Reti territoriali e integrazionetra amministrazioni locali

Carlo FavarettiUniversità Cattolica del Sacro Cuore

CIVES CIVES –– CITTCITTÀÀ VIVE, EQUE E SANEVIVE, EQUE E SANE2020--23 APRILE 201523 APRILE 2015

Le quattro scatole dellLe quattro scatole dell’’assistenza sanitariaassistenza sanitaria(da Muir Gray: The Healthcare Culture Club (da Muir Gray: The Healthcare Culture Club -- modificatomodificato)

autoaiuto

informaleprimaria

specialistica

L'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza

sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e

socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie

nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un

costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio

sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. L'assistenza

sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un paese, del

quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo

sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima

occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema

sanitario nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi

di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di

assistenza sanitaria.

È un insieme di persone e di mezzi che ha obiettivi, responsabilità, autorità e relazioni generalmente stabiliti in modo ordinato.

Con il termine generale di organizzazione si può fare riferimento sia a un’istituzione nel suo complesso oppure, aumentando il dettaglio, indicare singole strutture, direzioni, dipartimenti, unità operative, moduli o servizi.

Le organizzazioni sono

MACCHINE

oppure

ORGANISMI VIVENTI ?

Un insieme di attività caratterizzate da uno scopo comune, da comuni obiettivi, da criteri rispetto ai quali si possa misurare il raggiungimento degli obiettivi.

(aperto-chiuso; soft-hard; complesso-adattativo complesso)

La scienza della complessità:

sistemi adattativi complessi La scienza della complessità:

sistemi adattativi complessi

All’interno delle organizzazioni i professionisti:

• interagiscono tra di loro e con l’esterno

• utilizzano le informazioni ufficiali e quelle acquisite autonomamente

• seguono valori e regole diversi

• sono orientati a soddisfare esigenze e aspettative di numerose parti interessate

• “a volte” hanno obiettivi, limiti e opportunità contrastanti

La scienza della complessità:

sistemi adattativi complessi La scienza della complessità:

sistemi adattativi complessi

E’ necessario avere:

• definire una chiara strategia sostenuta da un impegno determinato

• adottare uno stile direzionale aperto e adattattivo

• assegnare una piena e responsabile (accountable) autonomia ai professionisti sanitari

• promuovere il governo delle interfacce organizzative

Invece di tentare di ridurre la complessità del reale in modelli semplici:

• è preferibile identificare semplici regole

• che possano produrre comportamenti complessi.

SISTEMI ADATTATIVI COMPLESSI

Le “regole” del volo in stormo

SEPARAZIONE: volare in modo da non avvicinarsi troppo ai compagni vicini.

ALLINEAMENTO: seguire la rotta media dei compagni vicini.

COESIONE: volare verso la posizione media dei compagni vicini.

Un sistema definisce gli outcomes da produrre (es. per i pazienti, gli studenti, ecc.)

(sir Muir Gray, 2014)

Rete

Un insieme di organizzazioni e di individui che raggiungono gli obiettivi del sistema

(sir Muir Gray, 2014)

i nodii nodi

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE:metafora e strumento

le magliele maglie

il contestoil contesto

La Rete

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE:metafora e strumento

strumento per soddisfare al meglio esigenze e aspettative

strumento per soddisfare al meglio esigenze e aspettative

gli stakeholder:gli stakeholder:

LA RETE ASSISTENZIALELA RETE ASSISTENZIALE

• pazienti• personale• finanziatori• partner• comunità

le dimensionidella qualità:le dimensionidella qualità:

• professionale• organizzativa• relazionale

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE ASSISTENZIALELA RETE ASSISTENZIALE

i nodii nodi

le magliele maglie

il contestoil contesto

dalla casa al condominio

dall’anello alla catena

dalla compliance all’accordo

cambiare le REGOLEcambiare le REGOLE

governare i PROCESSIgovernare i PROCESSI

co-produrreil SERVIZIOco-produrreil SERVIZIO

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE:metafora e strumento

GOVERNARE I PROCESSIGOVERNARE I PROCESSI

una manciata di anelli …una manciata di anelli … … non è una catena… non è una catena

LA RETE:metafora e strumento

LA RETE:metafora e strumento

CO-PRODURRE IL SERVIZIOCO-PRODURRE IL SERVIZIO

dal movimento delle mani …dal movimento delle mani … … al prodotto delle mani… al prodotto delle mani

Percorso

E’ la “strada” che la maggior parte dei pazienti percorre attraverso la rete

(sir Muir Gray, 2014)

Percorso

Esigenze e aspettative stakeholder

soddisfazione stakeholder

PRESTAZIONI O PROCESSI ?

Esigenze e aspettative stakeholder

soddisfazione stakeholder

Struttura A

Struttura B

Struttura C

Assistenza ospedaliera per acuti

Assistenza all’anziano

Sicurezza

Specialistica ambulatoriale

prestazioni prestazioni prestazioni

ANALISI DI UN PROCESSO

• Il responsabile del processo (“proprietario”, process owner)• Il cliente del processo• La sua principale esigenza e aspettativa• Le altre parti interessate (stakeholder)• Le loro principali esigenze e aspettative• Il fornitore del processo• Gli elementi in ingresso del processo (input)• Gli elementi in uscita del processo (output)• Le attività correlate e interagenti che trasformano l’input in output• L’esito sulla salute del processo• Le misurazioni dell’input, dell’output e dell’outcome:

IndicatoriModalità e strumenti di misuraStandard (valore soglia di accettabilità)

Molti pazienti fanno l’esperienza di attraversare il sistema sanitario in un moto browniano (casuale).Questa esperienza consiste nell’avere frequenti contatti con diversi professionisti molto occupati, che spesso lavorano isolati.Molti di questi contatti individuali possono essere utili, ma il miglioramento del paziente sembra casuale, non sistematico e, talvolta, caotico.

(sir Muir Gray, 2011)

• Pericolo per i pazienti, a causa di overuse

• Inaccettabile variazione nell’accesso a outcomes, qualità e investimenti

• Diseguaglianze

• Fallimento nel prevenire il prevenibile

• Spreco di risorse scarse (finanziarie e umane)(sir Muir Gray, 2014)

Che cos’è governance?

La governance si riferisce a come i governi e le altre organizzazioni sociali interagiscono, come si relazionano con i cittadini e come prendono decisioni in un mondo complesso.

(Graham et Al., 2013)

Health Governance

Focus su funzionamento interno del sistema sanitario in quanto produttore di prestazioni e gestore di percorsi.

es.: LEA, finanziamento, assicurazione di equitàd’accesso, empowerment, efficienza, valutazione delle performances, gestione della conoscenza, assistenza integrata, training dei professionisti.

(Kickbusch e Gleicher, 2012)

Governance for Health

Focus su ruolo del sistema sanitario nel migliorare la salute con l’approccio “salute in tutte le politiche”

Approccio multistakeholder e multilivello che può essere “verticale” (attraverso la gerarchia istituzionale) o “orizzontale” (attraverso i diversi settori della società)

(Kickbusch e Gleicher, 2012)

La combinazione del hard power della gerarchia e del soft power dell’influenza, della persuasione e dell’attrazione.

Richiede leader e professionisti con nuove conoscenze, abilità e atteggiamenti.

Richiede strumenti come: comprendere l’agenda politica e le regole amministrative di altri settori; costruire conoscenze e prove scientifiche a supporto delle decisioni strategiche; comparare le possibili conseguenze di decisioni alternative; assumere un approccio problem-solving; valutare l’efficacia del lavoro intersettoriale e delle decisioni integrate; costruire capacità attraverso nuovi meccanismi, risorse riorientate, supporti esterni, e personale formato e dedicato.

(Adelaide Statement on Health in All Policies)

Governance in health in the XXI Century

Kickbusch, 2011

Punti di vista diversi

• Cittadino: vuole pagare meno tasse possibile• Paziente: vuole essere curato al meglio• Medico: vuole garantire quanto più rapidamente la

massima qualità• Direttore generale: deve garantire il pareggio di bilancio• Sindaco/Assessore regionale: vuole essere rieletto e fare

carriera• Politico nazionale: deve governare con adempimenti nel

quadro europeo• Industria: vuole rientrare degli investimenti e fare profitto

Strong leadership at the highest government level;

A clear vision on health, with articulated policy that includes objectives and targets;

A supra-departmental authority/organization in charge of HiAP;

Dedicated HIA units with sustainable funding;

Legal support : 1) of HiaP through revision of public health law; 2) for endorsing specific activities;

Simultaneous action at different institutional levels.

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HEALTH IN ALL POLICIESKey elements for the implementation

http://rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Governance_tools_and_framework.pdf

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HEALTH IN ALL POLICIESan example of HiaP

Taking into account the principles of universality, access to good quality care, equity and solidarity, the directive provides rules for facilitating the access to safe and high-quality cross-border healthcare and promotes cooperation on healthcare between Member States;

RESPONSIBILITIES OF MEMBER STATES WITH REGARD TO CROSS-BORDER HEALTH CARE

REIMBURSEMENT OF COSTS OF CROSS-BORDER HEALTHCARE

COOPERATION IN HEALTHCARE

Directive 2011/24/EU

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:EN:PDF

Health Impact AssessmentHealth Impact Assessment

‘‘Una combinazione di procedure, metodi e Una combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui strumenti con cui èè possibile valutare una possibile valutare una

politica, un programma o un piano di sviluppo politica, un programma o un piano di sviluppo circa i possibili effetti sulla salute pubblica circa i possibili effetti sulla salute pubblica e sulla distribuzione di questi effetti nella e sulla distribuzione di questi effetti nella

popolazionepopolazione’’

Gothenburg Declaration, 1999Gothenburg Declaration, 1999

HEALTH-2020approvato dai 53 Stati membri

TRATTATO DI AMSTERDAM (UNIONE EUROPEA - 1997)TRATTATO DI AMSTERDAM (UNIONE EUROPEA - 1997)

OSPEDALIPER LA PROMOZIONEDELLA SALUTE

una rete dell’OMS

“…“… nella definizione e nella realizzazione nella definizione e nella realizzazione di tutte le attivitdi tutte le attivitàà e politiche comunitarie dovrebbe e politiche comunitarie dovrebbe essere assicurato un elevato livello di protezione essere assicurato un elevato livello di protezione delle salute umana delle salute umana …”…”

HEALTH IN ALL POLICIES (UNIONE EUROPEA - 2007)HEALTH IN ALL POLICIES (UNIONE EUROPEA - 2007)

OSPEDALIPER LA PROMOZIONEDELLA SALUTE

una rete dell’OMS

• Pianificare interventi di promozione della salute orientati ai determinanti della salute

• Supportare le decisioni con prove di efficacia

• Promuovere l’integrazione tra le politiche sanitarie e le altre politiche

• Sviluppare un’azione intersettoriale di tutela della salute

• Valutare sistematicamente l’impatto degli interventi

"Success is not delivering a product. It is solving a customer's problems."

Rob Bailey

DELIVEROLOGY

Deliverology destroys service

John Seddon, 2011www.thesystemsthinkingreview.co.uk

Lo faremo?

TINA

CAMBIARE NON E’ NECESSARIO

PERCHE’ SOPRAVVIVERE NON E’ OBBLIGATORIO

W. Edwards Deming

Ce la possiamo fare!