C L A S S I F I C A Z I O N E , D I A G N O S I E S E T T I N G D I C U R A N E I D C A

Trento, 14 marzo 2015 Dott. Alessandro Salvi

UNA VISIONE PANORAMICA DEI DCA : ALCUNI TRATTI CARATTERISTICI

•I DCA sono caratterizzati dalla coesistenza di problemi fisici dovuti alle conseguenze della malnutrizione e di problemi psicologici che si influenzano reciprocamente e che devono essere valutati da un’équipe multidisciplinare.

•I DCA hanno la maggiore incidenza del periodo dello sviluppo adolescenziale ( per i quadri di AN nel periodo tra i 15 ai 19 anni, per i quadri di BN con la fase di maggiore incidenza tra i 20 e i 24 anni).Il tasso di prevalenza dell’AN è di 0,4% mentre per la BN è dell’1-1,5%.

•I DCA maggiori presentano i tassi di mortalità più elevati tra i disturbi psichiatrici ( con una maggiore prevalenza dopo una storia superiore ai 10 anni, per cause sia fisiche che per suicidio) .

ALCUNI TRATTI CARATTERISTICI

• I DCA sono prevalenti nel genere femminile rispetto a quello maschile con un rapporto di 10:1

•I Disturbi del Comportamento alimentare sono egosintonici : non è presente consapevolezza di malattia , soprattutto nelle prime fasi definite pre-contemplativa e contemplativa.• E’ molto diversa la prognosi del DCA con un trattamento precoce e una buona remissione entro i primi tre anni dall’esordio della malattia.•I DCA sono presenti in prevalenza nei paesi industrializzati .•Il carico familiare dei DCA è sovrapponibile se non superiore ai quadri di psicosi per l’impatto che un paziente con disturbi del comportamento alimentare ha sul clima familiare : per l’AN per l’elevato rischio di cronicità e mortalità e per la BN per le condotte di tipo impulsivo e auto-lesivo.

Il DCA pone un’anomalia nella cura: il paziente non richiede all’inizioun aiuto terapeutico e allo stesso

tempo gli studi di esito pongono un valore importante sul riconoscimento

e trattamento precoce Il punto di svolta del trattamento è

l’individuazione di uno spazio terapeutico in cui sono tenute presenti le diverse prospettive sulla malattia : quella del paziente , quella dei familiari oltre a quella dei terapeuti , in modo da renderli

sempre più compatibili tra loro per quanto è possibile e attuare il

cambiamento terapeutico con il sostegno di tutte le parti in causa.

IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

La diagnosi deve essere stabilita per un intervento specifico e appropriato in questo ambito che considera:

•L’impatto del disturbo alimentare sul peso, sulla crescita, sullo sviluppo sociale ed emotivo del bambino e dell’adolescente.

•L’impatto del disturbo dell’alimentazione del paziente sulla relazione con i genitori e sul funzionamento della famiglia nel suo complesso.

LA DIAGNOSI DEL DCA COME PROCESSO DECISIONALE

Le diagnosi dei disturbi del comportamento alimentare sono utili per lo scambio di informazioni sui comportamenti che vengono osservati .La validità della diagnosi rimane quella predittiva in base alla quale una data situazione clinica attiva delle decisioni da attuare da parte dell’équipe multidisciplinare e delle ipotesi di lavoro da verificare durante il processo di cura : durata di malattia, ospedalizzazioni, livello di intensità delle cure e adesione del paziente al trattamento.

SETTING DI CURA

L’inquadramento diagnostico prosegue con la valutazione del comportamento alimentare del paziente rispetto ad una diagnosi differenziale e una comorbilità di tipo psichiatrico.

La valutazione prosegue con la comprensione del setting di trattamento appropriato per quel paziente in quel momento della cura sulla base delle caratteristiche fisiche e psicopatologiche .

Il criterio centrale di decisione è tra i due estremi : il livello ambulatoriale e quello ospedaliero: se il paziente è stabile , l’orientamento è per un trattamento ambulatoriale mentre se si osserva una caduta del peso corporeo ed una instabilità fisica , l’orientamento prevede una ospedalizzazione .

I setting di trattamento intermedi comprendono quello residenziale e il day-hospital per le forme che non rispondono al trattamento ambulatoriale multisciplinare.

Tratto da: Handbook of treatment for eating disorders .D.M.Garner and P.E.Garfinkel.1997.

VARI TIPI DI CLASSIFICAZIONE DEI DCA

Esistono vari tipi di classificazione dei DCA :

1. La DC: 0-3 di Chatoor I . , di tipo multiassiale , che ha inserito la qualità della relazione tra caregiver e bambino tra i criteri di valutazione.

2. La classificazione GOS dei DCA dai 0 ai 14 anni elaborato da Brian Lask e collaboratori , privilegia i comportamenti alimentari come sintomi e ha il pregio di ottenere una attendibilità maggiore , cioè che osservatori diversi facciano la stessa diagnosi per il medesimo caso.

3. Il DSM 5 si occupa dei quadri DCA perlopiù nell’età adolescenziale e adulta , anche se lo sforzo nella quinta edizione è stato di accorpare in un unico ambito i DCA rispetto a quelle precedenti che distinguevano tra età dello sviluppo e adulta.

Un rifiuto transitorio del cibo , rigide preferenze alimentari o comportamenti conflittuali durante i pasti , sono tra le più frequenti ragioni di consultazione pediatrica.

Durante i primi 3 anni di vita la classificazione evolutiva di I. Chatoor considera l’esito di un reciproco adattamento relazionale tra genitore e bambino . L’equilibrio fra regolazione e stabilizzazione dei ritmi biologici , legame affettivo dell’attaccamento e processo di individuazione-separazione , permettono al bambino di distinguere i due stati interni (fame e sazietà).

Nell’evoluzione dell’alimentazione autonoma da parte del bambino , la difficoltà di segnalare gli stati interni portano alla confusione tra stati fisiologici e stati emozionali fino ai disturbi alimentari conclamati come l’anoressia infantile.

LE DIFFICOLTÀ ALIMENTARI DELLA PRIMA INFANZIA: da 0 a 3 anni

IL DISTURBO EMOTIVO DI RIFIUTO DEL CIBO . FAED.

Indica un gruppo di bambini con apporto alimentare inadeguato e disturbi della sfera emozionale che pur non soddisfacendo i criteri per Anoressia Nervosa può transitare con la futura insorgenza di un DCA maggiore come descritto dagli studi di Casper nel 2000.Sono presenti : paura della maturità, perdita di peso e mancato accrescimento, disturbi dell’umore oltre al rifiuto del cibo. Riconoscono di essere troppo magri, vorrebbero aumentare di peso e non sanno spiegare perché non ci riescono. Non si rileva il disturbo dell’immagine corporea presente nei DCA maggiori.A questi pazienti manca una struttura cognitiva più organizzata e un’assenza di distorsioni cognitive e le preoccupazioni riguardo il peso e/o la forma del corpo .

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE SECONDO IL DSM V

I quadri clinici non sono distinti tra età dello sviluppo ed età adulta e comprendono in particolare :

1)Anoressia Nervosa nei sottotipi restrittivo e purging.

2)Bulimia Nervosa in cui non sono più presenti sottotipi.

3)Binge Eating Disorder.

4) OSFED : Other specified feeding or eating Disorder.

5) UFED: Unspecified Feeding or Eating Disorder.

ANORESSIA NERVOSA : CRITERI DIAGNOSTICI

A) Restrizione dell’apporto energetico rispetto al necessario che comporta un peso significativamente basso, tenendo conto dell’età, del sesso, della traiettoria evolutiva e dello stato di salute fisica.Si intende per peso significativamente basso un peso che è inferiore al minimo normale o, per gli adolescenti , sotto il 5° percentile della curva di sviluppo . Il BMI stabilisce il grado di severità : ≥ 17.0 Kg./m ² grado lieve16-16.99 Kg./m² grado moderato15-15.99 Kg./m ² grado severoBMI <15 Kg./m ² grado estremo.Il livello di gravità può essere aumentato tenendo conto dei sintomi clinici, del grado di disabilità funzionale e del bisogno di supervisione.

CRITERI DIAGNOSTICI PER L’ANORESSIA NERVOSA

B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grasso , o un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso , anche in presenza di un peso corporeo significativamente basso.C) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il proprio peso o la forma del proprio corpo , eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima , o persistente rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso .

IMMAGINE DEL CORPO E IDENTITÀ PERSONALE : PASSAGGIO DAL TEMPO DELL’INFANZIA A QUELLO DELLA PUBERTÀ.

• All’inizio dell’adolescenza si verificano cambiamenti che impongono trasformazioni radicali dell’immagine fisica di sé.

•Il sé corporeo infantile , intorno al quale era stata costruita la propria mappa del mondo , deve essere abbandonato.

•Il corpo è la base sulla quale si costruisce il senso della propria identità, che si deve articolare con la maturità sessuale .

• Aumentano il peso dei fattori familiari e culturali e, soprattutto il ruolo dei coetanei.

•Nei DCA maggiori è presente un disturbo dell’immagine corporea che spesso peggiora con il marcato grado di emaciazione .

DAI CRITERI DIAGNOSTICI DEL DSM 5 PER L’ANORESSIA NERVOSAMANCA, RISPETTO LE PRECEDENTI EDIZIONI , L’AMENORREA .

L’amenorrea non soddisfa il primo criterio di un sistema di classificazione che è la validità.

L’amenorrea come criterio esclude i soggetti di sesso maschile , esclude tutte le pazienti non in amenorrea negli ultimi tre mesi ma che invece lo sono state più volte nel corso della storia della malattia , ed esclude le pazienti in trattamento sostitutivo .

Inoltre ci sono casi di amenorrea che precede la perdita di peso , altri in cui il ciclo riprende prima della normalizzazione del peso , o altri in cui persiste nonostante il recupero del peso .

A) Ricorrenti crisi bulimiche .Una crisi bulimica è caratterizzata da entrambi gli aspetti seguenti:

1. Mangiare , in un periodo definito di tempo (es.due ore ), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili .

2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o di non controllare che cosa o quanto si sta mangiando.

BULIMIA NERVOSA: CRITERI DIAGNOSTICI

BULIMIA NERVOSA: CRITERI DIAGNOSTICI

B) Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso , come vomito autoindotto, abuso di lassativi diuretici o altri farmaci , digiuno o esercizio fisico eccessivo.C) Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano in media almeno una volta a settimana per tre mesi.D) I livelli di autostima sono influenzati dalla forma e dal peso del corpo.E) Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.I livelli di gravità si basano sulla frequenza delle condotte compensatorie e può essere aumentato in base ad altri sintomi e del grado di disabilità funzionale , da grado lieve a grado estremo .

P R O B L E M I D I C L A S S I F I C A Z I O N ELa migrazione della diagnosi nei DCA

Le diagnosi sono arbitrarie rispetto alla loro segmentazione in quadri specificicome AN, BN e DCA incompleti.Si osserva per una numero di casi un passaggio da una diagnosi all’altra .

Esiti di remissione del DCA : dai parametri fisici a quelli psicopatologici.

1) la reazione della paziente alla propria malattia (inclusa l’alterazione del pensiero, delle emozioni, dei sintomi fisici e dei comportamenti) .

2) la risposta dei familiari al problema dell’AN della paziente con reazioni istintive non adattative.

3) la presenza di tratti ossessivo-compulsivi della paziente come il perfezionismo , l’attenzione al dettaglio a spese di una visione globale e una rigidità cognitiva di fondo.

4) tratti di ansia con un’elevata sensibilità alla intrusione da parte della paziente con un strategia complessiva basata sull’evitamento cognitivo ed emotivo.

I fattori di mantenimento del DCA sono :

E V O L U Z I O N E P O S I T I VA D E L D I S T U R B O A L I M E N TA R ERecupero delle competenze di espressione emotiva rispetto all’età di sviluppo

IL CICLO VITALE E IL RIEMERGERE DEI PROBLEMI INSOLUTI DELL’ADOLESCENZA A SECONDA DELLA FASCIA DI ETÀ , DAI 12-19 ANNI, CIASCUNA DELLE QUALI CON SPECIFICI

PROBLEMI DI SVILUPPO E COMPORTAMENTO.

• La prima dai 12-14 anni è legata ai drammatici cambiamenti associati alla pubertà e pertanto i problemi riguardano i cambiamenti del corpo , all’immagine di sè e dell’autostima.

• La seconda dai 14-16 anni è dominata dalla crescente influenza del gruppo dei coetanei e dalla sviluppo del pensiero astratto con un’esigenza di distinguere se stessi dai genitori.

• La terza dai 16-19 anni è associata a modelli di relazione più intimi e programmi di autonomia e di realizzazione fuori dallo spazio familiare (lavoro/studio).

FASE 3

PRIMA DELLA CURA

FASE 2

FASE 1

PENSIERO DA ANORESSICO

PENSIERO DA ADOLESCENTE

DIAGRAMMA CHE CONFRONTA IL PENSIERO DI AUTONOMIA DELL’ADOLESCENTE CON I

PENSIERI E I COMPORTAMENTI CHE COMPAIONO CON IL DISTURBO

ANORESSICO

Adattato da : Treatment manual for anorexia nervosa : a family-based approach . J. Lock and Coll. 2001 .

Grazie per l’attenzione