PIEDE DIABETICO

Corso di Formazione per i MMG27 febbraio 2013

1-CASO CLINICO

Massimo MicheliniDiabetologia Montecchio, AUSL RE

anamnesi patologica remota

B.M. maschio di 62 aa� 1993 IMA infero-posteriore;� 2002 recidiva di IMA inferiore > occlusione

distale Cdx, stenosi 75% DA, stenosi critica Cx distale > by pass aortocoronarico:

�CMDI con FE 31%;

� diabete mellito tipo 2 in insulinotp;� ipertensione arteriosa in tp con ACE-I

anamnesi sociale

� frequenta saltuariamente il SD (accesso nel 2002 dopo il secondo evento ischemico, successivo tentativo di presa in carico nel 2004);

� vive solo (accompagnato da una vicina);

� s. depressiva (comparsa dopo la morte della madre circa 1 aaprima, con progressivo ritiro sociale);

� Nel 2005 abbandona la ter Insulinica (che non riesce a gestire e torna ad IPO-orali (Assoc .Glibenclamide + Metformina)

� accesso a Poliambulatori per medicazioni di pregresse ulcere diabetiche solo per un mese

ricovero

il 13/07/2006 h 23.30 accesso in PS:

� con raccolta purulenta in gangrena umida all’avampiede dx con presenza di elminti ;

� il pz e’ vigile, ma soporoso ed iperpiretico(39 °C); non segni di stasi polmonare, toni cardiaci ritmici tachicardici, succulenza declive;

� riferisce comparsa della lesione da circa 4 gg

terapia a domicilio

� ASA 100 g

� simvastatina 20 mg / die� sotalolo 80 mg ½ cp x 2 / die

� ramipril 5 mg ½ cp x 2 / die� glibenclamide 2,5 + metformina 400 mg 1 cp

x 3 ai pasti

primi provvedimenti

� posto in stanza singola;

� immediata incisione raccolta ascessualizzatae debridment ;

� esami emocitometrici ed ematochimici con GB 18.000, Hb = 10 g/dl, creat = 2,6 mg/dl glicemia = 318 mg/dl

terapia

�Teicoplanina 400 mg al I°gg (6 mg/Kg /diedie) quindi 200 mg (3 mg/Kg);

�Metronidazolo 500 g x 3 / die;

�Meropenem 500 mg x 3 / die;� Idratazione;

EBPM;�Antidolorifici

Quale terapia per il Diabete ?

D.1- Un Paziente diabetico, in terapia con Ipoglicemizzanti Orali, ricoverato per un’ulcera infetta al piede, con febbre

Quale terapia per il Diabete ?a) continua la terapia con ipoglicemizzanti orali in

corso, controllando le glicemie

b) sospende la terapia orale ed inizia la terapia insulinica intensiva da protrarre fino a guarigione

c) dipende dal compenso glicemico

D.1- Un Paziente diabetico, in terapia con Ipoglicemizzanti Orali, ricoverato per un’ulcera infetta al piede, con febbre

Quale terapia per il Diabete ?a) continua la terapia con ipoglicemizzanti orali in

corso, controllando le glicemie

a) sospende la terapia orale ed inizia la terapia insulinica intensiva da protrarre fino a guarigione

b) dipende dal compenso glicemico

Quale terapia per il Diabete ?

b) sospende la terapia orale ed inizia la terapia insulinica intensiva ev in pompa siringa , con i controlli ogni 2 ore delle glicemie come da schema

“ SCHEMA Insulinico Intensivo ev.SCHEMA Insulinico Intensivo ev.““

ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp per 48/72 ore in Diabetici e/o paz con

con Iperglic.grave (>200-250)

1° via����INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di

1 ml. = 1 U.I. di INSULINA2° via ���� Glic < 250 mg/dl -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30 ����60 cc/h)

• CONTROLLO STICK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili • Quando 3 glic successive sono < 140 ���� embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID,poi sospendere la pompa alla prima dose di LANTUS serale.

SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev

SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo iniziale 8 u ev

SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo iniziale 5 u evSE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h

SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2°via

SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)

SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)

SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE +

STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo

stik ogni ora)

indagini-1

�Rx piede dx: erosioni marginali distali del V°metatarso ed alla base della falange prossimale dello stesso raggio;

�Consulenza psichiatrica

Transizione alla Terapia Insulinica sotto cute:

Il paziente viene messo in terapia insulinica sccon lo schema 3+1 �

3 iniezioni di analogo rapido ai pasti ed 1 iniezione di analogo lento serale :

• Analogo rapido prima di ogni pasto• Analogo lento serale, ore 23

Calcolando il fabbisogno come da schema di transizione dalla Ins ev alla Ins sc.

La pompa viene sospesa la sera, dopo la 1La pompa viene sospesa la sera, dopo la 1 °° iniezione iniezione di analogo lento seraledi analogo lento serale

D.2 – L’insulina umana regolare (Humulin R, Actrapid) ai pasti si somministrano

a) Appena prima del pasto

b) Almeno 20 prima del pasto

c) Anche dopo il pasto

D.2 - Le Insuline Umane Rapide o Regolari (HumulinR, Actrapid) ai pasti si somministrano

a) Appena prima del pasto

b) Almeno 20 prima del pasto

c) Anche dopo il pasto

D.3 - L’analogo lento serale (LANTUS o LEVEMIR) si somministra prima di coricarsi, per coprire la notte , e si decide il dosaggio

a) in base al valore della Glicemia della sera

b) in base al valore della glicemia a digiuno del mattino

c) in base al valore dell’ Emoglobina Glicata (HbA1c)

D.3 - L’analogo lento serale (LANTUS o LEVEMIR) si somministra prima di coricarsi, per coprire la notte , e si decide il dosaggio

a) in base al valore della Glicemia della sera

b) in base al valore della glicemia a digiuno del mattino

c) in base al valore dell’ Emoglobina Glicata (HbA1c)

Indagini-2

� Si programma la esecuzione della Arteriografia AAII

� Il paziente il giorno dell’esame deve essere digiuno

Come ci comportiamo per la terapia Insulinica ?

D.4 - In caso di digiuno per esami o per sottoporsi ad intervento chirurgico il paziente diabetico in ter. insulinica

a) Esegue la tp insulinica della sera precedente ed esegue l’insulina della colazione

b) Non esegue la tp insulinica né della sera precedente, né della colazione

c) Esegue la tp Insulinica della sera precedente e non esegue la tp insulinica della colazione

D.4 - In caso di digiuno per esami o per sottoporsi ad intervento chirurgico il paziente diabetico in ter. insulinica

a) Esegue la tp insulinica della sera precedente ed esegue l’insulina della colazione

b) Non esegue la tp insulinica né della sera precedente, né della colazione

c) Esegue la tp Insulinica della sera precedente e non esegue la tp insulinica della colazione

indagini-2:

Arteriografia AAII � Assi iliaco-femorali normorappresentati, modesta ateromasia a livello

delle femorali superficiale;� Regolari le poplitee;

� A dx: marcata ateromasia dell’asse tibio-peroniero co n evidenza a valle della sola interossea normorappresentata; dis talmente si apprezzano esili rami evidenti soprattutto l livell o tarsale e calcaneale ;

� A sin: si apprezza breve riduzione di calibro al passaggio tra femorale superficiale e poplitea con, a valle, evidenza di ipertrofica interossea che distalmente si sfiocca in esili rami a livello pre-malleolare

Non cNon c ’è’è indicazione a rivascolarizzazione con PTAindicazione a rivascolarizzazione con PTA

decorso-1

� scomparsa febbre dopo 24 ore;

� tampone pos per Staffilococco Aureus e gram negativi(Enterecococco faecalis e Providencia rettgeri);

� eseguita valutazione chirurgica vascolare che non poneva, al momento, indicazioni a PTA distale

� Glic dopo 48 ore di infusione ev :h.06 - h.10 – h.14 – h.18 183 � 156 � 141 � 139

decorso-2

� in 10° giornata ricomparsa di iperpiressia in corrispondenza di peggioramento locale della lesione gangrenosa;

� simultanea comparsa di artrite settica alle grosse articolazioni, soprattutto ai polsi, erisipela alla faccia anteriore della gambe bilateralmente; l’emocoltura confermava Staffilococco Aureo meticillino-resistente ;

� anemizzazione (7.9 g/dl): emotrasfuso;

� segni di scompenso cardiaco

decorso-3

� incrementato dosaggio della teicoplanina a 600 mg / die (9 mg / Kg / die);

� sostituito il meropenem con piperacillina / tazobactam 4 g / 500 mg x 3 / die;

� controllo ecocardiogramma (FE del 31 %) per escludere vegetazioni endocarditiche ;

>>>>>> regressione del rialzo termico e delle artralgie

evoluzione

La ferita e’ stazionaria, sanguinante e granuleggiante ai margini :

� indicazione ad un trattamento di tipo chirurgico di amputazione dell’avampiede ( solo 1° e 2° raggio oppure anche più ampio alla Lisfranc ? )

� date anche le precarie condizioni del circolo arterioso cercare di effettuare angioplastica ?

Indicazione chirurgica a minima

Amputazione 1°2°raggio con urgenza senza attendere trattamento vascolare

�Timore di nuovo peggioramento infettivo

�Mancanza del consenso del paziente ad una amputazione di maggiore impegno

Evoluzione a due mesi

�Miglioramento sintomatologico del paziente con assenza di ipertermia e segni clinici e umorali di flogosi

�Ripresa del cammino con scarpa postoperatoria in talus e in attesa di scarpa con plantare su misura

�Nessuna complicanza necrotica vascolare

Complicanze

>> Ulcera al dorso del 3°dito trattata con ulcerectomia ambulatoriale

Il paziente – seguito dal Servizio di Diabetologia e dall’amb. del Piede - ha perso 2 dita e partedell’avampiede

Ma mantiene l’appoggio plantare e la possibilità di deambulare, (con scarpe ortopediche apposite.)

Il paziente deve essere dimesso :

• Con terapia insulinica fino a completa guarigione dell’ulcera

• Mantenendo un compenso metabolico ottimale per favorire la guarigione

• Continuando ambulatorialmente le medicazioni adeguate per portare a guarigione completa l’ulcera

Viene attivata la Consulenza Infermieristica• almeno 3 gg prima della dimissione

D.6 - Quali sono gli obiettivi dell'educazione terapeutica al paziente diabetico in ospedale?

a) Modalità di iniezione dell'insulina e tempi di somministrazione delle insuline rispetto al pasto

b) Modalità di esecuzione dell’autocontrollo glicemico domiciliare

c) Stili di vita che contribuiscono al miglioramento del controllo metabolico nel paz. diabetico (dietista )

d) Tutte le precedenti

D.6 - Quali sono gli obiettivi dell'educazione terapeutica al paziente diabetico in ospedale?

a) Modalità di iniezione dell'insulina e tempi di somministrazione delle insuline rispetto al pasto

b) Modalità di esecuzione dell’autocontrollo glicemico domiciliare

c) Stili di vita che contribuiscono al miglioramento del controllo metabolico nel paz. diabetico (dietista )

d) Tutte le precedenti

D.7 - L'autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico in Terapia Insulinica è :

a) Importante ma non indispensabile

b) Indispensabile (prima di ogni somministrazione di insulina)

c) E' superfluo se si è a conoscenza del valore della Emoglobina Glicata

D.7 - L'autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico in Terapia Insulinica è :

a) Importante ma non indispensabile

b) Indispensabile (prima di ogni somministrazione di insulina)

c) E' superfluo se si è a conoscenza del valore della Emoglobina Glicata

Presa in carico pre-dimissione :

� Almeno 3 gg prima della dimissione il paziente viene istruito dall’Infermiere dedicato

� Viene rifornito del materiale indispensabile per l’autogestione della terapia

� Viene riaffidato al servizio per il Diabete che lo segue, che continuerà a gestirlo ambulatorialmente

con assegnazione - previo contatto telefonico –di appuntamento scritto nella lettera di dimissione