Centro Cardiologico Monzino IRCCS Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano LE...

Centro Cardiologico Monzino IRCCS

Cattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

LE NUOVE TECNICHE DI BY-PASS AORTO-CORONARICO

Prof. Francesco Alamanni

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

71-80 AA

61-70 AA

51-60 AA

DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI PER ETA’

Centro Cardiologico Monzino IRCCSCattedra di Cardiochirurgia - Università degli Studi di Milano

Incidence of permanent, focal, central nevous system injury after coronary bypass is strongly correlated with increasing age©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association

63,1

63,7

64,364,5

65,1 65,2265 65,1

62

62,5

63

63,5

64

64,5

65

65,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AN

NI

ETA'

Eta’ media dei pazienti operati


0

1

2

3

4

5

6

7

8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PREOPERAORIA


1515,5

1616,5

1717,5

1818,5

1919,5

20

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI DIABETE MELLITO PREOPERATORIO


0

2

4

6

8

10

12

14

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%PREVALENZA DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA PREOPERATORIA


Stratificazione del rischio operatorio: mortalità per classi di EUROSCORE.

2004N°

2003N°

MORTALITA’%

2003

2002N°

MORTALITA’%

2002

MORTALITA’%

PREVISTA

EUROSCORE 0 – 1 104(11,06

%)

0 104 (10,72%

)

0 124(12,43%

)

0 0,5

EUROSCORE 2 – 3 25427,02%

)

1,57 244(25,15%

)

0,41 264(26,48%

)

0,38 2,5

EUROSCORE 4 – 5 212(22,55

%)

0,47 258(26,60%

)

1,55 255(25,57%

)

0 4,4

EUROSCORE 6 – 7 186(19,78

%)

3,22 183(18,87%

)

1,64 197(19,79%

)

2,03 6,4

EUROSCORE 8 – 9 105(11,17

%)

6,66 123(12,68%

)

4,87 94(9,42%)

6,38 8,4

EUROSCORE 10 79(8,40%

)

22,78 58(5,98%)

18,96 60(6,01%)

5 11,7

EUROSCORE MEDIA 4,95 4,88 4,64

EUROSCORE MEDIANA

5 5 4

MORTALITA’%’

2004

0

5

10

15

20

25

30

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

2002

2003

2004

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO


0

5

10

15

20

25

30

35

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

UK 2003

CC 2002

CC 2003

CC 2004

STRATIFICAZIONE PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI


02468

101214161820

%

0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 o più

UK 2003

CC 2002

CC 2003

CC 2004

Prevista

STRATIFICAZIONE DELLA MORTALITA’ PER CLASSI DI RISCHIO PER CABG ISOLATI


Attivazione della cascata infiammatoria (mediatori: TNF, IL-8, C3b, C5b , elastase, etc.)

CABG OPCAB

CECCEC Trauma chirurgico generaleTrauma chirurgico generale

PreopPreop PeriopPeriop PostopPostop

At t

ivaz

ion

e ca

scat

a in

f iam

ma t

oria

Att

ivaz

ion

e ca

scat

a in

fiam

mat

ori a

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICARIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

La nostra esperienzaLa nostra esperienza

CABG isolati effettuati CABG isolati effettuati dal 1995 al 2004dal 1995 al 2004::

58655865

44774477 ONCAB ONCAB 13881388 OFFCABOFFCAB

(76.1%) (76.1%) (23.9%) (23.9%)

ONCABOFFCAB

3 7 12 13 1435 38 43

2916

010

2030

405060

7080

90100

1995 1997 1999 2001 2003

ONCABOFFCAB

2004


RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

La nostra tecnica chirurgicaLa nostra tecnica chirurgica

Esposizione della coronariaEsposizione della coronaria

• Punti di trazione pericardiciPunti di trazione pericardici

• FettucceFettucce

• Ottimizzazione pre- e postcaricoOttimizzazione pre- e postcarico

Stabilizzazione della parete ventricolareStabilizzazione della parete ventricolare

• Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione

(Octopus Medtronic)(Octopus Medtronic)

Perfusione coronarica Perfusione coronarica

• Shunt endocoronaricoShunt endocoronarico

Esposizione della coronariaEsposizione della coronaria

• Punti di trazione pericardiciPunti di trazione pericardici

• FettucceFettucce

• Ottimizzazione pre- e postcaricoOttimizzazione pre- e postcarico

Stabilizzazione della parete ventricolareStabilizzazione della parete ventricolare

• Stabilizzatore a suzione Stabilizzatore a suzione

(Octopus Medtronic)(Octopus Medtronic)

Perfusione coronarica Perfusione coronarica

• Shunt endocoronaricoShunt endocoronarico

http://www.ctsnet.org/graphics/experts/4165_2.jpg

http://www.ctsnet.org/graphics/experts/4165_14.jpg

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

I nostri risultati: ONCAB vs OFFCABI nostri risultati: ONCAB vs OFFCAB

IMAIMA PERIOPE-PERIOPE-RATORIRATORI MORTMORT OSPEDA-OSPEDA-

LIERALIERA

ONCABONCAB OFFCABOFFCAB ONCABONCAB OFFCABOFFCAB

Dal 1995 Dal 1995 al al 19991999

2.9 %2.9 % 3.2 %3.2 % 1.5 %1.5 % 1.0 %1.0 %

Dal 2000 Dal 2000 al 2004al 2004

1.9 %1.9 % 1.0 %1.0 % 0.5 %0.5 % 0.5 %0.5 %

3,2

1

2,1

0,4 0,40,8 0,50,51,5

2,61,7

2,7

0123456789

10

95-99 2000 2001 2002 2003 2004

MYO CARDIAL INFARCTIO N

MO RTALITY

MORTALITA’MORTALITA’

ON PUMP/OFF PUMPON PUMP/OFF PUMP

MORTALITA’MORTALITA’

ON PUMP/OFF PUMPON PUMP/OFF PUMP

0

50

100

150

200

250

300

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

1

2

3

4 O PIU'

NUMERO DI GRAFT PER CABG ISOLATI


Off pump coronary artery bypassOff pump coronary artery bypass

1,92,1

2,4 2,52,3

1,8

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

95-99 2000 2001 2002 2003 2004

1388 OPCAB: grafts per patient1388 OPCAB: grafts per patient1388 OPCAB: grafts per patient1388 OPCAB: grafts per patient


Strong correlatoin between perioperative atheroembolism and the degree of artherosclerotic involvement of the ascending aorta. The solid line represents severe artherosclerotic involvement the interrupted line, lesser involvement. ©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

MIDCAB:MIDCAB:left anterior small thoracotomyleft anterior small thoracotomy

(LAST OPERATION)(LAST OPERATION)

• INDICAZIONIINDICAZIONI

- Malattia dell’arteria discendente anteriore (LAD)- Malattia dell’arteria discendente anteriore (LAD)

• CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

- Lesioni calcifiche LAD- Lesioni calcifiche LAD- Piccolo calibroLAD- Piccolo calibroLAD- LAD intramurale- LAD intramurale

PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS

ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA ARTERIA MAMMARIA DI SINISTRA INTERNA (MINITORACOTOMIA)(MINITORACOTOMIA)

PRELIEVO DEI GRAFTSPRELIEVO DEI GRAFTS

ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)ARTERIA MAMMARIA INTERNA (VATS)

Off pump coronary artery bypassOff pump coronary artery bypass

MIDCABMIDCAB

RESULTATI RESULTATI

118118 MIDCAB (1998-2004) MIDCAB (1998-2004)

•Infarto miocardico perioperatorioInfarto miocardico perioperatorio 1(0.9%)1(0.9%)

•Mortalità ospedalieraMortalità ospedaliera 00

RESULTATI RESULTATI

118118 MIDCAB (1998-2004) MIDCAB (1998-2004)

•Infarto miocardico perioperatorioInfarto miocardico perioperatorio 1(0.9%)1(0.9%)

•Mortalità ospedalieraMortalità ospedaliera 00

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

Reinterventi coronariciReinterventi coronarici

189189 interventi dal 1995 al 2002 interventi dal 1995 al 2002

104104 OFFCAB (55.02%) OFFCAB (55.02%) 8585 ONCAB ONCAB (44,9%)(44,9%)

189189 interventi dal 1995 al 2002 interventi dal 1995 al 2002

104104 OFFCAB (55.02%) OFFCAB (55.02%) 8585 ONCAB ONCAB (44,9%)(44,9%)

71,3

28,7

10

90

0102030405060708090

100

1995-99 2000-04

OFFCABONCAB

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA

A CUORE BATTENTEA CUORE BATTENTE

Reinterventi coronariciReinterventi coronarici

IMA IMA perioperat.perioperat.

MORT.MORT. OspedalieraOspedaliera

ONCABONCAB

(85 pz)(85 pz)

55

(5,8%)(5,8%)

33

(3,5%)(3,5%)

OFFCABOFFCAB

(104 pz)(104 pz)

22

(1,9%)(1,9%)

11

(1%)(1%)

Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-20022002

Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-Risultati su 189 reinterventi coronarici 1995-20022002

Metanalisi - obiettivi

• Valutare se l’OFFCAB migliora i risultati precoci

• Considerando un end-point composito:– Mortalità ospedaliera– IMA perioperatorio– Stroke perioperatorio

Perché abbiamo scelto un end-point composito?AutoreAutore Anno Anno N° pazienti N° pazienti MortalitàMortalità ONCAB OFFCABONCAB OFFCAB

Ascione Ascione 1999 1999 40 40 40 40 0 vs 00 vs 0Ascione Ascione 19991999 25 25 25 25 0 vs 00 vs 0Ascione Ascione 20002000 30 30 30 30 0 vs 00 vs 0BHACAS-1BHACAS-1 20002000 100 100 100 100 2% vs 02% vs 0BHACAS-2BHACAS-2 20022002 101 101 100 100 0 vs 00 vs 0CzernyCzerny 20012001 16 16 14 14 6.25% vs 06.25% vs 0CzernyCzerny 20012001 40 40 40 40 0 vs 00 vs 0Diegeler Diegeler 20002000 20 20 20 20 0 vs 00 vs 0Guler Guler 20012001 18 18 19 19 0 vs 00 vs 0GulielmosGulielmos 20002000 10 10 10 10 0 vs 00 vs 0Lloyd Lloyd 20002000 3030 30 30 0 vs 00 vs 0MatataMatata 20002000 10 10 10 10 0 vs 00 vs 0van Dijk van Dijk 2001 2001 139 139 142 142 0 vs 00 vs 0Wandschneider Wandschneider 20002000 67 67 41 41 0 vs 00 vs 0

Totale 646 621 3/1267 (0.23%)

RISULTATI della metanalisi degli studiRISULTATI della metanalisi degli studi prospettici randomizzatiprospettici randomizzati

((END-POINT combinatoEND-POINT combinato:: mortalità, IMA, mortalità, IMA, stroke)stroke)

CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:CHIRURGIA A CUORE BATTENTE:

Non solo senza CECNon solo senza CEC

•CABG a cuore battente in assistenza CABG a cuore battente in assistenza circolatoriacircolatoria

•CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoriabattente in assistenza circolatoria

•CABG a cuore battente in assistenza CABG a cuore battente in assistenza circolatoriacircolatoria

•CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore CABG + VENTRICOLOPLASTICA a cuore battente in assistenza circolatoriabattente in assistenza circolatoria

BEATING HEART SAVR BEATING HEART SAVR

(SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR (SURGICAL ANTERIOR VENTRICULAR RESTORATION)RESTORATION)

E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR)ventricoloplastica anteriore (SAVR)

VANTAGGIVANTAGGI

•NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale

•Permette un’esatta valutazione (visiva e Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatrizialevitale-cicatriziale

•Consente una procedura di crioablazione più Consente una procedura di crioablazione più efficaceefficace

•Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-opRiduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op

SVANTAGGISVANTAGGI

•Non consente procedure valvolari associate (?)Non consente procedure valvolari associate (?)

E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la E’ la nostra tecnica chirurgica di scelta per la ventricoloplastica anteriore (SAVR)ventricoloplastica anteriore (SAVR)

VANTAGGIVANTAGGI

•NO ischemia miocardica globaleNO ischemia miocardica globale

•Permette un’esatta valutazione (visiva e Permette un’esatta valutazione (visiva e palpatoria) della zona di transizione miocardio palpatoria) della zona di transizione miocardio vitale-cicatrizialevitale-cicatriziale

•Consente una procedura di crioablazione più Consente una procedura di crioablazione più efficaceefficace

•Riduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-opRiduzione dell’incidenza di utilizzo di IABP post-op

SVANTAGGISVANTAGGI

•Non consente procedure valvolari associate (?)Non consente procedure valvolari associate (?)

VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA

La nostra esperienza 1999-2004La nostra esperienza 1999-2004

N° interventiN° interventi 7272Plastica parete anteriorePlastica parete anteriore 66 66 (91,6%)(91,6%)Plastica parete postero-basalePlastica parete postero-basale 6 (8,3%) 6 (8,3%)Trombo endoventricolareTrombo endoventricolare 4 4 (5,5%)(5,5%)Ventricoloplastica con patchVentricoloplastica con patch 20 (27,7%)20 (27,7%)Procedure associateProcedure associate

•CABGCABG 68 68 (94,4%)(94,4%)

•Plastica mitralicaPlastica mitralica 8 8 (11,1%)(11,1%)

•Sostituzione valv. AorticaSostituzione valv. Aortica 1 1 (1,38%)(1,38%)

•Crioablazione per TVCrioablazione per TV 6 6 (8,3%)(8,3%)

N° interventiN° interventi 7272Plastica parete anteriorePlastica parete anteriore 66 66 (91,6%)(91,6%)Plastica parete postero-basalePlastica parete postero-basale 6 (8,3%) 6 (8,3%)Trombo endoventricolareTrombo endoventricolare 4 4 (5,5%)(5,5%)Ventricoloplastica con patchVentricoloplastica con patch 20 (27,7%)20 (27,7%)Procedure associateProcedure associate

•CABGCABG 68 68 (94,4%)(94,4%)

•Plastica mitralicaPlastica mitralica 8 8 (11,1%)(11,1%)

•Sostituzione valv. AorticaSostituzione valv. Aortica 1 1 (1,38%)(1,38%)

•Crioablazione per TVCrioablazione per TV 6 6 (8,3%)(8,3%)

Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Modified_Endoventricular_Circular_Plasty/step1.jpg

http://www.ctsnet.org/graphics/experts/Modified_Endoventricular_Circular_Plasty/step3.jpg

Rimodellamento ventricolare in CEC a cuore battente

VENTRICOLOPLASTICAVENTRICOLOPLASTICA

I risultati (1999-2004)I risultati (1999-2004)

72 pazienti72 pazienti

•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)

•IMA Perioperatori 0

•FE preop. media 34%

•FE postop. Media 44%

•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq

•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

•MORTALITA’ Ospedaliera 1 (1,4%)

•IMA Perioperatori 0

•FE preop. media 34%

•FE postop. Media 44%

•LVEDVI / LVESVI preop. Medio 99±25 / 68±23 ml/mq

•LVEDVI / LVESVI postop. Medio 78±23 / 45 ±17 ml/mq

Riduzione dei benefici della terapia chirugica dopo 10 anni

1) Ridotta aspettativa di vita2) Incremento degli eventi ischemici tardivi3) Cross-over dal trattamento medico al trattamento chirurgico

©1999 by the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

Cambiameni nello stile di vita dopo l’intervento chirurgico

Abolizione del fumo (aumento sopravvivenza: 5% a 5 anni, 15 % a 10 anni)

Riabilitazione cardiaca(aumento della tolleranza all’esercizio, riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)

Reinserimento lavorativo e sociale(miglioramento della qualità di vita: 80 % dei pazienti operati non presenta limitazioni nella vita di relazione; riduzione del rischio di eventi cardiaci successivi)

New England Journal of Medicine 2003;348:1456-63

Riabilitazione cardiaca

E’ stato dimostrato che un attento programma riabilitativo postchirurgico determina una riduzione della mortalità a un anno dall’intervento.

La deambulazione precoce, gli esercizi motori eseguiti durante il programma riabilitativo determinano un miglioramento della tolleranza allo sforzo (35 %) (p 0.0001), un lieve (3 %) ma significativo aumento delle HDL (p 0.05) e ed una riduzione (6 %)del grasso corporeo (p 0.002).

La riabilitazione cardiaca è estemamente importante per un precoce reinserimento del paziente nella attività lavorativa, nelle relazioni sociali con un miglioramento della qualità di vita.

the American College of Cardiology and the American Heart Association

Riabilitazione domiciliare post cardiochirurgica – Progetto DO.RI.CA -

OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIAREOSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE

Servizio di tipo ospedaliero , cioè a forte contenuto specialistico ,

fornito al domicilio del paziente..

Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato Creare un protocollo di riabilitazione post cardiochirurgica mirato per ogni per ogni singolo pazientesingolo paziente

Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e Accompagnare il paziente nel reinserimento precoce in ambito domiciliare e socialesociale

Controllare l’evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica Controllare l’evoluzione clinica nella fase post cardiochirurgica (fondamentale per il risultato a lungo termine(fondamentale per il risultato a lungo termine))

Creare una “rete” ospedale – paziente - medico di medicina generaleCreare una “rete” ospedale – paziente - medico di medicina generale


OBIETTIVI DEL PROGRAMMA

Pazienti domiciliati nel territorio di Milano, sottoposti ad intervento cardiochirurgico di bypass aortocoronarico e/o sostituzione valvolare presso il Centro Cardiologico Monzino


DESTINATARI DEL PROGRAMMA

Assenza di complicanze maggiori nel post-operatorio

Assenza di importanti patologie concomitanti (BPCO severa, diabete insulino- dipendente)


CRITERI DI INCLUSIONE DEI PAZIENTI

Presenza di familiare in grado di fornire assistenza informale

Idoneità della collocazione abitativa

Requisiti cliniciRequisiti clinici

Requisiti del Requisiti del domiciliodomicilio


Fase riabilitativa prevista di 21 giorni (modificabile in relazione al singolo paziente)

Monitoraggio ECG quotidiano con telecardiologia (apparecchio in dotazione al paziente)

Controlli domiciliari cardiologici e cardiochirurgici (provenienti dal Centro Cardiologico)

Visita domiciliare di infermieri (medicazioni e prelievi), dietologi (educazione alimentare) con fisioterapisti ( fisioterapia respiratoria) e psicologi

DETTAGLI DEL SERVIZIO

TELECARDIOLOGIA

Centrale operativa presso il Centro Cardiologico Monzino

In funzione dal 1 giugno 2000

Attiva 24 ore su 24 con continuativa presenza di personale medico specialistico

Localizzata in Unità Coronarica (gestione urgenze/emergenze)

“Cardiotelefono” in dotazione al paziente (monocanale e/o a 12 derivazioni)


Urgenze-emergenze (Centri Mobili Rianimazione, UCIC/PTCA primaria /Impianto pacemaker)

Medici di medicina generale (Pronto Intervento, screening cardiaco, monitoraggio clinico)

Strutture sul territorio (Zone rurali/decentrate, rurali/decentrate, mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)mezzi di trasporto, luoghi alta affluenza)

Home care

TELECARDIOLOGIA

Applicazioni


Cardiochirurgia ospedalizzazione domiciliare post interv. cardiochirurgico monitoraggio pz in attesa di bypass aortocoronaricoScompenso cardiocircolatorio

Infarto miocardico acuto

Pazienti ad elevato rischio cardiovascolare

Cardiologia invasiva monitoraggio dopo PTCA primaria monitoraggio dopo ablazione alcolica del setto e dopo ablazione

transcatetere di tachiaritmie monitoraggio dopo cardioversione elettrica di FA

TELECARDIOLOGIA: AREE DI APPLICAZIONE


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