Allegato A

Domanda di partecipazione al contest FOTOGRAFICO“EyesOnEU”

del Progetto “I Giovani parlano con l’Europa”

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato a _________________________ (Prov. ____) il (GG/MM/AA) ________________ residente a __________________________________ (Prov. ____), via _____________________________________________ n. ____ CAP ________ tel. __________________________ email ________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare al contest fotografico “EyesOnEU”. A tal fine, cosciente delle responsabilità in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

di aver letto le disposizioni all’interno del regolamento del progetto “I Giovani parlano con l’Europa”, accettando le condizioni in esso contenute;

che all’interno della presente idea proposta sono stati utilizzati solo contenuti propri senza infrangere o utilizzare i diritti di proprietà intellettuale ed industriale;

di essere informato/i delle disposizioni di cui al Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, autorizzando il trattamento dei dati ai fini del concorso sui cortometraggi del Progetto “I Giovani parlano con l’Europa”.

FOTO

TITOLO:_________________________________________________________________________________

ANNO DI PRODUZIONE:____________________________________________________________________

DIMENSIONI FOTO:________________________________________________________________________

FOTOCAMERA UTILIZZATA: _________________________________________________________________

ATTORI (se presenti):______________________________________________________________________

SINOSSI (DESCRIZIONE DELLA FOTO) (DA REALIZZARE IN ITALIANO O INGLESE, MINIMO 300-MAX 1000 CARATTERI SPAZI ESCLUSI)

ACCORDO TRA LE PARTI:

______________________________________ (il tuo nome e cognome) e “Cooperazione Senza Frontiere”.

1. Dichiaro di essere titolare dei diritti della Foto:

___________________________________________________ (titolo della foto) e che sono qualificato a partecipare al concorso e a trasmettere questa foto e i suoi diritti a “Cooperazione Senza Frontiere”.

2. Come detentore dei diritti della foto trasmetto, con la presente, i diritti della foto a “Cooperazione

Senza Frontiere” per e soltanto per:- L’esposizione pubblica nelle presentazioni del progetto “I Giovani parlano con l’Europa”nelle

differenti sedi. Questo include esposizioni in eventi del progetto organizzati da “Cooperazione Senza Frontiere” o da uno dei partner dell’associazione “Cooperazione Senza Frontiere”;

- la pubblicazione della foto sul sito web del progetto “I Giovani parlano con l’Europa” e all’interno del sito web e canali social di “Cooperazione Senza Frontiere” e dei siti web e canali social dei suoi partner.

Con la presente dichiaro di acconsentire al citato trasferimento dei diritti sulla foto:

Data:_______________Nome:__________________________________________________________

Firma: __________________________________________________________________________________

La responsabilità per i contenuti del documento è dell’autore. Non necessariamente riflette l’opinione di Cooperazione Senza Frontiere, dei suoi partner e/o della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Gioventù e del Servizio Civile Nazionale. I suddetti non sono responsabili per ogni uso irresponsabile delle informazioni contenute nel presente documento e/o prodotto fotografico

Data e luogo: ________________ Firma___________________________

NB. Si prega di compilare il seguente documento sul file word, stamparlo, firmarlo, scansionarlo ed inviarlo, insieme all’opera prodotta per il contest, all’indirizzo mail giovaniconeuropa@csfpalermo.org, indicando in oggetto: “CONTEST FOTO EyesOnEU”