Centro Cardiologico Monzino di Milano TAVI · 2014-10-24 · Direttore Responsabile Alberto...

Direttore Responsabile Alberto Polimeni

Comitato di Redazione Gioel Gabrio Secco Marco Basile Carmen Spaccarotella Giorgio Quadri

Layout Beatrice Paolacci

Venerdì - 17 ottobre 2014

TAVI La sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVI) è divenuta un’opzione consolidata per il trattamento della valvulopatia aortica calcifica severa in pazienti non candidabili alla chirurgia tradizionale per elevato rischio operatorio e/o anestesiologico. Sono trascorsi 10 anni dalla prima TAVI e la tecnica continua ad essere migliorata e ridefinita per ridurre i rischi e le complicanze dell’accesso vascolare, il rischio di stroke, l’incidenza di rigurgito paravalvolare e di blocco atrioventricolare. Parte di queste problematiche verranno superate grazie a valvole di nuovo design e sistemi di rilascio di nuova configurazione. In occasione del congresso GISE e della trasmissione live dal Centro Cardiologico Monzino, presentiamo un caso di stenosi aortica severa in paziente di 81 anni, ipertesa, dislipidemica, con IRC (GFR 17 ml/min), già sottoposta a commissurotomia mitralica venti anni orsono. La paziente è sintomatica per dispnea (classe NYHA II) e sincope. L’indice di rischio operatorio calcolato con STS score è risultato pari a 6.2%.L’ecocardiogramma ha mostrato valvola aortica tricuspide, severamente calcifica (area valvolare 0.42 cmq); grad max 100 mmHg; medio 51 mmHg e normali indici di funzione sistolica globale del VS (Fe = 65%). Nella norma sono risultate le coronarie all’esame angiografico. La TAC per la valutazione dell’annulus ha permesso di calcolare un’area di 361 mmq (D max 21 x 24.3 mm) (Fig. 1). Dopo valutazione collegiale da parte dell’Heart Team la paziente è stata candidata a TAVI con impianto transfemorale di bioprotesi Edwards Sapien 3 (Fig. 2). Questa valvola incorpora uno stent e un disegno dei lembi che consentono il crimping della

valvola con un profilo inferiore a quello delle valvole Sapien e Sapien XT. La S3 incorpora una cuffia esterna addizionale di polietilene per potenziare il sealing paravalvolare. Il sistema di rilascio della valvola (Commander) a sua volta incorpora un pallone con estremità conica sul quale viene crimpata la protesi e un catetere più esterno con punta deflettibile, regolabile tramite una rotella posizionata sulla manopola del sistema di rilascio. Il sistema si avvale di un introduttore espandibile 14 F il cui basso profilo è finalizzato a ridurre il potenziale di danno vascolare durante l’introduzione della valvola. Il sizing della valvola alla luce delle misurazioni ottenute alla TAC 3D dell’annulus

e dell’area annulare può predire il paravalvular leak (PAR). La scelta di questo dispositivo si basa sulla presenza di una cuffia per il sealing esterno che, unita ad un oversizing modesto (5-15%)

della misura della bioprotesi, può contribuire a contenere il rigurgito paravalvolare senza andare incontro a traumatismo/danno dell’annulus.

Antonio BartorelliDaniela Trabattoni

AO annulus 21 x 24.3 mm Area 361 mmq

Centro Cardiologico Monzino di MilanoSOMMARIO

Cardiopatie strutturali: MitraClip

pag. 2

Denervazione renale: luci e ombre

pag. 3

RETE IMA wEB 2pag. 4

Il nuovo sito GISE.it pag. 7

GISE 2014 - Il meglio delle comunicazioni orali

pag. 8

OBSERVANT: il più grande registro italiano sul trattamento della stenosi aortica

pag. 9

Bivalirudina: quando utilizzarla?

pag. 10

Infermiere specialista in cardiologia invasiva: l’utopia del possibile pag. 13

Congresso Nazionale Società Italiana di Cardiologia InvasivaNational Congress Italian Society of Invasive CardiologyPorto Antico di Genova Centro Congressi

14-17 Ottobre/October2014

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In Italia, i disturbi a carico della valvola mitralica di grado moderato o severo sono presenti in quasi il 10% della popolazione con almeno 75 anni, cioè in circa mezzo milione di italiani. Fra gli interventi chirurgici per valvulopatie, i 2/3 circa sono di sostituzione della valvola aortica. La maggior parte degli interventi volti a riparare la valvola mitrale, invece, hanno come indicazione l’insufficienza mitralica (IM) poiché, soprattutto negli Stati Uniti, le poche stenosi mitraliche ancora riscontrate vengono trattate mediante valvuloplastica percutanea. La storia naturale dell’insufficienza mitralica è molto variabile e dipende dal volume di rigurgito, dalle condizioni del miocardio e dalla patologia sottostante che ha determinato la valvulopatia. Se analizziamo i pazienti sintomatici, affetti da IM severa, inclusi nell’Euro Heart Survey, possiamo notare come su 396 soggetti solo poco più della metà era stato giustamente sottoposto all’intervento di correzione della valvulopatia, mentre ben 193 di questi, il 49%, venivano trattati con la sola terapia medica. Tra le motivazioni che hanno spinto i medici a non sottoporre i pazienti all’intervento c’erano: la ridotta frazione di eiezione, l’eziologia non ischemica della valvulopatia, l’età avanzata e la presenza di molteplici comorbilità. Per questi pazienti esiste attualmente un’alternativa percutanea: la MitraClip. Le linee guida ACC/AHA 2014 consigliano la procedura di MitraClip in pazienti sintomatici in classe NYHA III/IV con insufficienza mitralica primitiva che hanno un’aspettativa di vita ragionevole ma un rischio chirurgico proibitivo a causa delle comorbidità (classe IIb). Il Documento di Consenso Italiano, pubblicato recentemente e sottoscritto da tutte le Società cardiologiche e cardiochirugiche (SIC, FIC, GISE, ANMCO, SICCH e AIAC), ha il merito di aver posto un’indicazione chiara e condivisa da tutti i componenti dell’heart team. Secondo questo consenso le indicazioni all’impianto di MitraClip nelle forme funzionali di IM sono da considerare non solo nei pazienti ad alto rischio cardiochirurgico ma anche come bridge al trapianto e nei pazienti con persistenza di IM dopo terapia di resincronizzazione cardiaca associata a stenosi aortica (quando persiste anche dopo trattamento della stenosi aortica). Per quanto riguarda la forma degenerativa, invece, l’indicazione principale all’impianto di MitraClip è data dall’alto rischio cardiochirurgico.

MitraClip SiSteMIl sistema MitraClip è un device che permette di effettuare la riparazione percutanea della valvola mitrale basata sulla tecnica ”edge-to-edge” ideata da Alfieri et al nel 1990. Il principio di entrambe le tecniche è il posizionamento di un punto di sutura tra il bordo libero del lembo anteriore della valvola mitrale con lo scallop corrispondente del lembo posteriore, creando così una coaptazione permanente e un doppio orifizio funzionale durante la diastole. La tecnica ha dimostrato la sua efficacia e la sua sicurezza nello studio randomizzato EVEREST II, il cui follow-up a 4 anni ha evidenziato la stessa percentuale di mortalità in confronto alla chirurgia (17,4 vs 17,8%). In questo trial i pazienti con insufficienza mitralica, che secondo le vigenti linee guida

aveva indicazione alla riparazione/sostituzione della valvola, sono stati avviati random a intervento chirurgico classico o a intervento percutaneo per la riparazione della mitrale, mediante impianto di MitraClip. I risultati dello studio hanno dimostrato un beneficio clinico simile nei due gruppi in termini di classe funzionale NYHA e rimodellamento del ventricolo sinistro (anche se la chirurgia garantisce una maggiore riduzione dell’entità del rigurgito), con un profilo di sicurezza maggiore per la MitraClip rispetto alla chirurgia. Il sistema è costituito da un catetere guida 22F, un sistema di rilascio della clip e una clip impiantabile (Fig. 1 A). Sotto guida ecocardiografica transesofagea, la clip, introdotta attraverso la vena femorale, viene rilasciata in posizione mitralica, dopo aver attraversato il setto interatriale (previa puntura transettale) e dopo essere stata posizionata nel ventricolo sinistro appena al di sotto della valvola mitrale. L’operatore, una volta aperti i “bracci” della clip in atrio sinistro ed essere entrato in ventricolo, a fine sistole, li chiude afferrando il bordo libero dei lembi mitralici in corrispondenza dell’orifizio di rigurgito (Fig. 1 B). Così facendo si ottiene la formazione di un doppio orifizio (Fig. 1 C) con riduzione dell’entità dell’insufficienza mitralica. In caso di necessità, si può optare per il posizionamento di una seconda clip per migliorare la coaptazione dei lembi e quindi ridurre ulteriormente l’insufficienza mitralica eventualmente residuata.Anche se nello studio EVEREST sono stati arruolati pazienti con IM sia degenerativa che funzionale ed il device è stato ideato per entrambi i tipi di patologia, l’opinione comune emergente è concorde nell’affermare che il candidato ideale per la MitraClip è il paziente con insufficienza mitralica di tipo funzionale. Pertanto, appare evidente che tale metodica, almeno per il momento potrebbe trovare indicazione in tutti i pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica o post-ischemica, con IM funzionale e alto rischio per la chirurgia, poiché proprio in questo sottogruppo sono stati riscontrati gli outcomes migliori.

Figura 1: A. MitraClip (Abbott Vascular) montata sul sistema di rilascio posto nel ca-tetere guida. B. Disegno in cui la MitraClip sta agganciando i due lembi valvolari mi-tralici, in corrispondenza dell’orifizio di rigurgito. C. Immagine anatomica che dimostra la formazione, a distanza, di un ponte fibrotico nel punto di impianto della Clip, realiz-zante in ultima analisi la formazione di un doppio orifizio.

il FUtUrOSono attualmente in corso di sperimentazione una serie di devices atti a ridurre l’entità dell’insufficienza mitralica utilizzando un approccio prevalentemente percutaneo. Tuttavia, dovranno esser validati in studi più ampi e randomizzati, prima di poter entrare a far parte della pratica clinica quotidiana. (continua a pag. 5)

CARDIOPATIE STRUTTURALI: MITRACLIP

Giovedì - 16 ottobre 2014

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È noto dal secolo scorso che il sistema nervoso autonomo rappresenta uno dei meccanismi di modulazione della pressione arteriosa. In particolare, fibre afferenti ed efferenti simpatiche mediante la loro azione su diversi organi (vasi, reni, cuore) contribuiscono allo sviluppo ed al mantenimento di elevati valori pressori, spesso di difficile controllo.L’iniziale approccio chirurgico (simpaticectomia toraco-lombare o denervazione simpatica renale bilaterale) venne sostituito a partire dagli anni ‘50 dalla terapia antipertensiva orale, che permise di curare molti quadri di ipertensione considerata in precedenza “maligna”. Molti, ma non tutti: alcune casistiche infatti riportano forme di ipertensione “resistente” (ad almeno 3 farmaci antipertensivi, di cui almeno un diuretico) in addirittura il 30% dei pazienti ipertesi.Il continuo sviluppo e la sicurezza delle tecniche di ablazione transcatetere con radiofrequenza, utilizzate quotidianamente in Elettrofisiologia, hanno suggerito la possibilità di impiego anche nel trattamento delle forme di ipertensione farmaco-resistente, mediante azione termica a livello della tonaca avventizia delle arterie renali, sede di terminazioni nervose simpatiche.Inizialmente adottata su modelli sperimentali, la denervazione renale transcatetere mediante radiofrequenza si è dimostrata particolarmente efficace nel primo dei tre studi Symplicity. Limitato dalla mancata randomizzazione, lo studio ha riportato una riduzione significativa e duratura della pressione arteriosa in pazienti farmaco-resistenti sottoposti a procedura ablativa transcatere (PAO sistolica -32 mmHg e PAO diastolica -14 mmHg a 3 anni di follow-up); il tutto condito da un basso tasso di complicanze (3 pseudoaneurismi femorali ed 1 caso di dissecazione dell’arteria renale su 153 pazienti). Risultati confermati dal primo trial randomizzato (Symplicity II) che, ad un follow-up di 6 mesi, riportava una significativa riduzione dei valori pressori (PAOsist -32mmHg; PAOdiast -12 mmHg rispetto al valore pre-procedurale) nei pazienti sottoposti a denervazione renale rispetto alla popolazione di controllo (PAOsist 0 mmHg, PAOdiast -1 mmHg). La procedura risultava “safe” anche in questo studio. L’entusiasmo è venuto però a scemare dopo la pubblicazione dei risultati dello studio Symplicity III (di maggior numerosità campionaria dei precedenti e con procedura “sham” nel gruppo di controllo) che, pur raggiungendo l’endpoint primario di sicurezza, non ha raggiunto quello di efficacia (riduzione non significativa dei valori pressori a 6 mesi nel gruppo sottoposto ad ablazione transcatetere rispetto al controllo “sham”).Ciò ha destato perplessità e dubbi riguardo all’effettiva utilità della procedura. È giusto chiedersi:- se l’ablazione puntiforme mediante l’utilizzo di

radiofrequenza a basse dosi di energia sia la strategia ablativa vincente o se siano preferibili erogazioni mediante pattern morfologicamente diversi (es circonferenziale);

- se fonti alternative di energia, già peraltro in studio (crioenergia, Ultrasuoni ad elevata energia) e/o nuovi approcci farmacologici (neurotossine) possano essere efficaci;

- quanto influisca la learning curve dell’operatore sull’outcome procedurale;

- se non sia necessaria una metodica in grado di valutare oggettivamente (e non solo mediante end-point surrogato) l’avvenuta denervazione;

- se esistano particolari sottogruppi di pazienti che possano maggiormente beneficiare della procedura.

Gli sperati risultati nei “Safety outomes” concedono spazio alla ricerca ed a nuove prospettive.

Giorgio Quadri

Denervazione renale: luci e ombre



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When technology matches expertise.

Il Progetto RETE IMA WEB 2, che fa seguito alla precedente survey condotta nel biennio 2006 -2008 e coordinata dal dr Antonio Marzocchi, rappresenta l’aggiornamento dello stato di attuazione della rete per il trattamento dell’infarto miocardico acuto (STEMI ) in Italia. Il progetto, parte in-tegrante dell’iniziativa Stent for Life (SFL), è stato promosso dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva - GISE con il patrocinio della Federazione Italiana di Cardiologia e in collab-orazione le Società cardiologiche nazionali (ANMCO e SIC) oltre che con le Società di Emergenza Territoriale (118) e dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza (SIMEU).La rilevazione RETE IMA WEB 2 si è svolta nel biennio 2012-2013 ed è stata strutturata come programma web con l’intento di ottenere per ogni regione e per ogni provincia italiana una descrizione analitica dello stato della rete, con i dettagli dei comitati di governo della rete, delle risorse disponibili e delle strategie diagnostico-terapeutiche adottate. Rispetto alla pri-ma edizione si sono rese necessarie alcune modifiche dovute, in primo luogo, agli aggiornamenti contenuti nelle nuove linee guida sui tempi e sui criteri indicati per la scelta delle strategie terapeutiche (in particolare la scelta fra angioplastica prima-ria e trombolisi). La rilevazione è stata affidata ai Delegati Regionali GISE che, in qualità di referenti regionali, insieme ai referenti provinciali da loro individuati, si sono interfacciati con i vari attori coinvolti nel trattamento dello STEMI e hanno validato le informazioni raccolte. I dati, che verranno presentati durante il 35°congresso nazionale GISE, si riferiscono a tutte le regioni e provincie italiane e mostrano, rispetto alla situazione “fotografata” nel 2008, una maggiore e più omogenea diffusione a livello nazionale della Rete Territoriale 118, un aumento delle percentuali di ECG eseguiti sul territorio (79.9%) e del numero di emodinamiche h24 (+20%). La migliore organizzazione della Rete e la possibilità eseguire una diagnosi precoce in fase pre-ospedaliera si è tradotta in un significativo aumento, rispetto al 2006 – 2008, del numero di pazienti che raggiungono il laboratorio di emodinamica con un percorso fast track (79.6% vs 42.6%). La strategia di riperfusione con angioplastica primaria si con-ferma come trattamento di riferimento con un raddoppio della percentuale di pazienti sottoposti a pPCI (35.4 vs 77.8%).

RETE IMA WEB 2


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When technology matches expertise.

La progettazione di devices più innovativi è molto difficile per la complessità della valvola mitrale, infatti, per il funzionamento della valvola sono importanti tutte le componenti dell’apparato valvolare e sottovalvolare, non solo i lembi e l’anulus (Fig. 2).

Figura 2: Continuità dell’apparato mitrale con il miocardio ventricolare sinistro. L’insuf-ficienza mitralica (IM) può essere causata da qualsiasi condizione patologica che inter-essa i lembi, la struttura dell’apparato o la funzione del ventricolo sinistro. Allo stesso modo, una procedura chirurgica che, per correggere l’IM, disconnette l’apparato mitral-ico dal miocardio ventricolare ha effetti negativi sulla geometria e volume del ventricolo sinistro e sulla sua funzione.(Modificata da BRAUNWALD’S HEART DISEASE. Ninth Edition. Elsevier Saunders 2011)

Fondamentalmente possiamo distinguere tre approcci diversi per trattare l’IM per via percutanea: 1. l’utilizzo di devices che inducono un rimodellamento del

ventricolo sinistro. 2. l’utilizzo di devices che riducono il diametro dell’anulus mitralico mediante anuloplastica percutanea. 3. l’utilizzo di corde tendinee artificiali atte a garantire una migliore coaptazione dei lembi mitralici. La sostituzione percutanea della valvola mitrale, tuttavia, è un concetto che è ancora nelle sue fasi di sviluppo. Allo stato attuale, la chirurgia rappresenta l’opzione terapeutica di prima scelta per i pazienti con insufficienza mitralica cronica, severa, prediligendo ove possibile, la riparazione alla sostituzione della valvola. Spesso, i pazienti più anziani o con maggiori comorbilità sono quelli più penalizzati, a causa dell’elevato rischio connesso all’intervento. Oggi questi pazienti hanno valide e sempre maggiori alternative, grazie alle metodiche percutanee di riparazione della valvola mitrale, che si stanno sempre più diffondendo.

Carmen Spaccarotella, Annalisa Mongiardo, Alberto Polimeni

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Il NuOVO SITO GISE.IT La Società Italiana di Cardiologia Invasiva si presenta sul web con una veste del tutto nuova: più raffinata, immediata e vincente, tanto nei contenuti, quanto nella grafica. Ma la vera rivoluzione è rappresentata dalla nuova tecnologia di base, dal linguaggio e dalla maggiore interattività con gli utenti (Fig. 1). Il nuovo comitato di redazione composto dal Dr. M. Basile, Dr. B. Cortese, Dr. A. Polimeni, Dr. G. Secco e dalla Dr.ssa C. Spaccarotella, diretto dal Prof. Ciro Indolfi, con la collaborazione del webmaster l’Ing. F. Scicchitano ha contribuito a sostanziali modifiche innovative con l’obiettivo di coinvolgere sempre più gli associati e non.Nell’ultimo anno il sito gise.it si è impegnato a tenere aggiornati i suoi visitatori pubblicando settimanalmente le ultime novità in campo scientifico e dedicando un intero speciale ai principali congressi internazionali come il TCT 2014 ed ESC 2014, con l’aggiornamento in tempo reale sulle migliori discussioni trattate nel corso degli stessi. Le visite al sito gise.it dal 1° ottobre 2013 al 1° ottobre 2014 sono state 56.745, mentre le pagine visitate nelle stesso anno sono state 152.318 (Fig. 2). È interessante notare come molte visite provengono da utenti stranieri (Fig. 3).

Diversi sondaggi sono stati proposti ai visitatori per mezzo dell’apposita sezione, mantenendone il risultato accessibile a chiunque, con lo scopo di consentire il confronto fra colleghi in merito a scelte di pratica clinica o alle ultime novità introdotte nel campo della cardiologia interventistica.Tra le novità che hanno riscosso più successo introdotte nel corso dell’anno c’è la sezione “GISE interviste” che mensilmente presenta una intervista ad un cardiologo interventista italiano.È stato dato risalto ai principali trial del GISE dedicando una sezione specifica “Gise Ongoing Trials”, nella quale è possibile

trovare aggiornamenti periodici degli ultimi risultati ottenuti dagli studi.Per coinvolgere maggiormente gli utenti con le ultime novità scientifiche, per facilitare la comunicazione tra gli associati è nata la pagina Facebook “SICI-GISE” ed il gruppo Linkedin “Italian Society of Invasive Cardiology”. Il sito gise.it viene visitato maggiormente alle ore 11, con un secondo picco alle ore 15 della giornata. Una non trascurabile percentuale di visitatori si collega a mezzanotte e alcuni anche durante le ore notturne dalle 2 alle 5 del mattino (Fig. 4).Nell’ottica di promuovere maggiori scambi con le altre società europee ed internazionali, è stata predisposta un’intera pagina dedicata all’Associazione Europea di Interventistica Percutanea Cardiovascolare (EAPCI) e nel contempo è stato incluso il logo

gise.it sul sito EAPCI. Importanti i dati riguardo il numero di visitatori del sito nell’ultimo anno: 56745 visite totali, un grande successo se confrontati con quelli degli anni precedenti (Fig. 2). Da sottolineare il trend dei visitatori in continuo aumento con un importante picco nel mese di ottobre in prossimità del Congresso nazionale GISE (Fig. 5).

Ciro Indolfi e Alberto Polimeni



Organizing Secretariat: Victory Project congressi Via C. Poma, 2 • 20129 Milano • ItalyPhone: +39 02 89 05 35 24 • Fax: +39 02 20 13 95 e-mail: [email protected]

La redazione del GISE News 2014 ringrazia tutti gli autori delle comunicazioni orali per il prezioso e brillante contributo scientifico offerto. Nella difficoltà di selezionare per la presente (breve) rassegna un numero limitato di esse, si apprezzi il tentativo di focalizzare l’attenzione su alcuni grandi temi attuali della cardiologia interventistica. Nell’ambito della rivascolarizzazione coronarica percutanea, si evidenzia la grande attenzione riservata ai nuovi stent riassorbibili (BVS), interessanti poiché offrono la possibilità unica di riportare la coronaria al quo ante anatomico e fisiopatologico. In particolare risultano di interesse i contributi scientifici relativi al registro multicentrico ABSORB (Seriate, Milano, Napoli, Desenzano del Garda, Aosta, Cagliari, Vicenza, Cuneo), in pazienti con sindrome coronarica acuta STEMI dove si evidenzia in una discreta casistica di pazienti (follow-up 6 mesi), come l’impianto di BVS rappresenti un’opzione accettabile in termini di sicurezza ed efficacia, con l’indubbio

vantaggio di posizionare uno scaffold in grado di scomparire nel corso del tempo. Altro contributo di interesse quello del registro GHOST-chronic total occlusion (CTO) (Catania, Cleveland) che dimostra la feasibility dell’impianto di BVS in questo setting, studio corredato da valutazione intra-coronarica tramite tomografia ottica computerizzata (OCT). Applicazione di nicchia, ma di grande interesse culturale, è poi rappresentata dai pazienti sottoposti a trapianto cardiaco nei quali, per la natura stessa della malattia aterosclerotica, i risultati con stent tradizionali sono spesso insoddisfacenti. In questa esperienza preliminare del gruppo di Napoli, pur su un numero esiguo di pazienti, il follow-up angiografico a sei mesi è stato incoraggiante, aprendo la strada ad un possibile più largo uso dei BVS in tali pazienti. Nell’ambito delle CTO risulta di interesse il lavoro dei colleghi di Firenze, dove si dimostra come la rivascolarizzazione completa di tali lesioni (apprezzabile il rate di successo procedurale) in pazienti con

recente sindrome coronarica acuta su altro vaso culprit, assicuri un migliore outcome clinico a sei mesi. L’ampio registro multicentrico ERCTO (Catania, Thessaloniki, Darmstadt, Madrid, Rivoli, Torino, London) di 1582 CTO trattate per via retrograda ha poi evidenziato, oltre all’importante incremento nella scelta di tale approccio, i maggiori predittori di insuccesso procedurale (età, basso volume per operatore, maggiore J-CTO score) nonché di MACCE a 2 anni (sesso maschile, infarto miocardico pregresso, numero di precedenti tentativi sulla CTO, lunghezza della CTO e degli stent posizionati). Per quanto riguarda la diagnostica intracoronarica, un’interessante studio multicentrico (Bergamo, Bologna, Catania, Torino, Roma, Padova, Siena, Grosseto, Cleveland, Mirano, Parma), usando l’OCT durante STEMI, ha dimostrato come la malapposizione acuta dello stent sia associata perlopiù a variabili anatomiche (lunghezza della lesione, diametro del vaso, presenza di trombo) mentre quella tardiva (9 mesi) si associ maggiormente a variabili connaturate con la natura stessa della placca culprit (estensione e presenza sulla placca di cappuccio sottile, minore presenza di trombo bianco, maggiore espressione nei tromboaspirati di marcatori flogistici quali mieloperossidasi ed interleuchina-5). Dal punto di vista della valutazione coronarica funzionale, il gruppo di Verona ha focalizzato l’attenzione sul confronto tra fractional flow reserve e instantaneous wave free ratio (iFR), mostrando ad un valore di iFR di 0.89 (quello del registro ADVISE) sensibilità e specificità rispettivamente

(continua a pag.12)

GISE 2014Il meglio delle comunicazioni orali


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Le SCA sono una patologia tempo-dipendente sia in termini di danno organico che di efficacia terapeutica, nel senso che la possibilità di salvare il miocardio e lo spazio delle terapie farmacologiche e meccaniche si riducono rapidamente con il prolungarsi della ischemia. Questo concetto è ben dimostrato per quanto riguarda lo STEMI, in cui il tempo utile per salvare il miocardio ischemico mediante riapertura farmacologica e/o meccanica dell’arteria infartuale è limitato alle prime 2-4 ore dopo l’occlusione coronarica, identificata approssimativamente con l’esordio dei sintomi continui. Per quanto riguarda la NSTE-ACS, l’inizio dei sintomi è speso meno ben identificabile ed il tempo utile per intervenire meno ben definito. In questo caso, la precocità dell’intervento serve a prevenire l’evoluzione verso un quadro di STEMI e a ridurre la probabilità di occorrenza del re-infarto precoce, evento con prognostico sfavorevole, e concentrato nelle prime 48-72 ore della prima acuzie. Solo recentemente, nel caso della NSTE-ACS, si è

dimostrata in maniera convincente la superiorità di un approccio interventistico precoce (entro poche ore dal ricovero) rispetto a uno più dilazionato (entro 48-72 ore), con un vantaggio clinico limitato ai pazienti a maggior rischio tra cui il paziente diabetico.

Lo scopo del simposio Lilly-Daiichi che si terrà in sala Libeccio il 16 Ottobre alle 13:30 sarà quello di percorrere il “circolo di qualità” dal razionale scientifico delle sperimentazioni controllate alla pratica clinica passando per le nuove linee guida Europee e per il documento di Consenso GISE-ANMCO sulla terapia antiaggregante orale per il trattamento del paziente con SCA-PCI in modo di poter approfondire le conoscenze e di rispondere ai bisogni insoddisfatti della comunità cardiologica attraverso relazioni frontali e discussioni guidate di casi clinici che rispecchiano la attuale pratica clinica garantendo un elevato grado di interazione tra docenti e discenti.

SCA-PCI:approfondiamo le conoscenze

OBSERVANT: il più grande registro italiano sul trattamento della stenosi aorticaOBSERVANT è il più grande studio nazionale sull’efficacia comparativa dei trattamenti TAVI e AVR nella popolazione di pazienti affetti da ste-nosi aortica sintomatica severa (SASS). Lo studio è iniziato alla fine del 2010 in collaborazione con Istituzioni di Sanità Pubblica, Società Sci-entifiche e Regioni con l’obiettivo di descrivere la popolazione di pazienti SASS che si sottopone a interventi TAVI o AVR negli ospedali italiani e di valutare e confrontare gli outcome a breve, medio e lungo termine delle due procedure nei pazienti potenzialmente eleggibili a entrambe. Dal punto di vista metodologico, OBSERVANT è uno studio di coorte prospettico osservazionale multicentrico. La popolazione eleggibile è costituita da tutti i pazienti ricoverati con diagnosi SASS (criteri standard) negli ospedali partecipanti e sottoposti a trattamento TAVI o AVR da gennaio 2011 a giugno 2012. La raccolta dati è avvenuta contemporaneamente nelle Cardiologie Interventistiche e nelle Cardiochirurgie attraverso un unico dataset. Le informazioni raccolte riguardano caratteristiche demografiche, stato di salute, presenza di comorbidità e tipo di trattamento. Gli endpoint dello studio sono: esiti intra e peri-procedurali, mortalità a 30 gg dall’intervento, mortalità e incidenza intra-os-pedaliera di eventi cardio e cerebrovascolari maggiori (MACCE) a 12 e 24 mesi. Hanno partecipato ad OBSERVANT 34 Cardiologie Interventistiche e 61 Cardiochirurgie e, in totale, sono stati registrati 7799 interventi (5864 AVR e 1935 TAVI). L’analisi di questa popolazione conferma che i pazienti sottoposti a TAVI sono in media più anziani dei pazienti sottoposti a AVR e con una maggiore prevalenza di comorbidità. I valori del log-EuroSCORE identificano una popolazione a medio-basso rischio (13.6% ± 11.4 per i pazienti TAVI e 4.9% ± 5.5 per i pazienti AVR). La valutazione comparativa di efficacia dei trattamenti è stata effettuata attraverso la metodologia del “propensity-match” su 650 coppie di pazienti. L’analisi degli esiti intra e peri-procedurali ha evidenziato una maggiore incidenza tra le TAVI rispetto alle AVR di alcune condizioni. In particolare, danni vascolari (7.9% vs 0.5%), BAV permanente (15.5% vs 3.6%) e rigurgito aortico residuo (51% vs 9%). Al contrario, l’incidenza di insufficienza renale è risultata maggiore tra le AVR rispetto alle TAVI (10.9% vs 6.1%). La mortalità a 30gg dalla procedura si è rivelata invece sovrapponibile (3.2% per le TAVI e 3.8% per le AVR). Considerando gli esiti a medio termine, è risultata ancora confrontabile la mortalità ad un anno (13.6% per le TAVI e 13.8% per le AVR), l’incidenza di MACCE (17.6% per le TAVI e 18.2% per le AVR) e le reos-pedalizzazioni per cause cardiache (21.9% per le TAVI e 23.6% per le AVR). Confrontabili anche gli esiti in termini di nuovi infarti e stroke; un po’ più elevato il numero di procedure PCI nel gruppo sottoposto a TAVI (1.7% vs 0.6%). I risultati dello studio OBSERVANT confermano che i pazienti SASS sottoposti a procedure TAVI e AVR sono diversi ma che il sistema di strat-ificazione del rischio EuroSCORE è inadeguato nel caratterizzare i pazienti eleggibili alla procedura transcutanea. I risultati su coppie appaiate per profilo di rischio indicano che le popolazioni SASS trattate sono a medio-basso rischio e che il rischio di mortalità a breve e medio termine per TAVI e AVR è molto simile. Le AVR si associano comunque ad un elevata incidenza di danni renali e le TAVI ad un’elevata incidenza di danni vascolari maggiori, di blocco AV permanente e di rigurgito aortico. Questi risultati forniscono un interessante spunto di discussione evidenziando alcune criticità legate alle procedure e sulle quali investire per migliorare l’efficacia dei trattamenti. Il follow-up a lungo termine contribuirà a fornire ulteriori indicazioni utili al miglioramento della pratica clinica.

Fulvia Seccareccia



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La bivalirudina, farmaco anticoagulante alternativo all’eparina, presenta peculiarità farmacologiche molto “attraenti” per il cardiologo interventista. Infatti, grazie ad una maggiore prevedibilità dell’azione anticoagulante, alla capacità di inibire l’attività della trombina anche all’interno del coagulo, non solo prevenendone la formazione, ma favorendone la dissoluzione stessa ed alla breve emivita d’azione si è dimostrata capace di ottenere una riduzione significativa delle complicanze emorragiche (1,2).Negli oltre 3000 pazienti STEMI arruolati nello studio HORIZONS-AMI, i benefici della bivalirudina vs eparina associata ad antipiastrinici anti-glicoproteina IIbIIIa, sono stati dettati non solo dalla riduzione dei sanguinamenti, ma anche da una significativa riduzione della mortalità che si manteneva anche ai tre anni di follow-up (3).Tuttavia, nonostante queste eccellenti premesse, l’utilizzo della bivalirudina nella pratica clinica è ancora contenuto, non solo per ragioni prettamente economiche dovute ad un maggiore costo rispetto alla tradizionale eparina, ma anche per l’esistenza di diversi punti oscuri circa la sua reale efficacia.In primis, in numerosi trials e meta-analisi è stato riportato un significativo aumento del rischio di trombosi acuta e subacuta di stent nei pazienti trattati con bivalirudina (4, 5). Infatti, soprattutto nell’infarto acuto, dove è necessaria una rapida e potente azione antipiastrinica, l’interruzione della bivalirudina immediatamente al termine della procedura, potrebbe non essere sufficiente ad attendere la latenza d’azione degli antiaggreganti orali, suggerendo forse la necessità di una infusione più prolungata. Inoltre, la relazione tra sicurezza ed efficacia della bivalirudina deve ancora essere confermata, in quanto un solo studio (3) ha dimostrato, a oggi, un impatto della bivalirudina sulla sopravvivenza a fronte di una riduzione dei sanguinamenti, mentre dati più recenti sembrano smentire questa ipotesi. In effetti, i vantaggi più notevoli della bivalirudina sulle complicanze emorragiche sono stati ottenuti rispetto a pazienti che ricevevano inibitori della glicoproteina IIbIIIa e nelle angioplastiche con approccio femorale, entrambe strategie associate ad un maggiore rischio di sanguinamento,

mentre con l’approccio radiale i risultati della bivalirudina appaiono meno eclatanti (6). Per questo motivo, pur trovando notevoli applicazioni, anche nelle più recenti linee guida europee rilasciate quest’anno, nei pazienti elettivi, ma soprattutto nei pazienti ad elevato rischio emorragico, la bivalirudina non viene più attualmente indicata come prima scelta nei pazienti con infarto miocardico STEMI; dove l’eparina non frazionata (eventualmente in associazione a GPI) è ancora da preferire (7). Quale quindi sarà il futuro della bivalirudina nell’epoca dell’approccio radiale e dei nuovi antiaggreganti piastrinici resta ancora da chiarire. Una risposta conclusiva potrebbe venire proprio da uno studio GISE italiano, il MATRIX (8), uno studio multicentrico che prevede una randomizzazione di pazienti con infarto miocardico STEMI o non-STEMI a differenti strategie di somministrazione di bivalirudina o eparina durante angioplastica tramite accesso radiale o femorale ed i cui risultati sono attesi il prossimo anno.

Bibliografia1.Busch G, Steppich B, Sibbing D, et al. Bivalirudin reduces platelet and monocyte acti-vation after elective percutaneous coronary intervention. Thromb Haemost 2009; 101: 340–3442.De Servi S, Mariani G, Mariani M, D’Urbano M. How to reduce mortality in ST-eleva-tion myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary inter-ventions: cut the bleeding. Curr Med Res Opin. 2013;29(3):189-94.3.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2011; 25;377(9784):2193-2044.Briguori C, Visconti G, Focaccio A, Donahue M, Golia B, Selvetella L, Ricciarelli B. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES III) Trial: randomised comparison of bivalirudin versus unfractionated heparin in patients at high risk of bleeding undergoing elective coronary stenting throught the femoral approach. ration-ale and design. Cardiovasc Drugs Ther. 2014;28(3):273-95.De Luca G, Cassetti E, Verdoia M, Marino P. Bivalirudin as compared to unfraction-ated heparin among patients undergoing coronary angioplasty: A meta-analyis of ran-domised trials. Thromb Haemost. 2009;102(3):428-366.MacHaalany J, Abdelaal E, Bataille Y, Plourde G, Duranleau-Gagnon P, Larose É, Déry JP, Barbeau G, Rinfret S, Rodés-Cabau J, De Larochellière R, Roy L, Costerousse O, Bertrand OF. Benefit of bivalirudin versus heparin after transradial and transfemoral percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2012;110(12):1742-87.Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head SJ, Jüni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Neumann FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca L, Val-gimigli M, Wijns W, Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revas-cularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Soci-ety of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Per-cutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). EuroIntervention. 2014 Sep 3. [Epub ahead of print]8.Valgimigli M, Calabrò P, Cortese B, Frigoli E, Garducci S, Rubartelli P, Andò G, San-tarelli A, Galli M, Garbo R, Repetto A, Ierna S, Briguori C, Limbruno U, Violini R, Gagnor A; MATRIX investigators. Scientific foundation and possible implications for practice of the Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site andSystemic Implementation of AngioX (MATRIX) trial. J Cardiovasc Transl Res. 2014;7(1):101-11

Monica Verdoia,Gioel Gabrio Secco



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2.6%

MODERATE/SEVEREPARAVALVULAR LEAK1.0%

ALL-STROKE

2.1%

ALL-CAUSE MORTALITY

30-day CE Mark Study data, transfemoral population

All-cause mortality and all-stroke, as-treated population (n=96)

Core lab assessed paravalvular leak, valve implanted population (n=77)

Edwards Lifesciences I edwards.comRoute de l’Etraz 70, 1260 I Nyon, Switzerland USA I Japan I China I Brazil I Australia I India

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REFERENCE: 1. Webb J, on behalf of the SAPIEN 3 Investigators. 30-day outcomes from the SAPIEN 3 trial. Paper presented at: EuroPCR 2014 meeting; May 20-23, 2014; Paris, France.

Low rates of complications with the Edwards SAPIEN 3 valve1

DESIGNING THE FUTURE OF TAVIEdwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve

del 100% e 97%. Quanto alla terapia farmacologica il registro multicentrico WAR-STENT (Roma, Bologna, Modena, Napoli, Massa, Brescia, Cuneo, Rotterdam, Forlì, Arezzo) non ha evidenziato significative differenze in termini di sanguinamenti ed eventi intraospedalieri avversi in soggetti sottoposti ad angioplastica e posizionamento di stent nei quali veniva sospesa la terapia anticoagulante con warfarin (INR maggiore di 1,8) rispetto a quelli nei quali tale terapia veniva interrotta (INR < 1,8). Tra i diversi lavori sull’interventistica valvolare, ci permettiamo di segnalare l’ampia casistica del gruppo di Berna su pazienti con stenosi aortica low-flow low-gradient, in cui si mostra mortalità ad un anno comparabile tra i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico tradizionale e quelli sottoposti ad impianto valvolare percutaneo (TAVI) e significativamente minore rispetto a pazienti lasciati in terapia medica; di interesse risultano poi gli ottimi risultati, a lungo follow-up clinico (fino a 5 anni) di un’ampia casistica di 361 pazienti, non passibili di intervento chirurgico tradizionale, trattati con TAVI (Padova). Quanto all’ambito dell’interventistica periferica, segnaliamo uno studio (Mirano, Legnago, Campobasso, Cotignola) che ha confrontato sistemi di filtro distale con quelli di protezione prossimale con inversione di flusso durante angioplastica carotidea, non mostrando differenze significative in termini di lesioni cerebrali di nuova insorgenza e di MACCE e uno

studio (Castelfranco Veneto) che ha dimostrato sicurezza ed efficacia del trattamento eco-guidato con angioplastica di lesioni a carico di fistole arterovenose per emodialisi. Concludendo con i casi clinici più emblematici segnaliamo: a) rivascolarizzazione di due CTO sull’arteria discendente anteriore con due approcci retrogradi diversi rispettivamente tramite graft venoso per ramo diagonale per la CTO prossimale e tramite collaterali dal ramo discendente posteriore della coronaria destra per la CTO distale (Rozzano); b) NSTEMI in paziente con shock cardiogeno da stenosi aortica severa, stenosi critica del tronco comune, frazione d’eiezione ridotta, trattato con posizionamento di stent su tronco comune (giorno 1),valvuloplastica d’urgenza per marcato decadimento emodinamico (giorno 2) con successivo posizionamento di sistema di assistenza ventricolare IMPELLA come ponte fino alla procedura di TAVI (giorno 3) (Roma); c) utilizzo di microcatetere a doppio lume e dell’imaging con OCT per guidare l’accesso al vero lume vascolare dopo primo passaggio della guida da angioplastica nello spazio tra lo stent e la parete del vaso, in un caso di stent malapposto precedentemente posizionato sul tronco comune ostiale (Madrid).

luigi Emilio Pastormerlo


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MODERATE/SEVEREPARAVALVULAR LEAK1.0%

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2.1%

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La concezione post moderna della salute e del “prendersi cura” nei Paesi occidentali ha determinato lo sviluppo di modelli di cura centrati sulla persona, segnando il declino dei modelli centrati sulla malattia.Nell’ambito di tale rivoluzione culturale la professione infermieristica gioca un ruolo fondamentale poiché è in grado di influenzare in modo significativo come costruire e far funzionare un’organizzazione sanitaria multiprofessionale.Recentemente nuovi orientamenti hanno rivoluzionato il modo di produrre servizi sanitari: l’organizzazione per intensità di cura, il case management, il chronic care model, il see and treat; tutti esempi di un mondo sanitario che cambia in modo rapido e sostanziale, dove sono di conseguenza emerse nuove funzioni infermieristiche quali l’infermiere di famiglia, l’infermiere case manager, l’infermiere bed manager.Il moderno Servizio Sanitario Nazionale richiede all’infermiere di saper reinterpretare i modelli di presa in carico della persona assistita a vantaggio di una prestazione sanitaria globale che sappia viaggiare lungo i sentieri della continuità assistenziale, soprattutto nel collegamento ospedale-territorio-famiglia. E’ indubbio altresì che in determinati settori specialistici, fortemente caratterizzati dallo sviluppo scientifico e tecnologico, all’infermiere si richieda anche e soprattutto la capacità di stare al passo con il divenire delle conoscenze specifiche.L’assistenza infermieristica in Emodinamica, in Radiologia Interventistica e in Aritmologia risponde pienamente ai requisiti appena delineati; in tali ambiti all’infermiere si richiede non solo di saper sviluppare modelli di presa in carico assistenziale evoluti, ma anche di approfondire costantemente conoscenze specialistiche che sicuramente si spingono oltre i confini della cultura disciplinare.La formazione specialistica è l’unica in grado di consentire all’infermiere di avere pienamente riconosciute tali competenze.La legge n° 43/06 apporta novità importanti nel panorama della professione infermieristica, ed in particolare per il riconoscimento della formazione

post-base.Con tale norma gli infermieri vengono suddivisi in:• professionisti addetti all’assistenza, con titolo di

laurea o equipollente;• professionisti coordinatori in possesso del master di

primo livello nelle funzioni manageriali;• professionisti specialisti in possesso del master di

primo livello nelle funzioni specialistiche;• professionisti dirigenti in possesso della Laurea

Magistrale.Il percorso di formazione specialistica deve essere pertanto contemplato all’interno delle Università, al fine di poter avere il pieno riconoscimento giuridico delle competenze avanzate.Le Regioni già nell’ottobre 2011 avevano inviato al

(continua a pag. 15)

INFERMIERE SPECIALISTA IN CARDIOLOGIA INVASIVA: L’UTOPIA DEL POSSIBILE



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DESIGNING THE FUTURE OF TAVI

Edwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve

The SAPIEN 3 valve was designed to meet the most critical needs in TAVI, with an outer skirt to minimize

paravalvular leak and an ultra-low delivery pro� le that reduces vascular and bleeding complications.

Together, we’re designing the future of TAVI.




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Ministero una richiesta specifica per avviare un tavolo congiunto di verifica dei profili sanitari esistenti in un‘ottica di ampliamento delle competenze dei professionisti.Dopo una serie di incontri di “affinamento” avvenuti nel 2012, finalizzati alla stesura di un atto condiviso, nel febbraio del 2013 viene diffusa la terza bozza del documento. Quest’ultima definisce le modalità e i percorsi validi su tutto il territorio nazionale per riconoscere e promuovere lo sviluppo delle competenze e delle responsabilità professionali dell’infermiere al fine di favorire lo sviluppo delle funzioni professionali in correlazione con gli obiettivi di cura, assistenza e riabilitazione previsti nella programmazione sanitaria regionale e nazionale. Specifica inoltre che le esperienze avanzate già in essere, verranno ricondotte ai nuovi canali formativi. Dopo anni, la presente bozza potrebbe costituire, finalmente, una possibile applicazione per

quanto previsto nella L. 43/06. Alle società scientifiche spetta il compito di costruire, in partnership con le Università italiane, idonei percorsi formativi che possano determinare lo sviluppo ed il riconoscimento delle competenze specialistiche.Sullo scenario assistenziale del nostro Paese avremo in futuro l’occasione di confrontarci finalmente con un professionista Infermiere Specialista in Cardiologia Invasiva?

Che la sfida abbia inizio!

Maurizio Rivera Di Renzo e Lorenzo Ciarma

A.S.L. TO2Ospedale San GiovanniBosco di Torino

TURIN, April 16th - 17th 2015

The program will be available also on the following web-site: www.educazioneprevenzionesalute.it from December 2014

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Tel. 011 660 42 84 Fax 011 61 88 [email protected] www.educazioneprevenzionesalute.it

A.S.L. TO3Ospedali Riuniti di Rivoli (Torino)

For Information and registration contact:Emanuela Trecci, TErumo

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CTO Summit 2015

Roberto Garbo San Giovanni Bosco Hospital - Torino

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The course focus on revascularization of coronary arterychronic total occlusions (CTO), one of the most challenging fieldsin interventional cardiology.

Presentation from experts and case review sessions, as wellas live cases will allow the participants to familiarize with new techniques and tips & tricks in CTO interventions, in order to optimise procedural success and minimize complications.

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Centro Cardiologico Monzino di Milano TAVI · 2014-10-24 · Direttore Responsabile Alberto...

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Transcript of Centro Cardiologico Monzino di Milano TAVI · 2014-10-24 · Direttore Responsabile Alberto...