assoluto. Su questo punto, il cristianesi-mo si differenzia dalle religioni classiche comequella greca e quella romana (7,8,10). Nel cristia-nesimo il pane si configura, a livello simbolico,come funzione fisica e spirituale: è fisico in quan-to indica simbolicamente il corpo di Cristo che ècorpo umano storico; è spirituale perché la rap-


presentazione simbolica rinvia ‘spiritualmente’alla dimensione divina e non umana del figlio diDio. Il pane è, insomma, ‘materia spirituale’ (o‘spirito materializzato’) sia che si guardi all’attooriginario di Cristo raccontato nei Vangeli (“ilpane che io darò è la mia carne per la vita delmondo” (Gv 6, 51) , sia che si osservi il ripetersidella sua consumazione nell’eucarestia (identifi-cazione di Gesù come “pane di vita” (Gv 6) colpane offerto dal sacerdote), che è riattualizzazio-ne, nutrirsi collettivo del cibo della religione, inuna parola ‘com-unione’(9). Nell’Ultima Cenacompare un prodotto finito, un pane già da consu-mare, così come è giunto a maturazione l’iter ter-reno del figlio di Dio (4). Di fatto, le parole diGesù trasformano il pane nei termini anzi detti el’atto fisico consiste nel distribuirlo, nel metterlo adisposizione dei commensali, come in una faseprecedente della vita e della predicazione di Gesùil pane era stato moltiplicato (prodotto allo statofinito, senza i passaggi precedenti, in quanto“miracolo”, ovvero pane per lo spirito) per sfama-re una grande folla e come, nella preghiera cristia-na per eccellenza, il Padre Nostro (Mt. 6, 11; Lc. 11,3), si impetra il pane quotidiano da intendersi nongià solo come nutrimento del corpo bensì dellospirito, donato da Dio agli uomini fisicamente,appunto, e spiritualmente (8,9).Se si vuole trovare un parallelo occorre guar-

dare a una religione lontana nel tempo e nellospazio, una religione tipicamente sacrificale comequella degli Aztechi (19). Essi usavano fare unimpasto simile al pane dai semi del papavero e lomodellavano a forma del dio Huitzilopochtli.Questo pane (a forma di figura umana) veniva poispezzato e mangiato dai sacrificanti, con lo scopodi “mangiare il Dio” per assimilarne sostanza epoteri.Tra le pratiche alimentari più comuni tra le

religioni troviamo anche l’invito all’astinenza e aldigiuno. In quanto dono di Dio, ogni cibo ed ognibevanda sono sacri, positivi, buoni compresi quel-li interdetti permanentemente. Ad esempio ildigiuno rappresenta il bisogno di purificazioneinteriore in ordine al contatto con il divino e nellesue diverse pratiche come un’assenza di cibo cheintroduce ad un più profondo rapporto con ladivinità. Chi si astiene e chi digiuna non lo fa con-tro Dio. Astinenza e digiuno sono strumenti, vie,occasioni per incontrare Dio insieme ai fratelli.Nel Vecchio Testamento, gran parte del Levitico èdedicata all’elencazione dei piatti empi; unanorma in particolare, che proibiva di mischiarecarne e latte, era ritenuta sembra così importanteda far parte originariamente dei 10 comandamen-ti. “La carne è figlia del latte” e per tre volte laTorah ripete sempre lo stesso verso: “non cucina-re l’agnello nel latte di sua madre”(12,13,19).La presenza di tabù gastronomici in ogni reli-

gione è connotata da una polarità di significati: allababele gastronomica segue la convinzione che ilrispetto delle norme permette al fedele di sfruttareuna filiera che parte dalla creazione e termina neldivino (8,9). Nella religione Ebraica le prescrizionied i riti alimentari sono molto complicati: la nor-mativa ebraica sul cibo è detta Kasherut ed è essen-zialmente fondata sulla Torah e sull’interpretazio-ne che di essa hanno fornito i rabbini. Le principa-li prescrizioni si riferiscono al consumo di carne:quando Dio creò l’uomo lo concepì come un esserevegetariano anche se sovrano su tutti gli animali.La carne entra a far parte dei cibi concessi all’uomosolo dopo il diluvio, con Noè, per cui la Kasherutriguarda essenzialmente il consumo di carne. Inprimo luogo è fondamentale fare la distinzione traanimali permessi o Kasher, cioè adatti, validi, edanimali proibiti; le motivazioni che sono alla basedi questa distinzione sono molte complesse e nonsempre riconducibili ad un motivo scientificamen-te provato. Il precetto dice: “Nessuna persona travoi mangi sangue ed anche lo straniero che sog-giorni con voi non mangi sangue. La vita di ognicarne è sangue, nel sangue sta la vita”. Il sangue,infatti, oltre ad essere testimone, attraverso il sacri-ficio, del patto tra Dio ed il popolo d’Israele, con-tiene il segreto della vita ed è quindi patrimonioesclusivo del Creatore (9,11,12).Sono proibiti tutti i vini usati per culti non

ebraici: nella religione ebraica il vino ha un signi-ficato simbolico molto importante come, ad esem-pio, quello di essere uno strumento durante lecerimonie di santificazione all’inizio di ogni festaed, inoltre, il suo consumo è per lo più circoscrit-to al pasto; per la cultura ebraica la tavola simbo-leggia l’altare e, quindi, non si può rischiare diportare, davanti al tavolo-altare, atti di culto stra-nieri. Nella pratica, sono considerati proibiti se inassenza di controlli.Secondo il Corano, il Profeta (13) riteneva che

“il tuo corpo ha dei diritti su di te, pertanto, ilconsumo di cibi sani ed un corretto stile di vitasono da considerarsi dei veri e propri obblighireligiosi”. In particolare il divieto di consumarecarne di maiale trarrebbe le sue origini dal fattoche il maiale è un animale sudicio, che sguazzanello sporco e, quindi, la sua carne, in mancanzadi controlli igienico-sanitari e di allevamentimodello, si presterebbe a far da ricettacolo ai peg-giori parassiti. Ancora, i maiali hanno bisogno diombra e di acqua per rinfrescarsi in quanto sprov-visti di ghiandole sudoripare e quindi non posso-no regolare la temperatura corporea con la sudo-razione; inoltre sono sostanzialmente stanziali,cioè non sopportano lunghi spostamenti, per cui ilmaiale risultava poco adatto a popolazioni origi-nariamente nomadi e con le quali, tra l’altro,entrava in competizione per l’acqua in unambiente arido e caldo come quello del deserto.


Infine motivazioni di natura “ecologica”: i suinisono talmente simili a noi da prediligere i nostristessi alimenti come frutta, cereali, legumi; nonruminano, ciò vuol dire che non digeriscono lacellulosa, esattamente come accade per gli uomi-ni, per cui, dove i boschi non abbondavano ed icereali erano cibo per gli uomini, si preferiva con-sumare carne di ovini e di bovini che si sosteneva-no degli scarti della produzione cerealicola (8,13,15,17). Ancora, è proibito consumare carne di ani-mali morti naturalmente o per cause accidentali;gli animali devono essere sgozzati quando sonoancora vivi e devono essere completamente dis-sanguati mentre sono rivolti alla Mecca: solo cosìla loro carne è Halal cioè pura e quindi mangiabi-le; nutrirsi di sangue è, infatti, un peccato mortaleanche se il sangue proibito è solo quello che sispande e non quello che resta nella carne. Questaproibizione alimentare, come del resto molte altre,è mediata dalla tradizione ebraica e risale a Mosèche, a sua volta, sembra l’abbia ripresa dal farao-ne egiziano. Il Ramadan è il mese del digiuno:dall’alba al tramonto bisogna astenersi dal cibo eogni attività rallenta mentre per quanto riguardale bevande, il divieto va esteso ad ogni tipo dibevanda alcolica compreso il vino in quanto l’al-col creerebbe un’alterazione della coscienza, unostato di ebbrezza che distoglierebbe il credenteimpedendogli di pregare. Buddhisti, jainisti einduisti (20) non possono cibarsi di carne. Questoperché tutte le religioni dell’oriente condannanola violenza, la guerra e la crudeltà. Tuttavia sonoconsentite alcune deroghe al divieto della carne: èconsentito il consumo negli ospedali, nelle castepiù basse dell’induismo (come i paria, gli intocca-bili, che addirittura consumano la carne di caval-lo, spesso rifiutata da altre caste inferiori comequelle dei lavoratori del cuoio e degli spazzini)che costituisce una sorta di marchio sociale (ladieta vegetariana è riservata alle caste più alte, lacui osservanza determina in qualche modo lo sta-tus sociale) in quanto i diversi regimi alimentaricorrispondono spesso alla divisione della società.In genere anche i buddhisti tollerano l’uso dellacarne, ma solo se chi la mangia non ha partecipa-to all’uccisione degli animali. I jainisti, invece,condannano l’uccisione di qualsiasi animale eseguono una dieta puramente vegetariana.Secondo gli insegnamenti di alcune sètte jainiste ènecessario usare delle scope per aprirsi il “cammi-no onde evitare la calamitosa eventualità di ucci-dere anche una sola formica”. E questo perché ijainisti considerano sacra la vita: essa condivideuna anima con tutta la natura (in altre parole, gliaddetti al culto che sacrificano animali non sonomigliori degli assassini). Da questa dottrina, che sichiama “panpsichismo”, (secondo questo pensie-ro tutto ciò che esiste possiede un’anima, gli ani-mali come le piante, gli uomini come i minerali)

deriva il comandamento più importante: il rispet-to per ogni forma di vita. I sacerdoti sono soliticamminare per vie e sentieri preceduti da assi-stenti, che servendosi di fasci di ginestrone, sco-pano via insetti e ragni che potrebbero venir cal-pestati accidentalmente. Sono inoltre soliti coprir-si la bocca e il naso con mascherine per evitare diinspirare, quindi uccidere, mosche e zanzare enon bevono acqua senza filtrarla. “Sento che ilnostro progresso spirituale ci porterà a smettere,prima o poi, di uccidere altre creature per soddi-sfare i nostri bisogni materiali” (MohandasGandhi 1869-1948). “Qualsiasi offerta di unafoglia, fiore, frutto o acqua fatta a me con devozio-ne da un’anima pura Io l’accetto con amore”(Krishna). Ricordo, infine, che tutte le religionidell’India prevedono il rifiuto delle bevande alco-liche anche perché l’ebbrezza è capace di sottrarreall’uomo il controllo del suo corpo (8,13,20,25).L’astinenza dalle carni e il digiuno di merco-

ledì delle ceneri e del venerdì santo costituisconole principali restrizioni alimentari alla libertàintrodotta da Gesù: “Non capite che tutto ciò cheentra nell’uomo dal di fuori non può contaminar-lo, perché non gli entra nel cuore ma nel ventre eva a finire nella fogna? Dichiarava così monditutti gli alimenti” (Mc 7, 18-19). Come il consumodi cibo anche la rinuncia ad esso ha un valoresacrale e comunitario: è incontro con Dio nellacomunione con i fratelli. Oltre alla condivisione diun pasto, ai fedeli è anche richiesto di rispettareinsieme un tempo di digiuno, dove far emergere,anche fisicamente, la necessità di porre attenzionea Dio durante il vivere quotidiano (8,9,10,13).Le feste, in tutte le religioni, sono un’occasione

per ricordare gli impegni dell’uomo nei confrontidi Dio, che lo invita a non dimenticare la suaopera realizzata nel tempo e nello spazio (26,27).Fare festa significa riconoscere che l’uomo vive inuno spazio, il cosmo, e in un tempo, l’arco dellavita, dove Dio è presente e accessibile: un menùche volutamente nei suoi piatti e nelle sue bevan-de rimanda al significato religioso della festa, con-tribuendo così, mangiando e bevendo, a costruireun clima propizio all’incontro con il sacro. Gesùnel memoriale della sua morte e della sua risurre-zione al “pane” e “vino” della cena ebraica. Il ciborichiama anche la festa. Lo è nella quotidianità,quando ci si siede a tavola, dopo avere ringrazia-to Dio, si festeggia e si ringrazia per il “pane quo-tidiano”. “Il trionfo del banchetto è universale: è iltrionfo della vita sulla morte” (24).Ma attenti a non abusare! Del “cibo e sacralità”

c’è anche l’altra faccia della medaglia. Si può starea tavola con Dio con l’approvazione anche deidietologi. I menù dei testi sacri di tutte le religio-ni, che per millenni hanno raccomandato ai proprifedeli cibi prescritti, divieti, dinieghi, digiuni etanti altri moniti, sembra che facciano parte di un


interessante capitolo di un moderno volume sulle“buone norme di nutrizione”. Dal divietoCoranico che vieta la carne di maiale, riccamentepresente di grassi saturi – potenzialmente nocivialla salute – alla saggia precauzione ebraica dellaTorah, che obbliga i macellai a dissanguare lecarni degli animali di grossa taglia, habitat idealeper lo sviluppo di micidiali microrganismi.Alimenti Kascer, cibi adatti, buoni, conformi aiprecetti che accompagnano la vita nel percorsoverso la santità. Ancora la moderazione e il digiuno, contrap-

posti allo stile odierno verso obesità e sindromemetabolica. In un’altra chiave di lettura, nonnecessariamente salutista, l’anoressia e la bulimiasono l’esigenza “di un rapporto diretto con la spi-ritualità perché negando la necessità del corpo lovuole senza bisogni e quindi eterno”(8). Cibo esacralità, cibo e festa, cibo e gioco, cibo comeidentità, cibo e tradizione, cibo e cultura, insom-ma, da qualunque sfaccettatura lo si guardi il

cibo nel “Villaggio globale”, giorno dopo giorno,va perdendo quelle conclamate connotazioni cheper millenni hanno caratterizzato la nostra storia(26,27).In conclusione, le diverse appartenenze reli-

giose trovano in campo alimentare importantipunti in comune. Pur nella variegata esperienzaumana del sacro, la tavola si pone come momentodi incontro tra gli uomini e con Dio. La preghierasul cibo, la prassi del digiuno, la festa religiosaricordano che l’alimentazione costituisce una viadi accesso al sacro percorsa da quasi tutta l’uma-nità. Il cibo proprio per il suo significato simboli-co del rapporto con il sacro, esso assume il sensopiù autentico dell’esistenza dell’uomo. Una esi-stenza che il cibo-sacro mostra non essere legatasolamente alla dimensione materiale ma aperta aduna dimensione spirituale e religiosa, nonchécome fatto culturale di indispensabile strumentodi comunicazione tra i popoli.


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Riassunto: Lo studio aveva l’obiettivo di valutare l’utilizzo di soluzioni di localizzazione e geofencing per la ridu-zione del rischio di fuga e smarrimento di persone anziane fragili con deficit psico-cognitivi. Il sistema utilizzatoha permesso di monitorare con continuità le persone dotate di un opportuno dispositivo atto alla localizzazionegeografica, in modo da avvisare un famigliare o un operatore nei casi in cui si verificavano condizioni anomale.La principale condizione anomala si riferisce all’uscita della persona monitorata da una “zona sicura” o “Safearea”, definita in precedenza da parte del famigliare o di un operatore. La “safe area” è una porzione di spazioentro la quale il paziente si muove con “sicurezza”; quando il paziente esce dalla safe area, il sistema genera unallarme. Inoltre l’applicazione permette al famigliare o all’operatore di richiedere la localizzazione del paziente in un qualsiasi momento lo ritenga necessario. La persona da monitorare è dotata di un dispositivo (in questo caso diun cellulare) atto a localizzare il paziente ed a comunicare con l’applicazione e la piattaforma in rete. Le funziona-lità di monitoraggio e impostazione dei parametri sono fruibili da parte del famigliare o dall’operatore direttamen-te dal cellulare o accedendo ad un portale web su internet previa autenticazione ed accesso sicuro ai dati.Lo studio è iniziato a metà dicembre 2011 e si è concluso al 31/12/2012 ed ha coinvolto un campione di 10 perso-ne in parte seguite nella RSA e in parte presso il loro domicilio. In base ai criteri di inclusione stabiliti nel proget-to che tenevano conto anche della tollerabilità dell’uso del cellulare, le persone che hanno partecipato alla speri-mentazione erano:- persone affette da vari gradi di disorientamento temporo-spaziale complicato da rischio di vagabondaggio e fuga;- pazienti relativamente compensati ma necessitanti di controllo, durante ad esempio le uscite dalla RSA;- pazienti non dementi ma psicologicamente e psichicamente fragili che comunque godono di autonomia di spo-stamento nell’ambito territoriale prospiciente la RSA.La sperimentazione ci ha consentito di confermare l’iniziale intuizione dell’importanza dell’utilizzo di questi siste-mi nelle persone fragili con deficit psicocognitivo, a rischio di fuga e smarrimento, sia in ambito RSA che domici-liare. Inoltre la definizione della modalità d’uso e selezione dei pazienti ha consentito un utilizzo migliore del siste-ma di localizzazione in quanto ha comportato una presa in carico ed una identificazione della patologia ondepoter selezionare le persone che veramente possono utilizzare al meglio il servizio. L’utilizzo della metodica renderagione della diminuzione dello stress sia dell’utente che del caregiver e dunque del miglioramento della qualitàdella vita per il nucleo assistenziale/familiare. Lo sviluppo della tecnologia e della miniaturizzazione, con nettomiglioramento della tollerabilità da parte dell’utente, potranno influire positivamente sull’incremento dell’utiliz-zo del servizio di localizzazione e geofencing.

Parole chiave: Progetto Virgilio, tecniche assistenziali, anziani fragili, deficit psico cognitivi

Experimental study for the evaluation of the usefulness of locators and methods inherent, in association withtechnical assistence

Summary: The study aimed to evaluate the use of geofencing and location-based solutions to reduce the risk of flight and lossof frail older people with mental and cognitive deficits. The system used has allowed us to monitor continuously the peopleequipped with a suitable device adapted to the geographical location, in order to alert a relative or an operator in cases in whichabnormal conditions occurred. The main abnormal condition refers to the going out of the person monitored by a "safe area",previously defined by the relative or by the operator. The "safe area" is a portion of space within which the patient moves with"security", and when the patient leaves the safe area, the system generates an alarm. Furthermore, the application allows therelative or the operator to request the location of the patient at any time should we see fit. The person to be monitored is equip-ped with a device (in this case from a mobile phone) able to locate the patient and to communicate with the application and theplatform in the network. Monitoring and setting parameters functionalities are accessible to the family or the operator direc-tly from the phone or by accessing a web portal on the Internet prior authentication and secure access to data. The study beganin mid-December 2011 and ended at 31/12/2012 and involved a sample of 10 people in part followed in the RSA and partly intheir own homes. Based on the criteria for inclusion in the project that took into account also the tolerability of using mobile

phone, the people who participated in the trial were:- People suffering from various degrees of temporo spatial disorientation complicatedby the risk of wandering and escape;- Relatively compensated patients but in need of control during outgo from the RSA;- Non-demented patients but psychologically and mentally fragile, however, enjoyautonomy of movement within the area in front of the RSA.

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PROGETTO vIRGILIO - STUDIO SPERIMENTALE PER LA vALUTAZIONE DELL’UTILITà DI LOCALIZZATORIE METODIChE INERENTI, IN ASSOCIAZIONE CON TECNIChE ASSISTENZIALI

Vismara V.1, Bulleri M.2, Sestini F.3, Scarselli G.4, Aldera C.5, D’Ercoli F.5, Bena E.D.5, Larini G.5

1 Geriatra, Consulente Fondazione RSA “Vincenzo Chiarugi” Onlus, Empoli 2 Direttrice Centro Residenziale, Fondazione RSA “Vincenzo Chiarugi” Arciconfraternita della Misericordia, Empoli3 Direttore della Misericordia, Fondazione RSA “Vincenzo Chiarugi” Arciconfraternita della Misericordia, Empoli4 Infermiere, RGSQ RSA “V. Chiarugi”Arciconfraternità della Misericordia, Empoli5 Telecom Italia,TILab, Global Consulting, Services Platforms & Technology Evolution

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Vincenzo VismaraCell. 3357760899E-mail: [email protected]

PREMESSELa demenza, in particolare quella di Alzheimer

rappresenta nel nostro Paese una realtà di circa600.000 persone e coinvolge 600.000 famiglie; inuovi casi sono circa 80.000 all’anno. L’80% diquesti malati sono assistiti in famiglia con un cari-co assistenziale che grava sul coniuge o sul figlio;negli ultimi anni si è verificato un massiccio utiliz-zo di personale non qualificato per l’assistenza(badanti). Nel mondo ci sono circa 18 milioni dimalati, che secondo le previsioni saranno 34milioni nel 2025. Nello specifico un ultra sessanta-cinquenne su 20 è malato, mentre sopra gli 80anni si passa ad 1 su cinque. Da un recente rap-porto commissionato a quattro gruppi specializ-zati da parte dell’OMS e dell’Alzheimer Di-seaseInternational (ADI) emergono alcuni dati merite-voli di riflessione anche nella nostra realtà.Emerge prepotentemente il dato che la demenzain generale è un problema che riguarda tutto ilmondo, e non solo quello industrializzato. Nel2010 si stimerebbero 36 milioni di dementi, con unincremento annuo di 7,7 milioni, pari quasi ad 1nuovo caso al mondo ogni 4 secondi. Nelle perso-ne sopra i 65 anni i casi sono 1 su 8, mentre inquelle sopra gli 85 anni sono 2 su 5. In Italia lastima è di un milione di persone con demenza. Suun recente editoriale di Toscana Medica (n 10 del2011)“Confrontarsi con la Sindrome demenza”,gli esperti A. Bavazzano e L. Tonelli evidenziava-no come per il Milione e seicentomila pazientidementi i costi sostenuti dall’economia italiananel 2010 siano nell’ordine di 36.700.000.000,00trentaseimiliardi e settecento milioni di euro pariall’1,58 del PIL. Preoccupanti le proiezioni chevedono 1180.000,00 casi nel 2030 con costi pari a57.500.000.000.I disturbi del comportamento rappresentano la

fase critica dell’assistenza ai malati e sono caratte-ristici del quadro patologico. Tra le forme didisturbo del comportamento, che più mettono incrisi l’assistenza familiare, abbiamo deciso difocalizzare la nostra attenzione nel monitoraggiodel vagabondaggio quale attività propedeuticaalla fuga ed allo smarrimento. Non esistono daticerti sulle percentuali di pazienti affetti da questeproblematiche, ma le stime più prudenti parlanodi 20-30%. Questo rende necessario un costantecontrollo del paziente con il timore che esca dicasa e si perda rendendo prigioniero anche chiassiste. Abbiamo poi allargato il monitoraggio asoggetti non dementi ma psicologicamente e psi-chicamente fragili.

MATERIALI E METODODescrizione dell’applicazioneL’applicazione di Geofencing permette di

monitorare con continuità le persone dotate di unopportuno dispositivo atto alla localizzazionegeografica, in modo da avvisare un famigliare oun operatore nei casi in cui si siano verificate con-dizioni anomale.La principale condizione anomala si riferisce

all’uscita della persona monitorata da una “zonasicura” o “safe area”, definita in precedenza daparte del famigliare/operatore. La “safe area” èuna porzione di spazio entro la quale il Paziente simuove con “sicurezza”; quando il paziente escedalla safe area, il sistema genera quindi un allar-me. La persona da monitorare è dotata di un dispo-

sitivo (cellulare o altro dispositivo) atto a localiz-zare il paziente ed a comunicare con l’appli -cazione e la piattaforma in rete. Il dispositivo delpaziente svolge la propria attività in modo “silen-zioso”, senza interferire con la normale attivitàdel paziente stesso.Il famigliare utilizza l’applicazione tramite un

pc o un cellulare, per ricevere gli allarmi, richiede-re di localizzare il paziente o modificare i parame-tri dell’applicazione.Per alcuni pazienti, l’operatore può aiutare o

sostituirsi al ruolo del famigliare. In tal sensogestisce e tiene sotto controllo più pazienti inmodo contemporaneo tramite una consolle difacile utilizzo.Le funzionalità dell’applicazione sono fruibili

direttamente dal cellulare o accedendo ad un por-tale web su internet previa autenticazione edaccesso sicuro ai dati.Le funzionalità più importanti del servizio

sono le seguenti:• il controllo automatico della posizione delPaziente; nel caso in cui il Paziente esca dallasafe area, il sistema invia un messaggio diallarme;

• la richiesta, da parte del aamigliare di unpaziente o dell’operatore, della localizzazionedel paziente in qualsiasi momento e la visua-lizzazione della posizione sulla mappa;

• l’attivazione/disattivazione del servizio digeofencing tramite il portale web e cellulariutilizzabile dai famigliari/operatori suiFamigliari e/o pazienti da loro monitorati;

• la definizione e la modifica della safe area diforma circolare per ogni paziente richiede l’in-serimento tramite portale web, delle coordina-


The trial has allowed us to confirm the initial intuition of the importance of using these systems in people with fragile psycho-logical cognitive deficit, a flight risk and loss, both in the RSA and at home. Furthermore, the definition of the mode of use andpatient selection has allowed a better use of the localization system as it involved taking charge and an identification of thedisease in order to be able to select people who really can best utilize the service.The use of this method allowed the decrease in stress both the user and the caregiver and thus improving the quality of lifefor the core care / family.The development of technology and miniaturization, with improvement in tolerability by the user, will have a positive impacton increasing use of the service location and geofencing.

Key words: Virgilio Project, technical assistence, frail older people, cognitive deficits

te del centro e della lunghezza del raggio. Ilcentro può essere definito a partire dalle coor-dinate dell’ultima posizione localizzata o inbase ad un indirizzo; il raggio viene definitoinserendo la lunghezza in metri.La disabilitazione, tramite portale web, della

safe area, consente al famigliare/operatore ladisattivazione degli allarmi per permettere uscitecontrollate dei pazienti monitorati.Una consolle di controllo sul portale web che

permette di monitorare se ci sono condizioni diallarme per i pazienti monitorati.L’applicativo del Geofencing si basa sulla loca-

lizzazione del paziente con modalità best effort,utilizzando la migliore localizzazione disponibiletra quella satellitare GPS (es. con accuratezza < 50m) e quella basata su rete cellulare (es. con accura-tezza > 50 m). In generale in ambiente outdoor lalocalizzazione è di tipo GPS mentre in ambienteindoor la localizzazione si basa su rete cellulare.

ORGANIZZAZIONE SOCIO-SANITARIAQuesta parte consiste di diversi aspetti:

• Criteri di reclutamento degli utenti da ammet-tere allo studio

• Diagnosi di demenza complicata da disturbicomportamentali

• Soggetti non dementi ma psicologicamente epsichicamente fragili

• Capacità alla deambulazione autonoma• Presenza di caregivers affidabili• Disponibilità a sottoscrivere la liberatoria daparte del paziente o di un tutore

• Criteri di ammissione allo studio• Valutazione cognitiva tramite (Mini-MentalState Examination)

• Valutazione della consapevolezza di malattia(Clinical Insight Rating Scale, CIR)

• Valutazione del vagabondaggio (Neuropsy -chiatric Inventory N.P.I)

• Valutazione gravità demenza (ClinicalDementia Rating Scale CDR)

• Capacità motoria autonoma (Tinetti MEPerformance-oriented assesment of mobility

• Valutazione del caregivers (Caregiver BurdenInventory CBI)

• Formazione del personale all’uso degli stru-menti di localizzazione

• Formazione del familiare all’uso della stru-mentazione in ambito domiciliare

Quanto sopra ha consentito di selezionareall’interno della RSA un gruppo di 10 persone conle seguenti caratteristiche:• affette da vari gradi di disorientamento tem-poro-spaziale complicato da rischio di vaga-bondaggio e fuga;

• pazienti relativamente compensati ma necessi-tanti di controllo durante ad esempio le uscitedalla RSA;

• pazienti non dementi ma psicologicamente epsichicamente fragili che comunque godono diautonomia di spostamento nell’ambito territo-riale prospiciente la RSA.Per ovvi motivi di riservatezza i localizzatori

avevano una registrazione con lo pseudonimo delpaziente; per questo abbiamo utilizzato la favoladi Pinocchio di Collodi. Gli pseudonimi che appa-rivano sull’apparato erano dunque Mangiafuoco,Melampo, Tonno, Gatto, Geppetto, Volpe, Balena,Fatina, Lucignolo e Pinocchio. ll nome vero, asso-ciato allo pseudonimo, era a conoscenza solo del-l’operatore in servizio all’RSA.Dei 10 localizzatori sette sono stati consegnati a

ospiti con problematiche psico-sociali in grado dispostarsi autonomamente e abitualmente al difuori della struttura. Queste persone hanno utiliz-zato autonomamente il cellulare portandolo a rica-ricare ogni 2/3 giorni ad un operatore referente.Queste persone sono uscite spesso dalla strut-

tura, alcune tutti i giorni per varie volte. È statospiegato scopo e modalità del localizzatore ed èstato gradito da quasi tutti. Solo un ospite, congrave oligofrenia e sintomi psichici, ha, dopo uniniziale approvazione, riferito dubbi e perplessità(paura di essere spiato…). Non a caso il cellulareper ora non si trova…Nella stragrande maggioranza dei casi ciò ha

aumentato il senso di sicurezza negli utilizzatori iquali vengono regolarmente a ricaricare il cellulare.Gli altri 3 cellulari sono stati consegnati ad

ospiti con gravi deficit cognitivo-comportamenta-li residenti nel nucleo Alzheimer in occasioni diuscite (gite, passeggiate, ecc.) con la supervisionedel personale. Lo scopo è stato, oltre che di speri-mentare la localizzazione con esito sempre positi-vo, anche di valutare la tollerabilità dello stru-mento con esiti solo parzialmente positivi.È stato possibile inoltre sperimentare la meto-

dica in sede domiciliare, applicando al soggetto inesame lo stesso protocollo di ammissione allo stu-dio, ed affidando il monitoraggio a familiari dopoadeguata formazione ed informazione. Gli stessipotevano, in caso di necessità, contattare il perso-nale della RSA.

DATI RIASSUNTIVI:• Cellulari utilizzati: 10• Cellulari smarriti: 2• Frequenza utilizzo: 2/3 volte la settimana inmedia

• Utilizzatori costanti: 5• Localizzazione: precisa 100%Da un punto di vista organizzativo l’impegno

consiste nel fornire ai residenti-utilizzatori unpunto di riferimento per spiegazioni ed indicazio-ni nella fase iniziale e un supporto per ricaricare ilcellulare.

DISCUSSIONELa sperimentazione è iniziata a metà dicembre

2011 e si è conclusa al 31/12/2012 coinvolgendopersone sia in RSA che al domicilio. Abbiamo scelto soggetti con problematiche

psichiche-sociali per la sperimentazione, il telefo-nino è ben gestito dagli ospiti che mantengonouna minima consapevolezza dei comportamenti(lo conservano con cura, lo portano per la ricarica,si sentono più tranquilli quando escono) mentre ètollerato meno da soggetti con problemi psichici

Vismara V., Bulleri M., Sestini F., et al. - Progetto Virgilio ... 83

che determinano alterazioni del comportamento(allucinazioni, deliri, ecc.) e ridotta consapevolez-za. Anche per quel che riguarda i pazienti condemenza le caratteristiche rimangono le stesse: ilcellulare se è percepito e compreso viene tollerato,altrimenti è difficile da gestire per lunghi periodi.Dimenticarsi il cellulare non è cosa rara per chiun-que, per un paziente con deficit di memoria lo èmaggiormente. Quindi l’uso del cellulare perbrevi periodi (uscita, gita, ecc.) in paziente conAlzheimer va bene, più difficile, per la tollerabi-lità, la gestione per lunghi periodi (ad esempioper una persona che viene assistita al domicilio).Riassumendo possiamo distinguere:1 - dati positivi:• la rintracciabilità dell’apparecchio e la facilitàd’uso sono ottime, sia dalla RSA che in ambitofamiliare. Anche il cambio della safe area nonha comportato problemi, lo stress del persona-le e della famiglia è apparso più contenuto.

2 - criticità: • fondamentale appare la necessità di identifica-re correttamente il soggetto cui dedicare lametodica.

• necessità di formazione del caregiver all’utiliz-zo della metodica

• tollerabilità del mezzo; si intende l’accettazionedel telefonino da parte del soggetto, la suacustodia e la ridotta possibilità che venga smar-rito. Ciò diventa sempre più difficile col peggio-rare della consapevolezza e della situazione

cognitiva, per cui si auspica una ulteriore minia-turizzazione del sistema onde poterlo mimetiz-zare in oggetti d’uso comune (orologi, collane).

CONCLUSIONILa sperimentazione ci ha consentito di confer-

mare l’iniziale intuizione dell’importanza dell’uti-lizzo della metodica nelle persone fragili con defi-cit psico-cognitivo, a rischio di fuga e smarrimen-to, sia in ambito RSA che domiciliare.Questa metodica consente un utilizzo migliore

rispetto agli altri localizzatori in commercio per-ché comporta una presa in carico ed una identifi-cazione della patologia onde poter selezionare lepersone che veramente possono utilizzare almeglio la metodica.L’utilizzo della metodica rende ragione della

diminuzione dello stress sia dell’utente che delcaregiver e dunque del miglioramento della qua-lità della vita per il nucleo assistenziale/familiare.Lo sviluppo della tecnologia e della miniatu-

rizzazione, con netto miglioramento della tollera-bilità da parte dell’utente, potranno influire posi-tivamente sull’incremento dell’utilizzo dellametodica.L’augurio è che sia possibile com mercializ zare

questo pacchetto assistenziale a prezzi ade guationde poter garantire uno strumento di controllo edassistenza per le persone più fragili e biso gnose.


1. VISMARA V.: Relazione. I bisogni della persona con malattia di Alzheimere la risposta dei servizi nell’Azienda Sanitaria 11 di Empoli. Atti del convegnoStrategie e metodi di intervento per l’assistenza ai malati di Alzheimer.Strutture residenziali e reti dei servizi. Montaione 19, Dicembre 1997. EdUNICOOP, Firenze.2. VISMARA. V., BANDINI P., BERNINI L., et al.: Il progetto MEM: rete diassitenza al demente ed alla famiglia. Tre anni di esperienza. Geriatria. 2001; 4:195-198; A come Alzheimer. Breve inquadramento delle demenze. Convegno“Un nido per l’Alzheimer”. Ed. Comune di Montaione.3. VISMARA V., BANDINI P., BERNINI L., et al.: Valutazione nel tempo delpaziente alzheimeriano in trattamento comportamentale diurno: lo schema“Ambrogiana”, Geriatria 2000; 6: 327-330.4. BANDINI P., CAPONI I., VISMARA V., et al.: Il progetto M.E.M.: rete diasistenza al demente ed alla famiglia: ulteriore sviluppo. Comunicazione 47°Congresso nazionale SIGG Montecatini 6-10 Novembre 2002. Giorn.Geront.2002; S-5.5. VISMARA V., BANDINI P., L. BERNINI, et al.: Accesso ai servizi perdementi Protocollo sperimentale Comunicazione 47° Congresso nazionaleSIGG Montecatini 6-10 Novembre 2002. Giorn.Geront. 2002; S-5.SCARSELLI G.P., BANDINI P., CAPONI I., et al.: Il nucleo dedicatoAlzheimer come ambiente terapeutico: nostra esperienza. Comunicazione 47°Congresso nazionale SIGG Montecatini 6-10 Novembre 2002. Giorn.Geront.2002; S-5.7. VISMARA V., FALASCHI E.: Protocollo operativo Accesso ai servizi per idementi. Medicina e chirurgia. Quaderni di aggiornamento e selezione biblio-grafica, 2002; 1.8. VISMARAV., GERINI A., RISTORI A.: La qualità in un percorso assisten-ziale della demenza: spunti di riflessione. Medicina e Chirurgia. Quaderni diaggiornamento e Selezione Bibliografica. 2002; 1.9. VISMARA V., MONCINI C., SCARSELLI G.P., et al.: La variabile tempocome espressione di qualità assistenziale. Esperienza del gruppo MEM.

Giornale di Gerontologia e geriatria 2004; S5.10. VISMARA V., MONCINI C., SESTINI F., et al.: “Progetto Virgilio” Ilvolontariato nella risposta assistenziale integrata al demente con BPSD.Giornale di Gerontologia 2005; S2.11. VISMARA V., FALASCHI E., MONCINI C., et al.: Protocolli e percorsiper l’Alzheimer Toscana Medica 2005; 10.12. VISMARA V., SCARSELLI G.P., SESTINI F., et al.: Dieci anni di gestio-ne di un nucleo Alzheimer. L’esperienza della fondazione RSA “VincenzoChiarugi” di Empoli. Geriatria 2008; 6.13. VISMARA V., SCARSELLI GP., BULLERI M., et al.: Servizio di sostitu-zione domiciliare in “L’utilità di integrazione tra associazioni a supporto dellefamiglie con dementi agitati.L’esperienza di intergrazione tra nucleo Alzheimerdella RSA “V.Chiarugi” e l’A.I.M.A. Empolese-Valdelsa”. Geriatria 2010; 1. 14. TRABUCCHI M. , BIANCHETTI A.: La valutazione clinica del demente,in “Le demenze” Trabucchi M., Milano 2000; p. 59.15. FINKEL S.I., BURNS A. Behavioural and Psycological signs and symp-toms of dementia (BPSD): a clinical and research update. Int. Psycogeriatrics200; 12 (suppl 1): 9-14.16. BOIERO G., COLONNA M., PARATA D.: La localizzazione nei sistemiradiomobili, Notiziario Tecnico Telecom Italia. Anno 15 n. 3 - Dicembre 2006http://www.researchgate.net/publication/228519993_La_localizzazione_nei_sistemi_radiomobili/file/d912f50d32fdd6f90f.pdf17. TIM K. WO.; LEE A.T.L. ; XIAOMING X.: An AGPS-based elderlytracking system, Wong, A.K.-S.; Dept. of Electron. & Comput. Eng., HongKong Univ. of Sci. & Technol., Hong Kong, China; IEEE 2009 http://reposi-tory.ust.hk/dspace/bitstream/1783.1/6023/1/agps.pdf18. Geofencing and Background Tracking – The Next Features in LBSs, AxelKüpper, Ulrich Bareth, and Behrend Freese- informatik 2011(http://www.user.tu-berlin.de/komm/CD/paper/010221.pdf).

BIBLIOGRAFIA

85

INTRODUZIONE

Il Diabete Mellito (D.M.) è un insieme di condi-zioni morbose caratterizzato da iperglicemia, con-seguenti a una carenza assoluta (Diabete tipo 1) orelativa (Diabete tipo 2) di insulina, ormone pro-dotto dalle beta cellule del pancreas endocrino(isole di Langerhans). L’insulina è il principaleormone che regola il metabolismo dei carboidratied è l’unico ad avere effetto ipoglicemizzante. Glialtri ormoni implicati nel controllo del metaboli-smo dei carboidrati hanno tutti effetto iperglice-mizzante (H. contro regolatori). Ci occuperemoprevalentemente del Diabete tipo 2 che è moltofrequente nell’anziano. Il D.M. di per sé è unapatologia asintomatica, ma è temibile per le suecomplicanze che possono essere acute (ipoglice-mia-chetoacidosi-coma iperosmolare-iperglicemiaestrema) e croniche (oculari-renali-neurologiche-macrovascolari) (1). Nel paziente anziano diabeti-

co ospedalizzato occorre una valutazione globaleche tenga conto dell’età, comorbilità, autosuffi-cienza, condizioni psichiche, stato affettivo e spet-tanze di vita. Circa il 50% degli anziani presentapiù di 3 patologie (comorbilità): ipertensione, car-diopatie, D.M. circa il 25%, depressione, altro(artrosi, osteoporosi, BPCO). Particolare rilevanzava alla presenza di disabilità soprattutto dopo i 75anni. Il D. M. è una patologia molto presente nel-l’anziano soprattutto dopo i 75 anni, raggiungen-do una prevalenza in entrambi i sessi del 19%,responsabile di un aumento della mortalità, dimalattie cardiovascolari, insufficienza renale,amputazione arti inferiori (2).

OBIETTIVITrattandosi di pazienti con possibili deficit sen-

soriali visivi e/o uditivi, deficit cognitivo, proble-mi di mobilità, fino alla disabilità, presenza dicomorbilità spesso sono istituzionalizzati, l’obiet-tivo è quello di prevenire o ridurre le complican-ze, prevenire le sindromi geriatriche con l’obietti-vo di riduzione della disabilità fisica e/o cogniti-va, per garantire una migliore qualità della vita (3-5). Nella nostra pratica clinica quotidiana l’utilitàdel monitoraggio glicemico consente di arginare 2fenomeni, che sono fondamentalmente ipoglice-

L’IMPORTANZA DEL MONITORAGGIO GLICEMICO NEL PAZIENTE ANZIANO OSPEDALIZZATO

Renna P.1, Caroleo P.2

1 Infermiera, S.O.C Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro 2 Dirigente Medico, S.O.C Geriatria, Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Patrizia CaroleoAzienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”Viale Pio X, CatanzaroTel/fax 0961/883379E-mail: [email protected]

Riassunto: Il controllo glicemico in ospedale viene spesso considerato di secondaria importanza, mentre è statodimostrato che vi è un aumento della mortalità per valori elevati di glicemia, così come per l’ipoglicemia. Obiettiviglicemici in ospedale sono di circa 180 mg/dl nei pazienti critici, e inferiori a 140 mg/dl in quelli non critici. Unaraccomandazione, che apparentemente può sembrare banale, è quella di controllare la glicemia al momento delricovero e ricontrollarla il giorno dopo, ma il dosaggio dell’ HbA1c è importante per distinguere un diabetico giànoto (valori > 6,5) da un’iperglicemia da stress (valori < 6,5). Qualunque sia la causa, l’iperglicemia va trattata coninsulina, che è il farmaco di prima scelta. È facile intuire l’importanza del monitoraggio glicemico per poter con-trollare e trattare gli squilibri glicemici.

Parole chiave: diabete mellito, anziano, monitoraggio.

The importance of blood glucose monitoring in elderly patients hospitalized

Summary: Glycemic control in hospitals is often considered of secondary importance, as it has been demonstrated that thereis an increase in mortality for high levels of blood glucose, as well as for hypoglycemia. Glycemic targets in hospital are about180 mg/dl in critically ill patients, and less than 140 mg/dl non-critical ones. A recommendation, which apparently may seemtrivial, is that to check blood glucose at admission and to control the same the next day, but the determination of HbA1c isimportant to distinguish a diabetic already known (values > 6.5) from stress hyperglycemia (values < 6.5). Whatever thecause, hyperglycemia should be treated with insulin, that is the drug of first choice. It is easy to understand the importanceof glycemic control to monitor and treat blood glucose imbalances.

Key words: diabetes mellitus, elderly, monitoring.

mia e iperglicemia, che secondo numerosi studisono responsabili di un aumento di mortalità neipazienti anziani ospedalizzati. Pertanto è impor-tante conoscere e saper riconoscere per poter agiretempestivamente. Il nostro scopo (tramite il moni-toraggio glicemico) è quello di arginare appuntol’eccessiva iperglicemia considerando che nel dia-betico anziano ospedalizzato molti fattori possonocausare scompenso glicemico quali: lo stress lega-to all’ospedalizzazione, immobilità, febbre, farma-ci (diuretici, corticosteroidi); e arginare il fenome-no opposto quale l’ipoglicemia, complicanza temi-bile, spesso iatrogena che richiede un particolareaddestramento specifico sia del paziente che dei“caregivers”, necessitando di controlli glicemiciregolari e di prudenza nella prescrizione dei far-maci ipoglicemizzanti (6).

METODIL’introduzione nella pratica clinica del monito-

raggio glicemico risale agli anni 50 (strisce reatti-ve per glicosuria). Nel 1964 vennero introdotte lestrisce reattive per la glicemia capillare.Attualmente si usano dei glucometri che rivelanola glicemia con metodo reflettometrico e elettro-chimico; si tratta di strumenti con tecnologia accu-rata e affidabile, facili da usare, semplici nel pre-lievo del campione di sangue, che risulta indolo-re, rapidi nel mostrare i risultati glicemici, di pic-cole dimensioni, con un ampio display, capaci diarchiviare dati (7). Il monitoraggio glicemico svol-ge un ruolo diagnostico, terapeutico, educativo.Il ruolo diagnostico ci aiuta a ottimizzare il

trattamento in corso e a mantenere la glicemia neivalori ottimali (glicemia a digiuno 120-140 mg%,glicemia 2 ore dopo i pasti 140-180 mg%).Nell’anziano ricordiamo che il target si sposta suvalori leggermente più alti, che noi riteniamo

accettabili e più sicuri (glicemia a digiuno ≤180mg%; glicemia 2 ore dopo i pasti < 200 mg%).Il ruolo terapeutico ci aiuta a valutare l’efficacia

della terapia, e a modificarla se necessario.Il ruolo educativo è utile per l’autogestione

della malattia dopo la dimissione. Quindi l’utilitàdel monitoraggio glicemico consiste nel misurare-correggere-verificare gli effetti della correzione(vedi Tab. 1).Nella nostra pratica clinica adottiamo un siste-

ma di monitoraggio di 4 controlli al giorno neipazienti con terapia insulinica intensiva, mentrenei pazienti con trattamento combinato il numerodi controlli è legato al numero di iniezioni di insu-lina. Nel caso di squilibrio glicemico il numero dicontrolli non può essere stabilito a priori, ma inbase alla necessità. Ricordiamo inoltre che neglianziani diabetici ospedalizzati manteniamo unadieta di circa 1600 Kcal. ed è importante che l’ap-porto delle calorie sia costante per ridurre ilrischio di fluttuazioni glicemiche e per evitarecontinue modifiche terapeutiche. Nel paziente conterapia insulinica in infusione esistono degli sche-mi di monitoraggio più complessi (6) (Tab. 2).Abbiamo proposto delle schede per il singolo

paziente da utilizzare nei diabetici ospedalizzati(Tabb. 3,4,5).

CONCLUSIONIIl messaggio da lasciare è la possibilità di pre-

venire le complicanze acute, in particolare ipo eiperglicemia, mediante uno strumento sempliceed efficace quale il monitoraggio glicemico, meto-do che sicuramente comporta un certo impegnodel Team infermieristico operante in una strutturageriatrica di per sé complessa e impegnativa.Concludiamo con un aforisma “Non si può nonmisurare ciò che si vuole migliorare”.


Tab. 1 - Schema di Metodologia di Monitoraggio

Tempistica esecuzione test Potenziale utilizzo

a) Glicemia a digiuno Aggiustare il dosaggio dei farmaci

(Insulina basale).

b) Prima dei pasti • modificare i pasti o i farmaci.

c) 1-2 ore dopo i pasti • verificare l’adeguatezza della dose insulinica somministrata;

d) Alle ore 22 circa • eventuale modifica del dosaggio dell’insulina pronta le sere successive;questa determinazione glicemica non ha lo scopo di aggiustare la posologia dell’insulina basale ma:

•nel corso di riscontro di “bassi valori glicemici” (<70 mg%) trattare come ipoglicemia, ricontrollare e se risalgono avalori normali praticare regolarmente l’insulina basale•per valori “relativamente bassi” occorre uno spuntino (esempio fette biscottate), allo scopo di riportare la glicemia avalori più alti e praticare, quindi, regolarmente l’insulina basale.

Renna P., Caroleo P. - L’importanza del monitoraggio ... 87

1a via e.v. pompa-siringa contenenteI.R.

50 U.I./50 ml S.F.Monitoraggioinfermieristico

2a e.v. sacca 500 mlS.G. 5% con Kcl0,3% in pompa

Se la glicemia è > 500Controllare glicemiadopo 3 h

Niente S.G.

Se la glicemia ècompresa

Tra 400 e 500 Impostare velocità di infusione ins. 4 ml/h

Controllare glicemia dopo 3 h

Niente S.G.


Tra 300 e 400 Impostare velocità di infusione ins. 3 ml/h


Niente S.G.


Tra 250 e 300 Impostare velocitàdi infusione ins. 2 ml/h


Somministrareanche gluc. a 30 ml/h


Tra 150 e 250 Impostare velocitàdi infusione ins. 1 ml/h


Somministrareanche gluc. a 30 ml/h


Tra 110 e 150 Impostare velocitàdi infusione ins. 0,5 ml/h


Somministrareanche gluc. a 60ml/h

Se la glicemia è < 110 STOP INSULINA Controllare glicemia dopo 1 h

Somministrareanche gluc. a 60ml/h

Tab. 2 - Paziente critico che non si alimenta per os terapia insulinica in infusione venosa continua (6)

Al mattino adigiuno (h 7,30)

2 h esattedopo pranzo

(h 15)

Prima di cena(h 18,30)

*

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Tab. 3 - Diabete mellito: schema orientativo di esecuzione glucostick in pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali

*si aggiunge il controllo serale se il paziente pratica anche insulina basale.

88 Geriatria 2013 Vol. XXV n. 2 Marzo/Aprile

Al mattino adigiuno (h 7,30)

2 h esattedopo pranzo

(h 15)

Prima di cena(h 18,30)

Tarda serata(h 22,30)

________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

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Tab. 4 - Diabete mellito: schema orientativo di esecuzione glucostick in pazienti in trattamento insulinico

DATA

PRELIEVOORA RAPP. CON PASTO GLICEMIA

DOSE

INSULINA

SOMMINISTRATA

FIRMA

OPERATORE

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Tab. 5 - Scheda su cui riportare i valori glicemici riscontrati mediante glucostick nei pazienti diabetici ospedalizzati

ID PAZIENTE:

1. FEDELE D.: La malattia Diabetica. Per operatori sanitari di Diabetologia.Edizione Tierre, Aprile 2000.2. MUGGO M., ZOPPINI G., TARCHER G.: Il Diabete tipo 2 nell’anziano.Quaderni di diabetologia nella pratica clinica. Editore Edimes 2008.3. ARAKI A., ITO H.: Diabetes mellitus and geriatric syndrome. Geriatricgerontol Int 2009; 9: 105-114.4. YAMAZAKI Y., MIWA T., SAKURAI H., et al.: Clinical backgrounds andmorbility of cognitive impairment in elderly diabetic patients. EndocrineJournal 2011; 58: 109-115.

5. OHARA T., DOI Y., NINOMIYA T., et. al.: State of glucose tolernce and therisck of dementia in the community. The Hysayama Study. Neurology 2011;77: 1126-1134.6. BRUNO A., DEFEOM E., ORRASCH M.: L’iperglicemia in ospedale.Pacini Editore Medicina 2008.7. MALDONATO A., BLOISE D., FRATICELLI E.: Il Diabete: istruzioni perl’uso. Manuale per il paziente e la famiglia. T. R. Editrice, Aprile 1996.

BIBLIOGRAFIA

EMERGENCY HOSPITALIZATIONS FOR AD-VERSE DRUG EVENTS IN OLDER AMERI-CANS

Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C.Lovegrove, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D.,M.P.H., and Chesley L. Richards, M.D., M.P.H.N Engl J Med 2011; 365:2002-2012

Gli Autori hanno analizzato i dati provenienti da58 Ospedali partecipanti al progetto di sorve-glianza per gli eventi avversi a farmaci (ADE) nel-l’arco temporale 2007-2009. Su un totale di 265802visite eseguite presso i Dipartimenti d’Emergenzadei suddetti Ospedali per ADE è risultato che il37,5% (pazienti di età maggiore o uguale a 65anni) era stato poi ricoverato. Le classi farmacolo-giche implicate nella maggioranza dei casi (67%)erano warfarin, ipoglicemizzanti orali, antiaggre-ganti piastrinici orali, insuline; il warfarin da soloera responsabile nel 33% dei casi. I 2/3 circa deiricoveri suddetti era correlato a sovradosaggionon intenzionale e nel 48% dei casi si trattava dipazienti con età maggiore o uguale a 80 anni.

COMMENTOIl “take home message” di questo studio per noiclinici è abbastanza chiaro: maggiore attenzioneda rivolgere verso i nostri pazienti in cura con leclassi farmacologiche di cui sopra, dedicare piùtempo nello spiegare anche ai familiari e/o al“caregiver” l’importanza della corretta assunzio-ne di farmaci che sono “salvavita”, ma che posso-no avere effetti collaterali talora pericolosi alpunto da richiedere un ricovero ospedaliero edevitare, quando possibile, i politrattamenti perchéormai non è raro vedere prescrizioni terapeutichecon più di 10 molecole/die.

Blood pressure trends and mortality: the Leiden85-plus Study

Poortvliet Rosalinde K.E., De Ruijter Wouter, DeCraen Anton J.M., Mooijaart Simon P., WestendorpRudi G.J., Assendelft Willem J.J., Gussekloo Jacobijn,Blom Jeanet W.Journal of Hypertension 2013; 31: 63-70

Gli Autori hanno condotto uno studio osservazio-nale-prospettico di popolazione nella città olande-se di Leida su un campione di 271 soggetti (74uomini e 197 donne) di età compresa tra 85 e 90anni nei quali è stato valutato il trend della pres-sione arteriosa sistolica (Pas). L’endpoint primario(valutato per oltre 5 anni) era la mortalità genera-le. Dall’analisi dei dati raccolti è emerso che untrend decrescente di Pas tra gli 85 e i 90 anni siassociava ad una mortalità maggiore rispetto adun trend costante di Pas all’età di 90 anni: questodato era di maggiore entità nei soggetti “istituzio-nalizzati” rispetto a quelli che vivevano in com-

pleta autonomia. È risultato inoltre che i soggettidi 90 anni con Pas < 150mmhg avevano un rischiodi decesso di 1,62 volte superiore a quelli con Pas> 150mmhg, indipendentemente dal trend di Pasnegli anni precedenti. Questo risultato era validosia nei soggetti che assumevano una terapia anti-pertensiva che in quelli non trattati ed egualmen-te nei partecipanti con o senza storia di malattiacardiovascolare.

COMMENTOQuesto articolo conferma quanto già osservato daOdden Mc (Arch Intern Med 2012; 172: 1162):bisogna fare molta attenzione riguardo l’aggressi-vità terapeutica rispetto ai valori di pressionearteriosa, in particolare sistolici, nel “grande vec-chio” fragile e affetto da polipatologia. Le LineeGuida esistono e sono utili indubbiamente perpermettere a noi tutti la “good practice”, madevono essere usate con sapiente giudizio clinicoricordandoci sempre che ogni paziente è unico epertanto deve essere valutato nella sua comples-sità ed univocità

Fonte: Eur Heart J 2013; DOI:10.1093/eurheartj/eht.151

L’ESH (Società Europea dell'IpertensioneArteriosa) e l'ESC (Società Europea diCardiologia) hanno pubblicato le nuove lineeguida per il trattamento dell'ipertensione arterio-sa, con la raccomandazione che tutti i pazienti conuna pressione arteriosa sistolica maggiore di 140mmHg siano trattati; vanno comunque fatte alcu-ne eccezioni rappresentate dai pazienti diabeticidi pazienti e anziani. Per coloro che sono sofferen-ti di diabete mellito, infatti, il comitato ESH / ESCraccomanda di iniziare il trattamento per una PAdiastolica maggiore o uguale a 85mmHg. Neipazienti di età inferiore agli 80 anni, il target dipressione sistolica dovrebbe essere inferiore a 140-150mmHg, considerandolo inferiore a 140mmHgin pazienti sani. Lo stesso target può essere consi-derato per ultra ottantenni, anche se, in questisoggetti, i medici dovrebbero anche considerare lecapacità mentale del paziente, oltre che quelle fisi-che. Le linee guida esprimono in modo esplicitoche i medici scelgano la strategia di trattamentosulla base del livello complessivo del rischio car-diovascolare del paziente. È chiaro che le lineeguida non sono prescrittive, né ordini, ma sugge-rimenti per medici.

COMMENTOAnche le linee guida iniziano a segnalare alcuneproblematiche in merito al trattamento dell’iper-tensione arteriosa nel “Grande Vecchio” e soprat-tutto viene considerato che le linee guida sonosolo suggerimenti e va effettuata una accuratavalutazione per ogni singolo paziente.


GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A., Galanti A., Fiore v.

Società Italiana di Cardiologia dello SportXVI CONGRESSO NAZIONALEObiettivo: riduzione del rischio cardiovascolaredurante sportPADOVA 12-14 Settembre 2013

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Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioS.I.G.O.T. CONVEGNO INTERREGIONALE MARCHE,LAZIO, ABRUZZO E MOLISEL’Eccellenza Sanitaria nel Passato e nel Futuro...Come Cambierà L’Assistenza...FERMO 27-28 Settembre 2013

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CONVEGNO NAZIONALEL’integrazione terapeutica con i farmaci target inoncologiaROMA 4-5 Ottobre 2013


W.A.P.S. - PAN.D.O.R.A.I CONVEGNO NAZIONALELifestyle and aging: come invecchiare bene attra-verso una buona condotta di vitaVIAREGGIO 11/13 Ottobre 2013


Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioS.I.G.O.T.XXVI SEMINARIO NAZIONALE Luci ed ombrein diagnosi e terapia nel crepuscolodeglianniMATERA 10/12 Ottobre 2013


Convegno Attualità in CardiologiaAPRILIA 19 Ottobre 2013


III CONGRESSO NAZIONALEElettrocardiografia Clinica DeduttivaCONEGLIANO 25-26 Ottobre 2013


114° CONGRESSO NAZIONALESocietà Italiana di Medicina InternaROMA 26-28 Ottobre 2013

Per informazioni:Aristea• Via Roma, 10 - 16121 GenovaTel. 010553591 Fax 0105535970E.mail: [email protected]


CALENDARIO CONGRESSI

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubbli-cazione articoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, arti-coli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati se guendo rigoro-samente le norme per gli Autori pubblicate di seguito,che sono conformi agli Uniform Re quirements forManu scripts Submitted to Bio medical Editors editi acura del l’Interna tional Committee of Medical JournalEditors (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli chenon si uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:

In caso di invio on-line si prega di salvare il testo inword per Macintosh.L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro nonsia già stato pubblicato e che, se accettato, non verràpubblicato altrove né integralmente né in parte.Tutto il materiale iconografico deve essere originale.L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve es serecorredata da permesso dell’Editore.La rivista recepisce i principi presentati nella Di -chiarazione di Helsinki e ribadisce che tutte le ricercheche coinvolgano esseri umani siano condotte in confor-mità ad essi.La rivista recepisce altresì gli International Gui dingPrinciples for Biomedical Research Involving Animalsraccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricer-che su animali siano condotte in conformità ad essi.Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguentedichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscrittiAutori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore allarivista geriatria, nella eventualità che il loro lavorosia pubblicato sulla stessa rivista.Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è statoinviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non èstato già pubblicato.Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, chehanno progettato e condotto e di aver partecipato allastesura e alla revisione del manoscritto presentato, dicui approvano i contenuti.

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro la -voro è stata eseguita nel rispetto della Dichia ra zione diHelsinki e dei Principi Inter nazionali che regolano laricerca sugli animali”.Gli Autori accettano implicitamente che il lavorovenga sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. Incaso di richiesta di modifiche, la nuova versione corret-ta deve essere inviata alla redazione o per posta o pervia e-mail sottolineando ed evidenziando le parti modi-ficate. La correzione delle bozze di stampa dovrà esse-re limitata alla semplice revisione tipografica; eventua-li modificazioni del testo saranno addebitate agliAutori. Le bozze corrette dovranno essere rispediteentro 10 giorni a ge riatria - C.E.S.I. - Casa EditriceScientifica Inter na zionale, Via Cremona, 19 - 00161Roma. In caso di ritardo, la Re dazione della rivistapotrà correggere d’ufficio le bozze in base all’origina-le pervenuto.I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati in -sieme alle bozze.

Gli articoli scientifici

possono essere redatti nelle seguenti forme:

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare unargomento di grande rilevanza in cui l’Auto re esprimela sua opinione personale. Sono am messe 10 pagine ditesto dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.

Articolo originale. Deve portare un contributo origi-nale all’argomento trattato. Sono ammesse 14 paginedi testo dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche.L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introdu-zione, materiali e metodi, risultati, discussione, conclu-sioni.Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo sco podel lo studio. Nella sezione materiali e metodi descrive-re in sequenza logica come è stato impostato e portatoavanti lo studio, come sono stati a naliz zati i dati (qualeipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come èstata fatta la randomizzazione, come sono stati recluta-ti e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle carat-teristiche essenziali del trattamento, sui materiali utiliz-zati, sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature noncomuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei ri -sultati dare le risposte alle domande poste nel l’in tro -duzione. I risultati devono essere presentati in modocompleto, chiaro, conciso eventualmente correlati difigure, grafici e tabelle.Nella sezione discussione riassumere i risultati princi-pali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, con-frontare i risultati ottenuti con gli altri dati della lette-ratura, discutere le implicazioni dei risultati.

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed


geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica

Internazionale

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NORmE pER gLI AuTORI

interesse, presentare lo stato delle conoscenze sull’ar-gomento, analizzare le differenti opinioni sul problematrattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse. Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel -le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

preparazione dei lavori

I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spaziodue, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) econ margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contene-re il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori;l’istituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indi-rizzo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore alquale dovrà essere inviata ogni corrispondenza.Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 parole.Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovràessere così suddiviso:Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare loscopo del lavoro.materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti dettagliata-mente.Risultati.

Discussione.

Conclusioni.

Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate enumerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volu-me, pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indi-

care cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degliAu tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore,anno, volume, pagina iniziale e finale.Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e devonoessere contraddistinte da un numero arabo (con riferi-mento dello stesso nel testo), un titolo breve ed u nachiara e concisa didascalia.Didascalie delle illustrazioni: devono essere prepara-te su fogli separati e numerate con numeri arabi corri-spondenti alle figure cui si riferiscono; devono conte-nere anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce,numeri o lettere che identificano parti delle illustrazio-ni stesse.Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scrittosul retro, il numero arabo con cui vengono menzionatenel testo, il cognome del primo Autore ed una frecciaindicante la parte alta della figura. I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero sufondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16cm.Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sa rannorifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sa rannoa carico dell’Autore.I lavori accettati per la pubblicazione diventano di pro-prietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e nonpotranno essere pubblicati altrove senza il permessoscritto dell’Editore.I lavori vengono accettati alla condizione che non sianostati precedentemente pubblicati.Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda, chesarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, ilnumero degli estratti che intendono ricevere e ciò avràvalore di contratto vincolante agli effetti di legge.Gli articoli pubblicati su gERIATRIA sono redattisotto la responsabilità degli Autori.

N.B.: I lavori possono essere inviati via e-mail

a [email protected] oppure per

posta su CD o pen drive salvati in word.


COME CAMbIERà L’ASSISTEnzA - GERIATRIA – Rivista · 2015-10-30 · ORGANO UFFICIALE DELLA...

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