CERTeT

Sport e SaluteL’impatto dello sport sui costi

della sanità

12 luglio 2014

Lanfranco Senn, Emilio Colombo

CONI Piemonte

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Il valore economico dello sport

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L’importanza dello sport per la società europea trascende la dimensione puramente economica, per estendersi a quella educativa, culturale e sanitaria (EC, Helsinky 2009).

In Italia lo sport contribuisce direttamente per l’1,6% alla formazione del PIL: 25,5 mld di euro che diventano 30 mld se si considerano anche gli effetti indiretti e indotti (Prometeia, 2012)

CERTeTIl valore dello sport

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Oltre al valore di mercato delle attività sportive, alcuni studi si spingono oltre nell’individuare altre sfere di impatto dello sport, anche se il beneficio non sempre è monetizzato (es. Dalziel P., 2011, Nuova Zelanda)

Benefici sociali quali maggiore coesione e integrazione

Benefici individuali quali socializzazione e benessere psico-fisico

Costo opportunità del tempo speso nello sport per adulti, volontari, genitori

Benefici dovuti all’incremento della produttività e al miglioramento della salute derivanti dall’attività sportiva

Comprende l’attività dei volontari quando svolgono servizi che sostituiscono un impiego altrimenti pagato

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L’attività sportiva in Italia

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Nel 2011 in Italia il 21,9% della popolazione con più di 3 anni dichiara di praticare uno o più sport con continuità, il 10,2% in modo saltuario. Le persone che, pur non praticando un’attività sportiva, dichiarano di svolgere qualche attività fisica (passeggiare, nuotare, andare in bicicletta) sono il 27,7%. I sedentari sono il 39,8%, quota che sale al 44,4% fra le donne e si attesta al 35,0% fra gli uomini.Lo sport è un’attività tipicamente giovanile: le quote più alte di sportivi continuativi si riscontrano nella fascia d’età fra i 6 e i 17 anni.

La quota di popolazione che si dedica ad attività sportive è in tendenziale aumento. Rispetto agli altri Paesi europei, l’Italia è agli ultimi posti per la percentuale di persone che praticano regolarmente un’attività sportiva (Eurobaromemter Sport and Physical Activity, 2010).

Pratica sportiva in Italia (%), Istat 2011

Persone che praticano sport in modo continuativo (%), Istat

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L’attività sportiva in Italia e in Piemonte

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Piemonte

Italia

In Piemonte la quota di persone che praticano sport in maniera continuativa o saltuaria è maggiore che nel resto d’Italia e mostra un trend crescente

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La spesa sanitaria in Italia

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In Italia la spesa sanitaria pubblica complessiva ammonta nel 2010 a circa 115 miliardi di euro, pari al 7,4% del PIL e a più di 1.900 euro annui per abitante, inferiore a quella di molti importanti Paesi europei.Tra le Regioni Italiane, la spesa sanitaria in termini assoluti maggiore spetta alla Lombardia, mentre la Provincia autonoma di Bolzano, il Molise e la Valle d’Aosta vedono la spesa pro capite più elevata

Spesa sanitaria pubblica nelle regioni italiane, 2009, mln di euroElaborazione CERTeT su dati Istat

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La spesa sanitaria: trend

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Come nel complesso dei Paesi OECD, in Italia si assiste ad un continuo aumento della spesa sanitaria pubblica e tale tendenza è confermata nei prossimi decenni (OECD Economics Department WP No 477): in mancanza di sforzi destinati ad affrontare le probabili cause di aumento della spesa, la spesa sanitaria pubblica nei Paesi OECD potrebbe aumentare dal 5,7% del PIL nel 2005 al 9,6% nel 2050.

Spesa sanitaria pubblica in Italia, prezzi costanti 2010, mln di euroElaborazione CERTeT su dati Istat

Tra le cause dell’aumento della spesa sanitaria, un posto importante è occupato dall’incremento tendenziale delle malattie croniche, sebbene l’impatto delle singole malattie vari sensibilmente.

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Attività fisica e salute

8

Uno stile di vita sedentario è fra le cause determinanti di alcune malattie croniche, alcune delle quali sono tra le prime dieci cause di morte nei Paesi ad alto reddito:

•malattie cardiovascolari, •ictus, •tumore al colon e al seno, •diabete di tipo II

sono malattie riconducibili in larga parte alle abitudini di vita degli individui e, in particolare, alla vita sedentaria (WHO 2008, Bull F.C. et al., WHO, 2004)

Disease or injury

Deaths (millions)

% of total

deaths

WHO, 2008

Uno stile di vita più attivo porterebbe alla prevenzione di almeno 2 milioni di morti premature e di 20 milioni di DALYs (Disability Adjusted Life Years) nel mondo (Fiona C. Bull et al., WHO, 2004)

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Attività fisica e spesa sanitaria

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L’impatto dell’attività fisica sulla spesa sanitaria complessiva è un tema ancora controverso: gli individui, in presenza di prevenzione efficace, possono infatti vivere più a lungo convivendo con malattie croniche e possono sopravvivere abbastanza a lungo da contrarre malattie -non legate ai fattori di rischio- che altrimenti non avrebbero sperimentato, comportando costi addizionali al sistema sanitario (Sassi et al., 2009)

Spesa sanitaria e attività sportiva in Italia (% di individui che praticano sport), Elaborazioni CERTeT su dati Istat

La riduzione della spesa sanitaria conseguente al miglioramento delle condizioni di salute è considerato uno dei benefici dell’attività fisica o, più in generale, di stili di vita salutari (Dalziel, 2011, Sassi et al. 2008).

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Attività sportiva e scelte individuali

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Pratica sportiva e preferenze di consumo

Pratica sportiva e «stili di vita»

I «fallimenti di mercato» nell’orientare le scelte di stile di

vita

•Esternalità negative

•Carenze informative

•«razionalità limitata»

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Le determinanti delle scelte

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Le scelte di vita individuali sono il risultato dell’interazione tra caratteristiche individuali e influenze ambientali.

Scelte non salutari nelle abitudini di vita sono riconducibili a molteplici fattori che, oltre alla predisposizione soggettiva, influenzano il comportamento degli individui: •Determinanti comportamentali individuali: occupano una posizione centrale tra le determinanti della salute, a causa delle loro influenze dirette sulla salute degli individui. Una componente importante del comportamento individuale è determinata come risposta a stimoli ambientali;•Educazione: in tutte le sue forme è fortemente correlata alle scelte di vita, allo stato di salute e alla longevità (anche se il nesso di causalità non è ancora definito (Sassi et al., 2009));•Determinanti sociali ed economiche: includono una serie di caratteristiche del contesto sociale ed economico in cui le persone vivono e lavorano (diseguaglianze, gerarchie sociali, ambiente di lavoro, coesione sociale, norme sociali, ecc.);•Determinanti dal lato dell’offerta: sono le caratteristiche del mercato in cui vengono scambiati i beni che hanno effetti sulla salute (es. cibo e tecnologie alimentari);•Determinanti ambientali: aspetti dell’ambiente fisico in cui gli individui vivono e lavorano (caratteristiche del costruito, mezzi di trasporto, inquinamento, infrastrutture, ecc.).

Oltre a guardare alle singole determinanti, la letteratura si è occupata delle interazioni tra le stesse, intuendo la presenza di influenze tra determinanti. In particolare, le scelte riguardo allo stile di vita sono influenzate da alcune situazioni di contesto con un’intensità che dipende dalle caratteristiche dell’individuo (Cutler and Glaeser, 2005) e che riguarda il grado di controllo che riescono ad avere sul proprio ambiente.

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Interventi correttivi: la prevenzione

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Tipologia di InterventoGrado di invasività nella scelta

Costo per la P.A

1. Azioni volte a migliorare lo spettro o l’attrattiva delle opzioni di scelta rispetto a una situazione di libero mercato

Molto basso, aumenta il ventaglio di scelta

Molto elevato

2. 2. Azioni volte a modificare le preferenze senza agire sui prezzi. Si possono distinguere in azioni finalizzate a modificare i gusti e le preferenze quando si stanno formando (interventi educativi in età scolare) e azioni volte a influenzare preferenze stabilite (informazione o default options)

Medio-Basso, occorre tenere presente che l’informazione raramente è neutrale

Medio elevato, dipende dal tipo di intervento formativo/informativo

3. Azioni dirette ad aumentare il prezzo delle scelte che portano a effetti sulla salute non desiderabili (tasse, restrizione nelle vendite)

Medio-altoBasso (possibilità di nascita di mercato nero quindi costi per controlli)

4. Divieto/obbligo di effettuare alcune opzioni di scelta

Molto elevatoMolto basso (possibilità di nascita di mercato nero quindi costi per controlli)

Elaborazioni CERTeT da OECD, 2009

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Interventi preventivi: efficacia

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Gli interventi più efficaci nel breve periodo sono quelli portati avanti da settori diversi da quello sanitario: campagne pubblicitarie e etichette informative sui cibi sono, infatti, interventi relativamente poco costosi e raggiungono una porzione molto ampia di popolazione.

Tuttavia, i sistemi sanitari, focalizzando i propri interventi su gruppi di persone che presentano situazioni di elevato rischio, sono quelli che possono avere l’impatto più elevato sull’obesità e le malattie ad essa associate, sebbene per raggiungere un ampio spettro di popolazione occorrano molti anni.

Gli interventi indirizzati alle fasce di popolazione più giovane (regolamentazione della pubblicità riguardante i cibi e interventi nelle scuole) presentano effetti significativi sulla popolazione, ma tali effetti sono ritardati nel tempo e il rapporto costo/efficacia è positivo solo nel lungo periodo.

CERTeTIl modello d’analisi

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Exposure (pratica sportiva)

Riduzione dell’incidenza di determinate patologie (funzioni di dose-risposta)

Riduzione di incidenza e mortalità

a) Riduzione costi sanitari

b) Riduzione costi non sanitari

c) Riduzione mortalità

BENEFICIO SOCIALE

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Exposure: classificazione per livelli

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I livelli di esposizione sono stati stabiliti a partire dalla definizione ad ampio raggio, utilizzata dall’Istat, di SOGGETTO ATTIVO:

Livello 1: colui che pratica sport od attività intense con regolarità o chi ha l’abitudine di salire qualche piano di scale.

Livello 2: soggetto non sufficientemente attivo che pratica solo qualche attività fisica o sportiva in modo saltuario

Livello 3: soggetto non attivo che non pratica in alcun modo né attività fisica né sportiva

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I livelli di exposure: le stime

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Elaborazione CERTeT dati Istat indagine annuale multiscopo “Aspetti della vita quotidiana – 2011”LegendaExposure 1: soggetto attivo Exposure 2: soggetto non sufficientemente attivoExposure 3: soggetto non attivo

Popolazione piemontese per livelli di exposure all’attività fisica, sesso e fascia d’età. Dati in migliaia, 2011

Maschi Femmine

Classi di età Livello 1 Livello 2 Livello 3 Non indicato Livello 1 Livello 2 Livello 3Non

indicato

15-24 99.763 70.858 25.085 3.179 70.069 73.407 33.274 1.416

25-34 97.641 110.847 54.367 7.202 73.311 133.498 59.354 6.443

35-44 90.780 180.064 77.168 13.097 71.137 178.764 93.577 8.767

45-54 76.940 175.696 85.102 4.726 63.088 176.249 95.972 11.308

55-64 73.897 128.785 71.189 17.518 35.395 144.383 110.274 12.743

65-74 31.775 130.000 77.036 7.755 31.341 130.370 99.025 17.746

75+ 13.132 69.570 95.764 10.141 5.703 70.983 195.949 30.322

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La curva di dose-risposta

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Fonte: Physical Activity and Public Health -- A Recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine

La curva di dose-risposta rappresenta la stima migliore della relazione tra l’attività fisica (dose) ed i benefici in termini di salute (risposta). Più basso il livello di attività fisica, più elevato sarà il beneficio associato ad un incremento nell’attività stessa.

Sebbene l’obesità contribuisca ad aumentare i rischi di mortalità dovuti all’inattività fisica, i benefici si verificano in capo agli individui indipendentemente dal peso e dalla massa corporea.

Nel caso in esame, le funzioni di dose-risposta sono espresse in relative risk, ovvero di scostamento da una certa probabilità media di contrarre una patologia derivante dall’inattività fisica.

La curva di dose- risposta

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Le funzioni di dose-risposta: la scelta delle patologie

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-Infarto-Ictus-Cancro al seno-Cancro al colon-Diabete tipo II

Patologie considerate nell’analisi

Fonte: Bull et al, 2011, Physical Inactivity, WHO

Outcome sanitario

Presenza nel sistema GBD di classificazione degli outcome

CausalePlausibilità Biologica

Dati di rischioInclusione / Esclusione

Ischaemic heart disease Si Si Si Si Incluso

Stroke Si Si* Si* Si Incluso*Cancro al seno Si Si Si Si Incluso

Cancro al colon Si Si Si Si Incluso

Diabete II Si Si Si Si InclusoCancro alla prostata Si Incerto Incerto Limitati Escluso

Cancro al retto Si Incerto Incerto Limitati Escluso

Mal di schiena Si In alcuni casi In alcuni casi Limitati Escluso

Osteoporosi No In alcuni casi In alcuni casi Limitati EsclusoOsteoartrosi No No No Limitati Escluso

Cadute No In Alcuni Casi No Limitati Escluso

Depressione Si No Incerto Limitati EsclusoObesità No Si Si No Escluso* solo per ischaemic stroke

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Le funzioni di dose-risposta: tipologie di outcome

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Gli outcome sono di due tipi e calcolati per patologia e sesso:

Morti evitate grazie all’ attività fisica

Numero di individui malati evitati grazie all’attività fisica

Il numero di malati all’anno è stato calcolato utilizzando l’incidenza ossia il numero di persone che hanno contratto la malattia in un dato anno / popolazione italiana nello stesso anno.

Funzione dose-risposta x % di morti all’anno x individui esposti

Funzione dose-risposta x % di malati all’anno x individui esposti

CERTeT

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A livello regionale l’Istat pubblica solo i tassi di mortalità e di incidenza standardizzati. La standardizzazione considera le differenze tra regioni nella struttura per età della popolazione. Poiché la popolazione del Piemonte è più vecchia della media nazionale ne consegue che i tassi di mortalità (e le stime qui effettuate) tendono a sottostimare l’effettiva mortalità e incidenza delle patologie in Piemonte

Le funzioni di dose-risposta: una precisazione

CERTeT

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Le funzioni di dose-risposta: una precisazione

CERTeT

Le funzioni di dose-risposta: le stime

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Funzioni dose-risposta a livello globale per patologia, per livello di exposure, classe di età e sesso, 2011

LILVELLO 1 - ATTIVOINFARTO ICTUS CANCRO AL SENO CANCRO AL COLON DIABETE TIPO II

M e F M e F M e F M e F F F M e F M e F M e F M e FFascia d’età

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

15–29 0,3197 0,4152 0,2806 0,3464 0,1150 0,2000 0,3007 0,4048 0,2366 0,310330–44 0,3197 0,4152 0,2806 0,3464 0,1150 0,2000 0,3007 0,4048 0,2366 0,310345–59 0,3197 0,4152 0,2806 0,3464 0,1150 0,2537 0,3007 0,4048 0,2366 0,310360–69 0,3197 0,4152 0,2806 0,3464 0,1150 0,2537 0,3007 0,4048 0,2366 0,310370–79 0,2537 0,3333 0,2188 0,2754 0,0826 0,2000 0,2366 0,3243 0,1803 0,2424≥80 0,1736 0,2308 0,1525 0,1935 0,0566 0,1379 0,1736 0,2308 0,1228 0,1667

LIVELLO 2 NON SUFFICIENTEMENTE ATTIVOINFARTO ICTUS CANCRO AL SENO CANCRO AL COLON DIABETE TIPO II

M e F M e F M e F M e F F F M e F M e F M e F M e F

Fascia d’età

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

SENZA aggiustamento

CON aggiustamento

15–29 0,2366 0,3056 -0,0309 0,0909 0,0826 0,1150 0,0991 0,1525 0,1453 0,193530–44 0,2366 0,3056 -0,0309 0,0909 0,0826 0,1150 0,0991 0,1525 0,1453 0,193545–59 0,2366 0,3056 -0,0309 0,0909 0,0826 0,1150 0,0991 0,1525 0,1453 0,193560–69 0,2366 0,3056 -0,0309 0,0909 0,0826 0,1150 0,0991 0,1525 0,1453 0,193570–79 0,1803 0,2366 -0,0309 0,0741 0,0654 0,0826 0,0741 0,1150 0,1071 0,1525≥80 0,1228 0,1667 -0,0309 0,0476 0,0385 0,0566 0,0476 0,0741 0,0741 0,0991

Le funzioni dose-risposta sono state calcolate attraverso due meta-analisi, con e senza la correzione delle stime per le due variabili intermedie della pressione sanguigna e del colesterolo. L’aggiustamento permette così di isolare il contributo dell’attività fisica, rimuovendo l’effetto degli altri fattori.

Elaborazioni CERTeT su dati OMS

CERTeT

Stime intermedie di morti e di malattie evitate all’anno.

Piemonte 2011

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Morti evitate

Infarto IctusCancro seno Cancro colon Diabete Tot.

M F M F F M F M F

Liv.1 101 22 50 25 18 39 15 15 6 290

Liv.2 73 16 13 6 8 14 5 9 4 149

Malattie evitate

Infarto IctusCancro seno Cancro colon Diabete Tot.

M F M F F M F M F

Liv.1 946 181 331 140 99 129 58 67 34 1986

Liv.2 692 132 87 37 45 48 22 42 21 1125

CERTeTI costi : una prima

classificazione

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Il problema principale rispetto all’analisi dei costi, associati alle patologie in esame, è costituito dal fatto che in Italia, ad oggi, non esistono stime ufficiali.

In linea teorica, i costi di una patologia possono essere classificati come segue:

-DIRETTI: costi sostenuti direttamente per il trattamento. In Italia questi costi sono principalmente a carico dello Stato.

-INDIRETTI: costi relativi alla gestione della vita individuale e familiare legati all’inabilità a svolgere le mansioni quotidiane a causa della malattia. Includono solitamente due voci principali: il tempo lavoro/reddito persi a causa della malattia, ed il costo dei caregivers informali che comprendono anche le giornate lavorative perse a causa dell’assistenza ad un famigliare malato.

-OUT-OF POCKET: costi diretti sostenuti dal privato cittadino. In Italia tali costi non sono normalmente assicurati, gravando pertanto nella loro interezza sul bilancio familiare.

-INTANGIBILI: costi soggettivi dipendenti dal peggioramento della qualità della vita causato dalla malattia.

CERTeTI costi : problemi ed

assunzioni (1)

25

Data la misurazione interpretabile delle ultime due categorie di costo, la nostra analisi considera principalmente i costi diretti-sanitari ed indiretti-non sanitari sostenuti dal sistema sanitario nazionale e dalla collettività. Vengono dunque escluse le spese direttamente a carico dei pazienti, che andrebbero ad aumentare le stime sui costi delle patologie. Il valore ottenuto risulta così una stima prudenziale del costo sostenuto dalla società intera per la cura ed il trattamento delle patologie in esame.

CERTeT

26

Nel calcolo delle stime nel contesto italiano, si sono utilizzati alcuni dati con le dovute assunzioni:

•Il costo unitario è stato calcolato suddividendo il costo totale per il numero di individui ammalati in quel dato anno (prevalenza), indipendentemente dalla data di insorgenza della malattia.

•Per l’infarto ischemico si sono utilizzati i costi riferiti alla categoria generale dell’infarto.

•Per le malattie cardio-ischemiche si sono utilizzati i costi riferiti alla categoria delle malattie arterio-coronarie

•Per il cancro al seno ed al colon, i costi sono caratterizzati da ampia variabilità dovuta a fattori quali:

- Il livello di progressione del cancro al momento della diagnosi - Le caratteristiche genetiche del cancro - L’età della persona

•Per il diabete II il costo unitario è stato calcolato sul numero di nuovi casi all’anno unitamente per diabete tipo I e II

I costi : problemi ed assunzioni (2)

CERTeT

I costi sanitari e non sanitari: fonti e stime

complessive

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COSTI ANNUALI PRO CAPITE PER PATOLOGIA, €, ITALIA

COSTO MEDIO PRO-CAPITE ITALIANO SANITARI NON SANITARI

Infarto 43.000 2.403

Ictus 45.000 1.427

Cancro al seno 15.600 5.408

Cancro al colon 22.154 N.A.

Diabete 2.756 5.784

COSTI TOTALI RISPARMIATI ALL’ANNO PER PATOLOGIA, €, PIEMONTECOSTO MEDIO PRO-

CAPITE ITALIANO SANITARI NON SANITARI

Infarto 83,915,049 4,689,485Ictus 31,948,094 848,483Cancro al seno 1,545,360 779,091Cancro al colon 5,682,493 N.A.

Diabete 453,051 950,816

TOTALE 123,544,047 7,267,875

Le fonti principali utilizzate per la definizione dei costi sono:

Per ischemic heart diseases e ischaemic stroke: “European cardiovascular disease statistics 2012”

Per il cancro al seno: “Indagine sui costi del tumore al seno” della Lega italiana per la lotta contro i tumori (LILT), 2008

Per il cancro al colon: “I PDTA ospedalieri per il carcinoma del colon retto”, Associazione Italiana di oncologia media e CERGAS Bocconi, 2009

Per il diabete: “Diabetes expenditure burden of diseases and management in five European countries” dell’LSE Health, 2008

CERTeT

I costi risparmiati grazie all’attività fisica: stime (1) migliaia di Euro. Piemonte

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Infarto IctusCancro seno Cancro colon Diabete Tot.

M F M F F M F M F

Costi Sanitari 70,426 13,489 21,189 10,759 1,545 3,912 1,771 300 154 123,544

Costi non

sanitari 3,936 754 596 252 779 0 0 629 322 7,268

Costi della vita 248,737 54,326 90,485 44,611 36,349 75,936 28,394 34,537 14,849 628,224

CERTeT

I costi risparmiati grazie all’attività fisica: stime (2)

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Secondo uno studio condotto all’interno del progetto HEATCO1 nel 2006, per l’Italia si stima che il valore della vita statistico, espresso in termini monetari, si attesti sui 1,43 milioni di €. Tale valore è costituito in parte dalla mancata produttività ed in parte dal danno morale.Sulla base del numero di morti evitate grazie all’attività fisica, si è quindi calcolato il conseguente costo risparmiato

1HEATCO (2006). Developing Harmonised European Approaches for Transport Costing and Project Assessment (HEATCO), Deliverable D5: Proposal for Harmonised Guidelines -. P. B. e. al.). Stuttgart, IER.

Infarto IctusCancro seno Cancro colon Diabete Tot.

M F M F F M F M F

Costi della vita

248,737 54,326 90,485 44,611 36,349 75,936 28,394 34,537 14,849 628,224

CERTeT

I benefici dell’attività fisica (1) Piemonte

30

COSTI SANITARI COSTI NON SANITARI

COSTO DELLA VITA

Infarto 83,915,049 4,689,485 303,062,852

Ictus 31,948,094 848,483 135,095,338

Cancro al seno 1,545,360 779,091 36,349,450

Cancro al colon 5,682,493 N.A. 104,330,307

Diabete 453,051 950,816 49,385,888

Benefici dell’attività fisica in termini di costi evitati per tipo di costo e patologia, dati annuali

TOTALE BENEFICI 123,544,047 7,267,875 628,223,834

759,035,756 €

CERTeT

31

I benefici considerati, in termini di costi risparmiati, appartengono a due categorie principali:

1. costi sanitari e non sanitari evitati che altrimenti ricadrebbero sul sistema sanitario nazionale e sul sistema pubblico per circa 130,811,922 €.

2. costi per le vite risparmiate che ricadrebbero sull’intera collettività, costituendo così un beneficio sociale pari a 628,223,834 €.

I benefici dell’attività fisica (2) Piemonte

CERTeT

I benefici sociali dell’attività fisica: maschi vs femmine .

Piemonte

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M F

costi sanitari 95,826,444 27,717,604

costi non sanitari 5,160,431 2,107,444

costo della vita 449,694,473 178,529,361

Totale 550,681,348 208,354,409

Ripartizione dei benefici sociali per sesso, tipo di costo evitato e patologia

CERTeT

I benefici sociali dell’attività fisica. Distribuzione tra

patologie

33

CERTeT

I benefici sociali dell’attività fisica sono solo monetari?

Attività fisica e… life satisfaction

34

CERTeT

BIBLIOGRAFIA (1)

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