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2 Non solo occhi per crescere

3 Telemedicina neurologica a Maputo

4 Leucodistrofie: dalla risonanza magnetica alla patofisiologia

5 Diagnosi e classificazione delle distonie primarie

6 Un consigliere illuminato 7 Pubblicazioni

8 Prendete nota: cosa c’è di nuovo!

Gli ultimi editoriali, da quelli dei membri del CdA a quelli del Comitato Scientifico, hanno descritto ogni aspetto della Fondazione Mariani: cos’è, come è nata, cosa fa, come è organizzata, quali sono gli obiettivi futuri. Sono stati interventi di persone che, pur in ruoli diversi, sono comunque inserite nella FM. Non si è trattato di autocelebrazioni, ma la Fondazio-ne è sempre stata vista “da dentro”. Recentemente mi sono chiesta cosa invece si è pensato e si pensa della Fondazione “all’esterno”. Posso assicurare che l’inizio non è stato facile: la nascita di una fonda-zione basata su un capitale esclusivamente privato, a metà degli anni Ottanta, era un’avventura del tutto nuova. E gli interventi economici a pioggia degli esordi, senza un disegno ben preciso, forse avvalorarono qualche perplessità. Ben presto abbiamo capito però che la Fondazione non poteva essere solo la borsa a cui attingere, anche se per scopi meritevoli. Dovevamo mostrare quali erano i veri obiettivi indicati dalla Fondatrice, far capire che intendevamo incidere nel tessuto della sanità lombarda, essere attivi nella comunità scientifica, rompendo quel muro di scetticismo che, volenti o nolenti, ci circondava.Con il supporto del Comitato e dei medici dell’Istituto Neurologico “C. Besta” di Milano, nostro partner statutario, i progetti di assistenza han-no cominciato ad avere contorni più precisi, gli interventi sono stati mirati a strutture che potevano dare la certezza di portarli avanti nel tempo. È stato intensificato e reso più efficace l’impegno formativo ver-so medici e paramedici operanti nel campo della Neurologia infantile: uno dei punti più espliciti nel nostro statuto. Sono state erogate borse di studio per la partecipazione ai corsi di specializzazione in NPI e per gli aggiornamenti all’estero di giovani medici. I primi tempi, timidamente, e senza una esperienza specifica, abbiamo sperimentato l’organizzazione di corsi di formazione, perché ci siamo resi conto che quella poteva essere una strada di grande impatto sulla comunità scientifica. Inoltre, sin dal 2005, abbiamo cominciato a propor-re i corsi online. Abbiamo vinto la scommessa, mi pare: oggi i nostri corsi, organizzati da personale interno specializzato, sono richiesti da illustri personalità del mondo scientifico. Anche i progetti di ricerca che negli anni abbiamo finanziato – dal 2002 tramite apposito bando sul sito – ci hanno fatto conoscere agli studiosi delle maggiori strutture sanitarie italiane per la serietà e la scrupolosi-tà delle nostre valutazioni.

Siamo riusciti nel nostro intento di dimostra-re “agli altri” chi siamo e come lavo-

riamo? Rivolgo questa domanda alla dr.ssa Daria Riva, direttore

della UO di Neurologia dello Sviluppo del Besta, che ci co-nosce molto bene. Con lei

collaboriamo da anni e, sempre con lei e la

dr.ssa Ermellina

N o t i z i e d i N e u r o l o g i a I n f a n t i l e d a l l a F o n d a z i o n e M a r i a n i

C h i s i a m o

Fedrizzi, è stato organizzato il primo corso della FM nel lontano 1985. «È stata la prima esperienza di organizzazione in comune, fra Fondazio-ne e Besta, ed è stata una sfida che abbiamo affrontato con orgoglio e qualche incertezza, ma alla fine apprezzatissima dai discenti. Ha quindi costituito un esordio avvincente che ha generato il lancio di numerosi e variegati progetti di formazione di diverso contenuto e diversa comples-sità. Insieme alla formazione la Fondazione ha selezionato, con metodo-logia di referee, progetti di ricerca clinica e pre-clinica, progetti di assi-stenza e di coordinamento di reti. Come collaboratrice antica delle iniziative della Fondazione devo rispondere con un sì convinto ed entu-siasta alla domanda della d.ssa Bonora, perché la Fondazione non solo ha raggiunto i suoi intenti, ma li ha sempre implementati e forgiati, declinandoli in diversi contesti clinico/scientifici fra di loro strettamente connessi. I corsi di formazione sono un punto di riferimento nazionale non solo per i contenuti, ma anche per l’organiz-zazione perfetta e raffinata che aumenta indiscutibilmente il valore dei temi trattati; i progetti di ricerca hanno permesso di raggiungere risultati di eccellenza, trasferibili nella clinica, e i progetti clinici hanno consentito di perfezionare percorsi diagnostico/terapeutici e di rendere disponibili a gruppi che si occupano di specifiche patologie, risorse che hanno aumentato la qualità dell’assistenza. La percezione generale “degli altri” e la considerazione di cui gode la Fondazione è estesa e fortemente consolidata. Per citare un commento all’ultimo corso di formazione a cui ho partecipato, un gruppo di giovani diceva: non ho mai fre-quentato un corso Mariani che non fosse all’altezza e che addirittura non superasse le mie aspettative».

Luisa BonoraVicepresidente Fondazione Mariani

Direttore responsabile Luisa BonoraPubblicazione periodica

Registrazione n. 590 Trib. di Milano del 4-10-’97Anno 18 numero 2 - Dicembre 2015Spedizione in abbonamento postale

comma 20/c, art. 2 legge 662/96 - Filiale di Milano

S o m m a r i o

L’ e c o d i u n a v o c e o b i e t t i v a : a c o l l o q u i o c o n D a r i a R i v a

Le immagini pubblicate in questo numero del neurofoglio sono tratte dal libro Oliver e Pat di Claire Freedman, illustrazioni di Kate Hindley. Si ringrazia Nord-Sud Edizioni per la gentile concessione.

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R i f l e t t o r i s u

N o n s o l o o c c h i p e r c r e s c e r eI n a r r i v o u n a g u i d a p e r i c a r e g i v e r d e i b a m b i n i c o n d i s o r d i n e v i s i v o

Un disturbo neuroftalmologico costituisce una condizione di rischio per lo sviluppo emotivo-relazionale, cognitivo e motorio del bambino, fin dalle epoche più precoci, considerato il ruolo cruciale della vista in que-sti aspetti. Per tali ragioni, e a fronte di limitate possibilità di cura di un deficit visivo, indispensabile è sostenere e promuovere l’esperienza sensoriale e lo sviluppo neuropsicomotorio globale in tutti i contesti di vita del bambino. La famiglia, i professionisti sanitari e la scuola sono, insieme con il bambino, gli attori di questo processo di presa in carico pur con ruoli e tempi differenti. I genitori, spesso disorientati sul cosa e come fare con il loro bambino quando informati della presenza di una problematica visiva, frequentemente chiedono indicazioni pratiche per gestire la loro quotidianità. Per soddisfare tale richiesta, cruciale è che i professionisti sanitari riescano a trasmettere consigli utili rispettando il ruolo fonda-mentale dell’essere genitore.È per provare a rispondere a questa esigenza che è nata l’idea di scri-vere un libretto per i genitori e per tutte le figure di riferimento del bambino, perché crediamo che il percorso di crescita di un bambino con deficit visivo inizi anche con l’accompagnare i caregiver nella conoscen-za e nella interpretazione di alcuni suoi atteggiamenti e delle caratteri-stiche quali-quantitative degli appuntamenti funzionali, imparando così

a comprendere la specificità del suo sviluppo.Speriamo inoltre di riuscire a trasferire il valore

della multisensorialità. Nella conoscenza del mondo ogni individuo, fin dalla nascita, si

mette in contatto e interagisce con l’am-biente attraverso l’integrazione di tut-

ti i sensi: da qui la ragione del titolo della pubblicazio-

ne, che mira a

Il rapporto di collaborazione tra la Fondazione Mariani e il Centro di Neuroftalmologia dell’età evolutiva della S.C. di Neuropsichiatria Infantile dell’I-stituto Neurologico Nazionale “C. Mondino” di Pavia è di lunga data. La Fondazione ha iniziato a sostenere il Centro nel 2006, apprezzandone l’inno-vativa prassi diagnostica e ri-abilitativa in uso per la diagnosi, la cura e il follow-up di soggetti con deficit visivo o a rischio di danno neurologico e vi-sivo. Il Centro promuove infatti un originale approccio alle patologie neuroftalmologiche: multidisciplinare (prevedendo l’intervento di figure professionali diverse dell’area neuropsichiatrica e oftalmologica), e multidimensionale (consentendo il trasferimento delle indicazioni di intervento in ogni contesto di vita del bambino).Nel 2010, con il progetto “Dalla diagnosi alla costituzione di una rete integrata di interventi”, il Centro è stato tra i vincitori del Bando Assistenza della FM. Terminato il progetto, la Fondazione ha deciso di continuare a supportarlo in considerazione dei notevoli risultati raggiunti e dell’ulteriore sviluppo di questa prassi. Solo nel 2015, grazie a tale sostegno, sono state effettuate oltre 500 valutazioni neurofunzionali visive, circa 650 prestazioni relative agli aspetti neuropsicologici e oltre 830 sedute di ri-abilitazione neuropsicomotoria, che sono parte integrante delle circa 5.000 prestazioni che ogni anno il Centro eroga.Nasce dunque dal consolidato rapporto di partnership tra i due enti la proposta di realizzare insieme Non solo occhi per crescere, una guida per impa-rare a conoscere il mondo dei bambini con disordine visivo. Un primo opuscolo – Vedere, guardare e comprendere / 0-3 anni – sarà disponibile dalla primavera 2016, mentre in futuro sono previsti altri libretti per la fascia d’età 3-6 anni e per la successiva età scolare. Si tratta di una novità nel pano-rama delle pubblicazioni FM, sia perché frutto specifico dell’attività assistenziale, sia perché l’opuscolo sarà integrato da contributi video fruibili sul sito della Fondazione. Sui contenuti lasciamo la parola all’équipe del Mondino.

trasmettere alla famiglia e alle persone che appartengono al mondo del bambino che ‘si può crescere vedendo, guardando e comprendendo il mondo con tutte le modalità sensoriali’.Da ultimo vorremmo riuscire a dare ai genitori idee e spunti per non dimenticare il piacere e il valore di giocare con il proprio bambino, sot-tolineando il ruolo fondamentale dell’ambiente che, se opportunamente adattato in relazione alle caratteristiche visive del bambino e scoperto attraverso lo scambio interattivo con il caregiver, può essere ‘farmaco e cura’. Le indicazioni pratiche e i consigli descritti e illustrati nell’opusco-lo sono evinti dall’esperienza maturata presso il Centro e la Fondazione “R. Hollman” di Cannero Riviera (VB). Il periodo di vita considerato è quello relativo alla fascia d’età compresa tra 0 e 36 mesi; tenendo conto delle caratteristiche evolutive delle com-petenze sensoriali e dello sviluppo neuropsichico, tale periodo sarà ul-teriormente suddiviso in due differenti fasce d’età: 0-12 mesi e 13-36 mesi, per rispettare la complessità degli aspetti implicati nel percorso di crescita.Ringraziamo i bambini e le famiglie per averci motivato nel provare a raccogliere i suggerimenti pratici, che cerchiamo di fornire nel nostro lavoro quotidiano, in un libretto che consenta loro ‘di stare più in con-tatto con noi’ anche al di fuori delle stanze di terapia; li ringraziamo per averci aiutato a crescere con le loro riflessioni, con il trovare insieme delle idee volte a rendere unico il loro percorso e per aver arricchito il ‘nostro’.Grati di tutto questo dedichiamo ai bambini e alle loro famiglie la coper-tina di questa pubblicazione: è un dipinto realizzato da John Bramblitt, pittore americano non vedente, che ci ricorda che possiamo raggiunge-re gli stessi traguardi se si sanno usare gli occhi del cuore e quelli della mente. A lui il nostro grazie per il valore che il suo messaggio offre a questo lavoro. E un grazie speciale alla Fondazione Mariani che da anni condivide il nostro cammino.

Sabrina SignoriniIRCCS Istituto Neurologico Nazionale “C. Mondino”, Pavia

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D a l M o n d o

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Te l e m e d i c i n a n e u r o l o g i c a a M a p u t o N u o v i s v i l u p p i p e r i l p r o g e t t o p r o m o s s o d a B e s t a , F M e R e g i o n e L o m b a r d i a

Nel maggio 2008 la Fondazione Istituto Neurologico “C. Besta” ha sigla-to un accordo di cooperazione internazionale con l’Ospedale Centrale di Maputo, principale polo ospedaliero e universitario del Mozambico, paese con circa 25 milioni di abitanti, di cui circa 10 milioni in età pe-diatrica. La finalità del progetto, tuttora in corso, è stata quella di forni-re strumenti idonei ad affrontare le principali problematiche neurologiche dell’età pediatrica correlate all’HIV/AIDS e alla malaria, condizioni mol-to diffuse nel Mozambico, dove, come in tanti paesi dell’Africa subsa-hariana, non vi sono figure professionali formate su tali patologie. In queste aree geografiche le malattie neurologiche nei bambini risultano infatti quasi sempre non diagnosticate o trattate in modo aspecifico, con gravi ripercussioni per i piccoli pazienti sia in termini di mortalità che di esiti o disabilità a lungo termine. Il progetto ha pertanto fornito anche l’importante opportunità di creare un servizio di neurologia pediatrica, il primo, e attualmente unico, in Mozambico. Il gemellaggio tra le due strutture ospedaliere è stato realizzato grazie ai finanziamenti stanziati da Fondazione Besta, Fondazione Mariani e Regione Lombardia. La creazione de novo di un servizio di neurologia pediatrica è stato perseguito tramite la formazione di personale medico e paramedico dell’Ospedale di Maputo, condotta grazie a corsi e perio-di di training teorico-pratici in loco, abbinati a stage del personale mo-zambicano presso l’Istituto Neurologico. È stato inoltre donato al servi-zio un apparecchio digitale video-elettroencefalografico di ultima generazione, che ha reso possibile la diagnosi di svariate forme di

epilessia ed encefalopa-tia nei bambini ricovera-ti. Diverse figure profes-sionali del Besta hanno contribuito alla realizza-zione del progetto: me-dici neurologi e neurop-sichiatri infantili, la responsabile del Servi-

zio Infermieristico e Tecnico-Sanitario,

tecnici di neurofi-siopatologia, in

particolare di elettroencefa-

lografia (EEG), una psicologa cli-

nica, un ingegnere clinico. Per quanto riguarda l’Ospedale di Mapu-to, nell’ambito del Dipartimento di Pe-diatria, oltre all’at-tuale direttore, so-no state coinvolte: una pediatra, una psicologa e un’in-fermiera professio-

nale. Queste ultime tre figure sono state formate rispettivamente per la valutazione clinica diagnostico-terapeutica, per la valutazione cognitiva e per l’esecuzione della tecnica elettroencefalografica. Una prima fase della formazione si è svolta a Milano nel 2009-2010, poi nel 2011 e nel 2013. L’Ambasciata e la Cooperazione italiane a Maputo hanno seguito le varie missioni con grande interesse.Tra i frutti più importanti del gemellaggio vi è l’attribuzione, per la prima volta in Mozambico, di spazi dedicati alla diagnosi e cura di problema-tiche neurologiche in età pediatrica. Grazie alla formazione ricevuta presso il Besta, la dr.ssa Dalila Sulemane, attualmente unica neurologa-pediatra in tutto il Mozambico, è divenuta responsabile di una unità diagnostico-terapeutica nell’ambito del Dipartimento di Pediatria dell’O-spedale di Maputo con otto letti dedicati ai bambini affetti da patologie neurologiche. Dal 2010 sono stati ricoverati nell’unità oltre 1.500 bam-bini ed è stata resa operativa un’attività ambulatoriale specifica che ha permesso la valutazione neurologica di quasi 1.000 bambini all’anno. È stato inoltre avviato un servizio di elettroencefalografia pediatrica: sono 3.200 i bambini che hanno potuto completare il loro iter diagnostico. La diagnosi di epilessia ha riguardato circa il 50% dei pazienti valutati, rappresentando la diagnosi più frequente.L’ultima missione a Maputo si è svolta nell’ottobre 2015 grazie al sup-porto della Fondazione Mariani, principale sostenitore di tale iniziativa, ed è stata finalizzata all’installazione di una piattaforma di telemedicina neurologica. Questa è stata elaborata grazie alla partnership tra il Besta e la Global Health Telemedicine (GHT), onlus che opera nell’ambito del programma DREAM della Comunità di Sant’Egidio, impegnata nello svi-luppo di servizi di telemedicina in paesi africani subsahariani. La possi-bilità di inviare tracciati EEG e quesiti clinici in Italia, di chiedere consu-lenze e ricevere risposte in brevissimo tempo sarà un valido supporto per il personale mozambicano, per l’acquisizione di nuove competenze, oltre che per ottimizzare le diagnosi e i trattamenti. Tale missione è stata anche una nuova occasione per visitare bambini con patologie neurologiche e per perfezionare il percorso formativo del personale medico e paramedico di Maputo. Sono state inoltre valutate le necessità emergenti e le prossime iniziative da sviluppare. Molto infatti resta ancora da fare. Innanzitutto, non abbandonare quanto co-struito, ma consolidarlo e renderlo disponibile anche a bambini che si rivolgono ad altre strutture ospedaliere e sanitarie del Mozambico. In tal senso la telemedicina neurologica fornirà un imprescindibile ausilio. Inoltre è al vaglio il coinvolgimento di altri dipartimenti dell’Ospedale di Maputo, in particolar modo quello di neurochirurgia, data l’attuale gra-ve carenza di prestazioni neurochirurgiche a fronte di una richiesta estre-mamente cospicua, alla quale i medici di Maputo spesso tristemente non riescono ad ottemperare, per la mancanza sia di strumentazioni che di competenze. L’eccellenza clinica e scientifica del Besta, unitamente alla generosità del personale dell’Istituto, può restituire speranza e sorriso anche a bambini di paesi lontani e a risorse limitate.

Giuseppe Didato, Nardo Nardocci, Massimo Leone, Paolo TafuroFondazione IRCCS Istituto Neurologico “C. Besta”, Milano

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U n a l e c t u r e p e r M a r i o S a v o i a r d o

L’intervento ha ripercorso le tappe che hanno portato a comprendere le leucodistrofie da difetto dell’omeostasi dell’acqua a partire dai dati ricavati dalla risonanza magnetica.A metà degli anni Ottanta, la prof.ssa van der Knaap ha descritto una nuova leucodistrofia che ha chiamato leucoencefalopatia megalencefalica con cisti sottocorticali (megalencephalic leukoencephalopathy with subcorti-cal cysts, MLC). La malattia è caratterizzata da macrocefalia precoce e, in seguito, da un lento deterioramento motorio e cognitivo. La risonanza magnetica mostra edema diffuso della sostanza bianca che contrasta con il quadro neurologico relativamente lieve. L’edema è dovuto ad accumulo di acqua all’interno delle guaine mieliniche e nei peduncoli perivascolari degli astrociti. Circa l’80% dei pazienti con MLC hanno mutazioni nel gene MLC1. La proteina codificata da questo gene è espressa dai processi degli astrociti attorno ai vasi sanguigni, sotto le meningi, e attorno ai ventricoli. Il 20% di pazienti con MLC non ha mutazioni nel gene MLC1. Si tratta di bambini indistinguibili dai pazienti con MLC, oppure di bambini la cui risonanza magnetica è inizialmente uguale alla MLC, ma tende a migliorare sensibilmente nel tempo. In questi pazienti, il gruppo di Amsterdam ha identificato un secondo gene, chiamato GlialCAM. Ereditate con modalità autosomica recessiva, le mutazioni in GlialCAM causano la forma classica di MLC. Mutazioni ereditate con modalità dominante, invece, causano il fenotipo che migliora nel tempo. Il gene GlialCAM codifica per una pro-teina che è necessaria per la corretta localizzazione della proteina MLC negli astrociti. Questo dimostra che, indipendentemente dal genotipo, la malattia MLC è dovuta alla perdita della funzione della proteina MLC. Il gruppo di Amsterdam ha studiato la funzione della proteina MLC in cellu-

le umane in coltura e in un modello murino della malattia.

La proteina MLC è

necessaria per mantenere l’omeostasi dell’acqua e degli ioni nel cervello, una funzione tipica degli astrociti. È un canale del cloro che viene attivato quando la cellula contiene troppa acqua per ripristinarne il volume normale. Mutazioni dei geni MLC1 e GlialCAM aboliscono questa funzione. Nel topo, questo provoca rigonfiamento degli astrociti, comparsa di edema intramielinico e, infine, macrocefalia. Basandosi sui dati di risonanza magnetica, il gruppo di Amsterdam ha re-centemente identificato una nuova malattia dovuta a difetto dell´omeostasi dell´acqua. La malattia è clinicamente eterogenea e trasmessa con modali-tà autosomica recessiva o legata al cromosoma X. La risonanza magnetica mostra alterazioni di segnale nella sostanza bianca della capsula interna, peduncoli cerebrali e peduncoli cerebellari medi. In queste aree, si verifica anche un accumulo di acqua con edema intramielinico. In età infantile, le alterazioni di segnale si accompagnano a ipomielinizzazione. Il quadro clinico è caratterizzato da un lento deterioramento motorio con cefalea, retinopatia, difficoltà di apprendimento, sintomi psichiatrici, infertilità maschile, e, nella forma legata al cromosoma X, neuropatia periferica. La forma autosomica recessiva è dovuta a mutazioni nel gene CLCN2 che codifica il canale del cloro ClC-2. Mutazioni nel gene CLCN2 sono state a lungo erroneamente considerate responsabili di una forma di epilessia generalizzata idiopatica. I pazienti descritti dal gruppo di Amsterdam, tutta-via, non hanno epilessia. Il canale ClC-2 è inoltre espresso solamente dagli astrociti insieme a MLC e GlialCAM, suggerendone la funzione nel con-trollo dell’omeostasi dell’acqua. La forma legata al cromosoma X è dovuta a mutazioni nel gene GJB1, che codifica la connessina 32. La connessina 32 è espressa nella guaina mielinica e ne previene l’edema. Mutazioni in GJB1 causano anche la neuropatia periferica di Charcot-Marie-Tooth legata al cromosoma X. I pazienti con questa forma di neuropatia possono sviluppare alterazioni di segnale nella sostanza bianca cerebrale che sono transitorie, in linea con l’ipotesi patogenetica che i difetti di controllo dell’omeostasi dell’acqua provocano edema intramielinico, il quale può essere reversibile. Questo apre alla possibilità di una terapia. I difetti gene-tici di controllo dell’omeostasi dell’acqua sono clinicamente relativamente lievi, a indicare l’ampia ridondanza funzionale di un processo necessario alla sopravvivenza.

Marianna BugianiVU University di Amsterdam

S c e l t o p e r v o i

L e u c o d i s t r o f i e : d a l l a r i s o n a n z a m a g n e t i c a a l l a p a t o f i s i o l o g i a

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Neuroradiologo stimato in Italia e all’estero, Mario Savoiardo ha lungamente lavorato all’Istituto Neurologico “C. Besta” dove ha diretto la UO di Neuroradiologia fino al marzo 2005, continuando poi a collaborare come consulente fino a poco prima della sua scomparsa nel gennaio 2014. Ha avuto un ruolo determinante nell’attività clinica e di ricerca, oltre che nella formazione di quanti sono stati al suo fianco nel suo intenso e appas-sionato percorso professionale. Autore di numerosi lavori scientifici, tra i quali si annoverano studi fondamentali per la Neuroradiologia, il dr. Savoiar-do ha conseguito risultati eccellenti e lasciato una eredità scientifica e umana di raro valore. Per la Fondazione Mariani è stato un onore poter contare sulla sua autorevole figura: è stato docente ai corsi e capitoli a sua firma sono contenuti nelle pubblicazioni.Per ricordarlo il reparto di Neuroradiologia dell’Istituto, in partnership con la Fondazione, ha organizzato a Milano una lecture lo scorso 24 settembre. La lectio magistralis è stata affidata a Marjo van der Knaap della VU University di Amsterdam, leader nel campo della Neuroradiologia delle malattie neurometaboliche, e alla sua collaboratrice Marianna Bugiani, che proprio al Besta si è formata. La dr.ssa Bugiani ha realizzato per il neurofoglio una sintesi della relazione.

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F a i l p u n t o l a d r. s s a Z o r z i , r e l a t r i c e a l n o s t r o r e c e n t e C o r s o s u i d i s o r d i n i d e l m o v i m e n t o i n e t à i n f a n t i l e

Le sindromi distoniche sono tra i disturbi del movimento più frequente-mente incontrati nella patologia neurologica del bambino. La distonia può essere espressione di malattie complesse di tipo degenerativo/metabolico o conseguente a lesioni acquisite del Sistema Nervoso Centrale (SNC), come ad esempio le paralisi cerebrali infantili, oppure i tumori. In questi casi la distonia è sempre associata ad altri segni o sintomi neurologici e mostra in genere un andamento progressivo nel tempo. La distonia può an-che essere isolata, o unico sintomo presente, come nelle distonie primarie, oppure essere associata ad altri disturbi del movimento quali il tremore e il mioclono. Infine vi sono delle situazioni in cui la distonia è presente nei primi mesi di vita e regredisce spontaneamente (distonia transitoria).Dato l’ampio spettro di condizioni cliniche che si associano alla distonia, si è da sempre cercato di proporre dei sistemi di classificazione delle sindromi distoniche che possano essere utili per orientare la diagnosi nel singolo paziente, ma anche che possano tener conto dell’aumento delle conoscenze. Tradizionalmente le distonie primarie venivano definite e clas-sificate sulla base delle caratteristiche cliniche, per l’assenza di segni o sintomi neurologici aggiuntivi e per la normalità delle indagini strumentali. La diagnosi era quindi anche una diagnosi di esclusione. Negli ultimi anni, grazie alle odierne tecniche per le indagini genetiche, sono stati identificati nuovi geni malattia; la distonia primaria non è più una distonia “sine causa” e si è reso necessario proporre una nuova clas-sificazione delle sindromi distoniche. Nel 2013 è stata pertanto propo-sta una definizione e classificazione della distonia da parte di un gruppo internazionale di esperti nell’ambito dei disturbi del movimento; questa classificazione rappresenta una evoluzione della precedente che risale al 1998 e appare più articolata e complessa. La distonia viene classificata in base a due assi: - asse I : caratteristiche cliniche. Le fondamentali caratteristiche cliniche della distonia che hanno una valenza di suggestione diagnostica sono l’età di esordio (neonatale, infantile, adolescenziale, giovanile e adulta), la distribuzione (distonia focale segmentaria, multifocale, generalizzata o unilaterale), l’andamento temporale (distonia persistente, azione spe-cifica, con fluttuazioni diurne, parossistica) e l’associazione o meno con altri disturbi del movimento (distonia isolata o in combinazione). L’asse I è molto utile dal punto di vista clinico poiché permette di identificare le caratteristiche cliniche specifiche utili per la diagnosi. Permette altresì di delineare le sindromi distoniche che hanno una valenza diagnostica.La distonia primaria nel bambino esordisce in età infantile o adolescen-ziale, può essere inizialmente azione specifica (es. distonia del cammino o distonia della scrittura) e coinvolgere un singolo distretto corporeo (distonia focale), ma nel tempo diventare segmentaria o generalizzata e persistente. La distonia primaria è in genere isolata (unico sintomo), ma possono esserci tremore o mioclono. - asse II: eziologia. L’eziologia del-la distonia è in continua evoluzione e per molte forme al momento non è nota. Due sono gli aspetti

eziologici che vengono considerati per le distonie: la presenza di alterazioni strutturali del SNC e le modalità di trasmissione. Le alterazioni strutturali del SNC possono includere processi degenerativi, come la progressiva perdita neuronale, alterazioni di tipo malformativo o di danno acquisito. Nelle distonie primarie non vi è evidenza di alterazioni strutturali, anche se i dati disponibili in letteratura sono molto pochi e non consentono di escludere in maniera definitiva che ci possano essere delle alterazioni che non sono attualmente evidenziabili. Rispetto alle modalità di trasmissione si distinguono distonie geneticamen-te definite, con differenti modalità di trasmissione (dominante, recessiva), e forme di distonia di cui si sospetta la natura genetica che però non è dimostrata.Al momento attuale i geni identificati responsabili di quadri clinici tipo le distonie primarie ad esordio infantile sono cinque: DYT1 e DYT6, a trasmissione autosomica dominante ma con penetranza ridotta, due geni recentemente identificati (GNAL e ANO3), e una forma di distonia primaria di tipo recessivo DYT2. La proporzione di pazienti con distonia primaria geneticamente definita è inferiore al 50% e la reale incidenza di questi nuovi geni è ancora in via di definizione, tuttavia è ragionevole prevedere che altri geni verranno identificati nel prossimo futuro. L’identificazione del gene responsabile permette di fornire una consulenza genetica più precisa e di chiarire i meccanismi patogenetici che sottendono a questo gruppo di malattie.

Giovanna ZorziU.O. Neuropsichiatria InfantileFondazione IRCCS Istituto Neurologico “C. Besta”, Milano

D i a g n o s i e c l a s s i f i c a z i o n e d e l l e d i s t o n i e p r i m a r i e

U n n u o v o c o r s o F A DSarà dedicato alla riabilitazione neuromotoria il nuovo corso online della FM, ora in preparazione, che si terrà nella prima metà del 2016. Otto lezioni per far acquisire conoscenze pratico-teoriche nella ri-abilitazione dei bambini affetti da lesioni neurologiche complesse. La trasposizione online delle tecniche riabilitative è un proposito com-plicato, soprattutto perché la riabilitazione è un’arte fatta di manualità e relazione corporea. Per tale ragione le lezioni di pratica riabilitativa saranno legate al bilancio neuromotorio del bambino da 0 a 12 mesi. Saranno affrontati anche due altri aspetti essenziali che, nella riabi-litazione, vanno monitorati tempestivamente: la funzione orofacciale e lo sviluppo delle anche. Tutte le lezioni presenteranno una parte teorica esplicativa e una parte pratica dimostrativa. Il corso, diretto da Antonia Madella Noja, è destinato a fisioterapisti, neuropsichiatri infantili, pediatri e psico-motricisti.

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U n c o n s i g l i e r e i l l u m i n a t o R i c o r d a n d o S t e f a n o D i D o n a t o

Stefano Di Donato rifuggiva ogni retorica e ogni celebrazione, e nel ri-cordarlo non mi sarà facile essere moderato come avrebbe sicuramente desiderato. Infatti, riuniva in sé una rara serie di doti intellettuali e morali: ricercatore e neurologo di primo piano, era anche uomo di grande cultura umanistica, e persona di dirittura morale e di impegno civile eccezionali. Stefano Di Donato è stato innanzitutto un ricercatore e un clinico ricono-sciuto tra le eccellenze in campo internazionale. Formatosi come ricercato-re di base: dopo i primi anni nei laboratori del Dipartimento di Biochimica dell’Università di Milano si trasferì nel 1970 all’Istituto Besta per seguire la sua vocazione clinica neurologica. Qui introdusse nella ricerca una meto-dologia che allora non era certamente comune, quale precursore di quella che oggi comunemente si chiama ricerca traslazionale.Le sue attività di ricerca si sono soprattutto concentrate, con modalità originali e talvolta pionieristiche, sui difetti della beta-ossidazione e del-la catena respiratoria mitocondriale. Tra i suoi contributi più rilevanti va ricordata: la prima dimostrazione che mutazioni in geni del DNA nucleare possono determinare alterazioni nel DNA mitocondriale, e l’identificazione del gene responsabile dell’atassia di Friedreich, una delle più frequenti forme di atassia ereditaria. Più recente è l’identificazione di una nuova forma di atassia spinocerebellare ereditaria (denominata SCA28) e la di-mostrazione del ruolo del metabolismo del colesterolo nella patogenesi della Corea di Huntington, una devastante malattia neurologica ereditaria alla quale si è dedicato con la consueta grande passione nell’ultima parte della sua attività scientifica* .Per la eccellenza riconosciuta internazionalmente delle sue ricerche, e per la sua competenza clinica è stato Presidente della Società Italiana per gli

Errori del Metabolismo, della Società Italiana per lo Studio delle Malattie Genetiche e della European Neurological Society. Dal 1995 al 2002 è stato Direttore Scientifico dell’Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”.Ma Stefano Di Donato non è stato solo un grande medico ricercatore. In una epoca come l’attuale, caratterizzata da una sempre più accentuata specializzazione tecnico-culturale, Stefano era anche personaggio di vasta cultura umanistica. Era stato capace, nella sua maturità, di riprendere gli studi liceali per impadronirsi della lingua greca: desiderava ripercorrere i luoghi che gli erano familiari per cultura classica e mitologica, comu-nicando con gli abitanti nella loro lingua. Anche veleggiando, e unendo in tal modo la soddisfazione intellettuale alla sua grande passione per il mare e la sua natura.Questo, e molto altro, era Stefano Di Donato tra cui, prima di chiudere, è doveroso anche ricordare il suo impegno politico, breve ma molto incisivo, nella sanità pubblica.La Fondazione Mariani ha avuto il privilegio di averlo alleato nel CdA e nel Comitato Scientifico, per lunghi anni. La sua cultura, il suo senso critico e i suoi preziosi consigli sicuramente ci mancheranno, ma pure ci accompagnano.

Fabio SereniPresidente onorario Comitato ScientificoFondazione Mariani

* Sono grato a Franco Taroni per avermi fornito preziose indicazioni sull’attività scientifica

di Stefano Di Donato, suo maestro e amico.

H a p p y B i r t h d a y B R A M S ! I d i e c i a n n i d e l c e n t r o d i M o n t r e a l t r a p r e s t i g i o , r i s u l t a t i e p r o s p e t t i v e

L’International Laboratory for Brain, Music and Sound Research, centro di eccellenza per gli studi su musica e cervello, ha festeggiato in ottobre il decennale di attività. A celebrare questo importante traguardo insieme a Peretz e Zatorre, direttori del BRAMS e scientific advisor dei convegni “The Neurosciences and Music”, c’era anche la Fondazione Mariani.

Poco più di 10 anni fa, Isabelle Peretz era appena tornata dall’Australia dove le avevano proposto di rimanere. Ritrovandosi con Robert Zatorre, altro grande pioniere del campo, gli disse: l’unica cosa che mi potrebbe trattenere qui sarebbe la creazione di un centro per lo studio della musica e sono certa che noi due abbiamo la giusta combinazione di conoscenza e creatività per crearlo. Zatorre: forse è una follia, ma perché non provarci?Così da due menti uniche, esemplari per dinamiche collaborative di solidale concorrenza, è nato il polo ormai di riferimento per neuroscienziati affermati, giovani ricercatori e musicisti per studiare la musica in tutte le sue sfaccettature. A questa grande occasione di incontro e celebrazione sono intervenute personalità di spicco come Antonio Damasio (Los Angeles), che a partire dalle ipotesi di Darwin ha incantato il pubblico con un elaborato excursus sulle origini, l’uso della musica e il suo ruolo in una omeostasi perfetta. Barbara Canlon (Stoccolma) ha impressionato con le considerazioni sul trauma acustico e le alterazioni del fondamentale ritmo circadiano; Uri Hasson (Princeton) ha affascinato con l’idea che registrando con la fMRI sia le attività di chi racconta sia quelle di chi ascolta si possa misurare il grado di coupling fra le aree cerebrali di entrambi i soggetti; Fredrik Ullén (Stoccolma) con un grande studio sui gemelli ha esposto come il patrimonio genetico determini quanto l’ambiente può modificare il comportamento; secondo Nina Kraus (Chicago) varie ipotesi sulla pratica musicale d’insieme convalidate in laboratorio potrebbero avere importanti sviluppi nelle comunità, soprattutto per gli strati socio-economici più svantaggiati.I ricercatori di BRAMS hanno presentato in un caleidoscopio incalzante successi e progetti con pirotecnica eccellenza e persino mettendosi in gioco facendosi “moderare” dai rispettivi studenti. Anche così, si è appreso quanto sia eclettico il cosmo di questo grande centro di ricerca.“Last but not least”, i prossimi 10 anni. Dall’analisi di un notevole questionario sono emersi i temi di invecchiamento, genetica, neuroscienze sociali ed education: al di là dei traguardi, BRAMS guarda alle sfide e all’impegno.

Luisa Lopez, Coordinatore scientifico dell’area Neuromusic

L a p a r o l a a

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N u o v ep u b b l i c a z i o n i

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Visual impairments and neurodevelopmental disordersFrom diagnosis to rehabilitation

Mariani Foundation Paediatric Neurology Series – XXIXEditors: Elisa Fazzi and Paolo Emilio BianchiLondon-Paris, John Libbey Eurotext Ltd., 2015, pp. 220Volume disponibile a inizio 2016

(Pubblicazione conseguente al XXVI Corso di aggiornamento, Firenze, 10-12 marzo 2014)

I partecipanti e i relatori del Corso riceveranno copia del volume.

The rising number of cases in vi-sual disorders during deve-lopment, over the last decade, has strongly influenced approaches to diagnosis and rehabilitation. Mo-reover, the study of visual function has evolved not only within an ophthalmological, but also a neu-rodevelopmental framework: advances in our understanding of the maturation and plasticity of visual system functioning have further guided the progress of such approaches. As a result, the key importance of the deve-

lopmental age is now widely acknowledged, from as early as the first months of life.This book provides an overview of the diagnosis and treatment of visual disorders in relation to advances in neurodevelopmental studies. The concept of early and multimodal management is discussed, with a focus on neuro-psycho-ophthalmological issues. The need for training courses aimed at semiological aspects and metho-dological and rehabilitative strategies is established, as being of signi-ficant value to clinical practice..

L’adolescente con paralisi cerebraleSviluppo emotivo, problemi neuro-funzionali, apprendimento e partecipazione

A cura di: GIPCI - Gruppo Italiano Paralisi Cerebrali InfantiliMilano, FrancoAngeli, 2015, pp. 284

(Pubblicazione conseguente al VII Corso di formazione permanente in Neuroriabilitazione dell’età evolutiva, Bologna, 19-21 novembre 2014)

Le problematiche dell’adolescente con Paralisi Cerebrale (PC) sono il tema, complesso e di grande inte-resse per tutti gli operatori della riabilitazione, che il GIPCI affronta in questo volume.L’adolescenza è una fase com-plessa dello sviluppo: implica molti cambiamenti nella struttura corporea, nel profilo emotivo, nell’apprendimento e nelle nuove prospettive di autonomia, di rela-zioni sociali e di partecipazione. Nel ragazzo con PC la complessità di questo periodo dello sviluppo

viene spesso misconosciuta dagli operatori che tendono a privilegiare gli obiettivi terapeutici neuro-funzionali, forse non consapevoli che le esigenze di questi ragazzi sul piano emotivo e cognitivo sono le stesse dei loro coetanei “normali”. Le famiglie d’altra parte vivono spesso l’a-dolescenza dei loro figli con le preoccupazioni dovute alle incognite le-gate all’autonomia, all’inserimento nel mondo del lavoro e alla qualità di vita.La relazione introduttiva del prof. Pietropolli Charmet illustra l’evoluzio-ne delle problematiche adolescenziali nella società contemporanea. Vengono poi affrontati temi che raramente vengono considerati e discus-si nella realtà italiana, come lo sviluppo emotivo e la sessualità nell’a-dolescente con PC. I capitoli successivi si occupano dell’adolescente con PC e, nello specifico, dei problemi neuro-funzionali, dell’evoluzione e riorganizzazione delle funzioni psichiche superiori, delle difficoltà scola-stiche e dell’autonomia funzionale acquisita nelle diverse forme cliniche.Nel testo è presentato lo studio europeo longitudinale SPARCLE2 sulla qualità di vita e partecipazione degli adolescenti con PC di varie nazioni europee, al quale ha partecipato anche l’Italia, con riguardo all’ambito scolastico e al tempo libero.Conclude il volume uno spazio rivolto alle problematiche delle famiglie e dei Servizi in questa delicata fase di passaggio all’età adulta.

Informazioni: Valeria BasilicoFondazione Mariani - tel. 02 795458email: publications@fondazione-mariani.org

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delle principali lesioni tipiche della prematurità, sulla loro prevenzione e sulle sequele maggiori e minori dello sviluppo neuropsichico del pre-termine. Uno spazio specifico sarà riservato alla developmental care capace di ridurre l’in-vasività delle misure assistenziali, il dolore e lo stress, promuovendo la stabilizzazione precoce e il benessere del piccolo pretermine. Il corso si prefigge altresì di definire le conoscenze attuali sulle neurolesioni, i fattori di rischio evolutivo (ambiente della TIN) e i tratti precoci e tardivi della nuova entità evolutiva definita l’encefalo-patia del pretermine. Il corso si rivolge primaria-mente a neonatologi, neuropsichiatri infantili, fisioterapisti e psicologi.

Redazione: Renata Brizzi - Progetto grafico: Costanza Magnocavallo - Impaginazione: Samuele Spinelli - Stampa: Mail Boxes Etc. (MI)

PAS Classico 2° Livello

22-29 febbraio 2016Sede: Milano – Fondazione TOGReferenti Scientifici: Antonia Madella Noja e Rafi Feurstein

Nell’ottobre 2014 la Fondazione Mariani e la Fondazione TOG hanno organizzato, sotto l’egida dell’Istituto di Gerusalemme del prof. Feuerstein, la prima parte del Corso PAS - Programma di Ar-ricchimento Strumentale Classico. Il corso ha for-mato gli operatori clinici della riabilitazione alla conoscenza e all’uso pratico dei primi 7 strumen-ti del Programma. Sempre alla Fondazione TOG, si svolgerà il 2° livello del corso, che completerà la formazione sugli strumenti del PAS Classico. Il 2° livello presenta infatti gli altri strumenti riabilitativi della sfera cognitiva previsti dal Pro-gramma. Il corso, strutturato in lezioni frontali, workshop interattivi e role playing, si rivolge a: fisioterapisti, terapisti della neuropsicomotrici-tà, medici, psicologi, pedagogisti e logopedisti.

Il neonato pretermine: disordini dello sviluppo e interventi precoci XVIII Corso di aggiornamento

14-16 marzo 2016Sede: Modena – Policlinico, Aula Magna Referente Scientifico: Fabrizio Ferrari

Negli ultimi decenni la prevalenza e la storia naturale delle lesioni cerebrali del neonato pre-termine sono cambiate. Il corso si propone di offrire un aggiornamento sulla diagnosi precoce

Per consultare i programmi dei corsi e iscriversi visitate il sito della Fondazione: www.fondazione-mariani.org

Consiglio di AmministrazionePaolo Lazzati, presidenteAntonio Magnocavallo, vicepresidente vicarioLuisa Bonora, vicepresidente Maria Majno, vicepresidenteAdriano Bandera Lodovico Barassi Giovanni De Censi Ermellina Fedrizzi

Direttore GeneraleFranco Navone

La informiamo che i dati personali che La riguardano sono stati acquisiti nel rispetto dalla legge sopra richiamata e saranno utilizzati dal titolare responsabile e dagli incaricati del trattamento ai soli fini dell’invio di nostre comunicazioni, oppure ai fini di elaborare statistiche a esclusivo uso interno. Titolare del trattamento dei dati è la Fondazione Pierfranco e Luisa Mariani, con sede in Milano, viale Bianca Maria 28. Ogni interessato potrà ottenere la conferma dell’esistenza di propri dati personali, avere conoscenza dell’origine dei

dati nonché della logica e delle finalità del trattamento, ottenere l’aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati, ottenerne la cancellazio-ne, opporsi, per motivi legittimi, al trattamento (in tale caso, però, non potrà più ricevere il neurofoglio né altre nostre comunicazioni) rivolgendosi a: Fondazione Pierfran-co e Luisa Mariani, viale Bianca Maria n. 28 Milano, email: neurofoglio@fondazione-mariani.org La disciplina dei dati personali è soggetta alla legge italiana.

Per scr iverc i :Fondazione Mariani - il neurofoglio Viale Bianca Maria 28 20129 Milano Tel. 02.795458 - Fax 02.7600.9582 email: info@fondazione-mariani.org

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Informat iva a i sensi del l ’ar t . 13 del D.LSG. 196/03 “Codice in mater ia d i protez ione dei dat i personal i”Fondazione Pierfranco e Luisa Mariani

neurologia infantile Viale Bianca Maria 28 20129 Milano Tel. 02.795458 - Fax 02.7600.9582 www.fondazione-mariani.org email: info@fondazione-mariani.org

Registro delle Persone Giuridiche della Prefettura di Milano n.72.

Revisori dei contiFranco Arosio, Roberto Rezzonico

Comitato ScientificoFabio Sereni - presidente onorarioEugenio Mercuri - presidenteElisa FazziFabrizio FerrariRenzo GuerriniFrancesco LongoAngelo Selicorni

P r e n d e t e n o t a :c o s a c ’ è d i n u o v o !

Sindromi malformative complesse con disabilità intellettiva

XI Corso di Genetica clinica

11-13 maggio 2016Sede: Bologna Referenti Scientifici: Chiara Pantaleoni e Angelo Selicorni

Il corso propone un aggiornamento su argomen-ti di attualità in ambito genetico clinico/mole-colare e neuropsichiatrico infantile. La prima sessione riguarderà le innovazioni in materia di tecnologie di laboratorio per la diagnostica e le novità della ricerca sperimentale. Una succes-siva sessione sarà dedicata ad approfondimenti analitici su tematiche assistenziali trasversali e terapeutiche, oltre a una presentazione detta-gliata di condizioni cliniche emergenti da parte di esperti che metteranno in campo non solo le informazioni desumibili dalla letteratura scien-tifica, ma anche la loro personale esperienza. Si tratteranno poi questioni di politica econo-mica a taglio nazionale e internazionale. Nella

sessione finale quattro sindromi verranno illustrate da uno spe-cialista in tutti i loro aspetti:

clinico, genetico, neuroevolutivo. Sono previste lezioni frontali e ses-

sioni interattive con la partecipazione diretta dei discenti, che potranno usufruire

della presenza di esperti nazionali ed europei per ottenere conferme o nuove piste di indagine per casi particolarmente complessi (discussione di casi clinici). Il corso si rivolge a pediatri, neu-ropsichiatri, genetisti e neonatologi.